смоленская государственная академия
advertisement
СМОЛЕНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ АКАДЕМИЯ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ, СПОРТА И ТУРИЗМА На правах рукопиcи БУХТЕЕВА Екатерина Витальевна ЛИЧНОСТНО-ОРИЕНТИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ В ДОМАШНИХ УСЛОВИЯХ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ КАРДИОРЕАБИЛИТАЦИИ 13.00.04 – теория и методика физического воспитания, спортивной тренировки, оздоровительной и адаптивной физической культуры ДИССЕРТАЦИЯ на соискание научной степени кандидата педагогических наук Научный руководитель: доктор педагогических наук, профессор Г. Н. Грец. Научный консультант: доктор биологических наук, профессор И. И. Бахрах. Смоленск 2015 2 ОГЛАВЛЕНИЕ ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ............................. 11 1.1 Влияние физических упражнений на организм больных, перенесших инфаркт миокарда ..................................................................................................... 11 1.2 Организация и технологии физической реабилитации после инфаркта миокарда ..................................................................................................................... 19 1.3 Поликлинический этап физической реабилитации послеинфаркта миокарда ..................................................................................................................................... 29 ГЛАВА 2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ .......... 37 2.1. Задачи исследования .......................................................................................... 37 2.2. Методы исследования ........................................................................................ 37 2.2.1. Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы и медицинской документации............................................................. 37 2.2.2. Анкетирование, интервьюирование (опрос) ................................................ 38 2.2.3. Контрольное тестирование............................................................................. 38 2.2.4. Измерение артериального давления .............................................................. 39 2.2.5. Эхокардиография .......................................................................................... 41 2.2.6. Лабораторное исследование крови ............................................................. 42 2.2.7. Структурная схема педагогического эксперимента ................................. 42 2.2.9. Методы математической статистики ............................................................ 43 2.3. Организация исследования ............................................................................... 44 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА ....................................................................................... 46 3.1. Клинико-функциональное состояние исследованных больных в начале констатирующего педагогического эксперимента ................................................ 46 3 3.2. Динамика клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение констатирующего педагогического эксперимента.................................. 57 3.3. Заключение по главе .......................................................................................... 65 ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛИЧНОСТНО- ОРИЕНТИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА .................. 70 4.1. Теоретические основы личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда ...................................... 70 4.2. Содержание формирующего педагогического эксперимента ....................... 74 4.3. Результаты формирующего педагогического эксперимента......................... 83 4.3.1.Клинико-функциональный статус исследованных больных в начале формирующего педагогического эксперимента .................................................... 84 4.3.2.Эффективность личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими поликлиническом этапе упражнениями в кардиореабилитации домашних больных условиях после на инфаркта миокарда ..................................................................................................................... 92 4.4. Заключение по главе ........................................................................................ 100 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ ..................... 104 ВЫВОДЫ ................................................................................................................. 115 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ....................................................................................... 124 ПРИЛОЖЕНИЯ ....................................................................................................... 151 4 ВВЕДЕНИЕ Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнение инфаркт миокарда в большинстве экономически развитых стран, в том числе и в Российской Федерации, является острой медицинской проблемой, так как это заболевание приводит к инвалидизации и смертности различных групп населения и наносит значительный экономический ущерб обществу (Аронов Д. М., Бубнов М. Г. [22]; Бойцов С. А., Самородская И. В. [45]; Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Г. В. [186]). Благодаря используемой в практике отечественного здравоохранения системе кардиореабилитации в последние годы существенно уменьшились смертность и количество осложнений после инфаркта миокарда (Аронов Д. М. [19]; Бойцов С. А., Самородская И. В. [45]; Шальнова С. А. [191]). Существующая в Российской Федерации система кардиореабилитации включает три этапа: стационарный, санаторный и поликлинический. На каждом этапе предусматривается применение физических упражнений в качестве высокоэффективного немедикаментозного средства коррекции и нормализации нарушений состояния здоровья (Аронов Д. М., Николаева Л. Ф., Крамер А. А. [12]; Арутюнов Г. П.; Рылова А. К., Колесникова Е.А и др. [25]; Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. [216]; Jouven X., J. Empana [221]). К сожалению, в настоящее время по различным причинам на поликлиническом этапе кардиореабилитации в лечебно-профилактических учреждениях почти не проводят организованные «контролируемые» занятия физическими упражнениями. Кроме того, не функционируют «Школы здоровья для больных с ишемической болезнью сердца» (Аронов Д. М. [21]; Бойцов С.А., Чучалин А. Г. [44]; Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю. М. и др. [143]; Спивак Е. Ю. [171]). В районных центрах и сельских поселениях стандартами оказания медицинской помощи населению не предусматривается 5 проведение «контролируемых» занятий физическими упражнениями с больными, перенесшими инфаркт миокарда. Актуальность предпринятого исследования обусловлена необходимостью разработки и научного обоснования инновационной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях, применение которой повысит качество кардиореабилитации больных на поликлиническом этапе. Цель исследования: экспериментально оценить разработать, теоретически инновационную обосновать и личностно-ориентированную технологию самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации больных после инфаркта миокарда. Гипотеза исследования: предполагалось, что применение инновационной личностно-ориентированной технологии, основанной на концептуальных положениях физической культуры, может существенно улучшить состояние здоровья, повысить адаптационный потенциал и сформировать позитивную мотивацию по отношению к здоровому образу жизни у больных, перенесших инфаркт миокарда. Объект исследования: процесс физической реабилитации мужчин 36-74 лет на поликлиническом этапе после перенесенного инфаркта миокарда. Предмет исследования: ориентированной упражнениями технологии в домашних содержание инновационной самостоятельных условиях на занятий личностнофизическими поликлиническом этапе кардиореабилитации и дидактические условия ее реализации. Теоретико-методологическую основу исследования составили: - теоретические и методические основы физической культуры и спорта (Ю. Ф. Курамшин; Н. И. Пономарев; Ж. К. Холодов, В. С. Кузнецов, Л. П. Матвеев); 6 - основополагающие работы в области обучения и воспитания в физической культуре и спорте (Н. В. Зимкин; Амосов Н. М., Бендет Я. А.; Б. А. Ашмарин, Л. К. Завьялов, Ю. Ф. Курамшин); - труды по общим закономерностям влияния физических упражнений на здоровье человека (И. А. Аршавский; Э. В. Земцовский; А. Г. Дембо, Э. В. Земцовский); - работы ведущих специалистов по теории и методике адаптивной физической культуры (С. П. Евсеев; В. С. Дмитриев; Г.Н. Грец; Л. Л. Артамонова, О. П. Панфилов, В. В. Борисова); - пособия по лечебной физической культуре (В.Н. Мошков; В. А. Епифанов). Научная новизна исследования заключается в том, что впервые теоретически разработаны, экспериментально апробированы и внедрены в практику: - теоретические положения и дидактические условия реализации инновационной занятий личностно-ориентированной физическими упражнениями технологии в домашних самостоятельных условиях на поликлиническом этапе после инфаркта миокарда; - алгоритм формирования теоретических знаний и практических навыков, необходимых для проведения эффективных самостоятельных тренировок в домашних условиях; - интеграция общепринятых и нетрадиционных средств и методических приемов адаптивной физической культуры; - периодизация курса процесса физической реабилитации, предусматривающая выделение подготовительного, основного периодов и недельных циклов самостоятельных тренировок. - индивидуальный подход к содержанию и направленности занятий физическими упражнениями в домашних условиях в зависимости от 7 клинических проявлений перенесенного инфаркта миокарда, адаптационного потенциала и психосоматических особенностей больных; - методика самоконтроля клинико-функционального состояния. Теоретическая значимость: концептуальные положения инновационной личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации, разработанные на основе анализа специальной научной литературы и результатов проведенного исследования, расширяют и углубляют теоретическую базу адаптивной физической культуры. Практическая значимость: инновационная личностно-ориентированная технология самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации позволяет больным, перенесшим инфаркт целенаправленно миокарда, заниматься самостоятельно, физическими систематически упражнениями в и домашних условиях с целью улучшения состояния здоровья и качества жизни, формирования активной жизненной позиции, возврата к трудовой деятельности. Результаты методического упражнениями исследования пособия на использованы для «Самостоятельные поликлиническом этапе разработки занятия учебно- физическими кардиореабилитации»». Его использование в практике лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения позволяет улучшить качество реабилитации больных и повысить уровень профессиональной компетентности специалистов. Достоверность и обоснованность полученных результатов обеспечены методологической базой, современными методами исследования, адекватными целям и задачам диссертационной работы, достаточным количеством экспериментальных данных, репрезентативностью выборки исследованных больных и корректностью проведения математического анализа фактического материала. 8 Основные положения, выносимые на защиту: 1. Результаты обследования больных инфарктом миокарда в начале констатирующего педагогичического эксперимента позволяют судить об их возрасте, характере профессиональной деятельности, особенностях клиникофункционального состояния и физической работоспособности, мотивации по отношению к занятиям физическими упражнениями, режиме двигательной активности. 2. Организация и технологии физической реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе недостаточно эффективны. Во многих лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения с больными не проводятся «контролируемые занятия» физическими упражнениями, не функционируют «Школы больных ишемической болезнью сердца». Вычлененные недостатки в организации планировання занятий по реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда требуют разработки и научно-методического обоснования инновационной медодики, направленной на физическую социализацию личности и интеграцию ее в трудовую деятельность. 3. Инновационная личностно-ориентированная технология самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда основана на концептуальных положениях адаптивной физической культуры, определяющих: - выбор средств и методических приемов адаптивной физической культуры в зависимости от индивидуальных психосоматических особенностей и адаптационного потенциала больных; - периодизацию курса физических тренировок; - содержание теоретической подготовки реабилитантов; - оптимальное сочетание общеразвивающих и специальных физических упражнений. - систематичность занятий; 9 - доступность выполнения физических упражнений; - круговой метод проведения занятий физическими упражнениями; - регламентацию характера, объема и интенсивности физических упражнений в зависимости от клинико-функционального состояния больных; - методику самоконтроля. 4. Реализация компонентов в совокупности обеспечивает эффективность инновационной упражнениями технологии в самостоятельных домашних условиях на занятий физическими поликлиническом этапе кардиореабилитации, что подтверждается: - уменьшением количества больных с различными субъективными и объективными проявлениями последствий перенесенного инфаркта миокарда; - положительной динамикой показателей кардио- и гемодинамики, липидного спектра сыворотки крови; - повышением физической работоспособности; - увеличением числа больных с позитивной мотивацией к занятиям физическими упражнениями. Апробация работы. Материалы диссертации обсуждены и доложены на 4 научных и научнопрактических конференциях: - 64-ой научно-практической конференции профессорско- преподавательского состава СГАФКСТ по итогам НИР и научно-методической конференции (Смоленск, 2013); - международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные исследования: вопросы филологии, истории, философии, политологии, экономики и медицины» (Москва , 2014); - международной научно-практической конференции «Интеграция отечественной науки в мировую: проблемы, тенденции и перспективы» (Москва , 2014); 10 - международной научно-практической конференции «Педагогика и психология: тенденции и перспективы развития» (Волгоград, 2014). Доклады выступления на данных конференциях напечатаны в соответствующих сборниках. Помимо этого, материалы диссертации отражены в 3 статьях научно-теоретического журнала «Ученые записки университета имени И.Ф. Лесгафта» за 2014 (№1 (107) – С.39-41; №9 (115). – С. 32-36; №9 (115), С. 36-39). Результаты диссертационного исследования внедрены в практику лечебнопрофилактических учреждений первичного звена здравоохранения г. Смоленска (поликлиники №1 и №6), в учебный процесс Смоленской государственной академии физической культуры, спорта и туризма, что подтверждается соответствующими актами внедрения. Структура и объем диссертации. Рукопись диссертации изложена на 167 страницах машинописного текста. Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, 5 приложений, иллюстрирована 12 рисунками и 29 таблицами. Список литературы включает 245 источников, из них 45 зарубежных. 11 ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ФИЗИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА 1.1 Влияние физических упражнений на организм больных, перенесших инфаркт миокарда В результате нарушения кровоснабжения отдельного участка сердечной мышцы возникает ишемический некроз – инфаркт миокарда. Чаще всего инфаркт миокарда является следствием атеросклероза венечных (коронарных) артерий. Факторами риска являются также тромбоз, спазм, сужение просвета коронарных артерий, вследствие их атеросклеротических изменений. Развитию инфаркта миокарда способствуют также длительная гипоксия, избыток катехоламинов, недостаток ионов калия и избыток ионов натрия. По данным ряда авторов (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г.[41]; Бородин В. И., Тополянский А. В. [48]; Калюжин В. В., Тепляков А. Х., Камаев Д. Ю. [90] Качковский М. А. [95]; Либби П. [109]; Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю.М. [146]; Nazarko L. [227]), в зависимости от размеров и локализации очага ишемического некроза различают: а) обширный (крупноочаговый) инфаркт миокарда; б) мелкоочаговый инфаркт; в) микроинфаркт. При интрамуральном инфаркте миокарда ишемический некроз поражает внутреннюю часть мышечной стенки, а при трансмуральном - всю ее толщину (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г.[41]; Качковский М. А. [95]). Признаками острого инфаркта миокарда являются боли за грудиной и в области сердца различного характера и продолжительности. Начальный период инфаркта миокарда сопровождается резкой бледностью лица, холодным потом и в отдельных случаях потерей сознания, развитием сердечно-сосудистой недостаточности. В начале острого периода инфаркта миокарда на электрокардиограмме определяются характерные изменения, на основании которых уточнаяется диагноз и локализация инфаркта (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. [41]; Качковский М. А. [95]; Либби П. [109]; Niebauer J. [228]). 12 Комплексное лечение инфаркта миокарда предусматривает применение физических упражнений, которые, в соответствии с современными представлениями кардиологии и адаптивной физической культуры, являются высокоэффективным немедикаментозным средством коррекции, компенсации и нормализации психосоматических нарушений, восстановления здоровья и трудоспособности больных (Аронов Д. М., Абдуллаев Н. А. [11]; Асташенко О. [31]; Епифанов В. А. [75]; Катин А. Я., Крылов Ю. В., Катина М. А. [93]; Оганов Р. Г., Погосова Г. В. [147]). Известно, что в основе влияния физических упражнений на организм больных, перенесших инфаркт миокарда, лежат механизмы онтогенетической адаптации, обеспечивающие постоянство гомеостаза при воздействии постоянных или измененяющихся факторов внешней среды, благодаря широкому спектру эволюционно детерминированных приспособительных реакций (Аршавский И. А. [29]; Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. [125]; Слоним А. Д. [169]; Шмальгаузен И. И. [194]). Процесс адаптации сопровождается функциональными изменениями отдельных клеток, тканей, органов и систем организма (Аршавский И. А. [30]; Меерсон Ф. З. [124]). Различают «срочную» адаптацию, т.е. реакцию организма на однократное воздействие фактора внешней среды, и «хроническую» адаптацию – приспособление к систематическим, многократно повторяющимся воздействиям, в том числе к физическим упражнениям (Аршавский И. А. [30], Коларова-Бирюкова З. А. [98]; Меерсон Ф. З. [123]; Розанова В. Д. [162]). Очевидно, что на основе знания конкретных физиологических механизмов и путей развития адаптационных реакций можно целенаправленно применять различные средства и методические приемы адаптивной физической культуры для коррекции, компенсации и нормализации психосоматических нарушений при инфаркте миокарда, для реализации способности больных к повышению качества жизни в создавшихся новых патологических условиях (Бойцов C. А. [43]; Гиляревский С. Р. [61]; Казонов Р. Т. [89]; Лядов К. В., Преображенский В. 13 Н. [115]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]; Поллок М. Л., Шмидт Д. Х. [155], Чазов Е. И., Оганов Р. Г., Погосова Р.Г. [185]). В публикациях отдельных авторов (Казначеев В. П., Казначеев С. В. [88], Меерсон Ф. З., Пшенникова М. Г. [125]) представлены данные об особенностях «срочной» и «хронической» адаптации здоровых и больных людей к различным факторам внешней среды, в том числе к физическим нагрузкам. Однократная физическая нагрузка, в зависимости от вида, объема и интенсивности упражнений, методики их применения, вызывает изменения фукнции отдельных органов и систем (Красницкий В. Б., Сеченова Е.В., Бубнова М. Г. [100]; Поваляева Р.А. [154], Сивкова Е.Б. [168]). Во время выполнения физической нагрузки происходят закономерные изменения гемо- и кардиодинамики: увеличение частоты сердечных сокращений и максимального артериального давления, сердечного выброса, конечного диастолического объема, скорости распространения пульсовой волны по сосудам мышечного и эластического типа; изменение структуры систолы левого желудочка, отражающее синдром гипердинамии (Дембо А. Г., Земцовский Э. В. [69]; Земцовский Э. В. [82]; Карпман В. Л. [92]). Подобные изменения показателей функции сердечнососудистой системы отражают реакцию на физическую нагрузку, т.е. являются проявлением «срочной адаптации». Под влиянием систематических занятий физическими упражнениями происходят существенные морфофункциональные изменения отдельных органов и систем, характер которых зависит от вида, объема и интенсивности применяемых физических упражнений, методики проведения занятий и длительности курса реабилитации, исходного психосоматического остояния человека (Епифанов В. А. [75]; Шапкова Л. В. [192]). Изменения мофофункциональных показателей сердечнососудистой системы в результате систематической физической тренировки, по мнению Ф. З. Меерсона [123], являются проявлением «хронической адаптации». Они характеризуются «снижением активности симпатоадреналовой системы, экономизацией функции 14 кардиореспираторной системы, накоплением структурных элементов клетки, усилением внутриклеточной регенерации, снижением основного обмена при оптимизации тканевого. Сдвиги, связанные с развитием тренированности, сопровождаются уменьшением частоты сердечных сокращений, удлинением диастолы и периода напряжения, умеренным снижением артериального давления, увеличением ударного объема и вентиляционных показателей функции внешнего дыхания, урежением частоты дыхательных движений, повышением щелочного резерва крови и т.д.» (Волков В. С., Анталоци З. [59]; Зимкин Н. В. [84]; Яковлев В. А., Чепель А. И. [198]). По данным авторов (Меерсон Ф. 3., Пшенникова М. Г. [125, С.91]) «повышение максимального уровня функционирования сердца сочетается при тренированности с экономизацией его функции в покое и при непредельных нагрузках, что характеризуется более низкими, чем в нетренированном организме в аналогичных условиях, значениями общей работы сердца, интенсивности функционирования его структуру и соответственно меньшими энергетическими затратами. Это обусловлено, прежде всего, брадикардией покоя и меньшим приростом частоты сердцебиений при непредельных нагрузках, что связано с адаптационными изменениями пейсмекера и нейрогуморальной его регуляции». Сочетание некоторой гипотонии покоя и меньшего подъема частоты сердечных сокращений в ответ на непредельные физические нагрузки сопровождается меньшим увеличением «двойного произведения», которое коррелирует с уровнем потребления миокардом кислорода (Clansen B. Loro V. C., Cattaneo R. et al. [211]). Кроме того, экономичность работы сердца определяется более эффективной утилизацией кислорода и его использованием. Согласно Ф.З.Меерсону [126, С. 53] «в процессе «хронической» адаптации существенным фактором, определяющим повышение выносливости тренированного организма, лимитирующим работоспособность миокарда при интенсивных физических нагрузках, является увеличение мощности системы 15 митохондрий и повышение оксидативной способности». Значение этого фактора определяется: 1) ростом способности синтезировать, 2) ростом способности утилизировать жирные кислоты и пируват, тем самым, аденозинтрифосфа́т (АТФ), уменьшая переход пирувата в лактат и накопление последнего в мышцах» (Aashish S. [201, P. 52]). Увеличение мощности системы митохондрий способствует снижению степени активации свободнорадикального окисления в мышцах при интенсивных нагрузках за счет уменьшения продукции радикальных форм кислорода (Aashish S. [201]; Boveris A., Chance В. [210]; Suaya J. [240]). В процессе «хронической» адаптации важную роль играют регуляторные депрессорные системы организма и, в частности, кининовая, активация которой в тренированном организме предупреждает снижение кровотока в почках при максимальных нагрузках (Аронов Д. М., Жукова Л. В. [10]; Васюк Ю. А., Лебедев А. В. [56]; Arigio A. A., Haan M., Tangen G. M. [204]). Физические перераспределении тренировки крови, обуславливают сопровождающиеся сдвиги в снижением региональном кровотока в работающих мышцах, как при нагрузке, так и в покое, при одновременном повышении на 44% активности сукцинатдегидрогеназы в мышечной ткани (Clansen B. Loro V. C., Cattaneo R. et al. [211]). Это обеспечивает более эффективное использование кислорода на периферии и разгрузку сердца, а, следовательно, уменьшение потребности его в кислороде (Белый Д. А. [42]). Увеличение физической работоспособности больных после курса физических тренировок, согласно результатам исследований Аронова Д. М., Васильева Д. А. [8], сопровождается существенными сдвигами в тканевом кислородном режиме. Динамика показателей кислородного режима тканей характеризуется последовательной сменой фаз адаптации. Фазовый характер изменения кислородного режима тканей при тренировках у больных после перенесенного инфаркта миокарда находится в соответствии с представлениями Меерсона Ф.З., Пшенниковой М. Г. [125, С. 123] о краткосрочной и долговременной 16 адаптации к физическим нагрузкам, «в начальной стадии происходит мобилизация функциональной системы, ответственной за адаптацию». Последующий этап характеризуется более совершенной и экономной реакцией организма в ответе на физические нагрузки Значительное улучшение общего и тканевого кислородного режимов, экономное потребление кислорода и повышение эффективности выполняемой работы под влиянием физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, являются базой, которая обусловливает улучшение сократимости миокарда, центральной и периферической гемодинамики как в состоянии покоя, так и во время выполнения физических упражнений (Николаева Л.Ф., Маркарян С.С. [137]). Улучшение сократительной и насосной функции сердца после курса занятий физическими упражнениями отмечают многие авторы (Аронов Д. М., Лупанов В. П., Шарфнадель М. Г. [7]; Аронов Д. М., Жукова Л. В. [10]; Арутюнян Г. А. [28]; Горбаченко А. А. [64]; Довгалевский П. Я., Рыбак О. К., Фурман Н.В. [71]; Илларионова Н. М.[87]; Люсов В. А.,Горбаченко А. А. [114]; Михно Л. Е., Валошина Е. Б., Навленко А. С., [128]; Сергеева В. В. [166]). Другие исследователи (Ерофеев М. В., Крамер А. А., Николаева Л. Ф. [76]) доказали, что под влиянием физических упражнений у 80% больных, перенесших инфаркт миокарда, существенно улучшается кровоснабжение миокарда на уровне микроциркуляции. В работе В. К. Велитченко, Н. В. Велитчинко, Е. В. Велитченко [55] показано, что в течение 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда в процессе физической реабилитации у больных происходило весьма значительное улучшение самочувствия, физической работоспособности, имела место существенная перестройка микроциркуляции, внутрисердечной и легочной гемодинамики. Имеются экспериментальные и клинические показатели об улучшении колатерального коронарного кровообращения под влиянием тренировок (Вингерт М. Н., Тарасов Н. И., Барбараш Л. С. [57]). Улучшение функции миокарда после курса 17 физических тренировок, считают Л. Ф. Николаева, Д. М. Аронов [138] происходит за счет «изменения коронарной перфузии путем регионального перераспределения кровотока при открытии интеркоронарных коллатералей ангиографически невидимых размеров». Есть ещё одна чрезвычайно важная сторона действия физических упражнений на психосоматический статус больных, перенесших инфаркт миокарда. В публикациях Д. М. Аронова [9], В. П.Зайцева [81], показано, что длительные систематические физические тренировки оказывают положительное влияние на психику больных после инфаркта миокарда, предотвращая или уменьшая проявления депрессии. По данным других авторов (Оганов Р. Г., Погосова Г. В., Шальнова С. А. и др. [145]; Смулевич А. Б., Сыркин А. Л., Дробижев М. Ю. и др. [170]; Januzzi J. L., Stern T. A., Pasternak R. C. et al. [218]) положительное влияние физической активности на психику этих больных осуществляется, благодаря структурно-функциональным связям моторного анализатора с лимбической системой мозга. Следует также отметить роль гормонов гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, катехоламинов, половых гормонов, стимулирующих двигательную активность, и, опосредовано, уменьшающих проявления депрессии (Евсюков А. А., Петрова М. М., Гарганеева Н.П. и др. [73]; Lett H. S. [223], Saur C. D., Granger B. B., Muhlbaier L. H. et al. [235]). Как указывает В. А. Епифанов [75, C. 38], ссылаясь на классификацию Добровольского В. К., различают четыре основных механизма лечебновосстановительного действия физических упражнений: «1. Тонизирующее влияние. Под влиянием физических упражнений у больных развиваются, совершенствуются и закрепляются временные связи (кортико-мышечные, кортико-сосудистые и др.), усиливается регулирующее воздействие корковых и подкорковых центров на вегетативные системы (сердечнососудистую, дыхательную, пищеварительную, выделительную и др.) и опорно-двигательный аппарат. Рефлекторный компонент дополняется 18 гуморальным, так как при выполнении физических упражнений в кровь выделяются гормоны, метаболиты и др., которые оказывают стимулирующее действие на функцию органов и систем. Тонизирующее действие физических упражнений обусловлено также положительными эмоциями, возникающими в процессе кинезотерапии. 2) Трофическое влияние. Оно проявляется тем, что в процессе мышечной деятельности улучшаются обменные процессы, процессы регенерации, происходит морфологическая перестройка пораженных тканей, задерживается развитие атрофии. 3) Формирование компенсаций. Компенсация отражает временное или постоянное замещение измененной или утраченной в результате болезни или травмы функции органа или системы. Физические упражнения активизируют процесс формирования компенсации. Временные компенсации необходимы для приспособления во время болезни в течение определенного времени после клинического выздоровления. Постоянные компенсации вырабатываются при безвозвратной потере или постоянном нарушении функции. 4) Нормализация функций. В основе нормализации патологически измененных функций лежит разрушение сформировавшихся нервных связей и восстановление свойственной здоровому организму условно-безусловной регуляции функций. Физические упражнения, используемые в соответствии с проявлениями болезни, способствуют угнетению патологических рефлексов и нормальному функционированию органа, системы, целостного организма». Представленная выше классификация основных механизмов влияния физических упражнений при различных заболеваниях и последствиях травм отражает широкий спектр многогранных положительных изменений клиникофункционального состояния больных, перенсших инфаркт миокарда, в процессе их физической реабилитации (Амосов Н. М., Бендет Я. А. [5]; Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Погосова Г. В.[15]; Лобзин В. С., Решетников М. М. [110]; Николаева Л. Ф., Карпова Г. Д., Рубанович А. И. [139]). 19 Таким образом, анализ специальной методической и научоной литературы, позволяет судить о теоретических и экспериментальных аспектах проблемы влияния физических упражнений на организм больных, перенесших инфаркт миокарда. 