Беляева Л - Белорусская медицинская академия

Актуальные вопросы педиатрии и хирургии: Материалы обл. науч.-практ. конф.,
посвящ. 35-летию УЗ «Минская областная детская клиническая больница» /
ред.-реценз. Совет: З.Б. Гозман [и др.]. – Минск: Зималетто, 2010. – С.26-29.
Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д.,
Довнар-Запольская О.Н.
ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ
РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ НА АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКОМ ЭТАПЕ
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного
образования», Минск
Введение. К числу актуальных и сложных проблем медицины
относят
системные
заболевания
соединительной
ткани
(СЗСТ),
основным представителем которых является ювенильный ревматоидный
артрит (ЮРА). Это заболевание характеризуется большим спектром
клинических проявлений и вариабельностью течения, поражением
многих систем организма, в том числе опорно-двигательного аппарата,
что часто приводит к ранней инвалидности. Вопросы реабилитации
детей с ЮРА недостаточно разработаны.
Актуальность.
Актуальным
является
поиск
новых
схем
реабилитации и подходов к диспансерному наблюдению пациентов с
ЮРА.
Материалы, методы и обсуждение результатов. Обследовано 30
пациентов с ЮРА в возрасте 6-17 лет (средний возраст 12,94 ± 0,51 лет),
из них – 15 мальчиков (средний возраст – 13,2±0,81 лет) и 15 девочек
(средний возраст – 12,69±0,6 лет).
Диагноз ЮРА устанавливали на основании критериев МКБ-10 и
Американской Коллегии Ревматологов. При включении в исследование
у детей отмечали выраженность лихорадки, лимфаденопатии, утренней
скованности,
биохимические
и
иммунологические
параметры
периферической крови, показатели клинического анализа крови и мочи.
Для оценки активности ЮРА нами использовались интегративные
индексы DAS (disease activity score), рекомендованные Европейской
лигой против ревматизма для клинических исследований у больных
ревматоидным артритом. При этом учитывались следующие показатели:
число болезненных при пальпации суставов, число припухших суставов,
оценка выраженности артралгий, определение функции суставов,
лабораторное исследование острофазовых показателей (СОЭ, СРБ и др.),
общая оценка активности заболевания больным и общая оценка
активности заболевания врачом по визуальной анналоговой шкале
(ВАШ). Индекс активности вычислялся по формуле: DAS = 0,56 х
(число болезненных суставов) + 0,28 х (число припухших суставов) +
0,70 х ln СОЭ + 0,014 х (оценка больным состояния здоровья по ВАШ),
где ln – натуральный логарифм. ВАШ представляется в виде
горизонтальной
линии
длиной
100
мм,
отражающей
спектр
интенсивности боли, противоположные концы которой соответствуют
понятиям «нет боли» и «боль настолько сильная, насколько это можно
себе представить». Пациенту необходимо отметить точку на данной
линии, соответствующую уровню его боли. Соотнесение в дальнейшем
данной точки с миллиметровой разметкой линейки дает цифровое
выражение интенсивности боли. Опросник оценки здоровья – Child
Health Assessment Questionnaire (СHAQ) включает 20 вопросов,
относящихся
к
активности
пациента
в
повседневной
жизни,
сгруппированных в 8 шкал по 2-3 вопроса в каждой. Для каждого
вопроса выбран 4-х уровневый ответ со счетом от 0 до 3, где более
высокий счет показывает большие функциональные ограничения: «0» без труда, «1» - с небольшим затруднением, «2» - с большим трудом, «3»
- не могу выполнить совсем. Для подсчета индекса по каждой по каждой
шкале выбирается максимальный ответ.
Степень локальных нарушений оценивали путем регистрации
числа болезненных и припухших суставов; наличия боли в покое, при
движении, при пальпации – с использованием визуальной аналоговой
100-миллиметровой шкалы; припухлости суставов – в баллах.
Для
выявления
общеклинические
методы
органной
патологии
исследования,
использовались
включающие
комплекс
лабораторных, функциональных и инструментальных диагностических
исследований: общий анализ крови, биохимический анализ крови,
общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, анализ мочи по
Зимницкому,
электрокардиографию,
реоэнцефалографию,
эхокардиографию
кардиоинтервалографию,
с
допплеркардиографией,
рентгенографию органов грудной клетки, спирографию, а также
консультации узких специалистов (окулиста, невролога, ЛОР-врача,
стоматолога,
при
необходимости
эндокринолога,
дерматолога,
генетика).
Результаты лечения и реабилитации оценивали по педиатрическим
критериям Американской Коллегии Ревматологов (снижение на 30, 50 и
70% показателей субъективной оценки боли и болезни по визуальной
аналоговой шкале (ВАШ), HAQ, числа активных суставов, суставов с
нарушенными функциями и СОЭ), а также по индексу активности DAS
на основании указаний Европейской лиги ревматологов.
В период активности заболевания дети получали лечение в
стационаре, которое включало базисную и симптоматическую терапию.
На амбулаторном этапе дети продолжали получать базисную терапию,
назначенную в стационаре, для поддержания длительной ремиссии
заболевания. Кроме того, с учетом полученных иммунологических
данных в период ремиссии назначались курсами иммуномодулирующие
(гроприносин, циклоферон, ликопид, деринат и др.) и общеукрепляющие
препараты.
