Стрептококковая инфекция группы А

Мед. панорама. – 2010. – № 1. – С. 66-74.
Стрептококковая инфекция группы А: возбудитель, механизм развития и проявления эпидемического процесса, эпидемиологический надзор и профилактика (лекция)
А.М. Близнюк
кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры эпидемиологии
УО «Белорусский государственный медицинский университет»
Стрептококковая инфекция группы А (СИ) объединяет преимущественно антропонозные заболевания, обусловленные стрептококками группы А (СГА), характеризуется поражением верхних дыхательных путей, кожных покровов и развитием постстрептококковых аутоиммунных (ревматизм, гломерулонефрит) и токсико-септических осложнений
(синдром токсического шока, перитонзиллярный абсцесс и др.) [27,68].
Цель лекции – сформировать представления о механизме развития эпидемического
процесса стрептококковой инфекцией группы А и его проявлениях на современном этапе,
определить научные и организационные основы эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией группы А и основные направления ее профилактики.
Актуальность
Актуальность СИ обусловлена повсеместностью ее распространения, высокими
уровнями заболеваемости, разнообразием клинических форм и их осложнений, наибольшим вовлечением в эпидемический процесс детей. В результате СИ наносит значительный социально-экономический ущерб из-за своего широкого распространения и тяжелых последствий. В годы высоких уровней заболеваемости (40-е – 60-е) в Беларуси регистрировалось от 129 до 305 случаев скарлатины на 100 000 населения. Летальность в это
время составляла 20-25 % [11,35].
С уровнем заболеваемости СИ тесно связана распространенность первичного ревматизма и частота его рецидивов, диффузного гломерулонефрита, гнойного и некротического
лимфаденита, гнойного отита. По данным ВОЗ на поражения сердца, связанные со стрептококковой инфекцией, приходится 37-75% случаев от всех заболеваний сердца. Среди всех
хронических заболеваний ревматические болезни составляют 14-15%. Заболеваемость
острой ревматической лихорадкой составляет 0,1-0,3% среди населения и достигает 3% в
закрытых коллективах. В структуре причин смерти от сердечных заболеваний ревматическая лихорадка и ревматические поражения сердца остаются важнейшими и составляют
40-50% [33,40,66].
2
Со стрептококковой этиологией связаны около 10-15% острых респираторных заболеваний, 70-90% ангин, каждый шестой случай острого нефрита/гломерулонефрита, каждый десятый случай заболевания кожи и подкожной клетчатки [33,34,66].
Исторические сведения
История изучения стрептококковых инфекций тесно связана с историей изучения
скарлатины. Название заболевания происходит от итальянского слова scarlattina – багровый, пурпурный. Скарлатина не была известна Гиппократу, а у арабских врачей входила в
группу острых сыпных, преимущественно детских болезней. В 1553 году итальянский врач
Ж.Ф. Инграссиас из Неаполя выделил это заболевание и дал ему название «rossania
(rossalia)». Любопытно и показательно средневековое испанское название этой инфекции
«garotillo», которое произошло от слова «гарота» – железный ошейник, с помощью которого проводили казнь удавлением. Название пурпурная лихорадка (fievre purpuree) было введено французскими врачами в 1578 году и принято английскими врачами (scarlet fever).
Полное клиническое описание скарлатины дал английский медик Т. Сайденгем в 1661
году. В XVII и XVIII веках скарлатина была широко распространена в Европе. В США первое упоминание о скарлатине относится к 1735 г. (штат Новая Англия). В Южной Америке
она появилась в 1828, в Новой Зеландии – в 1848 годах. Гофф изучил вспышку скарлатины
на Фаррерских островах в 1873 году (после отсутствия этой инфекции на островах в течение 57 лет) и дал основополагающие сведения об эпидемиологии скарлатины [7,8,54,67].
3
В ХIХ веке, когда бурно развивалась бактериология, во всех странах был проявлен
исключительный интерес к поискам возбудителя скарлатины. Стрептококки впервые были
обнаружены в тканях человека при рожистом воспалении и раневых инфекциях Бильротом
в 1874 году, а при септицемии и гнойных поражениях – Пастером в 1879 и Огстоном в
1881 годах. Однако обсуждались различные теории этиологии скарлатины. Наиболее существенными являются две. Согласно первой заболевание вызывается гемолитическим стрептококком, а второй – фильтрующимся вирусом [54].
Одним из первых сформулировал стрептококковую теорию происхождения скарлатины Г.Н. Габричевский в 1906 году. Основателями ультравирусной теории этиологии
скарлатины считаются Казагранди и Бернгардт (1910-1911 гг.). Только в 1923-1925 годах
концепция стрептококковой этиологии скарлатины была поддержана и обоснована супругами Г.Х. Дик и Д.Ф. Дик в США, которые выделили токсин стрептококка из бульонных
культур и экспериментально доказали, что токсинообразование является отличительным
признаком возбудителя скарлатины от других стрептококков. Убедительно доказать стрептококковую этиологию скарлатины удалось В.И. Иоффе в 1957 году [26].
Эпидемиологические особенности возбудителя
Род Streptococcus семейства Streptococcaceae включает в себя 38 видов (S. pyogenes,
S. agalactiae, S. anginosus, S. bovis, S. pneumoniae, S. mutans, S. salivarius, S. sanguis, S.milleri
и др.), выделенных преимущественно по особенностям метаболизма, культурально-биохимическим свойствам и некоторым другим характеристикам [5].
Стрептококки являются грам-положительными факультативно-анаэробными микроорганизмами и независимо от видовой принадлежности имеют сферическую форму и
размеры 0,5-2,0 мкм в диаметре. Деление их происходит только в одной плоскости, вследствие чего они располагаются парами (диплококки) или образуют цепочки разной длины,
неподвижны, спор не образуют. Некоторые виды имеют капсулу. Растут в интервале 2545˚С, с оптимумом при температуре 36-37˚С. Способны образовывать L-формы. Облигатным признаком, характеризующим всех представителей рода стрептококков, является отрицательные бензидиновый и каталазный тесты [34].
По классификации Брауна, предложенной в 1919 году, выделяют три группы стрептококков: β-гемолитические стрептококки, α-гемолититческие, или зеленящие, стрептококки и негемолитические стрептококки [17].
Исходя из специфичности группоспецифических полисахаридных антигенов (субстанция С), расположенных в клеточной стенке стрептококка, подавляющее большинство
гемолитических и некоторая часть зеленящих стрептококков разделены на 21 серологическую группу (классификация Ребекки Лендсфилд, 1933 год), условно обозначенных заглавными буквами латинского алфавита (от А до Н и от К до V). Каждая из групп распадается
4
на серовары по типоспецифическим полисахаридам и/или белковым М, Р и Т антигенам
[29].
Не все виды стрептококков имеют одинаковое медицинское значение. В патологии
человека доминируют β-гемолитические стрептококки серологической группы
А,
большинство из них принадлежит к виду S. pyogenes [16]. Оба термина рассматриваются
как синонимы.
Рассмотрим основные факторы патогенности СГА. У них были обнаружены 9
суперантигенов и 11 других факторов патогенности. Его клеточная стенка включает капсулу, белковый, полисахаридный (группоспецифический антиген) и мукопротеидный слой.
Капсула состоит из гиалуроновой кислоты и является одним из факторов вирулентности.
