Образец заявления о несчастном случае на производстве, о

Несчастный случай на производстве, о котором не было
своевременно сообщено работодателю или в результате
которого нетрудоспособность у пострадавшего наступила
не сразу, расследование проводится комиссией по заявлению
пострадавшего или его доверенного лица в течение одного
месяца со дня поступления указанного заявления (ст.229
ТК РФ)
Образец заявления
Руководителю учреждения
от ____________ (должность, Ф.И.О.)
Заявление
_______________(дата, время) со мной произошел несчастный случай. _________________
(подробное изложение обстоятельств несчастного случая).
Прошу Вас организовать расследование, произошедшего со мной несчастного случая.
______ (дата, подпись)
На основании данного заявления руководитель учреждения издает приказ:
Наименование организации
ПРИКАЗ
от_________________
№___________
На основании поступившего заявления
________ (должность, Ф.И.О.)
от ________ (дата)
П Р И К А З Ы В А Ю:
1.Сформировать комиссию по расследованию несчастного случая в
соответствии со ст.229 Трудового кодекса Российской Федерации,
постановлением Минтруда России от 24.10.2002 г. №73 «Об утверждении
форм документов, необходимых для расследования и учета несчастных
случаев на производстве, и Положения об особенностях расследования
несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и
организациях» в составе (нечетное количество членов комиссии, в состав
комиссии не входят заинтересованные лица, обязательно включить уполномоченного
трудового коллектива):
Председатель комиссии _____________ (Ф.И.О., должность);
Члены комиссии:_____________________ (Ф.И.О., должность)
2.Организовать расследование несчастного случая.
3.Материалы расследования предоставить в сроки, установленные
законодательством.
4.Контроль за выполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Руководитель организации ___________
наименование должности лица,
подписавшего приказ
С приказом ознакомлен (а):
«____»__________ 200 г. _______________
число
месяц
_______________
расшифровка подписи, инициалы,
фамилия
личная подпись
_________________
расшифровка подписи, инициалы,
фамилия