ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ ВО ВРЕМЯ

ДИНАМИКА АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ
ВО ВРЕМЯ ФИБРОБРОНХОСКОПИИ (I ЭТАП)
М.Л. Штейнер
ММУ Городская больница №4, г. Самара
Проанализирована линейная составляющая функциональной зависимости артериального давления от
времени проведения фибробронхоскопии у 4000 пациентов с выраженной бронхореей. Обнаружено, что значения коэффициентов линейной регрессии зависят от варианта респираторной протекции фибробронхоскопии.
Ключевые слова: фибробронхоскопия, артериальное давление, линейная составляющая.
BLOOD PRESSURE DYNAMICS DURING FIBEROPTIC BRONCHOSCOPY (STAGE I)
M.L. Shteiner
City Hospital No.4, Samara
We received the data on the dynamics of blood pressure during the fiberoptic bronchoscopy in 4000 patients with
severe bronchorrhea. We investigated the linear component of the functional dependence of heart rate on the time
of bronchoscopy. Linear component obeys the equation of linear regression. The modification of respiratory protection
during fiberoptic bronchoscopy has a determining influence on the coefficients of the linear regression.
Key words: fiberoptic bronchoscopy, blood pressure, the linear component.
Минимальный объём мониторинга гемодинамики, который по международным стандартам должен
осуществляться в ходе любой анестезии, включает в
себя определение артериального давления [1, 2, 4, 6].
Проведение фибробронхоскопии (ФБС) пациентам с
тяжёлой дыхательной недостаточностью и сопутствующей тяжёлой соматической патологией требует серьёзного подхода к оперативному мониторированию состояния пациента. Мониторинг должен быть текущим,
т.е. отражать динамику изменений ведущих жизненных показателей в режиме реального времени [3, 5].
Особенно важно обеспечить безопасность бронхологического пособия в группе соматически тяжёлых
пациентов. Одним из условий достижения высокого
уровня безопасности является эффективный мониторинг состояния пациента во время ФБС. Этим и определяется актуальность исследования.
В настоящей работе изучена динамика АД у пациентов во время ФБС.
отнесены пациенты с тяжёлой дыхательной недостаточностью III степени на фоне различной лёгочной
патологии, нуждающиеся в проведении ФБС, массивной обструкцией нижних дыхательных путей бронхиальным секретом и неэффективной собственной экспекторацией на фоне различной лёгочной патологии:
хронической обструктивной болезни лёгких (ХОБЛ),
бронхиальной астмы, пневмонии. Каждая группа
включала 1000 больных.
В 1-ю группу вошли пациенты, которым бронхологическое исследование проводилось традиционным
способом (без респираторной поддержки). Пациентам 2-й группы это исследование выполнялось на фоне
трансназальной подачи кислорода. К 3-й группе отнесены больные, которым бронхологическое исследование проводилось на фоне комбинированной подачи
кислорода (трансназальной + эндобронхиальной)1.
Больным 4-й группы это исследование осуществлялось на фоне респираторной поддержки с использованием бронхологического варианта невозвратной
масочной системы2,3 (табл. 1).
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Для достижения поставленной цели было выделено четыре группы клинического наблюдения, куда
1
2
3
17
Патент РФ №2226980, 2002 г.
Патент РФ №36982, 2003 г.
Патент РФ №33853, 2003 г.
