Современные подходы к диагностике преморбидных состояний
advertisement
Некоммерческая организация «Ассоциация московских вузов» ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава Научно-информационный материал по разделу 68.4.8. «Разработка и внедрение научно-образовательных материалов для участковых педиатров, врачей детских дошкольных учреждений и школ города Москвы по вопросам здоровьесберегающих технологий в организованных детских коллективах» Современные подходы к диагностике преморбидных состояний Состав научно-образовательного коллектива: Руководитель НОК - зав. кафедрой педиатрии и школьной медицины ГОУ ВПО РГМУ, доктор. мед. наук, профессор Ю.В. Д.Д.Панков Члены образовательного коллектива: Ассистент Ключникова И.В., Доцент, к.м.н., Панкова Т.Б., Ассистент Петровичева Н.Л. 2010 Современные подходы к диагностике преморбидных состояний. Принципы преморбидной диагностики состояния детей и подростков Оценка состояния ребенка врачом тогда имеет признаки системности, когда в формировании самочувствия учтены в едином комплексе роль: конституциональных факторов, болезнетворных факторов (патогенеза) и защитных факторов (саногенеза); и обязательно отражена специфика этапа формирования организма ребенка, особенно когда речь идет о пубертатном периоде. При этом особенностью работы врача, обследующего школьников, является наличие специальных навыков по распознаванию расстройств, относящихся ко 2-й группе здоровья, представляющих собой факторы риска возникновения заболеваний. О них в последние годы все чаще говорят как о «пограничных состояниях», т.е. состояниях, не имеющих заметных клинических проявлений, но предшествующих заболеванию. Повышение эффективности диагностических мероприятий на стадии пограничных состояний позволяет своевременно распознать формирующиеся этиопатогенетические факторы, оценить степень достаточности спонтанных усилий противостоящей им саногенетической системы, и, в зависимости от выводов, сделанных по данному анализу ситуации, принять решение о необходимости подключения коррегирующих мероприятий, ослабляющих патогенетические процессы и усиливающих саногенетические механизмы. Такого рода задача выводит нас на необходимость модернизации методов обследования реципиентов на донозологическом уровне, включая пропедевтику, особенно, когда мы имеем дело с соматически ослабленными и психически неуравновешенными личностями. Очень показателей, важен внешний осмотр направленное на со снятием антропометрических выявление аномальных проявлений, исследование ЦНС и психологических функций. В результате становится ясно, с каким вариантом строения организма и типом нервной системы врач имеет дело. Результаты исследования конституции реципиента объясняют многие его индивидуальные особенности, выявляют преморбидные риски заболеваемости, позволяют планировать базисные направления профилактической коррекции прогнозируемого неблагополучия. При этом мы учитываем, что многие конституциональные особенности имеют филогенетические границы, определяющие степень их выраженности. На уровне минимальной выраженности они могут длительное время оставаться физиологическим фактором, отражающим индивидуальность организма. На уровне, приближающимся к максимальной выраженности - перерастать в патогенетический фактор. Поэтому динамический контроль за конституциональными факторами риска заболеваемости является очень важной и перспективной формой деятельности врача, практикующего в сфере преморбидной медицины. Еще одной особенностью диагностики преморбидных состояний является наличие значительно более заметных (чем на более поздних этапах развития болезненного состояния) взаимоотношений между проявлениями саногенеза и патогенеза. При этом, становится все более очевидным, что недостаточный учет факторов саногенеза в преморбиде может привести как к ошибочным диагностическим заключениям, так и к недооценке современных возможностей профилактической терапии. Дело в том, что саногенез, с точки зрения патофизиологов, обеспечивает организму (в определенных пределах) возможность: противостоять экзогенным и эндогенным неблагоприятным воздействиям; бороться с ними для сохранения основных своих функций; возобновлять эти функции (полностью или частично) при их нарушении. Для многих практических врачей термин "саногенез" является новым. Дословно он переводится как «происхождение здоровья» («санос» — здоровье, «генез» — происхождение). Говоря о его определении, мы имеем в виду, что классическим стало определение саногенеза, предложенное патофизиологом С.М. Павленко: «Саногенез это динамическая система защитно-приспособительных патофизиологического механизмов характера), (физиологического активизирующихся на и стадии предболезни, развивающихся на протяжении болезненного процесса и направленных на восстановление нарушений саморегуляции организма». Саногенетическая активность организма в значительной степени определяется провоцирующими ее патогенетическими факторами, поэтому изолированная оценка этой активности не позволяет судить о перспективах сохранения здоровья в каждом конкретном случае. Высокий уровень саногенетической активности, скорее всего, обусловлен наличием значительного патогенного воздействия. Вероятность сохранения здоровья в этой ситуации тем выше, чем эффективнее саногенетические механизмы противостоят патогенезу. При этом необходимо учитывать: – направленность саногенетических процессов в организме; – адекватность выраженности количественных и качественных параметров саногенеза прессингу патогенетических факторов; – возможность негативных последствий гиперактивности саногенетических механизмов. Без учета этих факторов современные и дорогостоящие методы лечения могут не дать желаемых результатов, так как окажутся не согласованными с происходящими в организме саногенетическими процессами. В худшем случае между ними может возникнуть явный или скрытый антагонизм. Своевременная поддержка саногенетической системы организма особенно важна при наличии пограничных состояний. Дело в том, что пограничное состояние – это своеобразное динамическое равновесие между усилиями болезнетворных (саногенетических) факторов. (патогенетических) Активизация в и этом оздоравливающих противостоянии последних позволяет оптимальным способом предотвратить болезнь и сделать ребенка здоровым. По мере роста интереса к саногенетической составляющей здоровья в литературе все чаще используют термин «саногенетический статус», т.е. характеристика саногенетической системы с точки зрения ее состоятельности или несостоятельности. Как уже было сказано выше, саногенетическая активность во многом провоцируется уровнем воздействия на организм патогенетических факторов. Оценка характера и выраженности патогенетических факторов - это наиболее разработанная линия проведения медико-диагностических мероприятий. Проблема только в том, что данное направление тем результативнее, чем тяжелее болен человек и, следовательно, патогенетические факторы, к сожалению, выражены весьма значительно. Однако когда речь идет о преморбидных (пограничных) состояниях, патогенетические факторы могут быть глубоко скрыты и труднораспознаваемы. В этих случаях судить об их существовании удается косвенно, например, по активности саногенетической системы, специфичности и направленности ее усилий, что еще раз подтверждает актуальность выше описанных направлений диагностики. Кроме этого, для некоторых возрастных этапов, например, пубертатного периода, характерны дискордантность (разобщенность по времени) и диспропорциональность в формировании систем и органов. Все это делает очень зыбкой границу между вариантом возрастной физиологической нормы и патологией. Требуется высокая врачебная квалификация, чтобы не принять возрастные изменения в организме за патологию, и наоборот. Умение различать между собой конституциональные особенности (конституциональная симптоматика), проявления саногенеза (позитивная симптоматика) и патогенетические факторы (негативная симптоматика), не смешивать их «в одной корзине» - важный навык, требующийся от специалистов, имеющих дело с преморбидными состояниями, особой подготовки и высокой квалификации. Одним из важнейших элементов саногенетической системы организма является вегетативная нервная система (ВНС). В структуре вегетативного отдела нервной системы в отличие от анимального отдела имеется рефлекторные дуги, замыкающиеся вне спинного мозга и поэтому обеспечивающие быстрый и специализированный ответ на патогенные раздражители. Это очень важно для адаптации организма к меняющимся внешним и внутренним условиям и для осуществления саногенетического ответа. Чем быстрее реализуется рефлекторный ответ, тем эффективнее протекает адаптация и выше вероятность того, что саногенетическая реакция будет своевременной и адекватной мощности патогенного стимула. Еще одно важное свойство ВНС заключается в возможности ускорения ответов, осуществляемых по рефлекторным дугам, благодаря тренирующему воздействию. Тренинг обеспечивает повышение эффективности саногенетической системы, снижение риска заболеваемости. В быту такого рода тренинг называют «закаливанием организма». При методически правильном осуществлении процесса «закаливания», т.