Стрептококки значительно различаются как по капсуле, так и по выработке гиалуронидазы. В отсутствие капсулы наружным слоем является клеточная стенка. Поверхность ее покрыта волоскообразными выпячиваниями, или фимбриями, состоящими из М-, Т- и R- белков – антигенов и липотейхоевой кислоты. Липотейхоевая кислота является основным адгезином стрептококка. Фимбриальные Т- и R- белки клеточной стенки являются антигенами и часто используются как эпидемиологические маркеры. R- белковый антиген обнаруживается в штаммах М-типов 2, 3, 28, 33, 43, 48. Описаны 4 типа R антигена (от R 1 до R
4). М-белок – главный фактор вирулентности и типостецифический антиген СГА. Данный
антиген из-за сходства в строении с антигенами сердечной и почечной тканей человека становится причиной аутоиммунных заболеваний. Антитела к нему обеспечивают длительную невосприимчивость к повторным заражениям. Однако, по М белковому антигену выделяют более 110 М-типов стрептококков – серовары. Некоторые М-типы вырабатывают
сывороточный фактор опалесценции (ОF). Все М-типы можно разделить на ОF положительные и ОF отрицательные. Вирулентность стрептококков зависит от количественного
содержания М-белка. Он обеспечивает защиту клетки от фагоцитоза, связывает фибриноген, фибрин и продукты его биодеградации, адсорбирует их на своей поверхности, маскируя рецепторы для компонентов комплемента и опсонинов. Белок М проявляет свойства
суперантигена, вызывая поликлональную активацию лимфоцитов и образование антител с
низким аффинитетом, подобные свойства играют существенную роль в нарушении толерантности к собственным тканевым антигенам и развитии аутоиммунопатологии
[19,31,34,45].
СГА являются облигатными паразитами человека и продуцируют ряд биологически
активных экстрацеллюлярных веществ (более 20 растворимых продуктов токсинов и ферментов). Суперантигенами СГА являются эритрогенные токсины типов А, В,С и D, экзотоксин F, пирогенные экзотоксины SpeX, SpeG, SpeH, SpeJ, SpeZ, стрептококковый суперантиген (SSA), роль которых установлена в патогенезе скарлатины, тяжелой стрептококко-
5
вой инфекции, синдрома стрептококкового токсического шока [34,37]. В патогенезе токсических форм скарлатины ведущая роль принадлежит штаммам, продуцирующим стрептококковый пирогенный токсин SpeА. Пирогенный токсин В, который играет важную роль
в процессе колонизации и инвазии, приводит к повышению проницаемости сосудов,
способны продуцировать все стрептококки. Пирогенный токсин F обладает митогенными и
суперантигенными свойствами [10,24]. СГА выделяют стрептолизины О и S, стрептокиназу, ДНК-азу В, стрептодорназу. Стрептолизин О проявляет иммуногенные свойства, повреждает кардиомиоциты и вызывает гемолиз эритроцитов, стрептолизин S также вызывает
гемолиз. Некоторые штаммы синтезируют кардиогепатический токсин, который вызывает
поражение миокарда и диафрагмы, а также образование гигантоклеточных гранулем в печени. Стрептокиназа способствует растворению фибриновых волокон. Гиалуронидаза облегчает перемещение бактерий по соединительной ткани. ДНК-аза В – деполимеризует
внеклеточную ДНК [24,26].
Стрептококки характеризуются высокой чувствительностью к антибиотикам. Но с
годами обнаружилась резистентность к антибиотикам (гентамицин, хлорамфеникол, тетрациклин, стрептомицин) как плазмидной, так и хромосомной природы. Кроме этого отмечается низкая эффективность применения только одних пенициллинов. Хотя вне организма
больного стрептококки сохраняют высокую чувствительность к этим антибиотикам, в организме пациента они резко снижают ее из-за того, что сывороточные белки обладают высоким аффинитетом к белкам клеточной стенки микроба и тем самым экранируют белки-рецепторы пенициллина [58,61].
Стрептококки относительно устойчивы во внешней среде. Хорошо переносят высушивание и могут сохраняться месяцами в высохшем гное или мокроте. В течение 30 мин.
выдерживают нагревание до 60˚С. Под действием дезинфицирующих веществ (1% раствора хлорамина, 1% раствора фенола) погибают в течение 15 мин. Однако, попадая во внешнюю среду, стрептококки утрачивают капсулу и способность вызывать острый инфекционный процесс. Они могут размножаться в продуктах питания (молоко, салаты, компот, мясной фарш) [37,53,61,68].
В зависимости от экологических свойств выделяют «кожные» - вызывающие различные поражения кожи, и «респираторные» - вызывающие различные поражения верхних
дыхательных путей – штаммы стрептококка. «Респираторные» штаммы, как правило, более
вирулентны, чем «кожные» стрептококки и имеют самостоятельную циркуляцию. «Кожные» штаммы могут мигрировать в респираторный тракт, вызывая его поражения. Известно, что после перенесенной респираторной стрептококковой инфекции в ряде случаев возникает ревматизм и гломерулонефрит. В то же время, после кожных форм, может возникать только гломерулонефрит. Известно, что ревматизм чаще возникает после инфицирова-
6
ния стрептококками М-типов 1,3 5, 6, 18, а гломерулонефрит – типов 12, 17, 19, 24, 49, т.е.
возможно наличие «ревматогенных» и «нефритогенных» штаммов стрептококка [7,9,66].
Таким образом, популяция А-стрептококков неоднородна по способности вырабатывать экзотоксины, антигенной структуре и вирулентности.
Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Для точного понимания роли различных клинических форм СИ в качестве источников инфекции рассмотрим клиническую классификацию СИ, предложенную Брико Н.И.
[18]. Клинические проявления СИ многообразны и зависят от вида возбудителя, локализации патологического процесса и состояния инфицированного организма. Болезни, вызываемые СГА, разделяют на первичные, вторичные и редко встречающиеся формы (табл.).
Острая ревматическая лихорадка развивается у 1-5% предрасположенных к заболеванию лиц, перенесших острую респираторную стрептококковую инфекцию и не подвергавшихся этиотропному лечению через 1-5 недель после проявлений респираторной стрептококковой инфекции. Более редким осложнением является острый гломерулонефрит, которым заболевают примерно в те же сроки как после респираторных, так и после кожных
форм инфекции. Кожные формы инфекции могут привести к таким осложнениям, как фасциит или миозит, стрептококковый токсический шок [18].
Таблица – Клиническая классификация стрептококковых инфекций [18]
Первичные
Вторичные
Редко встречающиеся
Респираторные ин- С аутоиммунным механизмом (негной- Некротический фасцифекции:
ные):
ит,
ангина, фарингиты, Ревматизм, гломерулонефрит, васкулиты. миозит,
ОРЗ, отиты и др.
энтерит,
поражения
Кожные инфекции: Без аутоиммунного компонента (токси- очаговые
внутренних
органов,
импетиго, эктима и косептические):
другие стрептодер- метатонзиллярный и перитонзиллярный синдром токсического
мии
абсцессы, некротические поражения мяг- шока,
первичный перитонит,
ких тканей, септические осложнения.
Скарлатина
сепсис.
Рожа
Источниками СИ является только человек. Можно рассматривать следующие категории источников инфекции: больные с локализацией очага инфекции в верхних дыхательных путях (скарлатина, стрептококковые заболевания органов дыхания (СЗОД) – острый
тонзиллофарингит, ОРЗ, хронический тонзиллофарингит); больные с локализацией возбудителя вне дыхательных путей (отит, мастоидит, синусит, стрептодермия); реконвалесценты, бессимптомный носитель стрептококков. Их эпидемиологическое значение существенно отличается [66,68].
Больные с локализацией очага инфекции в верхних дыхательных путях имеют наибольшую эпидемическую опасность. Они обладают наибольшей массивностью выделения
возбудителя, высокой заразительностью, а выделяемые ими стрептококки содержат основ-
7
ные факторы вирулентности – капсулу и М-белок. Интенсивность выделения возбудителя
во внешнюю среду зависит от величины микробного очага и скорости слюнообразования.
Эпидемиологически значимым является образование 2-3 мл слюны в минуту с содержанием в 1 мл около 105 КОЕ стрептококка [7,9,56].
Период заразительности у этой категории источников инфекции начинается с первого дня заболевания. Максимальное выделение возбудителей отмечается на первой неделе
заболевания, а затем по мере угасания клинических симптомов происходит уменьшение
выделения стрептококков и к 3-5-й неделе заразительность резко снижается, если больной
не становится носителем. Раннее начало лечения эффективными антибиотиками способствует освобождению от стрептококков в течение полутора – двух суток. Применение препаратов, к которым стрептококки частично или полностью устойчивы (сульфаниламиды,
тетрациклины) обусловливает формирование реконвалесцентного носительства у 40-60%
переболевших. Реконвалесцентное носительство стрептококков формируется в среднем у
3-5% лиц, переболевших скарлатиной [26,68].
