Заявление на приобретение акций -ФЛ(СарАвиа)

Рекомендуемая форма для физических лиц
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ АКЦИЙ
Открытого акционерного общества «Саратовские авиалинии» (далее – Общество)
(государственный регистрационный номер дополнительного выпуска 1-01-45318-Е-001D от 31.12.2013г.)
В ПОРЯДКЕ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ АКЦИОНЕРАМИ ОБЩЕСТВА ПРАВА ПРИОБРЕТЕНИЯ ЦЕЛОГО ЧИСЛА
РАЗМЕЩАЕМЫХ АКЦИЙ, ПРОПОРЦИОНАЛЬНО КОЛИЧЕСТВУ ПРИНАДЛЕЖАЩИХ АКЦИЙ
СООТВЕТСТВУЮЩЕЙ КАТЕГОРИИ (ТИПА)
Лицо, подписавшее настоящее заявление, несет ответственность за достоверность указанных сведений
и их соответствие сведениям в реестре акционеров Общества.
Фамилия, имя,
отчество:
Дата и место рождения:
Паспортные
данные:
Серия и номер паспорта:
Дата выдачи паспорта и
орган, выдавший
паспорт:
Место жительства:
Идентификационный номер
налогоплательщика (ИНН) (при наличии):
Полный почтовый адрес (с указанием
индекса):
Контактный телефон с указанием междугороднего кода:
Адрес электронной почты (при наличии):
Количество приобретаемых акций:
ВНИМАНИЕ:
Максимальное количество акций дополнительного выпуска
определяется по формуле:
X=Yx196, где X- максимальное количество акций настоящего
дополнительного выпуска ценных бумаг, которое может
приобрести акционер; Y – количество обыкновенных именных
акций Открытого акционерного общества «Саратовские
авиалинии», принадлежащих акционеру по состоянию на 30
сентября 2013 года; 196 – количество акций дополнительного
выпуска, приходящихся на одну ранее размещенную
обыкновенную именную акцию Открытого акционерного
общества «Саратовские авиалинии».
Цифрами
Прописью
Сумма оплаты:
Цифрами: _________________________________________________________________________________________
Прописью:__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
_________
Банковские
Владелец счета:
реквизиты счета,
на который будет Номер расчетного счета:
осуществляться
Полное наименование кредитной
перевод
организации:
денежных
Сокращенное наименование кредитной
средств, в случае
организации:
необходимости
Место нахождения кредитной
возврата
организации:
денежных
ИНН/КПП:
средств в
соответствии с
БИК:
Решением о
Корреспондентский счет:
дополнительном
выпуске ценных
бумаг
Номер лицевого счёта в реестре владельцев именных ценных
бумаг Общества для зачисления на него приобретаемых
акций:
В случае, если акции Общества находятся у номинального
держателя, указываются:
1
Номер лицевого счета номинального держателя в реестре
владельцев именных ценных бумаг Эмитента
Номер счета депо в депозитарии для перевода на него
приобретаемых акций:
Информация о депозитарии –
Полное фирменное
номинальном держателе акций
наименование:
Общества:
Основной государственный
( указывается в случае, если
регистрационный номер:
акции Общества
учитываются на счете депо
Наименование органа,
лица, осуществляющего
осуществившего
право по приобретению акций,
государственную регистрацию:
в системе
Дата государственной
депозитарного учета
регистрации:
депозитария – номинального
держателя акций Общества)
Номер и дата депозитарного договора, заключенного между
депозитарием - номинальным держателем и лицом, осуществляющим
право на приобретение акций, а также номер и дата междепозитарного
договора, заключенного данным номинальным держателем с
номинальным держателем, зарегистрированным в реестре акционеров
Общества (при необходимости):
ЗАПОЛНЯЕТСЯ В СЛУЧАЕ ПОДПИСАНИЯ ЗАЯВЛЕНИЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕМ ЛИЦА,
осуществляющего право по приобретению акций дополнительного выпуска:
Ф.И.О. Представителя лица, осуществляющего право по приобретению акций дополнительного выпуска:
___________________________________________________________________________________________________
Действует на основании (название и реквизиты уполномочивающего
документа):_________________________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: _________________________________________________________________
Серия _________________________ №
___________________________________________________________________кем и когда выдан
_______________________________________________________________________________________________
Дата, год и место рождения ___________________________________________________________________________
Место жительства ___________________________________________________________________________________
К настоящему документу прикладываются следующие документы:
 _______________________________________________________________________________/Приложение №____/
 _______________________________________________________________________________/Приложение №____/
 _______________________________________________________________________________/Приложение №____/
К Заявлению должен быть приложен документ об оплате акций
Подпись лица, имеющего право приобретения акций по дополнительному выпуску (уполномоченного им лица):
__________________________
(подпись)
(_________________________________________)
(Ф.И.О.)
Доверенность от «____»_________________20___г. №________________________Дата «____» _______________2014г.

Заявление должно быть подписано лицом, имеющим право на приобретение акций дополнительного выпуска (или уполномоченным
им лицом, с приложением оригинала или заверенной нотариально копии надлежащим образом оформленной доверенности или иного
документа, подтверждающего полномочия представителя).
2