образец - Финансовый стандарт

Приложение № 2
к Договору о порядке выпуска и обслуживания
банковских карт для сотрудников организации
№ _____________ от «__» _________ 200__г.
ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выпуск банковской карты КБ «Финансовый стандарт» (ООО)
Прошу:
Открыть банковский счет (СКС) на мое имя и выпустить Основную банковскую карту:
ТИП КАРТЫ
ВАЛЮТА СЧЕТА КАРТЫ (СКС)
MasterCard Gold
MasterCard Standard
Maestro
Рубли
Рубли
Доллары США
Доллары США
Доллары США
Евро
Евро
Евро
Выпустить Дополнительную банковскую карту под мое финансовое обеспечение:
ТИП КАРТЫ
Рубли
ВАЛЮТА СЧЕТА КАРТЫ (СКС)
MasterCard Gold
MasterCard Standard
Maestro
Рубли
Рубли
Рубли
Доллары США
Доллары США
Доллары США
Евро
Евро
Евро
Установить ОГРАНИЧЕНИЕ расходования денежных средств с Дополнительной банковской карты:
Нет
Да (Сумма ограничения: _____________(__________________________________)____________)
ИНФОРМАЦИЯ О ДЕРЖАТЕЛЕ КАРТЫ:
Фамилия
Имя
Отчество
Кодовое слово (не менее 5 букв)
Имя и фамилия в латинской транскрипции (в соответствии с заграничным паспортом (не более 19 символов):
Пол:
Муж.
Жен.
Дата рождения:
.
.
г.
Место рождения:
Гражданство:
Индекс:
Адрес регистрации
по месту жительства:
Страна:
Область (район):
Населенный пункт и его название:
ул.
дом
Адрес фактического
пребывания на
территории РФ
(если отличается от адреса
регистрации):
корпус
квартира
Индекс:
Страна:
Область (район):
Населенный пункт и его название:
ул.
дом
корпус
квартира
Наименование документа:
Документ,
удостоверяющий
личность:
Серия, номер:
Заграничный
паспорт
(при наличии):
Серия, номер:
Выдан (кем, когда):
Выдан (кем, когда):
Рабочий:
Телефон:
(указать код города)
Домашний:
Мобильный:
Факс:
e-mail:
1
Данные миграционной карты (не указывается для граждан РФ):
Данные документа, подтверждающие право пребывания иностранного гражданина или лица без гражданства на
территории РФ (вид на жительство, виза, разрешение на временное проживание) (не указывается для граждан РФ):
ИНФОРМАЦИЯ О МЕСТЕ РАБОТЫ КЛИЕНТА:
Наименование организации
Адрес организации
Занимаемая должность
ИНН КЛИЕНТА (при наличии):
С Тарифами по выпуску и обслуживанию международных банковских карт КБ «Финансовый стандарт»
(ООО) и с «Правилами пользования банковскими картами КБ «Финансовый стандарт» (ООО)»
ознакомлен и согласен.
Выписку по СКС прошу:
выдавать на руки мне (моему доверенному лицу) при личном обращении в Банк
направлять по электронной почте (e-mail: __________________________________________________)*
* Я предупрежден и согласен с возможным несанкционированным просмотром информации третьими лицами
при направлении выписки по электронной почте.
Дата:
«___»___________________ 200__г.
Подпись Клиента:
(подпись)
(ФИО)
ОТМЕТКИ БАНКА
Документы для открытия банковского счета (СКС) представлены в полном объеме, соответствие документов требованиями
законодательства РФ и внутренним правилам КБ «Финансовый стандарт» (ООО) проверено.
Зарезервирован счет (СКС):
№
Дог. №________________ от _________
Зарезервирована банковская карта:
№
Уполномоченный сотрудник
Департамента клиентского бизнеса
« ___» _________2 0 0 __ г .
(подпись)
(ФИО)
РАСПОРЯЖЕНИЕ
на открытие банковского счета (СКС) и выпуск банковской карты
Открыть вышеуказанный банковский счет (СКС) и выпустить основную банковскую карту в соответствии с заявлением Клиента.
Выпустить дополнительную банковскую карту в соответствии с заявлением Клиента.
_________________________________________________ _____________
(должность уполномоченного Руководителя Банка)
Главный бухгалтер/Зам.главного бухгалтера
___________________
(подпись)
(ФИО)
_____________
___________________
(подпись)
(ФИО)
« __» _____________200_г.
« __» _____________200_г.
Зарезервированный счет открыт « ___» ________________200_г.
Основная банковская карта выпущена на имя Клиента « ___» ________________200_г.
Дополнительная банковская карта выпущена на имя Держателя « ___» ________________200_г.
Уполномоченный сотрудник
(подпись)
(ФИО)
Департамента клиентского бизнеса
2