Заявка на химический анализ пробы воды - ac
advertisement
Регистрационный номер:_________________________ Дата составления заявки:___________________ Заявка на анализ пробы воды в Аналитический центр МГУ имени М.В.Ломоносова Заказчик:_______________________________________________________________________________________ Телефон для связи :______________________________________________________________________________ □ питьевая □ бутилированная □ природная □ сточная □ вода бассейнов Источник водоснабжения: □ централизованный водопровод □ скважина □ колодец Тип пробы: Адрес (координаты) отбора:_______________________________________________________________________ Место отбора:__________________________________________________________________________________ Глубина отбора:_________________________________________________________________________________ Дата и время отбора:_____________________________________________________________________________ Объем пробы:___________________________________________________________________________________ Консервация пробы:_____________________________________________________________________________ Дополнительные сведения /описание пробы:________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Определяемые компоненты или профиль:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Претензии по качеству воды у заказчика:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Методики анализа: □ по выбору сотрудников Аналитического центра или согласно перечню: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Необходимость возврата проб □ да / □ нет (утилизация в течение 2х недель после выдачи протокола) Пробы передал (должность, ФИО представителя заказчика)____________________________________________ Заявитель несет ответственность за отбор проб и обязуется выполнять все условия проведения лабораторных исследований, испытаний (измерений). Оплата расходов на проведение анализа □ наличными □ банковским переводом □ по счету Прошу направить счет по электронной почте__________________________________________________ К заявке прилагаются: 1. Акт отбора образцов □ 2. Реквизиты плательщика □ 3._________________ Дата_________________________ Подпись___________________________________ Регистрационный номер:_________________________ Дата регистрации заявки:___________________ Заявка на анализ проб воды в Аналитический центр МГУ имени М.В.Ломоносова Заказчик:_______________________________________________________________________________________ Телефон для связи :______________________________________________________________________________ □ питьевая □ бутилированная □ природная □ сточная □ вода бассейнов Источник водоснабжения: □ централизованный водопровод □ скважина □ колодец Тип проб: Адрес (координаты) отбора:_______________________________________________________________________ Место отбора:__________________________________________________________________________________ Дата и время отбора:_____________________________________________________________________________ Объем пробы:___________________________________________________________________________________ Консервация пробы:_____________________________________________________________________________ Список передаваемых образцов № п/п 1. Шифр проб в лаборатории Шифр заказчика Примечание 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. Определяемые компоненты или профиль:___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ □ Методики анализа: по выбору сотрудников Аналитического центра или согласно перечню: _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Регистрационный номер:_________________________ Необходимость возврата проб Дата регистрации заявки:___________________ □ да / □ нет (утилизация в течение 2х недель после выдачи протокола) Пробы передал (должность, ФИО представителя заказчика)____________________________________________ Заявитель несет ответственность за отбор проб и обязуется выполнять все условия проведения лабораторных исследований, испытаний (измерений). Оплата расходов на проведение анализа □ наличными □ банковским переводом □ по счету Прошу направить счет по электронной почте__________________________________________________ К заявке прилагаются: 1. Акт отбора образцов □ 2. Реквизиты плательщика □ 3._________________ Дата_________________________ Подпись___________________________________ Регистрационный номер:_________________________ Дата регистрации заявки:___________________ Заявка на микробиологическое исследование воды (вне области аккредитации) в Аналитический центр МГУ имени М.В.Ломоносова Заказчик:_______________________________________________________________________________________ Телефон для связи :______________________________________________________________________________ □ питьевая □ бутилированная □ природная □ сточная □ вода бассейнов Источник водоснабжения: □ централизованный водопровод □ скважина □ колодец Тип пробы: Адрес (координаты) отбора:_______________________________________________________________________ Место отбора:__________________________________________________________________________________ Глубина отбора:_________________________________________________________________________________ Дата и время отбора:_____________________________________________________________________________ Объем пробы:___________________________________________________________________________________ Дополнительные сведения /описание пробы:________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Определяемые компоненты: ☑ общее микробное число ☑ общие колиформенные бактерии □ термотолерантные колиформенные бактерии Претензии по качеству воды у заказчика:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Пробы передал (должность, ФИО представителя заказчика)____________________________________________ Заявитель несет ответственность за отбор проб и обязуется выполнять все условия проведения лабораторных исследований, испытаний (измерений). Оплата расходов на проведение анализа □ наличными □ банковским переводом □ по счету Прошу направить счет по электронной почте__________________________________________________ К заявке прилагаются: 1. Акт отбора образцов □ 2. Реквизиты плательщика □ 3._________________ Дата_________________________ Подпись___________________________________