При рассмотрении удельного веса различных категорий источников инфекции,
больных с локализацией очага инфекции в верхних дыхательных путях в Беларуси, было
установлено, что 28,3% всех источников инфекции представлены больными скарлатиной,
23,2% - острым тонзиллофарингитом, по 18,8% - ОРЗ и хроническим тонзиллофарингитом
и 11,0% - носителями стрептококка группы А в верхних дыхательных путях [27].
Лица, у которых очаги располагаются вне дыхательных путей, имеют меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного отитом, мастоидитом, синуситом. В этой категории источников инфекции
наибольшее значение имеют взрослые со стрептодермией, работающие в коллективах маленьких детей (родильный дом, хирургическое отделение, дошкольный организованный
коллектив), [21,43].
Длительное носительство (2-6 месяцев, редко – 1 год и более) обеспечивает сохранение стрептококков в природе. Среди здоровых людей 5-15% являются бессимптомными
носителями СГА. Наличие в коллективе 15-20% носителей определяет практически постоянную циркуляцию стрептококка среди людей. В организованных коллективах этот показатель может достигать 30% и более и зависеть от сезона года. Отмечается увеличение частоты здорового носительства в осенний период. Особенно часто такие носители выявляются в окружении больного, а также непосредственно вслед за формированием организованного коллектива. Период носительства может удлиняться при наличии сопутствующих заболеваний – ринита, синусита, тонзиллита и др. Считается, что носительство опасно
для окружающих при величине микробного очага более 10 3 КОЕ на тампон. Микробные
очаги такой и большей интенсивности встречаются не менее чем у 50% всех носителей
8
СГА. Однако среди культур, выделенных от бессимптомных носителей, вирулентные
штаммы стрептококков встречаются в несколько раз реже, чем среди штаммов, выделенных от больных [7,28,56,66].
Кто же представляет большую эпидемиологическую значимость? Заразительность
больных ангиной и скарлатиной в силу больших величин микробных очагов у них выше,
чем заразительность носителей, особенно здоровых. В результате заражения восприимчивых лиц высоковирулентными стрептококками возникают в основном клинически выраженные заболевания. Однако широкое распространение носительства, большая доля среди
носителей лиц с достаточно крупными микробными очагами, обеспечивающими выделение возбудителя во внешнюю среду, и высокая частота обнаружения у них вирулентных
штаммов делают здоровых носителей стрептококков гр. А высоко значимой категорией источников инфекции [52,66].
Механизм передачи
Локализация возбудителя в организме во многом определяет пути его выведения из
него. При локализации в глотке микробы выделяются с каплями слизи и слюны, а при кожной локализации – с отделяемым кожных поражений или слущивающимся эпителием. В
этом случае контаминированный воздух, белье, одежда и предметы обихода служат факторами передачи инфекции [9].
Первичная локализация стрептококков в верхних дыхательных путях определяет
аэрозольный механизм передачи инфекции. Стрептококки выделяются при кашле, чихании
в составе капельной фазы аэрозоля. Наибольшее значение в реализации механизма передачи имеет мелкокапельная фаза аэрозоля, так как она может длительно находиться во взвешенном состоянии, перемещаться с воздушными потоками и при попадании на слизистые
оболочки верхних дыхательных путей приводить к заражению восприимчивых лиц. Посредством крупнокапельной фазы аэрозоля, содержащей максимальное количество стрептококков, заражение возможно лишь при тесном общении с источником инфекции (0,5 м),
когда капельки сразу после выделения попадают на слизистые оболочки общавшихся лиц.
Крупные капельки, содержащие стрептококки, сравнительно быстро оседают на различные
поверхности, подсыхают и в составе пыли вновь поднимаются в воздух. Пылевая фаза
аэрозоля формируется в помещениях, где находится больной, за счет носовых платков, постельного белья, мебели, одежды. Однако пылевой фазой аэрозоля заражение происходит,
по-видимому, редко, так как стрептококки хотя и обладают высокой устойчивостью, но по
мере подсыхания капельного аэрозоля быстро утрачивают вирулентность. Предметы обихода, обсемененные стрептококками, являются факторами передачи этих микроорганизмов
преимущественно в тех случаях, когда они загрязнены недавно и соприкасаются со слизистыми оболочками (столовая посуда, игрушки, которые дети берут в рот), [7,68].
9
В организованных коллективах с круглосуточным пребыванием детей и взрослых
воздушно-капельный путь передачи наиболее эффективен в спальных помещениях, игровых комнатах, местах длительного пребывания членов коллектива. При этом следует учитывать, что на расстоянии более 2 м этот путь передачи практически не реализуется. Условиями, способствующими заражению, являются высокая плотность людей в помещении,
малая кубатура помещения, их перенаселенность и другие. Дополнительными факторами,
способствующими передаче возбудителя, являются низкая температура и высокая влажность воздуха в помещении, так как в этих условиях дольше сохраняется капельная фаза
аэрозоля, в которой возбудитель содержится в вирулентном состоянии [7,26].
Определенное значение в передаче СИ имеют контакно-бытовой и пищевой пути
передачи. В первом случае факторами передачи являются руки и предметы ухода за больным, во втором – контаминированная пища. СГА способны в ряде продуктов размножаться
и длительно находиться в вирулентном состоянии. Описаны вспышки ангины и фарингита
при употреблении молока, компота, салата из вареных яиц, омара, моллюсков, бутербродов
с яйцом, ветчиной и др., [26,68.]
Восприимчивость и иммунитет
Естественная восприимчивость людей к возбудителям СИ высокая. Однако, популяция людей характеризуется выраженной неоднородностью по восприимчивости к стрептококкам. Получены данные о связи между группами крови АВО, HLA антигенами и аллоантигенами В лимфоцитов Д 8/17 и заболеваемостью ревматизмом, скарлатиной и ангиной
[11,29].
Индекс контагиозности скарлатины – 35-40%. Этот показатель был впервые установлен Гоффом, который изучил вспышку скарлатины на Фаррерских островах в 1873
году. Она возникла после отсутствия этой инфекции на островах в течение 57 лет [59].
Противострептококковый иммунитет носит антитоксический и антимикробный характер и формируется в результате манифестной инфекции, либо бессимптомного носительства возбудителя, получившего название «немой» иммунизации, которая тем эффективнее, чем длительнее носительство. Теорию латентной или скрытой иммунизации обосновал Фридеман в применении к дифтерии и скарлатины [30].
Антитоксические антитела, полученные новорожденными трансплацентарно от матери, утрачиваются к 6-11 месячному возрасту, после чего в ряде случаев начинается активная выработка антител в ответ на проникновение в организм детей стрептококков [43].
Антимикробный иммунитет у лиц, перенесших стрептококковую инфекцию, типоспецифический и не препятствует повторному заболеванию при инфицировании другим
сероваром возбудителя. Защитными свойствами обладают антитела к М-белку, которые об-
10
наруживаются почти у всех больных на 2-5 неделе болезни и сохраняются 30 лет и более
[68].
Скарлатина возникает у лиц, не имеющих антитоксического иммунитета, при их инфицировании высокотоксигенным (эритрогенный токсин А, В и С типов) штаммом возбудителя. Антитоксический иммунитет защищает переболевших скарлатиной лиц от повторных случаев заболевания. При их заражении стрептококком другого серовара у них заболевание клинически проявляется ангиной, так как антимикробный иммунитет является типоспецифическим и не защищает от местного воздействия стрептококка с иной антигенной
структурой. Повторная скарлатина встречается лишь в 2-4% случаев [25,55].
Наряду с антимикробным и антитоксическим иммунитетом имеется сенсибилизация
организма человека по типу гиперчувствительности замедленного типа, с которой связан
патогенез многих постстрептококковых осложнений [55].
Проявления эпидемического процесса
СИ обнаружены во всех регионах мира, где проводилась соответствующая диагностика. В подавляющем большинстве случаев СИ регистрируется в виде спорадических случаев. Эпидемические вспышки возникают в детских дошкольных учреждениях, а также во
вновь организованных коллективах [43,61].