1.2 Организация и технологии физической реабилитации после инфаркта миокарда В начале XXI века сердечнососудистые заболевания продолжают занимать лидирующее место в структуре смертности населения индустриально развитых стран мира. В тоже время, тенденции смертности от сердечнососудистых заболеваний в разных странах различны. Так, в Западной Европе, США и Канаде за последние 20-30 лет наблюдалось стабильное снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний, в то время как в странах Восточной и Центральной Европы эти показатели повышались (Оганов Р. Г., Аронов Д. М., [144]). Не является исключением и Российская Федерация, где в конце второго тысячелетия отмечалась самая высокая смертность от сердечнососудистых заболеваний среди развитых стран Европы, в частности в 2002 году у 55,9% умерших причиной смерти были сердечнососудистые заболевания (Агеева Л. И., Александрова Г. А., Зайченко Н. М. и др. [1]; Бойцов С. А., Самородская И. В. [45]). В последние годы смертность от заболеваний сердечно-сосудистой системы в РФ также достаточно высока (Осипов Д. А., Рождественская Т. В., Кром И. Л. и др. [150]). Высокие показатели летальности, инвалидизации, ограничение физической и социальной активности больных после инфаркта миокарда наносят большой экономический ущерб и делают весьма актуальной проблему их реабилитации (Аронов Д. М., Бубнов М. Г. [22]; Бойцов С. А., Самородская И. В. [46]; Lee G. A. [222]). 20 В XX веке потребность разработки новых методологических подходов к лечению больных ИБС завершилась созданием новой отрасли кардиологии сердечной реабилитации (кардиореабилитации). В нашей стране по инициативе Е.И.Чазова [185] в 80-х годах была создана государственная система поэтапной реабилитации больных ИБС и перенесших ее осложнение - инфаркт миокарда. Основным разработчиком этой системы был Институт кардиологии АМН СССР, переименованный в Российский кардиологический научно- производственный комплекс. Реабилитация больных после инфаркта миокарда - это многоплановый процесс, тесно связывающий в единый комплекс медикаментозное, физиотерапевтическое лечение, диету и физические упражнения. Интеграция этих компонентов в системе кардиореабилитации позволяет улучшить клинический статус, увеличить продолжительность жизни, занять активное место в обществе, вернуть экономическую и социальную полноценность больным пренесшим инфаркт миокарда (Барбараш О. Л., Бубнова М. Г., Долецкий А. А. и др. [39]; Нестеров Ю. И. [136]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]; Оргиян П. С. [149]; Gill T. M., DiPietro L., Krumhdz H. M. [214]; Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. [216]);Martin B. C., Hauer T.;Arepa R. et al. [225]; Taylor R. S., Unal B., Critcheley J. A. et al.[241]). В соответствии с принятыми в нашей стране стандартами оказания медицинской помощи больным, перенесшим инфаркт миокарда, выделяют три этапа кардиореабилитации: стационарный, санаторный и поликлинический (Аронов Д. М. [19]; Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Колесникова Е. А. [25]; Simon M., Christopher P., Galee F. [238]). Задачей стационарного этапа является устранение осложнений и стабилизация состояния больного, физическая и психологическая подготовка к проведению второго санаторного этапа. Второй этап кардиореабилитации начинается с момента выписки из стационара. Многих больных с учетом медицинских показаний направляют в специализированные местные кардиологические санатории. Перевод больных 21 из стационара в санаторий допускается не ранее, чем через 15 дней от начала болезни при заднем и через 18-21 - при переднем неосложненном инфаркте миокарда, при осложненном течении инфаркта миокарда - через 30 дней от начала заболевания (Арутюнян Г. А. [28]; Енина Т. Н. [74]; Ефремушкин Г. Г., Осипова И. В., Круцких Л. З. [77]; Юсупхаджиева Р. В., Евдокимов В. М. [197]. Этот период реабилитации способствует возвращению больного к активной повседневной и профессиональной деятельности. Задачей третьего этапа (поликлинического) является поддержание устойчивого уровня физической работоспособности и психологического статуса при возвращении пациента к активной социальной жизни и осуществление мероприятий по вторичной профилактике ишемической болезни сердца (Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Новиков Н. К. и др. [14]; Аронов Д. М. [16]; Гасилин В. С., Куликова Н. М. [60]). Основными принципами кардиореабилитации в Российской Федерации являются ранняя физическая активизация, непрерывность и преемственность между ее отдельными этапами: стационарным, санаторным и поликлиническим. В 80-ые годы прошлого века, когда здравоохранение получало 3,7% валового национального дохода страны, была успешно внедрена поэтапная комплексная кардиореабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. [41]). После распада СССР в нашей стране ухудшились возможности квалифицированного лечения, существенно сократился коечный фонд отделений реабилитации, и остро встала проблема доступности санаторно-курортного лечения и проведения физической реабилитации на поликлиническом этапе (Оганов Р.Г., Аронов Д.М. [144]). К сожалению, как указывает Д. М. Аронов [16], на поликлиническом этапе кардиореабилитации больные находятся под наблюдением участкового врача поликлиники, периодически консультируются у кардиолога. Вся работа сводится только к лекарственному лечению. Предусмотренная государственной программой кардиореабилитации «Школа для больных, перенесших инфаркт 22 миокарда, и их родственников» (при поликлиниках не всегда функционирует (Оганов Р. Г., Калинина Н. М., Позняков Ю. М. и др. [143]). В настоящее время, в соответствии с принятым законом «Об основах здоровья граждан Российской Федерации», предусматрено создание мультидисциплинарных центров кардиореабилитации (Аронов Д.М.,Бубнова М.Г. [22]). Решение главной задачи кардиореабилитации - снижение смертности от сердечнососудистых заболеваний – зависит, в значительной степени, от успешности мероприятий по вторичной профилактике. Низкая физическая активность - независимый фактор риска ишемической болезни сердца и недостаточности функции кровообращения (Аронов Д. М., Бубнова М. Г. Новиков Н. К. и др.[14]; Аронов Д. М., Бубнова М. Г., Погосова В. Г. [15]; Гитун Т. В. [63]; Gutenbrunner C., Ward A. B., Chamberlain M. A. [215]). Физические тренировки - один из главных компонентов вторичной профилактики ишемической болезни сердца и ее осложнения - инфаркта миокарда. Согласно данным ряда исследователей (Аронов Д. М., Красницкий В. Б. [17], Аронов Д. М., Николаева Л. Ф., Новиков Н. Р. и др. [18]; Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. К. [24]; Lee G. A. [222]; Gutenbrunner C., Ward A. B., Chamberlain M. A. [215]), снижение кардиальной смертности после физических тренировок составляет 25%. Улучшение качества жизни после занятий физическими тренировками связано с увеличением фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ) более чем у 56% больных. У нетренированных больных этот показатель в 8,6 раза хуже (Бородина Л. М. [49]; Каулина Е. М. [94]; Gutenbrunner C., Ward A. B., Chamberlain M. A. [215]; Simon M., Christopher P., Galee F. [238]; Thomas R. J., King M., Lui K. [242]). Физические тренировки являются наиболее эффективным методом коррекции при нарушениях, связанных с ишемической болезнью сердца (Аронов Д. М., Абдуллаев Н. А. [11]; Арутюнян Г. А. [27]; Кемалов Р. Ф. [96]; Рылова, А. К. [164]; Шарфнадель М. Г. [193]; Andersen K. [203]; Belardinelli R., 23 Lacalaprice F. [205]; Bjarnason-Wehrens B. [207]). Специфические изменения, возникающие в физических деятельности нагрузок, сердечно-сосудистой определяются следующими системы во факторами: время типом, интенсивностью и длительностью нагрузки, а также возрастом и уровнем «тренированности» больного (Булычев А. Б. [54]; Карида Ю. М. [91]; Криворожский В. С. [102]; Лопатин Ю.М., Пром А. К., Иваненко В. В. И др. [112]; Patrik R., Lawler E. [230]; Sato S. [234]). В настоящее время существует достаточно фактов, свидетельствующих об эффективности различных технологий физической реабилитации после инфаркта миокарда, об их, несомненно, положительном значении в восстановлении адаптационного потенциала, коррекции и нормализации психологического статуса (Аронов Д. М., Жукова Л. В. [10]; Арутуюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. К. [24]; Булычев А. Б. [54]; Arigio A. A., Haan H., Tangen G. M. [204]; Januzzi J.L., Stern T.A., Pasternak R.C. et al [218]; Lie L., Arnesen H., Sadvik L. [224]; Saur C. D., Granger B. B., Muhlbaier L.H. et al [235]). С этой целью программы физической реабилитации включают общеразвивающие, спортивно-прикладные упражнения, элементы спортивных игр, терренкур. Занятия физическими упражнениями можно проводить в больничной палате, зале лечебной физкультуры, спортивном зале, на стадионе, в парке, на лыжной трассе, катке, в плавательном бассейне или на естественных водоемах. Выбор физических упражнений и мест занятий зависит от этапа физической реабилитации и функционального класса тяжести состояния больного, его индвидуальных клинико-физиологических особенностей (Дмитриев В. С. [70]; Корецкий С. Н. [99]; Молчанов А. В. [129]; Яшина Е. Р., Романов А. И., Пох Н. А. [200]; Fiorina C. [212]; Раterson W. G. [232]). Согласно авторам (Евсеев С. П. [72]; Курамшин Ю. Ф. [177]; Шапкова Л. В. [192]) теоретической основой применения физических упражнений в качестве эффективного немедикаментозного средства реабилитации после инфаркта миокарда являются педагогические требования к технологиям 24 физической реабилитации, базирующиеся на основных концептуальных положениях адаптивной физической культуры: -коррекционно-развивающая направленность физических тренировок; - учет клинико-функционального состояния и мотивации больных к занятиям физическими упражнениями; - личностно-ориентированный подход к выбору определенных видов физических упражнений и методических приемов их применения; -регламентации объема и интенсивности тренировочных нагрузок в зависимости от клинико-функционального состояния больных; - периодизация процесса физической реабилитации; - формирование мотивации больных к занятиям физическими упражнениями; -регулярный контроль клинико-функционального состояния и физической работоспособности больных; - наличие соответствующей материально-технической базы, необходимой для проведения «контролируемы» и «неконтролируемых» занятий физическими упражнениями. В настоящее время принято считать, что наиболее эффективным видом физических упражнений, применяемых в системе кардиореабилитации на санаторном и поликлинических этапах, являются циклические локомоции аэробного характера (ходьба, бег, плавание, передвижение на лыжах, катание на коньках, езда на велосипеде). Физические тренировки, основанные на применении циклических локомоций умеренной интенсивности (т.е. в аэробном режиме), могут усиливать бета-адренергические воздействия на структуры сердца и сосудов и, тем самым, повышать адаптационный потенциал организма (Налобина А. Н. [133]; Fiorina C. [212]). Однако, достигнутый уровень физической активности поддерживается только при регулярных длительных физических тренировках. Оптимальными считаются минимум 812- недельные курсы физических тренировок (Thow M. K. [243]) При 3-х 25 недельном периоде бездеятельности функциональное улучшение от краткосрочной тренировочной программы теряется (Аронов Д. М. [9]; Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. К. [24]; Бородина Л. М. [49]; Чумакова Г. А. [189]; Myers J. A., Voodi L., Umann T. et al [226]; Zbigniew N. [245]). Эффективность физических тренировок доказана многими авторами. Так Л.М. Бородина [49] рекомендует использовать при проведении занятий с больными ИБС специализированные тренажеры (велоэргометр, тредбан). Для каждого больного предписана дозированная нагрузка в зависимости от частоты сердечных сокращений. Контролируемые тренировки в аэробном режиме на специальных тренажерах на фоне стандартной поддерживающей терапии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, ведут к повышению толерантности к физическим нагрузкам и улучшению ряда факторов, связанных с прогнозом при инфаркте миокарда (Мамий В. И. [119]; Pavy B., Iliou M. C., Meurin P. et al [231]; Sato S. [234]). В частности, у больных снижается частота сердечных сокращений, урежаются приступы стенокардии (Бородина Л. М. [49]; Михайлов В. М. [127]; Рылова А. К. [164]; Чумакова Г. А. [190]; Scrutinio D., Temporelli P.L., Passantino et al [237]). Физические тренировки в аэробном режиме оказывают антиаритмическое влияние за счет повышения порога фибрилляции желудочков на фоне снижения катехоламинов (Аронов Д. М., Васильев Д. А. [8]; Трухина Е. А., Ефремушкин Г. Г., Мельников С. А. [180]; Ades A. [202]; Rognmo O. [233]). Перспективным может быть «свободный выбор нагрузки», при котором больной, ориентируясь на субъективные ощущения, самостоятельно определяет сопротивление вращению колеса велоэргометра, частоту педалирования, продолжительность выполнения нагрузки и интервалов отдыха (Ефремушкин Г. Г., Осипова И. В., Круцких Л. З. [78]; Осипова И. В., Антропова О. И., Ефремушкин Г. Г. [151]). Важно, что в этом случае имеет значение не только физическое, но и психологическое состояние больного. Это положение подтверждает серия обследования молодых здоровых мужчин, которым 26 предлагали выполнять физическую нагрузку на велоэргометре в «режиме свободного выбора» (Куликов В. П., Ефремушкин Г. Г., Аксенов А. В. [104]). В предварительном инструктаже обращалось внимание на то, что ни один из параметров нагрузки не лимитируется, а должен избираться испытуемым произвольно в соответствии с субъективными ощущениями, ориентированными на чувство «мышечной радости». На следующий день испытуемым предлагали выполнить ступенчато-возрастающую нагрузку «до отказа». Было установлено, что физичекая нагрузка в условиях сердечного выброса в среднем соответствовала потреблению кислорода на уровне 65,1% от минутного потребления кислорода (МПК), причем средняя мощность физической нагрузки в режиме сердечного выброса, также не отличалась от средней мощности, заранее регламентированной физической нагрузкой. На основании анализа сдвигов вегетативных показателей – частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), амплитуды моды (АМо) – можно сделать вывод о том, что дозированая физическая нагрузка в условиях сердечного выброса обеспечивает наиболее экономный режим работы функционирования физиологических систем (Набиулин М. С. [132]). Заслуживает внимания технология физической реабилитации, основанная на сочетании физических упражнений в условиях водной иммерсии и дозированного плавания с работой на специализированных тренажерах (велоэргометр, тредбан) (Яшина Е. Р., Романов А. И., Пох Н. А. [200]). Основа этого метода - учет индивидуальных особенностей функционального резерва миокарда каждого пациента. В отличие от технологий физической реабилитации после инфаркта миокарда, упражнений основанных на применении преимущественно аэробной общеразвивающих направленности, физических ряд авторов рекомендует использовать статико-динамические (Некоркина О.А., Шкребко А.Н. [134], Некоркина О.А. [135]), силовые (Епифанов В. А. [108]), скоростносиловые упражнения (Акимочкина А.Г. [2]), различные виды аэробики 27 (Крысюк О.Б. [103]), сочетание различных по характеру (циклические, ациклические, смешанные), объему и интенсивности (Бритвина В.В. [51], Грец Г.Н. [67];) дыхательные упражнения (Грец Г.Н. [67]). При планировании физических тренировок после инфаркта миокарда их объем и интенсивность должны потенциалу больных быть адекватными (Янгулова Т. И. эффективности применения физических [199]). функциональному Основным критерием упражнений считается степень прироста толерантности к физической нагрузке (Аникин В. В. [6]; Jolly K., Lip G. Y., Taylor R. S. et al [219]). При неадекватных функциональному резерву сердечнососудистой системы пациента физических нагрузках существует потенциальная опасность внезапной смерти или возникновения тяжелой аритмии, особенно у больных с выраженной дисфункцией левого желудочка (Rognmo O. [233]). Эффект влияния физических тренировок на больных после инфаркта миокарда, по мнению (Лямина Н.П., Герасимова Е.В., Липчанская Т.П. [116]; Николаева Л.Ф., Маркарян С.С. [137]) зависит от регулярности и длительности знаятий физическими упражнениями. У лиц, посетивших менее 30% занятий, практически нет достоверных различий между исходными данными и состоянием через 1 год, а при посещении до 59% занятий и особенно более 60% происходит прогрессивное улучшение всех показателей физической работоспособности и кислородного режима при возрастающих нагрузках. Разъяснение больным, включенным в группы для тренировок, выявленной зависимости эффекта тренировок от посещаемости занятий может способствовать предупреждению необоснованных пропусков занятий. Используемые в практике лечебно-профилактических учреждений технологии физической реабилитации больных после инфаркта миокарда, как указывают (Лямина Н.П., [117]; Сеченова Е.В. [167]), нередко недостаточно эффективны. В связи с чем, возрастает значение определения психосоматических особенностей каждого больного. В этом отношении важен 28 учет генотипозависимого реагирования на физические нагрузки. Известно, что одним людям легче выполнять циклические упражнения, требующие проявления выносливсти, другиим – циклические упражнения максимальной интенсивности (Казначеев В. П., Казначеев С.В. [88]; Трубкина Г. В. [179]). Согласно данным Zbigniew N. [245], в велотренировках на выносливость у 10 пар монозиготных близнецов реакции на тренировки у каждой отдельно взятой пары близнецов очень сходны. Это объясняется скоростной или силовой активностью, генетически обусловленным преобладанием "быстрых" или «медленных» волокон в скелетных мышцах и, соответственно, различиями в обеспечении энергетических потребностей организма в анаэробной или аэробной зоне метаболизма (Самойленко В. В. [165]). Очевидно, что результат длительных физических тренировок больных после инфаркта миокарда в значительной степени зависит от их индивидуальных конституциональногенетических особенностей, в частности, от характера адаптации к циклическим, ациклическим и смешанным упражнениям различной мощности. Следовательно, учет индивидуальной предрасположенности к выполнению циклических, ациклических и смешанных по структуре физических упражнений различной мощности дает возможность повысить эффективность физической реабилитации больных после инфаркта миокарда. Приведенные выше данные свидетельствуют, что результат длительных физических тренировок больных после инфаркта миокарда в значительной степени зависит от их индивидуальных конституционально-генетических особенностей, ациклическим в частности, и от смешанным характера адаптации упражнениям к различной циклическим, мощности. Следовательно, учет индивидуальной предрасположенности к выполнению циклических, ациклических и смешанных по структуре физических упражнений различной мощности дает возможность повысить эффективность физической реабилитации больных после инфаркта миокарда. 29 Таким образом, данные специальной методической и научной литературы, посвященной вопросам кардиореабилитации, позволяют оценивать физические упражнения как эффективное немедикаментозное средство патогенетического лечения миокарда, повышения адаптационного потенциала и профилактики возможных осложнений после инфартка миокарда (Аронов Д. М., Николаева Л. Ф., Крамер А. А. [12]; Люсов В. А., Горбаченко А. А. [114]; Taylor R. S. [241]; Thow M. K. [243]). Физические тренировки, как важный компонент системы кардиореабилитации, оказывают корригирующее влияние на патогенетические факторы ишемической болезни сердца, что может в конечном итоге замедлить прогрессирование заболевания и уменьшить вероятность осложнения в виде повторного инфаркта миокарда (Аронов Д. М. [9]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]). 1.3 Поликлинический этап физической реабилитации послеинфаркта миокарда Поликлинический этап физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, начинается после выписки из кардиологического санатория. Программа физической реабилитации на поликлиническом этапе должна предусматривать восстановление функции сердечнососудистой системы с помощью различных средств и методических приемов адаптивной физической культуры путем включения экстракардиального адаптационный механизмов характера, потенциал и у компенсации кардиального которые позволяют пациентов трудоспособного и восстановить возраста професисиональный статус, осуществить частичный или полный отказ от медикаментов; улучшить качество жизни (Аронов Д. М. [16], Артамонова Л. Л., Панфилов О. П., Борисова В. В. [23]; Куприянов А. Н. [106]; Макарова И. Н. [118]). 30 В соответствии со стандартами оказания медицинской помощи в Российской Федерации больной при обращении в поликлинику (врачебнофизкультурный диспансер, реабилитационный центр) проходит клиникоинструментальное обследование, включающее электрокардиографию, эхокардиографию, биохимические анализы крови (определение содержания липопротеидов низкой плотности, липопротеидов высокой плотности, общего холестерина; триглицеридов, сахара), тестирование с физической нагрузкой. На основании результатов анализа комплекса клинико-функциональных показателей дается заключение о принадлежности больного к I, II, III или IV функциональному классу тяжести состояния. Если занятия физическими упражнениями (групповые, индивидуальные) проводятся в лечебно- профмлактическом учреждении метордистом или инструктором ЛФК то они называются «контролируемыми» Самостоятельные физические тренировки в домашних условиях рассматриваются как «неконтролируемые» занятия физическими упражнениями (Гиляревский С. Р., Орлов В. А., Середенина Е. М. [62]; Красницкий В. Б., Сеченова Е. В., Бубнова М. Г. [101]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [144]; приказ Минздравсоцразвития №230 от 22.11.04 [157]). Физические упражнения противопоказаны при: аневризме левого желудочка; частых приступах стенокардии малых усилий и покоя; серьезных нарушениях сердечного ритма (мерцательная аритмия, частая политопная или групповая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, предсердно- желудочковая блокада III степени, артериальной гипертензия со стабильно повышенным диастолическим давлением; склонности к тромбоэмболическим осложнениям (Степанян А. Ф. [172]; Сумин А. Н. [174]; Цицкишвили Н. И., Чубуков А. С. [184]). Разностороннее положительное воздействие физических тренировок в процессе кардиореабилитации на поликлиническом этапе на функцию кардиореапираторной системы, гормональный и липидный обмен и уровень простагландинов в крови приводит к выраженному улучшению самочувствия 31 больных, резкому снижению проявлений коронарной недостаточности, восстановлению и стабилизации трудоспособности (Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Перова Н. В. [52]; Куничев Л. А. [105]; Московцева Н. И. [130]; Пшенникова М. Г. [158]). На протяжении поликлиническом нескольких этапе десятилетий кардиореабилитации в нашей применяется стране на технология физических тренировок, разработанной ведущими специалистами данной области (Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Петрова Н. В. [53]; Николаева Л. Ф., Аронов Д.М. [138]). Согласно их рекомендациям, курс физической реабилитации в лечебно-профилактическом учреждении первичного звена здравоохранения подразделяется на два периода: подготовительный (продолжительностью 2 — 2,5 месяца) и основной (продолжительностью 9—10 месяцев). В подготовительном периоде занятия проводятся групповым методом в зале ЛФК (3 раза в неделю по 30—60 мин). Оптимальное число больных в группе — 12—15 чел. В процессе занятий методист ЛФК должен осуществлять контроль за состоянием занимающихся по внешним признакам утомления, по субъективным ощущениям, величине ЧСС, частоте дыхания и др. При положительных реакциях на нагрузки в подготовительном периоде больные переходят к основному периоду тренировок, который состоит из трех циклов. Первый цикл основного периода длится 2—2,5 месяца и включает: - общеразвивающие физические упражнения (число повторений отдельных упражнений, выполняемых в среднем темпе, 6-8 раз); - усложненную ходьбу (на носках, пятках, на внутренней и внешней сторонах стоп) в течение 15-20с;—20 с. - ходьбу в среднем темпе - 4 мин (вводная и заключительная части занятия); в быстром темпе - 120 шаг /мин (дважды в основной части); - бег в течение 1 минуты в темпе 120—130 шаг/мин или усложненная ходьба - 1 мин («лыжный шаг», ходьба с высоким подниманием коленей); 32 - работу на велоэргометре с дозированием физической нагрузки по времени (5 - 10 мин) и мощности (75 % от индивидуальной пороговой мощности). При отсутствии велоэргометра можно использовать восхождение на ступеньку высотой 24 см в темпе 20 восхождений в 1 минуту в течение 3-5 минут; - элементы спортивных игр. ЧСС во время нагрузок может составлять 5560 % от пороговой у больных III функционального класса («слабая» группа) и 65-70 % - у больных I функционального класса («сильная» группа). При этом пик ЧСС может достигать 135 уд/мин, с колебаниями от 120 до 155 уд/мин. При нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать в «слабой» группе - 100 - 105 уд/мин и 105 - 110 уд/мин - в «сильной». Продолжительность нагрузки при этой частоте пульса – 7 -10 мин. Второй цикл длится 5 месяцев. Программа тренировок усложняется, увеличиваются интенсивность и продолжительность нагрузок. Применяется дозированный бег в медленном и среднем темпе (до 3 мин); работа на велоэргометре (до 10 мин) с мощностью до 90 % от индивидуального порогового уровня; игра в волейбол через сетку (8 — 12 мин) с запрещением прыжков и паузами отдыха (1 мин) через каждые 4 мин игры. ЧСС При нагрузках типа «плато» ЧСС может достигать 75 % от пороговой в «слабой» группе и 85 % - в «сильной». Максимальная ЧСС не более 130 - 140 уд/мин. В этом цикле уменьшается роль ациклических общеразвивающих упражнений и увеличивается циклических и игр. Третий цикл продолжается 3 месяца. Происходит интенсификация нагрузок за счет увеличения не только «пиковых» нагрузок, но и их продолжительности типа «плато» (до 15 - 20 мин). Допускается увеличение ЧСС во время выполнения отдельных упражнений до 135 уд/мин в «слабой» и 145 уд/мин - в «сильной» группах. При этом прирост пульса может составлять не более 90 % по отношению к ЧСС покоя. 33 Отличительной особенностью технологии физической реабилитации на поликлиническом этапе после инфаркта миокарда, разработанной в институте реабилитологии Центра реабилитации Медицинского центра Управления делами Президента РФ, является применение дозированного плавания в сочетании с упражнениями на специализированных тренажерах (Яшина Е. Р., Романов А. И., Пох Н. А. [200]). Основой этой технологии - является не общепринятое определение пороговой ЧСС и выбор пульса для тренировок в пределах 50-90% от пороговой ЧСС, а учет индивидуальнх особенностей функционального резерва миокарда каждого пациента. При определении величины нагрузки в воде использованы закономерности нахождения в иммерсионной среде. Собственные физиологические эффекты иммерсионной среды позволяют моделировать аэробную нагрузку достаточного объема и низкой интенсивности. Иммерсия - это погружение тела в жидкую среду, при котором предмет с выраженной массой тела не обнаруживает веса. При моделировании тренировок в условиях водной иммерсии техника плавания физиологический эффект достигается за счет особенностей уменьшения гравитационной нагрузки на опорно-двигательный аппарат, изменений гемодинамики и водно-электролитного обмена (Сергеев В. В. [166]). При нахождении в водной иммерсионной среде происходит увеличение центрального объема крови; повышаются минутный и ударный объемы крови; снижается периферическое сопротивление и венозный тонус; увеличивается легочная емкость и усиливается дыхательный «паттерн»; увеличивается диурез за счет уменьшения реабсорбции воды в почечных канальцах, повышается экскреция почками калия и натрия. В некоторых исследованиях при изучении эффекта повышенного центрального объема крови, возникающего в условиях водной иммерсии на фоне интенсивных динамических нагрузок у здоровых людей было выявлено снижение симпатоадреналового ответа и уменьшение уровня катехоламинов в плазме (Бриль Г. Е., Моррисон В. В., Понукалина Е. В. и др. [50]; Бубнова М. Г. [52]). Физические упражнения в условиях водной 34 иммерсии улучшают липидный спектр (Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Перова Н. В. и др.[53]). В работе Е. Р. Яшиной, А. И. Романова, Н. А. Пох [200] указывается на положительное влияние физических нагрузок в условиях водной иммерсии на больных ИБС, которое характеризуется урежением ЧСС и снижением диастолического артериального давления в покое, достоверным повышением физической работоспособности. Перед выполнением физических упражнений в воде и плаванием проводится специализированная «разминка» в тренажерном зале. При выборе способа плавания рассматриваемая предпочтение технология отдается физической «брассу». реабилитации Однако, с не применением дозированного плавания применима для реабилитации больных ИБС на поликлиническом этапе. Если пороговая мощность при нагрузочном тестировании составляет 50 Вт и ниже, то больному после инфаркта миокарда плавание не разрешается (Кумичев Л. А. [105]). Эффективность физической реабилитации после инфаркта миокарда, по мнению ведущих отечественных и зарубежных кардиологов (Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. К. [24]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]; Чазов Е. И. [187]; Nazarko L. [227]; Niebauer J. [228]), зависит не только от наравленности и содержания конкретной технологии физической тренировки, но и от организации лечебно-восстановительного процесса. Очевидно, что на поликлиническом этапе кардиореабилитации для восстановления здоровья и трудоспособности после инфаркта миокарда необходимы систематические «контролируемые» занятия физическими упражнениями в лечебно- профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. Эти больным необходимо проходить повторные клинические и лабораторноинструментальные исследования в поликлинике по месту жительства через каждые 3 учреждениях месяца. Предполагается, что первичного звена в лечебно здравовоохранения профилактических осуществляется образовательная программа «Школа здоровья для больных ишемической 35 болезнью сердца и их родственников (Оганов Р. Г.,Калинина А. М., Поздняков Ю. М. и др. [143]). Больным, перенесшим инфаркт миокарда, на поликлиническом эиапе физической реабилитации полезно самостоятельно заниматься физическими упражнениями в домашних условиях (Аронов Д. М., Бубнова М. Г. [22]; Кобецкая К. [97]; Оганов Р. Г. [148]; Blair J. Leslie S., Thompson D. R. et al. [208]; Blanchard C. M., Reid R.D., Morrin L.I. et al [209]; Jolly K., Lip G.Y., Taylor R.S. et al. [220]; Oliveira J, Ribeiro F., Gomes H. [229]; Scalvini S., Temporelli P.L., Passantino A. et al. [236]).Следует отметить, что материально-техническое обеспечение, выбор средств и методических приемов адаптивной физической культуры при проведении самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях в большинстве случаев существенно отличается от физических тренировок в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения в связи с: - отсутствием специализированных тренажеров и гимнастических снарядов, нередко соответствующих бытовых условий; - применением меньших на 25-30% по объему и интенсивности физических нагрузок с целью профилактики неадекватных и патологических реакций; - недостаточно эффективным контролем за реакцией на физические упражнения, динамикой клинического состояния и адаптационного потенциала. - отсутствием у части больных достаточнй информации о методике самоконтроля за состоянием здоровья, рациональной диете, принципах здорового образа жизни. Таким образом, проблема физической реабилитации на поликлиническом этапе после инфаркта миокарда усугубляется тем, что в настоящее время по различным, часто необоснованным причинам в поликлиниках, врачебнофизкультурных диспансерах и реабилитационных центрах не проводятся организованные занятия физическими упражнениями с этим контингентом 36 больных. Наблюдение за больными, перенесшими инфаркт миокарда, осуществляет участковый врач и кардиолог поликлиники, которые, как правило, ограничиваются рекомендациями медикаментозным лечением и общими по режиму жизни больного. Создавшаяся негативная ситуация актуализирует проблему физической реабилитации после инфаркта миокарда на поликлиническом этапе. Можно полагать, что в настоящее время одним из путей обеспечения физической реабилитации после инфаркта миокарда являются педагогические технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях, предусматривающие теоретическую подготовку, формирование позитивной мотивации к регулярным занятиям, освоение правильной техники выполнения физических упражнений, навыков самоконтроля. Аналогичной точки зрения придерживается ряд отечественных и зарубежных авторов (Арутюнов Г. П., Евзерихина А. В., Рылова А. К. [26]; Гиляревский С. Р., Орлов В. А., Середенина Е. М. [62]; Грец Г. Н., Бахрах И. И., Бухтеева Е. В. [68];Холодов Ж. К., Кузнецов В. С. [183]; Bjarnason-Wehres B., Halle M. [207]; Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. [216]). Очевидно, что в настоящее время актуальность разработки, научного обоснования, экспериментальной проверки и последуещего внедрения в практику кардиореабилитации инновационных эффективных технологий самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе кардиореабилитации, на основе интеграции общепринятых и нетрадиционных средств и методических приемов адаптивной физическй культуры, не вызывает сомнений. 