е. повышении реактивности ВНС, можно существенно снизить степень восприимчивости организма к патогенному воздействию. Большая часть современных методов оценки адаптивных и саногенетических свойств организма основана на применении вегетативных проб и исследовании параметров ВНС. Кроме того, педиатры хорошо знают, что именно дети с признаками дисфункции ВНС чаще других болеют, страдают метеолабильностью, другими недомоганиями. Поэтому своевременное выявление вегетативной дисфункции представляется задачей весьма актуальной. ВЕГЕТО-СОСУДИСТАЯ ДИСТОНИЯ В отечественной медицинской практике достаточно часто приходится сталкиваться с синдромологическим диагнозом «вегетативно-сосудистая дистония». При этом не всегда ясно, что врач подразумевает под этим диагнозом. Поэтому постараемся разобраться в академическом смысле этого термина. Представление о тонусе ВНС связано с фазовым характером ее функционирования. В течение суток закономерно преобладает то симпатический тонус, то парасимпатический. Еще древние восточные медики рассматривали начала «инь» и «янь» в жизнедеятельности организма. В какой-то степени эти представления близки современному пониманию сущности фазовых физиологических процессов, происходящих на фоне симпатикотонии и парасимпатикотонии. Симпатикотония обеспечивает рабочую деятельность организма (эрготрофную функцию), поэтому она приходится на утреннее и дневное время, занимая при нормальном физиологическом ритме жизни человека первую половину суток. Однако продолжительность симпатикотонии в рамках суточного ритма может существенно варьировать в зависимости от возрастного периода жизни, эмоционального состояния, сохранности или истощения адаптивных резервов организма, наличия болезненного состояния и т.д. У детей фаза симпатикотонии в суточном ритме обычно короче, чем у взрослых, и составляет меньше половины суток, отдавая бóльшую половину парасимпатикотонии. У взрослых фаза симпатикотонии составляет несколько больше половины суток, оставляя парасимпатикотонии меньшую половину. Поэтому дети испытывают бóльшую, чем взрослые, потребность во сне. Симпатический отдел ВНС помимо функциональной очерченности имеет морфологическую конструкцию, начинающуюся в ядрах заднего отдела гипоталамуса. Парасимпатикотония потраченной на фоне пластические процессы, пищеварение и другие обеспечивает симпатикотонии, способствует витальные восстановление активизирует релаксации, функции, энергии, ростовые обеспечивает включая и сон, сексуальную активность. В норме парасимпатикотония приходится на вечернее и ночное время, занимая при нормальном физиологическом ритме вторую половину суток. Продолжительность парасимпатикотонии в рамках суточного ритма также может существенно варьировать в зависимости от очень многих обстоятельств. Удлинение парасимпатической фазы суточного ритма происходит при возрастании потребности организма в эндогенной деятельности организма, например при болезненных состояниях. Кульминацией парасимпатикотонии условно можно считать сон, при котором в норме внешняя кинетическая активность минимизируется, а эндогенно обусловленные саногенетические возможности могут в максимальной степени противодействовать болезнетворным процессам. Очень важный вопрос: какие физиологические изменения характерны для ВНС в зависимости от внешних, например, сезонных факторов. А, следовательно, как на этом фоне может меняеться саногенетическая активность организма и устойчивость организма к морбидным факторам. С этой целью нами была осуществлена регистрация параметров ВНС у более, чем полутысячи подростков на протяжении учебного года методом КИГ. В результате были выявлены признаки фазовых изменений в их состоянии, совпадавшая некоторым образом с сезонностью. Первая фаза осенняя (сентябрь-ноябрь), характеризовалась наличием умеренных и соразмерных показателей ВНС по данным КИГ, обеспечивающих существование нормального рабочего ритма деятельности подростков. На протяжении этой фазы для подростков должно быть присуще преобладание относительно равновесного психо-эмоционального и физического состояния на фоне адекватного уровня работоспособности. Однако на начальном этапе этой фазы могут возникать определенные трудности с переходом от каникулярного к рабочему режиму деятельности у детей с инертным, тревожным типом личности. Вторая фаза – зимняя (декабрь и январь). Для нее характерно резкое усиление (в несколько раз) симпатикотонии (рис. 1), напряжение и централизация деятельности ВНС. Это состояние является хорошей основой для концентрации внимания, успешной деловой активности. Однако, на фоне гиперсимпатикотонии возможны импульсивные, демонстративные, необдуманные поступки (уход из дома, разрыв отношений с близкими людьми, суицидальные действия и т.п.). Существует вероятность ухудшения соматического и психического состояния у подростков, для которых длительная гиперсимпатикотония является фактором риска возникновения заболеваний. К ним относятся пациенты с НЦД по гипертоническому типу, с ВСД по симпатикотоническому типу, реципиенты со ―слабым‖ типом ЦНС и др. Третья фаза - межсезонье (февраль-апрель). Для нее характерен возврат к относительно спокойному рабочему ритму функционирования ВНС. С клинической точки зрения в эту фазу существует опасность роста заболеваемости среди подростков с ―сильным‖ типом ЦНС, с волевыми чертами личности, для которых снижение уровня симпатикотонии ведет к ослаблению сопротивляемости патогенным воздействиям за счет уменьшения уровня мобилизации саногенетических свойств организма. Четвертая фаза – весенняя (май). В ВНС происходят изменения, способствующие резкому спаду деловой активности и усилению витальных тенденций (сонливость, сексуальность), связанных с активизацией парасимпатической нервной системы (рис. 2). Напряжение ВНС снижается до минимального уровня (рис. 3), но реактивность остается высокой (рис. 4), что свидетельствует о физиологическом характере изменений. В эту фазу может повыситься риск заболеваемости среди подростков, плохо переносящих усиление вагусного влияния (с бронхиальной астмой, гастритами и энтеритами и пр.). Пятая фаза – предканикулярная (июнь). В ВНС происходят сдвиги, способствующие новому повышению деловой активности и снижению витальных тенденций на фоне ослабления адаптационных и компенсаторных свойств организма. Фаза наиболее опасная в плане роста заболеваемости для астеников и физически слабых, страдающих алиментарными формами истощения, подростков. Представленная здесь информация о фазовых изменениях в состоянии ВНС подростка на протяжении учебного года может позволить врачам, педагогам, родителям прогнозировать поведение детей, возникновение кризисных состояний, как в психоневрологической, так и в соматической сферах здоровья детей. Но при этом следует учитывать определенную зависимость состояния ВНС (по данным КИГ) от пола и возраста подростков. Например полученные в данном исследовании материалы указывают на наличие у пятнадцатилетних подростков достоверного усиления симпатикотонии, по сравнению с четырнадцатилетними. Этот эффект может быть связан с наличием у первых ответственного жизненного этапа (окончание девятого класса), связанного с необходимостью принятия решения о своей дальнейшей судьбе (с точки зрения целесообразности или нецелесообразности продолжения учебы, выбора профессии). В то же время, имеет место, скорее всего, компенсаторное возрастание (в два раза по ИН1) напряжения регуляторных механизмов и их централизация. Следовательно, ВНС у пятнадцатилетних подростков в большей степени мобилизована для выработки и реализации жизненных установок, чем у четырнадцатилетних. Это вполне согласуется с характером данного этапа жизни подростка, сопряженного с фактическим окончанием беззаботного периода детства, переходом в новый социальный статус, требующий принятия первых самостоятельных решений, имеющих долгосрочные последствия. У шестнадцатилетних подростков уровень симпатикотонии оказался существенно ниже, чем у пятнадцатилетних. Следовательно, можно предположить, что ситуация, вызвавшая усиление симпатикотонии у пятнадцатилетних, для шестнадцатилетних перестала быть актуальной. И, действительно, большинство подростков в шестнадцать лет уже сделали свой первый основной выбор. Большая часть из них продолжала обучение в школах, лицеях, колледжах, другая начала самостоятельную трудовую жизнь. В любом случае наступила адаптация к своему новому социальному положению и старшеклассников, и трудовой молодежи. Обработка показателей КИГ в группе семнадцатилетних подростков не выявило у них статистически заметных различий с предыдущим возрастом. Следовательно, с психосоциальной точки зрения, события, происходящие в жизни семнадцатилетних являются прямым продолжением предшествующего года. Даже экзамены на аттестат зрелости представляются им скорее формально-ритуальным мероприятием. А вот анализ показателей КИГ в группе восемнадцатилетних реципиентов выявил у них более существенный и значительный рост симпатикотонии, чем в предшествующих возрастных группах. С психосоциальной точки зрения такой скачок может объяснить эффект фактического и юридического вхождения во взрослый мир этой возрастной группы подростков. Восемнадцатилетняя молодежь самым непосредственным образом сталкивается с проблемами, которые до этого казались весьма отдаленными и эфемерными: армия у мальчиков, замужество, материнство у девочек, поиски способов материального обеспечения, попытки найти себя в общественной жизни и др. Таким образом, сопоставление показателей, полученных при КИГобследовании подростков различного возраста выявило некоторые различия между этими группами, но они проявляются практически только на уровне симпатикотонии и не имеют системного значения, в отличие от того, что мы наблюдаем на протяжении учебного года. С точки зрения половых различий, например, у подростков пятнадцатилетнего возраста, можно было говорить о достоверно меньшем участии у девочек гуморальных факторов в регуляторных процессах, чем у мальчиков. У шестнадцатилетних мальчиков симпатикотония значительно выше, чем у девочек. продолжительно Видимо, переживают мальчики смену более эмоционально социальных и обстоятельств, возникающих на этом этапе взросления, приближение проблем, связанных с предстоящим трудоустройством, перспективы срочной службы в армии. Это значит, что в пятнадцатилетнем и восемнадцатилетнем возрасте для подростков характерно существенное усиление симпатикотонии, причем у мальчиков этот феномен более заметен, чем у девочек. Однако, следует иметь в виду, что данное явление происходит на фоне стабильного состояния остальных показателей КИГ. Это делает весьма вероятным ситуационное происхождение относительной симпатикотонии у подростков соответствующего возраста и пола. Неоспоримо, что в пятнадцать и восемнадцать лет в жизни подростков происходят весьма существенные события, причем на мальчиков они проецируются в большей степени, чем на девочек. В пятнадцать лет подростки заканчивают девятый класс и вынуждены принимать серьезные решения, касающиеся их дальнейшей судьбы. Жизнь этих детей становится более самостоятельной, а внутренние отношения стремительно усложняются на почве обострившейся конкуренции в различных сферах, включая сексуально-эротическую. В восемнадцать лет подростки переходят в статус совершеннолетних, а для мальчиков это еще и возраст призыва на военную службу со всеми вытекающими психоэмоциональными последствиями. Однако, сопоставляя возрастные и половые различия в состоянии ВНС у подростков, выявленные с помощью КИГ, с теми, которые обнаружены на определенных этапах учебного годичного цикла, можно однозначно высказаться в пользу большей значимости последних. И главное, что позволяет обратить на них очень серьезное внимание – системный, взаимодополняющий характер динамики различных показателей КИГ на протяжении учебного года. Таким образом, мы можем сделать вывод о том, что критерии оценки состояния вырабатываться не только здоровья подростков должны (а может быть, и не столько), исходя из представлений о возрасте и поле, но и обязательно с учетом того этапа годичного цикла, в котором происходит их медико-физиологическое обследование. Такой подход к оценке здоровья подростка в проекции на его конституцию и медицинский анамнез может существенно оптимизировать усилия, направленные на профилактику заболеваемости в данной возрастной группе. Методические подходы к мониорингу здоровья школьников. Одним из важнейших направлений деятельности школьного врача является профилактика заболеваемости. Эффективным инструментом этой деятельности стали профилактические медицинские осмотры детей и подростков. Они проводятся как правило силами ДГП. Учитывая рост оснащенности поликлинической службы современным оборудованием, эффективность выявляемости в рамках профосмотров различных заболеваний постоянно возрастает. Это создает своеобразную иллюзию того, что раньше дети были более здоровыми, чем сейчас. Например, учитывая появление и распространение аппаратов УЗДГ, резко возросла частота констатации наличия эндогенных аномалий. В последние годы в Москве внедряется такой вариант обработки информации, полученной в результате профосмотра, который отвечает следующим требованиям: 1) формализованная диаграммная оценка всей собранной в процессе профосмотра информации с учетом принадлежности выявленных симптомов к основным системам и органам, к группам здоровья, к проявлениям конституции (конституциональная симптоматика), к проявлениям (позитивная активности симптоматика), саногенетических механизмов к активности проявлениям патогенетических механизмов (негатитивная симптоматика); 2) учет выявленной конституциональной, позитивной и негативной симптоматики в относительных величинах для возможности обеспечить их сопоставимость, а именно в коввиде % от потенциально возможного количества в масштабах данного формализованного опросника; 3) использование полученных количественных параметров для расчета коэффициента удовлетворительности состояния реципиента как отношения процента выявленной позитивной симптоматики и процента выявленной негативной симптоматики (КУС: низкий меньше 3; средний больше 3, но меньше 10; высокий больше 10) и коэффициента риска заболеваемости, учитывающего количество выявленных симптомов, их принадлежность к группе здоровья в зависимости от ее возрастания и напряжение саногенетической системы (КРЗ: низкий меньше 10; средний больше 10, но меньше 50; высокий больше 50); 4) выведение всей информации на один лист в максимально наглядном и доступном для понимания пользователя виде; для повышения наглядности использование диаграмм; 5) в зависимости от полученных величин приведенных выше коэффициентов (КУС, КРЗ) формирование конкретных рекомендаций, имеющих направленность на повышение уровня здоровья ребенка и перспективы оказания на него давления с целью интенсификации академической деятельности, повышения успешности обучения. С медицинской точки зрения данные коэффициенты позволяют оценить уровень компенсированности состояния ребенка и степень опасности возникновения декомпенсации. Так, например, даже при относительном обилии выявленной у ребенка в процессе профосмотра симптоматики, коэффициент удовлетворительности состояния у него оказывается высоким, а коэффициент риска заболеваемости - низким, то есть основания полагать его настоящее состояние стабильно компенсированным, а ребенка рассматривать как здорового, но требующего динамического наблюдения. С педагогической точки зрения такой ребенок, несмотря на медицинский анамнез, перспективен для попыток вывести его на более высокий уровень успеваемости. Другое дело, если коэффициент риска заболеваемости у него начнет снижаться. Это значит, что данная академическая нагрузка может оказаться для него избыточной. Конечно, эти коэффициенты не являются абсолютными показателями состояния реципиента. Последнее слово всегда за специалистами, прежде всего, врачами и педагогами, которые привлекают для анализа ситуации еще и неформальные факторы. Но их применение позволяет значительно повысить практическую значимость профосмотров, обеспечить конкретные ориентиры для анализа медицинской и академической ситуации ребенка. Компьютерная программа «Столица». Компьютерная программа «Столица» предназначена для объективизации медико-физиологической ситуации детей и подростков, индикации уровня удовлетворительности их состояния и риска заболеваемости. Ее цель дать количественную экспертную оценку состояния здоровья человека. Система «Столица» представляет собой программный продукт, загружаемый в компьютер. На первой ступени посредством опросной таблицы самим ребенком или при содействии родителей (воспитателей, учителей) вводится информация, касающаяся параметров его самочувствия, состояния психической, социальной сфер, восприятия им условий школьной жизни. На этой ступени не требуется участия медиков. Автоматически осуществляемая количественная обработка введенной информации позволяет получить индекс самочувствия, величина которого обеспечивает индикацию состояния здоровья ребенка и дает возможность оперативно выделить из популяции тех детей, кто на данный момент в первую очередь нуждаться в медицинском контроле. © Д.Д.Панков2007 Электронный паспорт здоровья Результаты обследования на 1-м, доврачебном этапе использования системы "Столица" Столица" Дата обследования________Ф.И.О. реципиента______________________________________________________________Пол:____ Дата рождения/возраст_______Школа №_______Класс______Дом. Телефон________ Ф.И.О. родителей, их мобильные телефоны____________________________________________________________________________ Рост_______Физкультурная группа_______Занятия в секции________________Спортивные разряды________ Полис обязательного медицинского страхования № __________Договор/полис добровольного медицинского страхования _________________ В какой поликлинике наблюдается:___________Адрес поликлиники:___________________________________Регистратура, тел.:__________________________ Ф.