В районах умеренного и холодного климата инфекция проявляется преимущественно в форме респираторных заболеваний, составляя 5-15 случаев на 100 человек в год. В
южных районах с субтропическим и тропическим климатом ведущее значение приобретает
кожная локализация стрептококковой инфекции, уровень которой в определенные сезоны
года достигает среди детского населения 20% и более. Носительство стрептококков в носоглотке среди населения в зонах умеренного климата достигает 30%, в зонах тропического и
субтропического климата колеблется от 3,6 до 21% [43,61].
Скарлатина отличается более низкими показателями заболеваемости в южных районах и практически ее отсутствием в тропиках. Возможно, это объясняется ранним перенесением кожных форм стрептококковой инфекции, сопровождающейся выработкой антитоксического иммунитета, который защищает от скарлатины в будущем.
Наиболее распространенным клиническим проявлением острой респираторной СИ
является ангина. Однако анализ проявлений эпидемического процесса на основании этого
диагноза затруднен, так как обязательной официальной регистрации подлежат такие заболевания стрептококковой этиологии, как скарлатина, ревматизм и ревматические болезни
сердца [13,39].
Одна из особенностей скарлатины, отмеченная еще несколько веков назад, - это непостоянство ее клинических проявлений, сохранилась до наших дней и все еще не нашла
удовлетворительного объяснения. Одной из клинических форм СИ, подлежащей официаль-
11
ной регистрации, является скарлатина. Анализ проявлений эпидемического процесса
скарлатины позволяет получить ценную информацию, по которой можно судить о состоянии заболеваемости в целом и тенденциях развития эпидемического процесса при СИ. Эта
нозоформа в структуре распространенности первичной инфекции занимает доминирующее
положение, она этиологически обоснована и кумулирует все основные клинико-эпидемиологические особенности СИ [15].
В Беларуси в 2003-2008 гг. заболеваемость скарлатиной составляла 21,01-32,85 случаев на 100 000 населения. В 2009 году заболеваемость скарлатиной составила 16,32 на
100000 населения и впервые после 2002 года стала меньше 20 на 100000 населения. Таким
образом, по показателям заболеваемости скарлатина входит в группу инфекционных заболеваний со средним уровнем распространения (от 10 до 100 случаев на 100 000 населения)
в Беларуси.
Заболеваемость хроническими ревматическими болезнями сердца населения в Беларуси в последние 10 лет находилась на уровне около 230,0 случаев на 100000, в том числе
среди детей до 14 лет – около 30,0 случаев на 100000 населения. Заболеваемость острым
ревматизмом – 5,0-7,0 случаев на 100000 населения, в том числе 10,7-15,2 сл. на 100000 –
среди детей до 14 лет. По оценочным данным около 50% из них могут быть связаны со
стрептококковой этиологией [14].
Скарлатина относится к инфекциям, развитие эпидемического процесса которых
определяется в основном инфекционно-иммунологическими взаимоотношениями, складывающимися между популяцией возбудителя и популяцией человека. Высокая активность
аэрозольного механизма передачи при отсутствии средств специфической профилактики и
низкой профилактической эффективности организационных и санитарно-гигиенических
мероприятий определяет невозможность резких вмешательств в естественное развитие
эпидемического процесса этой инфекции. В этих условиях важнейшими проявлениями
эпидемического процесса скарлатины на протяжении последних 50-ти лет являлись: повсеместность распространения, встречаемость заболевания во всех возрастных группах населения, выявляемость инфекции на протяжении всех сезонов года. Однако количественные
параметры заболеваемости скарлатиной в отдельные временные периоды существенно различались, что является следствием различий в механизмах их формирования [19,52].
В течение 1948-2006 гг. для многолетней динамики характерным было неравномерное распределение заболеваемости скарлатиной по годам – показатели варьировали в интервале от 20,1 до 305,0 на 100000 населения (рисунок). В многолетней динамике заболеваемости скарлатиной выявлены три периода: период высокой заболеваемости (1948-1968
гг.), период промежуточной заболеваемости (1969-1987 гг), период низкой заболеваемости
(1988-2006 гг). Период высокой заболеваемости скарлатиной (показатель заболеваемости
12
211,4±1,6 на 100000 населения) характеризовался стабильной тенденцией развития эпидемического процесса (темп прироста -0,5%) и максимальной амплитудой циклических
колебаний заболеваемости – 161,6 на 100000 населения. Продолжительность циклов составляла от 4 до 7 лет. Период промежуточной заболеваемости скарлатиной характеризовался показателем заболеваемости 101,8±1,0 на 100000 населения, что в 2,1 раза ниже, чем
в первом периоде, умеренной тенденцией развития эпидемического процесса к снижению –
темп прироста -2,9%, максимальной амплитудой циклических колебаний заболеваемости –
77,3 на 100000 населения. Продолжительность полных циклов составляла 3-4 года. Период
низкой заболеваемости скарлатиной характеризовался показателем заболеваемости
31,4±0,6 на 100000 населения, что в 6,7 раза ниже, чем в первом и в 3,2 раза ниже, чем во
втором периодах, умеренной тенденцией развития эпидемического процесса к снижению
(темп прироста -1,4%). Максимальная амплитуда колебаний заболеваемости составляла
30,8 на 100000 населения, а продолжительность циклов – 2-7 лет [1,3,4].
Рисунок – Многолетняя динамика заболеваемости скарлатиной в Беларуси (1948-
2009 гг.)
Помимо малой цикличности в эпидемическом процессе скарлатины, по-видимому,
имеет место периодичность с интервалом 40-50 лет. Особенностью этой волнообразности
является появление и исчезновение особо тяжелых клинических форм течения инфекции.
В 20-40-е годы ХХ века болезни стрептококковой этиологии были не только широко распространены, но и характеризовались тяжестью течения. Скарлатина и тонзиллофарингиты
13
часто осложнялись развитием гнойно-септических (отит, менингит, сепсис) и иммунопатологических процесссов (ревматизм, гломерулонефрит). Тяжелые генерализованные формы инфекции, сопровождавшиеся глубокими поражениями мягких тканей обозначались
термином «стрептококковая гангрена» [7,8,19].
Факторами, способствующими активному распространению скарлатины в 40-50 гг.
ХХ в., можно считать следующие. В послевоенные годы произошло увеличение рождаемости. Отмечался высокий удельный вес детей в структуре населения. В это время было
недостаточным количество детских дошкольных коллективов. Это сопровождалось их
перегруженностью. Как следствие отмечалась большая численность коллектива, стесненные условия размещения. В это время было широко распространено коммунальное жильё,
отмечалась переуплотнённость квартир, что способствовало интенсивному общению населения и облегчению реализации аэрозольного механизма передачи. Противоэпидемические
мероприятия в очагах проводились стихийно. Не было научно обоснованной системы профилактики скарлатины [9,19,20,35,51].
В 60-е годы наметилась тенденция к снижению заболеваемости стрептококковой
инфекцией и до 90-х годов эта проблема не беспокоила здравоохранение. Например, летальность скарлатины снизилась с 15-20% до 0%, генерализованные процессы с септическим синдромом стрептококковой этиологии вообще не регистрировались. Заболевания носили токсико-инфекционный и локальный характер – скарлатина легкого течения, ангина,
фарингит, флегмона, стрептодермия [20].
Факторами, способствующими снижению распространения скарлатины в Беларуси в
70-80-е гг. ХХ в. можно считать следующие. К 1966-1972 гг. в популяциях городских жителей сформировались условия, обеспечившие снижение активности эпидемического процесса скарлатины. Произошло накопление среди населения лиц, переболевших скарлатиной – ежегодно до 0,46-1,38%, а также уменьшение в последующие годы в структуре населения детей в возрасте 3-6 лет с 6,7% до 3,7%. В эти годы сеть детских коллективов расширялась, наполняемость детских групп снижалась. Соответственно постепенно улучшались
условия их размещения. Были введены новые нормы и правила функционирования детских
учреждений, например, принцип групповой изоляции в дошкольных учреждениях. В это
же время отмечалось улучшение жилищных условий и снижение количества детей в семьях. В 70-е годы были предприняты попытки разработать научно обоснованные профилактические и противоэпидемические мероприятия при скарлатине. Например, были введены мероприятия, препятствующие поступлению и пребыванию источников инфекции в
детских
коллективах,
[41,46,47,48,62,65,68].
