медицинская реабилитация детей и подростков с системными

Опубликовано в журнале «Репродуктивное здоровье в Беларуси» – №2 (02). –
2009. – С.91-96.
ТАКТИКА И МЕТОДЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ
С СИСТЕМНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ
БЕЛЯЕВА Л.М., ХРУСТАЛЕВА Е.К., КОЛУПАЕВА Е.А., ЧИЖЕВСКАЯ И.Д.,
ДОВНАР-ЗАПОЛЬСКАЯ О.Н.
Белорусская медицинская академия последипломного образования, кафедра педиатрии,
г. Минск
Одной из актуальных и сложных проблем медицины являются
системные
заболевания
соединительной
ткани
(СЗСТ),
основными
представителями которых являются ювенильный ревматоидный артрит
(ЮРА), системная красная волчанка (СКВ) и системный склероз (СС). Эти
заболевания характеризуются большим спектром клинических проявлений и
вариабельностью течения, поражением многих систем организма, в том
числе опорно-двигательного аппарата, что часто приводит к ранней
инвалидности. Данные последних лет свидетельствуют о том, что у детей и
подростков СЗСТ стали встречаться значительно чаще [2, 3, 20]. Одной из
причин этого явления может быть изменение реактивности растущего
организма с признаками повышенной чувствительности к разнообразным
внешним и внутренним раздражителям на фоне возрастающих контактов с
многочисленными
бытовыми
аллергенами,
широким
применением
антибиотиков и других лекарственных средств, массовой иммунизацией
населения [1, 4, 5, 19]. В связи с этим значительно расширился круг
исследований по данной проблеме.
Несмотря на значительный прогресс в изучении СЗСТ, их диагностика,
особенно ранняя, до настоящего времени представляет для врачей
значительные трудности. Сложной и неразрешенной в полной мере остается
также проблема лечения СЗСТ, которая еще в большей степени усугубляется
несвоевременной постановкой правильного диагноза [15, 18]. В этой связи
возрастает роль ранней и дифференциальной диагностики, базирующейся изза отсутствия специфических лабораторных тестов на знании клинических
проявлений СЗСТ [6, 16, 17].
Своевременно
верифицированный
диагноз
СЗСТ
обусловливает
назначение адекватной терапии и реабилитации, что предотвращает
инвалидность пациентов и улучшает прогноз заболевания [7]. Изложенное
научно обосновывает актуальность настоящей работы.
Нами проведен анализ лечения и реабилитации 60 детей и подростков с
СЗСТ (20 с СС, 30 с ЮРА и 10 с СКВ) на амбулаторном этапе.
Эффективность
проведенных
курсов
лечения
и
реабилитации
оценивали по следующим критериям: число опухших, болезненных и
активных суставов, увеличение амплитуды движения в пораженных
суставах, силы мышц и повышение физической работоспособности
пациентов, величина СОЭ, сывороточные концентрации СРБ и РФ, качество
жизни. На амбулаторном этапе дети продолжали получать базисную терапию
по основному заболеванию, назначенную в стационаре.
Медикаментозная терапия состояла из базисной и симптоматической.
Препаратом выбора базисной терапии при ЮРА являлся метотрексат,
который назначался длительно (до 1,5-2 лет) в дозе 5-10 мг в неделю. Всем
детям с СС в качестве базисного препарата назначался Д-пеницилламин
(купренил) в дозе 6-10 мг/кг массы тела в сутки, который обладает
антифиброзным,
противовоспалительным
и
иммуносупрессивным
действием. В качестве базисного препарата при СКВ использовался
преднизолон в дозе 0,5-1,0 мг/кг массы тела в сутки (в зависимости от
возраста) в течение 6-12 месяцев [2, 3]. Сосудистые (пентоксифиллин,
милдронат, курантил) и антифиброзные средства применялись как в период
обострения болезни, так и в периоде ремиссии всем пациентам [3, 8]. По
показаниями назначалась симптоматическая терапия.
