05. Беременность и роды при неправильных положениях плода. У
advertisement
Беременность и роды при неправильных положениях плода. Узкий таз Подготовила доц. Стельмах Е.Е. Поперечное и косое положение плода наблюдаются примерно в 0,5–0,7% случаев по отношению к общему количеству родов. Их относят к неправильным положениям. Ось плода образует с продольной осью матки прямой или острый угол, и плод не имеет предлежащей части. При косом положении плода голова или тазовый конец располагаются ниже линии, проходящей через гребни подвздошных костей. При поперечном положении все крупные части плода находятся выше этой линии Причины поперечного и косого положения плода 1. Чрезмерная подвижность плода – при многоводии, дряблости мышц передней брюшной стенки у многорожавших. 2. Ограниченная подвижность плода – при маловодии, многоплодии, крупном плоде, аномалиях строения матки, наличии миомы матки, повышенном тонусе матки, при угрозе прерывания беременности. 3. Наличие препятствий к вставлению головки – предлежание плаценты, наличие миомы матки в области нижнего сегмента, при узком тазе. 4. Врожденные аномалии развития плода: гидроцефалия, анэнцефалия Диагностика Диагноз ставится на основе визуального осмотра: определяют поперечно-овальную или косо-овальную форму живота, низкое стояние дна матки. При наружном акушерском осмотре предлежащую часть плода определить не представляется возможным. Крупные части (головка, тазовый конец) определяются при пальпации в боковых отделах матки. При помощи аускультативного обследования выслушивается сердцебиение плода в пупочной области. При вагинальном исследовании предлежащую часть плода определить не удается, при этом большое значение уделяется методу УЗИ. По подмышечной впадине можно определить, где находится головка плода. Течение беременности и родов Во время беременности при неправильных положениях плода наиболее частыми осложнениями могут быть преждевременное отхождение околоплодных вод ввиду отсутствия внутреннего пояса прилегания, а также и преждевременные роды. При предлежании плаценты, которое может стать причиной неправильного положения плода, возможно кровотечение Течение беременности и родов Среди часто встречающихся осложнений первого периода родов отмечается и раннее отхождение околоплодных вод. Длительный безводный промежуток, длящийся 12 ч и более, способствует инфицированию плодного яйца, матки и распространению инфекции на область брюшины. Интенсивное отхождение околоплодных вод в первом периоде родов ограничивает подвижность плода, может сопровождаться выпадением пуповины или ручки плода, а также возможно вколачивание в малый таз одного из плечиков. Это состояние носит название запущенного поперечного положения плода. Очень часто при этом наблюдается гипоксия плода, в ряде случаев приводящая к его гибели. Сократившаяся матка уменьшает кровоснабжение плаценты. Если родовая деятельность продолжается и плод не продвигается по родовым путям, сначала перерастягивается нижний сегмент, а затем происходит разрыв матки. Запущенное поперечное положение плода Ведение беременности и родов При беременности до 34–35 недель положение плода (поперечное или косое) называется неустойчивым, потому что в этот период плод очень подвижен. Положение плода может измениться и перейти в продольное. В этом случае беременная подлежит тщательному обследованию для определения возможных причин аномальных положений плода. Они могут внести осложнения в дальнейшее течение беременности и родоразрешение. При поперечном положении плода беременным предлагается как можно больше лежать на боку в той же позиции, а при косом положении – на стороне нижерасположенной крупной части плода. После 35 недель беременности плод принимает более стабильное положение. Если положение осталось неправильным, для выяснения его причины и определения тактики ведения беременности и родоразрешения беременную госпитализируют. Ведение беременности и родов Наружный профилактический поворот плода, часто использовавшийся ранее, в настоящее время практически не применяется ввиду неэффективности и большого количества противопоказаний. Кроме того, в процессе проведения наружного поворота возможны тяжелые осложнения: отслойка плаценты, разрыв матки. Операция кесарева сечения является оптимальным методом родоразрешения при поперечном или косом положении плода. Ведение беременности и родов Первый период родов наиболее благоприятен для оперативного родоразрешения. Иногда при возникновении первых схваток плод меняет положение на продольное. До начала родовой деятельности показаниями к кесареву сечению является перенашивание, предлежание плаценты, преждевременное отхождение околоплодных вод, гипоксия плода, рубцы на матке. При выпадении мелких частей плода (пуповины, ручки) недопустима попытка их вправления, так как это приводит к инфицированию и удлиняется время дооперативного родоразрешения. Ведение родов через естественные родовые пути возможно лишь при глубоконедоношенном плоде. Ведение беременности и родов Поворот плода на ножку с последующим его извлечением применяется при поступлении роженицы с полным раскрытием шейки матки, живом плоде и сохраненной его подвижности. Прогноз в этом случае для плода менее благоприятный. Эмбриотомия под общим наркозом выполняется при запущенном поперечном положении и мертвом плоде. При наличии инфекционного процесса при длительном безводном промежутке, если плод жизнеспособен, проводят кесарево сечение, экстирпацию матки, дренирование брюшной