Анкета данных об обнаружении загадочного предмета

Форма А-2
№_________
Анкета данных об обнаружении загадочного предмета найденного на поверхности земли
Данная анкета заполняется с целью документального подтверждения обнаружения упавшего на поверхность земли (или в воду) предмета,
который нельзя идентифицировать как предмет обычный для данного времени/места или естественный с точки зрения возможности
попадания. Описанию подлежат как предметы? падение которых наблюдал обнаруживший их, так и предметы условия попадания которых
на поверхность земли являются для обнаруживших их неизвестными. Анкета заполняется максимально полно печатными буквами. Если
сведений по какому-либо вопросу нет - в соответствующей ячейке ставится прочерк. Если ячейка анкеты для полного ответа мала дополнительные сведения можно дать на отдельных листках, прилагаемых к анкете. На дополнительных листках должен стоять номер
пункта, который дополняется.
1.Данные о личности, обнаружившей предмет (если личностей несколько – то заполняется
несколько анкет)
Фамилия______________________________________Имя______________________________________
Дата, месяц, год рождения_______________________ Род занятий_______________________________
Должность и место работы________________________________________________________________
Почтовый адрес_________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Моб. тел.______________________________________ Эл. почта________________________________
2.Сведения об обнаружении предмета
Дата наблюдения __.__.20__г Район обнаружения____________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Описание того, как был обнаружен предмет__________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Описание того, как лежал предмет (напр. полу зарывшись в почву, на поверхности или др.)_________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Описание места находки относительно местности с расстояния (можно приблизительно или в шагах)
от местных ориентиров___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Схема места обнаружения предмета с привязкой к местным ориентирам
Если обнаруженный предмет лежал давно, оценить возможный срок его нахождения после падения,
обосновав оценку наблюдениями (например, это можно сделать по выросшим на нём растениям,
слою окиси, увиденному ранее полёту в атмосфере и др.)______________________________________
_______________________________________________________________________________________
3.Данные о падении предмета
Упал ли обнаруженный предмет на глазах очевидцев? (Да/Нет) __________
Если да, укажите:
а)его полет (свечение, шум)_______________________________________________________________
б)его падение (удар, взрыв, воронка, следы вокруг)___________________________________________
в)особенности предмета сразу после падения (температура, изменения на поверхности)____________
_______________________________________________________________________________________
Погодные условия в момент падения:
а)облачность____________________________________________________________________________
б)осадки________________________________________________________________________________
в)направление и сила ветра________________________________________________________________
Наличие во время падения в небе летательных аппаратов? (Да/Нет) __________
Если да, то каких:________________________________________________________________________
Мнение наблюдателя относительно того: Мог ли данный предмет упасть с летательного аппарата?
_______________________________________________________________________________________
Наблюдались ли какие-либо явления, которые можно связать с падением предмета?
(Да/Нет) __________
Если да – дать их максимально подробное описание___________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
4.Предварительные исследования предмета
Описание предмета:
а)форма (если трудно описать, сравнить со стандартными предметами, напр. деталью машины,
частью одежды или др.)___________________________________________________________________
б)размер (если трудно замерить – сравнить со стандартными мерными предметами)_______________
_______________________________________________________________________________________
в)вес (если трудно измерить – сравнить со стандартными предметами, напр. пальчиковой батарейкой,
аккумулятором автомобиля)_______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
г)материал (если трудно дать точное определение – сравнить со стандартными материалами, напр.
сталь, чугун, гранит, фаянс, вата и пр.)______________________________________________________
д)текстура (монолит, пористый и пр.)_______________________________________________________
е)цвет и оттенок как на поверхности, так и на изломах (если они есть)___________________________
_______________________________________________________________________________________
Дать его рисунок или фотографию предмета. На рисунке или фотографии должна находиться
линейка или стандартный предмет, напр. спичечный коробок, которые позволят оценить размеры
предмета.
Наблюдались ли какие-либо странные особенности предмета (поддержание им температуры
отличной от температуры окружающей среды, свечение, звуки и пр.)?___________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Наблюдалось ли воздействие предмета на людей, животных, растения?
(Да/Нет) __________
Если да – надо дать максимально полное описание результатов замеченного воздействия___________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Проводились ли какие-либо замеры объективных характеристик предмета (температуры,
радиоактивности, плотности и пр.? (Да/Нет) __________
Если да – результаты этих замеров_________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Если имеются документы, подтверждающие проведенные исследования, дать копию этих документов
в приложении к анкете!
…………………………………………………………………………………………………………………...
Заполнив эту анкету, Вы желаете, чтобы данные из анкеты были конфиденциальные или публичные?
Конфиденциальные __ Публичные __ Дата заполнения ________________________________________