Анкета для пациентов с артериальной гипертонией

advertisement
Анкета для пациентов с артериальной гипертонией
1. Ваш пол?
2. Ваш возраст?
3. Вес (кг)
4. Рост (см)
5. Какое расстояние проходите за день
пешком (км)?
6. Вы курите?
ж
м
Да
Нет
Да
Нет
7. Сколько употребляете алкоголя в месяц
(мл)?
8. Повышалось у Вас артериальное
давление более 140\90?
9. Измеряете АД ежедневно?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
10. Отмечаете боли в сердце?
Да
Нет
Да
Нет
- принимаете нитроглицерин при
болях в сердце?
- возникают боли в сердце при
ходьбе?
11. Принимаете лекарственные препараты
регулярно (ежедневно)?
12. Знаете свой уровень холестерина в
крови?
13. Знаете свой уровень сахара в крови?
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Да
Нет
Скачать