37 ГЛАВА 2. ЗАДАЧИ, МЕТОДЫ И ОРГАНИЗАЦИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 2.1. Задачи исследования 1. Изучить клинико-функциональное состояние больных инфарктом миокарда в начале поликлинического этапа кардиореабилитации; 2. Провести анализ организации, содержания и эффективности физической реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе; 3. Разработать и экспериментально оценить инновационную личностноориентированную технологию самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокард. 2.2. Методы исследования В работе применялись следующие методы исследования: 1. Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы и медицинской документации; 2. Анкетирование, интервьюирование (опрос); 3. Измерение артериального давления; 4 Электрокардиография; 5 Эхокардиография; 6. Лабораторное исследование крови; 7 Контрольное тестирование; 8 Педагогический эксперимент; 9 Методы статистического анализа. 2.2.1. Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы и медицинской документации 38 Анализ и обобщение данных специальной научно-методической литературы позволил получить представление о теоретических концепциях и практических рекомендациях ведущих специалистов в сфере адаптивной физической культуры, кинезитерапии и кардиологии по широкому кругу вопросов организации и методике физической реабилитации после инфаркта миокарда. При изучении медицинской документации были получены данные о возрасте, поле, клиническом диагнозе, данных комплексного клиникоинструментального обследования больных, перенесших инфаркт миокарда. 2.2.2. Анкетирование, интервьюирование (опрос) С учетом рекомендаций ведущих зарубежных специалистов (Foster C., Porcari P., Anderson J. et al [213]; Myers J.A. [226]), была разработана анкета (приложение 1) в которой содержатся вопросы об отношении больных, перенесших инфаркт миокарда, к физической культуре и спорту, их спортивнофизкультурный анамнез, мотивации к занятиям физическими упражнениями, образе жизни, организации и содержании кардиореабилитации в лечебнопрофилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. На основании результатов анкетирования и опроса получены данные об организации и содержании занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда, жалобах на состояние здоровья и сопутствующих заболеваниях, факторах риска, особенностях медикаментозного лечения. 2.2.3. Контрольное тестирование Для определения уровня физической работоспособности исследованных больных применяли модифицированный Гарвардский степ-тест. Испытуемые выполняли восхождение на платформу для степ-аэробики фабричного 39 производства высотой 16 см в течение 3 минут в темпе 15 циклов в минуту. Каждый цикл восхождений на ступеньку осуществлялся следующим образом: 1- подъем на ступеньку левой ногой; 2 - подъем на ступеньку правой ногой; 3 – спуск со ступеньки левой ногой; 4- спуск со ступеньки правой ногой. Во время выпонения физической нагрузки испытуемый мог начинать восхождение не левой, а правой ногой. В случае, когда испытуемые в рузультате утомления отставали от заданного темпа, или переставали выполнять восхождения вследствие утомления, появления выраженной одышки или неприятныъх субъективных ощущений (боль в облати сердца, головокружение, резкая слабость и др.) тестирование прекращалось. Для оценки результата тестирования производился подсчет частоты сердечных сокращений в положении испытуемого сидя на 2, 3 и 4 минутах восстановительного периода и учитывалось время восхождений на платформу. Критерием физической работоспособности является величина индекса Гарвардского степ-теста (ИГСТ), который рассчитывается по формуле: ИГСТ= t 100/( f1+f2+f3) х 2, где t−время восхождения на платформу в секундах, f1, f2, f3 – частота сердечных сокращений (ЧСС) в течение первых 30 секунд на 2-й, 3-й и 4-й минутах восстановления после выполнения физической нагрузки. 2.2.4. Измерение артериального давления Артериальное давление измеряли аускультативным методом по Короткову с помощью сфигмоманометра CS Healthcare CS-105 в соответствии с общепринятыми требованиями к проведению гемодинамических тестов (Илларионова Н. М. [87]). 40 Электрокардиография Регистрацию и анализ электрокардиорамм (ЭКГ) производили в соответствии с общепринятой методикой (Аронов Д. М, Лупанов В. П. [13]; Лупанов В. П., Нуралиев В. Ю. [113]). Для регистрации ЭКГ и оценки особенностей регуляции сердечного ритма применяли эдектрокардиограф ЭК 1Т-03М и цифровой анализатор биоритмов «ДИНАМИКА - 100». У исследованных лиц, находящихся в положении лежа на спине, после 15 минутного отдыха производилась регистрация ЭКГ в стандартных, усиленных от конечностей и грудных отведениях, а затем - во втором стандартном отведении в течение 5 минут. В цифровом анализаторе биоритмов «ДИНАМИКА - 100» используется компьютерная программа «Версия ОмегаМ» для гистографического и спектрального анализа динамических рядов кардиоинтервалов R-R. В соответствии с указаниями некоторых авторов (Аксельрод А. С., Чомахидзе П. Ш., Сыркин А. Л. [3]; Баевский Р. М. [36]; Дембо А. Г., Земцовский Э. В. [69]), гистографический анализ характера распределения 150-200 кардиоинтервалов R-R в зависимости от их длительности позволяет судить об особенностях вегетативной регуляции сердечного ритма (ВРС). При оценке особенностей регуляции сердечного ритма весьма информативен индекс напряжения (ИН), отражающий степень централизации регуляторных механизмов ритма сердца. ИН определяли по формуле: ИН AMo ’ 2X Mo где Мо (мода) наиболее часто встречающееся значеине интервала RR; 2) амплитуда моды (АМо) – количество интервалов RR соответствующих величине Мо, в процентах к общему количеству интервалов RR в анализируемой выборке; 3) размах вариации (∆Х) – разность между 41 максимальной и минимальной продолжительностью интервала R-R в данной выборке. В зависимости от величины моды (Мо), амплитуды моды (АMо) и размаха вариации (∆Х) в соответсвии с общеприятыми критериями (Баевский Р. М. [36]; Земцовский Э. В., Тихоненко В. М., Рева С. В. и др. [83]) выделены нормотонический, ваготонический и симпатотонический варианты распределения кардиоинтервалов у исследованных больных. 2.2.5. Эхокардиография Исследование проводилось с помощью ультразвуковой системы ACUSON ASPEN (США). Исследование проводилось по традиционной методике с учетом рекомендаций Европейского общества кардиологов (Кемм А. Дж., Люшер Т. Х., Сериус П. В. [107]; Рейдинг Э. [160]) и в режиме двухмерной ЭХОКГ в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре и стандартизации двухмерной ЭХОКГ с одновременной записью ЭКГ во втором стандартном отведении (Рыбакова М. К., Алехин М. И., Митьков В. В. [163]; Фейгенаум Х. [181]). Фракция выброса левого желудочка (ФВЛЖ) рассчитывалась по формуле: где КДР (мм) - конечный диастолический размер; КСР - конечный систолический размер (мм); КСО - конечный систолический объем (мл); КДО конечный диастолический объем (мл); УО – ударный объем (мл); ФВЛЖ фракция выброса левого желудочка (%). 42 2.2.6. Лабораторное исследование крови Данные о содержании общего холестерина, липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов в сыворотке крови (ммоль/л), отражающих особенности липидного обмена у исследованных больных, были взяты из их амбулаторных карт. 2.2.7. Структурная схема педагогического эксперимента Педагогический эксперимент Констатирующая часть Формирующая часть Контрольная группа Экспериментальная группа Организация и содержание физической реабилитации на поликлиническом этапе Инновационная технология самостоятельных занятий физическими тренировками Методы Эхокардиография Электрокардиография Методы статистического анализа Анкетирование, интервьюирование (опрос) Измерение артериального давления Лабораторное исследование крови Контрольное тестирование Анализ и обобщение данных специальной научнометодической литературы и медицинской документации Рис.1. Структурная схема педагогического эксперимента 43 Для обоснования ориентированной и технологии апробации инновационной самостоятельных занятий личностнофизическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, был проведен педагогический эксперимент, схема которого представлена на рисунке 1. На основании сопоставления динамики изученных клинико- функциональных показателей больных контрольной и экспериментальной групп в процессе формирующей части педагогического определяли эффективность инновационной эксперимента личностно-ориентированной технологий самостоятельных занятий физическими упражнениями в домащних условиях после инфаркта миокарда. 2.2.9. Методы математической статистики Полученные данные обрабатывались с помощью общепринятых методов математической статистики путем вычисления средней арифметической ( Х ), среднего квадратического отклонения (σ), критерия Стьюдента (t). При величине критерия Стьдента t > 2,02 с учетом числа исследованных больных различия сравниваемых средних величин изученных клинико-физиологических показателей при Р<0,05 оценивались как достоверные (Зыкова Н. Ю [86]; Новиков Д. А. [140]). Достоверность различий в уровне значимости исследуемых показателей, выраженных в процентах, определяли с помощью многофункционального F-критерия Фишера. Достоверность межрупповых различий при числе исследованных в эксперименальной группе (N= 57) и в контрольной (N = 64) считали значимой (Р<0,05) при t = 2,1. Для обработки экспериментальных данных использовали стандартный пакет Statistica (версия 5.5) для персонального компьютера. 44 2.3. Организация исследования Исследование выполнялось на кафедре спортивной медицины и адаптивной физической культуры СГАФКСТ в течение 2011-2014 гг. и включало три этапа. На первом этапе (сентябрь-декабрь 2011г.) проведен теоретический анализ и обобщение данных специальной учебно-методической и научной литературы, определены цель, задачи, научная гипотеза, предмет и объект, методы исследования. На втором этапе (январь 2012г. - март 2014г.) проведены констатирующий и формирующий педагогические эксперименты в поликлиникаках №1 и 6 города Смоленска, о чем свидельствуют акты внедрения (Приложение 5) В течение констатирующего педагогического эксперимента (январьдекабрь 2012) изучены организация и содержание занятий физическими упражнениями, динамика показателей клинико-функционального состояния 64 больных мужского пола (контрольная группа). Участники констатирующего педагогического эксперимента в разное время обращались в поликлиники №1 и №6 города Смоленска, где с интервалом в 6 месяцев между первичным и заключительным обращением проходили обследование. В течение этого периода с ними не проводились «контролируемых» занятий физическими упражнениями в данных лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранении. Анализ результатов констатирующего педагогического эксперимента позволил разработать инновационной занятий концептуальные положения и технологии самостоятельных личностно-ориентированной физическими упражнениями в домашних содержание условиях на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда. В течение формирующего педагогического эксперимента (январь 2013март 2014), в котором участвовали 57 больных мужского пола 45 (экспериментальная группа) проведена апробация инновационной личностноориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда. Пациенты в разное время проходили 6месячный курс физической реабилитации в соответствии с концептуальными положениями и рекомендациями инновационной технологии. Во время проведения формирующего педагогического эксперимента были изучены показатели клинико-функционального состояния больных экспериментальной и контрольной групп в начале и конце педагогического эксперимента. На третьем этапе (апрель – сентябрь 2014 гг.) осуществлен анализ результатов проведенного исследования, обоснована новая для адаптивной физической культуры технология самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиничеком этапе реабилитации после инфаркта миокарда, сформулированы выводы и практические рекомендации, выполнено оформление диссертации. 46 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИЗУЧЕНИЯ ОРГАНИЗАЦИИ И ЭФФЕКТИВНОСТИ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА 3.1. Клинико-функциональное состояние исследованных больных в начале констатирующего педагогического эксперимента В соответствии (Аронов Д. М. [21]; Бойцов С. А., Чучалина А. Г. [44]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [144]) с принятой в Российской Федерации трехэтапной системой кардиореабилитации после стационарного и санаторного лечения физическая реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарада, осуществляется в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. [41]; Чазов Е. И. [187]). В публикациях ряда авторов (Аронов Д. М., Бубнов М. Г. [22]; Бойцов С. А., Самородская И. В. [45]; Лядов К. В., Преображенский В. Н. [115]; Макарова И. Н. [118]) отмечается, что, несмотря на определенные достижения в организации и научно-методическом уровне технологий физической реабилитации больных после инфаркта миокарда на поликлиническом этапе, в ряде областных городов нашей страны не функционируют кардиологические реабилитационные центры, а в поликлиниках и врачебно-физкультурных диспансерах по разным причинам не проводятся занятия физическими упражнениями с этими больными. Недостаточная эффективность физической реабилитации на поликлиническом этапе, по мнению Д. М. Аронова [16], С. А. Бойцова [43], Р. Г.Оганова [142], является причиной различных кардиологических осложнений и высокой смертности после инфаркта миокарда. Для того чтобы изучить эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе, в начале констатирующего педагогического эксперимента проведен анализ результатов анкетного опроса и 47 историй болезни 64 лиц мужского пола (контрольная группа), обратившихся в поликлинику по месту жительства после перенесенного инфаркта миокарда. Установлено, что после лечения в городских клинических больницах 79,6% исследованных больных прошли курс физической реабилитации в местном кардиологическом санатории. Как следует из ответов респондентов, после пребывания в кардиологическом санатории или после выписки из стационара участники констатирующего педагогического эксперимента обращались в поликлинику по месту жительства. Как правило, после клинического и лабораторного обследования кардиологом поликлиники им назначалась медикаментозная терапия, по показаниям физиотерапевтические процедуры и давались рекомендации по режиму двигательной активности, в том числе в отношении самостоятельных занятий физическими упражнениями. Следует отметить, что рекомендации кардиолога по применению физических упражнений, как эффективного немедикаментозного средства кардиореабилитации, носили общий характер, так как исследованным лицам не объясняли механизм лечебного действия физических упражнений, не назначали конкретные виды физических упражнений, не определяли их объем и интенсивность в зависимости от функционального класса тяжести состояния и сопутствующих заболеваний. Больных не обучали правильной технике выполнения отдельных видов физических упражнений, методике самоконтроля. В ряде случаев больные получали совет пользоваться популярной литературой, посвященной различным вопросам вторичной профилактики ИБС, в том числе самостоятельным занятиям физическими упражнениями после инфаркта миокарда. Организованные контролируемые занятия физическими упражнениями с исследованными лицами в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения областного центра, где проживали участники констатирующего педагогического эксперимента, с ними не проводились. В результате, на поликлиническом этапе физической реабилитации после перенесенного инфаркта миокарда исследованным 48 больным были доступны «неконтролируемые» занятия только самостоятельные, физическими так упражнениями называемые, в домашних условиях. Клинико-функциональные особенности исследованных больных в начале констатирующего педагогического эксперимента отражают приведенные ниже данные (рис. 2, 3). 12,5% 20,3% 25,0% 38,2% 36-40 лет 41-50 лет 51-60 лет 61-74 лет Рис.2. Данные о возрасте исследованных больных В изученной выборке (рис.2) наиболее многочисленна группа больных в возрасте 51-60 лет (40,6%). Данные о количество больных самостоятельно занимавшихся физическими упражнениями регулярно, нерегулярно и не занимавшихся представлены на рисунке 3. 21,9% 42,2% Регулярно Нерегулярно 35,9% Не занимаются Рис.3. Режим двигательной активности реабелитантов 49 По характеру трудовой деятельности больные распределились следующим образом: представители умственного труда – 60,9%; физического труда – 39,1%. К занятиям физическими упражнениями положительно относятся 39,1% респондентов, негативно- 43,8% и затрудняются с ответом 17,1%. Среди основных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) у исследованных больных наиболее частыми были курение (76,6%), психоэмоциональные нагрузки (67,2%), избыток массы тела (табл. 4). 20,3% 45,3% 76,6% 67,2% 59,4% Гипертония Отягащенная наследственность Курение 34,3% Психоэмоциональные нагрузки Гипотомия Избыточный вес Pис.4. Частота отдельных факторов риска ИБС у исследованных больных Следует отметить, что у 71,8% исследованных больных выявлено сочетание нескольких факторов риска развития ИБС (табл.1) Таблица 1 Количество исследованных больных с различным числом факторов риска ИБС (%) Число факторов риска ИБС Один Два Три Примечание: КГ – контрольная группа КГ (n=64) 28,1 39,0 32,8 50 В рассматриваемой выборке 70,3% больных предъявляли жалобы на приступы боли в области сердца, которые возникали после физического или эмоционального напряжения. Установлено, что ишемической болезнью сердца в течение пяти и более лет страдали 53,8%. У 81,2% больных проявления ИБС отмечались менее чем за 5 лет до развития острого инфаркта миокарда. Данные о количестве исследованных больных с отдельными жалобами, характерными для ИБС представлены на рисунке 5. 20,30% 20,3% 81,20% 76,60% 67,20% 59,40% Боли в сердце Одышка Раздрожительность Повышенная утомляемость 34,30% Перебои в работе сердца Нарушение сна Тревожность Рис.5. Количество исследованных больных с различными жалобами в начале констатирующего педагогического эксперимента Исследованные больные распределились по локализации инфаркта миокарда следующим образом: передне-боковой - 37,5%, задний - 29,7%, заднее-базальный - 18,7%, задне-боковой - 9,4%, передне-верхушечный - 4,7%. В зависимости от глубины и площади очага некроза: трансмуральный- 20,3%; крупноочаговый - 29,6% и мелкоочаговый - 50,1%. Необходимо отметить, что у исследованных больных трансмуральный инфаркт миокарда был преимущественно передней локализации и 51 сопровождался максимальным числом осложнений в остром периоде заболевания. В изученной выборке больных диагностированы следующие нарушения сердечного ритма: у 29,6% - единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, 20,3% - синусовая тахикардия, у 14,1% - атриовентрикулярная блокада 1-11 степени, у 10,9% - неполная блокада левой ветви пучка Гиса. Многие из числа исследованных больных страдали различными сопутствующими заболеваниями (табл.2). Таблица 2 Сопутствующие заболевания у исследованных больных (%) Заболевания Позвоночника Бронхо-легочной системы Системы пищеварения Сахарный диабет Мочевыделительной системы Гипертоническая болезнь Примечание: КГ – контрольная группа КГ (n=64) 42,2 28,1 21,8 17,2 20,3 45,3 Приведенные данные свидетельствуют, что у исследованных больных среди сопутствующих заболеваний преобладают гипертоническая болезнь (45,3%), поражения позвоночника (42,2%) и бронхо-легочной системы (28,1%). Согласно данным медицинской документации, после выписки из стационара и кардиологического санатория, от общего числа больных, участвующих в констатирующем педагогическом эксперименте, 23,4% относятся к первому функциональному классу тяжести состояния, 54,6% - к второму и 22, 0% - к третьему. В соответствии с общепринятыми современными положениями кардиореабилитации, (Епифанов В. А. [75]; Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю. М. [146]) на поликлиническом этапе исследованным больным 52 был рекомендован прием лекарственных препаратов, необходимых для профилактики осложнений и лечения ИБС (рис.6). Однако многие больные не в полной мере выполняли врачебные рекомендации. 42,10% 20,3% 85,90% 81,20% 78,10% 29,60% 84,30% Антиангинальные Антиаритмические Антикоагулянты Мочегонные 45,30% Бета-адреноблокаторы Гипотензитивные Статины Седативные Рис.6. Данные о лекарственных препаратов исследуемыми больными Как показали результаты исследования, наиболее часто исследованные больные принимали различные антиангинальные препараты (78,1%), бетаадреноблокаторы (81,2%), антикоагулянты (84,3%). Уровень физической работоспособности больных, перенесших инфаркт миокарда, является объективным интегральным критерием их адаптационного потенциала (Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [144]; Hansen D. [217]). Для определения физической работоспособности исследованных больных применяли модифицированный Гарвардский степ-тест, а в качестве ее критерия нами рассматривались индивидуальные величины индекса Гарвардского стептеста (ИГСТ). Установлено, что величина ИГСТ у исследованных больных находилась в диапазоне от 31 до 58 условных единиц. После статистической обработки показателей индивидуальных величин ИГСТ, была разработана шкала для оценки уровня физической работоспособности. ИГСТ, равный 35 и меньше усл.ед., отражает низкую физическую работоспособность; 36- 40 - ниже 53 средней; 41- 45 - среднюю; 46- 50- выше средней; 51 и более - высокую (табл.3). Таблица 3 Шкала оценки уровня физической работоспособности исследованных больных с различной величиной ИГСТ Величина ИГСТ Оценка уровня КГ (n = 64) % физической работоспособности 35 и меньше Низкий 8 12,5 36-40 Ниже среднего 17 26, 6 41-45 Средний 22 34, 4 46-50 Выше среднего 10 15, 6 51 и больше Высокий 7 10, 9 Примечание: КГ – контрольная группа Данные о количественных характеристиках показателей функции миокарда (Земцовский Э. В., Тихоненко В. М., Рева С. В. и др. [83]; Карпман В. Л. [92]; Качковский М. А. [95]) у больных приведены в таблице 4. Таблица 4 Показатели сократительной функции миокарда левого желудочка у исследованных больных (n= 64) Показатели Х m КДР ЛЖ (мм) 53,0±0,6 КСР ЛЖ (мм) 43,0±0,8 КСО ЛЖ (мл) 74,0±3,1 КДО ЛЖ (мл) 148,0±3,4 УО ЛЖ (мл) 73,0±1,2 ФВ ЛЖ (%) 49,0±,1,1 Примечание: КДР - конечный диастолический размер; КСР – конечный систолический размер; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный 54 диастолический объем; УО – ударный объем; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка. Величина ФВ ЛЖ отражает сократительную функцию желудочка. По данным М. К.Рыбаковой [163], величина ФВ ЛЖ менее 50% свидетельствует о снижении сократительной функции миокарда. При анализе индивидуальных значений ФВ ЛЖ установлено, что у 46,8% исследованных больных этот показатель был ниже 50%. Продолжительность интервала R-R электрокардиограммы отражает время сердечного цикла. Различия в продолжительности интервалов R-R на электрокардиограмме, записанной в течение не менее 5 минут, согласно общепринятым представлениям (Баевский Р. М. [36]; Земцовский Э. В., Тихоненко В. М., Рева С. В. и др. [83]; Петрик С. В. [153]) отражают особенности симпатических регуляции и ритма сердца, парасимпатических обусловленные влияний соотношением вегетативного отдела центральной нервной системы. По данным ряда авторов (Баевский Р. М., Иванов Г. Г. [35]; Барбараш О. Л. [37]) математический анализ показателей колебаний продолжительностью не менее 200 интервалов R-R, позволяет судить не только о соотношении влияний парасимпатичекого и симпатического отделов вегетативной нервной системы, но и о функциональном состоянии системы кровообращения в зависимости от степени напряжения регуляторных механизмов (Баевский Р. М. [36]; Болдуева С. А, Жук В. С., Леонова Т. Я [47]; Belardinelli R. [206]; Myers J. A., Voodi L., Umann T. et al [226]). На основании результатов анализа продолжительности динамического ряда кардиоинтервалов R-R можно судить об особенностях вегетативной регуляции ритма сердца. Для этого в соответствии с методическими рекомендациями Баевского Р. М. [36] был проведен математический анализ динамических рядов кардиоинтервалов (160 интервалов R-R) и рассчитан ряд показателей, отражающих особенности их распределения в зависимости от их продолжительности (табл.5). 55 Таблица 5 Показатели кардиоинтервалографии у исследованных больных (n= 64) Х m R-R (с) Mo (с) AМo (%) Х (с) ИН (усл.ед.) 0,76±0,03 0,73±0,01 45,0±2,0 0,28±0,05 112±4,1 Примечание: R – R - длительность сердечного цикла; Мо - мода; АМо амплитуда моды; Х - размах вариации; ИН - индекс напряжения. В зависимости от величины моды (Мо), амплитуды моды (Амо) и размаха вариации ( Х ) выделены нормотонический, ваготонический и симпатотонический варианты распределения кардиоинтервалов. % 100 53,2 80 35,9 60 40 10,9 20 0 S N V Рис.7. Типы распределения кардиоинтервалов у исследованных больных Примечание: S – симпатотонический, N – нормотонический и V ваготонический типы распределения кардиоинтервалов. 56 К нормотоническому варианту распределения кардиоинтервалов были отнесены те, в которых Мо, АМо и Х , рассчитанные для всех испытуемых в начале констатирующего педагогического эксперимента, находились в диапазоне Х+ 0,42 с. и соответственно были равны 0,70 - 0,84 с; 25 - 45% и 0,24 - Симпатотонический тип распределения кардиоинтервалов характеризуется меньшими, а ваготонический - большими величинами Мо, АМо и , Х по сравнению с приведенным выше диапазоном средних величин этих показателей (рис. 7) Количественные характеристики показателей кардиоинтервалографии (рис.7) свидетельствуют о преобладании влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы и, судя по величине индекса напряжения, высоком напряжении функционирования регуляторных механизмов у исследованных больных. ммоль/л 15 10 6,31 4,19 2,94 5 0,83 0 ЛНП OX OX ЛНП ЛВП ЛВП ТГ ТГ Рис.8. Показатели липидного спектра сыворотки крови у исследованных больных Примечание: ОХ - общий холестерин; ЛНП - липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ - триглицериды. 57 Повышенные уровни атерогенных фракций липидов (общего холестерина, холестерина низкой плотности и триглицеридов) являются детерминантами высокого риска развития ИБС и ее осложнения – инфаркта миокарда (Аксенов В. А. [4]; Арутюнов Г. П., Рылова А. К., Колесникова Е. А. и др. [25]). Поэтому при оценке клинико-функционального состояния исследованных больных немаловажное диагностическое и прогностическое значение имеют данные о показателях липидного спектра сыворотки крови (рис. 8). Судя по данным, приведенным на рис.8, у представителей изученной выборки больных средние величины содержания общего холестерина, холестерина низкой плотности и триглицеридов в плазме крови превышают пограничный уровень нормативных показателей для здоровых людей (Бородин В. И., Тополянский А. В. [48]). Нормальный уровень изученных показателей липиднго спектра был выявлен у 18,7% исследованных больных. 3.2. Динамика клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение констатирующего педагогического эксперимента О динамике клинико-функциональных показателей исследованных больных в течение 6 месяцев мы судили на основании результатов сопоставления их количественных характеритик в начале и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента. Согласно результатам анкетирования, на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента только 32,8% исследованных больных занимались физическими упражнениями самостоятельно в домашних условиях, используя рекомендации кардиолога поликлиники или популярной литературы о видах физических упражнений, объеме и интенсивности нагрузки, методике физических тренировок и самоконтроля. Как правило, больные, отнесенные к III функциональному классу тяжести состояния, ограничивались прогулками на расстояние от 1,5 до 3 км в медленном и 58 среднем темпе и выполнением комплексов общеразвивающих физических упражнений. Самостоятельные физические тренировки больных, отнесенных к I-II функциональным классам тяжести состояния, отличались большим расстоянием прогулок общеразвивающих и темпом упражнений и в передвижения, отдельных применением случаях тренажеров (велоэргометр, ступеньки). Большая часть исследованных больных (67,2%) не занимались физическими упражнениями или занимались эпизодически. По ответам на вопросы анкеты 21 опрошенного установлено, что 47,6% в течение дня выполняли комплекс общеразвивающих упражнений и дозированную ходьбу; 23,8% - выполняли комплекс физических упражнений, физическую нагрузку на велоэргометре или восхождения на ступеньки, дозированную ходьбу; 28,6% - ограничивались прогулками на расстояние 2-4км в медленном и среднем темпе. Следует отметить, что у 62,5% не изменилось негативное или безразличное отношение к самостоятельным физическим тренировкам в домашних условиях. Как правило, респонденты, самостоятельно занимающиеся физическими упражнениями в домашних условиях, ограничивались подсчетом частоты сердечных сокращений в минуту до и после выполнения физической нагрузки и по собственной инициативе обращались за консультацией в поликлинику по месту жительства, либо в платные медицинские учреждения. В соответствии с обследование, рекомендациями включающее кардиолога, УЗИ, эти регистрацию больные ЭКГ, проходили Холтеровское мониторирование и биохимические анализы. Одним из проявлений субъективного состояния исследованных больных являются различные жалобы на боли в области сердца и перебои в работе сердца, одышку, повышенную утомляемость, нарушение сна, раздражительность и чувство тревоги. При сопоставлении количества исследованных больных с указанными выше жалобами в начале и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента установлено отсутствие достоверных различий (табл. 6). Следует отметить 59 отсутствие положительной динамики в отношении жалоб, отражающих проявление ИБС. Подобная тенденция отражает отсутствие положительных изменений в кровоснабжении миокарда, т.е. проявления эпизодов ишемии. Таблица 6 Количество исследованных больных с различными жалобами в конце констатирующего педагогического эксперимента (%) А Б n=64 n=64 Боли в области сердца 81,2 75,0 Перебои в работе сердца 35,9 32,8 Одышка 62,5 59,3 Повышенная утомляемость 60,9 57,8 Нарушение сна 53,1 48,4 Раздражительность 77,2 71,8 Чувство тревоги 73,4 68,7 Жалобы Примечание: А – начало, Б - конец констатирующего педагогического эсперимента. На заключительном эксперимента у 39,1% этапе констатирующего исследованных больных педагогического отмечено снижение артериального давления. Однако артериальное давление ниже 130/80 мм рт. ст. на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимена было зарегистрировано только у 18,7%. Одним из важных компонентов реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе являются фармакалогические препараты, выбор которых осуществляется с существующими стандартами терапии ИБС. 60 Особенно это касается антиангинальных препаратов, способствующих улучшению кровоснабжения миокарда. В течение констатирующего педагогического эксперимента в ряде случаев при улучшении клинического состояния исследованных больных с учетом показаний изменялись дозы антиангинальных препаратов (табл. 7). Таблица 7 Изменение дозы антиангинальных препаратов в процессе констатирующего педагогического эксперимента (%) Изменение дозы препаратов КГ (n=64) Уменьшение 18, 8 Без изменений 48,5 Увеличение 32,7 Примечание: КГ – контрольная группа Уменьшение дозы антиангинальных препаратов отмечено лишь у 18,8% исследованныъх больных. Объективными высокоинформативными критериями оценки влияния занятий физическими упражнениями на клинический статус исследованных лиц являются данные о динамике показателей артериального давления, результатов ультразвуковой эхолокации (УЗИ), кардиоинтервалографии (КИГ), биохимических показателей крови и уровня физической работоспособности в течение констатирующего педагогического эксперимента. При сопоставлении количества больных с повышенным артериальным давлением в начале (45,3%) и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента (37,5%) не было выявлено существенных различий (р>0,05). 