А.С.Петрова Клинический случай постменопаузального

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ ВРОЖДЕННОЙ ДИСФУНКЦИИ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ У
ДЕТЕЙ, ОСЛОЖНЕННОЙ ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫМ ПОЛОВЫМ РАЗВИТИЕМ
Е.Ю. Петрова
МУЗ «Городская детская больница №3», г. Чебоксары
Введение. Врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН) объединяет
большую группу заболеваний, имеющих гетерогенную клиническую картину, но общий
патогенетический механизм – ферментативный дефект различных ступеней биосинтеза
стероидных гормонов, приводящий к недостаточной секреции кортизола. В ответ на
снижение кортизоловой секреции активируется синтез АКТГ в гипофизе, что приводит к
повышенной стимуляции надпочечников, их гипертрофии и гиперплазии. Надпочечники
активно секретируют стероиды, предшествующие ферментативному блоку (17ОНпрогестерона, андростендиона, тестостерона)[2]. В более 90% случаев генетические
нарушения затрагивают ген, контролирующий 21-гидроксилазу. Степень снижения ее
активности определяет тяжесть поломки стероидогенеза (классическая и неклассическая
формы) – гидроксилирование в 21 положении предшественников в системе основных
кортикостероидов - кортизола и альдостерона. Первоначально это состояние получило
клиническое определение – адреногенитальный синдром (АГС), в настоящее время принято
более адекватное определение – врожденная дисфункции коры надпочечников (ВДКН) [1].
Частота встречаемости классической формы дисфункции надпочечников (Р450с21)
колеблется от 1:60 до 1:14000 (по данным перинатального скрининга в нескольких странах).
Неклассический вариант дефицита 21 – гидроксилазы встречается более часто и в различных
странах этот показатель варьирует достаточно в широких пределах: 1:53 в Испании, 1:63 в
Югославии, 1:333 в Италии, 1:1000 в других странах Европы среди белого населения [1].
Клинический случай. Больной Т. 4 года 11 мес. Жалобы на ускоренное физическое
развитие, избыточную прибавку в весе, увеличение наружных половых органов за последний
год. У эндокринолога наблюдается с рождения по поводу врожденной дисфункции коры
надпочечников, сольтеряющая форма.
Ребенок от 1-й беременности, протекавшей на фоне гестационного пиелонефрита,
водянки 1 ст., эндемического зоба 2ст., герпеса, микоплазмоза. Роды срочные,
самопроизвольные. Масса при рождении 3766г., рост при рождении 53 см. Апгар 6/9 баллов.
При рождении – гипотония, гипорефлексия. Начал срыгивать фонтаном с 5 по 18 день
жизни. Переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом: ВДКН,
сольтеряющий вариант. Генеалогический анамнез: у отца и дяди со стороны отца - псориаз,
бабушка со стороны отца – артериальная гипертония, у прабабушки – 8 детей, из них 2-ое смерть в возрасте до 3 мес.
Мальчик до 2 лет развивался по возрасту.
В 1 год: рост – 71,5 см. (+18,5 см за год), вес – 9750 г.
В 2 года: рост – 90 см. (+28,5см за год), вес – 14,6 кг. Костный возраст на 2 года = 75%.
В 3года: рост – 104 см (+14 см за год), вес – 20,5 кг. Костный возраст на 5,5-6 лет,
прогрессия КВ за 1год – 3,5-4года.
В 4 года: рост – 113,5 см (+9,5 см за год), вес – 25 кг. Костный возраст – 7 лет, прогрессия
1 год за 1год.
В 4,5 года: рост – 117,5 см (+4 см за 0,5 года), вес – 26 кг. Костный возраст – 12 лет,
прогрессия – 5 лет за 6 мес.
С 2-х летнего возраста мальчик наблюдается в отделение эндокринологии РДКБ МЗ РФ,
где проходит полное обследование и коррекцию терапии. Острых декомпенсаций у ребенка
не было. У ребенка с 2,5 лет на фоне длительной декомпенсации произошла грубая
1
прогрессия костного возраста и к 4 годам сформировалось осложнение – преждевременное
половое развитие ложное, изосексуальное. В дальнейшем это угрожает формированием
выраженной низкорослости.