По результатам иммунологических данных (снижение уровня ИФН-γ в
сыворотке крови) пациентам в период ремиссии назначали противовирусные
2
иммуномодуляторы (гроприносин, циклоферон) и другие общеукрепляющие
с иммуномодулирующим эффектом (вобэнзим, эссенциале форте, ликопид,
деринат и др.) [8].
Учитывая
атерогенную
направленность
липидного
обмена
у
большинства детей с СЗСТ на амбулаторном этапе проводилась коррекция
липидных нарушений, включающая диетотерапию, витаминотерапию, а
также
препараты,
содержащие
полиненасыщенные
жирные
кислоты
(эйконол, рыбий жир и др.).
Особое внимание уделялось местной терапии поражения кожи и
суставного синдрома. Длительность процедур была индивидуальной (в
среднем 10-15 процедур).
В зависимости от заболевания пациентам проводились следующие
схемы реабилитации:
Пациентам с ЮРА и СКВ при поражении суставов (при минимальной
степени активности и в период ремиссии):
1. Пелоидотерапия (грязелечение) – нанесение на область суставов
местных аппликаций (иловая грязь толщиной 4-6 см, торфяная -6-8 см) или
грязевых «перчаток», «сапожек», «носков» № 10-15 на курс.
2. Теплолечение – озокеритотерапия или парафинотерапия – салфетноаппликационный метод – №10 на суставы.
3. Ультразвук (УЗ) через воду в чередовании с парафиновыми
аппликациями на пораженные суставы по 10 процедур.
4. ПеМП (низкочастотная магнитотерапия) – № 10-15 на суставы.
5. При гипотрофии околосуставных мышц электростимуляция мышц –
амплипульстерапия (СМТ) №10.
Пациентам с системным склерозом при минимальной степени
активности и в период ремиссии:
1. При развитии контрактур и поражении суставов:
 электрофорез с лидазой №10-15 на курс;
 электростимуляция мышц (амплипульстерапия) №10-15 на курс;
3
 массаж околосуставных мышц после парафинотерапии (салфетноаппликационный метод) №10-15 на курс.
2. При поражении кожи – втирание мазей (одна из перечисленных:
троксевазин, индовазин, куриозин, актовегин, контрактубекс) в сочетании с
ультразвуком №10-15.
Лазеротерапия -
это лечебное применение низкоэнергетического
лазерного излучения. Лазерное излучение (ЛИ) является неспецифическим
биостимулятором репаративных и обменных процессов в различных тканях.
ЛИ обладает выраженным противовоспалительным эффектом, который
возникает в результате улучшения кровообращения и нормализации
нарушений микроциркуляции, активации трофических процессов в очаге
воспаления, уменьшения отека тканей, непосредственного влияния на
микробный фактор [12, 13].
Переменное
магнитное
поле
магнитотерапия.
Имеет
анальгетический,
вазоактивный,
(ПеМП)
следующие
–
лечебные
это
низкочастотная
эффекты:
противовоспалительный,
местный
трофический,
ангиопротекторный [13].
Парафинотерапия – лечебное применение медицинского парафина.
Лечебные эффекты: противовоспалительный, метаболический, трофический
[13].
Ультразвуковая
терапия
–
лечебное
применение
механических
колебаний ультравысокой частоты. Имеет следующие лечебные эффект:
противовоспалительный, анальгетический, дефиброзирующий [13].
При суставном синдроме с поражением крупных и средних суставов
хороший эффект достигался с помощью переменного магнитного поля
(ПеМП) (применяли у 15 детей с ЮРА – 50% и у 6 детей с СС – 30%) и/или
инфракрасного лазера (ИК-лазер) (применяли у 10 пациентов с ЮРА – 33,3%
и у 7 детей с СС – 35%). При поражении суставов кистей и стоп назначали
ультразвук через воду в чередовании с парафиновыми аппликациями (12
пациентов с ЮРА – 40%, 4 пациента с СКВ – 40% и 5 детей с СС – 25%).