режимно-ограничительные
мероприятия
в
очагах
14
По одной из гипотез причиной снижения заболеваемости скарлатиной и облегчения ее течения в 60-70-е годах является увеличение производства, закупки, и соответственно, применения антибактериальных препаратов, что способствовало снижению количества
источников инфекции в результате их быстрой санации и резкому уменьшению циркуляции наиболее вирулентных штаммов стрептококков. Хотя некоторые исследователи указывают, что снижение летальности при скарлатине началось еще до введения в практику антибиотиков [7,18].
С середины 80-х годов во многих странах мира отмечен рост заболеваемости стрептококковой инфекцией и изменения в нозологической структуре этих заболеваний, совпавший с возвратом исчезнувших из циркуляции сероваров возбудителя. После длительного
периода благополучия вновь стали регистрироваться групповые случаи тяжелых генерализованных форм заболеваний с высокой летальностью – синдром токсического шока, септицемия, некротический миозит (Англия, Уэльс, Индия, США). Также отмечается рост заболеваемости ревматизмом. Такие же особенности отмечались в 80-е и 90-е годы в России
[14,32,38,44,50]. Возврат инвазивных стрептококковых инфекций связан со сменой циркулирующих среди людей сероваров возбудителя: на смену М-типам 2,4,12,22,49 пришли Мтипы 1,3,5,18,24,28, известные как ревматогенные и токсигенные. Соответственно возросла
заболеваемость ревматической лихорадкой, токсическими формами тонзиллофарингита,
скарлатины и синдрома токсического шока. Штаммы стрептококка, выделенные от таких
больных отличаются высокой токсигенностью [12,23,32,58,67].
Вероятно, за период эпидемического благополучия снизился уровень типоспецифического иммунитета в популяции в связи с уменьшением циркуляции наиболее агрессивных сероваров стрептококка. Затем в процессе пассажей через восприимчивых лиц сформировались клоны возбудителя с выраженной вирулентностью, которые смогли вызвать
наиболее тяжелые клинические формы инфекции [32].
Тем не менее, ухудшения эпидемической ситуации в Беларуси выявлено не было.
Последствием массового распространения скарлатины в периоды высокой и промежуточной заболеваемости в Беларуси явилось существенное снижение выраженности тяжести
клинических проявлений этой инфекции в последние десятилетия. В структуре клинических форм заболеваний скарлатиной в настоящее время доминируют заболевания с типичной клинической картиной и среднетяжелым течением (92,5±2,0% случаев). В 35,8-60,7%
случаев обращение за медицинской помощью больных скарлатиной происходит на третьи
сутки от начала заболевания и позднее. Несвоевременная изоляция данных источников инфекции способствует распространению возбудителей скарлатины среди потенциальных
восприимчивых лиц. У 5,9±2,9% больных, перенесших скарлатину и лечившихся на дому,
отмечалось развитие осложнений. Причиной осложнений может быть несовпадение в
15
43,3±6,1% случаев первичного диагноза с окончательным диагнозом скарлатины, в результате чего данным пациентам проводятся необходимые при скарлатине лечебные мероприятия с некоторым запаздыванием. Показатель очаговости скарлатины в современных
условиях в детских дошкольных учреждениях и школах составляет 1,2±0,01 [65].
Отмечаются различия в годовой динамике кожных форм и респираторной СИ. Кожные поражения встречаются преимущественно в конце лета и начале осени, а респираторные инфекции характеризуются выраженной осенне-зимней сезонностью. Сезонный подъем длится от 8 до 10 месяцев (сентябрь – июль). Рост заболеваемости начинается в сентя бре, достигает максимума в октябре-ноябре, после чего следует медленный спад. Сезонный
подъем заболеваемости в основном формируется за счет заболеваемости дошкольников,
посещающих организованные коллективы. Наибольшие показатели заболеваемости стрептококковыми заболеваниями органов дыхания (СЗОД), такими как острый тонзиллит, хронический тонзиллит, ОРЗ стрептококковой этиологии, регистрируются среди детей 3-6 лет,
посещающих дошкольные учреждения [1,3,4,9,62].
Ведущим периодически действующим причинным фактором, формирующим сезонную заболеваемость скарлатиной, является изменение характера общения населения в холодное время года, и, как следствие, активизация механизма передачи возбудителя.
Способствующими факторами являются скученность в помещениях, недостаточная вентиляция, некачественная уборка и недостаточное проветривание помещений, нерациональное
размещение кроватей в спальных комнатах организованных коллективов, несвоевременное
выявление больных и поздняя изоляция больных с лёгким течением заболевания. Одним из
факторов, определяющих сезонность заболеваемости ангиной и скарлатиной, является время формирования или обновления организованных коллективов и их численность. Например, в крупных коллективах (воинские части) увеличение заболеваемости стрептококковой
инфекцией может наступать через 11 –15 дней после их формирования, достигая максимума через 30-35 дней. В дошкольных коллективах подъем заболеваемости начинается через
4-5 недель с максимумом на 7-8 неделе от момента их формирования [13,15,49].
Осенняя сезонность СЗОД также связана с влиянием таких сезонных факторов, как
переохлаждение верхних дыхательных путей, снижение общей резистентности восприимчивых лиц в холодное время года. Очаги скарлатины имеют, как правило, внутреннюю
природу формирования [49].
В поддержании непрерывности эпидемического процесса скарлатины основная роль
принадлежит больным СЗОД. В общей структуре стрептококковых заболеваний скарлатина составляет 14,4±0,9%, СЗОД – 85,6±0,9%. Подъём заболеваемости СЗОД в коллективах
предшествует началу сезонного подъёма заболеваемости скарлатиной. В годовой динамике
заболеваемости скарлатиной и СЗОД отмечаются синхронные изменения, активизация за-
16
болеваемости СЗОД на один месяц предшествует активизации заболеваемости скарлатиной. Кроме этого, установлена более высокая вероятность встречи потенциально восприимчивых лиц с больными СЗОД (1 раз в 2-5 дней), в сравнении с больными скарлатиной
как источниками инфекции (1 раз в 12-30 дней). В связи с преобладанием в структуре больных СЗОД лиц в возрасте 15 лет и старше (72,1±1,2%), миграционная активность которых
многократно выше, чем у лиц других возрастных групп, больные СЗОД этой возрастной
группы участвуют в большем количестве контактов с потенциально восприимчивыми лицами, обеспечивая их инфицирование стрептококками. Подтверждает значимость больных
СЗОД в поддержании непрерывности эпидемического процесса скарлатины совпадение в
97,9% случаев биологических свойств СГА, выделенных от больных скарлатиной и больных СЗОД [49,62].
Таким образом, своевременно выявленные изменения в частоте регистрации различных форм респираторной СИ могут служить прогностическими признаками подъема заболеваемости скарлатиной.
