МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА для детей старше одного года Приложение №2

Приложение №2
к договору № ___________________________
от _____ __________________ 200 ___ г.
МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА
для детей старше одного года
1.Ф.И.О.ребенка_______________________________________________________________________________________________
2.Пол _______________________________________________________________________________________________________
3.Дата рождения ______________________________________________________________________________________________
4.В каком лечебном учреждении наблюдался ребенок до настоящего времени _________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
5.Застрахованы ли члены Вашей семьи на медицинское обслуживание и где ___________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
6.Имеются ли хронические заболевания у родителей

у отца ______________________________________________________________________________________________

у матери ____________________________________________________________________________________________
7.Которые по счету роды ____________, чем закончились предыдущие ________________________________________________
8.В каком лечебном учреждении наблюдалась беременная __________________________________________________________
9.Как протекала настоящая беременность (токсикоз, угроза прерывания, заболевания и др.) ______________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
9.Роды (подчеркнуть): срочные, преждевременные, запоздалые, оперативные и в каком родильном доме ___________________
____________________________________________________________________________________________________________
10.При рождении ребенок:

оценка по шкале АПГАР _______________________________________________________________________________

приложен к груди на __________________________________________________________________________________
11.Выписан из родильного дома:

домой на ___________ день жизни

с диагнозом _________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
12.Переведен в больницу (какую) ____________________________________________________ на _____________ день жизни
13.Выписан из больницы через _________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
14.Проведены ли ребенку профилактические прививки:

БЦЖ (да, нет, день жизни) ______________________________________________________________________________

гепатит В (да, нет) ____________________________________________________________________________________

АКДС (тетракок) ______________________________________________________________________________________

другие ______________________________________________________________________________________________
15.Имелся ли медицинский отвод от проведения вакцинации ________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
16. Болел ли ребенок острыми и инфекционными болезнями, какими, в каком возрасте __________________________________

в первый месяц жизни _________________________________________________________________________________

в последующие месяцы ________________________________________________________________________________
17. Имеются ли у ребенка хронические заболевания ________________________________________________________________

какое _______________________________________________________________________________________________

в каком лечебном учреждении наблюдается _______________________________________________________________

каким специалистом ___________________________________________________________________________________
18. Проводились ли ребенку какие-либо оперативные вмешательства (укажите причину и наименование стационара) _________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
19. Госпитализации за последние 2 года _________________________________________________________________________

сколько раз __________________________________________________________________________________________

наименование стационара и профиль ____________________________________________________________________

заболевание (диагноз) _________________________________________________________________________________
20. Посещение ребенком детского дошкольного учреждения:

обычное_____________________________________________________________________________________________

специализированное __________________________________________________________________________________
21. Дата последнего осмотра ребенка участковым педиатром или другим специалистом по поводу _________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Специальность врача:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
22. Получает ли ребенок в настоящее время лекарственные препараты (указать какие и по назначению какого специалиста)
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Я настоящим заявлением разрешаю любому врачу или другим медицинским работникам медицинских
учреждений, имеющих информацию о физическом и психическом состоянии, диагнозе, лечении и прогнозе
заболеваний моего ребенка, предоставлять ее в случае необходимости 000 "Группа Ренессанс Страхование".
Я разрешаю 000 "Группа Ренессанс Страхование" использовать эту информацию только для решения
вопросов, связанных со страхованием оплаты предоставляемых мне медицинских услуг.
Подпись страхователя: __________________________
Дата: "______" ___________________ 200___ г.