Приложение - Министерство труда и социальной защиты

Приложение № 2
к административному регламенту
Министерства труда и социальной защиты населения
Республики Башкортостан по предоставлению
государственной услуги «Предоставление пособия
имеющим детей семьям студентов государственных
учреждений среднего и высшего профессионального
образования, а также аспирантов государственных
учреждений высшего профессионального образования
и научных организаций, расположенных на
территории Республики Башкортостан»
Начальнику УТиСЗН (ОУТиСЗН) Минтруда РБ
по__________________________________________________
(району (городу))
в ______________________________________________________________
(районе (городе))
_______________________________________________________________
от___________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________проживающего(ей) по адресу:
____________________________________________________
____________________________________________________
обучающегося(ейся) в_________________________________
_____________________________________________________
(учебное заведение (научная организация), факультет, курс)
_______________________________________________________________
контактный тел._______________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении специального социального пособия
Прошу назначить специальное социальное пособие как семье студентов (аспирантов),
одинокой матери – студентке (аспирантке), имеющей детей.
Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность):
Наименование
документа
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата рождения
Являюсь студентом (аспирантом) __________курса_________________________________
_____________________________________________________________________________
(наименование государственного образовательного учреждения, научной организации )
________________________________________________________ очной формы обучения.
Супруг (супруга) ______________________________________________________________
( Ф.И.О. супруга (и))
является студентом (аспирантом) ___________курса_________________________________
2
_____________________________________________________________________________________________
(наименование государственного образовательного учреждения, научной организации)
____________________________________________________очной формы обучения.
Имеем ребенка (детей) _____________________________________________________
(указать Ф.И.О. ребенка (детей), даты их рождения)
____________________________________________________________________________.
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю, об ответственности за
представление ложной информации и недостоверных (поддельных) документов
предупрежден(а).
Обязуюсь об обстоятельствах (переход на другую форму обучения, кроме очной;
отчисление из государственного образовательного учреждения (научной организации); уход
в академический отпуск; окончание одним из супругов обучения; помещение детей в
учреждения на полное государственное обеспечение; выезд на постоянное место жительства
за пределы Республики Башкортостан; смерть ребенка (детей)), влекущих изменение размера
специального социального пособия или прекращение его выплаты, извещать орган,
назначающий специальное социальное пособие, в течение двух недель со дня возникновения
указанных обстоятельств.
С порядком и сроками представления документов для назначения специального
социального пособия, а также порядком его выплаты ознакомлен(а).
«____»______________20___г.
________________________
(подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Справка о составе семьи __________________________________________________
2. Другие документы и копии документов, подтверждающих право на получение
специального социального пособия: _______________________________________
__________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые документы)
_____________________________________________________________________________________
Специальное социальное пособие прошу (указать способ доставки (выплаты)):
перечислять на лицевой счет №_______________________________________________
в _____________________________________________________________________
(№ отделения и филиала, наименование банка)
или
выплачивать через организацию федеральной почтовой связи ________________
"____" ___________ 20___ г.
«______»_________________20____г.
___________________________
(подпись заявителя)
_____________________________
(подпись заявителя)
Заявление и другие документы гр._______________________________________________
(Ф.И.О.)
принял в количестве ___ шт. "_____" ______________ 20____ г. ____________________
(подпись специалиста)
3
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ _ _ __ _ _ _ _ __ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
РАСПИСКА
(выдается заявителю)
Заявление и другие документы гр. ___________________________________________
принял в количестве
Ф.И.О. полностью
___ шт. «___» __________ 20__ г. __________________________
Регистрационный номер заявления ____,
Документы приняты ____________________________________________
фамилия, инициалы и подпись специалиста, принявшего документы
Номер контактного телефона, по которому заявитель может получить информацию по
возникшим вопросам __________________
Напоминание: об обстоятельствах влекущих изменение размера специального
социального пособия или прекращение его выплаты, необходимо извещать орган,
назначающий специальное социальное пособие, в течение двух недель со дня возникновения
указанных обстоятельств (переход на другую форму обучения, кроме очной; отчисление из
государственного образовательного учреждения (научной организации); уход
в
академический отпуск; окончание одним из супругов обучения; помещение детей в
учреждения на полное государственное обеспечение; выезд на постоянное место жительства
за пределы Республики Башкортостан; смерть ребенка (детей)).