61 Анализ изменений количественных характеристик изученных показателей эхокардиографии в конце констатирующего педагогического эксперимента по сравнению с исходными данными, позволяет судить о влиянии личностноориентированной технологии самостоятельных физических тренировок на состояние сократительной функции миокарда у исследованных больных. Можно отметить отсутствие статистически достоверных различий между средними величинами отдельных линейных и объемных параметров левого желудочка (p>0,05; табл.8). Таблица 8 Динамика показателей сократительной функции миокарда левого желудочка у исследованных больных (n=64) Х m Показатели КДР ЛЖ (мм) КСР ЛЖ (мм) КСО ЛЖ (мл) КДО ЛЖ (мл) УО ЛЖ (мл) ФВ ЛЖ (%) А 53,0± 0,6 43,0± 0,8 74,0± 3,1 148,0± 3,4 73,0± 1,2 49,0± 1,1 Б 52,0± 0,5 42,0± 0,6 72,0± 2,8 146,0 ± 3,0 72,0± 1,4 49,0±0,3 Примечание: А - начало, Б - конец констатирующего педагогического эксперимента; КДР - конечный диастолический размер; КСР - конечный систолический размер; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; УО - ударный объем; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка. При анализе индивидуальной динамики изученных показателей эхокардиографии в процессе констатирующего педагогического эксперимента у 62 18,8% исследованных больных установлено увеличение ФВ ЛЖ, что свидетельствует об улучшении сократительной функции миокарда. Количественные характеристики отдельных показателей кардиоинтервалографии позволяют судить о динамике регуляции сердечного ритма у исследованных больных в процессе констатирующего эксперимента. Сопоставление средних величин изученных показателей кардиоинтервалографии в начале и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента свидетельствует об отсутствии достоверных различий (табл. 9). Таблица 9 Динамика показателей кардиоинтервалографии в процессе констатирующего педагогического эксперимента у исследованных больных (n = 64) X m ИН, R-R, с Мо, с АМо, % ∆Х, с A 0,76±0,03 0,73±0,01 45,0 ±2,0 0,28 ±0,04 112± 4,2 B 0,78±0,03 0,75±0,02 47,0±1,9 0,29±0,02 111,0±3,8 P >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 >0,05 усл.ед. Примечание: А - начало, B - окончание педагогического эксперимента; R длительность сердечного цикла; Мо - мода; АМо - амплитуда моды; Х размах вариации; ИН - индекс напряжения; p>0,05 - данные различия недостоверны (по критерию Фишера). Как показал анализ индивидуальных величин рассмтриваемых показателей кардиоинтервалографии, только у 10,9% исследованных больных на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента, по сравнению с исходными данными, увеличились показатели продолжительности 63 сердечного цикла (R-R), величины моды (Мо) и вариационного размаха (∆X), уменьшился индекс напряжения (ИН). В зависимости от величины ряда показателей кардиоинтервалографии (Мо, АМо и ∆X) были определены варианты распределения кардиоинтервалов, которые отражают особенности регуляции сердечного ритма. Данные о количестве различных вариантов распределения кардиоинтервалов в начале и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента (рис. 9) отражают отсутствие положительной динамики характера вегетативной регуляции сердечного ритма у большинства исследованных больных (p>0,05). % 100 80 53,2 46,9 60 35,9 37,5 40 10,9 15,9 20 0 S Начало N V Конец констатирующего эксперимента Рис. 9. Варианты распределения кардиоинтервалов у исследованных больных в процессе констатирующего педагогического эксперимента Примечание: S - симпатотонический, N - нормотонический, V ваготонический типы распределения кардиоинтервалов. При сравнении средних величин показателей липидного спектра крови у исследованных лиц в начале и конце констатирующего педагогического 64 эксперимента (табл. 10) установлено отсутствие достоверных различий (p>0,05). Таблица 10 Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови у исследованных больных (n = 64) X ±m А 6,31 ± 0,28 4,19 ± 0,13 0,83 ± 0,05 2,94± 0,14 ОХ, моль/л ЛНП, моль/л ЛВП, моль/л ТГ, моль/л Б 6,13 ± 0,22 4,11± 0,18 0,84 ± 0,03 2,58 ± 0,11 Примечание: А – начало, Б - конец констатирующего педагогического эксперимента; ОХ - общий холестерин; ЛНП - липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ - триглицериды. При рассмотрении динамики индивидуальных величин показателей липидного спектра сыворотки крови установлено, что у 16,6% исследованных больных на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента снизилось содержание холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Уровень физической функционального состояния сократительной работоспособности во сердечнососудистой способности миокарда. многом зависит от системы, особенно от Показатели физической работоспособности являются информативным критерием функционального класса тяжести состояния при ИБС и ее осложнении – инфаркте миокарда. При оценке эффективности физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, весьма информативна динамика показателей выполнения Гарвардского степ-теста. Результаты анализа динамики 65 индивидуальных величин ИГСТ в течение констатирующего педагогического эксперимента свидетельствуют об его увеличении, по сранению с исходными данными, только у небольшой части исследованных больных (табл. 11). Таблица 11 Оценка величины ИГСТ у исследованных больных в течение констатирующего педагогического эксперимента Величина Оценка Б (n= 64) A (n=64) ИГСТ абс. % абс. % 35и меньше Низкий 8 12,5 6 9,4 36-40 ниже среднего 17 26,6 13 20,4 41-45 Средний 22 34,4 28 42,1 46-50 выше среднего 10 15,6 11 17,2 51и больше Высокий 7 10,9 7 10,9 Примечание: ИГСТ - индекс величины Гарвардского степ-теста; А – начало, Б конец констатирующего педагогического эксперимента. Как следует из таблицы 11, у 9,3% исследованных больных на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента установлено увеличение ИГСТ, которое отражает повышение физической работоспособности. 3.3. Заключение по главе В процессе констатирующего педагогического эксперимента были изучены организация и технология применения физических упражнений на поликлиническом этапе кардиореабилитации после перенесенного инфаркта миокарда, динамика клинико-физиологических показателей исследованных больных. 66 Данные, полученные в начале констатирующего педагогического эксперимента, позволили оценить клинико-функциональные особенности исследованных больных. Установлено, что в изученной выборке наиболее многочисленна группа больных в возрасте 51-60 лет (40,6%). По характеру трудовой деятельности исследованные больные распределились следующим образом: представители умственного труда – 60,9%; физического труда – 39,1%. Среди основных факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) у исследованных больных наиболее частыми были курение, психоэмоциональные нагрузки, избыток массы тела. В начале констатирующего педагогического эксперимента 81,2% больных предъявляли жалобы на приступы болей в области сердца. Жалобы на приступы боли в области сердца, которые возникали после физического или эмоционального напряжения, предъявляли 70,3% больных. Установлено, что ишемической болезнью сердца в течение пяти и более лет страдали 53,8% участников констатирующего педагогического эксперимента. У 46,8% больных проявления ИБС отмечались менее чем за 5 лет до развития острого инфаркта миокарда. Отдельные симптомы ИБС (одышка, сердцебиение, снижение работоспособности, обшая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна, чувство тревоги, раздражительность) или их различные сочетания отмечены у 92,1% исследованных больных. У 37,0 % исследованных больных диагностирован переднебоковой инфаркт миокарда, задний - у 29,7% и заднебазальный - у 18,7%. Значительно меньшее число больных с заднебоковым (9,4%) и передневерхушечным инфарктом миокарда (4,7%.). Среди сопутствующих заболеваний у исследованных больных преобладали остеохондроз позвоночника, болезни органов дыхания, избыточная масса тела. В изученной выборке больных диагностированы следующие нарушения сердечного ритма: у 29,6% - единичные суправентрикулярные и желудочковые экстрасистолы, у 20,3% - синусовая тахикардия, у 14,1% - атриовентрикулярная 67 блокада 1-11 степени, у 10,9% - неполная блокада левой ветви пучка Гиса. Отличительными особенностями клинико-функционального состояния участников констатирующего педагогического эксперимента являются: - низкая и ниже средней величина ИГСТ - у 39,1%; - признаки усиления влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на гемодинамику - у 53,2%; - сниженная сократительная способность миокарда левого желудочка - у 46,8%; - повышенное содержание изученных показателей липидного обмена - у 83,4%. По данным медицинской документации к I функциональному классу тяжести состояния отнесены 22,5%, ко II – 58,1%, к III – 19,4% исследованных больных. Установлено, что на поликлиническом этапе кардиореабилитации с представителями учреждениях изученной первичного выборки звена в лечебно-профилактических здравоохранения, так называемые, «контролируемые» занятия физическими упражнениями не проводятся. По данным анектного опроса выявлено, что в начале констатирующего педагогического эксперимента 21,9% исследованных больных самостоятельно регулярно занимаются различными видами физических упражнений, нерегулярно - 35,9 % и не занимаются - 42,2 %. К занятиям физическими упражнениями положительно относятся 39,1% респондентов, негативно - 43,8% и затрудняются с ответом 17,1%. Для оценки динамики показателей клинико-функционального состояния исследованных больных в течение 6 месяцев поликлинического этапа кардиореабилитации нами сопоставлены результаты их обследования в начале и конце констатирующего педагогического эксперимента. Установлено, что в течение констатирующего педагогического эксперимента только 32,8% исследованных больных регулярно самостоятельно 68 выполняли физические упражнения в домашних условиях, используя рекомендации кардиолога поликлиники или популярной литературы о видах физических упражнений, объеме и интенсивности нагрузки, методике физических тренировок и самоконтроля. Как правило, больные, отнесенные к III функциональному классу тяжести состояния, ограничивались прогулками на расстояние от 1,5 до 3 км в медленном и среднем темпе и выполнением комплекса общеразвивающих физических упражнений. Самостоятельные физические тренировки больных, отнесенных к I-II функциональным классам тяжести состояния, отличались большим расстоянием прогулок и темпом передвижения, применением общеразвивающих упражнений и в отдельных случаях тренажеров (велоэргометр, ступеньки). Большая часть исследованных больных (67,2%) не занимались физическими упражнениями или занимались эпизодически. Как правило, респонденты, самостоятельно занимающиеся физическими упражнениями в домашних условиях, ограничивались подсчетом частоты сердечных сокращений в минуту до и после выполнения физической нагрузки и по собственной инициативе обращались за консультацией в поликлинику по месту жительства, либо в платные медицинские учреждения. В соответствии с рекомендациями кардиолога эти больные проходили обследование, включающее УЗИ, регистрацию ЭКГ, Холтеровское мониторирование и биохимические анализы плазмы крови. Необходимо отметить, что у 62,5% исследованных больных на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента не изменилось негативное или безразличное отношение к самостоятельным физическим тренировкам в домашних условиях. При сопоставлении результатов обследования в начале и на заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента не было выявлено существенного улучшения клинико-функционального состояния у большинства исследованных больных. Установлено, что у 6, 2% 69 уменьшилось количество различных жалоб, была снижена доза антиангинальных препаратов у 18,8%; увеличился ИГСТ у 9,3%. Тенденция к нормализации артериальное давление определена у 7,8%, и у 5% выявлено усиление влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм. На заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента у 16,6% из числа исследованных больных с повышенным содержанием показателей липидного обмена снизилось содержание холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. Таким образом, результаты констатирующего педагогического эксперимента отражают низкую эффективность системы кардиореабилитации на поликлиническом этапе, обусловленную прекращением организованных (контролируемых) занятий физическими упражнениями в лечебно- профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. Данное обстоятельство актуализирует разработку и научное обоснование личностноориентированной педагогической технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях для реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. 70 ГЛАВА 4. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛИЧНОСТНО- ОРИЕНТИРОВАННОЙ ТЕХНОЛОГИИ САМОСТОЯТЕЛЬНЫХ ЗАНЯТИЙ ФИЗИЧЕСКИМИ УПРАЖНЕНИЯМИ НА ПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ИНФАРКТА МИОКАРДА 4.1. Теоретические основы личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда Реабилитация представляет собой комплекс координировано проводимых медицинских, психологических, педагогических и социальных мероприятий, направленных на наиболее полное восстановление психического и физического здоровья, трудоспособности и социального статуса человека, утраченных в результате болезни или травмы (Епифанов Е. А. [75]; Евсеев С. П. [178]). Целью реабилитации является восстановление или компенсация морфофункциональных нарушений, вследствие заболевания или травмы. Различают пять аспектов реабилитации: медицинская, физическая, социальная, профессиональная и психологическая. Физическая реабилитация является лечебно-педагогическим процессом, основная задача которого - развитие двигательных качеств, повышение психической устойчивости, функциональных возможностей больного (инвалида) средствами физической культуры. Как указывают (Епифанов Е. А. [75]; Попов С. Н. [182]), физические упражнения являются не только эффективным средством патогенетической терапии, но и общебиологического воздействия на организм больного (тонизирующее и трофическое влияние, формирование компенсаций, нормализация функций). Методологическую основу физической реабилитации определяют теории: - физической культуры (Матвеев А. П.[122]; Пономарев Н. И.[156]); 71 - технологии обучения и воспитания в физической культуре (Амосов Н. М., Бендет Я. А. [5]; Аулик И. В. [33]; Ашмарин Б. А., Завьялов Л. К, Курамшин Ю. Ф. [34]; Зимкин Н. В.[84]); - адаптивной физической культуры (Грец Г. Н. [65, 66, 67]; Евсеев С. П [72]; Шапкова Л. В. [192]); - лечебной физической культуры (Мошков В. Н. [131]). Хотя существует многообразие педагогических теоретико-методических подходов к технологиям физической реабилитации, по мнению ряда авторов (Евсеев С. П. [72]; Шапкова Л. В. [192]), главными детерминантами системообразующей личностные, базы адаптивной физической социально-психологические и культуры являются морфо-функциональные особенности индивидуума. По мнению указанных выше специалистов, личностно-ориентировнный подход к технологиям физической реабилитации является осново пологающим. в качестве главного системообразующего звена физкультурно-оздоровительной двигательной активности, деятельности, развития оптимизации физических качеств, режимов обучения двигательным действиям больных и инвалидов ряд авторов выделяет личностные социально-психологические и морфофункциональные особенности индивидуума. Подобный подход, по мнению этих специалистов, является основополагающим в теории и практике адаптивной физической культуры, средствами которой осуществляется физическая реабилитация. Потологические изменения организма при инфаркте миокарда отражают не только клинические признаки этого заболевания, но и являются причиной биологической и социальной дезадаптации индивидуума (Николаева Л. Ф., Аронов Д. М. [138]). Данные многих авторов (Евсеев С. П. [72]; Епифанов В. А. [75]; Попов С. Н. [182]; Шапкова Л. В. [192]) и практический опыт свидетельствуют, что физические упражнения являются эффективным средством психологической, социальной и физической реабилитации больных инфарктом миокарда. 72 Как следует из ряда публикаций (Аронов Д. М., Бубнова М. Г. [22]; Виноградов А. В., Климов А. Н., Клиорин А. И. [58]; Гиляревский С. Р., Орлов В. А., Середенина Е. А. [62]; Оганов Р. Г., Погосова Г. В. [147]) и результатов констатирующего педагогического эксперимента, для повышения эффективности кардиореабилитации на поликлиническом этапе в Российской Федерации возрастает значение инновационных педагогических технологий самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях. В зависимости от методологических подходов, понятие «инновация» отражает научно-техническую новизну, процесс внедрения новшества, зарождение и развитие нового внутри уже существующей технологии (Аронов Д. М., Бубнова М. Г. [22], Барбараш О. Л. [38]; Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю. [40]). Можно полагать, что инновационные педагогические технологии в адаптивной физической культуре возникают тогда, когда с помощью традиционных форм, средств и методик невозможно эффективно решать задачи восстановления физической реабилитации после различных заболеваний и последствий травм. Современные теоретико-методические представления ведущих кардиологов о патофизиологической сущности ишемической болезни сердца и специалистов в сфере адаптивной физической культуры о методологии применения физических упражнений при данном заболевании позволили определить основные задачи инновационной личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда (Аулик И. В. [32]; Евсеев С. П. [72]; Качковский М. А. [95]; Кэмм А. Дж. [107]; Шапкова Л.В. [192]). Основные задачи инновационной личностно-ориентированной технологии: 1) формирование мотивации к здоровому образу жизни и физическим тренировкам; 73 2) осуществление теоретической подготовки пациентов, включающей информацию об этиологии и патогенезе ишемической болезни сердца и ее осложнении - инфаркте миокарда, основах кинезитерапии при ишемической болезни сердца, методике самоконтроля; 3) обучение правильной технике выполнения физических упражнений, методике развития двигательных качеств; 4) обеспечение дидактических условий реализации индивидуальных тренировочных программ. Разработанная технология нами инновационная самостоятельных поликлиническом этапе занятий личностно-ориентированная физическими кардиореабилитации упражнениями больных после на инфаркта миокарда основана на концептуальных положениях адаптивной физической культуры, определяющих: - выбор средств и методических приемов адаптивной физической культуры в зависимости от индивидуальных психосоматических особенностей и адаптационного потенциала больных; - содержание теоретической подготовки реабилитантов; - обучение правильной технике выполнения физических упражнений; - оптимальное сочетание общеразвивающих и специальных физических упражнений; - систематичность занятий; - доступность выполнения физических упражнений; - круговой метод проведения занятий физическими упражнениями; - критерии оценки адаптационного потенциала; - регламентацию характера, объема и интенсивности физических упражнений в зависимости от функционального класса тяжести состояния больных; - выделение недельных циклов в подготовительном и основном периодах курса физической реабилитации; 74 - самоанализ больными динамики субъективных и объективных показателей состояния здоровья и адаптационного потенциала в недельных циклах; - наблюдение участкового терапевта и консультации кардиолога. 4.2. Содержание формирующего педагогического эксперимента Формирующий педагогический эксперимент предусматривал апробацию разработанной нами инновационной личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе кардиореабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. В соответствии с программой формирующего педагогического эксперимента, курс физической реабилитации включал подготовительный и основной периоды самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях. Подготовительный период самостоятельных занятий физическими упражнениями Продолжительность подготовительного периода 2 месяца. Задачи подготовительного периода: 1. Информирование больных об этиологии и патогенезе ишемической болезни сердца и ее осложнения – инфаркте миокарда, средствах кардиореабилитации на поликлиническом этапе. 2. Получить необходимые данные о клинико-функциональном статусе больных. 3. Обучить больных правильной технике выполнения физических упражнений. 4. Подготовить больных к самостоятельным занятиям физическими упражнениями. 75 В течение подготовительного периода осуществлялась теоретическая подготовка больных в форме бесед на следующие темы: a. Ишемическая болезнь сердца и средства кардиореабилитаци больных на поликлиническом этапе. 2. Механизмы лечебного действия физических упражнений. 3. Виды физических упражнений, применяемых в процессе физической реабилитации больных после инфаркта миокарда. 4. Дыхательные упражнения с элементами медитации. 5. Основы методики физической реабилитации больных после инфаркта миокарда. 6. Самоконтроль в процессе занятий физическими упражнениями. Планировалось проведение одной беседы в неделю в течение подготовительного периода. В подготовительном периоде предусматривалось проведение 16 практических занятий, по 2 занятия в неделю. На каждом практическом занятии больных обучали правильной технике выполнения общеразвивающих и специальных физических упражнений, а также дыхательных упражнений с элементами медитации, разучивали примерные комплексы обшеразвивающих и специальных упражнений (приложение 3). Обучение больных экспериментальной группы правильной технике выполнения физических упражнений и методике проведения тренировки круговым методом осуществлялось в подгруппах численностью 6-8 человек при строго индивидуальном подходе к каждому занимающемуся. Так как группы организовывались в разное время формирующего эксперимента, занятия проводились с реабилитантами различного возраста. Поэтому при проведении занятий предусматривался учет их возраста. Длительность занятия составляла 45 минут. Занятия проводились 2 раза в неделю. Занятие состояло из трех частей: подготовительной, основной и заключительной. Занятие 76 начиналось с опроса о самочувствии, подсчета пульса и измерения артериального давления у занимающихся. Продолжительность подготовительной части занятия составляла 10 минут. Задача подготовительной части занятия заключалась в постепенном повышении нагрузки на организм занимающихся. В подготовительной части занятия применялись различные средства: ходьба с ее разновидностями, общеразвивающие упражнения без предметов и с предметами. Продолжительность основной части занятия 21 минута. В основной части занятия решались следующие задачи: 1. Повышение эмоционального состояния занимающихся. 2. Общее укрепление и оздоровление организма. 3. Коррекция координированной деятельности всех звеньев аппарата кровообращения: кардиодинамики, микроциркуляции, кислородного режима тканей. 4. Нормализация кислородного баланса тканей и коронарного кровотока. 5. Восстановление работоспособности. 6. Формирование мотивации к длительным физическим тренировкам. В основной части занятия использовалась общепринятая методика круговой тренировки, основу которой составляло строго регламентированное выполнение предписанного комплекса физических упражнений при условии точного дозирования нагрузки и строго установленного порядка её изменения и чередования с отдыхом. Упражнения выполнялись по станциям и под контролем врача ЛФК или методиста ЛФК. Предпочтительным вариантом круговой тренировки в занятиях с больными, перенесшими инфаркт миокарда, являлся метод повторной работы. Повышение объема тренировочной нагрузки в занятиях осуществлялось путем постепенного увеличения количества повторений упражнений при стандартном времени прохождения «кругов». Продолжительность заключительной части занятия составляла 14 минут. 77 Основные задачи заключительной части урока: 1. Снижение общей физической нагрузки. 2. Относительное восстановление организма. Средства, применяемые в заключительной части занятия: спокойная ходьба, игры на внимание, традиционные и нетрадиционные дыхательные упражнения (приложение 3). После занятия проводились подсчет пульса, измерения артериального давления, опрос о самочувствии. Общий объем физической нагрузки выражался в суммарном числе повторений и времени, затраченного на выполнение каждого упражнения на «станции», «круге» и занятии в целом. Двигательная плотность занятия составляла 35-40%. Распределение отдельных видов физических упражнений на самостоятельных занятиях в подготовительном периоде курса физической реабилитации для больных I, II и III функциональных классов тяжести было следующим: общеразвивающие физические упражнения (ОФП) – 60%, специальные физические упражнения (СФП) – 40%. Двигательная (моторная) плотность занятия составляла 30-40% при интенсивности нагрузки по частоте сердечных сокращеий 110-120 ударов в минуту. В общей сложности было проведено 24 самостоятельных занятия. В приложении 2 приведены гимнастические упражнения для больных IV класса тяжести. В ходе формирующего эксперемента были разработаны методические рекомендации «Самостоятельные занятия физическими упражнениями после инфаркта миокарда», применение которых было внедрено в поликлиниках №1, 6 города Смоленска и в учебный процесс СГАФКСиТ (Приложение 5). В данном пособии подробно дана информация о видах физических упражнений наиболее доступных и эффективных для самостоятельных физических тренировок, методике самоконтроля, примерные комплексы физических упражнений для отдельных недельных циклов, рекомендации в отношении коррекции объема и интенсивности нагрузки в зависимости от индивидуальных 78 психосоматических особенностей занимающихся (возраст, пол, диагноз, клиническое состояние, адаптационный потенциал). Основной период самостоятельных занятий физическими упражнениями В основном периоде кардиореабилитации на поликлиническом этапе исследованные больные для стабилизации и повышения адаптационного потенциала самостоятельно выполняли физические упражнения в соответствии с индивидуальными самостоятельных программами. занятий включали Индивидуальные комплексы программы общеразвивающих и специальных упражнений, дозированную ходьбу. Виды, объем и интенсивность физических упражнений подбирались с учетом индивидуальных психосоматических особенностей состояния больного и его адаптационного потенциала. Недельный цикл физических тренировок предусматривал 5 занятий. В течение основного периода больные провели 80 самостоятельных занятий. Задачи основного периода: - формирование мотивации к здоровому образу жизни и занятиям физическими упражнениями; - стабилизация и повышение физической работоспособности больных. В основном периоде кардиореабилитации на поликлиническом этапе исследованные больные для стабилизации и повышения адаптационного потенциала, руководствуясь разработанными нами методическими указаниями, выполняли индивидуальные программы самостоятельных длительных физических тренировок. Двигательная плотность одного самостоятельного тренировочного занятия составляла 40-50% при интенсивности нагрузки по частоте сердечных сокращений 120-130 ударов в минуту. Как правило, физические тренировки специальных упражнений. включали комплексы общеразвивающих и 79 В основном периоде курса физической реабилитации распределение видов физических упражнений было следующим: ОФП составляли – 65% и СФП – 35%. В течение формирующего педагогического эксперимента применяли различные виды физических упражнений. Наиболее доступным видом физических упражнений является ходьба. В подготовительном и основном периодах курса физической реабилитации скорость передвижения и расстояние для каждого пациента определяет лечащий врач на основании данных функциональной диагностики, позволяющих судить о его толерантности к физической нагрузки. В течение самостоятельных физических тренировок больной в конце каждого недельного цикла анализировал результаты самоконтроля и 1 раз в месяц консультировался у лечащего врача в отношении дистанции и скорости передвижения. В процессе самостоятельных занятий ходьбой физическая нагрузка регулировалась в зависимости от скорости (темпа) передвижения. В зависимости от скорости передвижения различают 3 темпа ходьбы: медленный (80 шагов в минуту и меньше), средний (100-120 шагов в минуту), быстрый (130 шагов в минуту). Скорость ходьбы больные определяли по числу шагов за 10 секунд. Скорость ходьбы 2 км/час – 10 шагов за 10 сек.(60-80 шагов в минуту). Скорость ходьбы 3 км/час – 14 шагов за 10 с.(90-100 шагов в минуту); скорость ходьбы 4-5 км в час – 18-20 шагов за 10 с.(110-120 шагов в минуту); Больные применяли следующие варианты повышения нагрузки в процессе дозированной ходьбы: увеличение дистанции; увеличение скорости передвижения; сочетание первого и второго варианта. В подготовительном периоде в зависимости от функционального класса (ФК) тяжести состояния больные самостоятельно дозировали тренировочную нагрузку в соответствии с изложенной ниже программой. Больным 1 ФК была рекоммендована начальная дистанция ходьбы 3км по следующей схеме: 80 1) 250 м в темпе 80 шагов в минуту; 2) 500 м в темпе 110-120 шагов в минуту; 3) 250 м в темпе 80 шагов в минуту; 4) 1 км в темпе 110-120 шагов в минуту. Больные 2 ФК начинали с ходьбы на расстояние 2 км по следующей схеме: 200 м в темпе 60-70 шагов в минуту; 300 м в темпе 70 шагов в минуту; 300 м в темпе 110 шагов в минуту; 200 м в темпе 60-70 шагов в минуту. У больных 3 ФК исходная дистанция ходьбы составляла 1-1,5 км в темпе 50-60 шагов в минуту. При прохождении дистанции 2 раза в течение 1-2 минут они увеличивали темп ходьбы до 70-80 шагов в минуту. В основном периоде больные 1 и 2 функционального классов тяжести состояния определяли нагрузку при ходьбе, ориентируясь на расстояние которое они могут преодолеть за 6 минут (так называемый 6-минутный тест ходьбы). Дистанцию ходьбы и скорость передвижения больные 3 функционального класса тяжести состояния в подготовительном и основном периодах курса физической реабилитации согласовывали с лечащим врачом на основании данных комплексного обследования в поликлинике по месту жительства. Количество и время самостоятельных занятий ходьбой зависели от функционального класса психосоматических тяжести особенностей состояния больных, и образа индивидуальных жизни, характера профессиональной деятельности. В процессе физических тренировок на основе ходьбы для определения величины пройденной дистанции больные пользовались шагомером любой конструкции. Продолжительность основного периода самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях составляла 4 месяца. В больные процессе самостоятельных регулярно проводили занятий физическими самоконтроль, ежедневно упражнениями регистрируя субъективные и объективные показатели своего состояния (настроение, 81 самочуствие, сон, аппетит, желание тренироваться, частоту сердечных сокращений, артериальное давление). Один раз в месяц больные посешали поликлинику по месту жительства, в которой их консультировал кардиолог. При необходимости в программу самостоятельных занятий физическими упражнениями вносились коррективы. В процеесе самостоятельных занятий с учетом предпочтения больных в ряде случаев применялась «реабилитационная» степ-аэробика. Ее особенностью является применение в качестве основного упражнения восхождения на платформу промышленного производства высотой 16 см в заданных темпе и времени выполнения нагрузки. Каждый цикл восхождений на ступеньку осуществляется следующим образом: 1- подъем на ступеньку левой ногой; 2 - подъем на ступеньку правой ногой; 3 – спуск со ступеньки левой ногой; 4- спуск со ступеньки правой ногой. Темп подъема и спуска со ступеньки задается с помощью метронома. Для определения темпа восхождений можно ориентироваться на количество подъемов или спусков с платформы в минуту. Конструкция платформ для степ-аэробики промышленного производства позволяет увеличивать высоту восхождения. Для этого на платформу устанавливают вторую и т.