Заявление о выборе медицинской организации

Приложение 2
Главному врачу
ООО «Клиника промышленной медицины»
С. М. Подлужному
От _______________________________________
(Фамилия И.О. заявителя)
Заявление
о выборе медицинской организации
(заполняется лично заявителем или его законным представителем)
Прошу прикрепить меня к медицинской организации ООО «Клиника промышленной
медицины» для получения в рамках Территориальной программы ОМС амбулаторнополиклинической медицинской помощи порядок, условия и критерии доступности которой
определены программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации
на территории Оренбургской области бесплатной медицинской помощи на текущий год, а так
же в связи с (нужное отметить)
- первичным выбором медицинской организации;
- выбором медицинской организации в соответствии с правом замены один раз в течении года;
- выбором медицинской организации в связи со сменой жительства;
- прекращением деятельности медицинской организации;
- откреплением от медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь
исключительно детскому населению, в связи с 18-летием.
Осознаю, что я буду откреплен(а) от медицинской организации, в которой ранее
получал(а) медицинскую помощь. Наименование и фактический адрес медицинской организации,
в которой гражданин находится на обслуживании на момент подачи заявления:_____________
_____________________________________________________________________________________
1. Информация о гражданине.
1.1 Фамилия ___________________ Имя_________________1.2 Отчество________________________
1.3 Пол муж/жен 1.4 Дата рождения «____» ____ ________ г. 1.5 Место рождения _____________
__________________________________________ 1.6 Гражданство ______________________________
1.7 Полис ОМС № __________________________1.8 Краткое наименование СМК_________________
1.9 СНИЛС № ______-______-______-______ 1.10 Паспорт: серия __________ № ________________
1.11 Адрес регистрации:_________________________________________________________________
1.12 Адрес фактического проживания для оказания помощи на дому___________________________
1.13 Контактные телефоны: _____________________________________________________________
1.14 Место работы _____________________________________________________________________
2. Информация о представителе (с доверенностью).
2.1 Фамилия _____________________________________ Имя__________________________________________________2.2 Отчество___________________________________________
2.3 Отношение к застрахованному лицу ___________________2.4 Контактные телефоны _________________________2.5 Паспорт: серия __________ № ________________________
3. Дополнительные сведения.
Заявитель ознакомлен с перечнем врачей, оказывающих первичную медико-санитарную помощь и
сведениями о территориях обслуживания (врачебных участках) при оказании помощи на дому.
Подпись заявителя ______________
Сведения для участкового терапевта: наличие сведений о прививках___________________
Подпись участкового врача-терапевта, принявшего на медицинский учёт заявителя
_______________ ______________________________________________________Дата __________
(подпись)
(Ф.И.О.)
Причина отказа в принятии на медицинское обслуживание заявителя__________________________
_____________________________________________________________________________________
Подпись главного врача
______________________ С.М. Подлужный
Согласие на обработку персональных данных
В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», выражаю медицинской организации
согласие на обработку моих персональных данных, а также на информирование меня по вопросам оказания медицинской помощи (включая
информирование по вопросам проведения профилактических осмотров, диспансеризации, вакцинопрофилактики, лекарственного обеспечения и др.) по
указанным выше контактным телефонам. Так же обязуюсь сообщать медицинской организации об изменениях фамилии, адреса фактического проживания
и реквизитов моих личных документов.
С информацией, размещенной на информационном стенде и с Правилами поведения пациента, его законного представителя в ООО «КПМ» (утв.
Приказом от 13.07.2015г.) ОЗНАКОМЛЕН.
Подпись заявителя ____________________________