Внесение неструктурированных медицинских записей в ЭМК

УТВЕРЖДАЮ
Директор департамента здравоохранения
Тюменской области
_____________________ И. Б. Куликова
№_____ от «___» ___________20___г.
Регламент процесса
«Внесение неструктурированных медицинских записей в ЭМК»
1. Общие положения
1.1. Настоящий регламент устанавливает порядок выполнения процесса «Внесение
неструктурированных медицинских записей в ЭМК». Требования настоящего
регламента распространяются на все операции, выполняемые в ходе процесса, а также на
взаимодействия с другими процессами организации, внешними поставщиками и
потребителями
1.2. Термины и сокращения, принятые в настоящем регламенте:
отсутствуют
1
Графическая диаграмма (Activity Diagram)
2
2. Операции
№
п/п
1
2
3
4
5
6
Наименование операции
Роль
Создание медицинской записи (отдельного документа) в системе
Запись должна быть привязана к посещению и случаю оказания
медицинской услуги.
Определение категории медицинской записи из фиксированного
справочника
В зависимости от выбираемой пользователем категории записи (прил.
4.1.):
- Автоматически предлагается типовая текстовая запись, которую
пользователь может отредактировать, либо типовой шаблон
документа в формате MS Word для скачивания и заполнения
пользователем вручную;
- Производится контроль полноты заполнения полей,
соответствующий требованиям выбранной категории;
Печать необходимого пакета документов для передачи пациенту,
либо для визирования
Если категорией медицинской записи предусмотрена печать
документов для передачи пациенту на руки, либо для получения
подписи пациента либо ответственных лиц МО-1 на бумажном
носителе, то система позволяет врачу предоставить бланк
соответствующего документа в формате MS Word, который может
быть заполнен врачом в электронном виде и направлен на печать. При
необходимости этот же документ может быть прикреплен к
медицинской записи в качестве вложения.
Внесение текстового описания к записи
Осуществляется при необходимости, в отдельных случаях на
основании автоматически предоставленного шаблонного текста
Прикрепление стороннего файла(вложение) из локальной
файловой системы
Осуществляется путем выбора файла (группы файлов) из файловой
системы рабочей станции пользователя.
В качестве вложения (если предусмотрено выбранной пользователем
категорией мед. записи) может использоваться заполненный
пользователем на основании шаблона файл формата MS Word.
Откладывание бумажного документа в стопку на последующее
сканирование
Если настройки категории медицинской записи (либо врач
устанавливает в форме признак необходимости сканирования и
прикрепления документов) требуют наличия прикрепленного
отсканированного документа, то данная запись помещается в
электронную очередь на обработку в картотеке для проведения
последующего сканирования.
У пациента изымается копия или оригинал документа на бумажном
носителе. При этом, для пациентов должна быть доведена
информация (еще на входе в МО) о том, что:
- желательно обращаться на прием к врачу уже с бумажными
копиями медицинских документов, которые пациент желает
Медицинский
работник
Медицинский
работник
Медицинский
работник
Медицинский
работник
Медицинский
работник
Медицинский
работник
3
7
8
оставить себе
- отсканированные и внесенные систему документы будут доступны
пациенту в его личном кабинете на сайте государственных услуг,
откуда он может в любой момент получить копии документов, не
обращаясь в МО.
Внесение реквизитов документа
При отсутствии копии документа у пациента и при его устойчиво
выраженном нежелании передавать оригинал документа в МО, врач
может зарегистрировать в системе реквизиты документа: номер и
дата документа, наименование медицинской организации и ФИО
врача, выдавшего документ. Запись врача с заполненными
реквизитами документа не требует прикрепления сканированной
копии документа и в очередь на сканирование в картотеке не
попадает. При этом текстовое описание результатов
(интерпретации) проведенных исследований вносится врачом
обязательно в текстовое поле шаблона документа.
Подписание медицинской записи ЭП
ЭП единовременно подписываются все данные формы: как текстовые
описания, так и вложения.
После подписания электронной медицинской записи ЭП, изменение или
удаление записи становится невозможным. Возможно только
создание новой версии записи при сканировании дополнительных
документов для вложения в архиве. Полученная версия в последствие
подписывается ЭП оператора архива, подтверждая актуальность
вложений.
Медицинский
работник
Медицинский
работник
3. Объекты
3.1. Входы процесса
№ Наименование объекта
п/п
1
Обращение пациента за медицинской помощью
3.2. Выходы процесса
№ Наименование объекта (результата)
п/п
1
Медицинская запись внесена в электронную карту
пациента, подписана ЭП
2
Медицинские документы на последующее
сканирование в регистратуре
Входящие процессы
Исходящие процессы
Передача электронных
медицинских документов между
медицинскими организациями
Предоставление доступа к
медицинским документам и
данным об оказанных услугах в
личном кабинете гражданина
Массовое внесение медицинских
документов в информационную
систему за рабочую смену
4. Показатели эффективности
4
№ Показатель
п/п
1
Доля медицинских записей, содержащих прикрепленные сканированные копии
прилагаемых документов
Владелец процесса:
5