полости во избежание развития перитонита. В отдельных случаях при инфицировании проводится операция кесарева сечения экстраперитонеальным доступом. При мертвом плоде показано проведение плодоразрушающей операции. Акушерский поворот Акушерский поворот – операция, которая позволяет изменить неблагоприятное (поперечное, косое, тазовое) для течения родов положение плода на благоприятное (продольное). Различают следующие виды акушерских поворотов: наружный поворот на головку (реже на тазовый конец) и наружновнутренний классический поворот на ножку при полном открытии маточного зева. Наружный поворот плода проводится после 35-й недели беременности с использованием наружных приемов. Это воздействие только через брюшную стенку без манипуляций во влагалище. Наружный поворот показан при поперечных и косых положениях плода, при тазовых предлежаниях. Воздействие можно проводить при наличии хорошей подвижности плода, нормальных размерах таза или его незначительном сужении (истинная конъюгата не менее 8 см), при отсутствии гипоксия плода, преждевременной отслойки плаценты, т. е. не показано быстрое окончание родов. Акушерский поворот При тазовых предлежаниях плода в 29–34 недели проводится комплекс специальных физических упражнений, целью которого является исправление положения плода. Если эффект от проводимых упражнений не наступил, возможна попытка в 35–36 недель в стационаре операции наружного поворота плода на головку. Это называется профилактическим поворотом. Он делается по общим правилам: ягодицы плода смещают в сторону спинки, спинку – в сторону головки, а головку направляют ко входу в малый таз. После произведенного поворота необходим систематический контроль за состоянием беременной. В последнее время проведение профилактического поворота оспаривается. Акушерский поворот Наружновнутренний классический поворот выполняется врачомгинекологом, в экстренных ситуациях может выполняться акушером. При его проведении одну руку вводят в матку, другую кладут на живот. При проведении наружно-внутреннего классического поворота плод необходимо повернуть на ножку. К показаниям проведения наружновнутреннего классического поворота плода на ножку относятся поперечное положение плода и опасные для матери разгибательные головные предлежания (например, лобное). Как правило, операцию проводят при мертвом плоде, при наличии живого плода предпочтительнее кесарево сечение. Узкий таз Анатомически узкий таз - это таз, в котором все размеры, или хотя бы один из них меньше нормальных на 1,5-2 см и более. Основным показателем считают истинную конъюгату, если она меньше 11 см, то таз считается узким. Клинически узким считается таз с нормальными размерами и формой, который при крупном плоде или неправильных вставлениях головки функционально недостаточен Современная классификация частовстречающихся форм: 1. Поперечносуженый таз 45.2% 1. таз с уменьшением прямого размреа широкой части 21.8 , при уплощении крестца. 1. Простой плоский таз 13.6% 1. общеравномерносуженный таз 8.3% . 1. плоскорахитический таз 6.8%. 1. все остальные 4.1%. Основные формы узкого таза Часто встречающиеся формы узкого таза Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: простой плоский таз; плоскорахитический таз; таз с уменьшенным прямым размером плоскости широкой части полости малого таза. 3. Общеравномерно суженный таз. Редко встречающиеся формы узкого таза Кососмещенный и кососуженный таз. 2. Таз, деформированный переломами, опухолями, экзостозами. 3. Другие формы Современная классификация По степени сужения выделяют: I степень - истинная конъюгата менее 11 см и более 9 см; II степень - истинная конъюгата меньше 9 см, но больше 7 см; III степень - истинная конъюгата меньше 7 см, но больше 5 см; IV степень - истинная конъюгата меньше 5 см; Диагностика анатомически узкого таза Диагностика анатомически узкого таза проводится на основании данных анамнеза, объективного обследования (наружной пельвиометрии, влагалищного исследования). По возможности, необходимо провести дополнительные исследования рентгенопельвиометрию, МРТ, ультразвуковое исследование. Поперечносуженный таз характеризуется уменьшением поперечных размеров малого таза на 0,5 см и более. Вход в малый таз имеет округлую или продольную форму. Диагностика анатомически узкого таза Простой плоский таз характеризуется уменьшением всех прямых размеров. Крестцовая впадина при этом уплощена. При определении размеров большого таза поперечные размеры нормальные, наружная конъюгата уменьшена. Уменьшается вертикальный размер крестцово-поясничного ромба. При влагалищном исследовании легко достигается мыс, диагональная конъюгата уменьшена Диагностика анатомически узкого таза Плоскорахитический таз характеризуется уменьшением прямого диаметра входа и увеличением всех остальных размеров таза. При диагностике следует обращать внимание на признаки перенесенного в детстве рахита - квадратную форму черепа, искривление позвоночника, грудины, нижних конечностей. Крылья подвздошных костей развернуты, d. spinarum и d. cristarum почти равны, наружная конъюгата уменьшена. Пояснично-крестцовый ромб деформирован: его верхняя часть уплощена, вертикальный размер уменьшен. При влагалищном исследовании обнаруживается выступающий мыс, крестец уплощен. Диагностика анатомически узкого таза Плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости малого таза характеризуется резким уплощением крестца, вплоть до отсутствия кривизны, увеличением длины крестца, уменьшением прямого размера широкой части полости, отсутствием различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Для диагностики этой формы узкого таза измеряют лоннокрестцовый размер, т. е. расстояние от середины симфиза до места сочленения II и III крестцовых позвонков. В норме этот размер равен 21,8 см. Величина менее 20,5 см свидетельствует о наличии узкого таза Диагностика анатомически узкого таза Общеравномерносуженный таз характеризуется уменьшением всех размеров таза на одинаковую величину. Он встречается у женщин небольшого роста, имеющих правильное телосложение. Наружная пельвиометрия выявляет равномерное уменьшение всех размеров. Ромб Михаэлиса симметричный. При влагалищном исследовании определяется уменьшение емкости влагалища, мыс достижим. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ практически без особенностей узкий таз как таковой не приводит к изменению течения берменности. В течнеие беременности имеют значение факторы, приведшие к развитию узкого таза: анемия беременности угроза прерывания беременности на разных сроках развитие позднего токсикоза Осложнение - преждевременное отхождение вод - возникает в родха , являесь следствием узкого таза. Связано это с отсутствием пояса соприкосновения головка стоит высоко , она не касается равномерно тазового кольца поэтому воды не разделяются на передние и задние - вся масса в начаел родов под нарастающим маточным давлением изливается. ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ Своевременно профилактировать анеми, гестоз. Обязательна госпитализация в дородовое отделение за 2 недели до родов. Так как на этом этапе беременности нужно поставить вопрос о перспективах для этой женщины с точки зрения ведения родов через естественные родовые пути или плановое кесарево сечение. Кесарево сечение плановое проводится при 3-4 степени сужения таза по абсолютным показаниям. ОСОБЕННОСТИ ПЕРИОДОВ. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД. 1. Преждевременное излитие вод, или ранее 1. может быть гипоксия плода при выпадении пуповины и так как роды как правило затзяные. 1. Вторичная слабость родовой деятельности 1. удлиненине безводного периода опасноть хорионамнионита ( эндометрит в родах) 1. длительное стояние головки плода в одной плоскости - нарушение мозгового кровообращение ведет к родовой травме плода: дистрфоические изменения в тканях которые соприкасаются с головкой - некрозы , свищи ( урогенитальные , ректогенитальные). ВТОРОЙ ПЕРИОД. Клинический узкий таз - невозможность данных родов при данном тазе (например если бы был меньше плод то женщина бы родила и т.п.). клинический узкий таз имеет свое течение и клиническую картину. Причины клинически узкого таза: большинство причин (60%) - это сочетание небольших степеней сужения и крупного плода. Патологические вставления и предлежание головки: разгибательные и асинклитические, при небольших сужения и при нормальном тазе 34%. Курпные размеры головки и нормальный таз - 10% органические изменения таза 6%. Не всегда анатомически узкий таз является причиной клинически узкого таза Клиническая картина Существует классификация степеней клинически узкого таза. Признаки: отсутствие продвижения головки при полном открытии шейки матки и хорошей родовой деятельности и отошедших водах то есть есть все уловия для рождения плода но продвижения головки нет. Вторичная слабость родовой деятельности. Матка истощила свои ресурсы поэтому родостимулирующая терапия в таких условиях является грубой ошибкой. Потуги при прихатой во вход головке плода. Потуг в норме возникают когда головка спускается на тазовое дно ( и являются рефлекторным ответом на раздражение мышц тазового дна головкой плода). В данном случае потуги возникают в связи с отеком мягких тканей, в связи с длительным стоянием головки в одной плоскости (входа). Отек распространяется на все ткани и возникают рефлекторно потуги. Отек выражается в отеке шейки матки - при влагалищном исследовании как бы уменьшение раскрытия , также отмечается отек наружных гениталий. Клиническая картина Симптом Вастена и Цантгемейстера. Симптом Вастена определяется пальпаторно , симптом Цантгемейстера с помощью тазомера. Обаз направлены на определения соотношения головки и входа в малый таз. Если в норме головка вставляется в малый таз и ниже лонного сочленения ( отрицательный признак Вастена), то при клинически узком тазе головка нависает над лонным сочленением. Признак Вастена вровень - уровень головки и лона на одном уровне. Симптом Цантгемейстера - определение наржуной конъюгаты затем одна пуговка тазомера переставляется на головку, если голвка нависает то второе измерение больше чем наружная коньюгата. Если голвка в полости малого таза, то второе измерение меньше первого. При симптоме вровень - первый и второй замер равны. Клиническая картина Особенности вставления головки: конфигурация, нахождение костей друг на друга, смещение стреловидного шва в сторону - асинклитическое вставление. Угрожающий разрыв матки - является следствие клинически узкого таза и является самостоятельной формой. Это чрезвычайно поздний признак даже почти осложнение. Мочеиспускание затруднено, поэтому надо обязательно выпустить мочу катетером. Надо ставить диагноз по особенностям вставления головки. Клинические особенности течения: родовой травматизм матери и плода чремерное растяжение промежности, медленное продвижение головки слабость родовой деятельности. В третьем периоде есть угроза возникновения гипотонического кровотечения.
