На правах рукописи Аристархова Оксана Юрьевна Возрастные и гендерные различия клинического течения кардиоваскулярных заболеваний 14.01.05– Кардиология (мед.науки) АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственныймедико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России) Научный руководитель: доктор медицинских наук Каминный Александр Иванович Официальные оппоненты: Кириченко Людмила Леонидовна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России, заведующая кафедрой терапии №2 ФПДО) Фурсов Андрей Николаевич – доктор медицинских наук, профессор (ФГУ «Главный военный клинический госпиталь им. академика Н.Н. Бурденко» Минобороны России, заведующий отделением артериальной гипертензии Кардиологического Центра) Ведущее учреждение: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России Защита состоится «___» ______________ 2013 г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01, созданного на базе ГБОУ ВПО МГМСУ имени А.И. Евдокимова Минздрава России по адресу: 127473, г. Москва, ул. Делегатская, д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова (127206, Москва, ул. Вучетича, 10-а) Автореферат разослан «____»______________ 2013г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Ющук Елена Николаевна 2 Актуальность Ежедневно в практической работе кардиолога встречаются пациенты, различающиеся не только по основному заболеванию или спектру сопутствующей патологии, но и отличные друг от друга по возрасту, полу и иным характеристикам. Доказано существование целого ряда заболеваний, наиболее характерных для мужчин или свойственных в большей степени женщинам.У мужчин на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ) в 2,5 раза чаще возникают желудочно-кишечные кровотечения (ZaniniR., RomanoM., BuffoliF., 2005), чаще диагностируется облитерирующий атеросклероз периферических артерий (SchneiderB., BartuschB., 2005). В то же время у женщин, перенесших операцию шунтирования коронарной артерии, скорость восстановления функции миокарда несколько хуже, чем у мужчин (Natarajan S., Liao Y., Sinha D., 2005). Существуют также и возрастные особенности в возникновении и течении заболеваний. Так, у женщин в возрасте до 50 лет частота развития ИБС в 4-6 раз меньше, чем у мужчин того же возраста(Hubert H.B., Feinleib M., 1993).Возрастные и половые различия обуславливают также и различия в эффективности и безопасности лекарственных средств, используемых в терапии вышеуказанных заболеваний. Например, длительный приём ацетилсалициловой кислоты существенно предотвращает риск развития у мужчин ОИМ, а у женщин - инфаркта головного мозга (NiewadaM., KobayashiA., SandercockP., 2005). В то же время для современной России, где мы являемся свидетелями значительных колебаний смертности населения, зависимой от сугубо национальных особенностей и уклада жизни (Голикова Т.А., 2010), является чрезвычайно актуальным влияние социального статуса на течение и прогноз заболеваний, что в сочетании с половыми различиями определяется термином гендер.Зачастую под гендерными отличиями врачи подразумевают 3 особенности течения заболеваний, связанные лишь с полом пациента, что неправильно. Гендер (англ. gender, лат. gens – род) или социальный пол – это социально детерминированные роли, идентичности и сферы деятельности мужчин и женщин, зависящие не от биологических половых различий, а от социальной организации общества (StollerR., 1958; ManiJ., 1960).В литературе имеются данные, подтверждающие наличиесвязивысокой смертностилюдей с низким уровнем жизни, небольшим количеством социальных связей, а также низким уровнем образования и культуры, однако клинических исследований в данной области было проведено крайне мало (Stoller R., 1964, MatzumotoY., 2003,HamiltonE., 2004).Наоборот, люди с более высоким социальным статусом в целом оказываются более здоровыми и чувствуют себя более счастливыми, чем их менее притязательные современники. Характерно, что влияние этих эффектов социального градиента на человеческое здоровье заметно варьирует в зависимости от времени и места сбора статистики. Однако это утверждение касается в первую очередь западных стран, где крайняя нужда и бедность встречаются довольно редко(MarmotM., 2002). Исходя из этого, трафаретное ведение пациентов по единым алгоритмам диагностики и лечения кардиоваскулярных заболеваний [ИБС, артериальная гипертония (АГ), сахарный диабет 2 типа (СД) и др.] не всегда обеспечивает должный результат. В Россиигендерспецифические различия течения кардиоваскулярных заболеваний и причин смертибольных изучены недостаточно, что и определило цель настоящего исследования. Цель исследования Определениероливозрастных и гендерных различий в теченииосновных кардиоваскулярных заболеваний. Задачи исследования 4 1. На основании анализа протоколов патологоанатомических вскрытийв стационарах Москвы, Казани и Брянскаоценитьструктуру основных кардиоваскулярных заболеваний. 