ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА КЛИЕНТА

ЗАЯВЛЕНИЕ-АНКЕТА КЛИЕНТА - ПАКЕТ «ЗАРПЛАТНЫЙ»
договор текущего (расчетного) счета «Зарплатный», к которому выпускается
банковская платежная карточка, №______________________________
(заполняется банком)
договор текущего (расчетного) счета «Накопительный», к которому
выпускается банковская платежная карточка, №_______________________
(заполняется банком)
пакет «Зарплатный»
наименование подразделения (заполняется банком)
 Базовый;  Стандартный;  Специальный
Счет в белорусских рублях для зачисления заработной платы на карточку1:
I. Розничные банковские
услуги, входящие в
зарплатный пакет
 VISA Electron  VISA Classic  VISA Gold  VISA Platinum  БЕЛКАРТ
Карточка с
 MasterCard  MasterCard  MasterCard 
 Maestro
индивидуальным
Unembossed
Standard
Gold
дизайном
Выдача накопительной карточки БЕЛКАРТ (только для пакетов Стандартный и Специальный):
Предоставление кредита с использованием кредитной карточки (только для пакетов Стандартный и
Специальный):
Подключение к системе «Интернет-банкинг»:
1
2
 Карточка с
бесконтактным
интерфейсом
 да нет
 да нет
 да нет
2
- карточки VISA Platinum – сроком на 2 года, карточки БЕЛКАРТ, VISA Electron, VISA Classic, VISA Gold, Maestro, MasterCard Standard, MasterCard Gold – сроком на 3 года.
- в случае если Вы желаете получить кредит с использованием банковской платежной карточки, то заполните, пожалуйста, приложение к заявлению-анкете.
О себе сообщаю следующее:
1.
Фамилия Имя Отчество:
2. Имя и Фамилия
латинскими буквами
(как в паспорте):

(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
3.
Пол:
 мужской
 женский
4.
Дата и место рождения:
дата:
.
.
, страна:
РБ,
другое (указать) _________________________________,
область: ____________________, район: _______________________, нас.пункт: _______________________________
5.
Гражданство (страна):
 Республика Беларусь,  другое (указать) __________________________________________________________
фамилия (и) до изменения (если изменялась):____________________________
  


;
когда выдан: .., сроком действия до: ..
вид документа: ___________________________________________; номер:
6. Данные документа,
удостоверяющего личность:
кем выдан: __________________________________________________________________________________________,
идентификационный номер:
7.
Информация о регистрации:
8.
Адрес проживания:

почтовый индекс: _________, населенный пункт: _______________________, улица: ___________________________,
дом: _____, корпус: ____, квартира: ____, дата регистрации по указанному адресу: ________________________
 не отличается от адреса регистрации (в этом случае нижеприведенные данные не заполняются),
почтовый индекс: _________, населенный пункт: __________________________, улица: ________________________,
дом: _____, корпус: _____, квартира: _____
городской телефон:
+
код страны
 
номер телефона
   Velcom 
мобильный телефон: +
код страны
9. Контактная информация,
способы получения информации
о совершенных по Карточке
операциях, а также сведения о
дополнительных услугах:
MTC

life:)

номер телефона
номер будет использоваться для услуг «USSD-банкинг» и «SMS-информирование» пакет XL по зарплатной и
накопительной карточкам, а также для рассылки информации об услугах банка
Зарплатная карточка:
Накопительная карточка:
изменить на пакет M
/L
изменить на пакет M
отказываюсь от подключения услуги
«SMS-информирование»
/L
отказываюсь от подключения услуги
«SMS-информирование»

e-mail: ___________________________
использовать для рассылки выписки и рекламной информации об услугах банка
Если не выбран не один из способов получения информации о совершенных по карточке операциях, совершенные по
карточке операции считаются подтвержденными и последующие претензии по ним банком не принимаются.
10. Пароль для идентификации
Вас при связи с банком
(например, девичья фамилия
матери):
11. Профессиональная
деятельность по месту работы:
12. Учетный номер
плательщика (при наличии)

