Document 3822510

ЗАЯВЛЕНИЕ
о добровольном медицинском страховании
Страхователь _______________________________________________, в лице
________________________________________ , просит заключить на условиях, предусмотренных
Правилами добровольного медицинского страхования ОАО «МАСКИ» договор медицинского
Страхования по программам
____________________________________________________________________________________
с «____»________20__г по «_____»________20__г. в пользу работников
_____________________________________________________________________,
адрес: ________________________________________
Количество Застрахованных _____________________
С правилами страхования, страховой программой и перечнем лечебных учреждений, оказывающих
помощь Застрахованным ознакомлен.
Дополнительные условия заключения договора.
_____________________________________________________________________________
Банковские реквизиты страхователя:
___________________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
Юридический адрес : ______________________________
Телефон: ___________________________
РЕШЕНИЕ СТРАХОВЩИКА
Принимается на страхование ______человека с «____»_________200_г.
Страховую премию в сумме _______________руб. следует уплатить
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
_
СТРАХОВЩИК
______________/Н.В.Тарабан/
«___»________20__г
М.П.
СТРАХОВАТЕЛЬ
_________/__________/
«___»________20__г.
М.П.
Д О Г О В О Р № _____
добровольного медицинского
страхования граждан
г. Иркутск
«____» _________ 20__ г.
ОАО «МАСКИ» (в дальнейшем по тексту – Страховщик), в лице генерального директора
Тарабан Наталии Валентиновны, действующей на основании Устава страховой организации и
лицензии С № 0195 38 от «13» октября 2005г. (с приложением С № 0195 38-05), с одной стороны,
_________________________________________________________ (в дальнейшем по тексту –
Страхователь), в лице _______________________________ действующего(ей) на основании
____________________ , с другой стороны, в соответствии с «Правилами добровольного
медицинского страхования», утвержденными 25.05.2009г. Страховщика заключили настоящий
договор о нижеследующем:
1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРА
1.1. По настоящему договору Страховщик принимает на себя обязательства по организации и
оплате медицинских услуг, оказываемых Застрахованным гражданам, включенным в представленные
Страхователем списки, при наступлении страхового случая.
1.2. Объем услуг, оказываемых Застрахованным, определяется предусмотренными
Правилами страхования программами медицинского страхования, перечень которых прилагается к
настоящему договору и является его неотъемлемой частью.
1.3. Общая численность Застрахованных указана в списках Застрахованных.
Списки Застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, года рождения, пола, места
жительства каждого из них, прилагаются к настоящему договору. Все изменения в списках
Застрахованных Страхователь согласовывает со Страховщиком.
2. СРОК ДЕЙСТВИЯ ДОГОВОРА
2.1. Договор заключается сроком на один год.
2.2. Договор вступает в силу (при условии уплаты страховой премии или первого страхового
взноса при уплате страховой премии в рассрочку):

в день поступления страховой премии на расчетный счет Страховщика;

в день внесения наличных денежных средств в кассу или представителю Страховщика.
2.3 Действие договора может быть продлено на срок, установленный соглашением сторон.
3. СТРАХОВАЯ СУММА И СТРАХОВАЯ ПРЕМИЯ
3.1 Общая страховая сумма составляет ___________ ( _________________________
_________________________________________) руб.
3.2. Общая страховая премия ___________________(________________________
____________________________________________) руб.
Оплата страховой премии на счет Страховщика производится по договору.
3.3 Размер страхового тарифа ___________
4. ОБЯЗАННОСТИ СТОРОН
4.1. Страхователь обязуется:
а) обеспечить достоверность и правильность списков Застрахованных лиц;
б) уплатить страховую премию в соответствии с пунктом 3.2 настоящего договора в
безналичном
порядке
на
расчетный
счет
Страховщика
в
сумме
______
(____________________________) руб.
4.2. Страховщик обязуется:
а) ознакомить Страхователя с Правилами добровольного медицинского страхования;
б) назначить ответственного по договору доверенного врача;
в) при наступлении страхового случая оплатить медицинские услуги, оказанные
Застрахованным.
5. ПРОЧИЕ УСЛОВИЯ ДОГОВОРА
5.1. В случае изменения цен на медицинские услуги, экономических и других непредвиденных
условий, изменения в договор вносятся по согласованию сторон, а при недостижении согласия
договор расторгается.
5.2. Все приложения к договору являются его неотъемлемой частью.