4
При наличии контрактур и нарушения функций суставов оптимальным
было применение инфракрасного лазера (ИК-лазер) в сочетании с
электрофорезом лидазы (7 детей с СС – 35% и 6 детей с ЮРА – 20%) и
массажем мышц вокруг места поражения (16 детей с ЮРА – 53,3% и 7
пациентов с СС – 35%).
Пациентам с СС на очаги повреждения кожи назначали гелийнеоновый лазер (Не-Ne-лазер) в сочетании с лидазой (внутримышечно или в
виде электрофореза) (10 детей с СС – 50 %). При рубцовых изменениях кожи
хороший эффект достигался применением мазей, например контрактубекса в
сочетании с ультразвуком (5 детей с СС – 25 %) [5, 7].
Всем пациентам с СЗСТ назначался массаж и ЛФК.
ЛФК –
метод
активной
функциональной
терапии. Регулярная
дозированная тренировка стимулирует и приспосабливает отдельные
системы и весь организм к возрастающим физическим нагрузкам и, в
конечном счете, приводит к функциональной адаптации больного [9].
Известно, что регулярные занятия лечебной физкультурой оказывают
общеукрепляющее воздействие, помогают сохранить подвижность суставов
и эластичность кожи, заметно улучшают кровоток. Занятия ЛФК проводили
индивидуально, в группе, а также в виде самостоятельных занятий.
При
снижении
обострения
заболевания
назначали
ежедневную
лечебную гимнастику (ЛГ) в сочетании с массажем и трудотерапией (лепка
из теплого парафина, плетение, вязание, игра с мячиком).
Задачами ЛГ в подостром периоде являются: увеличение амплитуды
движения в пораженных суставах, увеличение общей подвижности больных,
перестройка
порочных
двигательных
стереотипов,
улучшение
функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем [9].
Занятия ЛГ обычно проводили 2 раза в день по 10-15 минут.
В период ремиссии рекомендовали занятии ЛГ 1-2 раза в день в зале
или в бассейне с постепенным увеличением физической нагрузки,
выполнением дыхательных и релаксирующих упражнений, ходьба, плавание.
5
Эффективным методом реабилитации являлась гидрокинезотерапия.
Гидрокинезотерапия – это физические упражнения в воде, которые
способствуют безболезненному выполнению упражнений с большей, чем в
обычных условиях, амплитудой движений в поражённых суставах и
улучшению кровообращения [12].
Хроническое
заболевание
всегда
связано
с
определенными
эмоциональными и социальными проблемами пациентов. Преодолевать их
порой очень сложно. Длительно протекающая болезнь изменяет не только
психическое состояние, но и психологическое развитие ребенка, приводит к
появлению псевдокомпенсаторных реакций, что в итоге способствует
формированию психосоматических расстройств и невротического типа
личности [11].
В
подростковом
и
юношеском
возрасте
психологические
и
психосоматические проблемы особенно актуальны [8].
В комплекс реабилитационных мероприятий всем пациентам с СЗСТ
включалась
психотерапевтическая
помощь
(индивидуальные
или
групповые занятия с психологом и психотерапевтом, игровая терапия,
арттерапия, сказкотерапия, семейная терапия) [10]. Пациентам с высокими
показателями реактивной и личностной тревожности назначали препарат
адаптол (производное бициклических биомочевин) в дозе 600 мг в сутки
курсом
до
3-4
недель.
Отмечено
значительное
улучшение
в
психоэмоциональной сфере больных: они отмечали повышение психической
устойчивости и физической выносливости, подавление отрицательных
эмоций, уменьшение колебания настроения. Известно, что адаптол не
вызывает миорелаксацию, не оказывает тормозящего влияния на мышление,
не вызывает сонливости и не нарушает координацию движений. Анализ
показателей реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) по тесту Ч.Д.
Спилбергера показал, что после приёма адаптола достоверно уменьшились
уровни РТ и ЛТ у пациентов с СС, ЮРА и СКВ.
