1. Атеросклероз: определение, основные фракции липидов, стадии атерогенеза, вклад отечественных ученых (Аничков Н.Н., Халатов С.С., Мясников А.Л.) в развитие патогенеза Теории атерогенеза (липидная гипотеза, повреждение эндотелия, моноклональная гипотеза), типы дислипидемии (по Фредриксону, 1967). Понятие о «стабильной» и «ранимой» атеросклеротических бляшках. Клинические проявления атеросклероза в зависимости от преимущественной локализации процесса и степени обструкции сосудистого русла. Атеросклероз: лабораторно-инструментальная диагностика, профилактика и лечение. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Атеросклероз - патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, сужающей просвет сосуда. Атеросклероз не считают самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения, часть из которых выделена в отдельные нозологические формы. Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, внутренней и наружной сонных артериях и артериях мозга. Атеросклеротические изменения, как правило, возникают в местах бифуркации аорты и артерий. Осложнения атеросклероза обусловливают 1/2 всех смертельных случаев и 1/3 смертельных случаев у лиц в возрасте 35-65 лет. ЛИПИДЫ КРОВИ В плазме крови холестерин и триглицериды связаны с белками и называются липопротеинами (ЛП). Степень их участия в атерогенезе зависит от размеров ЛП. • Наименьшие по размеру (5-12 нм) - ЛП высокой плотности (ЛПВП) - легко проникают в стенку артерий и так же легко её покидают, не участвуя, таким образом, в атерогенезе. • ЛП низкой плотности (ЛПНП, 18-25 нм), ЛП промежуточной плотности (ЛППП, 2535 нм) и небольшая часть ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП, размер около 50 нм) достаточно малы для того, чтобы проникнуть в стенку артерий. После окисления эти ЛП легко задерживаются в стенке артерий. • Крупные по размеру ЛП - хиломикроны (75-1200 нм) и ЛПОНП значительных размеров (80 нм) - слишком велики для того, чтобы проникнуть в артерии, и поэтому не считаются атерогенными. Между содержанием холестерина ЛПНП и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) имеется прямая зависимость - чем больше содержание холестерина ЛПНП, тем выше риск развития ИБС. Между содержанием холестерина ЛПВП и риском развития ИБС имеется обратная зависимость - чем выше содержание в крови холестерина ЛПВП, тем ниже риск развития ИБС. Триглицериды содержатся в основном в хиломикронах (80-95%), они синтезируются в слизистой оболочке тонкой кишки из жиров, поступающих с пищей, и в ЛПОНП (5580%). Выраженную гипертриглицеридемию не считают атерогенной, так как крупные по размеру хиломикроны и ЛПОНП не могут проникнуть через стенку артерий, однако значительную гипертриглицеридемию может вызвать панкреатит. ЛПНП и ЛПВП содержат небольшое количество триглицеридов (5-15%). АТЕРОГЕНЕЗ Патогенез атеросклеротического поражения кровеносных сосудов (атерогенез) призваны объяснить три гипотезы. Само поражение стенки сосуда развивается постадийно. СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗА Атеросклеротические изменения происходят во внутренней оболочке артерий. Этот процесс протекает в три стадии (рис. 1-1): жировая полоска, фиброзная бляшка и комплексные нарушения. Рис. 1-1. Атеросклеротические изменения в артерии: а - жировая полоска; б фиброзная бляшка; в - комплексные нарушения. 1 - межклеточные липиды; 2 пенистые клетки; 3 - фиброзная капсула; 4 - гладкомышечные клетки; 5 - липидное ядро; 6 - тромб; 7 - изъязвление; 8 - кальцификация; 9 - кровоизлияние Жировая полоска - раннее морфологическое проявление атеросклероза. С момента рождения человека в сосудах можно обнаружить пятна желтоватой окраски размером 12 мм. Эти пятна, представляющие собой отложения липидов, с течением времени увеличиваются и сливаются друг с другом. Гладкомышечные клетки и макрофаги появляются во внутренней оболочке артерий, макрофаги накапливают липиды и превращаются в пенистые клетки. Так возникает жировая полоска, состоящая из гладкомышечных клеток и содержащих липиды макрофагов. Но отложение липидов в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательное перерастание процесса в следующую стадию (формирование фиброзной бляшки). Фиброзная бляшка располагается во внутренней оболочке артерий и растёт эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка имеет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, гладкомышечных клеток, Т-лимфоцитов, пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образуется не за счёт локального синтеза, а поступает из крови. Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы фиброзной бляшки менее 65 мкм и нарушении её целостности - возникновении трещин, язв, разрывов. Этому способствуют следующие факторы. • Увеличение зоны атероматоза более чем на 30-40% от общего объёма фиброзной бляшки (за счёт накопления холестерина). • Инфильтрация поверхности фиброзной бляшки макрофагами (более 15% поверхности бляшки), приводящая к асептическому воспалению. • Воздействие металлопротеаз, продуцируемых макрофагами и вызывающих деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов. • Высокое содержание окисленных ЛПНП, вызывающих продукцию медиаторов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов. Нарушение целостности фиброзной бляшки приводит к прикреплению к ней тромбоцитов, их агрегации, тромбозу и развитию клинической картины, соответствующей расположению фиброзной бляшки (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и т.д.), в связи с частичным или полным прекращением кровотока в поражённых сосудах. ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА Существуют три гипотезы, объясняющие возникновение атеросклероза: липидная, хронического повреждения эндотелия и моноклональная. Липидная гипотеза. Предполагают, что остатки ЛП, богатых триглицеридами, захватываются макрофагами, что приводит к формированию ранних проявлений атеросклеротического процесса (стадия липидных полосок). Длительное пребывание ЛП в эндотелии сопровождается повреждением этих клеток, что, в свою очередь, приводит к отложению липидов во внеклеточном пространстве. Повреждение эндотелия и дальнейшее прогрессирование атеросклеротических изменений способствуют образованию фиброзной бляшки. Повреждение эндотелия. Гипотеза хронического повреждения эндотелия базируется на том, что ряд таких факторов, как изменённый кровоток, увеличение концентрации холестерина ЛПНП, токсические и инфекционные агенты (вирусы, бактерии, хламидии), высокое содержание гомоцистеина могут приводить к повреждению поверхности внутренней оболочки артерии. Это ведёт к развитию хронического воспаления с во влечением макрофагов, Т-лимфоцитов, тромбоцитов и гладкомышечных клеток. Моноклональная гипотеза (неопластическая гипотеза) основывается на предположении, что в основе атерогенеза находится мутация одного из многих генов, регулирующих клеточный цикл, что и приводит к пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки. Изменённые гладкомышечные клетки запускают атеросклеротический процесс. ТИПЫ ГИПЕРЛИПИДЕМИЙ Различают пять типов дислипидемий (гиперлипидемий, табл. 1-1). • Тип I характеризуется очень высоким содержанием триглицеридов из-за увеличения концентрации хиломикронов. • Тип Ia характеризуется высоким содержанием холестерина ЛПНП. • Тип IIb отличает высокая концентрация триглицеридов и холестерина из-за увеличения содержания ЛПНП и ЛПОНП. • Тип III возникает из-за накопления фрагментов хиломикронов и ЛППП. В сыворотке крови увеличено содержание холестерина и триглицеридов. • Тип IV характеризуется увеличением содержания триглицеридов, нормальным уровнем холестерина и увеличением концентрации ЛПОНП. • Тип V отличает увеличение преимущественно концентрации триглицеридов и холестерина. Таблица 1-1. Типы гиперлипидемий по Фредриксону (1967) Тип, относительная частота Липид, вызывающий гипер Лабораторные данныеПервичные гиперлипидем липидемию Тип I, 1% Преимущест-венно триглицериды Гипер-хиломикронемия, недостаточность Семейная недостаточность липопротеин липазы ЛПЛазы (ЛПЛазы) Тип IIa, 10% Холестерин Увеличено содержание Семейная гиперхолеЛПНП стеринемия Тип IIb, 40% Тип III, 1% Тип IV, 45% Тип V, 5% Семейная гиперхолеУвеличено содержание стеринемия, семейная Холестерин, триглицериды ЛПНП и ЛПОНП комбинированная гиперлипидемия Увеличено содержание Семейная дисбеталипопрот Холестерин, триглицерид ЛППП инемия Семейная Увеличено содержание гипертриглицеридемия, Триглицериды ЛПОНП семейная комбинированная гиперлипидемия Преимущест-венно триглицериды, холестерин