Заявление-анкета физического лица на открытие картсчета и

ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК»
ФОРМА 722
ЗАЯВЛЕНИЕ – АНКЕТА ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА НА ОТКРЫТИЕ КАРТСЧЕТА И
ВЫПУСК ОСНОВНОЙ ДЕБЕТОВОЙ (РАСЧЕТНОЙ) БАНКОВСКОЙ КАРТЫ ПАО
«МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК»
(ДОГОВОР ПРИСОЕДИНЕНИЯ)
ВНИМАНИЕ
Все пункты или поля настоящего Заявления-анкеты должны быть заполнены ЧЕРНЫМИ или ТЕМНО-СИНИМИ (СИНИМИ) чернилами, разборчиво,
прописными буквами. Поля, помеченные знаком
, отмечаются знаком «V».
Тарифный
план
Подразделение Банка
1). ПРОШУ ОТКРЫТЬ НА МОЕ ИМЯ КАРТСЧЕТ И ВЫПУСТИТЬ ДЕБЕТОВУЮ (РАСЧЕТНУЮ) КАРТУ (ДАЛЕЕ – КАРТА) НА ОСНОВАНИИ НАСТОЯЩЕГО
ЗАЯВЛЕНИЯ – АНКЕТЫ (ДАЛЕЕ – ЗАЯВЛЕНИЕ), КОТОРОЕ В СОВОКУПНОСТИ С ПРАВИЛАМИ ПОЛЬЗОВАНИЯ КАРТСЧЕТОМ И БАНКОВСКИМИ КАРТАМИ,
ЭМИТИРОВАННЫМИ ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК» ДЛЯ ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ (ДАЛЕЕ - ПРАВИЛА) И КОМПЛЕКСНОЙ ИНФОРМАЦИЕЙ О ТАРИФАХ И СТАВКАХ
ПО БАНКОВСКИМ КАРТАМ ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК» (ДЛЯ КЛИЕНТОВ – ФИЗИЧЕСКИХ ЛИЦ) (ДАЛЕЕ - ТАРИФЫ), ОПЕРАЦИОННЫМИ ПРАВИЛАМИ
РАБОТЫ С КЛИЕНТАМИ-ФИЗИЧЕСИМИ ЛИЦАМИ ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК» СОСТАВЛЯЮТ ДОГОВОР БАНКОВСКОГО СЧЕТА:
Валюта картсчета
РОССИЙСКИЕ РУБЛИ
Тип карты
VISA EXPRESS
Предоставление карты
ДОЛЛАР США
VISA ELECTRON
VISA CLASSIC
VISA GOLD
VISA PLATINUM
УСКОРЕННОЕ (ТОЛЬКО В ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ БАНКА, РАСПОЛОЖЕННЫХ В Г.
МОСКВЕ И МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)
ПЛАНОВОЕ
Имя и фамилия в
латинской транслитерации
для нанесения
на карту (как указано в
загранпаспорте)
Кодовое слово на русском
языке
ЕВРО
ИМЯ
ФАМИЛИЯ
2)ТЕЛЕФОН ДЛЯ ПОДКЛЮЧЕНИЯ «SMS-ИНФОРМИРОВАНИЯ
(___________) __________________________________________________
код
номер
ДАННЫЕ ТЕЛЕФОНА, НА КОТОРЫЙ/С КОТОРОГО БУДУТ ПОСТУПАТЬ/НАПРАВЛЯТЬСЯ SMS – СООБЩЕНИЯ:
ОПЕРАТОР:
МТС
БИЛАЙН
МЕГАФОН
ДРУГОЕ _____________________________________
2.1. ПРОШУ ПОДКЛЮЧИТЬ МЕНЯ К ДОПОЛНИТЕЛЬНЫМ УСЛУГАМ (MTEB@SMS И E-MAIL-ИНФОРМИРОВАНИЕ), А ИМЕННО (ОСНОВНАЯ КАРТА МОЖЕТ
БЫТЬ ПОДКЛЮЧЕНА ПО ЖЕЛАНИЮ КЛИЕНТА К ДВУМ УСЛУГАМ, ДЛЯ ЭТОГО НЕОБХОДИМО ОТМЕТИТЬ ЗНАКОМ «V» ДВЕ УСЛУГИ):
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ:
mteb@sms
ИНФОРМИРОВАНИЕ ПО ДАННОЙ УСЛУГЕ ПРОШУ ОСУЩЕСТВЛЯТЬ:
НА РУССКОМ ЯЗЫКЕ
НА АНГЛИЙСКОМ ЯЗЫКЕ
E-MAIL-ИНФОРМИРОВАНИЕ
АДРЕС ЭЛЕКТРОННОЙ ПОЧТЫ __________________________@________________
 SMS;
ДЛЯ РАССЫЛКИ ПРОШУ ИСПОЛЬЗОВАТЬ СЛЕДУЮЩИЕ СПОСОБЫ ПЕРЕДАЧИ СООБЩЕНИЙ:
 E-MAIL-информирование
3). СВЕДЕНИЯ О КЛИЕНТЕ (ВЛАДЕЛЬЦЕ КАРТСЧЕТА):
