заявление (вопросник)

ЗАЯВЛЕНИЕ
на страхование животных, принадлежащих юридическим лицам
ООО «БИН Страхование»
От _____________________________________________________________ / наименование организации /
в лице ____________________________________________________________/ должность и Ф.И.О. руководителя /
действующего на основании _______________________________________________________________________
Прошу заключить Договор страхования передвижного оборудования на основании «Правил страхования животных»
Страховщика с учетом сведений, указанных в настоящем заявлении.
Выбранное отметить 
1. СВЕДЕНИЯ О СТРАХОВАТЕЛЕ
Полное наименование:
Руководитель (должность, Ф.И.О.):
Юридический адрес:
Почтовый адрес:
ИНН
Банковские реквизиты:
ОГРН
2. СВЕДЕНИЯ О ВЫГОДОПРИОБРЕТАТЕЛЕ
3. ТЕРРИТОРИЯ СОДЕРЖАНИЯ ЖИВОТНЫХ
4. ХАРАКТЕРИСТИКА ЗДАНИЙ, СООРОУЖЕНИЙ
бетон
кирпич
металл
Материал стен
иное
№ цеха, корпуса,
система теплоснабжения
система вентиляции
фермы:
Коммуникации
система водоснабжения
система электроснабжения
________
Режим охраны
Материал стен
№ цеха, корпуса,
фермы:
________
Коммуникации
бетон
кирпич
металл
иное
система теплоснабжения
система вентиляции
система водоснабжения
система электроснабжения
Режим охраны
5.ИНФОРМАЦИЯ О ВЕТЕРИНАРНОМ КОНТРОЛЕ
Адрес ветеринарной службы
Наличие в штате ветеринара
да
нет
ФИО
Наличие в штате зоотехника
да
нет
ФИО
Наличие при ветеринарной службе
да
нет
лаборатории по диагностике болезней
1
6. ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Нахождение животных под надзором в период выпасов (выгула)
Наличие контагиозной или инфекционной болезни в местах содержания животных
в течение последних трех лет
Нахождение животных в предродовом состоянии
Наличие опасных производственных объектов вблизи территории страхования
Наличие скотомогильников или крематория на территории страхования
Среднегодовой падеж, вынужденный забой животных за последние 2 года, %
Основные причины вынужденного убоя, падежа животных за последние 2 года
Устанавливался ли за последние 5 лет в хозяйстве карантин
да
нет
да
нет
да
да
да
нет
нет
нет
да
нет
7. РИСКИ
болезнь
пожар
стихийные бедствия
несчастный случай
распоряжение специалиста ветеринарной службы в связи с проведением мероприятий по борьбе с эпизоотией
или в связи с неизлечимой болезнью, исключающей возможность дальнейшего использования животного
противоправные действия третьих лиц
8. ИНЫЕ ДАННЫЕ
Наличие действующих договоров страхования в отношении
страхуемых объектов в других страховых компаниях:
Дополнительная
информация
да, страховая компания ___________________
нет
9. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК страхования
10. СТРАХОВАЯ СТОИМОСТЬ
11. СТРАХОВАЯ СУММА
12. ПЕРЕЧЕНЬ ДОКУМЕНТОВ, прилагаемых к настоящему заявлению
заключение вет. врача о физическом состоянии животных с приложением проведенных плановых и неплановых
прививок и вакцинаций
заключение главного вет, врача района об эпизоотическом состоянии в хозяйстве
копия балансовой (фактической) стоимости на каждое животное
копия паспортов на элитных, породистых животных
иное
Сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении, являются полными и соответствуют действительности. О правовых
последствиях сообщения Страховщику заведомо ложных сведений об обстоятельствах, имеющих существенное
значение для определения вероятности страхового случая и размера возможных убытков от его наступления,
предупрежден.
Страхователь:
_____________________
(подпись)
Дата: _________________
___________________________________
(Ф.И.О.)
2