36 - eSSUIR

УДК 616.5-004.1-08:615
ЛИНЕЙНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ С ИЗЪЯЗВЛЕНИЕМ: ПРИМЕНЕНИЕ ЭКВИВАЛЕНТА
ЭПИДЕРМИСА ДЛЯ РАНОЗАЖИВЛЕНИЯ
А.Е. Ковнеристый*; Р. Манг*; К.-В. Шульте*; Т. Ружичка*;
Х. Штеге*; В.А. Бочаров**, проф.; Е.А. Бочарова**, доц.;
В.В. Шаповал**, студ.
*Университетская кожная клиника г. Дюссельдорф, Германия
**Сумский государственный университет, кафедра дерматовенерологии
ПОСТАНОВКА ПРОБЛЕМЫ
Диффузные поражения соединительной ткани в последние годы имеют все большее
распространение во всем мире [1, 2, 5]. Кроме типичных форм соответствующих
заболеваний, все чаще также отмечаются атипичные варианты, в том числе склеродермии.
Это диктует необходимость разработки новых подходов к лечению заболевания, что
является фрагментом НИР кафедры дерматовенерологии СумГУ
(№ госрегистрации 0198V007720).
АНАЛИЗ ПОСЛЕДНИХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ПУБЛИКАЦИЙ
Этиопатогенез ограниченной склеродермии остается до сих пор не выясненным.
Постулированная несколько лет назад корреляция между морфеа и боррелиозной
инфекцией является очень спорной. В то время как одни авторы сообщают об
обнаружении ДНК боррелий, другие не могут это подтвердить [1, 2]. Это противоречие
имеет существенное значение, так как связь между боррелиозной инфекцией и морфеа
служила научным основанием для часто рекомендованной интравенозной
пенициллинотерапии.
Клинически различают следующие варианты ограниченной склеродермии: бляшечная, линейная,
мелкопятнистая, пансклеротическая (в том числе встречающаяся в детском возрасте особая форма disabling
или pansclerotic morphea of childhood), а также глубокая морфеа. О том, является ли эозинофильный фасциит
(синдром Shulman) редкой формой морфеа или отдельной нозологической единицей, в литературе имеются
различные мнения [3, 4].
НЕРЕШЕННЫЕ РАНЕЕ ЧАСТИ ПРОБЛЕМЫ
Остаются недостаточно решенными подходы комплексного лечения больных
склеродермией в случае возникновения атипичных или осложненных форм заболевания.
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Провести сравнительный анализ случаев линейной склеродермии и подходов к методам
лечения этого заболевания.
ОСНОВНОЙ МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ, ОБОСНОВАНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ
НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
У 14-летнего пациента (наблюдение в Германии) первоначально 2-3 года назад появились линейные гипои гиперпигментированные кожные изменения. На момент начала заболевания поражены были лишь голени,
затем в процессе подобные высыпания появились также на руках. Пациент, кроме того, отмечал общую
слабость. В области правой голени после спортивной травмы образовалась обширная эрозия, из которой в
течение нескольких недель развилась язва. После безуспешного лечения хирургами и педиатрами больной
был принят в нашу клинику.
Кроме вышеназванных гипо- и гиперпигментации, в пораженных ареалах наблюдался линейный склероз,
пальпаторно достигавший глубоких слоев дермы. Кожа над поверхностью большеберцовой кости была
несмещаема. В противоположность склерозированной дерме эпидермис был массивно атрофирован, что
проявлялось складчатостью в виде смятой папиросной бумаги. Обширная с сильной экссудацией язва была
массивно суперинфицирована, отчасти покрыта зеленоватым налетом (рис. 1). Дополнительно
инфраорбитально отмечались фарфорово-белые кожные изменения.
Все параметры скрининга коллагеноза были в пределах нормы. Выявлены Pseudomonas aeruginosa и
коагулазонегативные стафолококки.
Был установлен диагноз: хроническая травматическая язва голени при ювенильной ограниченной
линейной склеродермии.
Для очистки раны многократно в день применялись аппликации 1% раствора нитрата серебра.
Дополнительно использовались специальные повязки, покрытые нанокристаллическим серебром (Acticoat®,
Smith & Nephew). Хирургическая санация (Debridement) проводилась каждые 3-4 дня. Под влиянием данных
мероприятий в течение 2-3 недель было достигнуто полное очищение язвы. Дальнейшее применение
гидроколлоидных повязок (Comfeel®, Coloplast; Varihesive® E, ConvaTec) индуцировало быструю
грануляцию. Поскольку при этом вновь появлялись признаки суперинфицирования Pseudomonas aeruginosa,
эти повязки чередовались с серебросодержащими гидроколлоидами (Contreet® H, Coloplast) и уже
вышеназванным Acticoat®. Вследствие отсутствия реэпителизации и отказа пациента от
аутотрансплантации нами была предпринята терапия с использованием аутологичного эквивалента
эпидермиса (Epidex®, Modex), что привело к быстрой полной реэпителизации. Дополнительно незадолго до
ранозаживления была назначена терапия UVA-1.
