ПРОТИВОКАШЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ: РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР

ПРОТИВОКАШЛЕВАЯ ТЕРАПИЯ: РАЦИОНАЛЬНЫЙ ВЫБОР
Г.А. САМСЫГИНА
Российский государственный медицинский университет, г. Москва
Кашель — это хорошо всем известный, но весь­
ма сложный по своему механизму рефлекс, направ­
ленный на восстановление проходимости дыхатель­
ных путей. Кашель — одно из самых частых прояв­
лений заболеваний респираторного тракта [6]. И в
связи с этим его обычно рассматривают как явле­
ние, с которым может справиться любой не облада­
ющий специальными знаниями человек (родители,
родственник или знакомый), провизор аптеки и, ра­
зумеется, врач. Такое мнение ошибочно и даже вред­
но, так как нередко на нем основывается неправиль­
но избираемая противокашлевая терапия.
Это особенно актуально в педиатрии, так как и сам
детский организм, и заболевания в этом возрасте име­
ют свои особенности. Кроме того, не только механиз­
мы, но и причины возникновения кашля у детей мо­
гут существенно отличаться от таковых у взрослых
[1, 4, 5]. Поэтому использование принятых во взрос­
лой терапевтической практике препаратов, особенно
комбинированных противокашлевых препаратов,
может не только не помочь кашляющему ребенку, но
даже ухудшить его состояние. К сожалению, даже
врачи знают сравнительно небольшой спектр лекар­
ственных средств и нередко не располагают полной
информацией о механизмах их фармакологического
действия. Рациональный выбор и применение противокашлевой терапии в педиатрии предполагают зна­
ние, по крайней мере, двух основных моментов: 1)
причин кашля и особенностей механизма формиро­
вания кашлевого рефлекса в детском возрасте; 2) ме­
ханизмов действия используемых противокашлевых
препаратов. Как отмечалось выше, главная функция
кашля — это удаление секрета из дыхательных пу­
тей для улучшения их проходимости и восстановле­
ния мукоцилиарного транспорта бронхиального сек­
рета (мукоцилиарного клиренса).
Причин возникновения кашля у детей довольно
много:
— инфекционно-воспалительный процесс в верх­
них отделах дыхательных путей (острые респиратор­
ные вирусные инфекции, ангины, фарингиты, сину­
ситы, обострение тонзиллита, ларингиты);
— инфекционно-воспалительный процесс в ниж­
них отделах дыхательных путей (ларинготрахеиты,
трахеиты, бронхиты, пневмонии);
— ирритативное воспаление слизистых респира­
торного тракта;
— аллергическое воспаление слизистых респи­
раторного тракта;
— бронхоспазм;
— обструкция дыхательных путей вязким брон­
хиальным секретом, аспирированными инородными
телами, жидкостями, эндогенными и экзогенными
образованиями и т.д.;
— отек легочной паренхимы;
— другие факторы.
Чаще всего кашель является одним из симптомов
инфекционного процесса.
Н а р у ш е н и е м у к о ц и л и а р н о г о к л и р е н с а у детей
также может быть обусловлено несколькими причи­
нами. Это гиперплазия слизистой бронхов под вли­
янием и н ф е к ц и о н н о г о , а л л е р г и ч е с к о г о или иного
воспаления; отек слизистой бронхиального дерева
повышенная секреция слизи; увеличение вязкости
секрета; снижение образования сурфактанта; брон­
хоспазм; дискинезия бронхов, то есть уменьшение
их калибра на выдохе более чем на 2 5 % по сравне­
нию с калибром на вдохе; наконец, нарушение му­
коцилиарного клиренса может быть вызвано соче­
танием двух или более из этих факторов [ 1 , 5].
