деонтология»? - Общественное объединение Белорусская
advertisement
И все же: что такое «деонтология»? And Still, What is “Deontological Ethics”? World Medical Journal. 2012, 1, 6-9. Крылов В.П. Михалевич П.Н. Известно, что деонтология обозначает совокупность этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении ими своих профессиональных обязанностей. Эти понятия произошли от латинского слова ethica, греческого ethice – изучение нравственности, морали, и греческого deon – долг. Первые сведения о медицинской этике и деонтологии появились в древних источниках: «Законы Хаммурапи» (законы Древнего Вавилона, XVIII век до н.э.), «О враче», «Клятва» и «Закон» Гиппократа (V-IV века до н.э.), индийская «Книга жизни» «Аюрведа» (V–IV века до н.э.). Термин «этика» как критерий человеческой морали и нравственности предложил Аристотель (384-322 гг. до н.э.). Понятие деонтологии как «...учения о должном поведении человека для достижения своей цели» ввел в XVIII веке английский философ, правовед, священник Иеремия Бентам. По современным представлениям, медицинская этика включает в себя следующие аспекты: научный, изучающий этические правила деятельности медицинских работников, и практический с формированием и применением этических правил в профессиональной деятельности. Она, являясь критерием личностных качеств медицинского работника, изучает и определяет решение различных проблем межличностных отношений между коллегами, с больными, их родственниками, младшим и старшим персоналом, администрацией. Качество выполнения медицинскими работниками деонтологических правил находится в прямой зависимости от политического, экономического и социального состояния государств, влияющих на уровень этических взглядов современного общества. В настоящее время в мире происходит глобальная капитализация, ее пик приближается к апогею. Население экономически развитых стран неуклонно наращивает потребление ресурсов, которые катастрофически быстро истощаются. Неуемное потребительство, особенно когда человек расходует на себя больше, чем создает своим трудом, является само по себе аморальным действием. Такой подход к жизни ведет к напряжению в обществе, вызывающего социальные и политические потрясения, которые в свою очередь усиливают проявление аморальности. Вот такую картину мы наблюдаем за последние десятилетия в странах СНГ, в том числе и в Белоруссии. Конечно, в таких условиях меняются принципы этической жизни общества, что затрагивает и медицинскую деонтологию, не смотря на ее некоторую традиционную профессиональную толерантность к тяготам жизни в социуме. О «клятве Гиппократа» в современном обществе вспоминают редко. Коммерциализация, затронувшая все уровни общественной жизни, прочно обосновалась и в медицине. Прибыль и в этой некогда возвышенной и чистой сфере общественной жизни оттеснила с приоритетных позиций моральные устои, заменив их экономической целесообразностью оказания медицинской помощи, ее доказательностью эффективности применения. Материальная значимость стала подменять не только нравственные, но и моральные принципы. Но причиной этого являются не только социально-экономические потрясения современной общественно-политической системы. Диспропорция исполнения деонтологических правил заложена в сути человеческого развития. Чтобы понять сказанное необходимо вспомнить основные положения этических понятий, которые создало человечество в течение многих тысячелетий. Особенность этики, как свода правил поведения человека в сообществе и определения долга друг перед другом, заключается в том, что она не создавалась отдельными личностями, а формировалась сообществом в процессе становления человечества. Она является отражением нашей жизни, чаяний и поступков каждого из нас. Этика заключается в следующем. Развитие человечества идет двумя путями. Один из них – материалистический, другой – идеалистический. Первый подразумевает утилитарный, эгоистический и прагматический характер взаимоотношений при котором мировоззрение формируется на принципах первичности материи в нашей жизни, другой – альтруистический, жертвенный, основой которого является внеземное духовное начало. Соприкосновение этих путей происходит на стыке двух понятий: морали (формальный долг каждого человека друг перед другом) и нравственности (душевное отношение к формальному долгу, когда долг друг перед другом базируется не на принципах «ты мне – я тебе» а на глубоком уважении и любви к себе подобному). Моральные принципы человечества закрепляются законодательными актами (конституция, кодексы, подзаконные акты, инструкции