2. Сравнить структуру осложнений сердечно-сосудистых заболеваний и спектр сопутствующей патологии с учетом гендерных особенностейбольных. 3. Оценить особенности фармакотерапии кардиоваскулярных у больных различных гендерных категорий. Научная новизна Показан удельный вес болезней сердца и сосудов (55,7%), а также ряда сопутствующих злокачественных новообразований (21,2%) и хронической алкогольной интоксикации (13,3%) в структуре смертности соматических больных разных городов РФ, преобладание мужской смертности над женской, а также меньшая продолжительность жизни мужчин (на 7,6±3,3 лет) (p<0,05). Выявлены достоверные отличия в структуре и частоте развития ряда осложнений, а именно преобладание у москвичейтромбоэмболии легочной артерии(p<0,05) и хронической почечной недостаточности(p<0,05), у больных из Брянска – эрозивных поражений желудочно-кишечного тракта (p<0,05), а у пациентов из Казани - дыхательной недостаточности (p<0,05). У кардиологических больных обнаружена низкая частота выявления врачами гендерных характеристик, в том числе принадлежности к вероисповеданию(0%), семейного положения (18,9%) и профессии (12,6%). На примере ИБС продемонстрирована схожесть терапии у больных, различающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, а также увеличение частоты назначения антиагрегантов, диуретиков и антикоагулянтов с возрастом. Практическая значимость Полученные данные о высокой смертности от заболеваний сердца и сосудов, а также сопутствующих злокачественных новообразований и 5 хронической алкогольной интоксикации диктуют врачам необходимость ранней диагностики этих болезней. Показанная низкая частота выявления гендерных характеристик у кардиологических больных требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражением их в медицинской документации. Большая частота коморбидных состояний выявлена среди пожилых женщин и мужчин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга (супруги) в связи с его (ее) смертью. В то же время у женщин ИБС в подавляющем большинстве сопровождалась инсулиннезависимым артериальной сахарным гипертонией, диабетом и у ожирением половиныиз и них - желчнокаменной болезнью. У большинства мужчин ИБС также сочеталась с артериальной гипертонией, но значительно чаще чем у женщин была хроническая обструктивная болезнь легких, а у трети – хроническая алкогольная интоксикация. Практически все мужчины имели доброкачественную гиперплазию предстательной железы. У женщин, исповедующих ислам полностью отсутствовала комбинация ИБС с хронической алкогольной интоксикацией. Продемонстрированные различия в коморбидном статусе и осложнениях кардиоваскулярных заболеваний у больных, отличающихся по возрастным и гендерным характеристикам, подтверждают целесообразность индивидуального подхода к их ведению. Личное участие автора Автором самостоятельно проведен анализ амбулаторных карт, историй болезни и протоколов аутопсий пациентов с различными хроническими неинфекционными заболеваниями в архивах и отделениях медицинской статистики 9 стационаров в трех городах России: Москвы (ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК), Казани(ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) и Брянска (ГКБ №1, ГКБ №4, ОКБ). Диссертантом самостоятельно оценена частота выявления 6 врачами гендерспецифических различий пациентов, обратившихся за медицинской помощью, а также диагностические методики и схемы лечения, примененные полученных к ним. Автором результатов, проведена сделаны статистическая научные выводы и обработка предложены практические рекомендации. Основные положения, выносимые на защиту 1. У больных с кардиоваскулярными заболеваниями на практике редко выявляют гендерспецифические различия и не учитывают их при планировании медикаментозной терапии. 2. Коморбидный статус у кардиологического больного зависит не только от его составляющих заболеваний, но и от возраста и гендерспецифических различийпациентов. Внедрение результатов исследования Результаты исследования внедрены в клиническую практику ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК Москвы, ГКБ №1, ГКБ №4, и ОКББрянска,ГБСП №1, ГКБ №7 и ГКБ №12 Казани, а также в педагогический процесс кафедрытерапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи МГМСУ им. А.И.Евдокимова. Полученные данные включены в программу обучения студентов, интернов, ординаторов и слушателей МГМСУ им.А.И.Евдокимова. Апробация диссертации Материалы диссертации доложены на XVIIи XVIIIконгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011), научном форуме «Скорая помощь-2010» (Москва, 2010),Национальном межрегиональной национального Апробация конгрессе научно-практической терапевтов конференции научного общества терапевтов диссертации проведена на (2010),V Российского (Ставрополь, межвузовской 2011). клинической 7 конференции сотрудников кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой помощиМГМСУ им.А.И.