Увеличено содержание Семейная хиломикронов, ЛПОНП гипертриглицеридемия, семейная комбинированная гиперлипидемия Различают первичные (наследственные, генетические) и вторичные (при различных заболеваниях) дислипидемии. Первичные гиперхолестеринемии • Семейная гиперхолестеринемия (гиперлипидемия IIа по Фредриксону) - аутосомнодоминантное заболевание. В основе лежит дефект рецепторов ЛПНП. Гомозиготы встречаются с частотой 1 на 1 млн. Для них характерно увеличение содержания холестерина ЛПНП до 15-31 ммоль/л и развитие ИБС до 20-летнего возраста. Гетерозиготы (по сравнению с гомозиготами количество рецепторов ЛПНП уменьшено на 50%) встречаются с частотой 1 на 500. Содержание холестерина ЛПНП достигает 615 ммоль/л. ИБС у таких людей развивается между 30 и 40 годами. • Полигенная гиперхолестеринемия возникает на фоне генетической предрасположенности под влиянием внешних факторов (ожирение, диета). Содержание в крови холестерина составляет 6-8 ммоль/л, ИБС развивается до 60 лет. • Семейную комбинированную гиперлипидемию наблюдают у 1-2% населения (гиперлипидемия IIa, IIb, IV по Фредриксону). Вторичные гиперхолестеринемии возникают при сахарном диабете, заболеваниях почек, патологии печени и желчевыводящих путей, гипотиреозе, панкреатитах, ожирении. Вторичная гиперлипидемия развивается значительно чаще первичной. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Длительное время (несколько десятилетий) атеросклеротический процесс протекает скрыто, и только потом появляются клинические признаки. Они зависят от преимущественной локализации процесса и степени обструкции сосудистого русла. Поражаемые сосуды. Существуют типичные места преимущественной локализации атеросклеротического процесса: передняя межжелудочковая ветвь левой венечной артерии, бифуркация сонных артерий, проксимальные части почечных артерий. • При поражении венечных артерий может возникнуть клиническая картина стенокардии, инфаркта миокарда или внезапная сердечная смерть. • При поражении артерий мозга возникают транзиторные ишемические атаки или инсульт. • Поражение атеросклеротическим процессом артерий нижних конечностей приводит к появлению перемежающейся хромоты (в том числе при синдроме Лериша) и гангрены. • Атеросклеротический процесс в почечных артериях приводит к развитию стойкой артериальной гипертензии (АГ). • При поражении брыжеечных артерий появляются симптомы ишемии кишечника. Ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга. Внешними признаками атеросклеротического процесса могут быть ксантомы (бугристые образования в области суставов, пяточных сухожилий, обусловленные отложением холестерина), ксантелазмы (различной формы пятна на коже желтовато-оранжевого цвета, часто возвышающиеся, обусловленные отложением в коже холестерина и триглицеридов) и сенильная дуга на роговице (полоска желтоватого цвета по краю роговицы). ДИАГНОСТИКА Холестерин. Для диагностики нарушений липидного обмена обычно определяют содержание общего холестерина, холестерина ЛПВП, триглицеридов. По возможности проводят прямое определение концентрации холестерина ЛПНП (более дорогая и сложная методика). Чаще концентрацию холестерина ЛПНП подсчитывают по формуле Фридволда: Холестерин ЛПНП (ммоль/л) = Общий холестерин (ммоль/л) - Холестерин ЛПВП (ммоль/л) - 0,45 χ Триглицериды (ммоль/л) где все значения приведены в ммоль/л. Или: Холестерин ЛПНП (мг%) = Общий холестерин (мг%) - Холестерин ЛПВП (мг%) - 0,2 χ Триглицериды (мг%) где все значения приведены в мг%. Рекомендуемая оптимальная концентрация общего холестерина составляет не более 5 ммоль/л (190 мг%), а концентрация холестерина ЛПНП - не более 3 ммоль/л (115 м г%). • Для оценки степени риска ИБС подсчитывают отношение общего холестерина к холестерину ЛПВП. Отношение более 5 указывает на высокий риск развития ИБС. • Следует помнить, что концентрация триглицеридов плазмы может значительно изменяться в зависимости от приёма пищи и алкоголя. Концентрацию триглицеридов более 2 ммоль/л (180 мг%) считают показанием для её повторного определения. • В острой стадии инфаркта миокарда и после операций на сердце концентрация общего холестерина, холестерина ЛПВП и холестерина ЛПНП может уменьшаться, а содержание триглицеридов увеличиваться. Специальные методы диагностики - ангиография (см. главу 2 "Ишемическая болезнь сердца") и ультразвуковое исследование (УЗИ) сосудов - позволяют визуализировать фиброзные бляшки. ЛЕЧЕНИЕ Лечение дислипидемий начинают с немедикаментозных мер - изменения образа жизни, диеты (см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца", рис. 3-3). При отсутствии эффекта от немедикаментозных мероприятий назначают антигиперлипидемические средства. Рис. 3-3. Алгоритм "Рекомендации по контролю за липидами" (Европейские рекомендации по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, 2003). ССЗ сердечно-сосудистые заболевания. Антигиперлипидемические средства Применяют четыре основных класса антигиперлипидемических лекарственных средств (ЛС). • Ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил-коэнзим А редуктазы (ГМГ-КоА редуктазы) статины. • Секвестранты жёлчных кислот - анионообменные смолы. • Производные фибровой кислоты - фибраты. • Препараты никотиновой кислоты. Характеристика этих антигиперлипидемических средств приведена в табл. 1-2. • Механизм эффекта статинов (ингибиторов ГМГ-КоА редуктазы) опосредован вмешательством в холестериновый каскад, протекающий в печени: ацетат → ГМГ-КоА → мевалоновая кислота → → холестерин → жёлчные кислоты. Конкурентное блокирование ГМГ-КоА редуктазы ведёт к уменьшению синтеза холестерина. Уменьшение синтеза холестерина вызывает по механизму обратной связи увеличение количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах, что приводит к захвату холестерина ЛПНП из плазмы крови и к снижению его уровня. • Механизм действия секвестрантов жёлчных кислот (анионообменных смол) заключается в связывании жёлчных кислот в просвете кишечника и выделении их с фекалиями. Это стимулирует синтез в печени жёлчных кислот из холестерина. Уменьшение содержания эндогенного холестерина стимулирует его синтез, вызывает увеличение количества рецепторов ЛПНП в гепатоцитах и снижение концентрации холестерина ЛПНП в плазме. Таким образом, секвестранты более показаны при высокой концентрации холестерина ЛПНП и нормальной концентрации триглицеридов. • Механизм действия фибратов (производные фибровой кислоты) заключается в увеличении активности липопротеин липаз (ЛПЛаз) и гидролизе триглицеридов, уменьшении синтеза ЛПОНП и увеличении распада ЛПНП. • Основной механизм действия никотиновой кислоты заключается в торможении секреции печенью богатых триглицеридами ЛПНП и ЛПОНП (за счёт уменьшения мобилизации свободных жирных кислот из жировых депо). Никотиновая кислота особенно показана при высоком содержании в крови триглицеридов. Сравнительная характеристика антигиперлипидемических средств. Существуют различия в воздействии антигиперлипидемических средств на липидный спектр. Статины, анионообменные смолы, никотиновая кислота эффективно снижают концентрацию холестерина ЛПНП, в то время как фибраты влияют на неё слабо. Холестерин ЛПВП слегка увеличивается при назначении статинов и смол, а при назначении никотиновой кислоты и фибратов его увеличение более значительно. Уровень триглицеридов умеренно уменьшается при назначении статинов и более выраженно - при лечении фибратами и никотиновой кислотой. При отсутствии эффекта от монотерапии применяют комбинацию антигиперлипидемических средств. Её используют при смешанных гиперлипидемиях, в этом случае приём двух или более препаратов в меньших дозах даёт хороший эффект в случае непереносимости каждого в высоких дозах. Преимущество в лечении дислипидемий следует отдавать ингибиторам ГМГКоА редуктазы (статинам) как классу липидснижающих препаратов, достоверно док азавших свою эффективность в уменьшении смертности вследствие ИБС, а также в увеличении продолжительности жизни. Возможна терапия как одним, так и несколь кими препаратами. Аферез холестерина ЛПНП Удаление холестерина из крови путём фильтрации (аферез холестерина ЛПНП) рекомендовано при наличии выраженной гиперлипидемии - как правило, больным с семейной гомозиготной гиперхолестеринемией, а также пациентам с рефрактерной к лекарственному лечению гиперлипидемией. Таблица 1-2. Антигиперлипидемические средства ПротивопоКласс Механизм действияЭффект на ЛПНазвания, дозы (сутки) Побочные эфф казания Нарушения фун печени, миозит (редко) с Подавляют Ловастатин 10-80 мг (1); повышением