Клинические проявления варьируют от сильного
мучительного кашля, с о п р о в о ж д а ю щ е г о с я рвотой,
беспокойством и/или болевым синдромом, наруша­
ющим сон и самочувствие ребенка, до незаметного
для самого больного постоянного покашливания, по­
чти не оказывающего влияния на его поведение. В
последнем случае ребенок обычно не нуждается в
специальном противокашлевом лечении, но выясне­
ние причины кашля необходимо.
Лечение кашля показано только в тех случаях,
когда он нарушает самочувствие и состояние боль­
ного. При этом всегда следует начинать с устране­
ния его причины.
Необходимость в лечении собственно кашля, тоесть в назначении так называемой противокашлевой
терапии, возникает главным образом при наличии у
ребенка непродуктивного, сухого, навязчивого каш­
ля. Особенность его в том, что он не приводит к эва­
куации скопившегося в дыхательных путях секрета
и/или не освобождает рецепторы слизистой респира­
торного тракта от раздражающего воздействия, на­
пример при ирритативном, инфекционном или аллер­
гическом воспалении. Следует еще раз подчеркнуть,
что у детей, особенно раннего возраста, непродуктив­
ный кашель чаще обусловлен повышенной вязкостью
бронхиального секрета, нарушением «скольжения»
мокроты по бронхиальному дереву, недостаточной
активностью мерцательного эпителия бронхов и со­
кращения бронхиол. Поэтому целью назначения про­
тивокашлевой терапии в подобных случаях является
разжижение мокроты, снижение ее адгезивности и
усиление тем самым эффективности кашля.
Таким образом, эффективность противокашлевой
терапии заключается, по сути, в усилении кашля при
условии перевода его из сухого непродуктивного во
влажный продуктивный. Это в конечном счете и при­
водит к его исчезновению.
Лечение продуктивного кашля, заключающееся в
подавлении кашлевого рефлекса, проводится у д е ­
тей лишь в особых ситуациях: когда кашель очень
интенсивный и изнуряет малыша, сопровождается
рвотой, нарушает сон ребенка или когда возникает
высокая степень риска развития аспирации (напри­
мер, у детей с тяжелой патологией ЦНС).
Таким образом, для правильного выбора противокашлевого лечения необходимо: во-первых, уста­
новить диагноз заболевания, вызвавшего кашель у
ребенка, во-вторых, оценить его п р о д у к т и в н о с т ь ,
давность и интенсивность, степень влияния на со­
стояние больного. На основании а н а м н е с т и ч е с к и х ,
физикальных и, при необходимости, д о п о л н и т е л ь ­
ных лабораторных и инструментальных данных це­
лесообразно оценить характер бронхиального сек­
рета (слизистый или гнойный, степень вязкости, под­
в и ж н о с т и , количество и т.д.) и наличие или отсут­
ствие бронхоспазма.
Следовательно, в решении вопросов о необходи­
мости и рациональном выборе противокашлевого ле­
чения для ребенка участие педиатра просто необхо­
димо. Более того, правильный выбор противокаш­
левой терапии всегда основан на хорошем знании
механизмов действия препаратов с противокашлевым эффектом.
Среди них можно выделить:
— собственно противокашлевые средства (цент­
рального и периферического действия);
— препараты с опосредованным противокашлевым эффектом (бронхорасширяющие, противовоспа­
лительные, противоаллергические, противоотечные
и другие);
— комбинированные препараты.
Препараты противокашлевого действия принято
делить на две основные группы: центрального дей­
ствия и периферического (афферентные, эфферент­
ные и сочетанные). Среди последних выделяют пре­
параты растительного и синтетического происхож­
дения [2, 3, 6, 7].
Противокашлевые препараты центрального
действия подавляют функцию кашлевого центра
продолговатого мозга или связанные с ним другие
нервные центры мозга. К ним относят препараты с
наркотическим эффектом (кодеин, дионин, морфин,
декстрометорфан) и препараты, оказывающие ненар­
котическое противокашлевое действие в сочетании
с обезболивающим, успокаивающим и, как правило,
слабым спазмолитическим эффектом. Это глауцин
гидрохлорид (глаувент), либексин, синекод, тусупрекс и другие. Сюда же относится бронхолитин —
комбинированный противокашлевой препарат, вклю­
ч а ю щ и й глауцин г и д р о х л о р и д , э ф е д р и н , э ф и р н о е
масло шалфея и л и м о н н у ю кислоту.