Евдокимова и сотрудников отдела проблем атеросклероза Института Клинической Кардиологии РКНПК при участии сотрудников ГКБ№ 50 и ГКБ №81 Москвы04.10.2012, протокол № 2. Публикации По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 10 в журнале, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ. Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 101 странице машинописи, состоит из введения, обзора полученных литературы, результатов и материалов их и обсуждения, методов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.Библиография включает 37 отечественных и 89 зарубежных источников. Диссертация проиллюстрирована 14 таблицами и 16 рисунками. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Работа состояла из трёх этапов. На первом этапе, продолжавшемся с октября 2007 года по октябрь 2009 года, сопоставили стационарную летальность больных(n=333152), госпитализированных за этот временной период в три многопрофильных стационаров Москвы (n=152467), Брянска (n=112791) и Казани (n=67894). Согласно данным медицинской статистики стационаров этих городов за два годабыло госпитализировано 74296 мужчин (48,7%) и 78171 женщин (51,3%);57439 мужчин (50,9%) и 55352 женщин (49,1%) и35910 мужчин (52,9%) и 31984 женщин (47,1%), соответственно. Общее число больных, умерших в этих стационарах за указанный период времени составило 7814. Из них в больницах Москвы скончалось 4686 человек (59,9%), в Брянске – 1930больных (24,7%), а в Казани – 1198 пациентов (15,4%), в том числе 2733 мужчины и 1953 женщины; 875 мужчин и 1055 женщин и 747 мужчин и 451 женщин, соответственно, по трем 8 городам. Летальность больных в девяти стационарах трёхгородов составила2,3%, при этом в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) Москвы онасоставила 3,1% и была достоверно большей (p<0,05), чем в стационарах Брянска и Казани, где она составила 1,7% и 1,8%, соответственно. Мужская и женскаялетальность также различались (табл. 1). В 7288 (93,3%) из 7814 случаев летального исхода была выполнена аутопсия. В Москве общий процент вскрытий составил 96,3% (n=4512 из 4686 умерших), в Брянске – 85,6% (n=1652 из 1930 умерших), а в Казани – 93,8% (n=1124 из 1198 умерших). В связи с высоким процентом проведения аутопсий в данных ЛПУ дальнейший анализ летальных исходов осуществляли на их основе. Таблица 1.Летальность больных в стационарах разных городов (n=333152) Летальность больных в стационаре (%) Мужчины Женщины 3,1% Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, РКНПК) 3,7% 2,5% 1,7%** Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ) 1,5%* 1,9%* 1,8%** Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) 2,1%* 1,4%* *p<0,05 при сравнении пациентов каждого пола в стационарах разных городов Город и наименование ЛПУ **p<0,05 при сравнении пациентов обоих полов в стационарах разных городов Среди 7288 протоколов аутопсий больных (средний возраст 66,3±9,2 лет), умерших в этот периодот декомпенсации хронической кардиоваскулярной патологии, было 4043 больных мужского пола (55,5%) и 3245 женского (44,5%). Средний возраст мужчин равнялся 62,5±7,5годам, а женщин – 70,1±10,8 годам. Большинство аутопсий проанализировано в прозектурах московских больниц (61,9% от общего числа больных), где были вскрыты 2631 (58,3%) мужчина и 1881 (41,7%) женщина. В ЛПУ Брянска аутопсия была проведена 1652 больным (22,7%), включая 705 (42,7%) мужчин и 947 (57,3%) женщин, а в Казани – 1124 пациентам (15,4%), в том числе 707 (62,9%) мужчинам и 417 (37,1%) – женщинам (табл.2). 9 Таким образом, наибольшая стационарная летальность (3,7%) пациентов с кардиоваскулярными заболеваниями, госпитализированных в лечебно-профилактические учреждения по поводу их декомпенсации, имеет место у больных мужского пола, проживающих в Москве. При этом их продолжительность жизни на 2,8±0,7 лет короче жизни мужчин из Брянска (p<0,05) и на 4,5±0,3 лет – жизни мужчин из Казани (p<0,05). Отдельно были проанализированы 6453 карт стационарного больного. Остальные 835 карт (12,9%) по тем или иным причинам в медицинских архивах и в отделениях статистики этих стационаров отсутствовали. Таблица 2. Распределение умерших больных по полуи возрасту (n=7288) Количество больных (абс., %) Мужчины (n=4043) Женщины (n=3245) 4512 (61,9%) Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, 2631 (58,3%) 1881 (41,7%) РКНПК) 60,1±7,2 лет 68,5±10,8 лет 1652 (22,7%) Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ) 705 (42,7%) 947 (57,3%) 62,9±7,9 лет* 69,2±11,2 лет 1124 (15,4%) Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, 707 (62,9%) 417 (37,1%) ГКБ №12) 64,6±7,5 лет* 70,4±9,6 лет *p<0,05 при сравнении возраста мужчин в стационарах разных городов Город и наименование ЛПУ Как видно из представленных в табл. 3данных из 6453 больных (средний возраст 67,1±8,4 лет) 4062 пациента (46,3%) относились к Московским стационарам, 1446 (22,3%) –к Брянску и 945 (14,6%) –к Казани.В 12,9% случаев дополнительное уточнение паспортных данных и гендерных особенностей пациентов не представляется возможным из-за отсутствия медицинской документации в архиве. Таблица 3.