Лечение канала корня

Гусельников Е.В.
ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОРОНКИ И КАНАЛОВ ЗУБА
(REGENERATION THE CROWN AND CANALS OF DENS. Guselnikov E.V.)
Институт Ветеринарной Биологии
Санкт-Петербург
Анатомия
Зуб состоит из коронки, покрытой эмалью, в нормальном состоянии
выступающей над краем десны (десенный уровень), и корня покрытого (костное
вещество, покрывающее дентин корня и шейки зуба), укрепленного в
переодонтальных тканях, ниже края десны.
Пелликула (тонкая пленка) покрывает поверхность эмали зуба. Эмаль прочнейшая
костная ткань, практически 98%-ный неорганический гидрооксиапатит, является
сильно обызвествленным веществом. Эмаль принимает форму эмалевого возвышения,
когда она достигает края десны. Пища и ее частицы, двигаясь по направлению к
корню во время жевания, откланяются эмалевым возвышением и скользят по краю
десны, не попадая в десенную щель. В том случае, если эмалевое возвышение
повреждено, этот защитный механизм перестает существовать, что в конечном итоге
приводит к потере зуба. Это обязательно должно учитываться при лечении зубов. На
цементно-эмалевом соединении эмаль, покрывающая его, заменяется цементом,
который покрывает корень и прикрепляет периодонтальную связку к зубу. Под
эмалью и цементом находится дентин, который занимает большую часть зуба. Эта
ткань реагирует на раздражение и повреждение образованием слоев вторичного
дентина. Дентин сформирован из одонтобластов, которые обращены к камере
заполненной пульпой. В 1 кв мм расположено 50 тыс. канальцев. Они пронизывают
весь дентин и под прямым углом входят в камеру с пульпой. Эти канальца содержат
волокна, берущие начало от нервов в пульпе; это придает дентину чувствительность. В
камере, находящейся в центре зуба, т.е. в ядре зуба находится
пульпа мезимхимальная ткань, состоящая из кровеносных и лимфатических сосудов и нервов.
Нервы, кровеносные и лимфотические сосуды проникают широкой сетью в пульпу
через верхушку зубного корня. У молодых животных камера с пульпой обширная,
стенка дентина токая и верхушка зуба открыта. Дентин постоянно откладывается при
помощи одонтобластов, уменьшая размеры камеры с пульпой. Слой дентина
увеличивается, постепенно закрывая верхушку. Это особенно актуально во время
первых 24 месяцев жизни собак и кошек, но постепенно теряет свое значение.
Скорость образования быстро возрастает в ответ на повреждения, оканчиваясь
возмещением слоя дентина, но уже более темной окраски: например, чрезмерное
изнашивание зубов у собак. В нормальном состоянии верхушка зуба закрывается (это
видно при радиографических исследованиях) после 2-х лет, хотя кровеносные,
лимфатические сосуды и нервы проходят сквозь нее либо по нескольким узким
разветвленным каналам - это называется верхушечной дельтой, либо по более
широкому каналу, известному как верхушечное отверстие. Периодонтальные
структуры окружают зубы и являются опорой для них. Каждый зуб прочно
прикреплен к кости, корни находятся в альвеолярных гнездах. Периодонтальная
связка приклеплена к корневому цементу и периосту(надкостнице) альвеолярных
гнезд. Включая связки(узлы) коллагеновых волокон, эта связка прочно прикрепляет
корень зуба к альвеолярной кости, она действует как амортизатор при ударе.
1
Альвеолярная кость, непосредственно примыкающая к гнезду - это твердая пластина,
прочнее, чем окружающая ее кость. Она четко видима на ретгенограммах в виде
черты. Альвеолярная кость окружает корень почти до цементо-эмалевого соединения,
где она формирует альвеолярный гребень. Многие пучки коллагенновых волокон,
проходящие вдоль линий напряжения, укреплены в зубной цемент и альвеолярногребневую кость. Они покрыты тонким соединительным эпителием, который в
нормальном состоянии тесно примыкает к цементно-эмалевому соединению. Это
формирует основу расщелины десны с 2мм свободной десны, близко подходящей к
эмали. Расщелина десны покрыта щелевым (crevicular) эпителием, через который
мигрируют лейкоциты, нейтрофилы и щелевая жидкость, составляя тем самым часть
общего защитного механизма. Коронарно свободная десна сужается к тонкой кромке
на свободном десенном крае, который близко подступает к эмали, ниже эмалевого
возвышения. Расщелина десны и эмалевое возвышение защищают нежный
соединительный эпителий, обозначающий начало соединения переодонтальных
тканей к зубу. Прикрепленная десна плотная розовая (физиологически
пигментированная). Она содержит коллагенновую соединительную ткань и покрыта
сквамозным эпителием. Соединительная ткань плотно приклеплена к нижележащему
периосту альвеолярной кости. На мукозно-десенном соединении приклепленная десна
соединяется с альвеолярной слизистой оболочкой. Она имеет не плотное соединение с
нижележащей костью, содержит мышечные и эластичные волокна и сама соеденина с
щечными и подъязычными тканями. Небная десна верхней челюсти связана с ротовой
слизистой оболочкой, покрывающей твердое небо.
При оказании помощи животному необходимо учитывать анатомические особенности
пациентов, а так же возрастные изменения в строении зубов.
Пульпа молодого животного занимает практически всю площадь зуба, с возрастом
дентин нарастает и, соответственно, пульпа уменьшается в размере.
Также необходимо учитывать форму черепа у различных пород собак:
Dolichocephalic - длинная узкая голова и морда: доберман, салюки, грейхаунд, борзые
и др.
Для них, как правило, характерны: ножницеобразный прикус, полная зубная формула
(42 зуба), смена молочных зубов осуществляется большей частью без задержек в
возрасте от 3 до 5 мес. Склонности к какой-либо патологии у собак с таким строением
черепа наблюдается редко, это, как правило, механические повреждения зубов
(клыки, резцы). Эти повреждения встречаются чаще чем у собак с другим типом
строения морды, что связанно, по-видимому, с активным образом жизни, тренингом и
т.д.
Mesaticephalic – средней длины широкая морда и голова (75% собак этой категории):
лабрадор, немецкая овчарка, большая часть терьеров и т.д.
Для этой группы собак также характерны: ножницеобразный прикус, полная зубная
формула (42 зуба), смена молочных зубов осуществляется в возрасте 4 – 6 мес. При
этом не редко наблюдается задержка выпадения молочных клыков. Ложная
полидентия (одновременное наличие молочного и коренного зуба)
провоцирует
образование зубного камня и развитие воспалительного процесса околозубных тканей.
Кроме того, у собак этой группы возможны генетические отклонения в состоянии
зубной формулы (анодонтия, гиподонтия, олигодонтия)
Brachycephalic - объемная голова и короткая широкая морда: бульдоги, пекинесы,
боксеры и т.д.
У большинства пород этой группы собак перекус является нормой (во всяком случае,
по кинологическим стандартам).
2
В связи с анатомическими особенностями строения черепа эта группа собак
является наиболее склонной к развитию зубной патологии. Смена молочных
зубов в данной группе может происходить более года и сопровождается ложной
полидентией. Также не редки генетические аномалии: ретенция зуба (скрытый
зуб), неполнозубость, неправильное расположение зуба (разворот, наклон и пр.).
Собаки этой группы подвержены образованию зубного камня начиная с 7 – 8
месяцев, что приводит к развитию парадонтита и в дальнейшем к потере
постоянных зубов уже в 2-х – 3-х летнем возрасте.
Восстановление коронки зуба
Одной из часто встречаемой патологии зубов у собак является кариозное
поражение коронковой части 1-го верхнего маляра. В большинстве случаев зуб
удаляют.
Удаление пульпы и пломбирование каналов необходимы в следующих ситуациях:
1. Сколы коронковой части зуба. Травмы зубов возможны во время игр с различными
предметами (камни, палки, бутылки и т.д.), в драках между собаками, когда
животное что-либо грызет.
2. Кариозное
повреждение
дентина
до
пульпы
(рис.1).
Рис.1 Кариес М1
3. Одонтокластическое резорбтивное поражение, вызываемое отложением
одонтокластов на поверхности зубов ("зубной камень"). Эрозивное течение этих
поражений на шейке зуба часто прогрессирует прямо через дентин, обнажая
пульпу. Это место может прикрываться десной, которая врастает в такое
поражение и соответственно его бывает трудно обнаружить. Терапия шейки зуба у
собак зависит от породы животного, его возраста и площади эрозивного
поражения.
I. Этап.
Подготовка
1. Общая и местная анестезия.
2. Рентгенологическое исследование зуба.
3. Санация ротовой полости – снятие зубных отложений проводится с применением
ультразвукового скейлера. Процедура снятия зубного камня, при использовании
ультразвукового скейлера, и шлифовки зубов безболезненная и в большинстве
3
случаев не требует общего наркоза пациента. Также в достоинство его применения
можно записать атравматичность процедуры для мягких тканей ротовой полости.
II. Этап.
Ампутация коронковой части зуба
Доступ планируется согласно анатомическому строению пульпарной камеры. Для
многокорневого зуба - применимы два подхода:
1) одиночный доступ на окклюзинной поверхности коронки зуба, что позволяет
вскрыть устья всех каналов;
2) доступ к пульпарной камере обрабатывается в проекции каждого корня.
В данном случае был применен первый метод.