Препараты наркотического действия применяют­
ся в педиатрии крайне редко, в условиях стациона­
ра и по особым показаниям: в основном при онко­
логических заболеваниях дыхательного тракта
(опийные препараты, декстрометорфан), для подав­
ления кашлевого рефлекса при проведении бронхо­
графии, бронхоскопии и других хирургических вме­
шательствах на дыхательных путях.
Препараты ненаркотического действия использу­
ются более широко, но, к сожалению, часто непра­
вильно и необоснованно. Показанием к их назначе­
нию является настоятельная необходимость подав­
ления кашля. В педиатрии такая необходимость хоть
и встречается, но редко. У детей раннего возраста
она возникает при коклюше и в случаях очень ин­
т е н с и в н о г о п р о д у к т и в н о г о к а ш л я при и з л и ш н е
обильном и жидком бронхиальном секрете (бронхорея), когда имеется реальная угроза аспирации.
Необходимо отметить, что у детей раннего воз­
раста бронхоспазм тоже редкость. Обычно обструктивный синдром, и особенно в ы р а ж е н н ы й , в этом
возрасте обусловлен гиперплазией и и н ф е к ц и о н н о воспалительным отеком слизистой бронхов, наруше­
нием моторики бронхиол, снижением подвижности
секрета из-за его повышенной вязкости и низкого
уровня сурфактанта. Поэтому противокашлевые пре­
параты центрального действия просто не имеют точ­
ки приложения. Более того, подавляя кашлевой реф­
л е к с , они з а м е д л я ю т о с в о б о ж д е н и е д ы х а т е л ь н ы х
путей от секрета, ухудшают аэродинамику респира­
торного тракта и процессы оксигенации легких.
В старшем возрастном периоде эти препараты мо­
гут быть полезны в случаях кашля, ассоциирован­
ного с у м е р е н н ы м б р о н х о с п а з м о м . При этом они
применяются самостоятельно или как дополнение к
бронхолитикам и препаратам, подавляющим аллер­
гическое или ирритативное воспаление.
Группа противокашлевых ненаркотических
средств центрального действия также показана при
кашле, связанном с раздражением слизистых верх­
них ( н а д г о р т а н н ы х ) о т д е л о в д ы х а т е л ь н ы х путей
вследствие инфекционного или ирритативного вос­
паления. В этих случаях результат от их назначения
обычно усиливается при сочетании с препаратами
периферического действия с обволакивающим эф­
фектом. Отчасти примером такого комбинированно­
го воздействия может служить бронхолитин. Но его
использование оправдано л и ш ь при отсутствии вы­
раженных изменений слизистой нижних отделов
бронхиального дерева, так как входящий в него эфед­
рин «подсушивает» слизистую бронхов, повышает
вязкость бронхиального секрета и усугубляет нару­
шение мукоцилиарного транспорта, а соответствен­
но, усиливает непродуктивность кашля при наличии
бронхита и пневмонии. Кроме того, эфедрин оказы­
вает возбуждающее действие на ЦНС, нарушает сон
ребенка и способствует у с и л е н и ю непродуктивного
кашля и одышки.
П р о т и в о к а ш л е в ы е средства периферического
действия оказывают влияние либо на афферентный,
либо на эфферентный компоненты кашлевого р е ф ­
лекса либо имеют сочетанный эффект. Препараты с
а ф ф е р е н т н ы м э ф ф е к т о м д е й с т в у ю т как м я г к и е
анальгетики или анестетики на слизистую оболочку
дыхательных путей и уменьшают рефлекторную сти­
муляцию кашлевого рефлекса. Кроме того, они из­
меняют образование и вязкость секрета, расслабля­
ют гладкую мускулатуру бронхов. Препараты с эф­
ферентным действием повышают подвижность сек­
рета, как бы улучшая его скольжение по слизистой,
уменьшают вязкость слизи или усиливают эффектив­
ность и силу самого кашлевого механизма.