д. При отсутствии платформы промышленного производства можно использовать деревянную ступеньку– тренажер высотой 16 см, которую в случае необходимости можно увеличить до 32 см (приложение 4). При составлении индивидуальной программы занятий реабилитационной степ-аэробикой в зависимости от функционального класса тяжести состояния больных, перенесших инфаркт миокарда, разрабатывали примерные комплексы физических упражнений, исходные положения для их выполнения, темп и количество повторений в подготовительной и заключительной частях занятия; определяли высоту платформы (ступеньки), темп и время восхождений, продолжительность и характер отдыха (активный, пассивный) последующими восхождениями; характер музыкального сопровождения. между 82 Известно, что существует зависимость между потреблением кислорода и частотой сердечных сокращений (ЧСС) в широком диапазоне мощности физической нагрузки. Поэтому ЧСС после прекращения восхождений может служить критерием интенсивности физической нагрузки: - малая интенсивность - до 110 уд/мин; - средняя интенсивность – до 120 уд/мин; - высокая интенсивность – 130 и более уд/мин. В течение подготовительного этапа физических тренировок рекомендовалось восхождение на платформу (ступеньку) высотой 16 см в режиме малой и средней интенсивности. В течение основного этапа курса физической реабилитации высота платформы (ступеньки) повышалась до 32 см, а интенсивность физической нагрузки - до 130 уд/мин. Для развития аэробной производительности у больных, перенесших инфаркт миокарда, использовали круговой метод строго регламентированного выполнения упражнений. Круговой метод в реабилитационной степ-аэрорбике характеризуется выполнением комплекса отдельных упражнений в заданной последовательности: восхождение на платформу (ступеньку), 4-6 общеразвивающих для различных групп мышц и 1-2 дыхательных. В течение основной части занятия эти комплексы после 3 минутного отдыха повторяются 2-4 раза. Для коррекции и нормализации функции сердечнососудистой системы следует проводить не менее 4-х занятий в неделю. Продолжительность занятия до 40 минут, двигательная плотность 40-50% В процессе самостоятельных физических тренировок в домашних условиях применяли комплексы гимнастических упражнений. Гимнастические упражнения выполняли в определенной последовательности, в соответствии с рекомендациями в отношении исходного положения (И.п.), дыхания, темпа и количества повторений в зависимости от функционального класса тяжести состояния занимающихся. При этом соблюдались следующие требования к 83 методике проведения физических тренировок на основе применения гимнастическими упражнениями: 1. Упражнения должны быть простыми по двигательной структуре, легко дозируемы; 2. Начинать тренировку с упражнений для крупных мышечных групп (простая и усложненная ходьба); 3. Чередовать упражнения для крупных мышечных групп (разгибатели спины, мышцы передней брюшной стенки) с упражнениями для относительно мелких мышц (сгибатели и разгибатели кисти, сгибатели и разгибатели стопы); 4. Не следует выполнять упражнения на одной конечности сначала для мышц-синергистов, а затем для мышц-антагонистов; 5. Не допускать увеличения частоты сердечных сокращений (ЧСС) выше аэробного порога, лучше, если ЧСС будет в пределах 90-120 уд/мин; 6. Не допускать задержки дыхания и натуживания; 7. При сокращении мышц - выдох, при их расслаблении – вдох; 8. Выполнять упражнения, стоя, лежа или сидя без резких движений. Виды, объем и интенсивность физических упражнений подбирались с учетом индивидуальных психосоматических особенностей состояния больных и их адаптационного потенциала. В ряде случаев, кроме приведенных выше видов физических упражнений, больные включали в тренировочный процесс плавание, занятия в тренажерном зале, передвижение на лыжах, катание на коньках, велопрогулки, элементы спортивных игр. 4.3. Результаты формирующего педагогического эксперимента В формирующем педагогическом эксперименте приняли участие 57 мужчин в возрасте 36-74 года, большая часть из которых (75,4%) после стационарного лечения инфаркта миокарда прошли курс физической реабилитации в кардиологическом санатории (экспериментальная группа). 84 Анализ и сопоставление клинико-функциональных показателей больных экспериментальной и контрольной групп в начале и конце формирующего педагогического инновационной эксперимента позволил личностно-ориентированной оценить эффективность технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда. 4.3.1.Клинико-функциональный статус исследованных больных в начале формирующего педагогического эксперимента О клинико-функциональном статусе исследованных больных мы судили на основании данных медицинской документации и результатов их обследования в начале формирующего педагогического эксперимента. Согласно полученным данным, в экспериментальной группе к I классу тяжести состояния отнесено 22,8% исследованных больных, к II- 52,7% и к III- 24,5%. По характеру трудовой деятельности больные экспериментальной группы (ЭГ) распределились следующим образом: профессии умственного труда - 56,1% , физического - 43,9%, в контрольной - (КГ), соответствено, 60,9 и 39,1%. По возрастным группам больные распределились следующим образом (рис.10). % 50 40 30 20 10 0 36-40 41-50 Контрольная группа 51-60 61-70 Экспериментальная группа Рис. 10. Распределение исследованных больных по возрастным группам 85 Как следует из рисунка 10, в экспериментальной (48,3,4%) и контрольной (40,6%) группах преобладают больные в возрасте 51-60 лет. Как следует из рисунка 10, в экспериментальной (48,3,4%) и контрольной (40,6%) группах преобладают больные в возрасте 51-60 лет. Установлено, что до развития острого инфаркта миокарда в течение пяти и более лет 47,3% больных эксперементальной группы ощущали проявление признаков ишемической болезни (ИБС). В контрольной группе таких пациентов было 53,8%. К наиболее частым проявлениям ИБС относятся боли в области сердца, одышка, перебои в работе сердца, повышенная утомляемость, нарушение сна, чувство тревоги, раздражительность. Сопоставление данных о количестве исследованных больных экспериментальной и контрольной групп с различными жалобами в начале формирующего эксперимента свидетельствует об отсутствии достоверных межгрупповых различий (p>0,05). Необходимо отметить, что большинство исследованных больных предъявляли различные сочетания нескольких жалоб. Больные экспериментальной и контрольной групп предъявляли различные жалобы, представленные в таблице 12. Таблица 12 Основные жалобы больных в начале формирующего педагогического эксперимента (%) Жалобы ЭГ (n=57) КГ (n=64) Боли в области сердца 79,4 81,2 Перебои в работе сердца 36,8 35,9 Одышка 63,1 62,5 Повышенная утомляемость 61,4 60,9 Нарушение сна 56,1 53,1 86 Раздражительность 78,9 77,2 Чувство тревоги 70,1 73,4 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы Данные о локализации инфаркта миокарда у исследованных больных и частоте основнх факторов риска представлены в таблицах 13 и 14. Таблица 13 Локализация инфаркта миокарда у исследованных больных(%) Локализация инфаркта миокарда ЭГ (n=57) КГ(n=64) Передне-боковой 33,4 37,5 Задний 31,6 29,7 Задне-базальный 15,8 18,7 Задне-боковой 12,2 9,4 Передне-верхушечный 7,0 4,7 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы Таблица 14 Частота основных факторов риска у исследованных больных ЭГ (n=57) КГ (n=64) % % Гипертоническая болезнь 29,0 45,3 Гиподинамия 47,9 59,4 Психоэмоциональные перегрузки 43,9 67,2 Курение 68,0 79,6 Отягощенная наследственность 27,5 34,3 Избыток массы тела 59,6 64,1 Основные факторы риска Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы 87 Наиболее часто у исследованных больных обеих групп имеют место такие факторы риска, как курение, психоэмоциональные перегрузки и гиподинамия. При анализе данных о таких факторах риска, как курение, психоэмоциональные нагрузки, отягащенная наследственность избыточный вес, гиподинамия было установлено, что у многтх больных имеет место их сочетание, что значительно ухудшает прогноз успешной кардиореабилитации. Установлено, что сочетание трех и более факторов риска ИБС одновременно имело место у 60,4% исследованных больных экспериментальной и 64,1% контрольной групп (табл.15) Таблица 15 Сочетание факторов ИБС у больных, перенесших инфаркт миокарда ЭГ (n=57) КГ (n=64) % % Один 96,4 96,8 Два 84,20 79,6 Три и более 60,4 64,1 Число факторов риска ИБС Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы Многие исследованные больные экспериментальной и контрольной групп имели различные сопутствующие заболевания (табл. 16). Таблица 16 Сопутствующие заболевания у исследованных больных ЭГ( n=57) КГ(n=64) % % Позвоночник 43,8 42,2 Бронхо-легочная система 26,3 28,1 Желудочно-кишечный тракт 29,8 26,5 Мочевыделительная система 17,5 18,7 Заболевания (локализация) 88 Сахарный диабет 19,2 17,2 Гипертоническая болезнь 49,1 51,5 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы В структуре сопутствующих болезней у больных обеих групп чаще встречаются заболевания позвоночника. Различия в количестве сопутствующих заболеваний отдельных органов и систем у больных экспериментальной и контрольной групп недостоверны (p>0,05). Исследованные больные обеих групп принимали рекомендуемые стандартами оказания медицинской помощи населению Российской Федерации фармакологические препараты, необходимые для лечения и профилактики осложнений при ишемической болезни сердца. Приведенные данные свидетельствуют, что в экспериментальной и контрольной группах нет существенных различий в отношении количества исследованных больных (табл. 17). Таблица 17 Применение лекарственных препаратов исследованными больными (%) Группы препаратов ЭГ (n=57) КГ (n=64) Антиангинальные 83,3 85,9 Бета-адреноблокаторы 75,4 81,2 Антиаритмические 35,1 29,6 Гипотензивные 40,3 45,3 Антикоагулянты 82,4 84,5 Седативные 38,6 42,1 Статины 77,2 78,1 Мочегонные 45,6 48,4 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; (p>0,05) В соответствии с современными концептуальными положениями кардиологии (Аронов Д. М. [19]; Арутюнов Г. П., Рылова А.К. [25]; Качковский И. А.[95]), величина кончного диастолического объема - важный показатель состояния сократительной функции миокарда. При сопоставлении средних 89 величин эхокардиографических показателей, характеризующих сократительную функцию миокарда у исследованных больных обеих групп (табл.18) установлено отсутствие существенных различий (p>0,05). Таблица 18 Показатели сократительной функции ЛЖ у исследованных больных в начале формирующего педагогического эксперимента ( Х m) Показатели ЭГ (n=57) КГ (64) КДР ЛЖ (мм) 53,0±0,8 53,0 ±06 КСР ЛЖ (мм) 42,0±0,6 43,0±0,8 КСО ЛЖ (мл) 74,0±2,7 74,0±3,1 КДО ЛЖ (мл) 148,0±3,5 148,0± 3,4 УО (мл) 72,0±1,6 73,0±1,2 ФВ ЛЖ (%) 48,0±0,6 49,0+1,1 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; КДР конечный диастолический размер; КСР – конечный систолический размер; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; УО – ударный объем; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка. Таблица 19 иллюстрирует показатели кардиоинтервалографии у больных. Таблица 19 Покзатели кардиоинтервалографии у исследованных больных в начале формирующего педагогического эксперимента ( X m ) Группа R-R, с Мо, с АМо, % ∆Х, с ИН ЭГ(n=57) 0,78±0,04 0,74±0,02 45,0±1,6 0,28±0,03 112,0±4,2 КГ(n=64) 0,76±0,03 0,73±0,01 46,0±1,9 0,28±0,04 112,0±4,6 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; R-R – длительность сердечного цикла; Мо - мода; АМо - амплитуда моды; Х - 90 размах вариации; ИН - индекс напряжения; p>0,05 – данные различия недостоверны (по критерию Фишера). Как следует из таблицы 19, у испытуемых экспериментальной и контрольной групп не обнаружено достоверных различий средних величин кардиоинтервалографии (при p>0,05). В зависимости от длительности сердечного цикла, моды, амплитуды моды и размаха вариации были определены типы распределения кардиоинтервалов у исследованных больных экспериментальной группы и проведено их сопоставление с аналогичными в контрольной (рис. 11). % 100 80 54,4 53,2 60 35,2 35,9 40 10,5 10,9 20 0 S N Эксперементальная группа V Контрольная группа Рис. 11. Типы распределения кардиоинтералов у исследованных больных в начале формирующего педагогического эксперимента Примечание: А – экспериментальная, Б - контрольная группы; S – симпатотонический, N – нормотонический, V – ваготонический типы распределения кардиоинтервалов. Как показали результаты сравнительного анализа,, количество больных с различными вариантами распределения кардиоинтервалов в обеих группах не имеют достоверных различий (p>0,05). 91 При сопоставленни средних величин изученных показателей липидного спектра сыворотки крови у больных экспериментальной и контрольной групп не выявлено достоверных различий (табл.20). Таблица 20 Показатели липидного спектра крови у исследованных больных в начале формирующего педагогического эксперимента (Х±m) Показатели ЭГ (n =57) КГ (n =64) ОХ, моль/л 5,71 ± 0,14* 5,78 ± 0,17 ЛНП, моль/л 4,09 ± 0,16* 4,11± 0,18 ЛВП, ммоль/л 1,65 ± 0,03* 1,64 ± 0,04 ТГ, моль/л 2,10 ± 0,2* 2,14 ±0,25 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; ОХ общий холестерин; ЛНП - липопротеиды низкой плотности; ЛВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ - триглицериды;* p>0,05. Данные о количестве больных экспериментальной и контрольной групп с различной величиной индекса Гарвардского степ-теста (ИГСТ), полученные в начале формирующего педагогического эксперимента (табл.21). Таблица 21 Динамика величины индекса Гарвардского степ-теста у исследуемых больных в начале формирующего педагогического эксперимента Величина Оценка уровня ИГСТ физической КГ (n=64) ЭГ (n=57) абс. % абс. % работоспособности 35 и меньше Низкий 8 12,5 7 12,3 36-40 Ниже среднего 17 26,6 15 26,3 41-45 Средний 22 34,4 20 35,1 46-50 Выше среднего 10 15,6 8 14,0 92 51 и больше Высокий 7 10,9 7 12,3 Примечание: ИГСТ - Индекс Гарвардского степ-теста; КГ – контрольная, ЭГ – экспериментальная группы. Как следует из таблицы 21, различия между уровнем физической работоспособности, судя по величине ИГСТ, у больных экспериментальной и контрольной групп, недостоверны (p>0,05). 4.3.2.Эффективность личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации больных после инфаркта миокарда Для оценки эффективности личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации сопоставлены клинико- функциональные показатели больных экспериментальной и контрольной групп в начале и конце формирующего педагогического экперимента: характер и количество жалоб; эхокардиографии, данные о лекарственной кардиоинтевалографии и терапии; липидного показатели спектра крови; результаты выполнения Гарвардского степ-теста. Подобное сопоставление позволило судить об эффективности личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации. Прежде всего, нами рассматривается динамика жалоб у больных экспериментальной и контрольной групп (табл. 22). В экспериментальной заключительном существенно этапе группе, по формирующего уменьшилось число сравнению с контрольной, педагогического больных с на эксперимента различными жалобами, соответственно, на 20,1% и на - 6,2%. Различия в количестве больных с 93 улучшением субъективного состояния на заключительном этапе курса физической реабилитации по сравнению с исходными данными в экспериментальной группе достоверны (p<0,05). Таблица 22 Динамика количества исследованных больных с различными жалобами в процессе формирующего педагогического эксперимента (%) Жалобы ЭГ (n=57) Боли в области сердца Перебои в работе сердца Одышка Повышенная утомляемость Нарушение сна Раздражительность Чувство тревоги КГ (n=64) I 79,4 I 81,2 II 52,6 II 75,0 I 36,8 I 35,9 II 21,0 II 32,8 I 63,1 I 62,5 II 47,3 II 59,,3 I 61,4 I 60,9 II 40,3 II 57,8 I 56,1 I 53,1 II 38,5 II 48,4 I II II 78,9 63,1 I II 77,2 71,8 I 70,1 I 73,4 II 52,6 II 68,7 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; I – начало, II – конец педагогического эксперимента. Известно, что приступы стенокардии являются одним из главных признаков ишемической болезни сердца. Урежение приступов стенокардии у исследованных больных отражает эффективность коррекции недостаточного кровоснабжения миокарда и улучшение клинического состояния. Установлено, что в конце формирующего педагогического эксперимента в 94 экспериментальной группе, по сравнению с контрольной, существенно увеличилось число исследованных больных с урежением приступов стенокардии и уменьшилось - с их учащением (табл.23) Таблица 23 Различия в частоте приступов стенокардии у исследованных больных в конце формирующего педагогического эксперимента (%) ЭГ (n=57) КГ (n=64) Урежение 26,8* 6,2* Без динамики 71,5* 72,0* Учащение 1,7* 21,8* Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; (*p<0,05). Улучшение клинического состояния у больных обеих групп сопровождалось одновременным снижением дозы антиангинальных препаратов к концу формирующего педагогического эксперимента (табл. 24). Таблица 24 Изменение дозы антиангинальных препаратов у исследованных больных в конце формирующего педагогического эксперимента (%) Изменение дозы препаратов ЭГ (n=57) КГ (n=64) Уменьшение 71,9 18,8 Без изменений 14,4 48,5 Увеличение 2,1 32,7 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы Установлено, что в эксперименальной группе достоверно больше больных, у которых снижена доза принимаемых антиангинальных препаратов (p<0,05). 95 При анализе индивидуальной динамики показателей артериального давления (АД) выявлено, что у 42,1% больных экспериментальной группы и у 18,7% контрольной заключительном с сопутствующей гипертонической этапе формирующего педагогического болезнью на эксперимента максимальное АД снизилось на 14 6,9 мм рт.ст. и минимальное АД - на 8 4,1 мм рт.ст. (p<0,05). Динамика миокарда, показателей, характеризующих отражает функциональных существенные параметров различия сердца в сократительную функцию в изменении процессе морфо- формирующего педагогического эксперимента у исследованных больных экспериментальной и контрольной групп (табл. 25). Таблица 25 Динамика показателей сократительной функции ЛЖ у исследованных больных ( Х m) ЭГ (n=57) Показатели А КДР ЛЖ (мм) КСР ЛЖ (мм) КСО ЛЖ (мл) КДО ЛЖ (мл) УО (мл) ФВ ЛЖ (%) Примечание: ЭГ – КГ (n=64) Б А 53,0±0,8 51,0 + 0,9 53,0 ±06 42,0±0,6 40,0±0,6 43,0,0±0,8 74,0±2,7 69,0 ±2,5 74,0±3,1 148,0±3,5 141,0 ± 3,0 148,0± 3,4 72,0±1,6 78,0±1,8 73,0±1,2 48,0±0,6 55,0±0,5 49,0+1,1 экспериментальная, КГ – контрольная Б 52,0 ±0,5 42,0+0,7 72,0±2,8 146,0±4,5 74,0+1,5 50,0 + 0,3 группы; А – начало, Б - конец формирующего педагогического эксперимента; КДР конечный диастолический размер; КСР – конечный систолический размер; КСО - конечный систолический объем; КДО - конечный диастолический объем; УО – ударный объем; ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка. 96 При сопоставлении средних величин ФВ ЛЖ в начале и на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента можно отметить достоверное увеличение этого показателя у исследованных больных экспериментальной группы (p<0,05). У испытуемых контрольной группы статистически достоверных изменений средних величин ФВ ЛЖ не обнаружено ( Р >0,05). Сопоставление средних величин показателей кардиоинтервалографии у больных экспериментальной и контрольной групп в процессе формирующего педагогического эксперимента отражает особенности в изменении вегетативной регуляции ритма сердца у представителей ЭГ, обусловленные воздействием инновационной личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях (табл. 26). Таблица 26 Динамика показателей кардиоинтервалографии у исследованных больных в процессе формирующего педагогического эксперимента ( X m ) Группа ЭГ (n=57) КГ (n=64) Этапы R-R, с Мо, с АМо, % ∆Х, с ИН, усл.ед. I 0,78±0,04 0,74±0,02 45,0±1,6 0,28±0,03 112,0±4,2 II 0,84±0,03 0,82±0,03 47,0±1,9 0,34±0,02 87,0±3,9 I 0,76±0,03 0,73±0,01 45,0±2,0 0,28±0,05 112,0±4,1 II 0,78±0,03 0,75±0,02 47,0±1,9 0,29±0,02 94,0±3,8 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; I – начало, II - окончание педагогического эксперимента; R-R - длительность сердечного цикла; Мо - мода; АМо - амплитуда моды; Х - размах вариации; ИН - индекс напряжения; p>0,05 –различия недостоверны (по критерию Фишера). 97 При сопоставлении средних величин рассматриваемых показателей кардиоинтервалографии у исследованных больных экспериментальной группы (табл.26) на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента, по сравнению с исходными данными, выявлено увеличение продолжительности сердечного цикла (R-R); величины моды (Мо) и вариационного размаха (∆X) уменьшение индекса напряжения (ИН). Межгрупповые различия достоверны (p<0,05). Можно отметить, что в экспериментальной группе, по сравнению с динамикой аналогичных показателей в контрольной (таб. 26), документируются признаки усиления влияния парасимпатики отдела вегетативной нервной системы на регуляцию сердечного ритма. В зависимости от количественных характеристик кардиоинтервалографии (продолжительность сердечного цикла, величина моды, амплитуда моды и вариационный размах) и были определены типы распределения кардиоинтервалов у исследованных больных экспериментальной группы и сопоставлены с аналогичными данными в контрольной группе в начале и на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента (табл. 27). Таблица 27 Динамика типов распределения кардиоинтервалов у исследованных больных в течение формирующегого эксперимента (%) Тип распределения кардиоинтервалов Группа КГ (n=64) ЭГ (n=57) S N V 1 53,2 35,9 10,9 2 46,9 37,5 15,6 1 54,4 35,2 10,5 2 35,1 45,6 19,3 98 Примечание: КГ - контрольная, ЭГ - экспериментальная группы; I первичное, 2 - повторное обследование; S - симпатотонический, N нормотонический и V - ваготонический типы распределения кардиоинтервалов. Как показал анализ показателей кардиоинтервалографии, у больных экспериментальной и контрольной групп (табл.27) на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента отмечается усиление парасимпатических влияний на ритм сердца, о чем свидетельствует увеличение средних величин продолжительности сердечного цикла (R-R), моды (Мо), вариационного размаха (∆X) и индекса напряжения (ИН). Очевидно, что динамика показателей кардиоинтервалографии у больных экспериментальной группы, отражающая изменение регуляции ритма сердца в результате усиления парасимпатических влияний, свидетельствует не только о ликвидации вегетативного дисбаланса, но и повышении адаптационного потенциала исследованных лиц. Таблица. 28 Динамика показателей липидного спектра сыворотки крови исследованных больных (Х±m) Показатели ОХ, моль/л ЛНП, ммоль/л ЛВП, ммоль/л ТГ, моль/л ЭГ (n =57) КГ(n=64) I 5,71 ± 0,14 5,78 ± 0,17 II 4,18 ± 0,28 5,49 ± 0,22 I 4,09 ± 0,16 4,11± 0,18 II 3,01 ± 0,13 4,02± 0,18 I 1,65 ± 0,03 1,64 ± 0,04 II 1,64 ± 0,05 1,63 ± 0,03 I 2,10 ± 0,2 2,14 ±0,25 II 1,83± 0,14 2,47 ± 0,18 у 99 Примечание: ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы; ОХ общий холестерин; ЛНП - липопротеиды низкой плотности; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности; ТГ - триглицериды; I – начало, II – конец формирующего педагогического эксперимента. Представленные в таблице 28 средние величины показателей липидного спектра сыворотки крови свидетельствуют о снижении общего холестерина, липопротеидов низкой экспериментальной плотности группы и (p<0,05). триглицеридов Различия у средних больных величин этих показателей у испытуемых контрольной группы несущественны. Сопоставление результатов выполнения Гарвардского степ-теста в начале и на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента позволило оценить динамику показателей адаптационного потенциала у больных обеих групп. Установлено, что в экспериментальной группе, по сравнению с контрольной, на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента значительно больше больных, у которых документируется увеличение индекса Гарвардского степ-теста (табл. 29). Таблица 29 Динамика величины индекса Гарвардского степ-теста у исследованных больных Величина Оценка уровня ИГСТ физической ЭГ (n=57) КГ (n= 57) абс. % абс. % работоспособНости 35 и меньше Низкий 7 12,3 3 5,3 36-40 Ниже среднего 16 26,3 7 12,3 41-45 Средний 20 35,1 28 49,1 46-50 Выше среднего 8 14,0 11 19,3 51 и больше Высокий 7 12,3 8 14,0 100 Примечание: ИГСТ – индекс Гарвардского степ-теста; ЭГ – экспериментальная, КГ – контрольная группы. Как следует из данных, приведенных в таблице 29, в контрольной группе индекс Гарвардского степ-теста увеличился у 10,9%, в экспериментальной у 22,8% больных (р<0,05). 4.4. Заключение по главе В процессе формирующего педагогического эксперимента было реализовано организационно-методическое, информационное и оперативнодеятельностное обеспечение самостоятельных занятий физическим упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации больных экспериментальной инновационной группы, на личностно-ориентированной основе разработанной педагогической нами технологии. Основанная на концептуальных принципах адаптивной физической культуры, инновационная технология самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда предусматривает: - выбор средств и методических приемов адаптивной физической культуры в зависимости от индивидуальных психосоматических особенностей и адапационного потенциала больных; - содержание теоретической подготовки реабилитантов; - оптимальное сочетание общеразвивающих и специальных физических упражнений. - систематичность занятий; - доступность выполнения физических упражнений; - круговой метод проведения занятий физическими упражнениями; - критерии оценки адаптационного потенциала; 101 - регламентацию характера, объема и интенсивности физических упражнений в зависимости от функционального класса тяжести состояния больных; - выделение недельных циклов в подготовительном и основном периодах годичного курса физической реабилитации; - самостоятельный анализ больными динамики субъективных и объективных показателей состояния здоровья и адаптационного потенциала в недельном цикле; - наблюдение врачами поликлиники (участковый терапевт, кардиолог). В начале формирующего педагогического эксперимента у исследованных больных из экспериментальной группы были изучены клинико- физиологические показатели и сопоставлены с аналогичными в контрольной. При подобном сопоставлении не выявлено достоверных различий между больными из экспериментальной и контрольной групп (р > 0,05). Физическая осуществлялась реабилитация на основе больных из инновационной экспериментальной группы личностно-ориентированной технологии в течение 6 месяцев в соответствии с предусмотренной периодизацией и содержанием самостоятельных тренировочных занятий. Эффективность инновационной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях после инфаркта миокарда отражают результаты сопоставления клинико-функциональных показателей больных из экспериментальной и контрольной групп на заключительном этапе формирующего педагогического эксперимента. По сравнению с данными, полученными в начале формирующего педагогического эксперимента, в экспериментальной группе число больных с жалобами на приступы составило 26,8% (p<0,05) и контрольной группе – 6,2% (p > 0,05). Снижение дозы приема фармакологических препаратов отмечено у 83,5% в экспериментальной группе (p<0,05) и у 18,8% - контрольной (p<0,05). В экспериментальной группе, по сравнению с контрольной, в большем числе наблюдений зарегистрировано 102 повышение работоспособности, соответственно, у 21,1% и у 6,3% (p<0,05). Межгрупповые различия характеризуются также достоверными различиями в количественных характеристиках изученных показателей функции кровообращения: - увеличением продолжительности сердечного цикла (интервала R-R) с 0,78±0,04до 0,84±0,03 с. (p<0,05) у больных экспериментальной и с 0,76±0,03 до 0,78±0,03 с. (p>0,05) - контрольной группы; - увеличением ударного объема сердца в экспериментальной 72,0±1,6 до 780±18 мл (p<0,05) и в контрольной группе - с 73,0±1,8 мл до 74,0±1,5 мл (p>0,05); - динамикой фракции выброса в экспериментальной группе с 48,0±0,6% до 55,0±0,5% (p<0,05) и в контрольной с 49,0±1,0% до 50,0±0,8% (p>0,05); - снижением артериального давления у 42,1% реабилитантов в экспериментальной группе и у 29,6% в контрольной (p<0,05); - приростом количества нормотонического и ваготонического типов распределение кардиоинтервалов в экспериментальной группе у 19,3.% и в контрольной группе у 6,3% больных (p<0,05); - уменьшение содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности в экспериментальной группе у 37,1% больных и в контрольной группе у 16,6% (p<0,05). Таким образом, результаты формирующего педагогического эксперимента отражают эффективность инновационной личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда. Как показало проведенное исследование в ситуации, когда в лечебнопрофилакттических учреждениях первичного звена здравоохранения на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда с больными не проводятся «контролируемые» занятия физическими упражнениями, важным 103 компонентом кардиореабилитации могут стать самостоятельные физические тренировки на основе инновационной педагогической технологии. 104 ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Удельный вес патологии сердечнососудистой системы в структуре заболеваемости населения Российской Федерации в начале XXI века составляет 54, 7 % и отражает неблагоприятный характер демографических показателей (Агеева Л. И., Александрова В. А., Зайченко Н. М. и др. [1]; Бойцов С. А., Самородская И. В. [45]; Марцевич С. Ю., Гинсбург М. Л., Кутищенко Н. П. и др. [121]; Шальнова С. А. [191]). Ишемическая болезнь сердца (ИБС) и ее осложнение - инфаркт миокарда в большинстве экономически развитых стран, в том числе и в Российской Федерации, является острой медицинской и социальной проблемой, так как это заболевание приводит к инвалидизации и смертности различных возрастнополовых-контингентов населения и наносит значительный экономический ущерб обществу (Бойцов C. А., Самородская И. В. [46]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]; Шальнова С. А. [191]; об итогах работы Министерства здравоохранения РФ [текст, 141]). Поэтому в настоящее время возрастает актуальность первичной и вторичной профилактики ИБС, эффективного лечения и реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда (Аронов Д. М., Николаева Л. Ф., Новиков Н. Р. [18]; Арутюнов Г. П., Колесникова Г. А., Рылова А. К. [24]; Мареев В.Ю. [120]; Оганов Р. Г., Погосова Г. В. [147]; Лядов К. В., Преображенский В. Н. [159]; Репин А. Н. [161]; Чазов Е. И. [185]). Благодаря используемой в практике отечественного здравоохранения системы кардиореабилитации, в последние годы существенно уменьшились смертность и количество различных осложнений после инфаркта миокарда (Аронов Д. М. [19]; Арутюнов Г. П.; Колесникова Е. А, Рылова А. К. [24]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]). Известно, что важным компонентом кардиореабилитации являются физические тренировки (Аронов Д. М. [19]; Арутюнов Г. П.; Рылова А. К., Колесникова Е.