Заявление на получение банковской карты ОАО КБ

Заявление на получение банковской карты ОАО КБ «Региональный кредит»
Прошу предоставить мне банковскую карту:
ВИД КАРТЫ
Именная
Неименная
MasterCard Standard
MasterCard Platinum
B
Срочный выпуск
MasterCard Standard
Да v
Нет
t
и открыть на мое имя банковский счет в валюте: рубли РФ
доллары США
ЕВРО
y
ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ КЛИЕНТА
y
ФАМИЛИЯ
f
ИМЯ
z
ОТЧЕСТВО
(русская транскрипция)
знаков в итоге)
ДАТА РОЖДЕНИЯ
(латинская транскрипция не более 19
МЕСТО РОЖДЕНИЯ
ГРАЖДАНСТВО
ПОЛ
мужской
ОБЩЕГРАЖДАНСКИЙ ПАСПОРТ (другой документ,
удостоверяющий личность: _________________________________)
ЗАГРАНИЧНЫЙ ПАСПОРТ
НОМЕР:
СЕРИЯ:
ВЫДАН КОГДА:
ВЫДАН КОГДА:
КЕМ:
женский
НОМЕР:
КЕМ:
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ:
МЕСТО РАБОТЫ (наименование организации):
СЛУЖЕБНЫЙ АДРЕС:
ДОЛЖНОСТЬ:
СЛУЖЕБНЫЙ ТЕЛЕФОН:
(индекс)
АДРЕС РЕГИСТРАЦИИ:
АДРЕС ФАКТИЧЕСКОГО
ПРОЖИВАНИЯ
ТЕЛЕФОНЫ:
домашний:
мобильный:
E-mail:
Пароль для идентификации (на русском
языке): (придумайте и запомните)
Я подтверждаю достоверность вышеуказанных данных и согласен(а) с их возможной проверкой. С Условиями
использования международных карт ОАО КБ «Региональный кредит» и Памяткой Держателя международных
банковских карт ОАО КБ «Региональный кредит» ознакомлен(а), полностью с ними согласен(а) и обязуюсь их
неукоснительно соблюдать.
_______________________ / ______________________ /
____________________20___г.
(подпись)
(ФИО)
« _______ »
ПОЛЕ, ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ ДЛЯ ЗАПОЛНЕНИЯ КЛИЕНТОМ
Прошу подключить меня к дополнительной услуге «СМС-ИНФОРМИРОВАНИЕ»
ОПЕРАТОР  БИ ЛАЙН  МТС  МЕГАФОН  ___________________________________ (указать какой)
НОМЕР ТЕЛЕФОНА _________________________________
Я уведомлен и согласен с тем, что вся информация предоставляется при участии оператора сотовой связи.
_______________________ / ______________________ /
« _______ » ____________________20___г.
(подпись)
(ФИО)
ЕСЛИ НЕ УКАЗАН НОМЕР ТЕЛЕФОНА:
Я уведомлен и согласен с тем, что мой отказ от указания телефона для подключения услуги «СМС-информирования» влечет за собой
несвоевременное информирование о неправомерном использовании денежных средств по карте. В этом случае Банк не несет ответственность з
получение мной информации об операциях по моей карте.
______________________ / ______________________ /
(подпись)
(ФИО)
« _______ » ____________________20___г.
ЗАПОЛНЯЕТСЯ БАНКОМ
Ф.И.О. и должность сотрудника Банка, принявшего заявление: __________________________________________________________
_____________________________________________________
« _______ » _______________________ 20___г.
(подпись)
Разрешаю: ________________________________ / ______________________ /
« _______ » _______________________ 20___г.
(подпись)
(ФИО)
Номер карточного счета
Номер карты
Срок действия
/