Одним из э ф ф е к т и в н ы х а ф ф е р е н т н ы х противокашлевых средств периферического действия явля­
ется увлажнение слизистых. Это прежде всего ис­
пользование аэрозолей и паровых ингаляций, кото­
рые уменьшают раздражение слизистой и снижают
вязкость бронхиального секрета. Ингаляции водно­
го пара сами по себе или с добавлением медикамен­
тов (хлорид или бензоат натрия, гидрокарбонат на­
трия, хлорид аммония, растительные экстракты, та­
кие как эвкалипт) — самый простой, доступный и
распространенный метод увлажнения. Наряду с этим
может быть использовано обильное питье (включая
лечебные чаи, когда сочетаются э ф ф е р е н т н ы й и аф­
ферентный механизмы действия), а в тяжелых слу­
чаях (в условиях стационара) — в н у т р и в е н н ы е ин­
фузии жидкостей.
Обволакивающие средства также относятся к пе­
р и ф е р и ч е с к и м п р о т и в о к а ш л е в ы м средствам аффе­
рентного действия. Эти препараты в основном при­
меняются при кашле, возникающем при раздраже­
нии слизистой верхних надгортанных отделов рес­
пираторного тракта. Действие их основано на созда­
нии защитного слоя для слизистой оболочки носои ротоглотки. Обычно они представляют собой таб­
летки для рассасывания во рту или сиропы и чаи,
содержащие растительные экстракты (эвкалипта,
акации, лакрицы, дикой вишни и др.), глицерин, мед
и другие компоненты. Местноанестезирующие сред­
ства (бензокаин, циклаин, тетракаин) также являют­
ся средствами афферентного действия, но исполь­
зуются только в условиях стационара по показани­
ям, в частности для афферентного торможения каш­
левого рефлекса при проведении бронхоскопии или
бронхографии.
К препаратам эфферентного действия относятся
отхаркивающие средства. Это растительные экстрак­
ты (алтей, анис, девясил, багульник, душица, ипе­
какуана, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, солод­
ка, с о с н о в ы е почки, фиалка, тимьян, термопсис и
др.), терпингидрат, йодиды.
Механизм действия этих средств основан на уда­
лений бронхиального секрета из дыхательных путей
за счет снижения его вязкости при увеличении объе­
ма. Большинство из отхаркивающих препаратов уси­
ливает секрецию слизи за счет рефлекторного раз­
дражения желез слизистой бронхов. Некоторые, на­
пример йодиды и ряд растительных препаратов (ти­
мьян, росянка, термопсис, ипекакуана и др.) оказы­
вают также прямое действие на секреторные брон­
хиальные клетки и выделяются в просвет бронхи­
ального дерева, усиливая при этом секрецию слизи
и увеличивая ее объем. Они отчасти активируют мо­
торную функцию бронхиол и реснитчатого эпителия
слизистой бронхов. Наряду с этим термопсис, ипе­
какуана также усиливают деятельность рвотного и
дыхательного центров продолговатого мозга.
Растительные экстракты входят в сиропы, капли
и таблетки от кашля, являются составляющими груд­
ных сборов.
Отхаркивающие препараты
растительного происхождения
С о с т а в л я ю щ и е : экстракты алтея, аниса, багуль­
ника, девясила, д у ш и ц ы , ипекакуаны, мать-и-маче­
хи, росянки, подорожника, солодки, сосновых почек,
фиалки, тимьяна, термопсиса.
