ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ МОДУЛЬ 2 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-
advertisement
ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ МОДУЛЬ 2 ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКОСОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ. Автор-составитель: к.ф.н., доцент кафедры социальных технологий факультета социологии и политологии ЮФУ Никулина М.А. ТЕМА 3. МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ КАК ФОРМА СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ ГРАЖДАН В ОХРАНЕ ЗДОРОВЬЯ Предпосылки перехода здравоохранения России на принципы медицинского страхования низкий уровень здоровья населения экономические трудности в здравоохранении в связи с остаточным принципом финансирования необходимость повышения качества медицинской помощи за счет повышения материальной заинтересованности медицинских работников в результатах своего труда отсутствие заинтересованности населения в качественном здоровье отсутствие заинтересованности работодателей в здоровой рабочей силе необходимость внедрения рыночных отношений в сферу охраны здоровья Медицинское страхование (страховая медицина) - это система профилактических и лечебных мероприятий, осуществляемых за счет средств страхования здоровья граждан, формирующихся на основе периодических целевых денежных взносов. Цель введения медицинского страхования повышение качества, расширение объема медицинской помощи населению Принципы медицинского страхования медицинскому страхованию подлежит все население (работающее и неработающее) застрахованный, имеющий страховой полис, независимо от места проживания имеет право на получение мед. помощи в любом медицинском учреждении России система обязательного мед. страхования строится на безвозвратной основе, т.е. предприятию страховая сумма не возвращается, а идет на расширение услуг каждый гражданин имеет право на доп. мед. страхование сверх установленного минимума, когда взносы могут быть возвратными или частично возвратными в условиях медицинского страхования каждый гражданин имеет право выбирать страховую организацию, лечебнопрофилактическое учреждение и врача ВИДЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Обязательное Добровольное наличие гарантированного минимума медицинской помощи объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые территориальными программами, не могут быть ниже федеральной базовой программы страхования Принципы обязательного медицинского страхования свободный выбор застрахованным страховой медицинской организации, медицинского учреждения и врача охват всего населения в рамках программы обязательного медицинского страхования Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг (социальных, сервисных и т.д.) сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. индивидуальное коллективное за счет средств застрахованного за счет средств работодателя смешанное СУБЪЕКТЫ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ гражданин медицинское учреждение страхователь страховая медицинская организация Гарантированный объем медицинской помощи необходимая диагностическая, лечебная и консультативная медицинская помощь всем категориям больных (с острыми и хроническими заболеваниями) проведение профилактической работы (включая вакцинацию) среди декретированных контингентов населения диспансеризация и реабилитация больных, перенесших тяжелые заболевания и нуждающихся в этом виде медицинской помощи (III группа диспансерного учета) Права граждан в условиях медицинского страхования Право на обязательное и добровольное медицинское страхование Выбор страховой медицинской организации Выбор медицинского учреждения и врача Получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства Получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству программе обязательного медицинского страхования Предъявление иска страхователю, страховой мед. организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по из вине ущерба здоровью Страхователь как субъект медицинского страхования при обязательном медицинском страховании для неработающего населения органы государственного управления местная администрация муниципальных образований для работающего населения организации, учреждения независимо от форм собственности и организационно-правовых форм деятельности, в том числе с иностранными инвестициями фермерские хозяйства родовые семейные общины малочисленных народов Севера граждане, занимающиеся индивидуальной и предпринимательской трудовой деятельностью без образования юридического лица граждане, занимающиеся в установленном порядке частной практикой, индивидуальной трудовой деятельностью (адвокаты, нотариусы) граждане, использующие труд наемных работников лица творческих профессий, не объединенные в творческие союзы Страхователь при добровольном медицинском страховании отдельные граждане предприятия, организации, учреждения всех форм собственности, представляющие интересы граждан Страхователь имеет право на: участие во всех видах медицинского страхования свободный выбор страховой организации осуществление контроля за выполнением условий договора возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании привлечение средств из прибыли (доходов) предприятия на добровольное медицинское страхование своих работников СТРАХОВЩИКИ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ Фонды обязательного медицинского страхования Страховые медицинские организации Примерная структура системы обязательного медицинского страхования ТФОМС Субъект Российской Федерации Филиалы ТФОМС Всего из них: выполняющ ие функции страховщик ов СМО Филиалы СМО Российская Федерация 91 832 378 276 90 Центральный ФО 18 181 13 56 17 Северо-Западный ФО 11 63 23 45 13 Южный ФО 13 166 95 31 14 Приволжский ФО 16 144 116 40 21 Уральский ФО 6 99 49 38 7 Сибирский ФО 16 151 71 45 13 Дальневосточный ФО 10 28 11 21 5 Байконур 1 - - - - СТРАХОВАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ КАК СУБЪЕКТ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием не имеет права заниматься иными видами физических и (или) химических, и (или) социальных факторов среды обитания вправе осуществлять обязательное и добровольное медицинское страхование страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ не входят в систему здравоохранения осуществляют свою деятельность на основании государственной лицензии на право заниматься медицинским страхованием МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ, КАК СУБЪЕКТ МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ допускаются к работе в системе медицинского страхования при наличии лицензий на определенные виды медицинской деятельности являются одним из важнейших субъектов как обязательного, так и добровольного медицинского страхования независимо от их принадлежности к системам здравоохранения имеют право работать в системе обязательного и добровольного медицинского страхования БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ !!!