Наличие карт стационарного больного в архивах ЛПУ(n=6453) Город и наименование ЛПУ Москва(ГКБ №50, ГКБ №81, Количество больных (абс., %) Мужчины (n=3689) Женщины (n=2764) 4062 (46,3%) 10 РКНПК) 2339 (57,8%) 1723 (42,2%) 1446 (22,3%) Брянск (ГКБ №1, ГКБ №4,ОКБ) Казань (ГБСП №1, ГКБ №7, ГКБ №12) 651 (45,1%) 795 (54,9%) 945 (14,6%) 699 (73,9%) 246 (26,1%) На третьем этапе работы из 6453 карт стационарного больного были сформированы 8 групп (n=800), сопоставимых по численности (n=100), но различных по возрасту и ряду гендерных характеристик (вероисповедание, семейное положение, социальный статус) входящих в нихпациентов.В этихгруппах больных на примере наиболее распространенного основного заболевания сравнивали структуру фоновой и сопутствующейпатологии, а также спектр их осложнений ичастоту коморбидности (табл. 4). Таблица 4. Распределение больных по гендерным характеристикам (n=800) Характеристика групп Пациентов Имеют супруга, работают, исповедуют христианство Вдовцы, на пенсии, исповедуют христианство Имеют супруга, работают, исповедуют ислам Вдовцы, на пенсии, исповедуют ислам Количество больных (абс., %) Мужчины (n=400) Женщины (n=400) Группа № 1 (n=100) Группа № 5 (n=100) 52,4±3,2 лет 50,7±4,1 лет Группа № 3 (n=100) Группа № 7(n=100) 67,1±2,5 лет 65,2±3,7 лет Группа № 2 (n=100) Группа № 6(n=100) 51,9±2,9 лет 51,1±2,4 лет Группа № 4 (n=100) Группа № 8(n=100) 66,8±3,1 лет 65,9±3,4 лет В1-югруппу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 52,4±3,2 года. Эти больные были женаты и занимались той или иной профессиональной деятельностью.Во 2 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,9±2,9 лет. Эти больные также были женаты и работали по профессии.В 3 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 67,1±2,5 лет. Эти больные несколько лет проживали без 11 супруги в связи со смертью последней и не работали, находясь на пенсии.В 4 группу вошли 100 больных мужского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 66,8±3,1 лет. Эти больныетакже несколько лет проживали без супруги и не работали, находясь на пенсии.В 5 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих христианство, средний возраст которых составил 50,7±4,1 лет. Эти больные были замужем, имели детей и до последних дней деятельностью.В занимались 6 группу той вошли или 100 иной больных профессиональной женского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 51,1±2,4 год. Эти больные также были замужем, имели детей и тоже до последнего занимались той или иной профессиональной деятельностью.В 7 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих православие, средний возраст которых составил 65,2±3,7 лет. Эти больные несколько лет проживали без супруга в связи со смертью последнего и не работали, находясь на пенсии.В 8 группу вошли 100 больных женского пола, исповедующих ислам, средний возраст которых составил 65,9±3,4 лет. Эти больные также несколько лет проживали без супруга в связи с его смертью и тоже не работали, находясь на пенсии. Статистическую обработку результатов осуществляли в программе «Statistica» (Version 6.0). Использовали следующие статистические методики: вычисление среднего значения, вычисление стандартного отклонения, расчет достоверности и критерия Стьюдента,критерий χ2 и точный критерий Фишера (для бинарных признаков).Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05. Полученные результаты и их обсуждение Согласно материалам патологоанатомической службы(рис. 1) причиной смерти 940 (12,9%) из 7288 пациентовбыл ОИМ, 1574 (21,6%) постинфарктный кардиосклероз с хроническойсердечной недостаточностью (ХСН), 831 (11,4%) - острая и у 714 (9,8%) –хроническаяцереброваскулярная 12 патология. В 18,3% (1334 человек) причиной смерти были злокачественные новообразования, у 6,5% (474) - хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), у 13,3% (969) -хроническая алкогольная интоксикация (ХАИ), у 6,2% (452)- острая хирургическая патология (в том числе, урологическая и гинекологическая). Среди 940 больных умерших от ОИМ были (рис. 2) 381 мужчина (40,5%) и 559 женщин (59,5%). Из 1574 больных ХСН и перенесенным ранее инфарктом миокарда было 623 (39,6%) мужчины и 951 женщина (60,4%). 13,3% 6,2% 12,9% 21,6% Инфаркт миокарда (n=940) Постинфарктный кардиосклероз (n=1574) Острая цереброваскулярная патология (n=831) Хроническая цереброваскулярная патология (n=714) Злокачественные новообразования (n=1334) Хроническая бронхообструкция (n=474) 6,5% 18,3% 9,8% 11,4% Хроническая алкогольная интоксикация (n=969) Острая хирургическая патология (n=452) Рисунок 1. Структура основной патологии, приведшей к смерти (n=7288) Из 831 пациента с острой цереброваскулярной патологией (инфаркт головного мозга и кровоизлияние в головной мозг) было 469 мужчин (56,4%) и 362 женщины (43,6%). Среди 714 пациентов с остаточными явлениями перенесенного острого цереброваскулярного заболевания было 508 мужчин (71,1%) и 206 женщин (28,9%). Из 1334 человек, скончавшихся от злокачественных новообразований, было 893 мужчины (66,9%) и 441 женщина (33,1%).