Лекарственные формы:
— отвары, настои, чаи;
— таблетки (таблетки от кашля на основе термо­
псиса и гидрохлорида натрия, мукалтин на основе
экстракта алтея, глицерам на о с н о в е а м м о н и е в о й
соли глициризиновой кислоты, выделенной из солод­
ки, пастилки бронхикум);
— сиропы (бронхикум на основе меда, тимьяна
шиповника, корня п и м п и н е л л ы , первоцвета и грин-_
делии, эвкабал на основе подорожника и т и м ь я н а ) ;
— капли (бронхикум на основе тимьяна, мыль­
нянки, коры квебрахо и ментола, эвкабал на основе
росянки и тимьяна).
Необходимо заметить, что растительное проис­
хождение лекарственного средства еще не означает
его полной безопасности для ребенка, особенно ран­
него возраста. Так, препараты ипекакуаны способ­
ствуют значительному у в е л и ч е н и ю объема бронхи­
ального секрета, усиливают рвотный рефлекс. Уси­
ливает рвотный и кашлевой рефлексы трава термо­
псиса. Поэтому у детей первых месяцев жизни, у де­
тей с поражением ЦНС использовать их не следует:
они могут стать причиной аспирации, асфиксии, об­
разования ателектазов или усилить рвоту, связанную
с кашлем. Анис, солодка и душица обладают доволь­
но в ы р а ж е н н ы м слабительным эффектом и не реко­
мендуются при наличии у больного ребенка диареи.
Значительное увеличение объема мокроты отмечается и при применении йодидов (йодида калия, йодида натрия, йодированного глицерола). Использо­
вание этих препаратов в педиатрии также должно
быть о г р а н и ч е н о , так как о т х а р к и в а ю щ и й эффект
йодидов наблюдается лишь при назначении их в до­
зах, близких к н е п е р е н о с и м ы м , что всегда опасно в
детской практике. Кроме того, они имеют неприят­
ный вкус (исключение — йодированный глицерол,
но и эффект у него крайне незначительный).
Наиболее эффективными противокашлевыми пре­
паратами с эфферентным периферическим действи­
ем являются муколитики. Они хорошо разжижают
бронхиальный секрет за счет изменения структуры
слизи. К ним относятся протеолитические ферменты
(дезоксирибонуклеаза), ацетилцистеин (АЦЦ, карбоцистеин, N-ацетилцистеин (флуимуцил), бромгексин
(бисольван), амброксол (амброгексал, лазолван), дорназе (пульмозим) и др. [2, 3, 7-10]. Особенностью муколитиков является то, что, разжижая мокроту, они
практически не увеличивают ее объем. Разжижающее
действие протеолитических ферментов основано на
разрыве пептидных связей молекул белков бронхи­
ального секрета. Ацетилцистеин, карбоцистеин и Nацетилцистеин, бромгексин и амброксол нарушают
елостность дисульфидных связей кислых мукополисахаридов геля мокроты, тем самым разжижая ее.
Бромгексин и амброксол обладают также способнос­
тью стимулировать выработку эндогенного легочно­
го с у р ф а к т а н т а ( а н т и а т е л е к т а т и ч е с к о г о фактора).
Последний обеспечивает стабильность альвеолярных
клеток в процессе дыхания, защищает их от воздей­
ствия внешних неблагоприятных факторов, улучша­
ет скольжение бронхолегочного секрета по эпителию
слизистой бронхов. Снижение вязкости слизи и улуч­
шение ее скольжения облегчают выделение мокроты
из дыхательных путей.
А ц е т и л ц и с т е и н , бромгексин и амброксол могут
быть широко использованы в педиатрии при лече­
нии кашля, вызванного заболеваниями нижних от­
делов дыхательных путей (трахеиты, ларинготрахеиты, бронхиты, пневмонии и др.), особенно у детей
первых пяти лет жизни, у которых п о в ы ш е н н а я вяз­
кость бронхиального секрета является основным па­
тогенетическим фактором формирования кашля.
Склонность к недостаточности синтеза сурфактан­
та обосновывает использование таких препаратов,
как амброксол, в неонатологической практике и у
детей первых недель жизни.