6. ИСКОВАЯ ДАВНОСТЬ
6.1. Иск по требованиям, вытекающим из настоящего договора, может быть предъявлен
Страховщику в сроки, предусмотренные гражданским законодательством Российской Федерации.
7. ПОРЯДОК РАЗРЕШЕНИЯ СПОРОВ
7.1. Качество и порядок оказания медицинской помощи,
соответствие ее условиям,
предусмотренным в договоре страхования, контролируется врачами-экспертами Страховщика.
7.2. Спорные вопросы, возникающие в процессе оказания медицинской помощи
Застрахованным, решает согласованная комиссия, в состав которой входят представители
Страхователя, Страховщика и независимые эксперты.
В других случаях споры, связанные со страхованием, разрешаются судом, арбитражным или
третейским судами в соответствии с их компетенцией.
8. ЮРИДИЧЕСКИЕ АДРЕСА И БАНКОВСКИЕ РЕКВИЗИТЫ СТОРОН
8.1. Страховщика: 664003, г.Иркутск, ул.Киевская, 2
Расчетный счет 40701810618350100048
Байкальский Банк СБ РФ 8586/0136
ИНН 3807001720, КПП 380801001, БИК 042520607
Телефон: 34-01-36
Факс:34-01-33
8.2 Страхователя: адрес:______________________________
Расчетный счет________________________________________
Банк_________________________________________________
ИНН ____________, КПП ____________, БИК _____________
Телефон: ___________ Факс: ________
К настоящему договору прилагается: Программы добровольного медицинского страхования,
заявление о добровольном медицинском страховании, список застрахованных лиц.
Страхователь с Правилами страхования ознакомлен и один экземпляр их получил.
Страховщик:
Генеральный директор ОАО «МАСКИ»
______________ Н.В.Тарабан
(подпись)
М.П.
Страхователь:
________________________________
________________/______________/
(подпись)
М.П.
СОГЛАШЕНИЕ К ДОГОВОРУ
добровольного медицинского страхования граждан №______ от _______________
г. Иркутск
«
» _________ 20__г.
ОАО «МАСКИ» (именуемое в дальнейшем «Страховщик»), в лице генерального директора
Тарабан Наталии Валентиновны, действующей на основании Устава., с одной стороны, и
_______________________________________________(именуемое в дальнейшем «Страхователь»), в
лице
_____________________________________________,
действующего
на
основании
________________________________________________, с другой стороны, вместе именуемые
«Стороны», заключили настоящее соглашение к договору добровольного медицинского страхования
граждан № _______ от ____________ (далее – Соглашение) о нижеследующем:
1. Стороны считают конфиденциальной информацию:
- о персональных данных Застрахованного: фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата рождения, пол,
адрес проживания, место работы, должность, телефон;
- о персональных данных Застрахованного специальной категории: данных о состоянии здоровья
Застрахованного, о заболеваниях Застрахованного, а также о случаях его обращения за медицинской
помощью.
2.Стороны
примут
все
достаточные
меры
для
предотвращения
разглашения
конфиденциальной информации. В случае нарушения обязательства сохранять конфиденциальность
виновная Сторона несет ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации.
3.Страховщик имеет право во исполнение своих обязательств по договору добровольного
медицинского страхования граждан передавать указанные в п. 1 Соглашения персональные данные в
медицинские учреждения, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования
граждан. При этом Страховщик подтверждает, что с указанными медицинскими учреждениями
заключены договоры, в которых в обязательства медицинского учреждения вменено предотвращение
разглашения персональных данных Застрахованных Страховщика и обеспечение безопасности
персональных данных при их обработке.
4.Посредством направления соответствующих запросов в указанные медицинские
учреждения, Страховщиком могут быть получены данные, указанные в п.1 Соглашения. При этом
врачи медицинских учреждений освобождаются от обязательств конфиденциальности перед
Страховщиком.
5.Передача конфиденциальной информации иным лицам или иное разглашение этой
информации может осуществляться только с письменного согласия Сторон и с письменного согласия
Застрахованного.
6.При извещении Страхователя о прекращении действия договора добровольного
медицинского страхования граждан в отношении конкретного Застрахованного по основаниям,
предусмотренным договором, Страховщик не указывает заболевания (состояния) Застрахованного.
