Образец заполнения заявления о предоставлении земельного

В департамент имущественных
отношений Администрации
города Омска
ЗАЯВЛЕНИЕ
физического лица
о предоставлении земельного участка,
государственная собственность на который не разграничена (находящегося в
муниципальной собственности), без проведения торгов
1. Фамилия, имя, отчество заявителя:_______ Иванов Иван Иванович ______________
2. Место жительства заявителя: __г.Омск, ул. Красный Путь, д.1, кв.1._____________
3. Реквизиты документа, удостоверяющего личность заявителя: паспорт серия 5505
№
123456_
дата выдачи______ 01.01.2001________,
кем выдан ___________УВД САО г.Омска____________________________________
код подразделения ___550-550_____
4. Кадастровый номер испрашиваемого земельного участка: ___55:00:00:000:000____
5. Основание предоставления
(нужное отметить «V»):
земельного
участка
без
проведения
торгов
При продаже земельного участка:
земельный участок, на котором расположены здания, сооружения, предоставляется
собственникам таких зданий, сооружений либо помещений в них;
иное основание, предусмотренное п. 2 ст. 39.3 Земельного кодекса РФ:
_____________________________________________________________________________
При заключении договора аренды земельного участка:
земельный участок, на котором расположены здания, сооружения, предоставляется
собственникам зданий, сооружений, помещений в них и (или) лицам, которым эти
объекты недвижимости предоставлены на праве хозяйственного ведения или на праве
оперативного управления;
земельный участок, на котором расположены объекты незавершенного строительства,
предоставляется однократно для завершения их строительства собственникам объектов
незавершенного строительства;
земельный участок предоставляется лицу, которое имеет право на приобретение в
собственность земельного участка, находящегося в государственной или муниципальной
собственности, без проведения торгов, в том числе бесплатно, если такой земельный
участок зарезервирован для государственных или муниципальных нужд либо ограничен в
обороте;
земельный участок, необходимый для осуществления деятельности, предусмотренной
концессионным соглашением, предоставляется лицу, с которым заключено концессионное
соглашение;
иное основание, предусмотренное п. 2 ст. 39.6 Земельного кодекса РФ:
_____________________________________________________________________________
6. Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если
предоставление земельного участка допускается на нескольких видах прав (нужное
отметить «V»):
собственность;
аренда
7. Цель использования земельного участка (нужное отметить «V»):
эксплуатация объекта недвижимости;
иные цели ____________________________________________________________________
8. Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем
__________ г.Омск, ул. Красный Путь, д.1, кв.1._____________
9. Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных или
муниципальных нужд в случае, если земельный участок предоставляется взамен
земельного участка, изымаемого для государственных или муниципальных нужд:
_________________________________________________________________
10. Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и
(или) проекта планировки территории в случае, если земельный участок
предоставляется для размещения объектов, предусмотренных этим документом и (или)
этим проектом: ______________________________________________________________
11. Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного
участка в случае, если испрашиваемый земельный участок образовывался или его границы
уточнялись на основании данного решения: _______________________________
Заявитель: ______Иванов И.И.________________
(фамилия, инициалы)
(подпись)
«___» ______________ 2015 года
Настоящим заявлением я, __ Иванов Иван Иванович
________,
(фамилия, имя, отчество)
в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ
«О персональных данных», в целях предоставления земельного участка_____
(указать цель обработки данных)
даю согласие
департаменту имущественных отношений Администрации города Омска ,
(указать наименование органа)
находящемуся по адресу: г. Омск, ул. Краснофлотская, д. 8, на обработку моих
персональных данных, а именно: фамилии, имени, отчества, паспортных данных (серия,
номер, дата выдачи, наименование органа, выдавшего документ), ИНН,________________
(указать перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие субъекта персональных данных)
то есть на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального
закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», следующими
способами в системе бумажного и электронного документооборота____________________
(указать способы обработки персональных данных)
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной
форме.
Заявитель:_______ ИвановИ.И.___________
(фамилия, инициалы)
«___» ______________ 2015 года
(подпись)