заявление о выдаче кредитной карточки. - БПС

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ КРЕДИТНОЙ КАРТОЧКИ
Пожалуйста, заполните печатными буквами и отметьте (Х), где необходимо.
ИНФОРМАЦИЯ О КРЕДИТОПОЛУЧАТЕЛЕ
Фамилия
Имя
Дата и место рождения:
День
Месяц
Год
Отчество
Страна
Населенный пункт
Девичья фамилия матери:
Гражданство
Паспорт:
Номер
Кем выдан:
Дата выдачи:
Идентификацион
ный номер
день
месяц
год
Адрес проживания (для почтовой корреспонденции):
Почтовый индекс
Страна
Область
Населенный пункт
Район
Улица, дом, квартира
Мобильный телефон:
Домашний телефон:
E-mail:
Рабочий телефон:
По
электронной
почте
Способ получения отчетов:
В банке
Прошу выдать мне платежную кредитную карточку ОАО «БПС-Сбербанк» и ПИН (персональный
идентификационный номер), связанный с этой карточкой.
Категория карточки:
в белорусских рублях
Maestro
Visa Electron
БелКарт-М
Срок действия карточки
Срочность изготовления карточки
Персонализация карточки (с именем/без имени)
Да
Да
Нет
Нет
Имя и фамилия латинскими буквами для указания на
карточке (в соответствии с паспортом) в случае
персонализированной карточки*
* Для карточек БелКарт-М имя и фамилия должны
указываться на русском языке.
Предоставление услуги
«Интернет-банкинг»
Предоставление услуги
«SMS-банкинг»
Да
Услуга оформляется в Банке отдельным заявлением
Да
№ мобильного телефона для
пользования услугой
Нет
Нет
Подтверждаю, что вся указанная мной информация достоверна. Подтверждаю, что я ознакомился(-лась) с
условиями кредитного договора, Договора на оказание услуги Интернет-Банкинг, Договора на оказание услуги
SMS-Банкинг, Правилами пользования карточкой и обязуюсь их выполнять. С размером вознаграждения за услуги
Банка ознакомлен(-а) и согласен(-а).
Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают информацию,
указанную в данном заявлении.
«_____»_________________201__г.
__________________________ (Подпись Клиента)
2
_____________________________________________________________________________
УСЛОВИЯ КРЕДИТНОГО ДОГОВОРА
(Заполняется кредитной службой Банка)
Счет по учету кредита
Валюта кредита
Предельный размер единовременной задолженности
Максимальный размер (лимит) кредита
Дата окончания срока освоения кредита
Кредитный работник ______________________ __________________ _________________
ФИО
Подпись
Дата
Руководитель кредитной службы ____________ __________________ _________________
ФИО
Подпись
Дата
______________________________________________________________________________
Заполняется работником службы Банка, ответственной за ведение счетов
Номер счета
Код категории клиента
Категория карточки
Код условий карточки
Код условий счета
Уровень риска карточки
Срок действия карточки
Карточка изготовлена _____________________ __________________ _________________
ФИО
Подпись
Дата
Карточку и ПИН-код выдал (а) ________________ __________________ ______________
ФИО
Подпись
Дата
Карточку № ___________________________________________ и ПИН-код получил (а)
"____" ______________ 201__ г.
___________________________
(подпись клиента)