И.О. Заведующей дошкольно-школьным отделением___________________________________________________________________________________ Выраж енность (в %) проблем, связанных с социальной (1), академической (2) и психологической (3) сферами Распределение негативных проявлений в прекции на системы, органы и в зависимости от частоты их возникновения Индекс самочувствия 1,74 1,73 1,73 50 45,5 1,72 45 2 40 1,5 сегодня 35 част о 25 редко 1 1,71 27,3 30 % Количество симптомов 2,5 1,70 20 1,70 20 15 1,69 10 0,5 5 1,68 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 1 2 м 3 ж САКР Группа крови _______________ Резус-фактор __________ Аллергия (указать, на что и в виде чего _______________________ 10 10 Баллы 1 – ССС; 2 – ЖКТ; 3 – грыжа; 4 - кровь и кроветворные органы; 5 - ЛОР органы; 6 психические расстройства и расстройства поведения; 7 - нервная система; 8 - глаза и их придаточный аппарат; 9 - энурез, энкопрез; 10 – урология; 11 – аномалии; 12 - кожа и подкожная клетчатка; 13 - костно-мышечная система и соединительная ткань; 14 – аллергия; 15 - гинекология 8 6 4 2 0 1 Ант-я 2 1 BPC 2 2 BАД 1 1 Дых-е Заключение: 1.Повторный опрос в предусмотренные сроки. 2.Наблюдение и повторный опрос через ____________; 3. Консультация у педиатра или специалиста по ___________ болезням 4. Обследование по симтеме "Москва" Компьютерная программа «Москва». Компьютерная программа «Москва» предполагает введение информации (посредством заполнения электронной таблицы), полученной в результате медицинского профилактического осмотра или взятой из Паспорта здоровья ребенка. Ее оценка осуществляется с учетом критериев, основанных на положениях Приказа по МЗ РФ № 621 от 30/XII 03 г. В результате автоматически вычисляются количественные показатели (отображенные в виде диаграмм и коэффициентов), дающие синдромологическую оценку медицинской ситуации ребенка, характеризующие выраженность груза конституциональных проблем, активности саногенетических и патогенетических механизмов, степень удовлетворительности состояния и риска заболеваемости. Данная система является прообразом электронного паспорта здоровья ребенка. Автоматизированная система «Москва» Москва» для обработки данных медицинских осмотров в соответствии с критериями, критериями, © Д.Д.Панков 2004 указанными в Приказе по МЗ РФ № 621 от 30/XII 03 г. © • • • • • Правая диаграмма – отражает груз конституциональных проблем, проблем, активность патогенеза (на уровне выраженности негативной симптоматики) симптоматики) и состоятельности саногенетических механизмов (на уровне выраженности позитивной симптоматики). симптоматики). Левая диаграмма – демонстрирует: демонстрирует: распределение симптомов по системам и органам (1 – ССС; 2 – ЖКТ; 3 - кровь и кроветворные органы; 4 - органы дыхания; 5 - ухо и сосцевидный отросток; 6 - психические расстройства и расстройства поведения; 7 - нервная система; 8 - глаза и их придаточный аппарат; 9 - мочеполовая система; 10 - эндокринная система, питание, обмен веществ; 11 - кожа и подкожная клетчатка; 12 - костно-мышечная система и соединительная ткань; 13 – аллергические реакции), формальную принадлежность их определенным группам здоровья. здоровья. Автоматизированная система «Москва» Москва» дает количественную оценку состоянию реципиента и риску его заболеваемости в виде: виде: коэффициента оценки удовлетворительности состояния (КОС) КОС) и коэффициента риска заболеваемости (КРЗ) КРЗ) Для того, чтобы комплексно оценить состояние здоровья детей с целью определения дальнейшей тактики по отношению к каждому ребенку необходимо анализировать соотношение этих двух показателей. В медицинском аспекте коэффициенты КУС и КРЗ позволяют оценить уровень компенсированности состояния ребенка и прогнозировать степень опасности возникновения декомпенсации. удовлетворительности состояния Так, если, (КУС) заболеваемости (КРЗ) являются низкими, и коэффициент коэффициент риска то можно полагать состояние ребенка далеким от оптимального, но стабильным, и обеспечивающим некоторое время для планирования медицинского обследования; а если КРЗ является высоким, то даже при среднем или высоком КУС речь идет о необходимости обеспечения неотложных лечебно-диагностических мероприятий; в педагогическом аспекте коэффициенты КУС и КРЗ позволяют оценить причину и перспективу академической активности учащегося. Например, если, КУС является низким, плохая учеба может объясняться плохим самочувствием ребенка. Если КУС является высоким, а КРЗ низким – высока вероятность того, что школьник учится ниже своих возможностей и есть перспектива оптимизация его академической деятельности дисциплинарно-педагогическими средствами. А если КУС и КРЗ оба являются высокими – дисциплинарный нажим может привести к неблагоприятным с медицинской точки зрения последствиям. Психологический компьютерный тест «Характер личности». Тест «Характер личности» Панкова-Бородулиной предназначен для выявления и количественной оценки акцентуированных черт личности ребенка и подростка, определяющих характер его девиантного поведения. Полученная с помощью этой программы информация позволяет учителям и воспитателям выбирать психологически оправданную линию педагогического поведения с ребенком, обеспечивающую купирование его девиантных проявлений. Психологический компьютерный тест «Характер личности» представляет собой программный продукт, загружаемый в компьютер. Информация вводится посредством заполнения электронной таблицы. Тест предназначен для количественной экспертной оценки психологического состояния реципиента на предмет выявления и оценки количественной выраженности в % акцентуированных черт личности. Определяющими поведенческие реакции реципиента являются позиции, набирающие больше 50% по своей выраженности. Достоинством теста является то, что он доказал свою чувствительность при опосредованном применении, когда электронную таблицу заполняет не сам реципиент на себя, а человек хорошо его знающий (родитель, учитель). Выраженность (в %) патологических черт характера у виртуальной персоны "А" с учетом информации, введенной 9 января 2003 года 60 50 40 % 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1-невротизация; 2-нестандартность; 3-навязчивость; 4-неустойчивость; 5-педантичность; 6возбудимость; 7-астеничность; 8-эмоц. холодность; 9-циклотимия; 10-дистимия; 11-гипертимия; 12-депрессия; 13-дисгармония; 14-неточность. Психологический компьютерный тест «Тенденции личности» Психологический компьютерный тест «Тенденции личности» Д.Д.Панкова для своевременной диагностики поведенческих тенденций личности ребенка и подростка, направленных на стремление уйти из коллектива, начать асоциальный образ жизни, включая бродяжничество. Психологический компьютерный тест «Тенденции личности» представляет собой программный продукт, загружаемый в компьютер. Информация вводится посредством заполнения электронной таблицы. Тест предназначен для количественной экспертной оценки психологического состояния реципиента на предмет выявления и количественного определения в % выраженности предпочтения и привязанности личности факторам окружающей ее среды или внешнесредовым факторам, или факторам динамического характера, направленным, например, на смену места жительства. Выраженность психологического отношения к средовым факторам 80 70 60 Внутрисредовые факторы 50 Динамические факторы % 40 Внешнесредовые факторы 30 20 10 0 1 2 3 1 - положительное; 2 - отрицательное; 3 - нейтральное отношение «Внедрение программ здоровьесберегающих технологий в образовательных детских коллективах города Москвы с помощью методов коррекции преморбидных состояний» Правительство российской Федерации рассматривает работу по сохранению , укреплению здоровья школьников и повышению качества их жизни как одно из самых приоритетных направлений деятельности. В последние десятилетие обозначились неблагоприятные процессы в состоянии здоровья детей школьного возраста и подростков. Этому в немалой степени способствовали экономические трудности, ослабление внимания к социальным проблемам, неудовлетворительное состояние окружающей среды, деформация семейных факторов. Исследования, проведенные многими научными коллективами, в том числе и НЦЗД РАМН, свидетельствуют о том, что здоровье школьников, проживающих в различных регионах России, прогрессивно ухудшается. За последнее десятилетие доля детей и подростков, здоровых и имеющих только функциональные отклонения, уменьшилась в 1,5 раза. Соответственно увеличилось количество школьников с хроническими болезнями. Уровень распространенность болезней, здоровья морфофункциональных нарушений развития, школьников психического, значительная острая определяет расстройств, физического заболеваемость. и У высокая хронических репродуктивного подавляющего большинства современных школьников выявляют функциональные и хронические нарушения, затрагивающие 2-5 систем организма. Также существенно изменилась структура