(пожалуйста, используйте для каждого знака или пробела отдельную клетку)
 руководитель предприятия,  наемный работник,  предприниматель
Наименование предприятия (организации)______________________________________________________________,
Юридический адрес:_________________________________________________________________________________,
Должность: ____________________________________________________, Дата трудоустройства________________
13. Срок действия въездной
визы (для лиц, не
являющихся гражданами
РБ)
14. Отношение к США в рамках
Закона США «О
налогообложении иностранных
счетов» (FATCA)
 имею
 не имею
Достоверность вышеуказанной информации гарантирую. Обязуюсь немедленно сообщить обо всех изменениях, которые затрагивают данную информацию.
Клиент: __________________________________/ ___________________________________________/ «____» ____________________ 20____ года
подпись
Фамилия И. О.
дата заполнения
 код изображения (заполняется банком; только для карточек с индивидуальным дизайном)
Работник,
___________________________/
принявший заявление: подпись
___________________________________________/ «____» _____________ 20____ года
Фамилия И. О.
дата заполнения
Заполните нижеприведенные данные, в случае если Вы желаете получить овердрафтный кредит по счету:
15. Размер лимита
овердрафта,
который Вы хотели бы
установить:
_________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
 да
Может ли Банк уменьшить размер запрашиваемого Вами лимита овердрафта?
 нет
Кредиты, займы, овердрафт:
Величина задолженности по обязательству (в
валюте обязательства)*
Банк / Организация
16. Наличие непогашенных
обязательств (кредитов,
займов, поручительств и др.)
перед банками или иными
организациями:
Договоры поручительства, по которым производятся выплаты:
Величина задолженности по обязательству
Банк / Организация
(в валюте обязательства)*
Сумма платежа предыдущего месяца
(в валюте обязательства)**
Сумма платежа предыдущего месяца
(в валюте обязательства)**
* на дату заполнения заявления-анкеты, при овердрафтном кредитовании указывается лимит овердрафта
** основной долг и проценты, при овердрафтном кредитовании - проценты
17. Сведения о
среднемесячных расходах
(за последние 3 месяца):
алименты ____________________________________________________________ рублей
стоимость коммунальных услуг _________________________________________ рублей
плата за пользование жилым помещением (платежи по договору найма)__________________________________ рублей
размер платы за телефон (стационарный, мобильный) _______________________ рублей
платежи по различным видам страхования (автомобиля, недвижимости, жизни и здоровья и т.д.)_____________ рублей
плата за содержание детей в детских учреждениях __________________________ рублей
платежи за оплату обучения в средних, средних специальных и высших учебных заведениях_________________рублей
расходы, связанные с эксплуатацией автомобиля (расходы на топливо, запасные части, парковку и т.д.)__________ рублей
расходы, связанные с содержанием иждивенцев ____________________________ рублей
ДА НЕТ
18. Дополнительная
информация:
Брали ли Вы ранее кредиты в ОАО «Белагропромбанк»?
Брали ли Вы ранее кредиты в иных банках?
Имеется ли у Вас просроченная задолженность по кредитным договорам на дату заполнения заявления-анкеты?
Допускали ли Вы просроченную задолженность по кредитным договорам свыше 30 календарных дней?
Привлекались ли Вы к административной ответственности?
Привлекались ли Вы к уголовной ответственности?
Имеются ли у Вас просроченные долги?
Есть ли у Вас обязательства по уплате алиментов?
Есть ли у Вас задолженность по оплате коммунальных услуг?
Настоящим подтверждаю, что я даю согласие на проведении проверки информации, указанной в заявлении-анкете, а также иных данных обо мне в государственных органах и иных организациях,
в информационном ресурсе, содержащем сведения о выполнении юридическими и физическими лицами обязательств. Договорные отношения с банком – получение кредита.
Я ознакомился(-лась) и согласен(-на) со всеми условиями и порядком предоставления овердрафтного кредита, в том числе обязуюсь вносить (оплачивать) в порядке, определенном Банком, плату
(вознаграждение) за услуги (операции), оказываемые (осуществляемые) Банком, в случаях и размерах, установленных локальным нормативным правовым актом Банка, с которым ознакомлен и
согласен (далее – плата (вознаграждение)).
Я уведомлен, что Банк вправе в одностороннем порядке изменить размер платы (вознаграждения). Информация об изменении размера платы (вознаграждения) размещается на информационных
стендах в офисах Банка или на сайте Банка.
Заявляю, что полностью отдаю себе отчет в том, что:
1. Банк предоставляет овердрафтный кредит на принципах возвратности, платности, срочности и обеспеченности, т.е. овердрафтный кредит должен быть возвращен в оговоренные договором
сроки, за пользование кредитом Банку уплачиваются проценты и иные платежи, предусмотренные договором, исполнение обязательств по кредитному договору должно быть обеспечено в
соответствии с законодательством Республики Беларусь и локальными нормативными правовыми актами Банка.