В нашем случае речь идет скорее всего о ювенильной форме линеарной морфеа с переходом в Morphea
disabling. Кроме косметического ущерба, как линеарные, так и пансклеротические варианты
характеризуются массивным ограничением подвижности и нередко ведут к инвалидизации.
Терапевтические возможности ограничены. В ряде исследований была подтверждена эффективность
лечения UVA1.
Повреждения в области склеротических кожных ареалов вследствие лежащих в их основе структурных
нарушений соединительной ткани плохо поддаются лечению.
При локальной суперинфекции, как и при других хронических ранах, часто достаточно локальных
антисептических мер. Следует избегать топической аппликации антибиотиков вследствие их высокого
сенсибилизирующего потенциала. Очень хорошо зарекомендовали себя серебросодержащие топические
антисептики. Ионы серебра реагируют с ДНК прокариотов и тормозят тем самым их рост. Также они ведут к
денатурации энзимов. Концентрация протеаз, которые могут подавлять важные для ранозаживления
факторы роста, также редуцируется при аппликации серебросодержащих растворов или других
перевязочных материалов.
В нашем случае использовались два медикамента нового рода, которые применяются сравнительно с
недавних пор, но уже положительно зарекомендовали себя при клиническом применении.
Хронические раны характерны отсутствием правильной последовательности отдельных фаз
ранозаживления. Часто нарушена фаза эпителизации. Мероприятия для реепителизации – аппликация
аутологичных трансплантатов, например Reverdin-пластика, meshgraft-трансплантат или трансплантат
цельной кожи. С недавних пор в распоряжении медиков имеются также новые методики, при которых
используются эквиваленты кожи. В то время как аллогенные препараты еще не допущены к применению в
Германии, аутологичные кератиноциты могут быть рецептированы. У нашего пациента применялись
аутологичные эквиваленты эпидермиса, культивированные из клеток внешнего влагалища волосяного
фолликула [6]. В мультицентрическом клиническом исследовании пациентов с хроническими венозными
язвами голени было показано, что аппликация трансплантатов кератиноцитов, полученных из внешнего
влагалища волосяного фолликула, по терапевтической эффективности сравнима с трансплантацией
расщепленного кожного лоскута и, как правило, предпочитается пациентами.
У 12-летнего пациента (наблюдение в Украине) первоначально 1,5 года назад появились линейной
формы плотные очаги поражения кожи шириной 1,5-2 см с желтоватым оттенком, локализующиеся начиная
от верхней трети бедра до стопы; расположение очага в некоторой степени совпадало с ходом бедренного
нерва или одного из акупунктурных меридианов. Применялось комплексное лечение с использованием
пенициллина, пресоцила, лидазы, мазей с вазоактивными препаратами. После 4 курсов лечения наступило
значительное улучшение процесса. Применение пенициллина в небольших дробных дозах, по данным
французских ученых, способствует разжижению коллагена. Назначение пресоцила способствует
комплексному антиэйкозаноидному действию, что, в свою очередь, в значительной степени восстанавливает
регуляцию индукции синтеза, секреции или экспрессии цитокинов – одних из основных молекул
аутокоидных систем организма.
Рисунок 1
ВЫВОДЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
В случаях атипичных или осложненных форм склеродермии в системе комплексного лечения
заболевания эффективным является применение аутологичного эквивалента эпидермиса (Epidex®, Modex).
Перспективным последующим исследованием может стать выяснение молекулярных механизмов
межклеточных отношений как в формировании патологического процесса при склеродермии, так и в течении
регенеративного процесса в коже в результате проведенного лечения.
SUMMARY
Autological equivalent epidermis is effect of treatment sclerodermia .
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Schempp C., Bocklage H., Lange R., Kolmel H.W., Orfanos C.E. & Gollnick H. Further evidence for Borrelia burgdorferi in morphea and
lichen sclerosus et atrophicus confirmed by DNA amplification // J. Invest. Dermatol. – 1993. – Vol. 100. – P. 717-720.
Raguin G., Boisnic S., Souteyrand P., Baranton G., Piette J.C., Godeau P. & Frances C. No evidence for a spirochetal origin of localized
scleroderma // Br. J. Dermatol. – 1992. – Vol. 127. – P. 218-220.
Braun-Falco О., Plewig G. & Wolff H.H. (1996): Dermatologie und Venerologie. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York.
Fritsch P. (1998): Dermatologie und Venerologie- Lehrbuch und Atlas. Springer-Verlag Berlin, Heidelberg, New York.
Stege,
H.,
Berneburg
M.,
Humke
S.,
Klammer
M.,
Grewe
M.,
Grether-Beck
S.,
Boedeker R., Diepgen T., Dierks K., Goertz G., Ruzicka T. & Krutmann J. High-dose UVA1 radiation therapy for localized scleroderma //
J. Am. Acad. Dermatol. – 1997. – Vol. 36. – P. 938-944.
Limat A., Mauri D. & Hunziker T. (1996): Successful treatment of chronic leg ulcers with epidermal equivalents generated from
culturedautologous
outer
root
sheet
cells
// J. Invest. Dermatol. – Vol. 107. – P. 128-135.
Поступила в редакцию 8 декабря 2004г.