заболеваемости: в наибольшей степени возросли заболевания эндокринной и костно-мышечной системы, органов зрения , нарушения питания и расстройства деятельности иммунной системы психические расстройства, болезни и функциональные расстройства органов пищеварения. Резко возросло количество выпускников школ, имеющих ограничения и прямые противопоказания к освоению выбранных ими профессий в связи с нарушениями в состоянии здоровья. По данным НЦЗД РАМН, количество учащихся 9-11 классов, имеющих профессиональные ограничения в большей или меньшей степени, составляет почти 80%. Качество жизни школьников связано со многими факторами. В том числе на качество их жизни не могла не отразиться реформа образования. Особую актуальность в связи с реформой общеобразовательной школы приобрела возможность обучения детей с 6 лет. По данным нашей поликлиники в школу ежегодно оформляются от 23 до 25 % шестилеток. Систематическое обучение детей этого возраста возможно, но необходимо помнить, что эти дети существенно отличаются от 7-летних. Организация учебно-воспитательного процесса при обучении 6-летних детей определяется облегчением учебной нагрузки. Решающим фактором, определяющим возможность начала школьного обучения, служит не паспортный возраст и не желание родителей, а степень функциональной готовности ребенка к выполнению требований школы. Поэтому возраст поступления в школу следует определять при медико-педагогическом отборе исходя из функциональной зрелости, общего развития и состояния здоровья детей. Реформирование средней школы характеризуется интенсификацией и рекордным увеличением учебной нагрузки не только в образовательных учреждениях нового вида – гимназиях и лицеях, но и в массовых школах. Особенно резко эта нагрузка возросла за последние годы. Успешность обучения в настоящее время достигается ценой интенсификации умственной деятельности детей и подростков, обусловленной повышенной учебной нагрузкой в условиях дефицита времени. Для учащихся большинства учебных заведений, в особенности для школ с углубленным содержанием обучения, характерны постоянное психоэмоциональное напряжение, сокращение продолжительности сна, длительное пребывание в сидячей позе, снижение двигательной активности и времени пребывания на свежем воздухе. В последнее время сформировались дополнительные факторы – интенсификация обучения, связанные с использованием технических средств обучения (компьютеризация обучения). При этом необходимо помнить, что, хотя технические средства обучения в учебном процессе эмоциональность, снимают способствуют монотонность, повышению придают занятиям работоспособности и успеваемости, они создают повышенную нагрузку на ЦНС, зрительный и слуховой анализаторы. Среди групп факторов, оказывающих негативное влияние на состояние здоровья детей и подростков, одним из наиболее значимых является ухудшение качества питания в семьях и общеобразовательных учреждениях. Концепция сбалансированного питания основана на определении абсолютного количества каждого из пищевых факторов и их соотношения при учете физиологических особенностей конкретного возраста. При этом особое внимание уделяется распределению калорийности, аминокислотному составу белка, достаточному количеству жиров, в том числе и растительных, содержанию полиненасыщенных жирных кислот, а также витаминов и минеральных солей. Широкие эпидемиологические исследования, проведенные в последние годы различными научными учреждениями страны, выявили значительные нарушения в структуре питания и пищевом статусе детей и подростков, отклонения от рекомендуемых норм потребления пищевых веществ, нарушение в сбалансированности питания в детских учреждениях. Особенно серьезной проблемой является дефицит ряда микронутриентов и витамином (витаминов С, А, В2, В-каротина, железа, кальция, йода и др.) основными задачами при организации питания детей и подростков в организованных коллективах является: обеспечение их питанием, соответствующим их возрастным, физиологическим потребностям в пищевых веществах и энергии, принципам рационального и сбалансированного питания, гарантированное качество и безопасность питания пищевых продуктов как профилактика инфекционных и неинфекционных заболеваний. Показатели состояния здоровья детей и подростков ухудшаются в процессе обучения в школе от младших классов к старшим. К окончанию школы количество здоровых школьников уменьшается от 5-10% в младших классах до 1-3% в старших классах, и возрастает число учащихся с хронической патологией – от 45 до 50% соответственно. По данным наших исследований, проведѐнных на базе детской городской поликлинике № 150, результаты проведѐнных профосмотров выглядят следующим образом Таблица № 1. Удельный вес детей с выявленной патологией. Возраст 2008 год 2008 год 2009 год 8 лет 78% 70% 53% 10 лет 55% 54% 635 12 лет 83% 60% 64% 14 лет 82% 58% 72% На данный момент наиболее информативным и доступным инструментом, позволяющим вынести заключение о состоянии здоровья детей являются ежегодные скрининг-обследования и профилактические медицинские осмотры, проводимые в критические периоды развития. По их результатам дается комплексная оценка состояния здоровья, показатели которой являются в том числе параметрами слежения за здоровьем и развитием. За прошедшие годы методика показала свою информативность и целесообразность. Слайд №1. Слайд № 2. По результатам ежегодной диспансеризации дети могут быть отнесены к следующим группам здоровья. I группа здоровья: здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, без анатомических дефектов, функциональных и морфофункциональных отклонений. II группа здоровья: дети, у которых нет хронических заболеваний, но присутствуют некоторые функциональные и морфофункциональные нарушения; реконвалесценты после перенесенных тяжелых и среднетяжелых инфекционных болезней; дети с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии (низкий рост, отставание по уровню биологического развития); дети с дефицитом массы тела или избыточной массой тела; дети, часто болеющие ОВИ; дети с легкими физическим недостатками, последствиями травм или операций при сохранности соответствующих функций. III группа здоровья: дети с хроническими заболеваниями в стадии клинической ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при условии компенсации соответствующих функций, не ограничивающими возможности обучения или труда ребенка, в том числе в подростковом возрасте. IV группа здоровья: дети, страдающие хроническими заболеваниями в активной стадии и стадии нестойкой клинической ремиссии с частыми обострениями, функциональными с сохраненными возможностями или или компенсированными неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, но с ограниченными функциональными возможностями; дети с высокой вероятностью осложнений основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполном компенсацией соответствующих функций, что в определенной мере ограничивает возможность обучения или труда ребенка. V группа здоровья: дети, страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, с частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей организма, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда. Итоговую комплексную оценку состояния здоровья ребенка на основании заключений специалистов и результатов собственного обследования делает врач-педиатр, возглавляющий работу медицинской бригады. При наличии нескольких функциональных отклонений и заболеваний у одного ребенка окончательная оценка состояния здоровья производится по наиболее тяжелому из них. Распределение школьников по группам здоровья ДГП № 150 представлены в таблице. Таблица № 2. Процентное соотношение групп здоровья. Группы 2007 год 2008 год 2009 год I 31.2% 41.4% 39.6% II 62.6% 49.7% 51.9% III-IV-V 6.2% 8.9% 8.5% Здоровья Большое медико-социальное значение имеет выделение II группы здоровья как самая многочисленная. Функциональные возможности детей и подростков, отнесенных к этой группе, еще не снижены, но у них, как правило, существует высокий риск формирования хронической патологии. Доказано, что морфологическим и функциональным изменениям при болезни предшествуют первичные нарушения в центральных регуляторных системах организма, которые возникают под влиянием неблагоприятных факторов среды и являются пусковым моментом формирования патологии. Поэтому установление у ребенка уровня функционального состояния основных систем организма имеет большое прогностическое и профилактическое значение, т.к. воздействие на регуляторные механизмы позволит реально подойти к управлению здоровьем. Актуальность изучения «пограничных состояний» определяется открывающейся в этой сфере медицины перспективой подхода к профилактике заболеваемости среди угрожаемой в этом плане группы детей. При этом необходимо отдавать себе отчет в том, что преморбидная диагностика имеет очевидную специфику, основанную, прежде всего, на умении системно оценивать единичные проявления дискомфортного самочувствия и стоящие за ними объективные показатели. Отношение к последним должно быть особенно скрупулезным и дифференцированным. Нужно, распознать проявления патогенеза и не перепутать их с проявлениями саногенеза.. Прогресс в данной сфере обусловлен значительным прорывом в области медицинских технологий. Он сделал возможным преморбидное распознавание патологии, т.