2. Банк имеет право потребовать досрочного возврата овердрафтного кредита и уплаты начисленных процентов за пользование им в случае неисполнения обязательств по возврату
овердрафтного кредита или невыполнения любого из требований, оговоренных в договоре, который может быть заключен с Банком в будущем. При этом может возникнуть необходимость
реализации (продажи) приобретаемого по овердрафтному кредиту или другого имущества.
3. Уклонение от выполнения предусмотренных договором обязанностей влечет ответственность в соответствии с договором и законодательством Республики Беларусь.
Нижеподписавшийся(-аяся) признает и согласен(-на) с тем, что:
а) овердрафтный кредит, на получение которого подается настоящее заявление-анкета, предоставляется под обеспечение согласно договору;
б) все сведения, содержащиеся в настоящем заявлении-анкете, а также все требуемые Банком документы представлены исключительно для получения овердрафтного кредита, однако Банк
оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве;
в) любые сведения, содержащиеся в заявлении-анкете, могут быть в любое время проверены Банком (его правопреемником) с использованием любых источников информации. Оригиналы и
копии документов, предоставленных Банку, будут храниться в Банке, даже если в предоставлении овердрафтного кредита будет отказано;
г) Банк, вправе отказать в предоставлении кредита без указания причин, в т.ч. при указании недостоверных сведений в заявлении-анкете;
д) Банк (его правопреемник) будет полагаться на информацию, содержащуюся в заявлении-анкете;
е) Банк не делает никаких заявлений и не дает никаких выраженных или подразумеваемых гарантий по поводу окончательных условий овердрафтного кредито вания. Принятие Банком данной
заявления-анкеты к рассмотрению не является обязательством Банка предоставить овердрафтный кредит;
ж) Сведения, указанные в настоящем заявлении-анкете являются верными и точными на нижеуказанную дату. Обязуюсь незамедлительно, в течение 3-х рабочих дней, уведомить Банк в случае
изменения сведений, указанных в заявлении анкете, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять на выполнение обязательств по овердрафтного кредиту, который может быть
предоставлен. С проектом договора ознакомлен(а) и обязуюсь выполнять.
Подтверждаю получение от Банка следующей информации:
рекомендаций по безопасному использованию карточки;
сведений о перечне и размерах вознаграждений и плат по операциям при использовании карточки;
о способах получения информации о каждой совершенной при использовании карточки операции, повлекшей изменение размера задолженности на счете по учету кредитов, о блокировке
карточки без предварительного разрешения в целях предотвращения несанкционированного доступа к счету по учету кредитов;
о контактной информацию для связи с банком (уполномоченной банком организацией) в рабочие и выходные (праздничные) дни.
Прошу производить удержание из денежных средств, поступающих на мой счет, сумм, необходимых для погашения овердрафтного кредита, начисленных за его использование процентов и иных
платежей.
Клиент: _____________________/
подпись
________________________________________________________/ «____» ______________ 20____ года
Фамилия Имя Отчество полностью
дата заполнения
Правильность заполнения заявления-анкеты и наличие необходимых документов проверил(а), подлинность подписи заявителя подтверждаю.
Примечание: ___________________________________________________________________________________________________________
Работник принявший заявление: _________________ /
подпись
__________________________ / «___» ______________ 201__ года
Фамилия И. О.
дата заполнения
Отметка Банка/Клиента о выдаче/получении Карточки и конверта с ПИН-кодом:
Банковскую платежную карточку
№
VISA ____________________,  MasterCard___________________ , БЕЛКАРТ и конверт с ПИН-кодом:
 **** **** , срок действия по /,
Банковскую платежную карточку БЕЛКАРТ (накопительная) и конверт с ПИН-кодом
№
 нет,  да:
 **** **** , срок действия по /,
Выдал: _______________________/
_______________________________________/
«___» __________________ 201__ года
Получил: _______________________/
_______________________________________/
«___» __________________ 201__ года
подпись
Фамилия И. О. работника банка
подпись
дата заполнения
Фамилия И. О. клиента
дата заполнения
Отметка Банка/Клиента о выдаче/получении карточек с логином и паролем,
сеансовых ключей к системе «Интернет-банкинг»:
Карточка паролей №
Карточка ключей №
   

Карточки в неповрежденном виде выдал: _______________/ __________________________________/ «___» __________________ 201__ года
подпись
Фамилия И. О. работника банка
дата заполнения
С Перечнем предоставляемых посредством системы «Интернет-банкинг» услуг ознакомлен(а) и согласен(на). Условия оферты договора оказания
услуги «Интернет-банкинг», принимаю и обязуюсь выполнять в полном объеме.
Карточки в неповрежденном виде получил(а). ____________/
подпись
__________________________________/ «___» _______________ 201__ года
Фамилия И. О. клиента
дата заполнения