Имеются различия в заболеваемости скарлатиной населения разного возраста. В
эпидемический процесс скарлатины в 1988-2006 гг. в Беларуси вовлекались все возрастные
группы населения. Высокие уровни заболеваемости (382,87±8,6 на 100000 детей данной
возрастной группы), наибольший удельный вес в структуре заболеваемости скарлатиной
(63,2±0,9%), а также умеренная тенденция к росту (темп прироста +4,2%) в многолетней
динамике среди детей 3-6 лет даёт основание утверждать, что данная возрастная группа
подвержена наиболее высокому риску заражения возбудителем скарлатины и в наибольшей мере участвует в распространении возбудителей скарлатины. Расчетные данные
показали, что вероятность заболевания скарлатиной детей в возрасте 3-6 лет выше в 3,4
раза в сравнении с детьми 0-2 лет, в 6,5 раза – в сравнении с детьми 7-14 лет. Среднемноголетний годовой показатель заболеваемости скарлатиной в группе детей 0-2 года составил
112,4±5,8 на 100000 детей данной возрастной группы. Удельный вес данной возрастной
группы в структуре заболеваемости скарлатиной составлял 12,1±0,6%. Снижение численности детей 0-2 лет, а также меньшая степень их общения в сравнении с детьми 3-6 лет являются факторами, ограничивающими развитие эпидемического процесса скарлатины в
этой группе. Заболеваемость детей 7-14 лет составляла 58,5±2,2 на 100000, удельный вес 22,0±0,7%. Так как часть детей 7-14 лет перенесли скарлатину в 3-6-летнем возрасте, они
имеют меньший риск заражения, но большую значимость в распространении СГА. Низкий
уровень заболеваемости лиц 15 лет и старше (1,1±0,1 на 100000), низкий удельный вес в
общей структуре заболевших (2,7±0,3%) и умеренная тенденция к снижению заболеваемости свидетельствует о вовлечении их в эпидемический процесс вторично [1,3,4].
17
Популяции городских жителей составляют основную среду, в которой формируются закономерности эпидемического процесса скарлатины. В 80-90-е гг. ХХ в. на население г. Минска, областных городов и 7 крупных городов (Барановичи, Бобруйск, Борисов,
Жодино, Мозырь, Новополоцк, Орша) в Беларуси приходилось 67,35%, на население
остальных 115 территорий – 32,65% заболеваний скарлатиной [62].
На основе эпидемиолого-картографического метода в механизмах развития эпидемического процесса скарлатины в Беларуси дифференцируют четыре варианта: 1) прерывистый характер эпидемического процесса (территории с нулевой заболеваемостью скарлатиной на протяжении 1-10 лет и более); 2) зависимый эпидемический процесс – поддерживается в основном за счет других СЗОД (территории с числом заболеваний скарлатиной 124 случая в год); 3) сочетание зависимого (заражение больных скарлатиной от больных
другими СЗОД) и независимого (заражение больных скарлатиной от больных скарлатиной)
вариантов эпидемического процесса (территории с годовым числом заболеваний скарлатиной 25-100 случаев); 4) относительно автономный (независимый) эпидемический процесс –
реализуется на территориях с ежегодным числом заболеваний скарлатиной более 100 случаев. [63].
Эпидемиологический надзор за стрептококковой инфекцией гр. А
Эпидемиологический надзор - это динамическая оценка состояния и тенденций развития эпидемического процесса, на основании которой проводятся противоэпидемические
мероприятия с целью уменьшения частоты возникновения осложнений (первичного ревматизма), предупреждения групповых заболеваний скарлатиной, снижения общей заболеваемости респираторной СИ. Система эпидемиологического надзора за стрептококковой инфекцией состоит из информационно-аналитической, диагностической и управленческой
подсистем.
Информационно-аналитическая подсистема является базовым разделом эпидемиологического надзора и предполагает сбор информации: о заболеваемости, летальности СИ
и носительстве СГА, выявление, учет и регистрацию различных клинических форм стрептококковой инфекции, носителей стрептококка в очагах скарлатины; о биологических
свойствах циркулирующих штаммов СГА, включающих определение чувствительности к
антибиотикам стрептококков, выделенных при проведении бактериологического обследования больных различными формами стрептококковой инфекции ; о социальных факторах (санитарно-гигиеническая характеристика, условия учебы и воспитания, время формирования, укомплектованность коллективов риска, условия их размещения, соответствие
действующим СанПиНам); об иммунологическом статусе населения в отношении стрептококковой инфекции на основании планового и экстренного иммунологического
контроля в организованных коллективах; о качестве проводимых профилактических и
18
противоэпидемических мероприятий в очагах скарлатины (своевременность постановки
диагноза, сроки изоляции, полноценность и продолжительность лечения, использование
антибиотикопрофилактики).
Диагностическая подсистема предусматривает получение реальных представлений
об особенностях проявлений эпидемического процесса стрептококковой инфекции. В ее
основе лежит выявление закономерностей распространения заболеваний во времени, по
территории и среди различных социально-возрастных групп населения (группы риска, время риска, территории и коллективы риска, факторы риска). Решение этой задачи эпидемиологического надзора осуществляется с помощью ретроспективного и оперативного эпидемиологических анализов. В ходе проведения ретроспективного эпидемиологического анализа проводится оценка структуры, уровней и динамики заболеваемости скарлатиной,
оценка эффективности и качества работы по профилактике СИ. Оперативный эпидемиологический анализ включает ежедневную оценку эпидемической ситуации в организованных коллективах, анализ заболеваемости ОРЗ, ангинами и скарлатиной, своевременное выявление больных, клиническую диагностику, отстранение заболевших ангиной и стрептококковыми ОРЗ от посещения коллективов риска.
Другая составная часть подсистемы диагностики – микробиологический мониторинг, т.е. слежение за циркуляцией возбудителя среди населения (уровень носительства),
определение антигенного состава стрептококков группы А, изучение их биологических
свойств (например, токсигенности, содержания поверхностных белков), чувствительности
к антибиотикам и дезинфектантам. Названные характеристики возбудителя могут играть
роль маркеров вирулентности.
Основными предвестниками ухудшения эпидемической обстановки являются рост
числа носителей стрептококков в коллективе, появление стертых форм стрептококковой
инфекции, диагностированных как ОРЗ; появление маркеров вирулентности у выделенных
штаммов стрептококков; появление социальных факторов риска.
Для выявления времени и групп риска инфицирования среди населения, оценки эпидемической обстановки имеет значение плановый и экстренный иммунологический
контроль.
Функции управления выполняет санитарно-эпидемиологическая служба. На основе
проведённого ретроспективного эпидемиологического анализа определяются стратегические направления в противоэпидемической работе. Выявление в ходе проведения оперативного эпидемиологического анализа незначительного эпидемического подъёма заболеваемости позволяет провести коррекцию ранее запланированных противоэпидемических мероприятий. При значительном ухудшении эпидемической обстановки разрабатываются
оперативные планы противоэпидемических мероприятий [2,27,66].
19
Профилактика
Отсутствие мер специфической профилактики в сочетании с аэрозольным механизмом передачи и множественными стертыми и бессимптомными формами инфекции ограничивает возможность влияния на заболеваемость СИ и носительство стрептококков. Это
повышает практическую значимость мероприятий, осуществляемых в отношении наиболее
уязвимых групп населения – детей и взрослых в организованных коллективах.
Основу профилактики СИ составляет выполнение санитарно-гигиенических мероприятий в детских дошкольных учреждениях и других организованных коллективах (рациональное наполнение групп, изоляция между группами, ежедневный фильтр детей, влажная уборка, проветривание, обработка игрушек, и т.д.).
Раннее, планомерное и систематическое выполнение противоэпидемических мероприятий в очагах имеет огромное значение в профилактике СИ. Наибольшее внимание следует уделять лечебно-диагностическим мероприятиям, выполняемым в организованных
коллективах, а именно ранней активной диагностике, изоляции и раннему началу этиотропной терапии.
Антибиотикопрофилактика может обеспечить предупреждение и ревматических
осложнений, и групповых заболеваний скарлатиной, и снижение заболеваемости ангин и
ОРЗ стрептококковой природы [2,42,66].
Применение антисептиков для предупреждения колонизации верхних дыхательных
путей контактных лиц в очагах скарлатины (иодопирол, иодонат, фурациллин, томицид)
является высокоэффективным мероприятием. Результаты изучения чувствительности СГА,
выделенных от больных скарлатиной и СЗОД, к антисептикам показали, что они проявляли
высокую чувствительность к йодопирону и йодонату (94,6-97,3% изученных штаммов). К
фурацилину и диоксидину чувствительными было по 70,3±7,5% штаммов стрептококков,
роккалу – 62,2±8,0%, фурагину – 59,5±8,1% штаммов стрептококков [6,12,18,64].
Уже достигнуты определенные успехи в конструировании вакцин против болезней,
вызываемых стрептококком группы А. Перспективными считаются направления получения
типоспецифических М-поливакцин по линии создания синтетического полипептида, аналогичного протективному эпитопу М-белка, и по линии получения данного эпитопа или
комплекса типоспецифических протективных эпитопов посредством технологии рекомбинантных ДНК [43,57,60].