и проч.) конкретным сообществом и являются обязательными для исполнения. Нравственные – не декларируются законами, а определяются совестью каждого человека, проявляющиеся в милосердии и жертвенности по отношению к окружающим, что ориентировано на духовное совершенствование. Отступление от выполнения моральных принципов, то есть принятых нами гражданских законов, называют аморальностью, а полное их игнорирование – деградаций. В противовес этому идеалистический путь предусматривает дальнейшее нравственное совершенствование для достижения духовности и святости. Потеря человеком нравственных критериев возвращает его на прагматический путь развития. Таким образом, материалистический (прагматический) путь развития определяется критериями морали, аморальности и деградации. А идеалистический – нравственности, духовности и святости. Исходя из истории развития человечества видно, что путь человека идет от примитивности до высоких нравственных устоев. Основой для этических правил послужил декалог Моисея. Первые его три заповеди стали основой формирования человечеством идеалистического пути развития, а остальные – прагматического. На границе между ними находятся люди, которые называются добродетельными. Они соблюдают моральные принципы, не нарушают их, и в той или иной мере бескорыстны и склонны к уважению окружающих. Это состояние является базой перехода на идеалистический путь. В то же время надо отчетливо понимать, что конкретному человеку путь развития не определяются кем-то, он его выбирает сам. Многочисленные исследования показали, что даже в более простой биологической жизни две трети социума проявляют черты эгоцентризма, а одна треть жертвует собою ради сохранения его жизнедеятельности. Так и в человеческом сообществе две трети людей придерживаются прагматического (натуралистического) пути жизни (развития), а идеалистического – только треть. При этом у «идеалистов» основная часть находится в зоне нравственных критериев, потому что духовности и святости достигнуть крайне трудно. Поэтому у них могут эпизодически проявляться эпизоды отхода от нравственных позиций к элементам прагматизма или утилитарных устремлений. Но мобилизация усилий в совершенствовании альтруизма и милосердия дают возможность укрепиться на этом этическом уровне. Надо отметить, что имеется мнение, что указанное соотношение 66,6% и 33,3% отражают библейские мотивы. В Библии упоминается число 666 как знак дьявола. И его логично сопоставить со значением 66,6%, которое отражает эгоцентрический подход к жизни с утилитарными и меркантильными интересами. Князем такого мира считается Люцифер. В противовес этому библейское распятие 33 летнего Иисуса Христа, символизирующего жертвенность ради других, характеризует идеалистический и альтруистический подход к жизни. Таким образом, большая часть населения в основе своих жизненных интересов предпочитает видеть утилитарные запросы, которые и определяют в большинстве образ межчеловеческих отношений. Жертвенность ради других, бескорыстное служение интересам других являются более редким явлением нашей действительности. Эта пропорция нарушается при скатывании большинства людей с моральных позиций. Аморальность является серьезным признаком болезни общества, она утягивает окружающих людей в алчный ажиотаж в погоне за дополнительной прибылью. О каком милосердии при этом можно говорить и как можно требовать от человека, не доросшего до моральных, не говоря уже о нравственных критериях, быть альтруистом, бескорыстным и жертвенным. Эти качества должны вызреть у человека, они не приходят откуда-то, а являются результатом настойчивого стремления в своих повседневных делах к прекрасному и чистому, называемых любовью и милосердием. Невозможно отрицать, что в медицину многие идут по призванию, по велению сердца или интуиции, то есть склонных к милосердию, служению другим, разделяя их боль и страдания. Но опыт показывает, что среди медицинских работников много таких, которые либо утратили эти чистые качества или их не имели, придя в медицину случайно или по конъюнктурным соображениям. Что можно от них требовать? Чистых и милосердных поступков? Они их представляют только умом, но не душою. Поэтому они будут приспосабливаться к этим требованиям, оставаясь в душе эгоцентристами, неспособными сопереживать в страданиях больного. Среди них могут быть великолепные профессионалы, приносящие большую пользу больному, но оставаясь черствыми в своих поступках. Вот в этой среде медицинских работников, живущих на позициях неустойчивых моральных критериев, где нет нравственных