Таким образом, женская смертность выше мужской: на 19% при инфаркте миокарда (p<0,05), на 20,8% при недостаточности кровообращения у больных хроническими формами ишемической болезни сердца (p<0,05) и на 7,8% при острой хирургической патологии (p<0,05). Мужская смертность выше женской: на 12,8% при острых (p<0,05) и на 42,2% при хронических цереброваскулярных заболеваниях (p<0,05), на 33,8% при злокачественных новообразованиях (p<0,05), а также на 31,6% при 13 хронической алкогольной бронхообструкции интоксикации разница между (p<0,05).При смертностью хронической мужчин и женщин незначительна (p>0,05). Кроме различий, ассоциированных с полом, на прогноз пациентов с хроническими кардиоваскулярными заболеваниями влиял и их возраст. Средний возраст пациентов мужского пола, умерших от ОИМ, составил 63,4±7,1 лет, а женщин – 67,9±8,3 лет. Средний возраст мужчин, умерших от ХСН составил 69,1±8,9 лет, а женщин – 72,1±4,7 лет. Средний возраст больных мужского пола, умерших от острой цереброваскулярной патологии, составил 68,7±8,2 лет, а женщин – 74,1±6,5 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от хронической цереброваскулярной патологии, составил 73,4±6,2 лет, а женщин – 78,5±8,1 лет. Средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от злокачественных новообразований, составил 53,6±13,1 лет, а женщин – 56,8±11,5 лет. 1000 * 951 900 800 * 623 700 559 600 500 381 400 300 200 100 0 893 * * * 469 508 722 441 362 206 * 239 235 247 208 244 Мужчины (n=4043) Женщины (n=3245) *p<0,05 достоверность отличий между мужчинами и женщинами для каждой патологии 14 Рисунок 2. Структура основной патологии у больных разного пола (n=7288) Средний возраст больных мужчин, скончавшихся от ХОБЛ, составил 59,8±9,2 лет, а женщин – 60,5±7,4 лет. Средний возраст мужчин, скончавшихся от ХАИ, составил 43,9±9,7 лет, а женщин – 39,4±15,2 лет. И, наконец, средний возраст больных мужского пола, скончавшихся от острой хирургической патологии, составил 57,1±10,6 лет, а женщин – 63,5±5,8 лет.Таким образом, в изученных регионах мужчины умирают в более молодом (в среднем на 7,6±3,3 лет меньшем) возрасте, чем женщины (p<0,05). Продолжительность жизни мужчин короче на: 4,5 лет при инфаркте миокарда (p<0,05), на 3 года при хронических формах ИБС (p<0,05), на 5,4 года при острых (p<0,05) и на 5,1 лет при хронических цереброваскулярных заболеваниях (p<0,05), на 3,2 года при злокачественных новообразованиях (p<0,05) и на 6,4 года при острой хирургической патологии. Обратная ситуация наблюдается при хронической алкогольной интоксикации, которая реже является причиной смертиженщин, в сравнении с мужчинами, но приводит к ней в более молодом (на 4,5 лет меньшем) возрасте (p<0,05) . При ХОБЛ возрастные различия мужчин и женщин незначительны (p>0,05). Как видно из табл. 5 наиболее часто у пациентов разных городов (n=7288) встречаются такие смертельные осложнения, как хроническая почечная недостаточность (средняя частота по выборке 55,7%), отёк головного мозга (средняя частота 50,7%), эрозивно-язвенноеповреждение слизистой оболочкиверхних отделов ЖКТ (средняя частота 49,1%) и пневмония (средняя частота 45,2%). Однако ряд осложнений зависят от географии больных. У больных из Москвы, Брянска и Казани достоверно различается частота развития тромбоэмболии лёгочных артерий (ТЭЛА) и их ветвей, долевой и гипостатической пневмонии, хронической почечной недостаточности (ХПН), портальной гипертензии, эрозивно-язвенного поражения слизистой оболочки верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЭЯПЖКТ). 15 Таблица5.Осложнения основного заболевания у больных в разных городах (n=7288) Осложнения Москва (n=4512) Брянск (n=1652) Отёк головного 2206 (48,9%) 866 (52,4%) мозга (n=3643) Отёк лёгких 1313 (29,1%) 542 (32,8%)* (n=2129) ТЭЛА 1318 (29,2%)* 360 (21,8%) (n=1956) Пневмония 2360 (52,3%)* 663 (40,1%) (n=3509) Дыхательная недостаточность 699 (15,5%) 225 (13,6%) (n=1142) Эрозивно-язвенное повреждение слизистой 2107 (46,7%) 965 (58,4%)* оболочки верхних отделов ЖКТ (n=3545) Хроническая почечная 2811 (62,3%)* 851 (51,5%) недостаточность (n=4262) Портальная гипертензия 1439 (31,9%)* 375 (22,7%) (n=2102) Вторичные злокачественные 763 (16,9%) 301 (18,2%) новообразования (n=1260) Кровотечения 1196 (26, 5%) 408 (24,7%) (n=1868) *p<0,05 для отличия от пациентов из других городов Казань (n=1124) 571 (50,8%) 274 (24,4%) 278 (24,7%) 486 (43,2%) 218 (19,4%)* 473 (42,1%) 600 (53,4%) 288 (25,6%) 196 (17,4%) 264 (23,5%) Так, частота развития ТЭЛА у пациентов из Москвы на 7,4% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 4,5% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Частота развития долевой и застойной пневмонии у больных из Москвы на 12,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 9,1% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Частота развития ХПН у пациентов из Москвы на 10,8% 16 выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 8,9% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (p<0,05).