7.Страховщик обрабатывает персональные данные Застрахованных (в том числе данные
специальной категории) для осуществления добровольного медицинского страхования
Застрахованных, в т.ч. в целях проверки качества оказания медицинских услуг и урегулирования
убытков по договору добровольного медицинского страхования граждан, администрирования данного
договора, выявления фальсификации счетов или счетов не надлежащей формы, получаемых из
медицинских учреждений, а так же в целях информирования Застрахованных о других продуктах и
услугах Страховщика, в статистических целях и в целях проведения анализа.
8.Страховщик имеет право осуществлять все действия (операции) с персональными данными
Застрахованных (в том числе с данными специальной категории), включая сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу в медицинские
учреждения, предусмотренные договором добровольного медицинского страхования граждан,
обезличивание, блокирование, уничтожение. Страховщик вправе обрабатывать персональные
данные Застрахованных (в том числе данные специальной категории) посредством включения их в
списки и внесения в электронные базы данных Страховщика.
9.Подписывая договор добровольного медицинского страхования граждан и Соглашение,
Страхователь подтверждает, что им получены от Застрахованных письменные согласия на обработку
Страховщиком их персональных данных, запрошенные в соответствии с Федеральным законом №
152-ФЗ от 27 июля 2006 г. «О персональных данных» в объеме, необходимом Страховщику в целях,
указанных в п. 7 Соглашения.
10.По запросу Страховщика Страхователь обязуется
Страховщику указанные письменные согласия Застрахованных.
своевременно
предоставить
11.В случае отзыва Застрахованным своего согласия на обработку персональных данных,
переданного Страхователю, Страхователь обязан письменно уведомить об этом Страховщика с
заявлением о прекращении действия договора добровольного медицинского страхования граждан в
отношении такого Застрахованного.
12.Застрахованный вправе как субъект персональных данных, получить доступ к своим
персональным данным, указанным в п.1 Соглашения, отозвать свои персональные данные,
обжаловать действия Страховщика как оператора персональных данных и реализовать иные права,
предусмотренные в Федеральном законе РФ № 152-ФЗ от 27 июля 2006 года.
13.Страхователь обязан:
предоставлять
Страховщику
необходимую
достоверную
информацию,
касающуюся
Застрахованного; при формировании списка Застрахованных либо в случае пополнения указанного
списка, а также в случаях изменений в персональных данных Застрахованных, указанных в п.
1Соглашения, получить письменные согласия Застрахованных на обработку Страховщиком их
персональных данных, запрошенные в соответствии с Федеральным законом № 152-ФЗ от 27 июля
2006 г. «О персональных данных» в объеме, необходимом Страховщику в целях, указанных в п. 7
Соглашения;
- по запросу Страховщика своевременно представить письменные согласия Застрахованных;
- своевременно представить Страховщику заявление на внесение изменений в договор
добровольного медицинского страхования граждан в том числе заявление о прекращении действия
договора в отношении лиц, отозвавших своё согласие на обработку Страховщиком его персональных
данных, указанных в п. 1 Соглашения, необходимых Страховщику в целях, указанных в п.7.
Соглашения.
14.Застрахованный обязан своевременно сообщить Страхователю об изменении своей
фамилии и адреса фактического местожительства, заполнить и передать Страхователю новое
согласие на обработку Страховщиком его персональных данных, указанных в п. 1 Соглашения
необходимых Страховщику в целях, указанных в п. 7. Соглашения.
15.Соглашение является неотъемлемой частью договора добровольного медицинского
страхования граждан № ______ от _________, вступает в силу одновременно с вступлением в силу
договора добровольного медицинского страхования граждан № ______ от _________ и действует на
период действия Договора.
СТРАХОВЩИК
СТРАХОВАТЕЛЬ
__________________________
__________________________
м.п.
м.п.
Приложение к договору ДМС №____ от "__"_______20___г.
Список застрахованных лиц по договору №____от "__"_________20___г.
№
п/п
Фамилия, имя,
отчество
Дата
рождения
Домашний
адрес
Руководитель _________________________/_____________/
Главный бухгалтер ___________________/______________/
М.П.
Страховщик ______________________/ Н.В.Тарабан/
М.П.
Место
работы,
должность
служ.
телефон
Программа
ДМС
Согласие на
обработку
персональных
данных в
соответствии с ФЗ
от 27.07.2006г. №
152-ФЗ "О
персональных
данных"
Согласие на передачу в
мед.учреждения и
получение от
мед.учреждений
данных, составляющих
врачебную тайну в
целях осуществления
контроля качества
медицинской помощи