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
Таблица 1
Нозологический состав наблюдаемых групп
Группа
Нозология
1-я
2-я
3-я
4-я
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
Общее число
пациентов в группе
1000
100
1000
100
1000
100
1000
100
ХОБЛ
462
46,2
513
51,3
483
48,3
511
51,1
Бронхиальная астма
69
6,9
114
11,4
104
10,4
90
9,0
Бронхиальная астма в сочетании
с ХОБЛ
19
1,9
24
2,4
25
2,5
34
3,4
Пневмония на фоне ХОБЛ
332
33,2
250
25,0
313
31,3
292
29,2
Пневмония
118
11,8
99
9,9
75
7,5
73
7,3
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Процедура проводилась всем больным фибробронхоскопами FВ-15Н, FВ-15Р (фирма Pentax,
Япония) с наружным диаметром 5 мм и диаметром
биопсийного канала 2,2 мм. Контроль состояния пациентов осуществлялся с помощью многофункционального монитора UT 4000A (Goldway Industrial,
КНР), который дает возможность одновременно,
каждые 30 секунд, регистрировать сатурацию кислорода, частоту сердечных сокращений и АД. Эти
показатели одновременно выводились на табло дисплея и сохранялись вплоть до регистрации новых
значений. Одновременно регистрировалась электрокардиограмма (ЭКГ) в первых трёх стандартных отведениях. Изучалась функциональная зависимость АД
от времени проведения ФБС на фоне использования
различных вариантов респираторной протекции и
без неё.
При изучении динамики АД при проведении ФБС
была проанализирована линейная составляющая этих
изменений. Линейная составляющая функциональной
зависимости АД (ƒ) от времени проведения ФБС (τ)
выражается уравнением линейной регрессии со
значениями коэффициентов а и b, определяемых методом наименьших квадратов:
ƒ (τ) = а·τ + b
Внутри групп отмечены очень близкие значения
коэффициентов а и b при различных патологиях: ХОБЛ,
бронхиальной астме, бронхиальной астме в сочетании с
ХОБЛ, пневмонии на фоне ХОБЛ, пневмонии. На рис. 1,
2, 3 и 4 представлены общий вид функциональной
зависимости АД и её линейная составляющая у
пациентов 1-й группы при проведении ФБС.
Рис. 1. Общий вид функциональной зависимости систолического давления (1-я группа)
18
Рис. 2. Линейная составляющая динамики систолического давления (1-я группа)
Рис. 3. Общий вид функциональной зависимости диастолического давления (1-я группа)
Рис. 4. Линейная составляющая динамики диастолического давления (1-я группа)
19
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
На рис. № 5, 6, 7 и 8 представлены общий вид функциональной зависимости АД и её линейная составляющая
у пациентов 2-й группы при проведении ФБС.
Рис. 5. Общий вид функциональной зависимости систолического давления (2-я группа)
Рис. 6. Линейная составляющая динамики систолического давления (2-я группа)
Рис. 7. Общий вид функциональной зависимости диастолического давления (2-я группа)
20
Рис. 8. Линейная составляющая динамики диастолического давления (2-я группа)
На рис. № 9, 10, 11 и 12 представлены общий вид функциональной зависимости АД и её линейная составляющая у пациентов 3-й группы при проведении ФБС.
Рис. 9. Общий вид функциональной зависимости систолического давления (3-я группа)
Рис. 10. Линейная составляющая динамики систолического давления (3-я группа)
21
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
Рис. 11. Общий вид функциональной зависимости диастолического давления (3-я группа)
Рис. 12. Линейная составляющая динамики диастолического давления (3-я группа)
На рис. № 13, 14, 15, 16 представлены общий вид функциональной зависимости АД и её линейная составляющая у пациентов 4-й группы при проведении ФБС.
Рис. 13. Общий вид функциональной зависимости систолического давления (4-я группа)
22
Рис. 14. Линейная составляющая динамики систолического давления (4-я группа)
Рис. 15. Общий вид функциональной зависимости диастолического давления (4-я группа)
Рис. 16. Линейная составляющая динамики диастолического давления (4-я группа)
23
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
СОВРЕМЕННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ И МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ – ТЕОРИЯ И ПРАКТИКА
Альманах клинической медицины № 25’2011
нижних дыхательных путях, и блокада кашлевого рефлекса, вызываемого раздражением карины, запаздывает. Влияние этого фактора весьма кратковременно,
далее начинает активно работать другой фактор – усиление гипоксии, что неизбежно при проведении ФБС.