III. Этап
Экстирпация пульпы
Обнаженная пульпа удаляется при помощи стерильного пульпоэкстрактора, в
зависимости от величины полости зуба возможно использование сразу нескольких
пульпоэкстракторов. Кровотечение контролируется турундой с применением, по
необходимости, гемостатической жидкости.
IV. Этап
Эндодонтическая обработка каналов
Далее проводится эндодонтическая обработка каналов файлами, начиная с
наименьшего размера – от №8 до № 90, добиваясь расширения канала до максимально
возможной величины, минимум на три номера. Необходимо использование файлов
совместно с гелем для расширения каналов, так называемым любрикантом, (например,
Canal+).
Рис.2 Файл с маркером
Файлы должны иметь указатель длины (специальные маркеры), что позволяет
контролировать длину канала по рентгенологическому снимку и дает возможность
избежать выхода файла за верхушку корня зуба (рис.2). Также можно использовать
для определения длины канала специальный аппарат - Апекс-локатор.
Каналы промываются с помощью эндодонтического шприца раствором
гипохлорита натрия (рис.3) и высушиваются бумажными или ватными стерильными
турундами(рис.4).
4
Рис.3 Гипохлорит натрия
Рис.4Стерильные турунды
V. Этап
Пломбирование каналов.
В данном случае предлагается использовать для пломбирования каналов зуба
специальный материал Gutta Percha, который представляет собой гуттаперчевые
штифты, широко используемые в последнее время в стоматологической практике.
Gutta Percha подразделяется по форме заостренности кончика штифта на основную и
дополнительную, кроме того Gutta Percha различается по размерам штифтов (от №8 до
№90 и более).
Пломбирование канала осуществляли методом латеральной конденсации. Gutta
Percha вводится в канал корня с нанесенным на ней пломбировочным материалом
(например, Эндометазон). Первым в канал вводится основной гуттаперчевый штифт,
по своему размеру совпадающий с размером последнего файла, которым была
закончена эндодонтическая обработка канала (рис.5).
Рис.5 Основная гуттаперча.
Рис.6 Дополнительные гуттаперча
Далее используются дополнительные гуттаперчевые штифты меньших размеров
(рис.6). Каждый последующий штифт уплотняем в канале зуба с помощью
шпредера(рис.7). Полностью заполняем гуттаперчей канал (без полостей).
Выступающие кончики гуттаперчи обрезаются нагретым инструментом (рис.8).
5
Рис.7 Уплотнение шпредером
Рис.8 Обрезка гуттаперчи
Обязательно осуществляется рентгенологический контроль зуба и, в частности,
апекса - закрыт ли он.
VI. Этап
Пломбирование полости зуба.
Возможно использование двух методов:
1. “Сэндвич”-техника
2. Применение композитов повышенной текучести
Особенностью первого метода при восстановлении разрушенной коронки зуба
является одновременное использование двух типов пломбировочных материалов:
стеклоиномерных цементов и светоотверждаемых композиционных материалов.
Второй метод – это замещение стеклоиномерных цементов Композитами
повышенной текучести (жидкотекучие) – 40-50% по своему объему содержат
микрочастицы 0,04-0,06 нм с добавлением смолы, вследствие чего материал
приобретает свойство текучести и, соответственно, заполняет все изгибы, что создает
возможность для адаптивного слоя под композиционные материалы, вследствие чего
увеличивается прочность и снижается стираемость пломбы.
“Сэндвич”-техника
Первым на дно полости зуба вносится стеклоиономерный цемент (например,
Стомафил, Vitro Bond)(рис.9). К достоинствам стеклоиономерных цементов относятся
легкость замешивания, высокая прочность, слабое растворение в слюне, низкая
исстираемость, наличие выделения фторидов, максимальная концентрация которых в
полости зуба достигается через 24 – 48 часов, следствием чего является повышение
устойчивости эмали к кариесогенным микроорганизмам.
6
Рис.9 Стомафил
Рис.10 Светоотверждаемый композит
Применение композитов повышенной текучести
Особенностью данных материалов является возможность использования, как
подкладочного материала, так и полное заполнение полости коронки зуба.
Дальнейшее восстановление коронки зуба производится светоотверждаемыми
композитами (например, Herculit, Filtek). Материал вносится в полость послойно
небольшими порциями, каждый слой засвечивается специальной лампой с
определенной длинной волны (рис.10). Достоинством этих материалов является
удобство в применении, неограниченное время в работе, схватываемость материала по
мере облучения, возможность выбора цвета, улучшенная эстетика, повышенная
прочность.
VII. Этап
Шлифовка и полировка.
Пломба шлифуется и полируется с использованием специальных полировочных
паст (например, Dent polish, Super polish).
Вывод.
Данный метод в современной стоматологической практике позволяет сохранить
полную зубную формулу, что важно для выставочных животных, избежать
осложнений, к которым могут привести кариозные поражения.
7