е. диагностику состояний, непосредственно предшествующих возникновению клинической картине заболевания. Дело в том, что у этих состояний уже обозначились патогенические механизмы, позволяющие распознать характер недомогания и своевременно начать селективную терапию, на этом этапе формирования являющуюся особенно эффективной. Понимание данного обстоятельства привело к тому, что почти во всех разделах соматической медицины все чаще обсуждаются так называемые «пограничные» состояния, к которым относятся субклинические и начальные клинические проявления патологии. Кроме того, этот термин имеет отношение к явлениям, которые раньше было принято обозначать как «Функциональные» состояния, т.е. не связанные с органическим поражением. Но на данном этапе развития медико-биологической науки мы понимаем, что взаимоотношения между клиническими проявлениями и порождающими их процессами в субстрате столь сложны, что обратимость симптоматики еще не доказывает ее чисто функционального происхождения Дети этой группы часто нуждаются в проведении определенных оздоровительных и коррекционных мероприятий и врачебном наблюдении. Контроль за состоянием их здоровья осуществляется при профилактических осмотрах, в промежутках между осмотрами оценку динамики состояния делает педиатр, работающий в образовательном учреждении, а при его отсутствии – участковый педиатр с учетом результатов ежегодного доврачебного скрининг-тестирования в образовательном учреждении. При выявлении признаков усиления функциональных расстройств педиатр самостоятельно проводит лечебно-коррекционные мероприятия или направляет на обследование к врачам-специалистам. При этом актуальность технологий, в современных приобретает в частности экономических использование использование для условиях особую стационарзамещающих более углублѐнного обследования детей и проведения лечебно-оздоровительных мероприятий дневного стационара при детских поликлиниках. Основным преимуществом дневного стационара является возможность проведения в нем комплексного лечения пациентов в амбулаторных условиях без неоправданной загрузки стационара, без отрыва пациентов от привычной домашней обстановки. Целью учреждений организации является ДС на проведение базе амбулаторно-поликлинических диагностических, лечебных или реабилитационных мероприятий больным, не требующим круглосуточного медицинского наблюдения, с применением современных технологий лечения и обследования больных в соответствии со стандартами и протоколами ведения больных. Слайд № 3. Слайд № 4. В своей деятельности ДС используют всю диагностическую, лечебную базы поликлиники. Модель создания высокоэффективного дневного стационара была опробирована на базе Детской городской поликлинике № 150 Управления здравоохранения ЮВАО. Дневной стационар при ДГП № 150 был организован с первых дней открытия поликлиники в мае 2004 года. На этапе открытия дневного стационара основными направлениями его деятельности были: 1).Углублѐнное, комплексное обследование детей с выявленной патологией во время целевой диспансеризации, что безусловно повысит еѐ эффективность. 2).Проведение реабилитационных мероприятий по результатам диспансеризации и последующего углублѐнного обследования. 3).Выхаживание (2 этап) детей после стационарного лечения. 4).Лечение и реабилитация часто-длительно болеющих детей. График работы дневного стационара в 2- смены, пропускная способность20-пациентов в день. . В структуру дневного стационара входят: 3 палаты на 10 коек для детей дошкольного и школьного возраста; Игровая ( самая любимая комната малышей); Процедурный кабинет; Кабинет релаксации, аэрофитотерапии; Пост медсестры в холле; Массажный кабинет; Комната персонала; Ординаторская. Основные показатели деятельности дневного стационара представлены в диаграммах. Диаграмма № 1: колличество пролеченных 600 505 463 500 400 300 247 200 100 0 2004 год Данная диаграмма 2005 год свидетельствует 2006 год об увеличении количества пролеченных пациентов за первые три года организации дневного стационара. При этом следует отметить, что в 2006 год достигнут пик пролеченных пациентов и дальнейшее увеличение количества пролеченных нецелесообразно при данном профиле дневного стационара. Пролеченные на 1000 детского населения 2006 год; 65 2004 год; 38 2004 год 2005 год 2005 год; 60 2006 год При этом по данным 2001 года этот показатель в РФ составило 11,8 на 1000 населения Удельный вес школьников, пролеченных в дневном стационаре значителен и колеблется от 40 до 50%. Данные представлены на диаграмме. 463 500 434 450 400 350 288 300 246 250 193, 44% 187, 40% 200 135, 47% 123 50% 150 100 50 0 2004 г. 2005 г. всего детей 2006 г. 2007 г. из них школьники СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ По структуре заболеваемости пролеченные в ДС распределились следующим образом: 1. Заболевания органов дыхания 75%-72% 2. Заболевания нервной системы 10%-7% 3. Заболевания мочевыделительной системы 4%-5% 4. кожные заболевания (Острые крапивницы, отѐки Квинке, обострения атопического дерматита) 1%-7%. 5. Прочие 11% (заболевания крови, эндокринной системы и др.) Слайд № 5. Слайд № 6. Диаграмма № 3: Состав больных по диагнозам ( в соответствии с МКБ-10). 80 60 40 20 0 2004 год 2005 год 2006 год заболевания органов дыхания заболевания органов дыхания залевания мочевыделительной системы прочие болезни кожи Как видно из диаграммы, ведущее место занимают заболевания органов дыхания, что вполне естественно для детского возраста. Отмечается рост пролеченных с незначительные заболеваниями колебания кожи числа (аллергического пациентов дневного характера) и стационара с заболеваниями нервной системы и мочевыделительной системы. При этом дети школьного возраста преобладают в таких классах заболеваний, как заболевания нервной системы, болезни кровообращения, среди заболеваний органов дыхания: наибольший процент школьников, пролеченных в дневном стационаре по поводу пневмоний, бронхиальной астмы. 120 100 80 100 76 76 100 80 77 75 60 50 76 77 66 71 72 50 болезни нервной системы болезни системы кровообращения бронхиальная астма 40 пневмонии 20 0 2004 г. 2005 г. 2006 г. 0 2007 г. Слайд № 7. Слайд № 8. В лечении детей в дневном стационаре применяется комплексный подход, используется комбинация физиотерапевтических методов, медикаментозных средств и лечебная физкультура, массаж. Особое место отводится витаминотерапии. Общепризнанный факт, что дефицит витаминов является одной из важных причин ухудшения состояния здоровья детей, и как следствие ухудшения качества их жизни К концу XX века практически во всех регионах России дефицит аскорбиновой кислоты среди детского населения достигал 70-100%, а у 6080% детей обнаруживалась недостаточная обеспеченность такими важнейшими витаминами, как тиамин, рибофлавин, пиридоксин, ниацин и фолиевая кислота. Кроме того, не менее 60% российских детей раннего возраста страдают распространенность витамин D-дефицитным витаминодефицитных рахитом). состояний Широкая среди детей объясняется тем обстоятельством, что дефицит тех или иных витаминов характерен не только для здорового ребенка в период интенсивного роста, но и для детей с нарушениями питания, страдающих острыми и хроническими заболеваниями, перенесших хирургическое вмешательство. Проблема полигиповитаминоза актуальна не только в весенний период, но и на протяжении всего года. Витамины – незаменимые низкомолекулярные органические соединения, обладающие высокой биологической активностью, регулирующие биохимические процессы в организме. Проявляют витамины свою активность в малых дозах, играя роль биологических катализаторов, регулируя обмен веществ, но при этом не являясь источниками энергии или пластического материала. Большинство витамином является коферментами различных ферментных систем или могут превращаться в них в организме человека. Витамины стимулируют многие биохимические реакции в организме человека, активно участвуют функционировании ферментов, способствуют в в образовании и более легкому и быстрому усвоению пищевых веществ, нормализуют рост клеток и развитие всего организма. Витамины поступают в организм с продуктами питания, и только некоторые из них в небольших количествах могут синтезироваться кишечной микрофлорой. Однако условия жизни, особенности питания, факторы внешней среды, острые и хронические заболевания, особенно желудочнокишечного тракта, часто способствуют дефициту витаминов. Недостаток или отсутствие витаминов в организме приводит к нарушению обмена веществ, снижению физической и умственной работоспособности, быстрой утомляемости, отрицательно сказывается на росте и развитии детей. Наряду с этим из-за недостатка витаминов снижается способность иммунной системы противостоять действию патогенных