А и др. [25]; Суджаева С. Г., Губич Т. С., Казаева Н. А. и др. [173]; Сыркин А. Л. [175]; Bjarnason-Wehrens, Halle M [207]). В настоящее 105 время в Российской Федерации, странах ближнего и дальнего зарубежья в практике здравоохранения применяют различные технологии физических тренировок на отдельных этапах (стационарный, санаторный, поликлинический) реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Характерно, что об организации и технологии физической реабилитации после инфаркта миокарда на стационарном и санаторном этапах известно намного больше, чем на поликлиническом (Аронов Д. М. [16]; Оганов Р. Г., Аронов Д. М. [142]; Тарасов Н.И., Якорская А.П., Кузнецова Т.В. [176]; Чазов Е. И. [187]; Чазова И. Е. [188]; Taylor R.S., Unal B.,Critchley J.A. et al. [241]). В то же время многие аспекты теоретических концепций, содержания, направленности и практической реализации педагогических технологий физической реабилитации на поликлиническом этапе после инфаркта миокарда нуждаются в разработке и научном обосновании. В частности недостаточно разработаны и систематизированы вопросы выбора и сочетания физических упражнений, регламентации их объема и интенсивности, организации, и продолжительности организованных и самостоятельных занятий физическими упражнениями в зависимости от функционального класса тяжести больных, мотивации к физическим тренировкам, материально-технического обеспечения лечебнопедагогического процесса. Предметом дискуссии остается интеграция общепринятых и нетрадиционных средств и методических приемов физической реабилитации для стимулирования адаптивных и компенсаторных механизмов психосоматических функций, нарушенных после инфаркта миокарда (Ефремушкина А. А., Петренко Т. А., Травникова Т. Ю. [79]; Зайцев В. П. [81]; Зорин А. В., Ноева Е. А., Хаспекова Н. Б. [85]). Следует также отметить, что в настоящее время по различным причинам на поликлиническом профилактических проводят этапе кардиореабилитации учреждениях организованные первичного во звена «контролируемые» многих лечебно- здравоохранения занятия не физическими упражнениями с больными, перенесшими инфаркт миокарда, и не 106 функционируют «Школы здоровья для больных с ишемической болезнью сердца» (Аронов Д. М. [21]; Гиляревский С. Р. [61]; Горбаченков А. А. [64]; Жук В. С., Болдуева С. А. [80]). В районных центрах и сельских поселениях стандартами оказания медицинской помощи населению не предусматривается проведение «контролируемых» занятий физическими упражнениями с больными, перенесшими инфаркт миокарда. По мнению Д.М.Аронова [21] недостатки системы кардиореабилитации на поликлиническом этапе являются существенным фактором риска для больных, перенесших инфаркт миокарда. Очевидно, что для повышения эффективности кардиореабилитации на поликлиническом этапе необходимы разработка и научное обоснование эффективных инновационных технологий самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации больных ИБС, основанных на концепции личностно- ориентированного подхода к выбору общепринятых и нетрадиционных средств и методических приемов адаптивной физической культуры. Данные, полученные в начале констатирующего педагогического эксперимента, отражают клинико-функциональное состояние исследованных больных, режим их двигательной активности и мотивацию к занятиям физическими упражнениями. Отличительными особенностями клинико- функционального состояния участников констатирующего педагогического эксперимента являются: низкая и ниже средней величина ИГСТ - у 39,1%; признаки усиления влияния симпатического отдела вегетативной нервной системы на гемодинамику - у 53,2%; сниженная сократительная способность миокарда - у 46,8%; повышенное содержание изученных показателей липидного обмена - у 83,4%. В зависимости от результатов комплексного обследования к I функциональному классу тяжести состояния отнесены 22,5%, ко II – 58,1%, к III – 19,4% исследованных больных. По данным анкетного опроса с представителями изученной выборки в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения, 107 «контролируемые» занятия физическими упражнениями не проводятся. Самостоятельно в домашних условиях 21,9% исследованных больных самостоятельно регулярно занимаются различными видами физических упражнений, нерегулярно - 35,9 % и не занимаются - 42,2 %. К занятиям физическими упражнениями положительно относятся 39,1% респондентов, негативно - 43,8% и затрудняются с ответом 17,1%. Результаты эксперимента проведенного позволили констатирующего выявить динамику педагогического клинико-функционального состояния больных с различными режимами двигательной активности в течение 6 месяцев поликлинического этапа кардиореабилитации в ситуации, когда с ними не проводятся «контролируемые» занятия физическими упражнениями на базе поликлиник по месту жительства. При сопоставлении заключительном этапе результатов обследования констатирующего в начале педагогического и на эксперимента установлено, что у 62,5% исследованных больных не изменилось негативное или безразличное отношение к самостоятельным физическим тренировкам в домашних условиях; у 6,2% уменьшилось количество различных жалоб, снизили дозу антиангинальных препаратов 18,8%; увеличился ИГСТ у 9,3%; артериальное давление снизилось у 7,8%, лишь у 5% выявлено усиление влияния парасимпатического отдела вегетативной нервной системы на сердечный ритм, у 16,6% снизилось содержание холестерина, липопротеидов низкой плотности констатирующего и триглицеридов. педагогического Таким эксперимента образом, результаты отражают низкую эффективность системы кардиореабилитации на поликлиническом этапе, обусловленную прекращением организованных («контролируемых») занятий физическими упражнениями в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения. Анализ специальной методической и научной литературы и данных, полученных в процессе констатирующего эксперимента, позволил на основе 108 основополагающих концепций адаптивной физической культуры, кардиологии и физиологии технологию разработать инновационную самостоятельных занятий личностно-ориентированную физическими упражнениями на поликлиническом этапе кардиортеабилитации. При разработке инновационной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями мы основывались на концептуальных положениях о роли физиологического механизма онтогенетической адаптации в лечебнокоррекционном лечебно-компенсационном действия физических упражнений при заболеваниях сердечнососудистой системы, в том числе при ИБС (Аршавский И.А. [30]; Меерсон Ф.3., Пшенникова М.Г.[125]). Согласно представлениям ряда авторов (Розанова В.Д. [162]; Шмальгаузен И.И. [194]), онтогенетическая адаптация обеспечивает уравновешивание организма с внешней средой в процессе индивидуального развития, благодаря широкому спектру эволюционно детерминированных приспособительных реакций на изменения внешней среды, стрессовые или патологические воздействия. Знание конкретных физиологических механизмов и путей развития адаптационных реакций обеспечивает целенаправленное применение различных средств и методических приемов адаптивной физической культуры для реализации способности лиц с отклонениями в состоянии здоровья и инвалидов приспосабливаться жизнедеятельности и, в к случае новым патологическим необходимости, условиям корригировать или компенсировать нарушенную или утраченную функцию отдельных органов, систем и целостного организма. Согласно представлением Меерсона Ф.З., Пшенниковой М.Г. [125, С. 78], «адаптация к физической нагрузке представляет собой реакцию целостного организма, направленную на решение двух задач — обеспечение мышечной деятельности и поддержание или восстановление постоянства внутренней среды организма, его гомеостаза. Эти задачи решаются путем мобилизации специфической функциональной системы, ответственной за выполнение 109 мышечной работы, а также реализации неспецифической стресс-реакции. Эти процессы «запускаются» и регулируются центральным управляющим механизмом, имеющим два звена — нейрогенное и гормональное. В ответ на сигнал о необходимости выполнить физическую нагрузку, нейрогенное звено управления «включает» двигательную реакцию и вызывает мобилизацию кровообращения, дыхания и других компонентов функциональной системы организма, обеспечивающей Одновременно происходит выполнение активизация мышечной деятельности. гипоталамо-гипофизарно- адренокортикальной и симпатико-адреналовой систем, т. е. гормонального звена управления адаптационным процессом. Это звено, которое можно определить как «стресс-реализующую» систему, обусловливает, ускоряет и усиливает мобилизацию и работу отдельных компонентов функциональной системы на клеточном и молекулярном уровнях. Указанная совокупность процессов закономерно возникает в результате физической нагрузки у здоровых и больных людей. Однако гомеостатический фон и гомеостатические реакции в организме больного на этапах «срочной» и «долговременной» адаптации к физической нагрузке отличается от аналогичных у здорового человека». Применительно к лицам с отклонениями в состоянии здоровья и инвалидам, при рассмотрении механизмов адаптации значительный интерес представляет концепция саногенеза (Виноградов А. В., Климов А. Н., Клиорин А. И. [58]). Согласно представлениям автора, саногенез – динамическая система защитно-приспособительных механизмов (физиологического и патофизиологического характера), возникающая на стадии предболезни, развивающаяся на протяжении всего болезненного процесса и направленная на восстановление нарушений саморегуляции организма. Как полагают В. П. Казначеев и С. В. Казначеев [88, C. 16], «саногигиенические механизмы, как и патогенетические, многокачественны, но сущность их заключается в направленности на адаптацию к окружающей среде на качественно ином 110 уровне, в связи с имеющимся в организме патологическим процессом. Особенность саногенеза у человека определяется тем, что, наряду с изменением ряда биологических функций при заболевании или травме возникает нарушение и социального статуса. Именно социальная детерминированность, обусловленная задачами жизнепроявления человека в обществе, определяет качественные особенности биологических саногигиенических механизмов, благодаря которым в динамике выздоровления происходят многообразные функционально-структурные перестройки организма. Глубокое понимание саногигиенических механизмов является залогом успешности физической реабилитации, так как сущность саногигиенических механизмов проявляется в их направленности на адаптацию больного или инвалида к окружающей среде на качественно ином уровне, в связи с имеющимся в организме патологическим процессом». Саногигиеническими механизмами, обеспечивающими восстановление нарушенных функций, психосоматического и социального статуса у больных и инвалидов, являются реституция (восстановление деятельности обратимо поврежденных структур), регенерация (структурнофункциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов) и компенсация (функциональное замещение или возмещение утраченных или недостаточных функций). Так как концепция саногенеза отражает лишь общие закономерности патологических изменений в организме человека при различных заболеваниях или травмах, то при разработке и экспериментальном обосновании педагогических технологий физической реабилитации лиц с отклонениями в состоянии здоровья и инвалидов необходимо учитывать психосоматические особенности организма при конкретных заболеваниях и травмах». Физические тренировки являются самостоятельным, эффективным методом лечения больных с различными сердечнососудистыми заболеваниями и наиболее физиологичным методом коррекции имеющихся при инфаркте миокарда нарушениях (Аронов Д. М. [16]; Арутуюнов Г. П., Колесникова Е. А., 111 Рылова А. К. [24]; Myers J., Voodi L., Umann T. et al. [226]). Специфические изменения, возникающие в деятельности сердечнососудистой системы во время физических нагрузок, определяются следующими факторами: типом, интенсивностью и длительностью нагрузки, а также возрастом и уровнем «тренированности» индивидуума (Аршавский И. А. [29]; Коларова-Бирюкова З. И. [98]; Розанова В. Д. [162]). В настоящее время в адаптивной физической культуре и кардиологии сформировались основополагающие представления о несомненном положительном влиянии педагогических технологий применения физических упражнений как эффективного немедикаментозного средства реабилитации при ишемической болезни и ее осложнении – инфаркте миокарда (Аронов Д. М., Николаева Л. Ф., Новиков Н. Р. [18]; Арутуюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. К. [24]). С целью повышения эффективности реабилитационных мероприятий, их индивидуальности и безопасности у лиц, перенесших ИМ, в комплекс восстановительных мероприятий рекомендуется включать общепринятые и нетрадиционные средства и методические приемы адаптивной физической культуры (Аронов Д. М., Абдуллаев Н. А. [11]; Арутюнов Г. П., Колесникова Е. А., Рылова А. К. [24]; Бородина Л. М. [49]; Ломакина Н. А., Ефремушкин Г. Г., Кузнецова А. В. [111]; Чумакова Г. А. [189]; Юрданов В. С. [196]; Zbigniew N. [245]). Контролируемые физические тренировки на фоне стандартной поддерживающей фармакологической терапии у больных, перенесших инфаркт миокарда, ведут к повышению физической работоспособности, положительным сдвигам кардио- и гемодинамики, оказывают антиаритмическое влияние за счет повышения порога фибрилляции желудочков на фоне снижения катехоламинов (Аронов Д. М., Лупанов В. П. [13]; Бородина Л. М. [49]; Меерсон Ф. З. [124]; Трухина Е. А., Ефремушкин Г. Г., Мельников С. А. [180]; Belardinelli R., Lacalaprice F. [205]; Hambrecht R., Wolf A., Gielen S. et al. [216]). В основе эффекта физической тренировки может лежать повышение эндогенного сенсибилизатора бета-адренорецепторов, в результате чего может 112 увеличиться эффективность бета-адренергических воздействий на структуру сердца и сосудов, и, тем самым, возможность организма к адаптации (Московцева Н. И., Столбова М. В., Липовцева Т. В. [130]). Физические тренировки у больных, перенесших инфаркт миокарда, способствуют нормализации артериального давления и снижению избыточной массы тела; благоприятно влияют на липидный спектр сыворотки крови и повышают толерантность к глюкозе; увеличивают фибринолитическую активность, уменьшая вязкость крови (Аронов Д. М., Арутюнов Г. П., Беленков Ю. В. [20]; Бубнова М. Г., Аронов Д. М., Перова Н. М. [52]; Шютт Е. В. [195]; Lee G. A. [222]; Thomas R. J., King M., Lui K. [242]; Warburton D. E., Mckenzir D. C., Haykowsky M. J. et al. [244]). Таким образом, физические упражнения оказывают положительное влияние на клинико-функциональное состояние больных, перенесших инфаркт миокарда, что, в конечном итоге, может уменьшить вероятность обострения ИБС (Аронов Д. М. [19]; Оганов Р. Г., Калинина А. М., Поздняков Ю. М. [146]). Главной целью физических тренировок, как компонента кардиореабилитации больных, является улучшение клинического состояния и повышения адаптационного потенциала жизни больных, перенесших инфаркт миокарда (Hansen D., Dendale P., Berger J. et al. [217]; Jouven X., Empana J. [221]; Lee G. A. [222]; Sato S. [234]; Taylor R. S., Unal B., Critchley J. A. et al [241]). Повышение физической работоспособности связано не только с благоприятным прогнозом течения ИБС, но и увеличением способности больных к самообслуживанию, независимости от окружающих, возможностью заниматься профессиональной деятельностью (Арутюнов Г.П., Евзерихина А. В., Рылова А. К. [26]; Smith S. C., Benjamin E. J., Bonow R. O. et al. [239]). На основе базовых концепций теории и методики физического воспитания и спортивной тренировки, адаптивной физической культуры нами разработана и экспериментально апробирована инновационная педагогическая технология самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на 113 поликлиническом этапе реабилитации больных после инфаркта миокарда. Сопоставление результатов констатирующего и формирующего педагогических экспериментов дает возможность оценить эффективность этой технологию. Об этом свидетельствует 81, 9% больных с урежением и исчезновением приступов стенокардии в экспериментальной группе, что значительно больше, чем в контрольной группе (6,2%). Улучшение клинического состояния реабилитантов экспериментальной группы сопровождалось одновременным снижением дозы антиангинальных препаратов у 72,2% больных. Повышение физической работоспособности, судя по результатам Гарвардского степ-теста, имело место у 29,0% испытуемых в экспериментальной группе и у10,4% - в контрольной. Наряду с улучшением показателей физической работоспособности липидного обмена, у больных экспериментальной группы оказалась более выраженная положительная сердечнососудистой системы динамика в процессе изученных показателей кардиореабилитации, что подтверждает положительное воздействие используемой методики физических тренировок на функциональное состояние миокарда и особенности вегетативной регуляции сердечного ритма. Известно, что в механизме повышения физической работоспособности значительная роль принадлежит улучшению сократительных свойств миокарда (Беленков Ю. Н., Оганов Р. Г. [41]; Niebauer J. [238]). Об этом, в частности, свидетельствует достоверное повышение ударного и минутного объёмов, фракции выброса левого желудочка в процессе тренировок у 14,2% реабилитантов экспериментальной группы. Как указывают авторы (Земцовский Э.В. [83]; Andersen K. [203]; Bjarnason-Wehrens B, Halle M. [207]), физические тренировки оказывают благоприятное влияние на регуляцию сердечного ритма только при их адекватности функциональному резерву больных. Положительная динамика показателей регуляции сердечного ритма у больных экспериментальной группы в соответствии с существующими представлениями кардиологии (Аронов Д.М., Николаева Л.Ф., Новиков Н.Р. [18]; Земцовский Э.В. [82]) отражает 114 способность симпато-адреналовой системы обеспечивать эффективную адаптацию организма к физическим нагрузкам. Представленные выше эксперимента подтверждают результаты формирующего педагогического положительное влияние инновационной технологии физической реабилитации на расширение и более активную мобилизацию функциональных особенностей сердечнососудистой системы больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе. Однако проблема повышения эффективности физической реабилитации больных ИБС и ее осложнения и – инфаркт миокарда – остается актуальной для теории и практики адаптивной физической культуры. Очевидно, что дальнейшие исследования педагогических аспектов данной проблемы на основе применения новых методологических подходов позволят модернизировать систему кардиореабилитаци на поликлиническом этапе. существующую 115 ВЫВОДЫ 1. В результате анализа клинико-функциональных показателей больных после перенесенного инфаркта миокарда, обследованных в начале констатирующего педагогического эксперимента (контрольная группа), выявлено следующее: - к I-II классам тяжести функционального состояния отнесено 79,4% и к III - 20,6%. - низкие и ниже среднего результаты выполнения Гарвардского стептеста имеют 39,1%; - жалобы на приступы стенокардии предъявляют 70,3%; - различные нарушения сердечного ритма выявлены у 29,6%; - признаки усиления влияния симпатического отдела вегетативной нерной системы на гемодинамику диагностированы диагностированы у 53,2%; - сократительная способность миокарда левого желудочка снижена у 46,8%; - содержание изученных показателей липидного спектра сыворотки крови повышено у 81,3%. 2. На заключительном этапе констатирующего педагогического эксперимента у 81,2% исследованных больных отсутствуют положительные изменения анализируемых показателей клинико-функционального состояния: мотивация к занятиям физическими упражнениями, характер жалоб, доза принимаемых фармакологических препаратов, результаты выполнения Гарвардского степ-теста, особенности вегетативной регуляции сердечного ритма, сократительная способность миокарда, содержание общего холестерина, липопротеидов высокой плотности и триглицеридов. 3. Динамика клинико-физиологическх показателей больных контрольной группы в течение констатирующего педагогического эксперимента отражает негативную ситуацию в системе кардиореабилитаци на поликлиническом этапе, 116 обусловленную прекращением «контролируемых» занятий физическими упражнениями в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения и недостаточным вниманием к организации и методике «некотролируемой» физической тренировки в домашних условиях. 4. Результаты констатирующего педагогического эксперимента подтверждают рабочую гипотезу о необходимости разработки и научного обоснования инновационной личностно-ориентированной технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда. 5. Инновационная технология самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях предусматривает в подготовительном периоде теоретические занятия с больными; формирование позитивной мотивации к занятиям физическими упражнениями и здоровому образу жизни; обучение больных правильной технике выполнения общеразвиваюших и специальных физических упражнений; ведению дневника самоконтроля. В подготовительном и основном периодах, в недельных циклах проводятся регулярные самостоятельные занятия по индивидуально-ориентированным программам, в которых осуществляется интеграция общепринятых и нетрадиционных средств и методических приемов адаптивной физической культуры. Больные должны самостоятельно проводить анализ динамики субъективных и объективных показателей состояния здоровья и физической работоспособности, регулярно консультируясь у кардиолога в поликлинике по месту жительства. 6. Эффективность инновационной педагогической технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях на поликлиническом этапе кардиореабилитации отражают различия в числе больных экспериментальной и контрольной группах с положительной динамикой изученных показателей клинико-функционального состояния. 117 7. В экспериментальной группе число больных жалобами на приступы стенокардии составило 26,8% и в контрольной - 6,2% (p<0,05); доза приема фармакологических препаратов уменьшена у 71,9% - в экспериментальной группе и 18,8% - в контрольной, при p<0,05; повышение индекса Гарвардского степ-теста, отражающего уровень физической работоспособности выявлено у 22,8% в экспериментальной и у 11,6%– контрольных группах (p<0,05); уменьшение содержания холестерина и липопротеидов низкой плотности имеет место в экспериментальной группе у 37,1% больных и в контрольной группе у 16,6% (p<0,05). 8. В экспериментальной группе по сравнеию с контрольной у большего числа диагностированы признаки нормализации функции кровообращения: - увеличением продолжительности сердечного цикла (интервала R-R) с 0,78±0,04до 0,84±0,03 с. (p<0,05) у больных экспериментальной и с 0,76±0,03 до 0,78±0,03 с. (p>0,05) - контрольной группы;- увеличением ударного объема сердца у больных экспериментальной - с 72,0±1,6 до 78,0±1,8 мл (p<0,05) и контрольной - с 73,0±1,2 до 74,0±1,5 мл (p>0,05) группы; - изменение фракции выброса, соответственно, у больных экспериментальной группы - с 47,0±0,6 до 51,0±0,5% (p<0,05) и контрольной - с 49,0±1,0 до 52,0±0,8% (p>0,05); - снижение артериального давления у 42,1% реабилитантов экспериментальной группы и у 18,7% - контрольной; - увеличение количества нормотонического и ваготонического типов распределения кардиоинтервалов у 19,3% больных экспериментальной группы и у 6,3% - контрольной (p<0,05). 9. Инновационная технология самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях, основанная на концептуальных положениях адаптивной физической культуры, обеспечивает существенное улучшение состояния здоровья, повышает адаптационный потенциал и формирует позитивную мотивацию к здоровому образу жизни у больных, 118 перенесших инфаркт миокарда. В ситуации, когда в лечебно-профилактических учреждениях первичного звена здравоохранения на поликлиническом этапе реабилитации после инфаркта миокарда с больными не проводятся «контролируемые» занятия физическими упражнениями, важным компонентом кардиореабилитации могут стать самостоятельные физические тренировки на основе инновационной педагогической технологии. 119 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На основе результатов проведенного исследования и опыта внедрения в практику инновационной личностно-ориентированной педагогической технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях для улучшения прогноза в отношении коррекции и нормализации состояния здоровья, профилактики возможных осложнений после инфаркта миокарда на поликлиническом этапе реабилитации этих больных можно рекомендовать следующее: 1. Врач и методист ЛФК, кардиолог лечебно-профилактического учреждения первичного звена здравоохранения проводят занятия с больными в рамках подготовительного периода. Продолжительность подготовительного периода 2 месяца. В начале подготовительного периода следует получить необходимые данные о клиникофункциональном состоянии больных. В течение подготовительного периода осуществляется теоретическая подготовка больных в форме бесед на следующие темы: 1. Ишемическая болезнь сердца и средства кардиореабилитации на поликлиническом этапе. 2.Механизмы лечебного действия физических упражнений. 3.Виды физических упражнений, применяемых в процессе реабилитации больных после инфаркта миокарда. 4.Дыхательные упражнения с элементами медитации. 5.Основы методики физической реабилитации больных после инфаркта миокарда. 6.Самоконтроль занятий физическими упражнениями. Планируется проведение 1 беседы в неделю в течение подготовительного периода. 120 В подготовительном периоде предусматривается проведение 16 практических занятий, по 2 занятия в неделю. На каждом практическом занятии больных обучают правильной технике выполнения общеразвивающих и специальных физических упражнений, а также дыхательных упражнений с элементами медитации, разучивают примерные комплексы общеразвивающих и специальных упражнений. Обучение правильной технике выполнения физических упражнений и методике проведения тренировки «круговым методом» осуществляется в группах численностью 6-8 человек при строго индивидуальном подходе к каждому занимающемуся. Группы комплектуются с учетом возраста реабилитантов (30-40, 41-50, 51-60, 61-70 лет). Длительность занятия составляет 45 минут. Занятие начинается с опроса о самочувствии, подсчета пульса и измерения артериального давления у занимающихся. Занятие состоит из подготовительной, основной и заключительной частей. Продолжительность подготовительной части занятия составляет 12 минут. Задача подготовительной части занятия заключается в постепенном повышении нагрузки на организм занимающихся. В подготовительной части занятия применяются различные средства: ходьба с ее разновидностями, общеразвивающие упражнения без предметов и с предметами. Продолжительность основной части занятия 20 минут. В основной части занятия решаются следующие задачи: 1. Повышение эмоционального состояния занимающихся. 2. Общее укрепление и оздоровление организма. 3. Урегулирование координированной деятельности всех звеньев аппарата кровообращения: кардиодинамики, микроциркуляции, кислородного режима тканей; 4. Нормализация кислородного баланса тканей и создание адекватного коронарного кровотока; 5. Восстановление работоспособности. 121 6. Формирование мотивации к длительным физическим тренировкам. В основной части занятия используется общепринятая методика круговой тренировки, основу которой составляет строго регламентированное выполнение предписанного комплекса физических упражнений при условии точного дозирования нагрузки и строго установленного порядка её изменения и чередования с отдыхом. Эти упражнения разделяются по станциям и выполняются под контролем врача ЛФК или методиста ЛФК. Предпочтительным вариантом круговой тренировки на занятиях с больными инфарктом миокарда является метод повторной работы. Увеличение тренировочной нагрузки в занятиях осуществляется путем постепенного увеличения количества повторений упражнений при стандартном времени прохождения «кругов» (за счет отдыха). Продолжительность заключительной части занятия составляет 13 минут. Основные задачи заключительной части занятия: 1. Снижение общей физической нагрузки. 2. Относительное восстановление организма. Средства, применяемые в заключительной части занятия: спокойная ходьба, игры на вынимание, дыхательные упражнения с элементами медитации. После занятия проводится подсчет пульса, измерение артериального давления, опрос о самочувствии. Общий объем физической нагрузки выражается в суммарном числе повторений и времени, затрачиваемом на выполнение каждого упражнения, на «станции», «круге» и занятии в целом. В течение подготовительного периода регулярно проводятся консультации больных по различным аспектам самостоятельных занятий физическими упражнениями. Кроме того, каждому пациенту предписано использовать методическое пособие «Самостоятельные занятия физическими упражнениями после инфаркта миокарда»». В нем представлены сведения о видах физических упражнений, программе самостоятельных физических тренировок на 12 месяцев, методике самоконтроля, примерные комплексы физических 122 упражнений для отдельных микроциклов, рекомендации в отношении коррекции объема и интенсивности нагрузки в зависимости от индивидуальных психосоматических особенностей занимающихся (возраст, пол, диагноз, клиническое состояние, адаптационный потенциал). В основном периоде кардиореабилитации на поликлиническом этапе исследованные больные для стабилизации и повышения адаптационного потенциала самостоятельно выполняют физические упражнения в соответствии с индивидуальными самостоятельных программами. занятий включали Индивидуальные комплексы программы общеразвивающих и специальных упражнений, дозированную ходьбу. Виды, объем и интенсивность физических упражнений подбирались с учетом индивидуальных психосоматических особенностей состояния больного и его адаптационного потенциала. Основной период самостоятельных занятий физическими упражнениями. Задачи основного периода: - стабилизация и повышение физической работоспособности больных. - формирование мотивации к здоровому образу жизни и занятиям физическими упражнениями. В основном периоде кардиореабилитации на поликлиническом этапе исследованные больные для стабилизации и повышения адаптационного потенциала, руководствуясь разработанными нами методическими указаниями «Самостоятельные занятия физическими упражнениями после инфаркта миокарда»», должны выполнять индивидуальные программы самостоятельных длительных физических тренировок. Как правило, физические тренировки включают комплексы общеразвивающих и специальных упражнений, дозированную ходьбу. Виды, объем и интенсивность физических упражнений подбираются с учетом индивидуальных психосоматических особенностей состояния больных и их адаптационного потенциала. В ряде случаев, кроме приведенных выше видов физических упражнений, больные включают в 123 тренировочный процесс плавание, занятия в тренажерном зале, передвижение на лыжах, катание на коньках, велопрогулки, элементы спортивных игр. Продолжительность основного периода самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях составляет не менее 10 месяцев. В процессе самостоятельных занятий физическими упражнениями больные должны регулярно проводить самоконтроль, ежедневно регистрируя субъективные и объективные показатели своего состояния (настроение, самочувствие, сон, аппетит, желание тренироваться, частоту сердечных сокращений, артериальное давление). Один раз в месяц больным следует посещать поликлинику по месту жительства для консультаций у кардиолога. При необходимости в программу самостоятельных занятий физическими упражнениями вносятся коррективы. 124 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 1. Агеева, Л. И. Здравоохранение в России. 2013: статистический сборник / Л. И. Агеева, Г. А. Александрова, Н. М. Зайченко [и др.]. – М. : Росстат, 2013. – 380 с. 2. Акимочкина, А. Г. Длительные велотренировки больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе реабилитации: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.51 / Алла Геннадьевна Акимочкина. – Барнаул, 2005. – 24 с. 3. Аксельрод, А. С. Нагрузочные ЭКГ-тесты: 10 шагов к практике: учебное пособие / А. С. Аксельрод, П. Ш. Чомахидзе, А. Л. Сыркин; под ред. А.Л. Сыркина. 4- изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2013. – 208 с. 4. Аксенов, В. А. Дислипидемия после интенсивных физических нагрузок и атеросклероз: а есть ли связь? / В.А. Аксенов // Кардиология. – 2006. – №6. – С. 68 – 69. 5. Амосов, Н. М. Физическая активность и сердце / Н. М. Амосов, Я. А. Бендет. – Киев: Здоровья, 1989. – 232 с. 6. Аникин, В. В. «Двойное произведение» и особенности изменений сегмента ST ЭКГ при физической нагрузке у больных стенокардией/ В. В. Аникин // Кардиология. – 1981. – № 4 (21). – С. 102 – 103. 7. Аронов, Д.М. Классификация функционального состояния больных ИБС по результатам пробы с физической нагрузкой / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов, М. Г. Шарфнадель [и др.] // Терапевтический архив. – 1980. – № 1 (52). – С. 19 – 22. 8. Аронов, Д. М. Изменение кислородного режима кожи и микроциркуляции под влиянием интенсивных физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда / Д. М. Аронов, Д. A. Васильев // Кардиология. – 1982. – № 1. – С. 45 – 48. 9. Аронов, Д. М. Длительные физические тренировки больных инфарктом миокарда / Д. М. Аронов. – М.: Медицина, 1983. – С. 83 – 100. 125 10. Аронов, Д. М. Новые данные о механизмах адаптации к физической нагрузке при ИБС и пути их использования при реабилитации больных инфарктом миокарда / Д. М Аронов, Л. В Жукова // Кардиология. – 1983. – № 1. – С. 75 – 79. 11. Аронов, Д. М. Физические тренировки больных ИБС/ Д.М. Аронов, Н.А. Абдуллаев //Кардиология. – 1985. – № 7. – С. 94 – 98. 12. Аронов, Д. М. Физические тренировки у больных ИБС: основные достижения и перспективы / Д. М. Аронов, Л. Ф. Николаева, А. А. Крамер // Кардиология. – 1985. – № 2. – С. 5 – 9. 13. Аронов, Д. М. Функциональные пробы в кардиологии / Д. М. Аронов, В. П. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 328 с. 14. Аронов, Д. М. Современные методы реабилитации больных ИБС на постстационарном (диспансерно-поликлиническом) этапе: методические рекомендации / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Н. К. Новиков [и др.] – М.: МедиаСфера, 2003. – 132 с. 15. Аронов, ишемической Д. М. болезнью Современные сердца на методы реабилитации постстационарном больных (диспансерно- поликлиническом) этапе: пособие для врачей / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова, Г. В. Погосова [и др.]. – М.: Медицина, 2004. – 50 с. 16. Аронов, Д.М. Реабилитация больных ИБС на диспансерно- поликлиническом этапе / Д.М. Аронов //Кардиология. – 2006. – №2. – С. 86 – 99. 17. Аронов, Д. М. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике на амбулаторно-поликлиническом этапе у больных ишемической болезнью сердца после острых коронарных 160 инцидентов /Д. М. Аронов, В. Б. Красницкий // Терапевтический архив. – 2006. – № 9. – С. 33 – 38. 126 18. Аронов, Д. М. Физические тренировки в комплексной реабилитации и вторичной профилактике / Д. М. Аронов, Л. Ф. Николаева, Н. Р. Новиков [и др.] // Кардиология. – 2006. – №12. – С. 40 – 47. 19. Аронов, Д. М. Кардиореабилитация больных ИБС: рецепт для России / Д. М. Аронов // Лечащий врач. – 2007. – №3. – С. 22 – 26. 20. Аронов, Д. М. Согласованное мнение экспертов о целесообразности использования миокардиального цитопротектора в комплексной терапии больных с хроническими формами ишемической болезни сердца / Д. М. Аронов, Г. П. Арутюнов, Ю. В. Беленков [и др.] // Кардиосоматика. – 2012. – № 2. – С. 58 – 60. 21. Аронов, Д. М. Методические вопросы организации и выполнения реабилитационных программ физических тренировок на поликлиническом этапе больных с различными формами ишемической болезни сердца / Д. М. Аронов // Кардиосоматика. – 2013. – № 1. – C. 23 – 28. 22. Аронов, Д. М. Проблемы внедрения новой системы кардиореабилитации в России / Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова // Российский кардиологический журнал. – 2013. – № 4 (102). – С. 14 – 22. 23. Артамонова, Л. Л. Лечебная и адаптивно-оздоровительная физическая культура / Л. Л.Артамонова, О. П. Панфилов, В. В. Борисова. – М. : ВЛАДОСПРЕСС, 2010. – 210 c. 24. Арутюнов, Г. П. Эффективность физических тренировок как составляющей части реабилитации больных после перенесенного инфаркта миокарда / Г. П. Арутюнов, Е. А. Колесникова, А. К. Рылова // Сердце. – 2009. – №2. – С.73 – 77. 25. Арутюнов, Г. П. Кардиореабилитация / Г. П. Арутюнов, А. К. Рылова, Е. А. Колесникова [и др.]; под ред. Г. П. Арутюнова. – М.: МЕД пресс-информ, 2013. – 336 с. 26. Арутюнов, Г. П. Клиническая эффективность разных форм непрерывного образования пациентов, страдающих хронической сердечной 127 недостаточностью / Г. П. Арутюнов, А. В. Евзерихина, А. К. Рылова [и др.] // Кардиосоматика. – 2013. – № 1. – С. 55 – 61. 27. Арутюнян, Г.А. Реакция сердечнососудистой системы на занятия лечебной гимнастики в острый период инфаркта миокарда в зависимости от глубины и обширности поражения миокарда / Г. А. Арутюнян // Кровообращение. – 1986. – №2. – С. 36 – 41. 28. Арутюнян, Г.А. Функциональные критерии в обосновании лечебной физкультуры у больных инфарктом миокарда на стационарном и санаторном этапах: автореф. дис. … д-ра мед. наук:14.00.12 /Георгий Аршакович Арутюнян. – М., 1987. – 41 с. 29. Аршавский, И. А. Очерки по возрастной физиологии / И. А. Аршавский. – М.: Медицина, 1967. – 476 c. 30. Аршавский, И.А. Физиологические механизмы и закономерности индивидуального развития (основы негэнтропийной теории онтогенеза) / И.А. Аршавский. - М.: Наука, 1982. - 270с. 31. Асташенко, О. Энциклопедия лечебных движений при различных заболеваниях / О. Асташенко. – СПб.: Вектор, 2010. - 320с. 32. Аулик И. В. Спортивная медицина/ И. В. Аулик. – Рига:Звайгзне, 1985. – 170с. 33. Аулик, И.В. Определение физической работоспособности в клинике и спорте / И.В. Аулик. - М.: Медицина, 1990. - 192с. 34. Ашмарин, Б. А. Педагогика физической культуры: учебное пособие / Б. А. Ашмарин, Л. К. Завьялов, Ю. Ф.Курамшин. – СПб.: Физкультура и спорт, 1999. – 352 с. 35. Баевский, Р.М. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты и возможности клинического применения / Р.М. Баевский, Г.Г. Иванов // Ультразвуковая диагностика. – 2001. - № 3. – С.108-127. 128 36. Баевский, Р.М. Методические рекомендации по анализу ВСР при использовании различных электрокардиографических систем / Р.М. Баевский // Вестник аритмологии. - 2002. - №24. - С. 65-88. 37. Барбараш, О.Л. Клиническая и прогностическая значимость показателей замедленной желудочковой активности и вегетативной регуляции ритма сердца у больных инфарктом миокарда / О.Л. Барбараш, Бернс С.А., Каретникова В.Н. [и др.] // Клиническая медицина. – 1999. - № 2. - С. 44-47. 38. Барбараш, О.Л. Эффективность программы поведенческой реабилитации у больных инфарктом миокарда в зависимости от типа коронарного поведения / О.Л. Барбараш, Н.Б.Лебедева, Е.Л.Жукова [и др.] // Кардиология. – 2003. - № 12 (41). – С. 73 - 81. 39. Барбараш, О.Л. Реабилитация и вторичная профилактика у больных, перенесших острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента / О.Л Барбараш, М.Г.Бубнова, А.А.Долецкий [и др.]; под ред. Д.М.Аронова. – М.: Риор, 2014. 95c. 40. Беленков, Ю.Н. Сердечнососудистый континуум / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. - 2002. - № 1 (11). - С. 7 - 11. 41. Беленков, Ю.Н. Кардиология: национальное руководство / Ю.Н. Беленков, Р.Г. Оганов. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 123с. 42. Белый, Д.А. Энергетическое обеспечение физических нагрузок у больных ИБС: автореф. дис. … канд. мед. наук:14.00.06 / Давид Александрович Белый.- Киев, 1989.- 24с. 43. Бойцов, С.А. Механизмы снижения смертности от ишемической болезни сердца в различных странах /С.А Бойцов //Профилактическая медицина. 2013.- Т.16. - № 5. - С. 9-10. 44. Бойцов, С.А. Профилактика хронических неинфекционных заболеваний – практическое руководство / С.А. Бойцов, А.Г. Чучалина. – М.: ГНИЦ ПМ, 2013. –. 136с 129 45. Бойцов, С.А. Динамика показателей и группировка субъектов Российской Федерации в зависимости от общей и сердечнососудистой смертности за период 2000-2011г.г. / С.А. Бойцов, И.В. Самородская // Профилактическая медицина. 2014. Т.17. - № 2. - С. 3-11. 46. Бойцов, С.А. Нерешенные проблемы оценки программ профилактики жизнеугрожающих сердечнососудистых событий / С.А. Бойцов, И.В. Самородская // Профилактическая медицина. 2014. Т. 18. - №3. - С. 2-8. 47. Болдуева, С.А. Взаимосвязь нарушений вегетативной регуляции ритма сердца со степенью коронарного атеросклероза и сократительной функцией левого желудочка у больных инфарктом миокарда /С.А. Болдуева, B.C. Жук, Т.Я. Леонова // Кардиология. – 2002. - №12 (24). - С.60-61. 48. Бородин, В. И. Справочник врача общей практики. - Т.2/ В.И. Бородин, А.В. Тополянский; под ред. А.И. Воробьева. - М: Эксмо, 2007. – 716с. 49. Бородина, Л.М. Эффективность физических тренировок во вторичной профилактике ишемической болезни сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук: 14.00.06 / Лариса Михайловна Бородина. - Новосибирск, 2000.- 54с. 50. Бриль, Г. Е. Патологическая физиология / Г. Е. Бриль, В. В. Моррисон, Е. В. Понукалина и др.; под ред. В. В. Моррисон, Н. П. Чеснокова – 3-е изд. – Саратов : Изд-во Саратовского медецинского университета, 2008. – 680 с. 51. Бритвина, В. В. Аэробные нагрузки в реабилитации больных инфарктом миокарда на поликлиническом этапе: автореф. дис. … канд. пед. наук:13.00.04, 14.00.51/Валентина Валентиновна Бритвина. – М., 2006 – 34с. 52. Бубнова, М. Г. Физические нагрузки и атеросклероз: динамические физические нагрузки высокой интенсивности как фактор, индуцирующий экзогенную дислипидемию / М.Г. Бубнова, Д.М. Аронов, Н.В. Перова // Кардиология. – 2003. - № 3. – С. 43-49. 53. Бубнова, М. Г. Физические нагрузки и атеросклероз: влияние динамических нагрузок разной интенсивности на показатели липидной транспортной системы и углеводного обмена у больных коронарной болезнью 130 сердца и сахарным диабетом 2 типа / М. Г. Бубнова, Д. М.Аронов, Н.В.Перова [и др.] // Кардиология. – 2005. - № 11. – С. 33-40. 54. Булычев, А.Б. Выживаемость и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда: автореф. дис. … д-ра мед. наук:14.00.06/ Александр Борисович Булычев. - СПб., 2000.-32с. 55. Велитченко, В. К. Значение дозированных физических тренировок в восстановлении больных, перенесших инфаркт миокарда /В.К. Велитченко, Н.В. Велитченко, Е.В. Велитченко//Российский кардиологический журнал. – 2006. - №1(57). - С.63-70. 56. Васюк, Ю.А. Депрессия, тревога и инфаркт миокарда: все только начинается / Ю.А. Васюк, А.В. Лебедев //Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2007. - №3. – С.41-51. 57. Вингерт, М.Н. Влияние дозированных физических тренировок на функциональное состояние миокарда у больных с острыми формами ИБС / М.Н. Вингерт, Н.И. Тарасов, Л.С Барбараш // Рос. нац. конг. кард.: сб.тез. – СПб., 2002. - С. 77-78. 58. Виноградов, А.В. Превентивная кардиология / А.В.Виноградов, А.Н. Климов, А.И. Клиорин; под ред. Г.И. Косицкого. - М.: Медицина, 1987. 512с. 59. Волков, B.C. Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда / В.С. Волков, З.Анталоци. - М.: Медицина, 1982. - 231с. 60. Гасилин, В.С. Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда / В.С. Гасилин, Н.М. Куликова. - М.: Медицина, 2004. – 176с. 61. Гиляревский, С.Р. Азбука вторичной профилактики ишемической болезни сердца. Тактика и стратегия лечения больных, перенесших острый коронарный синдром или инфаркт миокарда /С.Р. Гиляревский//Сердце, 2002. Т1. - №1(1). - С.34-36. 131 62. Гиляревский, С.Р. Самоконтроль и самолечение больных с хронической сердечной недостаточностью: границы эффективности и безопасности / С.Р. Гиляревский, В.А. Орлов, Е.М.Середенина // Сердечная недостаточность. – 2002. - № 3 (5). – С. 37-44. 63. Гитун, Т.В. Инфаркт миокарда. Диагностика, профилактика и методы лечения: рекомендации ведущих специалистов / Т.В. Гитун. - М.: ЗАО Центрполиграф, 2004. - 156с. 64. Горбаченков, A.A. Коронарная реабилитация от покоя до физических тренировок и многофакторной профилактики / A.A. Горбаченков // Российский кардиологический журнал. - 2006. - №2. - С. 15-21. 65. Грец, Г.Н. «Искусственно управляющая среда» в системе физической реабилитации: учебное пособие / Г.Н. Грец. – Смоленск: ПринтЭкспресс, 2006. – 79с. 66. Грец, Г.Н. Педагогические основы применения нетрадиционных технологий в системе физической реабилитации / Г.Н. Грец // Вестник спортивной науки. – 2007. - №3. - С. 30-33. 67. Грец, Г. Н. Физическая реабилитация лиц с отклонениями в состоянии здоровья и инвалидов на основе применения средств физической культуры и специализированных тренажерных устройств: автореф. дис. …. д-ра пед. наук:13.00.04 / Георгий Николаевич Грец. – СПб., 2008. - 45 с. 68. Грец, Г.Н. Концептуальные положения технологии самостоятельных занятий физическими упражнениями в домашних условиях после инфаркта миокарда / Г.Н. Грец, И.И. Бахрах, Е.В. Бухтеева // Учёные записки университета имени П.Ф. Лесгафта. 2014. - № 1(107). - С. 39-41. 69. Дембо, А.Г. Спортивная кардиология: руководство для врачей / А.Г. Дембо, Э.В. Земцовский. — Л.: Медицина, 1989. — 464 с. 70. Дмитриев, B.C. Адаптивная физическая реабилитация: структура и содержание: автореф. докт. пед. наук: 13.00.04 / Bладимир Cергеевич Дмитриев. - М., 2003. - 54с 132 71. больных Довгалевский, П.Я. Показатели вариабельности ритма сердца у ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести атеросклероза коронарных артерий (по данным селективной коронарографии) и функционального класса стенокардии / П.Я. Довгалевский, О.К. Рыбак, Н.В. Фурман // Кардиология. – 2002. - № 9.- С. 17-20. 72. Евсеев, С.П. Теория и организация адаптивной физической культуры: учебник – 2-е изд., испр. и доп./ С.П. Евсеев – М.: Советский спорт, 2005. Т.1. – 296 с. 73. Евсюков, А.А. Депрессивные расстройства / А.А. Евсюков, М.М.Петрова, Н.П.Гарганеева [и др.] / /Кардиосоматика. – 2014. - №2 - С. 40-42. 74. Енина, Т.Н. Вариабельность ритма сердца в оценке эффективности санаторной реабилитации больных инфарктом миокарда: автореф. дис. … д-ра. мед. наук:14.00.06 /Татьяна Николаевна Енина. – Тюмень, 2007. – 49с. 75. Епифанов, В.А. Лечебная физическая культура: учебное пособие / В.А. Епифанов. – М.: ГОТАР, 2006. – 125с. 76. Ерофеев, М.В. Радионуклидная оценка перфузии миокарда в процессе интенсивных физических тренировок больных, перенесших инфаркт миокарда / М.В. Ерофеев, А.А. Крамер, Л.Ф. Николаева // Кардиология. – 1984. - №6. – С. 42-45. 77. Ефремушкин, Г.Г. Новые подходы к повышению эффективности физической реабилитации больных инфарктом миокарда (велотренировки с оптимальной частотой педалирования) на санаторном этапе / Г.Г. Ефремушкин, И.В. Осипова, Л.З. Круцких // Вопросы кардиологии: тез. докл.научно-практ. конф. - Алма-Ата, 1991. - С. 129-130. 78. Ефремушкин, Г.Г. Физическая реабилитация в комплексной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью /Г.Г. Ефремушкин, О.Н. Антропова, И.В. Осипова // Терапевтический архив. – 2003. - №12 (75). - С.50– 54. 133 79. Ефремушкина, А.А. Вегетативная нервная система у больных инфарктом миокарда в процессе длительных физических тренировок / А.А. Ефремушкина, Т.А. Петренко, Т.Ю. Травникова //Актуальные проблемы кардиологии: тез.научно-практ.конф.- Тюмень, 2003.- С.51-55. 80. Жук, B.C. Вариабельность сердечного ритма во время вегетативных проб и ее динамика в течение трех лет у больных после перенесенного инфаркта миокарда / В.С. Жук, С.А.Болдуева // Конгресс кардиологов стран СНГ: сб. тез. - СПб., 2003. С.89-93. 81. Зайцев, В.П. сердечнососудистыми Методика заболеваниями оценки / В. качества П. жизни Зайцев, больных Д.М.Аронов // Кардиология, 2002. - №5 – С.92-95. 82. Земцовский, Э.В. Спортивная кардиология / Э.В. Земцовский. - М.: Гиппократ, 1995. — 448c. 83. Земцовский, Э.В. Функциональная диагностика состояния вегетативной нервной системы / Земцовский Э.В., В.М.Тихоненко, С.В.Рева [и др.]– СПб: Инкарт, 2004. – 202с. 84. Зимкин, Н.В. Физиология человека: учебник / Н.В. Зимкин. - М.: Физкультура и спорт, 1975. — 496 с. 85. Зорин, А. В. Нарушение вегетативной регуляции сердца при ишемии миокарда / А. В. Зорин, Е. А. Ноева, Н. Б. Хаспекова // Терапевтический архив. – 1999. - № 9. - С. 57-61. 86. Зыкова, Н. Ю. Методы математической обработки данных психолого-педагогического исследования: учебное пособие для вузов / Н. Ю. Зыкова, О. С. Лапкова, Ю. Г.Хлоповских. – Воронеж: ВГУ, 2008. – 48с. 87. Илларионова, Н.М. Изменение центральной гемодинамики в процессе интенсивных физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда: автореф. дис…. канд. мед. наук:14.00.06 /Наталья Михайловна Илларионова. - М.,1982.-24с. 134 88. Казначеев В. П. Адаптация и конституция человека / В. П. Казначеев, С. В. Казначеев. – Новосибирск: Наука, 1986. - С. 15-18. 89. Казонов, Р.Т. Постреабилитационный период после инфаркта /Р.Т. Казонов //Наука: новые тенденции: тез. докл. научно-практ. конф.- Воронеж, 1999.- С. 44-47. 90. Калюжин, В. В. Факторы, влияющие на качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда / В.В. Калюжин, А.X. Тепляков, Д.Ю.Камаев //Кардиология. -2001. - №4. -С. 58-59. 91. Карида, Ю. М. Как восстановить здоровье после инфаркта миокарда [Электронныйресурс], - http://infarctunet.ucoz.ru/index/reabilitacija/0-1 (29.11.2013г.) 92. Карпман, В. Л. Спортивная медицина: учебник для институтов физической культуры 2-е изд, испр. и перераб./ В.Л. Карпман. – М.: Физкультура и спорт, 1987.– 304с. 93. Катин, А.Я. Альтернативная кардиореабилитация: практическое пособие /А.Я. Катин, Ю.В. Крылов, М.А. Катина. — М.: Медицинская литература, 2010. – 110с. 94. Каулина, Е.М. Физическая реабилитация больных ишемической болезнью сердца: учебно-методическое пособие /Е.М. Каулина. – Н.Новгород: СГУТиКД, 2005. – 236с. 95. Качковский, М.А. Кардиология: справочник /М.А. Качковский.- Ростов- н/Д: Феникс, 2012.- 475с. 96. Кемалов, Р.Ф. Эффективность физической реабилитации больных инфарктом миокарда / Р.Ф. Кемалов //Паллиативная медицина и реабилитация. – 2006. - № 1. – С. 22-27. 97. Кобецкая, К. 20 эффективных упражнений для восстановления после инфаркта. [Электронный ресурс], - http://sobesednik.ru/health/20130908-20effektivnykh-uprazhnenii-dlya-vosstanovleniya-posle-infarkta (08.09.2013г.). 135 98. Коларова-Бирюкова, З. И. Динамика нервных процессов и механизмы временных связей у человека: некоторые специфические особенности / З. И. Коларова-Бирюкова. – Л.: Медицина, 1969. – 248с. 99. Корецкий, С.Н. Дозированные физические тренировки после аортокоронарного шунтирования на амбулаторном этапе лечения: автореф. дис. … канд. мед. наук:14.01.05/Сергей Николаевич Корецкий. - М., 2010. - 31с. 100. Красницкий, В.Б. Применение короткой программы физических тренировок у больных ишемической болезнью сердца после эндоваскулярных (коронарных) вмешательств в комплексной программе реабилитации и вторичной профилактики на диспансерно-поликлиническом этапе /В.Б. Красницкий, Е.В.Сеченова, М.Г.Бубнова [и др.] //Кардиология. – 2010. - № 10. С. 27-34. 101. Красницкий, В.Б. Приверженность к домашним тренировкам как фактор эффективности кардиореабилитации у больных после перенесенного острого коронарного синдрома и эндоваскулярного вмешательства на коронарных артериях /В.Б. Красницкий, Е.В.Сеченова, М.Г.Бубнова [и др.] //Профилактическая медицина.- 2014. - Т.17. - №2. - С. 12-19. 102. Криворожский, В.С. Болезни сердца и лечебная физическая культура / В.С. Криворожский. - М.: Физкультура и спорт, 2001. – С.300. 103. Крысюк, О.Б. Роль ритмической гимнастики в реабилитации пациентов с инфарктом миокарда / О.Б. Крысюк // Адаптивная физическая культура. - 2011. - № 4. - C. 36-37. 104. Куликов, В.П. Эффективность физических тренировок в режиме свободного выбора нагрузки у здоровых людей и больных инфарктом миокарда / В.П. Куликов, Г.Г.Ефремушкин, А.В.Аксенов [и др.] //Кардиология,- 1994. Т.34. - №8. - С.29-31. 105. Куничев, Л.А. Изменение некоторых показателей сердечнососудистой системы и биохимии крови у больных ишемической болезнью сердца под 136 влиянием плавания в бассейне: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.05 /Леонид Алексеевич Куничев. - М.,1979.-25с. 106. Куприянов, А.Н. Этапы физической реабилитации лиц, перенесших острый инфаркт миокарда /А.Н. Куприянов //Педагико-психологические и медико-биологические проблемы физической культуры и спорта. – 2009. - № 3. - С. 95-99. 107. Кэмм, А.Дж. Болезни сердца и сосудов: руководство Европейского общества кардиологов / А. Дж. Кэмм, Т.Х. Люшер, П.В. Сериус; под ред. Е.В. Шляхто. - М.:ГОЭТАР-Медиа, 2011. - 145с. 108. Лечебная физическая культура: справочник / под ред. В.А. Епифанова - М.: Медицина, 2004. - 610 с. 109. Либби, П. Болезни сердца по Броунвальду: руководство по сердечнососудистой медицине. T1 /П.Либби, Р.О.Боноу, Д.Л.Манн [и др.]; под общ. ред. Р.Г. Оганова. - М.:Рид Эдсивер, 2010. - 624с. 110. Лобзин, В.С. Аутогенная тренировка: справочное пособие для врачей /В.С.Лобзин, М.М. Решетников. - Л.: Медицина, 1986. – С. 254-260. 111. Ломакина, Н.А. Влияние велотренировок со свободным выбором нагрузки на физическую работоспособность и сердечную гемодинамику у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста / Н.А. Ломакина, Г.Г.Ефремушкин, А.В. Кузнецова //Сибирское медицинское обозрение. – 2013. - №1(79). - С. 52 -59. 112. Лопатин, Ю.М. Выбор оптимального темпа тренировочной ходьбы у больных / Ю.М. Лопатин, А.К.Пром, В.В.Иваненко [и др.] //Сердечная недостаточность. - 2003. - №4(5). – C.232-235 113. Лупанов, В. П. Функциональные нагрузочные пробы в диагностике ишемической болезни сердца /В. П. Лупанов, Э. Ю. Нуралиев. – М.:ИнтелТек. 2012. – 224с. 114. Люсов, В.А. Программа и результаты 10 недельных физических тренировок у больных, перенесших инфаркт миокарда, и больных со 137 стенокардией напряжения /В.А. Люсов, А.А. Горбаченко //Кардиология, 1982. Т.22, № 1. - С.49-52. 115. Лядов, К.В. Реабилитация кардиологических больных /К.В. Лядов, В.Н Преображенский. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. – 188с. 116. Лямина, Н.П. Физические тренировки на амбулаторном этапе реабилитации у больных после острого коронарного синдрома /Н.П. Лямина, Е.В. Герасимова, Т.П. Липчанская//Российский кардиологический журнал. – 2007. - № 2. – С. 62–66. 117. Лямина, Н.П. Новые подходы к оценке качества реабилитационнопрофилактических мероприятий у пациентов с ишемической болезнью сердца /Н.П. Лямина//Кардиология. - 2009. - № 5. - С.48-52. 118. Макарова, И.Н. Реабилитация при заболеваниях сердечнососудистой системы /И.Н. Макарова//М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 304 с. 119. Мамий, В.И. Оценка функционального состояния. Вариабельность ритма сердца и вегетативный баланс /В.И. Мамий. – СПб.: Вектор, 2002. – 40с. 120. Мареев, В. Ю. Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН /В.Ю. Мареев, Ф.Т.Агеев, Г.П.Арутюнов [и др.] //Сердечная недостаточность. – 2013. - № 7 (14). – С. 379-472. 121. Марцевич, С.Ю. Люберецкое исследование смертности (исследование ЛИС): факторы, влияющие на отдаленный прогноз жизни после перенесенного инфаркта миокарда /С.Ю.Марцевич, М.Л.Гинсбург, Н.П.Кутищенко и др. //Профилактическая медицина. – 2013. - № 2. - С. 32-39. 122. Матвеев, Л.П. Общая теория спорта и ее прикладные аспекты.- 4-е изд., испр.и доп. /Л.П. Матвеев. – СПб.: Лань, 2005. - 384 с. 123. Меерсон, Ф.3. Адаптация, стресс, профилактика/Ф.З. Меерсон. - М.: Наука, 1981. - 278 с. 124. Меерсон, Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессовых и ишемических повреждений сердца /Ф.З. Меерсон. - М.: Медицина, 1984. - 343 с. 138 125. Меерсон, Ф.З. Адаптация к стрессовым ситуациям и физическим нагрузкам / Ф.З. Меерсон, М.Г. Пшенникова. - М.: Медицина, 1988. – 256с. 126. Меерсон Ф. 3. Первичное стрессорное повреждение миокарда и аритмическая болезнь сердца / Ф. 3. Меерсон // Кардиология. – 1993. – № 4, 5 . — С.50-59, 58-64. 127. Михайлов, В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт практического применения метода – 2-е изд., перераб. и доп./В.М. Михайлов. – Иваново: Нейро-Софт, 2002. – 290с. 128. Михно, Л.Е. Применение физических факторов для реабилитации больных инфарктом миокарда в фазе реконвалесценции /Л.Е. Михно, Е.Б. Валошина, А.С. Навленко //Клинические и преформированные физические факторы в профилактике и реабилитации больных бронхолеточными и сердечно-сосудистыми заболеваниями: тез. докл. республ. науч. конф., посвящ.75-летию Ялтинского НИИ им. И.М. Сеченова- М., 1989. - С.132-134. 129. Молчанов, А.В. Клинико-патогенетическое обоснование применения велотренировок в комплексном лечении больных ИБС и гипертонической болезнью на стационарном этапе: автореф. дис. … д-ра мед. наук:14.00.06/Александр Васильевич Молчанов. - М., 2000. – 33с. 130. Московцева, Н.И. Динамика показателей липидного спектора крови в результате применения методов физической реабилитации у больных, перенесших инфаркт миокарда/Н.И. Московцева, М.В. Столбова, Т.В. Липовцева //Фундаментальные исследования. - 2012. -№ 12.- С. 331-335. 131. Мошков, В.Н. Лечебная физкультура в клинике внутренних болезней – 3-е изд. /В.Н. Мошков. — М.: Медицина, 1982.— 224с. 132. Набиулин, М.С. Способ определения индивидуальной тренирующей нагрузки для больных инфарктом миокарда на велоэргометре /М.С. Набиулин, Г.Г. Ефремушкин //Современная медицина. - 1990. - №11. - С.56-59. 133. Налобина, А.Н. Роль физических нагрузок в адаптационно- компенсаторных реакциях сердечнососудистой системы в период реабилитации 139 после инфаркта миокарда: автореф. дис. … канд. биол. наук: 03.00.13/Анна Николаевна Налобина. – Омск, 2004. – 22с. 134. Некоркина, О.А. Лечебная гимнастика в статико-динамическом режиме у больных с острой коронарной патологией на стационарном этапе лечения /О.А. Некоркина, А.Н. Шкребко //Кардиология, 2005. Т. 45. - №5. С.48-49. 135. Некоркина, О.А. Статико-динамические физические нагрузки на этапах комплексной реабилитации больных ишемической болезнью сердца: автореф. дис. … д-ра мед. наук:14.00.51/Оксана Алексеевна Некоркина. М.,2007. – 45с. 136. Нестеров, Ю.И. Терапия восстановительного периода инфаркта миокарда: лекция /Ю.И. Нестеров //Земский врач. - 2012. - №2. - С. 5-10. 137. Николаева, Л.Ф. Состояние центральной гемодинамики при длительных физических тренировках больных, перенесших инфаркт миокарда /Л.Ф. Николаева, С.С. Маркарян //Кардиология. - 1983. - №9. -С. 69-72. 138. Николаева, Л.Ф Реабилитация больных ишемической болезнью сердца /Л.Ф. Николаева, Д.М. Аронов. - М.: Медицина, 1988. - 287с. 139. Николаева, перенесших Л.Ф. различный трудоспособность и Влияние по поэтапной характеру инвалидизацию и реабилитации инфаркт пути больных, миокарда, повышения на их социальной эффективности комплекса реабилитационного направления в кардиологии /Л.Ф. Николаева, Г.Д. Карпова, А.И. Рубанович //Кардиология. – 1988. -№11.С. 5-11. 140. Новиков, Д. А. Статистические методы в педагогических исследованиях (типовые случаи) / Д. А. Новиков. - М.: МЗ-Пресс, 2004. – 67с. 141. Об итогах работы Министерства здравоохранения Российской Федерации в 2013 году и задачах на 2014 год [текст] /Министерство здравоохранения РФ.- М., 2014. – С. 8-10,110. 140 142. Оганов, Р. Г. Актуальные вопросы реабилитации больных с сердечнососудистыми заболеваниями / Р. Г. Оганов, Д. М. Аронов // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. – 2002. № 1. - С. 10-15. 143. Оганов, Р. Г. Организация Школ здоровья в первичном звене здравоохранения: организационно-метод. письмо Минздрава РФ/ Р. Г. Оганов, A. M. Калинина, Ю. М. Поздняков [и др.] – М., 2002. – 30с. 144. Оганов, Р. Г. Постстационарная реабилитация больных ИБС после острых коронарных инцидентов / Р. Г. Оганов, Д. М. Аронов // Кардиология. 2004. -№11. - С. 17-23. 145. Оганов, Р. Г. Депрессии и расстройства депрессивного спектра в общемедицинской практике по данным исследования КОМПАС: взгляд кардиолога / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова, С. А. Шальнова [и др.] //Кардиология. – 2005. - № 8. – С. 38-44. 146. Оганов, Р. Г. Профилактическая кардиология / Р. Г. Оганов, А. М. Калинина, Ю. М. Поздняков. - М.: Медиа, 2007.- 213с. 147. Оганов, Р. Г. Современная стратегия первичной профилактики и лечения сердечнососудистых заболеваний / Р. Г. Оганов, Г. В. Погосова // Кардиология. – 2007. – № 12. –С.4-9. 148. Оганов, Р. Г. Школа здоровья. Факторы риска сердечнососудистых заболеваний / Р. Г. Оганов // М.:ГЕОТАР-Медиа, 2009. - С. 63-66. 149. Оргиян П.С. Новые тенденции в реабилитации после инфаркта: взгляд на Запад / П.С. Оргиян // Сердечная недостаточность. –1998. - №2. – С. 17-20. 150. Осипов, Д. А Объективизация оценки качества жизни больных ишемической болезнью сердца /Д. А. Осипов, Т. В. Рождественская, И. Л. Кром [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. - Т.6. – № 3. - С. 8588. 151. Осипова, И. В Свободный выбор нагрузки физических тренировок – эффективный метод лечения хронической сердечной недостаточности / И. В. 141 Осипова, О. И. Антропова, Г .Г. Ефремушкин // Сердечная недостаточность. 2001. - №6. - С. 51-66. 152. Павельчук, функционального Л. К. состояния Спироэргометрия, сердечнососудистой как метод системы у оценки больных, перенесших инфаркт миокарда / Л. К. Павельчук // Кардиология. - 1974. -№3. С. 69-74. 153. Петрик, С. В. Вариабельность ритма сердца в оценке вегетативной регуляции и стратификации риска у больных инфарктом миокарда: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.06 / Светлана Валерьевна Петрик. - Новосибирск, 2001. – 34с. 154. Поваляева, Р. А. Влияние физических нагрузок на вазорегулирующую функцию эндотелия и вариабельность пульсового ритма у больных, перенесших инфаркт миокарда: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.05 / Раиса Александровна Поваляева. – Самара, 2011. – 26с. 155. Поллок, М. Л. Заболевания сердца и реабилитация / М. Л. Поллок, Д. Х. Шмидт. - Киев: Олимпийская литература, 2000.- 307с. 156. Пономарев Н. И. Социальные функции физической культуры и спорта / Н. И. Пономарев. – М.: Физкультура и спорт,1996. - 310с. 157. Приказ Минздравсоцразвития Российской Федерации от 22.11.04 №230 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным острым инфарктом миокарда". C.84 158. Пшенникова, М. Г. Физиология адаптационных процессов: руководство по физиологии / М. Г. Пшенникова. – М.: Наука, 1986.– С. 124-221. 159. Реабилитация кардиологических больных / под ред. К. В. Лядова, В.Н. Преображенского. - М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005. - 288 с. 160. Рейдинг, Э. Эхокардиография: практическое руководство / Э. Рейдинг.- М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 280с. 161. Репин, А. Н. Комплексная реабилитация пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с тревожно-депрессивными расстройствами / А. 142 Н. Репин, Е. В. Лебедева, Т. Н. Сергиенко [и др.] // Кардиосоматика. - 2010. №1. – С. 51-56. 162. Розанова, В.Д. Очерки по экспериментальной возрастной физиологии / В.Д. Розанова. – Л.,Медицина, 1968. - 223с. 163. Рыбакова, М.К. Эхокардиография: практическое руковдство по ультразвуковой диагностике /М.К. Рыбакова, М.И.Алехин, В.В. Митьков.- М.: Видар, 2008.- 544с. 164. Рылова А. К. Физическая реабилитация больных с ХСН. Анализ результатов клинических исследований / А. К. Рылова //Сердечная недостаточность. - 2005.№5. – С.199-203. 165. Самойленко, В .В. Нагрузочные пробы в кардиологии. Кардиология: национальное руководство / В .В. Самойленко; под ред. Ю. Н. Беленкова, Р. Г. Оганова. - М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - С. 157—159. 166. Сергеева, В. В. Состояние центральной гемодинамики и толерантности к физической нагрузке у больных крупноочаговым инфарктом миокарда на этапах реабилитации: автореф. дис. … канд. мед. наук:14.00.06 / Вера Владимировна Сергеева. – Л., 1986. - 25с. 167. Сеченова, Е. В. Оценка эффективности ранней постстационарной реабилитации больных коронарной болезнью сердца после коронарного шунтирования или эндоваскулярных вмешательств на коронарных сосудах на диспансерно-поликлиническом этапе: автореф. дис. … канд. мед.наук:14.01.05 / Елена Викторовна Сеченова. - М., 2010. - 24с. 168. Сивкова, Е.Б. К вопросу о методологии физических тренировок для больных с ХСН /Е.Б. Сивкова //Сердечная недостаточность. — 2005. - №5. - С. 196-198. 