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
______/__________/__________ Г.
М
Ж
Место рождения
ВИД
ДОКУМЕНТА
Документ, удостоверяющий личность
РФ
ИНОЕ_______________________________________________________________
Гражданство
СЕРИЯ
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
КОГДА
ВЫДАН
СЕРИЯ
КОД ПОДРАЗДЕЛЕНИЯ
НОМЕР
КОГДА ВЫДАН
Сведения о заграничном паспорте
КЕМ ВЫДАН
Адрес постоянной регистрации с
почтовым индексом
ИНДЕКС
РЕГИОН
РАЙОН
ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК»
ФОРМА 722
ГОРОД
НАСЕЛЕННЫЙ
ПУНКТ
УЛИЦА
ДОМ
КОРП.
КВАРТИРА
СОВПАДАЕТ С АДРЕСОМ ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ
НЕ СОВПАДАЕТ С АДРЕСОМ ПОСТОЯННОЙ РЕГИСТРАЦИИ (УКАЖИТЕ)
Адрес фактического места
жительства
с почтовым индексом
ИНДЕКС
РЕГИОН
РАЙОН
ГОРОД
НАСЕЛЕННЫЙ
ПУНКТ
УЛИЦА
ДОМ
КОРП.
КВАРТИРА
ИНН при наличии
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О КЛИЕНТЕ (ВЛАДЕЛЬЦЕ КАРТСЧЕТА) (ЗАПОЛНЯЕТСЯ, ЕСЛИ КЛИЕНТ (ВЛАДЕЛЕЦ КАРТСЧЕТА ЯВЛЯЕТСЯ НЕРЕЗИДЕНТОМ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ, ЛИБО ЛИЦОМ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА)
Данные миграционной карты
НОМЕР КАРТЫ
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
ДАТА ОКОНЧАНИЯ СРОКА ПРЕБЫВАНИЯ
Данные документа, подтверждающего право пребывания (проживания) в Российской Федерации
ВИД ДОКУМЕНТА
СЕРИЯ
Вид на жительство
Разрешение на временное проживание
Виза
Другой ______________________________________
НОМЕР
КЕМ ВЫДАН
ДАТА ОКОНЧАНИЯ
СРОКА ДЕЙСТВИЯ
ПРАВА ПРЕБЫВАНИЯ
(ПРОЖИВАНИЯ)
ДАТА НАЧАЛА СРОКА ДЕЙСТВИЯ ПРАВА
ПРЕБЫВАНИЯ (ПРОЖИВАНИЯ)
Дополнительная информация о клиенте (владельце картсчета)
Подтверждаю
□
Не подтверждаю
,
□
что
1.
Являюсь бенефициарным владельцем 1
2.
Выгодоприобретатель 2отсутствует
3.
Не являюсь иностранным публичным должностным лицом (ИПДЛ) и не состою в родстве с таким лицом
4.
Не являюсь супругом (ой), близким родственником (родственником по прямой восходящей или нисходящей линии (матерью, отцом, сыном, дочерью, дедушкой, бабушкой и
внуком), полнородным и неполнородным (имеющим общих отца или мать) братом и сестрой, усыновителем и усыновленным) ИПДЛ и не действую от их имени
5.
Не являюсь должностным лицом публичных международных организаций; лицом, замещающим (занимающим) должности, назначение на которые и освобождение от
которых осуществляется Президентом РФ или Правительством РФ (лицом, замещающим (занимающим) государственные должности РФ; лицом, занимающим должность члена
Совета директоров Банка России; лицом, занимающим должности федеральной государственной службы); лицом, занимающим должность, включенную в перечень должностей,
определяемых Президентом РФ (лицом, занимающим должности в Банке России; лицом, занимающим должность в государственных корпорациях и иных организациях, созданных
РФ на основании федеральных законов).
6.
Не являюсь супругом (ой), близким родственником лиц, указанных в п.5 и не действую от их имени.