Частота развития портальной гипертензии у больных из Москвы на 9,2% выше, чем у жителей Брянска (p<0,05) и на 6,3% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). В то же время частота развития ЭЯПЖКТ у больных из Брянска на 11,7% выше, чем у больных из Москвы (p<0,05) и на 16,3% выше, чем у жителей Казани (p<0,05). Кроме того, отмечено, что у пациентов из Брянска на 8,4% чаще развивается острая левожелудочковая недостаточность (p<0,05) и на 5,8% реже – дыхательная недостаточность, чем у больных из Казани (p<0,05). В отношении остальных осложнений достоверных различий между больными трех исследуемых городов получено не было. При этом у больных мужского пола превалировали такие осложнения, как отёк головного мозга (p<0,05), пневмония (p<0,05), портальная гипертензия (p<0,05) и вторичные злокачественные новообразования (ЗНО) (p<0,05). У больных женского пола преобладали ЭЯПЖКТ (p<0,05), кровотечения различных локализаций (p<0,05) и отёк лёгких (p<0,05). Различия в частоте ТЭЛА, ХПН и дыхательной недостаточности недостоверны (p>0,05).В мужской популяции наиболее распространенными осложнениями являются отёк головного мозга (средняя частота по выборке 61,1%), ХПН (средняя частота 55,8%), пневмония (средняя частота 48,3%) и ЭЯПЖКТ (средняя частота 45,4%). При этом отёк головного мозга у мужчин из Брянска развился на 17,3% чаще, чем у мужчин из Москвы (p<0,05) и на 17,4% чаще, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота развития ХПН у больных мужского пола в Казани на 6,2% меньше, чем таковая у пациентов из Москвы (p<0,05) и на 5,5% меньше, чем у больных из Брянска (p<0,05). Пневмония у пациентов из Брянска встречалась на 8,8% чаще, чем у больных из Москвы (p<0,05) и на 17,6% чаще, чем у мужчин из Казани (p<0,005).Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска былана 20,1% выше, чем у 17 мужчин из Москвы (p<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (p<0,05). Частота других осложнений в целом быланиже, но достоверно отличается в разных городах. Частота ЭЯПЖКТ у мужчин из Брянска на 20,1% выше, чем у мужчин из Москвы (p<0,005) и на 8% больше, чем у мужчин из Казани (p<0,05). Частота других осложнений в целом быланиже, но достоверно отличается в разных городах.В женской популяции наиболее распространенными осложнениями былиХПН (средняя частота 57,1%), ЭЯПЖКТ (средняя частота 52,9%), пневмония (средняя частота 45%), отёк лёгких (средняя частота по выборке 41,5%) и кровотечения различных локализаций (средняя частота 39%).При этом частота развития ХПН у больных женского пола в Москвебылана 21,1% выше, чем таковая у пациентокиз Брянска (p<0,005) и на 12,3% меньше, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота ЭЯПЖКТ у женщин из Казанибылана 29,4% ниже, чем у женщин из Москвы (p<0,005) и на 27% ниже, чем у женщин из Брянска (p<0,005).Пневмония у пациенток из Москвывстречалась на 30,2% чаще, чем у больных из Брянска (p<0,005) и на 8,2% чаще, чем у женщин из Казани (p<0,05).Отёк лёгких у женщин из Брянска развивается на 12,6% реже, чем у женщин из Москвы (p<0,05) и на 9,4% реже, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота развития геморрагических осложнений различных локализаций у больных женского пола в Брянске была на 13,6% ниже таковой у пациентокиз Москвы (p<0,005) и на 11,9% меньше, чем у больных из Казани (p<0,05).Частота других осложнений в целом быланиже, но достоверно отличалась в разных городах. Ретроспективно семейное положение 6453 пациентов удалось выявить тольков 1218 случаях (средний возраст больных 65,4±10,8 лет).Его уточнили у 709 пациентов (58,2%) в Москве, у 213больных (17,5%) – в Брянске и у 296 человек (24,3%) – в Казани.Это составило 18,9% от общего числа пациентов и 17,5%, 14,7% и 31,3% от количества больных в данных городах, соответственно. 18 Таким образом, врачи Казани уточняли семейное положение пациента в 1,8 раза чаще, чем врачи Москвы и в 2,1 раза чаще, чем врачи Брянска (p<0,05).Как видно из табл.6, до 65-летнего возраста 33,4% больных в Москве, 42,1% пациентов в Брянске и 24,4% больных в Казани остались без второго супруга, а после 65 лет вдовыми остались ещё 56,2% больных в Москве, 49,6% пациентов в Брянске и 67,8% больных в Казани. Таблица6. Распределение больных по семейному положению (n=1218) Женат/ замужем (абс., %) Город и наименование ЛПУ Холост/ холоста (абс., %) Вдовец/ вдова < 65 лет (абс., %) Москва (ГКБ №50, ГКБ 399(56,2%)* 74 (10,4%) 236 (33,4%)* №81,РКНПК)(n=709) Брянск (ГКБ №1, ГКБ 106 (49,6%)* 17 (8,3%) 90 (42,1%)* №4,ОКБ)(n=213) Казань (ГБСП №1, ГКБ 201 (67,8%)* 23 (7,8%) 72 (24,4%)* №7, ГКБ №12)(n=296) * при сравнении пациентов одного семейного положения соответствует значению p<0,05 В отличие от скудной информации о семейном положении 6453 пациентов, их социальный статус выявили у 5979 человек (средний возраст больных 67,4±13,9 лет). Социальный статус (ветеран ВОВ, инвалид, участник боевых действий, ветеран труда и т.