Таким образом, многообразие антигенных свойств СГА, регистрация случаев заболевания преимущественно в детских организованных коллективах, возможность развития
тяжелых постинфекционных осложнений, многообразие источников инфекции, отсутствие
средств специфической профилактики скарлатины, недостаточная эффективность противо-
20
эпидемических мероприятий в очагах, обусловливает высокий интерес исследователей к
этой проблеме сегодня.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бедулина, И.М. Особенности эпидемического процесса скарлатины в Республике Беларусь / И.М. Бедулина // Мед. журн. – 2005. - № 3. – С. 38 – 39.
2. Бедулина, И.М. Система эпидемиологического надзора за стрептококковой (вызванной β-гемолитическими стрептококками группы А) инфекцией / / И.М. Бедулина, Г.Н.
Чистенко // Мед. журн. – 2006. - № 4. – С. 111 – 113.
3. Бедулина, И.М. Эпидемиологическая характеристика скарлатины в Минске /
И.М. Бедулина, Г.Н. Чистенко, С.Ф. Кретова // Мед. новости. – 2005. - № 2. – С. 46 – 49.
4. Бедулина, И.М. Эпидемиологические особенности скарлатины в современных
условиях / И.М. Бедулина, Г.Н. Чистенко, Н.В. Вилькицкая // Бел. мед. журн. – 2004. - №:
4. – С. 26 – 28.
5. 3Беляков, В.Д. Клинико-лабораторная диагностика стрептококковой инфекции /
В.Д. Беляков, Н.И. Брико, А.Р. Шихман // Вестн. АМН СССР. – 1989. - № 11. – С. 22 – 27.
6. Беляков, В.Д. Опыт и эффективность системы профилактики респираторной инфекции в крупном пионерском лагере / В.Д. Беляков, В.В. Жуков // Ревматология. – 1988. № 3. – С. 3 – 9.
7. Беляков, В.Д. Стрептококковая инфекция / В.Д. Беляков, А.П. Ходырев, А.А.
Тотолян. – Л.: Медицина, 1978. – 294 с.
8. Беляков, В.Д. «Сюрпризы» стрептококковой инфекции / В.Д. Беляков // Вестн.
РАМН. – 1996. - № 11. – С. 24 – 28.
9. Беляков, В.Д. Эпидемиология / В.Д. Беляков, Р.Х. Яфаев. – Москва, 1989. – 415
с.
10. Бородиюк, Н.А. Особенности иммунного ответа на детерминанты полисахарида
стрептококка группы А при ревматизме / Н.А. Бородиюк, Е.А. Базанова, В.Г. Нестеренко //
Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1996. - № 2. – С. 118 – 122.
11. Брико, Н.И. Болезни, вызываемые стрептококками группы А в начале ХХI века:
проблемы и перспективы профилактики / Н.И. Брико // Эпидемиология и инфекционные
болезни. – 2001. - № 2.– С. 3 – 6.
12. Брико, Н.И. Заболевания, вызываемые стрептококками группы А, и их профилактика / Н.И. Брико // Мед. сестра. – 2003. - № 2. – С. 4 – 6.
13. Брико, Н.И. Закономерности эпидемического процесса респираторной стрептококковой инфекции и система эпидемиологического надзора: автореф. дис. ... д-ра мед.
наук: 14.00.30 / Н.И. Брико; РАМН НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф. Гамалеи. – М., 1995. – 43 с.
14. Брико, Н.И. Инвазивная стрептококковая (группы А) инфекция: взгляд на
проблему (обзор) / Н.И. Брико, Н.А. Малышев, В.И. Покровский // Терапевт. арх. – 2004. –
Т. 76, № 11. – С. 65 – 68.
15. Брико, Н.И. Клинико-эпидемиологические проявления скарлатины в последние
годы / Н.И. Брико, Н.А. Малышев // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2003. - №
2. – С. 36 – 41.
16. Брико, Н.И. Лабораторная диагностика стрептококковых инфекций: пособие
для врачей и науч. работников / Н.И. Брико, А.С. Ещина, Л.А. Ряпис. – М.: Хризостом,
2000. – 64 с.
17. Брико, Н.И. Состояние и перспективы лабораторной диагностики стрептококковой инфекции в России / Н.И. Брико // Клинич. лаб. диагностика. – 2000. - № 8. – С. 12 – 15.
18. Брико, Н.И. Стрептококковая (группы А) инфекция: взгляд на ситуацию, сложившуюся к началу XXI века / Н.И. Брико // Врач. – 2000. - № 8. – С. 19 – 22.
21
19. Брико, Н.И. Тенденции развития эпидемического процесса и профилактика
болезней, вызываемых стрептококками серогруппы А / Н.И. Брико // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 2001. - № 2. – С. 42 – 45.
20. Вальвачев, Н.И. Заболеваемость скарлатины в БССР и г. Минске за 1951-1983
года / Н.И. Вальвачев, А.Д. Соколовская, Г.А. Будаев // Здравоохранение Белоруссии. –
1985. - № 5. – С. 15 – 18.
21. Гаврилова, Г.А. Персистенция L-форм гемолитического стрептококка группы А
у больных рецидивирующей рожей / Г.А. Гаврилова, Л.Г. Горина // Вестник АМН СССР. –
1985. - № 3. – С. 13 – 17.
22. Горяева, Н.Ю. Показатели стрептококковой инфицированности и антигенов
HLA у больных ревматизмом / Н.Ю. Горяева // Терапевт. арх. – 1986. – Т. 58, № 8. – С. 60 –
62.
23. Громов, Б.В. Строение бактерий / Б.В. Громов. – Л.: Медицина, 1985. – 188 с.
24. Данилова, Т.А. Инвазивная инфекция, вызываемая стрептококками группы А, и
синдром стрептококкового токсического шока / Т.А. Данилова // Журн. микробиологии,
эпидемиологии и иммунобиологии. – 2001. - № 3. – С. 99 – 105.
25. Додонов, В.Н. Эпидемиологические особенности скарлатины в СССР в послевоенные годы и оценка эффективности некоторых мероприятий в очагах: автореф. дис. …
канд. мед. наук: 14.00.30 / В.Н. Додонов; Центр. НИИ эпидемиологии МЗ СССР. – М.,
1972. – 33 с.
26. Зуева, Л.П. Эпидемиология: учеб. / Л.П. Зуева, Р.Х. Яфаев. – СПб.: ООО «Изд-во ФОЛИАНТ», 2006. – 752 с.
27. Инструкция № 3.1.2.10-18-8-2006 «Эпидемиологический надзор и профилактика
стрептококковой (группы А) инфекции»: утв. постановлением №59 Главного государственного санитарного врача Республики Беларусь 01.06.2006. – Минск, 2006. – 33 с.
28. Инфекционные болезни и эпидемиология: учеб. / В.И. Покровский [и др.]. – М.:
ГЭОТАР-МЕД, 2003. – 816 с.
29. Ионтова, И.М. Использование быстрых прямых методов идентификации стрептококков группы А в медицинской практике / И.М. Ионтова, Г.С. Гревнина, А.А. Тотолян //
Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1990. - № 7. – С. 98 – 104.
30. Колпаков, С.Л. Некоторые закономерности эпидемического процесса респираторных стрептококковых инфекций во Владивостоке / С.Л. Колпаков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1999. - № 2. – С. 88 – 89.
31. Комплексное типирование стрептококков группы А, выделенных в разных социально-возрастных группах населения /Л.А. Ряпис [и др.] //Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2007. - № 1. – С. 30 – 34.
32. Кондракова, О.А. Инвазивная стрептококковая инфекция: факты и гипотезы /
О.А. Кондракова, В.Н. Бабин, Н.Ф. Дмитриева // Эпидемиология и инфекционные болезни.
– 1999. - № 5. – С. 4 – 7.
