Исковое заявление о возмещении вреда лицу, понесшему

В ___________________________________
(наименование суда первой инстанции)
Истец: _______________________________
(сведения об истце, указанные
____________________________________
в п. 2 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)
Ответчик: ____________________________
(сведения об ответчике,
______________________________________
указанные в п. 3 ч. 2 ст. 131 ГПК РФ)
Цена иска ____________________________
(сумма в рублях, если иск подлежит
оценке)
Исковое заявление
о возмещении вреда лицу, понесшему ущерб в результате смерти кормильца
В __________________________________________________________________________________________
(наименование работодателя)
мой супруг ___________________________________________________________________________________
(Ф.И.О.)
работал с "___"__________ 20__ г. на основании трудового договора в должности _______________________
и выполнял работу ____________________________________________________________________________
(указать характер работы, трудовую функцию).
"___"____________ 20____ г. находясь при исполнении служебных обязанностей, в результате несчастного
случая на производстве, происшедшего ___________________________________________________________
(изложить обстоятельства)
мой супруг погиб.
Вина ответчика в происшедшем с моим супругом несчастным случае подтверждается заключением о
причинах несчастного случая и актом о несчастном случае на производстве, составленными
"___"___________ 20____ г. в соответствии с требованиями законодательства.
До гибели супруга его среднемесячный заработок, рассчитанный по правилам ст. 1086 ГК РФ, составлял
_________________ рублей (справка прилагается).
Кроме того, супруг ежемесячно получал пенсию по _____________________ в размере
___________________ рублей
(вид пенсии)
(справка прилагается).
На иждивении моего супруга находился(ась)
_____________________________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, дату рождения иждивенца)
который(ая) ежемесячно получал(а) от него содержание в размере ___________________ рублей.
Таким образом, ответчик в соответствии со ст. 1064 и 1089 ГК РФ обязан возместить вред, причиненный
смертью кормильца, в размере ____________________ рублей ежемесячно.
"___"___________ 20____ г. мною было направлено ответчику заказное письмо с уведомлением о вручении,
содержащее требование о возмещении вреда, причиненного смертью кормильца. Данное письмо до
настоящего времени оставлено без ответа.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 1064, 1088, 1089 ГК РФ, прошу:
1. Взыскать с ответчика _______________________________________________________________________
(наименование работодателя)
в пользу ____________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. иждивенца)
в возмещение вреда, причиненного смертью кормильца, наступившей по вине ответчика, ________________
рублей ежемесячно с "___"___________ 20____ г. до _______________________ (сроки возмещения вреда
определяются по правилам п. 2 ст. 1088 ГК РФ в зависимости от того, в пользу какого лица возмещается
вред).
2. Вызвать в суд свидетелей
___________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адреса).
Приложения:
1. Свидетельство о смерти супруга (копия) - на ____ стр.;
2. Трудовой договор - на ____ стр.;
3. Копия (выписка из) приказа N __ от "__"_______ 20__ г. о приеме на работу - на ____ стр.;
4. Акт о несчастном случае - на ____ стр.;
5. Заключение о причине несчастного случая - на ____ стр.;
6. Справка о среднемесячном заработке до несчастного случая – на ____ стр.;
7. Справка о размере пенсии до несчастного случая - на ____ стр.;
8. Справка жилищных органов об иждивенце(ах) - на __ стр.;
9. Документы, удостоверяющие личность иждивенца(ев) (паспорт, свидетельство о рождении и др.) - на
____ стр.;
10. Заказное письмо от "__"_______ 20 __ г. - на ____ стр.;
11. Уведомление о вручении ответчику заказного письма - на ___ стр.;
12. Другие доказательства - на ____ стр.;
13. Копия искового заявления.
Дата подачи заявления: "___"___________ 20__ г.
Подпись истца ___________________________