д.) был отмечен на титульном листе медицинской карты у 3912 пациентов (65,4%) в Москве, у 1259 больных (21,1%) – в Брянске и у 808 человек (13,5%) – в Казани.Это составило 92,7% от общего числа пациентов и 96,3%, 87,1% и 85,5% от количества больных в данных городах, соответственно. Таким образом, врачи Москвы уделяют внимание социальному статусу пациента на 9,2% чаще, чем врачи Брянска и на 10,8% чаще, чем в Казани (p<0,05). Среди 6453 больных 5287 человек (81,9%) (средний возраст больных 67,8±10,2 лет) не работали, находясь на пенсии, при этом род профессиональной деятельности остальных 1166 пациентов (18,1%) (средний 19 возраст больных 52,4±8,6 лет) был установлен клиницистами лишь в 12,6% случаев (n=147). Из 1166 человек в Москве работали 763 человека, в Брянске – 187, а в Казани – 216 человек. Частота выявления места работы и профессии в Москве составила 9,3% (n=71), в Брянске – 17,6% (n=33), а в Казани – 19,9% (n=43). Таким образом, в Москве клиницисты уделяют внимание профессии пациента в 1,9 раза реже, чем в Брянске и в 2,2 раза реже, чем в Казани. Наиболее частым заболеванием, приведшим к смерти 1574 (21,6%) из 7288 больных был постинфарктный кардиосклероз (ПИКС), поэтому именно у 800 из 1574 пациентов с ПИКС было проведено сравнение наиболее часто встречающихся сопутствующих заболеваний в зависимости от возрастных и гендерных различий (табл. 7). Таблица7. Структура коморбидностиу исследуемых больных (n=800) Частота встречаемости, абс. №1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 ИБС (ПИКС) + АГ 53 47 87 76 65 42 91 74 ИБС (ПИКС) + Ожирение + АГ 25 18 36 30 38 20 68 41 ИБС (ПИКС) + АГ+ СД 19 12 18 11 26 16 49 29 ИБС (ПИКС) + ХОБЛ 39 31 42 34 24 8 28 13 ИБС (ПИКС) + ХОБЛ + АГ 28 17 36 22 17 5 16 9 ИБС (ПИКС) + ДГПЖ 59 41 92 78 ИБС (ПИКС) + ДГПЖ + АГ 34 26 76 53 ИБС (ПИКС) + ХАИ 23 4 28 6 12 1 9 0 ИБС (ПИКС) + ХАИ + ХОБЛ 16 0 23 2 6 0 3 0 ИБС (ПИКС) + Cr 14 13 21 16 17 9 19 16 ИБС (ПИКС) + СД + ЖКБ 17 16 25 22 24 20 39 29 Как видно из табл. 7,большая частота коморбидных состояний Коморбидность выявленасреди пожилых женщин православного вероисповедания, длительное время проживающих без супруга в связи с его смертью (группа №7). 20 У этих женщинИБС в высоком проценте случаев сопровождалась АГ (91%), АГ и ожирением (68%), АГ и инсулиннезависимым СД (49%), инсулиннезависимым СД и желчнокаменной болезнью (39%). Данные показатели достоверно отличались от замужних и работающих женщин обеих религий (группы №5 и №6), а также от пациенток схожего возраста, исповедующих ислам (группа №8). Обращает на себя внимание практически полное отсутствие комбинации ИБС сХАИ у женщин, исповедующих ислам (группы №6 и №8), по сравнению с подобными больными православного вероисповедания (группы №5 и №7). Структура мужскойкоморбидности несколько отличалась от женской. Как следует из той же таблицы, наибольшее количество хронических заболеваний имели пожилые пациенты православного вероисповедания, длительное время проживающие без супруги в связи со смертью последней (группа №3). Эти мужчины кромеИБС, в 87% случаев страдали АГ, в 42% - ХОБЛ, в 36% - АГ и ХОБЛ, в 92% - доброкачественной гиперплазией предстательной железы (ДГПЖ), в 28% - ХАИ. Данные показатели достоверно отличались от женатых и работающих мужчин обеих религий (группы №1 и №2), а также от пациентов схожего №4).Примечательно, возраста, что частота исповедующих ХАИ,ХОБЛ ислам и (группа ДГПЖ у мужчинправославного вероисповедания, страдающих ИБС (группы №1 и №3), выше, чем у больных ИБС, исповедующих ислам (группы №2 и №4). Как следует из представленных в табл. 8 данных, частота назначения лекарственных препаратов сопоставима среди пациентов различных по гендерным характеристикам и коморбидному статусу. Обращает на себя внимание, что единственным фактором, влияющим на частоту назначения определенных групп медикаментов (антиагреганты, диуретики, антикоагулянты), является возраст больного. Так, антиагреганты больным старших возрастных групп (№3, №4, №7 и №8) врачи назначали в 21 1,7; 2,2; 1,6 и 2,1 раза чаще(p<0,05), чем более молодым пациентам из групп №1, №2, №5 и №6, соответственно. Антитромботическую и мочегонную терапию чаще проводили более пожилым пациентам, не расставляя при этом акцентов на их сопутствующих заболеваниях, потенциально возможных осложнениях и гендерных особенностях. Таблица 8.