подходов в жизни, проявляются деонтологические нарушения. И при этом надо четко понимать, что это связано со слабой моральной базой конкретного человека. Это было известно давно, поэтому на заре становления государственности уже существовали правила работы для медицинских работников, которые регламентировали их отношение к больному, несмотря на отсутствие нравственности. Ещё Ибн Сина требовал особого подхода к больному: «Тебе должно знать, что каждый отдельный человек обладает особой натурой, присущей ему лично. Редко бывает или совсем невозможно, чтобы кто-нибудь имел одинаковую с ним натуру». В древнеиндийском трактате врач говорил своим ученикам: «Ты теперь оставь свои страсти, гнев, корыстолюбие, безумство, тщеславие, гордость, зависть, грубость, шутовство, фальшивость, леность и всякое порочное поведение. Отныне ты будешь носить твои волосы и твои ногти коротко остриженными, одеваться в красную одежду, вести чистую жизнь». Однако далеко не всегда медицинские работники выполняют моральные требования, не говоря уже о нравственности, поэтому в практике вызрело основное правило: не навреди! Постепенно в различных странах сформировались практически однотипные законодательные акты, направленные на регламентацию работы медицинских сотрудников, пресекающие возникновение этических нарушений и ошибок ведения больного. Но в деятельности медработников могут встречаться не только ошибки, но и медицинские правонарушения. Поэтому соблюдение медицинским работником моральноэтических норм предусматривает не только выполнение своих обязанностей, но и несение ответственности за уклонение или непрофессиональное выполнение своих обязанностей. В зависимости от степени тяжести совершённых правонарушений медицинский работник подвергается административным взысканиям (выговор, строгий выговор, перевод на менее оплачиваемую работу и т.д.) или же привлекается к ответственности согласно существующему законодательству. Таким образом, работа с больными предполагает помимо чёткого выполнения медицинскими работниками своих должностных обязанностей, соблюдения принципов медицинской деонтологии и правовую ответственность. При капитализации взаимоотношений существенно изменились и представления о морали, не говоря уже о нравственных основах врачевания. Это лишило священного ореола все роды деятельности, которые до тех пор считались почетными и на которые смотрели с благоговейным трепетом. Врачи, юристы, священники, поэты, ученые превратились в платных наемных работников, что привело к снижению среди них уровня критериев моральной ответственности. И все же многие известные врачи мира призывали и призывают в настоящее время не превращать болезни людей в средство наживы. Нет сомнения, что основные деонтологические и обычные производственные правонарушения в медицинской среде обусловлены слабыми моральными устоями. Страдания больных только у глубоко нравственных сотрудников формируют еще более глубокие чувства сопереживания и милосердия. В таких случаях больные говорят: «врач, сестра или нянечка от Бога». При аморальном взгляде на жизнь чужие страдания не трогают душу медицинского сотрудника, что ведет к еще большей ее черствости. Это беда многих сотрудников. И никакими приказами это не изменишь. Здесь нужна тонкая работа с ними, направленная на воспитание нравственных устоев. Работа медицинского работника является тяжелым трудом. Основная ее сложность связана с большой психоэмоциональной нагрузкой. Она особенно трудно переносится ответственными сотрудниками в связи с выраженным проявлением у них чувства сострадания и милосердия. В такой ситуации нравственное воспитание и поддержка медицинского работника может не только сохранить его психоэмоциональный статус, но и приумножить его духовные качества. Поэтому очень важной является забота государства о социальных условиях и психологическом климате медицинского персонала. Поддержать медицинских работников может внимание к ним со стороны администрации, ограничение от ненужных административных нагрузок, чувство внимания и такта, что будет соответствовать моральным, а может быть и нравственным критериям руководителя. Работа с персоналом не только по профессиональным вопросам, но и по изучению основ медицинской этики может дать хорошие результаты в оздоровлении больных и воспитанию духовных качеств у каждого сотрудника персонально. Это сложная задача, которую только административными действиями решать практически невозможно. Конечно, можно было бы ввести тестирование на пригодность работы с больными, но это не реально в силу сложности