169. Слоним, А. Д. Среда и поведение. Формирование адаптивного поведения / А. Д.Слоним. – Л.:Наука, 1976. – 209с. 170. Смулевич, А.Б. Психокардиология /А.Б. Смулевич, А.Л.Сыркин, М.Ю.Дробижев и др.- М.: ООО «МИА», 2005. - 784 с. 143 171. Спивак Е.Ю. Эффективность школы для больных ИБС со стабильной стенокардией в первичном звене здравоохранения: автореф. дис. … канд. мед. наук:14.00.06 /Екатерина Юрьевна Спивак. – М., 2008. – 34с. 172. Степанян, А. Ф. Лечебная гимнастика при заболеваниях сердечнососудистой системы / А.Ф. Степанян. - М., 2001. – 82с. 173. Суджаева, С. Г. Реабилитация больных кардиологического и кардиохирургического профиля (кардиологическая реабилитация) / С. Г. Суджаева, Т. С. Губич, Н. А. Казаева [и др.] – Минск, Проф.изд.,2010. - 236с. 174. Сумин, А. Н. Особенности кардиологической реабилитации в старших возрастных группах / А. Н. Сумин, О. Л. Барбараш // Кардиосоматика. – 2012. № 1. – С. 38-43. 175. Сыркин, А. Л. Инфаркт миокарда / А.Л. Сыркин. - М.: МИА, 2006. 466 с. 176. Тарасов, Н.И. Восстановительное лечение после инфаркта миокарда /Н.И. Тарасов, А.П. Ярковская, Т.В. Кузнецова //Сибирский медицинский журнал. - 2010. - Т.25.- №31.– С. 12-15. 177. Теория и методика физической культуры: учебник для студентов вузов/под ред. Ю. Ф. Курамшина. – М.: Советский спорт, 2010. – 320с. 178. Теория и организация адаптивной физической культуры: учебник /под общ.ред. С. П. Евсеева. – М.:Советский спорт, 2010. – Т.1 - 291с. 179. Трубкина, Г.В. Индивидуализация занятий адаптивной физической культурой с лицами, перенёсшими инфаркт миокарда: автореф. дис. … канд. пед. наук: 13.00.04/Галина Владимировна Трубкина. – Малаховка, МГАФК, 2010. – 31с. 180. Трухина, Е.А. Оценка нарушений ритма сердца при холтеровском мониторировании у больных инфарктом миокарда в процессе физической реабилитации/ Е.А. Трухина, Г.Г. Ефремушкин, С.А. Мельников //Вестник аритмологии. - 2001.- №16.- С.56-58. 144 181. Фейгенаум, X. Эхокардиография /X. Фейгенаум. - М.: Видар, 1999. 511с. 182. Физическая реабилитация: учебник для академий и институтов физической культуры – 3-е изд., перераб.и доп. /под общ.ред. С.Н. Попова. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2005. - С. 139-173. 183. Холодов, Ж.К. Теория и методика физического воспитания и спорта / Ж.К. Холодов, В.С.Кузнецов. - М.: Академия, 2003. — 480 с. 184. Цицкишвили, Н.И. Физическая реабилитация и профилактика заболеваний сердечнососудистой системы: учебное пособие /Н.И. Цицкашвили, А.С. Чубуков. - Малаховка: МГАФК, 2008.- 119с. 185. Чазов, Е.И. Инфаркт миокарда – прошлое, настоящее и некоторые проблемы будущего /Е.И. Чазов// Сердце. - 2002. - Т.1.- № 1 (1).- С. 6-8. 186. Чазов, депрессии в ишемической Е.И. Клинико-эпидемиологическая кардиологической болезнью сердца практике: у программа больных (КООРДИНАТА): изучения гипертонией первые и результаты многоцентрового исследования /Е.И. Чазов, Р.Г. Оганов, Г.В. Погосова //Кардиология. – 2005. - № 11. - С.4-11. 187. Чазов, Е.И. Реабилитация и вторичная профилактика. Кардиологическая реабилитация /Е.И. Чазов //Кардиосоматика. - 2010. - №1. С. 9-11. 188. Чазова, И.Е. Российские рекомендации по диагностике и лечению ИБС /И.Е. Чазова, С.Н.Авдеев, Н.А.Царева и др. // Терапевтический архив. 2014.- №9.- С.4-23 189. Чумакова, Г.А. Выбор оптимальной интенсивности тренировок у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертензией / Г.А. Чумакова, Е.В.Киселева, В.В.Алешкевич и др. // Сердечная недостаточность. - 2002. - №5. - С. 215-217. 190. Чумакова, Г. А. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных с инфарктом миокарда и артериальной гипертонией при физических 145 тренировках различной интенсивности / Г. А. Чумакова, В. И. Чурсина // Сибирский консилиум. – 2003. - №3. – С. 53-56. 191. Шальнова, С. А. Эпидемиология сердечнососудистых заболеваний в различных регионах России /C.А. Шальнова // Российский кардиологический журнал. – 2012. - №5. - С. 6-11. 192. Шапкова, Л. В. Частные методики адаптивной физической культуры / Л.В. Шапкова. - М.: Советский спорт, 2003. — 463 с. 193. Шарфнадель, М.Г. Сравнительная оценка различных методов физических тренировок в процессе реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда: автореф. дис…. канд. мед. наук:14.00.06/Максим Георгиевич Шарфандель. - М.,1983. - 24с. 194. Шмальгаузен, И. И. Рост и дифференцировка. / И. И. Шмальгаузен. — К.: Наукова думка, 1984.—Т.1 С.68-76. 195. Шютт, Е. В. Роль физической нагрузки во вторичной профилактике ИБС / Е. В. Шютт // Кардиология. - 2005. - №7. - С.83-86. 196. Юрданов, B. C. Метод аутогенной тренировки при лечении больных инфарктом миокарда / В. С. Юрданов //Терапевтический архив. - 1980. - Т. 52 №5. - С.78 - 83. 197. Юсупходжаев, Р.В. Физическая реабилитация больных инфарктом миокарда на санаторном этапе /Р.В. Юсупходжаев, В.М. Евдокимов //Курортные ведомости. – 2014. - № 4 (85). - С. 21-24. 198. Яковлев, В.А. Ишемическая болезнь сердца (хронические формы). – Изд.2-е. Ч.- I. /В.А. Яковлев, А.И. Чепель. - СПб.: ВМедА, 2010. - 62 с. 199. Янгулова, Т.И. Лечебная физкультура: анатомия упражнений /Т.И. Янгулова.- Ростов-н/Дону: Феникс, 2010.- 175с. 200. Яшина, Е.Р. «Спринт»- новый метод активной физической реабилитации больных ИБС: метод. рекомендации /Е.Р. Яшина, А.И. Романов, Н.А. Пох. - М.: ГНВЦ МЦ УДП РФ; 1996.- 27с. 146 201. Aashish, S. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction/S. Aashish //Contractor.– 2011.- V.59. - № 13. - Р.51-55. 202. Ades, A. Aerobic capacity in patients entering cardiac rehabilitation /A. Ades //Circulation. – 2006. - №113. – P. 2706-2712. 203. Andersen, K. The effect of physical training: in chronic heart failure /K. Andersen //Laeknabladid. – 2006. - № 11(92). – P. 759-64. 204. Arigio, A.A. Depressive sуmptoms and risk of coronare heast disease and mortalitу among elderely people/A.A. Arigo, M. Haan, G.M. Tangen//Circulation.2000.- V.102. - P. 1773- 1774. 205. Belardinelli, R. Exercise-induced myocardial: ischaemia detected by cardiopulmonary exercise testing /R. Belardinelli, F. Lacalaprice //European Heart. 2003.- V.24 - № 7.– P. 285-287. 206. Belardinelli, R. Predictive accuracy of cardiopulmonary exercise stress testing in subjects with chest pain /R. Belardinelli //Circulation. - 2008. - № 3.– P. 114-118. 207. Bjarnason-Wehrens, B. Exercise training in cardiac rehabilitation / B. Bjarnason-Wehrens, M. Halle. - Boston: eBook, 2011. - 273p. 208. Blair, J. Home-based cardiac rehabilitation: a review/J. Blair, S. Leslie, D.R. Thompson [et al.]//British journal of cardiac nursing. – 2010. - № 5 - P. 286291. 209. Blanchard, C.M. Understanding physical activity during home-based cardiac rehabilitation from multiple theoretical perspectives /C.M. Blanchard, R.D.Reid, L.I.Morrin [et al.]//Cardiopulmonary Rehabilitation and Prevention. – 2011 - № 3 (31) - P.173-180. 210. Boveris, A. The mitochondrial generation of hydrogen peroxide. General properties and effect of hyperbaric oxygen/A. Boveris, B.Chance//Biochemical journal. 2004.- V. 134. - № 3. - P. 707-716. 211. Clansen, B. Function tests in the detection of heart failure/B. Clansen, V.Loro, R.Cattaneo [et al.]//Heart Fealure. – 2012. -№ 77. – P.45-51. 147 212. Fiorina, C. The 6-min walking test early after cardiac surgery. Reference values and the effects of rehabilitation programme/C. Fiorina//European journal of cardiothorac surgery. – 2007. - № 5(32). – P. 724-729. 213. Foster, C. The talk test as a marker of exercise training intensity /C. Foster, P.Porcari, J.Anderson [et al.] //Journal of cardiopulmonary rehabilitation and prevention. – 2008. - №28. – P. 24-30. 214. Gill, T.M. Role of exercise stress testing and safety monitoring for older persons starting an exercise program / T. M. Gill, L. DiPietro, H.M. Krumhdz //JAMA. - 2000. - V. 284. - № 11. - P. 342-347. 215. Gutenbrunner, C. White book on physical and rehabilitation medicine in Europe/C. Gutenbrunner, A.B. Ward, M.A. Chamberlain. – L.: Mediaget, 2006. – 323p. 216. Hambrecht, R. Effect of exercise on coronary endothelial function in patients with coronary artery disease/R. Hambrecht, A.Wolf, S.Gielen [et al.]//New English journal of Medicine. – 2000. - № 342. – P. 454-460. 217. Hansen, D. The importance of an exercise testing protocol for detecting changes of peak oxygen uptake in cardiac rehabilitation /D. Hansen, P.Dendale, J.Berger [et al.] //Archives of physical medicine and rehabilitation. – 2007. - № 12(88). – P. 1716-1719. 218. Januzzi, J.L. The influence of anxiety and depression on outcomes of patients with coronary artery disease/J.L. Januzzi, T.A.Stern, R.C.Pasternak [et al.] //Archive of international Medicine. - 2000.- V. 160 - № 5. - P. 1913-1916. 219. Jolly, K. The Birmingham rehabilitation uptake maximisation study (BRUM): a randomised controlled trial comparing home-based with centre-based cardiac rehabilitation /K. Jolly, G.Lip, R.Taylor [et al.] //Heart. – 2009. - № 1(95). – P.36-42. 220. Jolly, K. Home health is an important component of cardiac rehabilitation /K. Jolly, R.Taylor, G.Lip [et al.]//International journal of cardiology. – 2013. - № 11. – P. 343-351. 148 221. Jouven, X. Heart-rate profile during exercise as a predictor of sudden death /X. Jouven, J. Empana //The new English journal of medicine. – 2005. - № 352. P. 1951-1958. 222. Lee, G.A. Determinants of quality of life five years after coronary artery bypass graft surgery/G.A. Lee//Heart & Lung. – 2009. - № 2 (38). – P. 91-99. 223. Lett, H.S. Depression as a risk factor for coronary artery disease: evidence, mechanisms, and treatment /H. S. Lett //Psychosomatic Medicine. – 2004. - № 66. – P. 305-315. 224. Lie, L. Effects of a home-based intervention program on anxiety and depression 6 months after coronary artery bypass grafting: a randomized controlled trial /L. Lie, H. Arnesen, L. Sandvik //Journal of psychosomatic research. – 2007. - № 62. – P. 411-418. 225. Martin, B.J. Cardiac rehabilitation attendance and outcomes in coronary artery disease patients /B.J. Martin, T.Hauer, R.Arepa [et al.]//Circulation. – 2012. № 6 (26). – P. 77-87. 226. Myers, J. A survey of exercise testing: methods, utilization, interpretation, and safety in the VAHCS /J. Myers, L.Voodi, T.Umann [et al.] //Cardiorehabilitation. – 2000. - № 4(20). – P. 251-258. 227. Nazarko, L. Cardiology: сardiac rehabilitation /L. Nazarko //Nursing & Residential Care. – 2008. - №9 (12). – Р.439-442. 228. Niebauer, J. Cardiac Reabilitation Manual /J. Niebauer. – NY: Springer, 2012. - 135p. 229. Oliveira J. Effects of a home-based cardiac rehabilitation program on the physical activity levels of patients with coronary artery disease/J. Oliveira, F. Ribeiro, H. Gomes //Journal of cardiopulmomary rehabilitatin and prevention. - 2008. - № 6 (28). – P.392-396. 230. Patrick R. L. Efficacy of exercise-based cardiac rehabilitation post– myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis of randomized 149 controlled trials / R. L. Patrick, B. F. Kristian, M. J. Eisenberg // American Heart Journal. – 2011. - V. 162. - №4. – P. 571–584. 231. Pavy, В. Safety of exercise training for cardiac patients /B. Pavy, M.C.Iliou, P.Meurin [et al.] //Archive of international medicine. – 2006. - № 166. – Р. 2329-2334. 232. Paterson, D. H. Ageing and physical activity: evidence to develop exercise recommendations for older adults / D. H. Paterson, G. R. Jones, C. L. Rice // Applied physiology, nutrition and metabolism. – 2007. - № 32. – P. 69-108. 233. Rognmo, О. Cardiovascular Risk of High-Versus Moderate-intensity aerobic exercise in coronary heart disease patients /О. Rogmo//Circulation. – 2012. №12(126). – Р. 1436-1440. 234. Sato, S. Additional physical activity during cardiac rehabilitation leads to an improved heart rate recovery in male patients after coronary artery bypass grafting / S. Sato //Cardiological journal. – 2005. -№ 69 – P. 69-71. 235. Saur, C.D. Depressive symptoms and outcome of coronary artery bypass grafting /C.D. Saur, B.B.Granger, L.H.Muhlbaier et al.//American journal of criterial care. – 2001. - № 10. - P. 4-10. 236. Scalvini, S. Home based exercise rehabilitation with telemedicine following cardiac surgery / S.Scalvini, P.L.Temporelli, A.Passantino et al. //Telemedical Telecare. - 2009.- V. 15. - № 6. - P. 297 – 301. 237. Scrutinio, D. Long-term secondary prevention programs after cardiac rehabilitation for the reduction of future cardiovascular events: focus on regular physical activity /D. Scrutinio, P. L.Temporelli, A. Passantino et al. //Future cardiology. – 2009. - № 3(5). - Р. 297-314. 238. Simon, M. Is cardiac rehabilitation still relevant in the new millennium? /M. Simon, P. Christopher, F. Galee //Journal of cardiovascular medicine. – 2012. № 13. Р. 32–37. 239. Smith, S. C. Secondary prevention and risk reduction therapy for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2011 update: a guideline 150 from the American heart association and American college of cardiology foundation /S. C. Smith, E. J.Benjamin, R. O.Bonow et al. //Journal of American cardiology. – 2011. - № 58. – Р. 2432– 2446. 240. Suaya, J. Use of cardiac rehabilitation by medicare beneficiaries after myocardial infarction or coronary bypass surgery /J. Suaya //Circulation. – 2007. - № 116. – Р.1653-1662. 241. Taylor, R. S. Mortality reductions in patients receiving exercise-based cardiac rehabilitation: how much can be attributed to cardiovascular risk factor improvements? /R. S. Taylor, B. Unal, J. A. Critchley et al. //European journal of cardiovascular prevention and rehabilitation. – 2006. - №3(13). – Р.369-374. 242. Thomas, R. J. Рerformance measures on cardiac rehabilitation for referral to cardiac rehabilitation: secondary prevention services /R.J. Thomas, M.King, K.Lui et al. //Circulation. – 2010. - № 122. - Р.1342–1350. 243. Thow, M. K. Exercise leadership in cardiac rehabilitation: an evidence based approach / M. K. Thow. – NY: Whurr Publishers Limited, 2006. – 130 p. 244. Warburton, D. E. Effectiveness of high-intensity interval training for the rehabilitation of patients with coronary artery disease /D. E. Warburton, D. C. McKenzie, M. J. Haykowsky et al. // American Journal of Cardiology. – 2005. - № 9(56). – Р.1080-1084. 245. Zbigniew, N. The influence of cycle ergometer interval exercise training on the physical capacity in patients after coronary artery bypass grafting (CABG) /N. Zbigniew //Acta Universitatis Palackianae Olomucensis Gymnica. – 2001. - № 2(31). – Р.41-47. 151 ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 Анкета Самооценка состояния здоровья Сопроводительное письмо Цель: Данная анкета призвана помочь Вам оценить уровнь здоровья Инструкция: Вам предлагается ответить на 16 вопросов и выбрать тот вариант ответа, который в наибольшей степени соответствует вашим состоянию, чувствам и поведению. В номерах 12, 13, 16 в подпункте «другое» необходмо вписать свой вариант ответа. Возраст:________ 2. Ваше самочувствие в настоящее время a) удовлетворительное b) неудовлетворительное c) плохое 2.Как часто Вы чувствуете боли в области сердца? a) редко b) часто c) иногда d) никогда 3. В какое время суток Вы наиболее часто чувствуете боли в области сердца? a) утром b) днем c) вечером d) ночью 4. Каков характер Вашей боли в области сердца? 152 a) резкий b) тупой c) умеренный 5. Отчего зависит проявление боли в области сердца? a) от жизненной ситуации b) от физической нагрузки c) от эмоционального состояния 6. В каком возрасте Вы перенесли инфаркт миокарда? a) 40-50 b) 50-60 c) 60 и старше 7. После лечения в стационаре были ли Вы направлены в санаторий? a) да b) нет c) был направлен, но отказался 8. Занимались ли Вы лечебной физической культурой? a) да b) нет c) иногда 9. Где Вы проходили занятия лечебной физической культурой? a) в стационаре b) в местном кардиосанотории c) в лечебно-проилактических центрах первого звена 10.Как Вы относитесь к занятиям физическими упражнениями для улучшения состояния здоровья? a) положительно b) отрицательно c) не знаю 11.Занимаетесь ли Вы дома самостоятельно? 153 a) да b) нет c) иногда 12.Какие виды физической активности Вы предпочитаете? a) тренировки на велотренажере b) пешие прогулки c) другое____________________________________________ 13.Имеете ли Вы вредные привычки? a) да b) нет c) если имеете, то какие____________________________________ 14.Соблюдаете ли Вы диету? a) да b) нет c) иногда 15.Принимаете ли Вы фармакологические препараты? a) да b) нет c) иногда 16.Занимаетесь ли Вы профессиональной деятельностью? a) умственная деятельность b) физический труд c) другое________________________________________________ 154 Приложение 2 Гимнастические упражнения, рекомендуемые в подготовительном периоде самостоятельных занятий для больных 4 функционального класса тяжести состояния Комплекс №1 1. И. п.— сидя на стуле. На счет 1—2 поднять левую руку вверх — вдох; на 3—4 — опустить руку, выдох. То же правой рукой (5—6 раз). 2. И. п.— то же. Попеременное сгибание и разгибание стоп (10—12 раз). 3. И. п.— то же. Попеременное сгибание ног, не отрывая стоп от пола (скольжением) (10—12 раз). 4. И. п.— то же, руки в стороны; на счет 1 — руки согнуть к плечам, на счет 2 — руки в стороны; то же на счет 3—4 (6—8 раз). 5. И. п.— сидя на стуле. На счет 1 — левую прямую ногу поднять, на счет 2 — вернуть в и. п.; на счет 3—4 — то же правой ногой (8—10 раз). 6. И. п.— то же. На счет 1—2 — поднять руки вверх, разжать пальцы — вдох; на счет 3—4 — сжимая пальцы в кулак, опустить руки — выдох (6—8 раз). 7. И. п.— то же. На счет 1—2—3—4 — круговые движения левой ногой, не отрывая стоп от пола, в одну и другую сторону; затем то же правой ногой (6—8 раз). 8. И. п.— то же. Руки к плечам, пальцы касаются плеч. Круговые движения в плечевых суставах. На счет 1—2—3—4 — вперед; на счет 5—6— 7—8 — назад (8—12 раз). 9. И. п.— стоя. На счет 1—2 — руки поднять, отвести правую ногу в сторону, потянуться — вдох; на счет 3—4 — руки опустить — выдох (8—10 раз). 155 10.И. п.— стоя за стулом, держась за его спинку. Перекаты с носков на пятки (10—12 раз). 11.И, п.— стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1—2— 3—4 — в одну, на 5—6—7—8 — в другую сторону (10—12 раз). 12.И. п.— стоя слева у стула. Правую руку на пояс, левую — на спинку стула. На счет 1 — правую ногу вперед; на счет 2 — назад. То же, стоя у стула справа, другой ногой (10—12 раз). 13.И. п.— стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 — наклон влево, правую руку вверх вдоль туловища; на счет 2 — вернуться в и. п. На счет 3—4 — то же в другую сторону (8—10 раз). 14.Ходьба в темпе 70—80 шагов в минуту и выполнение упражнений в ходьбе (2—3 мин). 15.И. п.— стоя, руки на поясе. На счет 1 — поворот влево, левую руку в сторону — вдох; на счет — 2 вернуться в и. п.— выдох; на счет 3 — поворот вправо, правую руку в сторону — вдох; на счет 4 — вернуться в и. п. (8—10 раз). 16.И. п.— сидя на стуле. На счет 1 — встать — вдох; на счет 2 — сесть — выдох (6—8 раз). 17.И. п.— то же, руки на коленях. На счет 1 — левую руку согнуть в локте, дотронуться до плеча; на счет 2 — вернуться в и. п.; на счет 3—4 — то же правой рукой (5—6 раз). 18.И. п.— то же. На счет 1 — повернуть голову влево; на счет 2 — вернуться в и. п.; на счет 3 — повернуть голову вправо; на счет 4 —вернуться в и. п. На тот же счет — наклонить голову вперед и назад (6—8 раз). 19.И. п.— то же, руки опущены. Расслабление мышц рук и ног (1 мин). 20.И. п.— сидя на стуле, положить левую руку на живот, правую на грудь. На счет 1 — сделать носом вдох; на 2—3—4 — выдох (5—6 раз). 21.Дыхательные упражнения с элементами медитации (5—7 мин). 156 Комплекс №2 1. И. п.— сидя на стуле, руки на коленях. Вдох — руки в стороны, выдох — руки на колени (5—6 раз). 2.И. п.— сидя на краю стула, руки на коленях, ноги выпрямлены. Круговые движения стопами, меняя направление движения (10—12 раз). Дыхание произвольное. 3. И. п.— сидя на краю стула, упереться руками сзади, к спинке не прислоняться. Скольжение ног по полу, заводя ногу под стул как можно дальше (10—12 раз). Дыхание произвольное. 4.И. п.— сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. Вдох — отвести правую руку в сторону с поворотом туловища, выдох — вернуться в и. п. То же — в левую сторону (4—6 раз). 5.И. п.— сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упереться руками сзади и выпрямить ноги вперед. Попеременное отведение ноги в сторону (10— 12 раз). Дыхание произвольное. 6. И. п.— сидя на краю стула, ноги согнуты в коленях. Сгибание и разгибание рук и пальцев (8—10 раз). Дыхание произвольное. 7.И. п.— стоя за спинкой стула, ноги на ширине плеч. Вдох — руки за голову, потянуться, прогнуться, выдох — руки вниз (8—10 раз). 8. И. п.— стоя за стулом, руки на спинке стула, ноги вместе. Попеременное отведение ног в сторону (6—8 раз). Дыхание произвольное. 9. И. п.— ноги на ширине плеч, руки на поясе. Вдох — правую руку вверх, выдох — наклонить туловище в левую сторону (10—12 раз в ту и другую сторону). 10.И. п.— стоя за спинкой стула, ноги на ширине стопы. Вдох —и. п., выдох — полуприседание, выпрямляя руки вперед (6—8 раз). 11.И. п.— то же, руки на поясе, ноги на ширине плеч. Круговые движения тазом, меняя направление движения (12—16 раз). 157 12.И. п.— стоя, руки вдоль туловища. На счет 1 — руки за голову, правую ногу согнуть в колене. На счет 2 — вернуться в и. п. На счет 3 — руки за голову, левую ногу согнуть в колене. Держать равновесие — 2—3 с. 13.Ходьба в темпе 80—90 шагов в минуту, выполнение упражнения при ходьбе (руки в стороны, вверх, на пояс). Продолжительность —3—4 мин. 14.И. п.— сидя на краю стула, руки в стороны. Круговые движения руками, меняя направление движения (10—12 раз). Дыхание произвольное. 15.И. п.— сидя на краю стула, прислонившись к спинке, упор руками сзади, ноги выпрямлены. Попеременные движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (10—12 раз). Дыхание произвольное. 16.И. п.— сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки на коленях. На счет 1 — встать, на счет 2 — сесть (6—8 раз). Дыхание произвольное. И. п.— сидя на краю стула, ноги на ширине плеч, руки к плечам. На счет 1 — наклонить туловище вперед с поворотом корпуса, правым локтем коснуться левого колена, на счет 2 — выпрямиться (8—12 раз). Дыхание произвольное. 18.Ходьба в темпе 100—110 шагов в минуту в течение 2—3 мин. 19.И. п.— сидя на стуле. На счет 1 — правую руку на пояс, на счет 2 — левую руку на пояс, на счет 3 — правую руку к плечу, на счет 4 — левую руку к плечу, на счет 5 — правую руку вверх, на счет 6 — левую руку вверх, на счет 7 — 2 хлопка над головой. Далее в обратном порядке перестановка рук последовательно. Дыхание произвольное. Повторить 5—6 раз. 20.И. п.— сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения головой (10—12 раз). Дыхание произвольное. 21.Расслабление мышц рук и ног (1 мин). 22.Дыхательные упражнения с элементами медитации (5—8 мин) 158 Комплекс №3 1.И. п.— сидя на стуле, руки на коленях. На счет 1—2 — поднять руки — вдох; на 3—4 — опустить руки на колени — выдох (5—6 раз). 2. И. п.— то же. Круговые движения кистями и стопами в одну и другую стороны (12—16 раз). Дыхание произвольное. 3. И. п.— сидя на стуле. На счет 1 — левую ногу выпрямить, правую ногу согнуть и отвести под стул; на счет 2 — поменять положение ног (8—10 раз). Дыхание произвольное. 4. И. п.— сидя на стуле, руки согнуть к плечам, кисти рук касаются плеч. Круговые движения руками в плечевых суставах. На счет 1—4 — вперед; на счет 5—8 — в обратную сторону (10—12 раз). 5. И. п.— сидя на стуле, ноги выпрямлены. На счет 1 — наклон вперед — выдох, руками достать стопы, на счет 2 — вернуться в и. п.— вдох (8—-10 раз). 6. И. п.— стоя, руки вдоль туловища. На счет 1—2 — поднять руки вверх, потянуться, отвести правую ногу назад — вдох. На счет 3—4 — руки опустить, вернуться в и. п.— выдох. На счет 5—8 то же с левой ногой (8— 10 раз). 7. И. п.— стоя, руки на поясе. На счет 1 — наклонить туловище влево, на счет 2 — вернуться в и. п. На счет 3—4 — то же с наклоном туловища вправо (8—10 раз). 8. И. п.— стоя. На счет 1 — присесть, руки вперед — выдох, на счет 2 — вернуться в и. п. (8—10 раз). 9. И. п.— стоя, руки на поясе. Круговые движения тазом. На счет 1—4 — в одну, на 5—8 — в другую сторону (8—10 раз). Дыхание произвольное. 10. И. п.— стоя слева у стула, правая рука на поясе. На счет 1 — правую ногу вперед, на счет 2 — отвести назад; то же другой ногой, стоя справа от стула (10—12 раз). Дыхание произвольное. 159 11. И. п.— стоя, руки на поясе. На счет 1—повернуть туловище влево, на счет 2 — вернуться в и. п., на счет 3 — повернуть туловище вправо, на счет 4 — вернуться в и. п. (14—16 раз). Дыхание произвольное. 12. Ходьба в темпе 90—100 шагов в минуту и выполнение упражнений при ходьбе (3—4 мин). 13. И. п.— сидя на стуле, держась руками за сиденье, движения ногами, имитирующие езду на велосипеде (12—16 раз). 14. И. п.— сидя на стуле, руки на коленях. Круговые движения туловищем в одну и другую стороны (10—12 раз). Дыхание произвольное. 15. И. п.— сидя на стуле, ноги прямые, разведены в стороны. На счет 1 — ноги скрестить, на счет 2 — ноги в стороны; то же на счет 3—4 (10—12 раз). 16. Ходьба и бег в темпе 120 шагов в минуту (3—4 мин). 17. Игра с мячом — броски о пол и стену и ловля его (5—6 мин). 18. И. п.— сидя на стуле. Круговые движения головой в одну и другую сторону (10—12 раз). 19. И. п.— то же. Расслабление мышц рук и ног (1 мин). 20. Дыхательные упражнения с элементами медитации (7—10 мин). 160 Приложение 3 Обучение технике выполнение дыхательных упражнений При обучении технике выполнения традиционных дыхательных упражнений (статических, динамических, специальных) необходимо следовать общепринятым рекомендациям лечебной физической культуры, которые касаются коррекции характера и продолжительности вдоха и выдоха, а также использования визуального контроля перед зеркалом. Дыхательные упражнения с элементами медитации относятся к нетрадиционным видам, так как представляют собой вариант психотренинга, позволяющего вызвать торможение логико-дискретного уровня мышления и активизировать эмоционально – образное, непрерывное восприятие окружающего мира (Павельчук Л. К. [152]; Юрданов В. С. [196]). Дыхательные упражнения с элементами психорегуляции используются для управления психическими процессами с целью улучшения самочувствия и здоровья, расширения адаптационных возможностей, увеличения психической устойчивости. В состоянии медитации достигается высокая концентрация внимания на каком-либо объекте, вплоть до эффекта слияния с ним, или полное рассредоточение внимания, когда останавливается процесс восприятия и мышления. Все это происходит на фоне резкого ограничения сенсорного входа, когда человек как бы находится в изоляции от внешнего мира. Система «йога» предлагает несколько вариантов техники медитации. Мы использовали наиболее простую и доступную технику дыхательных упражнений с элементами медитации, с концентрацией внимания во время выполнения дыхательных упражнений. Для этого применили следующие упражнения: 1. И.П. – стоя. Поднять руки вверх и свободно, не напрягая мышцы, опустить (4 – 5 раз). 161 2. И.П. – стоя на левой ноге, раскачивать правую ногу, постепенно увеличивая амплитуду. То же левой ногой. Повторить 4 – 5 раз. 3. И.П. – лежа на спине. Произвольно напрягать и расслаблять мышцы рук, с силой сжать кисти, напрячь мышцы плеча и предплечья, затем их расслабить. Повторить 4 – 5 раз. 4. И.П. – лежа на спине. Напрячь мышцы передней поверхности бедра, расслабить их. Повторить 4 – 5 раз. 5. И.П. – лежа на спине, сидя. Мысленно произнести фразу «мои руки тяжелые», сочетая ее с привычным представлением, например, в руке тяжелый портфель. Ощутить и запомнить чувство тяжести. Повторить 5 – 6 раз. 6. И.П. – лежа на спине, сидя. Мысленно произнести фразу «мои руки и ноги теплые», представив, что они опущены в теплую воду. Повторить 5 – 6 раз. Упражнения №5 и №6 выполняются с закрытыми глазами. Для выхода из состояния «погружения» нужно произнести следующую фразу: «Голова свежая. Тело легкое и энергичное. Ощущаю прилив сил. Открываю глаза. Встаю», или энергично сжать пальцы кисти в кулак, разжать и потрясти ими. Повторить 2 – 3 раза. Одним из условий правильной техники медитации является умение произвольно расслаблять скелетные мышцы и вызывать чувство тяжести и ощущения потепления в руках и ногах. Освоение техники дыхательных упражнений с элементами медитации начинается со следующих упражнений, которые выполняются в исходном положении лежа на спине или сидя на стуле, с максимально расслабленными мышцами конечностей и туловища: 1. Попытаться воссоздать в уме знакомую мелодию, комбинацию отдельных цифр, какой-либо предмет. 2. Удерживать в сознании внезапно возникающие цветовые образы, беспорядочно чередующиеся цвета, затем на фоне перемежающихся цветовых бликов один определенный цвет. 3. Вызывать в своем воображении определенный заданный цвет. 162 4. Научиться вызывать в своем воображении конкретные предметы. Вначале воображают схему-символ с признаками общими для задуманного предмета, например, стол вообще. Затем пытаются вообразить конкретный предмет, письменный стол, отличающийся от других формами, размером, цветом. 5. Выработать способность «видеть» с закрытыми глазами образы, предметы, растения, животных, ландшафт и определенные жизненные ситуации. В соответствии с рекомендациями Йоги при выполнении дыхательных упражнений для концентрации внимания нужно произносить мантру – словесную формулу, стихи. Мантра помогает более полноценно выполнять все компоненты дыхательных упражнений – вдох, выдох и задержку дыхания. Мантру произносят медленно. Одной из основных является мантра АУМ (произносится а – о – ум). Нами использовались два варианта дыхательных упражнений с элементами медитации. Упражнение №1. И.П. – сидя на гимнастической скамейке или стуле. Принять удобную позу, спина прямая, расслабить мышцы, избавиться от лишнего напряжения. Глаза закрыть или смотреть на стенку, на пол. Дыхание ровное, спокойное через нос. Представить себя на берегу озера в солнечный летний день. Выдох. После выдоха – вдох, выпячивая вперед низ живота, продолжать вдох, расширяя грудную клетку. Задержать дыхание 2 – 4 секунды. Произвести выдох, втягивая переднюю брюшную стенку, а затем, уменьшая объем грудной клетки. Упражнение повторить 4 – 8 раз. После выполнения данного упражнения 1-2 минуты сохранять И.П. – сидя, глаза закрыты, сфокусировать внимание на ощущениях. После выдоха, напрягая мышцы рук, мысленно произнести фразу – приказ: «Ощущаю прилив сил и энергии. Открываю глаза. Встаю». 163 Упражнение №2. И.П. – сидя на стуле, гимнастической скамейке, спина прямая, руки на бедрах ладонями вверх. Дыхание произвольное. Во время вдоха мысленно произносить «а – о – ум», во время удлиненного выдоха, глаза закрыты, почувствовать тяжесть и тепло в мышцах всего тела. Выполнить специальное дыхательное упражнение «полное дыхание», мысленно произнося «а – о – ум». После выдоха, напрягая мышцы рук, мысленно произнести: «Ощущаю прилив энергии. Открываю глаза. Встаю». Специальное дыхательное упражнение «полное дыхание» начинается с выдоха и заканчивается вдохом. Вдох и выдох выполняются без напряжения. Во время вдоха рекомендуют произносить шипящий звук «с – с – с». Выдох производится с придыханием «х – х – х». В осуществлении вдоха и выдоха участвуют все дыхательные мышцы, грудная клетка расширяется и уменьшается в объеме во всех направлениях. При выполнении этого упражнения самостоятельно контролировать правильность дыхания. Дыхательные упражнения с элементами медитации следует выполнять в конце занятия в течение 10 – 12 минут. После того, как реабилитанты овладели различными типами дыхания, необходимо приобретенные навыки постоянно совершенствовать и закреплять. 164 Приложение 4 А) Стандартная платформа для занятий степ-аэробикой фабричного типа Б) Схема ступеньки-тренажер, выполненная самостоятельно Примечание: 1. А – базовая ступенька; 2. Б – каркас для увеличения высоты тренажерного устройства; 3. В – тренажерное устройство в сборе; 4. Цифрами приведены длина, ширина и высота ступеньки в сантиметрах. Рис. 12 Степ-платформы 165 Приложение 5 Акты внедрения 166 167