Но одним из недостатков ацетилцистеинов (АЦЦ,
карбоцистеина и флуимуцила) и, отчасти, бромгексина я в л я е т с я их с п о с о б н о с т ь у с и л и в а т ь бронхоспазм. Поэтому использование этих препаратов в ос­
трый период бронхиальной астмы не показано.
А ц е т и л ц и с т е и н , бромгексин и амброксол непло­
хо зарекомендовали себя при х р о н и ч е с к и х бронхи­
тах, бронхоэктазах, муковисцидозе, других ферментопатиях, для которых характерны п о в ы ш е н и е вяз­
кости и нередко гнойный или слизисто-гнойный ха­
рактер мокроты. Но в данной ситуации такие муколитики, как протеолитические ферменты и дорназе,
имеют преимущества, так как более эффективно раз­
жижают гнойную мокроту.
В настоящее время широко используется препа­
рат гвайфенезин. Он входит в такие средства, как
колдрекс-бронхо, робитуссин — микстура от каш­
ля, туссин (комбинированный препарат, включаю­
щий наряду с гвайфенезином карамель, глицерин,
л и м о н н у ю кислоту, бензоат натрия, кукурузный си­
роп) и ряд других широко рекламируемых безрецеп-
турных противокашлевых средств. Доза гвайфенезина обычно составляет от 100 до 200 мг на прием
каждые 4 часа. Гвайфенезин может быть использо­
ван у детей старше 3 лет. По своему действию гвай­
фенезин занимает промежуточное положение меж­
ду отхаркивающими и муколитическими препарата­
ми. В отличие от описанных выше отхаркивающих
средств действие гвайфенезина основано на сниже­
нии поверхностного натяжения и прилипания мок­
роты к слизистой бронхов и снижении ее вязкости
за счет деполимеризации кислых мукополисахаридов слизи. Но с п о с о б н о с т ь увеличивать секрецию
слизи (хотя и менее вязкую) сближает гвайфенезин
с отхаркивающими препаратами. Побочных дей­
ствий у гвайфенезина не отмечено, но нет и досто­
верных данных о его эффективности.
Использование в педиатрии препаратов с опос­
редованным противокашлевым действием имеет
весьма ограниченные показания. Например, антигистаминные препараты не рекомендуется применять
при лечении кашля у детей, особенно раннего воз­
раста, так как их «высушивающее» действие на сли­
зистую бронхов усиливает непродуктивный кашель,
в ы з ы в а е м ы й и без того вязким характером секрета.
В силу тех же причин у детей не применяются противоотечные средства (деконгестанты), используе­
мые при остром рините и кашле у взрослых.
Бронхолитики (эуфиллин, теофиллин) показаны,
если к а ш е л ь а с с о ц и и р о в а н с б р о н х о с п а з м о м . Ис­
пользование атропина вообще нежелательно как у
детей, так и у взрослых — сгущает мокроту, делая
ее более вязкой и трудно удалимой.
Хотелось бы особо остановиться на использова­
нии комбинированных препаратов от кашля. Эта
группа лекарств, обычно отпускаемая без рецепта или
прописываемая врачами, содержит два и более ком­
понента. Ряд комбинированных препаратов включа­
ют п р о т и в о к а ш л е в о й препарат ц е н т р а л ь н о г о д е й ­
ствия, антигистаминный, отхаркивающий и деконгестант (бронхолитин, стоптуссин, синекод, гексапневмин, лорейн). Часто они также включают бронхолитик (солутан, трисолвин) и/или ж а р о п о н и ж а ю щ и й
компонент, антибактериальные средства (гексапневмин, лорейн). Такие препараты облегчают кашель при
бронхоспазме, проявлениях респираторной вирусной
(например, ринит) или бактериальной инфекции, но
и назначать их следует по соответствующим показа­
ниям (табл. 1). Нередко такие препараты не показа­
ны или даже противопоказаны детям раннего возрас­
та, особенно первых месяцев жизни.