его организации и вероятности возникновения острого дефицита медицинских работников. И в то же время командная стратегия никогда не вела людей к нравственности, да и моральные устои, как показывает наша действительность, она не всегда может гарантировать. Нужна структура, которая по своей сути в гораздо меньшей степени связана с администрированием. Такая общественная добровольная организация у нас имеется. Это Белорусская ассоциация врачей. В ней работа основана на добровольном принципе помощи друг другу в рамках законов государства. Оставаясь открытой общественной организацией, она придерживается приоритетного членства лучших специалистов, сотрудников, соблюдающих моральные и нравственные критерии. Основное направление ее работы заключается в гарантированной защите прав, достоинства и интересов своих членов в рамках законодательных актов и этических правил; поддержке повышения их профессионального уровня; помощи населению по вопросам взаимоотношения больного и медицинского работника. Особая роль в рамках ассоциации отведена этической комиссии, перед которой стоит задача поддержки и защиты чести, достоинства и профессионализма медицинских сотрудников. В основу ее работы заложено воспитание в медицинской среде моральных и нравственных принципов сосуществования в сообществе, в том числе и в сфере профессиональной деятельности, то есть в личностных взаимоотношениях между персоналом, с больными и администрацией. Именно форма общественной, а не административной ответственности делает ее более привлекательной и эффективной в работе с медицинскими работниками. В то же время в системе управления министерства здравоохранения имеется этическая комиссия, теоретически выполняющая схожие функции. Но она, являясь административным инструментом, никогда не сможет быть объективным, по крайней мере, нравственным мерилом чистоты взглядов и поведенческих проявлений участников деонтологических нарушений. В применении любых воспитательных, предупредительных или наказуемых мер всегда над этой комиссией довлеют административные факторы: ответственность перед вышестоящим чиновником, административная круговая порука, сохранение чести мундира и проч., которые могут сводить на нет все основы моральнонравственных норм, заложенных в работу этической комиссии. Анализ работы этической комиссии министерства здравоохранения показывает, что основной упор ее работы направлен на простое устранение конкретных нарушений деонтологии, а не на формирование морально-нравственных взглядов у медицинских работников. Именно независимость от административных обязанностей, большая степень внутренней свободы и подбор членов комиссии не только по профессиональным и должностным критериям, но в основном по этическим взглядам и соответствующего образа жизни, дают возможность более адекватного и объективного анализа возникающих деонтологических нарушений. И это, в свою очередь, ведет к созданию условий более чистых и открытых взаимоотношений внутри нашей медицинской среды и не просто толерантного отношения к пациентам, а проявлений внутри его истинно нравственных позиций в виде милосердия и жертвенности. Поэтому необходима координация работы с министерством здравоохранения. Для этого целесообразно заключить с ним официальный договор по формату совместной деятельности с указанием четких разделительных функций работы с медицинскими сотрудниками, форме обоюдной помощи и поддержки, определить структуру контактного механизма и правила его работы. Основной объем работы по вопросам этики и деонтологии в медицине лучше передать этической комиссии ассоциации врачей. Она более мобильна и не ангажирована. В тоже время она должна работать в тесном контакте с аналогичной структурой МЗ РБ, которая может нести в основном функцию поддержки структуры ассоциации и перевода решений ее этической комиссии на путь вышестоящих административных или процессуальных наказаний. Тесное и разграниченное в ответственности взаимодействие функций этих структур неизбежно приведет к формированию более глубоких этических взглядов на всех уровнях медицинской иерархии. Для достижения поставленных задач необходимо проводить в медицинских учреждениях просветительскую работу, направленную на повышение уровня профессиональной и нравственной жизни медицинских работников, на понимание роли ассоциации врачей в реализации своих благих намерений. В целях популяризации ассоциации желательно подготовить рекламный проспект организации с указанием прав, обязанностей и основных направлениях ее деятельности. MD, Prof. Vladimir Krylov MD, Pavel Mikhalevich