6
Результаты лечения и реабилитации оценивали по педиатрическим
критериям Американской Коллегии Ревматологов (снижение на 30, 50 и 70%
показателей субъективной оценки боли и болезни по визуальной аналоговой
шкале – ВАШ, HAQ, числа активных суставов, суставов с нарушенными
функциями и СОЭ), а также по индексу активности DAS4 на основании
указаний Европейской лиги ревматологов [14]. ВАШ представляется в виде
горизонтальной линии длиной 100 мм, отражающей спектр интенсивности
боли, противоположные концы которой соответвуют понятиям «нет боли» и
«боль настолько сильная, насколько это можно себе представить». Пациенту
необходимо отметить точку на данной линии, соответствующую уровню его
боли. Соотнесение в дальнейшем данной точки с миллиметровой разметкой
линейки дает цифровое выражение интенсивности боли.
Опросник оценки здоровья – Health Assessment Questionnaire (HAQ)
включает 20 вопросов, относящихся к активности пациента в повседневной
жизни, сгруппированных в 8 шкал по 2-3 вопроса в каждой. Для каждого
вопроса выбран 4-х уровневый ответ со счетом от 0 до 3, где более высокий
счет показывает большие функциональные ограничения: «0» - без труда, «1»
- с небольшим затруднением, «2» - с большим трудом, «3» - не могу
выполнить совсем. Для подсчета индекса по каждой по каждой шкале
выбирается максимальный ответ.
Индекс активности вычислялся по формуле: DAS = 0,56 х (число
болезненных суставов) + 0,28 х (число припухших суставов) + 0,70 х ln СОЭ
+ 0,014 х
(оценка больным состояния здоровья по ВАШ), где ln –
натуральный логарифм.
Динамическое наблюдение за пациентами с СЗСТ в течение 2 лет
показало значительную эффективность применяемых схем реабилитации:
- улучшилось качество жизни пациентов,
- увеличилась продолжительность ремиссии заболевания (на 3-6 месяцев),
- у пролеченных нами пациентов частично или полностью восстановились
функции опорно-двигательного аппарата.
7
После занятий с психотерапевтом у 92% детей отмечено улучшение
эмоционального состояния, у 50% - снижение уровня тревожности, у 46% повышение уровня самооценки. У детей появилась уверенность в себе.
Результаты
анализа
эффективности
проведенных
лечебных
и
реабилитационных мероприятий у детей и подростков с СЗСТ приведены в
таблице 1.
Таблица 1 – Оценка эффективности проведенного лечении и реабилитации
пациентов с СЗСТ
Показатель
До проведения
реабилитации
После проведения
реабилитации
1,64±0,79
0
1,94±0,94
0,8±0,31
2,34±1,01
1,04±0,53
3,84±1,37
1,69±0,38
39,35±1,29
22,68±1,06
40,12±1,49
33,4±1,49
36±12
24±12
5,7±1,42
42±6,3
58±7,4
18±2
6±0,5
3,2±1,2
12±1,6
26±5,49
Число суставов
с экссудацией у пациентов ЮРА (n=30)
Число болезненных суставов у пациентов
с СЗСТ (n=60)
Число суставов с нарушением функции
(n=60)
Кожный счёт в баллах у пациентов с СС
(n=20)
Реактивная тревожность,
в баллах (n=60)
Личностная тревожность,
в баллах (n=60)
СОЭ, мм/ч (n=60)
СРБ, мл/л (n=60)
Индекс активности DAS4
Боль в покое по ВАШ
Боль при движении по ВАШ
Таким образом, проведенные клинические испытания позволили
сделать предварительный вывод об обоснованности и эффективности
разработанных схем медицинской реабилитации детей с СЗСТ.
Литература
1. Беляева Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и подростков
/ Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева. – 2-е изд., перераб. и доп. – Минск:
"Вышэйшая школа", 2003. – С.151-169.
2. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков / Л.М. Беляева /
Изд. 2-е доп. и перераб. – Минск, 2006. – 51 с.
