МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ, ВЫЯВЛЯЕМЫЕ ПРИ ЭХОКАРДИОГРАФИИ
У ДЕТЕЙ РАЗЛИЧНОГО ВОЗРАСТА С ШУМОМ В СЕРДЦЕ
Середа Ю.В., Калядин С.Б., Булыгина О.А.
Санкт-Петербург, Военно-медицинская академия
Эхокардиография является доступным, малоинвазивным и достаточно информативным
методом диагностики. Преимущество данного метода при использовании его в педиатрии
заключаются еще и в том, что ультразвуковые исследования не вызывают неприятных
ощущений и страха у детей, а поэтому могут применяться в качестве скрининговых методов
обследования.
В клинике детских болезней Военно-медицинской академии данный метод обследования
применяют в течение многих лет. Учитывая специфику клиники (дети с соматической
патологией), показаниями для назначения эхокардиографии в большинстве случаев являются
различные шумы в сердце, выявляемые при клиническом обследовании и вызывающие
диагностические трудности у врачей. При этом электрокардиографические показатели
обычно варьируют в пределах возрастных норм и не позволяют определиться в клиническом
диагнозе.
С целью изучения морфологических изменений в сердце у детей с кардиальными
шумами, а также их связи с возрастом больных, мы обследовали 427 детей в возрасте от 1
месяца до 18 лет (236 мальчиков и 191 девочку). Все обследованные дети находились в
клинике по поводу различных соматических заболеваний и не имели каких-либо
«кардиологических диагнозов». У всех детей при электрокардиографии не было выявлено
патологических изменений, свидетельствующих о возможных морфологических изменениях
в сердце.
По клиническим признакам у 79,9% детей констатировали шум в сердце
функционального характера. У 18,3% детей харктер шума вызывал сомнения и не позволял
исключить его органическую природу. Лишь у 1,9% детей шум в сердце по аускультативным
данным был явно органическим.
Эхокардиографическое обследование проводилось в соответствии со стандартным
протоколом на аппарате «Toshiba SSH-140A» и включало исследования в М- и В-режимах, а
также допплерографию (с цветным допплеровским сканированием).
Врожденные пороки сердца (ВПС) были выявлены у 4,9% детей: вторичный дефект
межпредсердной перегородки (ДМПП) – у 2,8%; дефект межжелудочковой перегородки в
мышечной части (ДМЖП) – у 1,2%; стеноз клапана аорты (СКА) – у 0,7%; открытый
артериальный проток (ОАП) – у 0,2%. При этом явно органический шум в сердце
выслушивали у детей с ДМЖП и СКА. При других ВПС шумы в сердце клинически
интерпретировали как функциональные. Следует отметить, что ВПС чаще выявляли у
девочек по сравнению с мальчиками (6,8% и 3,4% соответственно, р > 0,05), причем СКА и
ОАП можно рассматривать как случайные находки.
Что касается ДМПП, то максимальную частоту этого ВПС наблюдали у детей грудного
возраста (1–12 мес) – 16,7%. В более старших возрастных группах ДМПП встречали гораздо
реже (0,6–2,9%). Частота ДМПП у дошкольников составила 5,4%, у школьников – 1,4% (р >
0,05).
ДМЖП выявили у 6,7% грудных детей, у 2,1% детей раннего возраста (1–3 года), у 2,9%
детей дошкольного возраста (3–6 лет). У детей школьного возраста данный ВПС не
констатировали. Общая частота ДМЖП у дошкольников (3,4%) была достоверно выше, чем
у школьников (р < 0,05).
Достоверно чаще, чем ВПС (р < 0,001), у детей с шумом в сердце при эхокардиографии
фиксировали «малые аномалии» сердца (83,8%): дополнительную хорду в левом желудочке
(ХЛЖ) – 53,9%; пролапс митрального клапана (ПМК) – 18,5%; незаращение овального
отверстия (ООО) – 8,4%; двустворчатый аортальный клапан (ДАК) – 1,6%; расширение
синусов Вальсальвы (РСВ) – 1,4%. У 43,1% детей (по сравнению с ВПС, р < 0,05) были
обнаружены изменения функции морфологически неизмененных клапанов сердца –
регургитация потока крови на трехстворчатом клапане (РегТК) – 24,8%; клапане легочной
артерии (РегПК) – 11,2%; митральном клапане (РегМК) – 6,6%; аортальном клапане (РегАК)
– 0,5%. У многих детей имели место различные комбинации перечисленных состояний, но
серьезного влияния на гемодинамику данные изменения не оказывали.
В группах дошкольников и школьников частота различных форм «малых аномалий»
сердца была разной. Достоверные различия в соответствующих группах были выявлены в
частотных показателях: ХЛЖ (60,1%; 50,1%; р < 0,05), ООО (12,8%; 6,1%; р < 0,05), ПМК
(2,0%; 27,2%; р < 0,001), РСВ (0%; 2,2%; р < 0,05). При этом максимальную частоту ООО
(33,3%) выявили у детей грудного возраста, а максимальную частоту ПМК (33,1%) – у детей
старшего школьного возраста (12–18 лет). Кроме того, достоверно чаще определяли РегТК у
дошкольников по сравнению со школьниками (31,8%; 21,1% соответственно, р < 0,05).
Необходимо отметить, что шумы в сердце у детей с данными изменениями клинически
воспринимались как функциональные шумы. «Сомнительные» шумы в большинстве случаев
отмечали у детей с высоким расположением ХЛЖ.
Отсутствие изменений в сердце (по данным эхокардиографии) было зафиксировано у
20,1% детей с клинически функциональным шумом в сердце. В группах дошкольников и
школьников этот показатель составил 18,2% и 21,1% (р > 0,05).
Таким образом, характер морфологических изменений, выявляемых посредством
эхокардиографии у детей с шумом в сердце и без клинически манифестирующей
кардиологической симптоматики, тесно связан и зависит от возраста ребенка. Чем младше
ребенок, тем чаще у него выявляют врожденные пороки сердца, дополнительную хорду в
левом желудочке, незаращение овального отверстия, функциональную недостаточность
трехстворчатого клапана. Вероятность ВПС при наличии клинических признаков
функционального шума в сердце и нормальных показателей электрокардиограммы
относительно невысока. Чем старше ребенок, тем в большей степени шум в сердце связан с
пролапсом митрального клапана.
Выявленные факты не противоречат логике. Большинство ВПС стараются
диагностировать в раннем возрасте, а максимальные перестройки в организме (часто с
метаболическими нарушениями) характерны для пубертатного периода развития.
Эхокардиография в большинстве случаев позволяет уточнить характер шума в сердце.
Однако с учетом представленных данных складывается впечатление, что во многих
ситуациях показания для проведения данного метода исследования были не в полной мере
обоснованными. А это, в свою очередь, может привести к излишней озабоченности
родителей «болезнью» ребенка (иатрогенного характера), с чем мы неоднократно
сталкивались.