Объективный осмотр:
В 4 г 11 мес.: рост – 121см (+3,5см за 5 мес), вес – 32 кг. КВ – 12 лет, без достоверной
прогрессии. Физическое развитие на 7 лет. Гиперстенического телосложения. Кожные
покровы физиологической окраски, отмечается лёгкая пигментация ареол сосков и мошонки.
Подкожножировая клетчатка развита избыточно, преимущественно на лице и животе.
Щитовидная железа не пальпируется. Тоны сердца ритмичные, ЧСС – 106 уд. в мин. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена. Стул регулярный,
оформленный. Наружные половые органы сформированы по мужскому типу правильно:
testis в мошонке, объемом 2 см3 (без придатка). ПР: А0 Р0-1.
До лечения были следующие анализы: кортизол – 50 нмоль/л, 17-ОНпрогестерон – 26
нг/мл (норма до 10 нг/мл), АКТГ- 1065,47 пг/мл. Электролиты в крови: калий – 5,6 ммоль/л,
натрий – 113 ммоль/л. ЭК-синусовый ритм, резкое отклонение эос вправо, нарушения
внутрижелудочковой проводимости. УЗИ надпочечников – эхопризнаки небольшого
увеличения размеров и неодородности левого надпочечника.
На фоне лечения – анализы: 17 – ОНпрогестерон – 6,7 нг/мл, ЛГ – 0,3 мМе/мл, ФСГ –
1,2 мМЕ/мл, тестостерон – 5,5 нмоль/л, АКТГ – 56 нг/мл, ренин – 30,8 нг/мл (№ 0,5 – 9,3
нг/мл), ТТГ – 2,0 мЕд/л, свТ4 – 14,7 пмоль/л, глюкоза – 4,3 ммоль/л, креатинин – 696
ммоль/л, Са – 1,4 ммоль/л, Р – 2,0 ммоль/л. УЗИ: область надпочечников без особенностей;
предстательная железа 12-8 мм, однородная, тестикулы в мошонке: правый 16-8-9 мм, левый
17-8-11мм, структура яичек однородная, головки придатков справа 6-6мм, слева – 5-5 мм однородные.
Лечение: кортеф – 13,1 – 22,4 мг/м2/сут, кортинеф -1,25 мг/сут, андрокур – 62,5 мг/сут
(с 4 лет 4 мес).
Обсуждение. Особенностью представленного случая является сложность терапии.
Более 50 лет тому назад была предложена терапия ВДКН кортизоном. Гормональный
мониторинг этих больных остаётся сложной проблемой , прежде всего из-за пожизненного
приема глюкокортикоидов. Наиболее грозным следствием терапии глюкокортикоидами
является задержка роста. При недостаточной дозе препаратов продолжается избыточная
продукция надпочечниковых андрогенов и преждевременное закрытие зон роста(1).
Отправным критерием в подборе дозировки стероидов является величина суточной
выработки кортизола надпочечниками. В целом ряде исследований [4, 5, 6] ее уровень был
определен как 12,5+3,0 мг/м2 в сут. и назначаемая доза составляла 10 – 20 мг/м2/день, что и
наблюдается в данном представленном случае.
Список литературы.
1. Гончаров Н.П., Колесникова Г.С. «Кортикостероиды, метаболизм, механизм действия
и клиническое применение» // Москва 2002 г. c.96-99
2. Дедов И.И., Семичева Т.В., Петеркова В.А. «Половое развитие детей: норма и
патология», Москва 2002 г., с.120-125, 127-130
3. Жуковский М..А. «Детская эндокринология», Москва 1982 г., с.327-360
4. Kenny, F.M., Preeyasombat, C., Migeon, C.J. // Pediatrics, 1966, v.37, p.34-39
5. Kenny, F.M., Taylor, F.H., Richards, С. // Metabolism, 1970, v.19, p.280-287
6. Peterson, K.E. // Acta Paediatr. Scand. 1980, v.281, p.2-8
2