33. Кузьмина, Н.Н. Проблема ревматической лихорадки у детей в начале XXI века /
Н.Н. Кузьмина // Лечащий врач. – 2003. - № 1. – С. 4 – 9.
34. Лабораторная диагностика инфекций, вызванных стрептококком группы А:
[пер. с англ.] / Д.Р. Джонсон [и др.]. – М.: Медицина, 1998. – 118 с.
35. Лебедев, Н.И. Клинико-эпидемиологическая характеристика скарлатины в городе Минске за последние годы: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.10 / Н.И. Лебедев. –
Минск, 1954. – 24 с.
36. Лемелев, В.Р. Движущие силы эпидемического процесса / В.Р. Лемелев // Журн.
микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 2000. - № 2. – С. 84 – 85.
37. Лобзин, Ю.В. Воздушно-капельные инфекции / Ю.В. Лобзин, В.П. Михайленко,
Н.И. Львов. – СПб.: Фолиант, 2000. – 183 с.
38. Любезная Е.С. Скарлатина / Е.С. Любезная // Фельдшер и акушерка. – 1991. - №
11. – С. 9 – 15.
22
39. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10): Краткий вариант. – Мн.: ООО»Асар»,
2001. – 400 с.
40. Месникова, И.Л. К вопросу о распространении ревматизма в г. Минске / И.Л.
Месникова, М.В. Зюзенков, Р.В. Хурса // Современные проблемы внутренней медицины:
Тез. докл. пленума Белорус. о-ва терапевтов. – Гродно, 1998. – С. 60 – 61.
41. Методические рекомендации по клинике, диагностике, лечению и профилактике скарлатины: метод. рекомендации. – Введ. 11.10.1973 /Москва, 1973. – С. 1 – 8.
42. Профилактика стрептококковой (группы А) инфекции: сан. правила / Моск.
мед. акад. им. И.М. Сеченова. – М.: «Экоплан», 1998. – 15 с.
43. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней: учебное пособие для
вузов: в 2 т. / В.И. Покровский [и др.]; под общ. ред. В.И. Покровского. – Москва, 1993. –
Т. 2. – 419 с.
44. Ряпис, Л.А. Инвазивная стрептококковая инфекция группы А / Л.А. Ряпис, В.Д.
Беляков // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1996. - № 1. – С. 96
– 100.
45. Ряпис, Л.А. Классификация стрептококков и стрептококковых болезней человека / Л.А. Ряпис, Н.И. Брико // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. –
2000. - № 2. – С. 74 – 79.
46. Санитарные правила и нормы устройства, содержания и организации режима
детских оздоровительных лагерей: СанПиН 14-30-95. – Введ. 27.06.1995 //Сб. директивной,
нормативно-методической документации по вопросам гигиены детей и подростков. –
Минск, 1995. – Ч. 1. – С. 3 – 71.
47. Санитарные правила и нормы устройства и содержания детских дошкольных
учреждений: СанПиН 14-31-95. – Введ. 05.07.1995 //Сб. директивной, нормативно-методической документации по вопросам гигиены детей и подростков. – Минск, 1995. – Ч. 1. – С.
72 – 133.
48. Санитарные правила устройства и содержания детских дошкольных учреждений. – Москва, 1985.
49. Скарлатина и стрептококковые заболевания органов дыхания: механизм развития эпидемического процесса в современных условиях / И.М.Бедулина, Г.Н.Чистенко,
Н.Н.Левшина, Н.Л.Клюйко // Воен. медицин. – 2008. - № 1. – С. 79 –82.
50. Скарлатина у детей на современном этапе / Е.Б. Павлова [и др.] // Педиатрия. –
1998. - № 2. – С. 4 – 6.
51. Соколовская, А.Д. Распространение Streptoсoссus pyogenes среди детей в очагах
скарлатины / А.Д. Соколовская, Г.Н. Веденькова // Здравоохранение Белоруссии. – 1989. № 4. – С. 17 – 19.
52. Справочник по инфекционным болезням / В.С. Антонов [и др.]; под ред. Ю.В.
Лобзина. – СПб.: ТИТ «Комета»; Ростов-на/Д.: Изд-во «Феникс», 1997. – 736 с.
53. Стрельцова, Н.А. Алиментарный путь распространения стрептококковой инфекции / Н.А. Стрельцова, А.М. Северов // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1986. - № 4. – С. 118 – 119.
54. Тимаков, В.Д. Микробиология / В.Д. Тимаков, В.С. Левашев, Л.Б. Борисов. –
Москва: Медицина, 1983. – 512 с.
55. Тимофеева, Г.А. Клинико-иммунологическая характеристика современной скарлатины / Г.А. Тимофеева, А.Д. Островский // Педиатрия. – 1984. - № 3. – С. 10 – 14.
56. Тимченко, В.Н. Клинико-эпидемиологическая характеристика очагов скарлатины в современных условиях / В.Н. Тимченко, Е.Б. Павлова // Педиатрия. – 1997. - № 2 .– С.
79 – 82.
57. Тотолян, А.А. Очередные теоретические и практические задачи изучения патогенных стрептококков / А.А. Тотолян, И.А. Красильников // Вестн. АМН СССР. – 1986. № 7. – С. 3 – 10.
23
58. Тотолян, А.А. Современные проблемы стрептококковой инфекции / А.А. Тотолян, В.В. Малеев // Журн. микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. – 1996. № 2 .– С. 117 – 120.
59. Учайкин, В.Ф. Руководство по инфекционным болезням у детей: учебное пособие. / В.Ф. Учайкин. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 1998. – 809 с.
60. Учайкин, В.Ф. Вакцинопрофилактика. Настоящее и будущее / В.Ф. Учайкин,
О.В. Шамшева. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. – 400 с.
61. Частная эпидемиология: в 2 т. / М-во здравоохранения РФ, ГОУВПО, Моск.
мед. акад. им. И.М. Сеченова; под ред. Б.Л. Черкасского. – М.: «Интерсэн», 2002. – Т. 1. –
388 с.
62. Чистенко, Г.Н. Закономерности эпидемического процесса скарлатины и их генез в современных условиях / Г.Н. Чистенко, И.М. Бедулина, В.П. Шиманович // Мед. панорама. – 2008. - № 2. – С. 33 – 36.
63. Чистенко, Г.Н. Пространственное распределение заболеваемости скарлатиной
на территории Республики Беларусь / / Г.Н. Чистенко, И.М. Бедулина // Мед. журн. – 2006.
- № 4. – С. 4 – 6.
64. Чувствительность выделенных у больных скарлатиной, острым тонзиллитом и
другими формами респираторной инфекции β-гемолитических стрептококков к современным антибиотикам и антисептикам / И.М. Бедулина, Г.Н. Чистенко, И.Н. Слабко, Н.Л.
Клюйко, Н.Н. Левшина, А.К. Тихон, С.А. Левицкая // Мед. журн. – 2005. - № 4. – С. 21 – 23.
65. Эпидемиологическая значимость клинических проявлений скарлатины в настоящее время / И.М. Бедулина, Г.Н. Чистенко, О.В. Гриневич, Н.С. Пугачева, Н.В. Шуба, Н.В.
Вилькицкая // Мед. журн. – 2005. - № 2. – С. 25 – 27.
66. Эпидемиологический надзор за респираторной стрептококковой инфекцией:
Метод. рекомендации / Моск. мед. акад. им. И.М. Сеченова; сост. В.Д. Беляков, Н.И. Брико. – М., 1991. – 24 с.
67. Эпидемиология: учеб. пособие в 2 т. / С.Н. Безносова [и др.]; под ред. Д.В. Виноградова-Воложинского. – Ленинград: Медицина, 1973. – Т. 1. – 456 с.
68. Эпидемиология. Противоэпидемические мероприятия в очагах инфекционных
болезней: учеб. пособие / Г.Н. Чистенко [и др.]; под ред. Г.Н. Чистенко. – Минск: Новое
знание, 2007. – 365 с.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ
Близнюк Алина Михайловна – кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры эпидемиологии УО «Белорусский государственный медицинский университет»;
E-mail: alinablizniuk@mail.ru, тел.: моб. - 80297673514, раб. - 80172751423.