8
3. Беляева Л.М. Современные представления о причинах развития и
диагностике системного склероза и очаговой склеродермии у детей и
подростков / Л.М. Беляева, И.Д. Чижевская // Медицинская панорама. – 2003.
– № 1 (26). – С. 15 – 18.
4. Беляева Л.М. Системный склероз и ограниченная склеродермия у
детей и подростков: диагностика, клинические проявления / Л.М. Беляева,
И.Д. Чижевская // Медицинская панорама – №5, 2007. – С.73-76
5. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д.
Лечение и реабилитация детей и подростков с системными заболеваниями
соединительной ткани в условиях стационара // Медицинская панорама. –
2008. - №3.
6. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д.
Иммунные нарушения и показатели липидного спектра крови у детей и
подростков с системными заболеваниями соединительной ткани / Медикосоциальная экология личности: состояние и перспективы: материалы VI
Международной конференции 4-5 апреля 2008г., Минск. В 2 ч. Ч. 1. – Мн.:
БГУ, 2008. – С.113-115.
7. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д.
Реабилитация детей с системными заболеваниями соединительной ткани /
Медико-социальная экология личности: состояние и перспективы: материалы
VI Международной конференции 4-5 апреля 2008г., Минск. В 2 ч. Ч. 2. – Мн.:
БГУ, 2008. – С.13-15.
8. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д. К
вопросу реабилитации детей и подростков с системными заболеваниями
соединительной ткани на амбулаторном этапе / Детская кардиология 2008:
тезисы V Всероссийского Конгресса 6-7 июня 2008 г., Москва. – 2008. –
С.365-366.
9. Дубровский В.И. Лечебная физическая культура (кинезотерапия):
Учебник для студентов вузов / В.И. Дубровский. – М.: Гуманит. Изд. центр
ВЛАДОС, 1998. – 608 с.
9
10.Инструкция
по
оказанию
психопрофилактической
и
психотерапевтической помощи детям, страдающим бронхиальной астмой.
Пятницкая И.В., Беляева Л.М., Головач А.А. – Минск, 2002. – 24 с.
11.Исаев Д.Н. Психология больного ребенка / Д.Н. Исаев. - СПб.,1993.76с.
12.Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.
Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с.
13.Руденко Т.Л. Физиотерапия / Серия «Медицина для Вас» / Т.Л.
Руденко. – Ростов н/Д: Феникс, 2000. – 352 с.
14.Arnet F.C., Edworthy S.M., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism
Association 1987 revised criteria for classification of rheumatoid arthritis // Arthr.
Rheum. – 1988. – V.31. – P.315-324.
15.Bodemer C, Belon M, Hamel TD, Amoric JC. Scleroderma in children: a
retrospective study of 70 cases.// Ann Dermatol Venereol.-1999.-Vol.126.-P.691694.
16.Ciaran V., Duffy C.M., Colbert R.A. et al. Nomenclature and
Classification in Chronic Childhood Arthritis Time for a Changt? // Arthritis
Rheum. – 2005. – Vol.52, №2. – P.382-385.
17.Childhood onset systemic sclerosis: classification, clinical and serologic
features, and survival in comparison with adult onset disease / K. Scalapino [et al.]
// J. Rheumatol. – 2006. – Vol.33, №5. – P.1004-1013.
18.Falcini F., Cimaz R. Juvenile rheumatoid arthritis // Curr. Opin.
Rheumatol. – 2000. – Vol. 12. – P.415-419.
19.Le Roy, E.C. The pathogenesis of scleroderma (systemic sclerosis, SSc) /
E.C. Le Roy, M. Trojanovska, E.A. Smith // Clin. Exp. Rheumatol. – 1991. –
Vol.9. – P. 173-177.
20.Murray, K.J. Scleroderma in children and adolescents / К.J. Murray, R.M.
Laxer // Rheum. Dis. Clin. North. Am. – 2002. –Vol.28, №3. – P.603-624.
10