факторов и неблагоприятному воздействию внешней среды. Теоретически возможность обеспечить ребенка всеми необходимыми витаминами за счет исключительно натуральных продуктов питания выглядит довольно привлекательной, но она мало достижима в реальных условиях. Так, известно, что содержание витаминов в продуктах растительного происхождения в зимнее и весеннее время года значительно снижается. И хотя, по мнению ряда американских педиатров, при соблюдении полноценной диеты детям не требуется дополнительное назначение витаминов, многими европейскими специалистами подсчитано, что даже при самом сбалансированном и разнообразном рационе питания отмечается дефицит по большинству витаминов на 20-30% (причем это касается не только детей раннего, но и более старшего возраста) В дневном стационаре нашей поликлиники используются такие моно- и поливитаминные препараты, как: « Ревит», « Компливит-актив», сироп шиповника, фолиевая кислота, витамин D3 водный, « Аевит». В период с ноября 2006 года по июнь 2007 года на базе дневного стационара ДГП №150 и Центра вегетативных и сосудистых расстройств проводилось исследование по коррекции дезадаптационного и дезрегуляторного синдромов с помощью поливитаминного препарата « Витрум». Пролечено неврологической 107 детей патологией, с различной разделенных соматической на три группы и в соответствии с принимаемыми витаминами. 1.Первую группу получавшие Витрум беби, составили дети в возрасте от 2 до 5 лет -32 ребѐнка или 30%. Из них 12 мальчиков – 37%, 20 девочек 63%. 2. Вторую группу, получавшие Витрум кидс, составили дети возрасте от 4 до 7 лет -38 человека или 35 %. Из них 19 мальчиков 50%, 19 девочек – 50%. 3. Третью группу, получавшие Витрум юниор, составили дети от 7 до 17 лет 37 человек -34%. Из них Обследование включало: 1) Исследования соматического статуса, включая, мониторинг АД по методу сокращений, включая Н.С. Короткова, исследования клиническую частоты сердечных неврологического оценку состояния статуса, вегетативной нервной системы с расчетом индекса Кердо на фоне клиноорто-клиностатической пробы. 2) Комплексное ультразвуковое исследование, включающее ЭхоЭС, ЭхоКГ 3) Электрофизиологическое обследования, которое включало компьютерную электроэнцефалографию и компьютерную реоэнцефалографию, ЭКГ Слайд № 9. Слайд № 10. Результаты работы Таблица №1 Выраженность субъективной симптоматики в 3-х группах детей. Жалобы 1 группа Число 2 группа Число % 3 группа Число % пациен пациен пациен тов тов тов Головные боли 1 3 5 1 % 21 57 3 Психоневротические 14 44 20 52 17 46 Головокружение 1 3 2 5 9 24 Метеозависимость 7 22 7 18 9 24 Боли в животе 4 12 3 8 6 16 2 5 5 13,5 4 10 2 5 проявления Кардиолгии Нарушение сна 4 12 Таблица №2 Синдромологическая структура в 3-х группах детей Синдром 1 группа число Н.Ц.Д. 51111 2 группа процент число 3 группа процент % % 322222 5 5 Венозные ц.д. 2 6 М.М.Д. 3 9 3 Дизрегуляторный с-м 1 3 Астено-вегетативный с-м 1 3 Цефалгический с-м на фоне 2 6 число процент % 13,5 3 8 8 6 16 1 3 3 1 3 8 8 21 1 3 1 3 1 3 венозных церебральных дисциркуляций. Артериальная гипертензия С-м гиперактивности с диф. 2 6 3 8 2 6 3 8 внимания Артериальная гипотония Слайд №11. Слайд № 12. Таблица №3 Сопутствующая соматическая патология в 3-х группах детей Синдром 1 группа число 2 группа процент число процент % ЧДБ 25 3 группа число процент % 78 28 Брон. Астма 1 3 ЛОР патология 9 28 9 Заболевания ЖКТ 5 16 Заболевание МВС 1 3 % 73 10 27 1 3 24 6 16 2 5 5 13 2 5 2 5 В неврологическом статусе выявляется микросимптоматика в виде: кохлеовестибулопатических проявлений, пирамидных симптомов в виде рефлексов Якобсона-Ласка и рефлексов орального автоматизма, диффузной мышечной гипотонии, расстройств в координаторной сфере (пошатывание в позе Ромберга и мимопопадания при проведении пальце-носовой пробы), тремора век, пальцев рук и др. Таблица №4 Выраженность объективной симптоматики в 3-х группах детей 1 группа Симптоматика мышечная гипотония число 5 2 группа число % % 16 2 6 Неустойчивость в сенс. Пробе 3 группа число % 3 8 1 3 1 3 22 59 1 3 Ромберга р-сы Якобсона-Ласка Вегетативные проявления Нарушение в координаторной сфере 16 50 18 51 Таблица №5 Качественная характеристика кривой значений индекса Кердо. характеристика кривой значений индекса Кердо. 1 группа 2 группа 3 группа 11 человек 7 человек 17 человек число процен число процен число процен т% Нормальная реактивность Гиперсимпатикотония неустойчивая 9 Гиперсимпатикотония с нормальной т% т% - - 1 5,8 2 6 10 1,7 3 9 2 11,7 2 6 2 11,7 - - 2 11,7 реактивностью Гиперсимпатикотония с ареактивной 2 кривой Нарушение реактивности на фоне ФНП Таким образом, исследование реактивности ВНС по индексу Кердо в подавляющем большинстве случаев обнаруживало наличие вегетативной дистонии по симпатикотоническому типу. Исследования индекса Кердо у детей данной группы выявило следующие типы кривой значений индекса Кердо: 1. Симпатикотонией с признаками ослаблением реактивности, которая проявлялась монофазной кривой, не изменяющейся на фоне проведения клино-орто-клино статической пробы. 2. Симпатикотонией с нормальной реактивностью. 3. Симпатикотонией с неустойчивой реактивностью, которая проявлялась полифазной кривой, не изменяющейся на фоне проведения клино-орто-клино статической пробы. 4. Симпатикотонией с признаками нарушение реактивности, на фоне проведения клино-орто-клино статической пробы. Таблица №6 Электроэнцефалографическое обследование ЭЭГ заключения 1 группа 2 группа 3 группа 15 человек- 17 человек 27 человек числ проце число проце число проце о нт % нт % Дисфункция нт % 2 11 2 8 неспецифических срединных структур г.м. Дисфункция на уровне 1 7 3 17 2 8 14 93 12 72 23 85 полушарий Нормальная БЭА Таблица №7 Реоэнцефалографическое обследование РЭГ заключения 1 группа 2 группа 3 группа 26 человек- 27 человек 30 человек 81% числ проце число проце число проце о Дисциркуляторные нт % нт % нт % 7 27 9 33 29 96 Дистонусные проявления 8 31 21 77 29 96 Затруднение венозного оттока 6 23 4 15 5 16 Норма 5 19 6 22 1 2,5 проявления Результаты динамического обследования детей в трех группах. Таблица №8 соматического статуса. Результаты динамического исследования Синдром 1 группа число 2 группа процен число процен число процен т% Достижение стойкой 30 3 группа 30 т% 94 37 т% 94 37 100 ремиссии Нестабильная ремиссии 2 Стабильная ремиссия - Таблица 6 №9 1 3 1 3 Результаты динамического исследования субъективной симптоматики Синдром 1 группа число 2 группа процен число процен число процен т% Положительная 3 группа 31 т% 97 36 т% 94 37 100 Отрицательная Без динамики 1 3 2 5 Таблица №10 Результаты динамического исследования ВНС по индексу Кердо Синдром 1 группа 2 группа 3 группа 7 человек 4 человека 10 человек число процен число процен число процен т% Положительная 4 т% 57 2 т% 50 3 3 30 Отрицательная 2 28 1 25 4 40 Без динамики 1 14 1 25 3 30 Слайд № 13. Слайд № 14. Таким образом, исходя из того, что человеческий организм - это интегрированная самым тесным образом система, в которой все региональные процессы тесно связаны между собой. При этом очевидно, что дисфункциональное состояние одного из элементов в той или иной степени отражается на всей системе в целом. В этих условиях чрезвычайно высока роль регуляторных механизмов и, прежде всего, ЦНС. Ослабление или нарушение функционального состояния одного из регуляторных звеньев ведет как минимум к частным или общим проблемам с адаптацией. Выбор способов профилактики, лечения, реабилитации пациента может быть только тогда индивидуализирован, если он учитывает особенности его конституции, т.е. совокупности относительно устойчивых морфологических и функциональных (в том числе и психических) свойств человека, обусловленных наследственностью (генотипом), а также длительным влиянием приобретенных, природных и социальных факторов. Совокупность внешних и внутренних знаков, отражающих индивидуальные особенности конституции данного организма, обозначена нами как конституциональная симптоматика. Ее распознавание и объективизация позволяет диагностировать уровень (локализацию) и характер морфо- функциональных отклонений, оценивать их клиническую сущность. Особую значимость конституциональная симптоматика приобретает тогда, когда проецируется на ЦНС, т.