Учитывая атерогенную направленность липидного обмена у
большинства детей с ЮРА, на амбулаторном этапе всем пациентам
проводилась коррекция липидных нарушений в виде диетотерапии,
витаминотерапии, а также препаратов эйконол и рыбий жир.
Всем пациентам с ЮРА на амбулаторном этапе назначались
различные схемы реабилитации, которые включали физиотерапию,
массаж и ЛФК.
При поражении суставов с минимальной степенью активности и в
период ремиссии (2-3 раза в год):
1. Пелоидотерапия (грязелечение) – нанесение на область суставов
местных аппликаций (иловая грязь толщиной 4-6 см, торфяная -6-8 см)
или грязевых «перчаток», «сапожек», «носков» № 10-15 на курс.
2. Теплолечение – озокеритотерапия или парафинотерапия – салфетноаппликационный метод – №10 на суставы.
3. Ультразвук (УЗ) через воду в чередовании с парафиновыми
аппликациями на пораженные суставы по 10 процедур.
4. ПеМП (низкочастотная магнитотерапия) – № 10-15 на суставы.
5. При гипотрофии околосуставных мышц электростимуляция мышц –
амплипульстерапия (СМТ) №10.
При развитии контрактур суставов:
 электрофорез с лидазой №10-15 на курс;
 электростимуляция мышц (амплипульстерапия) №10-15 на
курс;
 массаж околосуставных мышц после парафинотерапии
(салфетно-аппликационный метод) №10-15 на курс.
В период ремиссии проводили занятии лечебной гимнастикой 1-2
раза в день в зале или в бассейне с постепенным увеличением
физической нагрузки, выполнением дыхательных и релаксирующих
упражнений, ходьба, плавание.
Нами проведен анализ эффективности проводимых лечебных и
реабилитационных мероприятий у детей с ЮРА на амбулаторном этапе
в течение 2-х лет, результаты представлены в таблице 1.
Таблица 1
Оценка эффективности реабилитации на амбулаторном этапе
Показатель
До проведения
реабилитации
Число суставов с экссудацией
Число болезненных суставов
Число суставов с нарушением функции
Реактивная тревожность, в баллах
Личностная тревожность, в баллах
СОЭ, мм/ч
СРБ, мл/л
После
проведения
реабилитации
0
0,8±0,31
1,04±0,53
22,68±1,06
33,4±1,49
14±2
6±0,5
1,64±0,79
1,94±0,94
2,34±1,01
39,35±1,29
40,12±1,49
40±12
24±12
Динамическое наблюдение за пациентами с ЮРА в течение 2 лет
показало
значительную
эффективность
применяемых
схем
реабилитации: улучшилось качество жизни пациентов, увеличилась
продолжительность
ремиссии
заболевания
(на
3-6
месяцев),
у
пролеченных нами пациентов частично или полностью восстановились
функции опорно-двигательного аппарата.
Таблица 2
Критерии оценки эффективности проведенных курсов реабилитации
Критерии
Нормализация клинико-лабораторных показателей
Увеличение продолжительности клинической ремиссии
на 3-6 месяцев
Снижение потребности в медикаментозной терапии
Пациенты с ЮРА
29 (96,7%)
28 (93,3%)
(дозы и кратности)
Достижение устойчивой компенсации со стороны
пораженных органов
Увеличения амплитуды движения в пораженных
суставах на 30-600
Полное восстановление функции опорно-двигательного
аппарата
Увеличение силы мышц на 30-40%
Повышение физической работоспособности пациентов
Нормализация психо-эмоционального состояния
Улучшение качества жизни
26 (86,7%)
29 (96,7%)
20 (66,7%)
9 (30%)
25 (83,3%)
30 (100%)
30 (100%)
30 (100%)
После занятий с психотерапевтом у 90% детей отмечено
улучшение эмоционального состояния, у 50% - снижение уровня
тревожности, у 46,7% - повышение уровня самооценки. У детей
появилась уверенность в себе.
Заключение. По нашим данным, у детей с ЮРА, получавших
лечение и реабилитацию по новой схеме, уменьшилась частота
обострений заболеваний в 2 раза, кратность госпитализации сократилась
в 2 раза.
Литература.
1. Беляева Л.М. Сердечно-сосудистые заболевания у детей и
подростков / Л.М. Беляева, Е.К. Хрусталева. – 2-е изд., перераб. и
доп. – Минск: "Вышэйшая школа", 2003. – С.151-169.
2. Беляева Л.М. Болезни суставов у детей и подростков / Л.М.
Беляева / Изд. 2-е доп. и перераб. – Минск, 2006. – 51 с.
3. Беляева Л.М., Хрусталева Е.К., Колупаева Е.А., Чижевская И.Д.
Лечение и реабилитация детей и подростков с системными
заболеваниями соединительной ткани в условиях стационара //
Медицинская панорама. – 2008. - №3.
4. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред.
В.А. Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с.
5. Falcini F., Cimaz R. Juvenile rheumatoid arthritis // Curr. Opin.
Rheumatol. – 2000. – Vol. 12. – P.415-419.