Приложение № 3- ДВ к Договору коллективного страхования от

Приложение № 3- ДВ
к Договору коллективного страхования от потери работы,
несчастных случаев и болезней
держателей вкладов № ...................... от .................... 2011г.
Заявление
на включение в программу добровольного страхования от потери работы, несчастных случаев и болезней
Я понимаю и соглашаюсь, что, подписывая настоящее Заявление, я изъявляю желание быть Застрахованным лицом по
Договору добровольного коллективного страхования от потери работы, несчастных случаев и болезней № ...................... от ....................
2011г. (далее – Договор страхования), заключенному между ООО ИКБ «Совкомбанк» (далее – Банк) и ООО СК «ВТБ Страхование» г.
Москва, Тургеневская пл., д. 2/4, стр.1 (далее – Страховщик) по Программе страхования 4-ДВ по следующим рискам:
- Смерть Застрахованного лица, произошедшая в период действия Договора страхования в отношении Застрахованного лица,
наступившая в результате несчастного случая или болезни;
- Постоянная полная нетрудоспособность Застрахованного лица, произошедшая в период действия Договора страхования в
отношении Застрахованного лица и наступившая в результате несчастного случая или болезни;
- Недобровольная потеря работы Застрахованного лица, наступившая в период действия Договора страхования в отношении
Застрахованного лица.
Я подтверждаю свое согласие с назначением следующих Выгодоприобретателей по Договору страхования:
ФИО Выгодоприобретателя -1, с указанием даты рождения
ФИО Выгодоприобретателя - 2, с указанием даты рождения
Я осознаю, что я также имею право самостоятельно заключить Договор страхования от аналогичных рисков с любой иной страховой
компанией, а также с ООО СК «ВТБ Страхование», без участия Банка. Я понимаю, что добровольное страхование - это мое личное
желание и право, а не обязанность.
Настоящим я подтверждаю, что:
- я старше 20 лет и моложе 60 лет (для мужчин) или 55 лет (для женщин) на момент окончания договора вклада с ООО ИКБ
«Совкомбанк»;
- не являюсь инвалидом, не подавал документы на установление инвалидности;
- не состою на учете в наркологическом или психоневрологическом диспансере, не страдаю слабоумием, эпилепсией, другими тяжелыми
расстройствами;
- не страдаю онкологическими, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, заболеваниями, вызванными воздействием
радиации или иного угрожающего жизни заболевания, и не имею симптомы такого заболевания на момент заключения Договора;
- не являюсь больным СПИДом или ВИЧ инфицированным и имеющим иные заболевания, связанные с вирусом иммунодефицита
человека;
- не находился в течении последних 12 (Двенадцати) месяцев на стационарном лечении.
- имею на дату начала срока страхования заключенный контракт (трудовой договор) с контрагентом, предусматривающий занятость на
полный рабочий день в данной организации в течение не менее 6ти (шести) месяцев.
- не являюсь индивидуальным и частным предпринимателем акционером(участником) своего работодателя, близким родственником
работодателя (супруг(а), родители, дети, усыновители, усыновленные, родные братья, родные сестры, дедушки, бабушки, внуки),
временным, сезонным рабочим, служащим в отрасли, которая подразумевает сезонный характер в работе, а так же на дату начала срока
страхования уведомленным работодателем о сокращении численности или штата работников организации или ликвидации организации;
- не являюсь временно нетрудоспособным по беременности и родам, находящимся в отпуске по уходу за ребенком;
- не являющиеся гражданами РФ;
- не являюсь заключившим контракт с работодателем, лицензия по деятельности которого отозвана на дату начала срока страхования;
- не являюсь лицом, общий трудовой стаж, которого на дату подписания Заявления о подключении к программе страхования менее 12
(Двенадцати) месяцев.
Я согласен с тем, что в случае сокрытия или предоставления мной заведомо ложной информации о состоянии своего здоровья на момент
подписания данного Заявления, Договор страхования в отношении меня будет являться недействительным с момента включения меня в
список Застрахованных лиц.
Я уведомлен, что в случае возникновения вышеуказанных ограничений, я обязуюсь незамедлительно уведомить о них Страховщика;
Я заявляю о том, что получил(а) полную и подробную информацию о программе страхования держателей вкладов Банка, указанной в
данном Заявлении (далее – Программа страхования), и согласен(на) с условиями Договора страхования.
Я понимаю и соглашаюсь, что участие в Программе страхования по вышеуказанному Договору страхования не влияет на стандартную
процентную ставку Банка по вкладу в сторону ее уменьшения.
Подписывая настоящее Заявление, я подтверждаю, что Страховщик предоставил мне информацию о том, что намерен осуществлять
обработку моих персональных данных силами уполномоченных работников Страховщика в случае получения их от Банка, руководствуясь
положениями действующего законодательства РФ в целях включения меня в список Застрахованных лиц и исполнения указанного
Договора страхования, а также в целях предоставления мне, с помощью средств связи, информации о страховых услугах, оказываемых
Страховщиком. Настоящим также подтверждаю, что Страховщик информировал меня о моих правах в качестве субъекта персональных
данных, установленных Федеральным законом № 152-ФЗ «О персональных данных».Подписывая настоящее Заявление я подтверждаю,
что я получил полную и подробную информацию в соответствии со статьями 3, 6 и 8 Закона РФ «Об организации страхового дела» от
27.11.1997 года №4015-ФЗ;
Подписывая настоящее заявление, я предоставляю Страховщику и его контрагентам право на обработку (в том числе сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу и
трансграничную передачу в страны как обеспечивающие адекватную защиту персональных данных так и не обеспечивающие такую
защиту), обезличивание, блокирование, уничтожение) любым, не противоречащим российскому законодательству, способом (в том числе
без использования средств автоматизации) всех моих персональных данных (в том числе персональных данных о состоянии моего
здоровья) в целях включения меня в список Застрахованных Лиц и исполнения указанного Договора Страхования. При этом такое
согласие дается мною Страховщику на срок действия Договора страхования и в течение 5 лет после истечения срока его действия и может
быть отозвано мною в любое время после окончания действия программы страхования путем передачи Страховщику подписанного мною
письменного уведомления.
В соответствии со ст. 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья даю согласие любому лечебному учреждению
и/или врачу предоставлять Страховщику, любые сведения, связанные со мной и составляющие врачебную тайну. При этом такое
согласие дается мною Страховщику на срок действия договора вклада с ООО ИКБ «Совкомбанк» и в течение 12 (Двенадцать) месяцев
после истечения срока его действия.
Настоящим подтверждаю, что не являюсь лицом, в отношении которого установлены и действуют экономические и\или политические
программы санкций или ограничения, предусмотренные решениями компетентных органов Российской Федерации, Организации
Объединенных Наций, Европейского союза, США и иных стран и организаций, а также не являюсь лицом, внесенным в список лиц,
подверженных санкциям в связи с легализацией (отмыванием) доходов, террористической и иной незаконной деятельностью,
формируемыми указанными странами и организациями, и соглашаюсь с тем, что предоставление страхового покрытия, страховые
выплаты или иные платежи в отношении лиц, на которых распространяются программы санкций или которые внесены в списки лиц,
подверженных санкциям, будут сделаны только при условии получения соответствующего разрешения органа, установившего
санкцию\ограничение.
Дата: __ / __ / __________.
Фамилия, Имя, Отчество: _________________________________________________________________.
Паспорт (номер, кем и когда выдан):___________________________________________________
Адрес регистрации:_____________________________________________________
Подпись заявителя: ____________________
Номер Договора о денежном вкладе со страхованием: __________