к. свидетельствует о возможности существования дизрегуляторного синдрома. Анализ конституциональной симптоматики позволяет косвенно диагностировать наличие скрытого преморбидного неблагополучия, используя рутинные приемы пропедевтического врачебного осмотра. Нередко эти микросимптомы являются стигмами дисморфогенеза. При внешней схожести нарушений центрального (дизрегуляторного) и периферического (внутриорганного) происхождения, принцип осуществления лечебно-диагностических мероприятий при них весьма различен. Коррекция дизрегуляторных расстройств особенно актуальна на преморбидных (пограничных) и ранних морбидных этапах формирования заболевания, когда индивидуальную конституциональные типологию саногенетический потенциал течения механизмы определяют патологического организма еще процесса, оказывает а заметное противодействие возникновению клинических проявлений во всей их полноте. На этих этапах необходимо эффективное сочетание социальных (организационных) и терапевтических мероприятий. Адекватным социальным ответом на данную проблему можно считать расширение сети дневных стационаров при детских городских поликлиниках системы Департамента здравоохранения и укрепление их связей с образовательными учреждениями города и, в первую очередь, Школами здоровья системы Департамента образования г. Москвы. С помощью дневного стационара поликлиника получает возможность расширить свою лечебно-профилактическую деятельность на детей, относящихся ко 2-ой группе здоровья, аккумулирующей реципиентов с преморбидными (пограничными) состояниями, и обеспечить селективный, комплексный (включающий необходимый арсенал терапевтических средств) подход к профилактике прогредиентного течения заболевания. При отборе детей, нуждающихся в услугах Дневного стационара, необходимо более широко использовать результаты профосмотров школьников и информацию из Паспорта здоровья ребенка. В качестве примера медицинского ответа на проблему неблагоприятного воздействия на организм ребенка дизрегуляторных процессов следует учесть положительный опыт ДГП 150 ЮВАО г. Москвы. В этой поликлинике, в содружестве с кафедрой поликлинической педиатрии Московского факультета РГМУ, активно осуществляется на пропедевтическом уровне выявление детей со стигмами конституционального неблагополучия (конституциональной симптоматикой) на уровне ЦНС. В комплекс лечебных мероприятий этим детям включаются витаминно-минеральные препараты, поддерживающие метаболический баланс в этих структурах. Подбор этих препаратов проводится с учетом возрастных потребностей организма в витаминах и минералах. С этой точки зрения весьма удобным является препарат Витрум, который выпускается в селективном варианте для трех возрастных групп (Витрум Кидс, Беби и Юниор). Его применение позволило обеспечить регресс клинических проявлений основного заболевания, добившись в подавляющем большинстве случаев ремиссии, заметно уменьшить выраженность дезадаптационных и дезрегуляторных проявлений. Очень важно отметить, что на фоне приема этих препаратов не было выявлено побочных реакций. У всех пациентов отмечена хорошая их переносимость и совместимость с другими лекарственными средствами, назначавшимися детям по поводу соматической и неврологической патологии. Таким образом, можно сделать следующие выводы: Настоящее время диктует необходимость включить в комплекс задач, решаемых лечебно-профилактическими учреждениями задачу по повышению качества жизни детей. Наиболее эффективным и доступным инструментом на этом пути может стать дневной стационар на базе детских поликлиник. С помощью дневного стационара поликлиника получает возможность расширить свою лечебно-профилактическую деятельность на детей, относящихся ко 2-ой группе здоровья, решая проблему детей с « пограничными состояниями». Считаем недооцененным поливитаминными на препаратами сегодняшний в день направлении дезадаптационным и дезрегуляторным синдромами. терапию борьбы с Слайд № 15. Список литературы 1. «Проблемы профилактики психического здоровья детей», Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации. - 2001. 2. Здоровье для всех в ХХI веке. Основы политики достижения для всех в Европейском регионе ВОЗ. - 2003. 3. Баранов А.А., Кучма В.Р., Сухарева Л.М. Оценка здоровья детей и подростков при профилактических медицинских осмотрах (рук - во для врачей). - М.- 2004. 4. Баглаенко А.Г. и соавт. « Пятилетний опыт работы детского хирургического стационара одного дня». Клиническая хирургия, 1992, № 6. с. 51-536. 5. Давыдов Б.И., Афиногенова О.Б. и др. «Структура и особенности заболеваний органов верхнего отдела пищеварительного тракта у детей г. Кемерово». Сборник «Детская гастроэнтерологтя Сибири проблемы и поиски решений», Новосибирск, вып.5, с.11-14. 6. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы. 2002. 7. Диспансеризация населения в России. /Под ред. акад. РАМН Щепина О.П.- М.- 2006. 8. Зыятудинов К.Ш.,Рыбкин Л.И. « Дневные стационары», руководство для врачей, Москва, 2000, 95 с. 9. Игнатова Л.Ф., Берсенева А.П. Оценка адаптационных возможностей организма в системе социально-гигиенического мониторинга детского населения .Методическое пособие. /Под ред. А.Г.Сухарева, Р.М Баевского. - М.: МИОО - 2006 - 64 с. 10.Каневская Л.Я. Рациональное питание детей школьного возраста» (лекция). М.- МИОО – 2005.- 43с. 11.Минаков В.Ф., Калининская А.А., Краснова М.Н. « Новые формы медицинской помощи населению», Советское здравоохранение, 1988,№ 11, с. 35-38. 12.Методические рекомендации « Организация стационарозамещающих форм медицинской помощи населению», Стародубов В.И., Хальфин Р.А., Михайлова Ю.В., Калининская А.А. и др., Москва, 2002. 13.Объективные методы оценки состояния здоровья детей и подростков. Методическое пособие для медиков и педагогов под редакцией Д.Д.Панкова и Т.А.Бородулиной. М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, 2008, 95 с. 14.Панков Д.Д., Ключникова И.В., Бородулина Т.А., Петровичева Н.Л., Хаматханова Е.М. Дизрегуляторные расстройства у детей и подростков (методические рекомендации для врачей и студентов) 15. Петровский В.С. « Дневной стационар. Адекватность условиям медицинского страхования». Развитие стационарной медицинской помощи в период реформ здравоохранения в Росси. Сборник материалов 3-ей научно-практической конференции, Москва, 1996, с. 159-160. 16. Саркисян В.В. « Сравнительная эффективность лечения больных с различными назологическими формами в больнице в дневном стационаре», Труды Московского НИИ психиатрии МЗ СССР, 1979, том 84, с.74-78. 17. Полякова К.А., Гладчук Е.А., Лиховид Н.П. и др. « Роль дневного стационара в рациональном использовании коечного фонда», Советское здравоохранение, 1988, № 8, с. 11-12. 18. Петровский В.С.и соавт. « Дневной стационар: Адекватность условиям медицинского страхования.». Сборник: « Развитие стационарной медицинской помощи в период реформ здравоохранения в России». Материалы 3-ей научно-практической конференции, Москва, МЗМП РФ, Медсоцэкономинформ,1996, с.159-160. 19.Руководство по медицинской профилактике. -Издательская группа «ГОЭОТАР-МЕДИА».- 2008. 20.Современные школьного методы возраста: диагностики Методическое состояния здоровья рекомендации для детей врачей, педагогов и психологов, работающих в образовательных учреждениях / Под редакцией профессора Д.Д.Панкова/. М.: Московский центр качества образования, 2008. - 208 с. 21.Стан В.В.Формирование здорового образа жизни у детей. Учебнометодическое пособие. / Под ред. Академика РАМН А.Г.Сухарева.- М.: МИОО.- 2006.- 64с. 22.Сухарев А.Г. Здоровье и физическое воспитание детей и подростков.М.: Медицина.-1991.-272с. 23.Сухарев А.Г., Цыбикжакова М.В. Осанка детей и профилактика еѐ нарушений. Методическое пособие. - М.:МИОО. – 2007.- 64с. 24.Шелонина О.А., Каневская Л.Я. Оценка функциональной готовности детей к обучению в школе. / Под ред. Академика РАМН А.Г.Сухарева. - М.: МИОО. 2005. 25.Шиляев Р.Р., Жданова Л.А. с соавт. Новые медицинские технологии в профилактической работе с детьми. Сб. материалов РАМН «Научные основы охраны здоровья детей». - М. – 2004 26.Школьно-дошкольная медицина (медицина преморбидных, пограничных состояний): методическое пособие для педагогов и психологов, работающих в образовательных учреждениях/ Под редакцией профессора Д.Д.Панкова. М.: Московский центр качества образования, 2008. - 176 с. 27. Лугина А.М. « Организация дневных стационаров в условиях перестройки здравоохранения», Врачебное дело, 1987, № 12, с 1-3. 28. Лаврентьева И.Л., «Вопросы реабилитации детей с неврологической патологией в условиях дневного стационара ГДБ № 2». Липецк. Сборник материалов 11 областной научно-практической конференции «День науки», 1999, с. 197-198, 217-219. 29. Лучкевич В.С., Анисимова С.В., Котова Г.Н., Панасюк Н.В. «Опыт организации стационарзамещающих технологий в педиатрической службе». Материалы научно-практической конференции, посвящѐнной 60- летию со дня рождения профессора Н.Г. Веселова., СанктПетербург,2000.с.187-188. 30. Машаринов Т. « Детский хирургический стационар одного дня», Душанбе,1997, автореферат кандидатской диссертации.с.20. 31. Кривенко А.И., и соавт. « Результаты социологических исследований о целесообразности организации дневных стационаров», Сборник: « Новые формы работы ЛПУ», тезисы докладов научно-практической конференции, Клайпеда,1988, с 101-103. 32. Справочник заведующего дневным стационаром., М., Грантъ,2001, 124 с. 33. Пеллер М.А. Тельман А.Х. « Эффективность проведения лечебно- профилактических мероприятий детям с хроническими заболеваниями органов пищеварения в Дневном стационаре», Педиатрия, 1991, № 1, с. 82-83. 34. Туаева Р.Н. «Клинические проявления и опыт лечения энуреза в условиях дневного стационара». Сборник научных трудов: Актуальные проблемы психиатрии, наркологии и неврологии», Москва,1998. с.4954.