Кроме того, в комбинированных препаратах, в ча­
стности выписываемых врачами, могут сочетаться
противоположные по своему действию медикаментоз­
ные средства, например антигистаминные препара­
ты и отхаркивающие (порошок Звягинцевой и его
варианты). Многие прописи содержат субоптималь­
ные или низкие концентрации препаратов, что сни­
жает их эффективность. Но, разумеется, есть и впол­
не оправданные комбинации лекарственных средств.
Если основная жалоба — собственно кашель, все­
гда лучше использовать один препарат и в полной
дозе, но такой, который действует на специфичес­
кий для данного больного компонент кашлевого реф­
лекса. Например, для облегчения кашля, связанного
с явлениями острой инфекции верхних отделов ды­
хательных путей, показаны таблетки или сиропы с
обволакивающим периферическим действием или их
сочетание (у детей старшего возраста и подростков)
с ненаркотическими препаратами центрального дей­
ствия типа либексина. При остром ларингите, тра­
хеите, бронхите и пневмонии для усиления бронхи­
альной секреции и разжижения вязкой мокроты наи­
более эффективно использование увлажнения дыха­
тельных путей. Если оно неэффективно, в лечение
добавляют отхаркивающие препараты и/или муколитики.
Муколитики являются препаратами выбора при
наличии вязкой, слизисто-гнойной или гнойной мок­
роты и у детей с п о н и ж е н н ы м синтезом сурфактанта (ранний возраст, недоношенность, длительное те­
чение бронхита, пневмония, муковисцидоз, дефицит
альфа-1-антитрипсина).
При кашле у больного с явлениями бронхоспа?
ма целесообразно назначение наряду с у в л а ж н е н и ­
ем и отхаркивающими препаратами бронхолитиков,
противоаллергических и противовоспалительных
препаратов, но не показаны противокашлевые пре­
параты центрального действия и муколитики типа
ацетилцистеина.
У детей раннего возраста, у детей с в ы р а ж е н н ы м
рвотным рефлексом, с высоким риском аспирации
противопоказаны отхаркивающие препараты, увели­
чивающие объем секрета и у с и л и в а ю щ и е рвотный и
кашлевой рефлексы. А для целенаправленного по­
давления непродуктивного кашля, например при кок­
л ю ш е , наоборот, возможно использование противо­
к а ш л е в ы х н е н а р к о т и ч е с к и х средств ц е н т р а л ь н о г о
действия.
Литература
1. Артамонов Р.Г. Состояние бронхов при затяж­
ных и хронических сегментарных и долевых пневмони­
ях у детей первых лет жизни: Автореф. Дис... канд
мед. наук. — М, 1958.
2. Игнатьева Е.П., Макарова О.В., Поникав В.Е. Со­
временные отхаркивающие средства 77 В мире ле­
карств. — 1998. — № 1. — С. 10-13.
3. Машковский М.Д. Лекарственные средства. —
M., Медицина, 1993.
4. Рачинский СВ. и др. Бронхиты у детей. — Л.:
Медицина, 1978. — С. 211.
5. Таточенко В.К. и др. Острые заболевания орга­
нов дыхания у детей. — M.: Медицина, 1981. — С. 206.
6. Руководство по медицине. Диагностика и тера­
пия. — M., 1997. — Т. 1. — С. 407-410.
7. Справочник Видаль.
Лекарственные препараты
в России. — M., 1999.
8. Апттоп Н.Р. Incrisde the glucose by ACC during
hyperglicern //Arsne. — 1992. — 42. — 642-645.
9. Bianchi M. el al. Ambroxol inhibits interleucin 1 and
tumor necrosis factor production in human mononuclear
cell // Agents and Actions. — Vol. 31. — 3-4.
10. Ziment I. Acetilcysteine: a drug with in interestin
past end a future — Respiration. — 1986. — 50 suppl 1. —
20-30.