Лекарственная терапия исследуемых больных (n=800) Название группы медикаментозных №1 препаратов Органические нитраты 46 Ингибиторы ангиотензинпревращающего 45 фермента β-адреноблокаторы 68 Антагонисты кальция 17 Блокаторы рецепторов 3 ангиотензина (сартаны) Статины 15 Антиагреганты 37 Препараты с метаболическим 9 действием на клетку Диуретики 12 Антикоагулянты 7 *p<0,05 межгрупповые различия Частота назначения, абс. №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 36 69 72 40 37 59 61 47 56 52 49 43 51 52 60 15 74 18 69 20 67 14 62 16 70 17 64 13 5 5 7 1 3 4 6 24 32 23 64* 31 68* 14 35 19 30 25 60* 27 63* 7 16 11 14 8 21 13 15 33* 26* 14 12 41* 28* 13 28 26 9 15 35 29 больных, принимавших определенный класс препаратов Выводы 1. В структуре кардиоваскулярных заболеваний большая часть летальных исходовприходитсяна ИБС (34,5%),цереброваскулярную патологию (21,2%). При этом мужчины умирают на 7,6±3,3 лет раньше, чем женщины (p<0,05) 2. У пациентов, находящихся в стационарах разных городов, осложнения основной кардиоваскулярной патологии отличаются в зависимости от пола: среди мужчин превалируют отёк головного мозга (p<0,05), пневмония (p<0,05), портальная гипертензия (p<0,05) и вторичные 22 злокачественные новообразования (p<0,05). У женщин преобладают эрозивно-язвенные поражения желудочно-кишечного тракта (p<0,05), кровотечения различных локализаций (p<0,05) и отёк лёгких (p<0,05). 3. Врачи крайне редко уделяют внимание гендерспецифическим характеристикам пациентов. Семейное положение больных уточняется клиницистами в 18,9% случаев, социальный статус – в 92,7%, род профессиональной деятельности работающих граждан – в 12,6% случаев, а вероисповедание больных вообще не отражается в истории болезни. 4. Фармакотерапия основной кардиоваскулярной патологии назначается без учета гендерных особенностей,коморбидногостатуса и наиболее частых ее осложнений. Единственным фактором, влияющим на выбор и частоту назначения медикаментов, является возраст больного(p<0,05). Практические рекомендации 1. Низкая частота выявления гендерных особенностей у больных с кардиоваскулярной патологией требует детального сбора паспортных данных и анамнеза пациентов, с обязательным отражениемих в медицинской документации. 2. В связи с имеющимися различиямикоморбидного статуса и осложненийу больных, отличающихся по возрастным и гендерспецифическим характеристикам, нужениндивидуальный подход к их обследованию и лечению. Список работ, опубликованных по теме диссертации: 1. Верткин А.Л., Адонина Е.В., Круглов В.А., Гургенидзе М.Т., Аристархова О.Ю. Клинико-морфологический мониторинг исходов хронической сердечной недостаточности // Врач скорой помощи, 2008; №4-5, с. 50-60 2. ВёрткинА.Л., АристарховаО.Ю., ЦыганковБ.Д., АдонинаЕ.В., МосквичёвВ.Г., ФроловаЮ.В., ВолоховаР.Ю., ПетрикЕ.А. 23 Гендероспецифические аспекты алкогольобусловленных соматических заболеваний // Терапевт, 2008; № 7, с. 62-68. 3. Вёрткин А.Л., Скотников А.С., Аристархова О.Ю. Роль низкомолекулярных гепаринов в профилактике и лечении тромботических осложнений у пациентов с соматической патологией в многопрофильном стационаре // Врач скорой помощи, 2009; №4, с. 28-44 4. Микаберидзе Н.Э., Аристархова О.Ю., Скотников А.С., Удовенко Е.В., Любшина О.В., Моргунов Л.Ю. Роль препаратов альфа-липоевой кислоты в фармакотерапии сахарного диабета 2 типа и его осложнений // Врач скорой помощи, 2009; №10, с. 38-44 5. Вёрткин А.Л., Аристархова О.Ю., Адонина Е.В. Безопасность и фармакоэкономическая эффективность применения различных препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с ИБС // Русский медицинский журнал, 2009; т.17, № 8, с. 570-575 6. Дзивина М.И., Скотников А.С., Аристархова О.Ю., ШамаринаД.А.Особенности клинического течения и терапии алкогольной болезни сердца у больных соматической патологией // Терапевт, 2010; №2, с.13-18 7. Зайратьянц О.В., Вёрткин А.Л., Вовк Е.И., Аристархова О.Ю. Нежелательные последствия лечения в неотложной медицине // Врач скорой помощи, 2010; №5, с.8-15 8. Галкин И.В., Аристархова О.Ю., Перепечко В.М., Петрик Е.А. Современное состояние проблемы полипатии // Врач скорой помощи, 2010; №8, с.55-73 9. Зайратьянц О.В., Адонина Е.В., Вёрткин А.Л., Дзивина М.И., Аристархова О.Ю., Перепечко В.П. Возрастные, половые и гендерспецифические различия в течении социально-значимых заболеваний // Врач скорой помощи, 2011, №3, с. 7-15 24 10.Вёрткин А.Л., Петрик Е.А., Аристархова О.Ю. Полиморбидность – причина диагностических ошибок и расхождения клинического и морфологического диагноза // Врач скорой помощи, 2012; №4, с. 63-66 11.Вовк Е.И., Аристархова О.Ю., Трушина И.В., Скотников А.С., Комаровский А.Н. Догоспитальная терапия как метод управления прогнозом желудочно-кишечных кровотечений в мегаполисе: взгляд с позиций медицины, основанной на доказательствах // Врач скорой помощи, 2012; №4, с. 45-54 12.Вёрткин А.Л., Ховасова Н.О., Носова А.В., Владимирова Н.Н., Заиченко Д.М., Каминный А.И., Аристархова О.Ю., Дзивина М.И. Анализ летальных исходов пациентов, умерших на дому // Неотложная терапия, 2012; №1-2, с. 3-5 13.Вёрткин А.Л., Наумов А.В., Ховасова Н.О., Носова А.В., Каминный А.И., Аристархова О.Ю. «Все мы чувствовали себя неважно, и это нас очень тревожило…»// Неотложная терапия, 2012; №1-2, с. 121-126 25