7.
Не являюсь лицом, на которое распространяется законодательство иностранного государства о налогообложении иностранных счетов.
8.
Цели установления и предполагаемый характер деловых отношений с Банком: получение дебетовой карты.
9.
Цели финансово-хозяйственной деятельности отсутствуют.
10.
Финансовое положение среднее.
11.
Источники происхождения денежных средств и (или) иного имущества- заработная плата/ пенсии/ стипендии/ социальные выплаты.
Если выбирается информация «Не подтверждаю», то заполняются «Сведения о Клиенте – физическом лице».
Если выбирается информация «Не подтверждаю», то заполняются «Сведения о Клиенте – физическом лице».
4. На предоставление мне рекламы и иных информационных сообщений об услугах ПАО «Межтопэнергобанк» (включая информацию о новых услугах,
тарифах, ставках) и другой информации посредством использования телефонной (в т.ч. SMS-информирование), факсимильной, электронной (в т.ч. с
использованием сети Интернет) и иных видов связи, а также на обработку банком всех моих персональных данных в течение всего срока действия
договора (перечень действий - п. 3 ч. 1 ст. 3 Закона «О персональных данных» № 152-ФЗ), в том числе как автоматизированную, так и
неавтоматизированную, в указанных целях (ст. 15 Закона № 152-ФЗ).

Согласен

не согласен
5. Подтверждения и заявления Клиента (владельца Картсчета):
Настоящим заявляю, удостоверяя своей подписью на данном Заявление, что с Правилами пользования картсчетом и банковскими картами,
эмитированными ПАО «Межтоэнергобанк» для физических лиц, «Комплексной информацией о тарифах и ставках ПАО «Межтопэнергобанк» ,
Операционными правилами работы с Клиентами-физическими лицами ПАО «Межтопэнергобанк»» действующими на дату подписания Заявления, а
также с порядком внесения изменений и дополнений в данные документы, ознакомлен (а) и полностью согласен (а), содержание документов понимаю,
присоединяюсь к ним в порядке ст.428 ГК РФ и обязуюсь их неукоснительно выполнять. Все положения мне разъяснены в полном объеме.
Уведомлен (а) и согласен (а) со способами доведения до моего сведения указанных документов и информации об их изменениях/дополнениях в том
числе путем размещения на web-сайте Банка www.mteb.ru и информационных стендах в офисах Банка. Заверяю о наличии у меня возможности
ознакомления с актуальными редакциями указанных документов.
Обязуюсь
1
Бенефициарный владелец- это физическое лицо, которое в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) имеет возможность контролировать действия клиента.
Бенефициарным владельцем клиента – физического лица считается это лицо, за исключением случаев, если имеются основания полагать, что БВ является иное лицо
2
выгодоприобретатель
- лицо, к выгоде которого действует клиент, в том числе на основании агентского договора, договоров поручения, комиссии и доверительного
управления, при проведении операций с денежными средствами и иным имуществом лица (ст. 3 Федеральный закон от 07.08.2001 N 115-ФЗ "О противодействии легализации
(отмыванию) доходов, полученных преступным путем, и финансированию терроризма").(ВП является комитент - по договору комиссии, принципал - по агентскому договору,
доверитель - по договору поручения, учредитель управления - по договору доверительного управления имуществом, а также третье лицо, за которое осуществлен платеж)
ПАО «МЕЖТОПЭНЕРГОБАНК»
ФОРМА 722
- осуществлять оплату услуг Банка согласно действующим в Банке на дату совершения операции Тарифам,
- осуществлять контроль за операциями и движением денежных средств по Картсчету (в т.ч. своевременно получать выписки по Картсчету)
- соблюдать требования по использованию Карты и/или ее реквизитов, по контролю за совершением операций с использованием Карты, иные меры
безопасности, предусмотренные Правилами, а также доводимые Банком в последующем
- проявлять надлежащую осмотрительность и добросовестность, своевременно знакомиться с актуальными редакциями документов, с информацией об
изменениях и дополнениях, сроках их вступления в силу, о новых услугах и т.п.;
- выполнять иные обязательства определенные указанными выше документами.
.
КЛИЕНТ (ВЛАДЕЛЕЦ КАРТСЧЕТА)
ПОДПИСЬ
ИНИЦИАЛЫ,ФАМИЛИЯ
ДАТА
Заявление принял и проверил. Личность заявителя удостоверена.
Сотрудник Банка _________________________ ________________
(фамилия, инициалы)
(подпись)
______________________________
(Дата и время приема)