Если адекватная респираторная поддержка оперативно нивелирует повышенный расход кислородных
резервов, то АД после кратковременного и резкого
подъёма имеет тенденцию к снижению. Если же не
происходит восстановление кислородных резервов,
то АД продолжает увеличиваться.
В табл. 2 представлены значения коэффициентов
в уравнениях линейной регрессии, характеризующих
линейный компонент изменений АД у пациентов наблюдавшихся групп при проведении ФБС.
Предварительный анализ функциональной зависимости АД (ƒ) от времени проведения ФБС (τ) показал,
что она включает в себя линейную составляющую, которая выражена уравнением линейной регрессии. Внутри
групп, вне зависимости от нозологической формы, значения коэффициентов линейной регрессии оказались
очень близкими. Графически это выражалось частым
слиянием линий тренда нозологических подгрупп одной группы. Таким образом, на значения коэффициентов а и b оказывал влияние, прежде всего, конкретный
вариант респираторной поддержки (или её отсутствие).
Общий вид функциональной зависимости определяется, по-видимому, несколькими факторами.
Главным из них, вызывающим резкое увеличение АД
сразу после начала ФБС, является раздражение такой
мощной рефлексогенной зоны, как карина бифуркации трахеи. Анестезия голосовых складок предшествует активному осмотру трахеобронхиального дерева,
что даёт возможность эффективно заблокировать
кашлевой рефлекс, вызываемый при их раздражении.
Анестезия же карины бифуркации трахеи происходит
по ходу активного продвижения фибробронхоскопа в
ВЫВОДЫ
1. Общий вид функциональной зависимости АД
от времени проведения фибробронхоскопии определяется запаздыванием блокирования кашлевого рефлекса, вызываемого с карины бифуркации трахеи и
степенью спровоцированной гипоксии.
2. Адекватность респираторной поддержки проявляется постепенным снижением АД после его кратковременного подъёма.
3. По мере совершенствования респираторной
поддержки происходит всё бóльшее отклонение
функциональной зависимости от линейной функции.
Таблица 2
Значения коэффициентов в уравнениях линейной регрессии у пациентов наблюдаемых групп
при проведении ФБС
Группы
пациентов
Коэффициенты в уравнении линейной регрессии
Систолическое давление
Диастолическое давление
1-я
0,059247
146,209
0,060368
90,7103
2-я
0,062420
138,294
0,049845
88,7001
3-я
0,057622
131,787
0,046620
84,9255
4-я
0,031469
132,210
0,028490
84,8749
ЛИТЕРАТУРА
1.
2.
3.
Бунятян А.А., Флёров Е.В. Мониторинг сердечно-сосудистой системы в анестезиологии и интенсивной терапии // Вестн. Федерации анестезиол. реаниматол. России. 2006. №1. С.5-8.
Зислин Б.Д., Чистяков А.В. Мониторинг дыхания и гемодинамики при критических состояниях. Екатеринбург: Сократ, 2006. 336 с.
Киров М.Ю. Современные аспекты мониторинга гемодинамики в отделениях анестезиологии и интенсивной те-
4.
5.
6.
24
рапии // Интенсивная терапия. 2005. №3 (интернет-версия). Режим доступа: http: // www.icj.ru/2005-03-10.html.
McKendry M., McGloin H., Saberi D. et al. Randomised
controlled trial assessing the impact of a nurse delivered,
flow monitored protocol for optimisation of circulatory status
after cardiac surgery // Brit. Med. J. 2004. V.329. P.438-443.
Pinsky M., Payen D. Functional Hemodinamic monitoring //
Crit. Care Med. 2005. V.9. P.555-572.
Rudra A., Chatterji A.K., Rudra J. Non-invasive monitoring
during anaesthesia // Indian J. Anaesth. 2002. V.46, No.4.
P.246-250.