активность ГМГсимвастатин 10-40 мг Заболевания ↓ЛПНП на 25активности КоА-редуктазы, (1); правастатин 10печени в 40%; креатинфосфок Статины уменьшают синтез 40 мг (1); флувастатин острой (КФК) в сыворо холестерина, 20-40 мг (1); стадии, крови, бессонн ↓ЛПОНП увеличивают синтез аторвастатин 10-80 мг беременность расстройства аполипопротеина А1 (1) желудочнокишечного трак (ЖКТ), аллерги ↓триглицеУвеличивают риды на 25активность ЛПЛаз и 40%; гидролиз триглицеридов, Фибраты ↓ЛПОНП; уменьшают синтез ↓ЛПНП; ЛПОНП и увеличива-ют -ЛПВП на 10катаболизм ЛПНП 15% Гемфиброзил 600 мг (2); Тошнота, наруш фенофибрат 100 мг (3); Беременностьфункций печен безафибрат 200 мг (2-3); миозиты, анеми ципрофибрат 100 мг (1) ↓триглицериды на 25-85%; ↓ЛПОНП на Подавляет синтез 25-35%; НикотиЛПОНП и ЛПНП в ↓ЛПНП новая печени, увеличивает кислота активность ЛПЛаз на 15-25%; могут Никотиновая кислота 50-100 мг (2) (до 12 г/сут) Нарушение Эритема и зуд к функций тахикардия, печени, предсердные обострение аритмии, пептической расстройства Ж язвы, гиперурикемия сахарный гипергликемия диабет, нарушения фун подагра печени -ЛПВП 2.Ишемическая болезнь сердца: определение, этиология, распространенность, факторы риска и методы их коррекции, патогенез, классификация (с поправками ВКНЦ АМН СССР, 1984), лечение. Стабильная стенокардия напряжения: определение, распространенность, этиология, патогенез, классификация (Канадское общество по изучению сердечно-сосудистых заболеваний, 1976), клиническая картина (особенности болевого синдрома и сопутствующие симптомы), эквиваленты стенокардии, данные объективного осмотра, диагностика (лабораторные данные и инструментальные методы). Дифференциальная диагностика кардиалгий, лечение, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Стенокардия (грудная жаба, angina pectoris) - одно из основных проявлений ИБС. Стенокардия может выражаться несколькими клиническими формами: 1) стабильной стенокардией напряжения; 2) нестабильной стенокардией; 3) вариантной стенокардией (стенокардией Принцметала); 4) безболевой ишемией миокарда. Данный раздел посвящён описанию стабильной стенокардии напряжения. Главное и наиболее типичное проявление стенокардии напряжения - загрудинная боль, возникающая при физической нагрузке, эмоциональном стрессе, при выходе на холод, ходьбе против ветра, в покое после обильного приёма пищи. Распространённость. В год стенокардию напряжения фиксируют у 0,2-0,6% населения с преобладанием её у мужчин в возрасте 55-64 лет (0,8% случаев). Она возникает у 30 00040 000 взрослых на 1 млн населения в год, причём распространённость её зависит от пола и возраста. • В возрастной группе населения 45-54 года стенокардию напряжения наблюдают у 2-5% мужчин и 0,5-1% женщин, в группе 65-74 года - у 11-20% мужчин и 10-14% женщин (в связи с уменьшением защитного действия эстрогенов в менопаузе). • До инфаркта миокарда стенокардию напряжения отмечают у 20% пациентов, после инфаркта миокарда - у 50% больных. ЭТИОЛОГИЯ В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза венечных (коронарных) артерий, в связи с чем в англоязычной литературе появилось альтернативное название заболевания - "коронарная болезнь сердца". В результате несоответствия (дисбаланса) между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой по венечным артериям вследствие атеросклеротического сужения просвета венечных артерий возникает ишемия миокарда, которая клинически проявляется болью за грудиной. Хотя между степенью атеросклеротического сужения, его протяжённостью и выраженностью клинических проявлений стенокардии корреляция незначительна, считают, что венечные артерии должны быть сужены не менее чем на 50-75%, прежде чем проявится несоответствие между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой и возникнет клиническая картина заболевания. ПАТОГЕНЕЗ В результате увеличения потребности миокарда в кислороде при физической нагрузке и невозможности его полноценного обеспечения кровью из-за сужения венечных артерий возникает ишемия миокарда. При этом в первую очередь страдают слои миокарда, расположенные под эндокардом. В результате ишемии развиваются нарушения сократительной функции соответствующего участка сердечной мышцы. Кроме нарушения сократительной (механической) функции миокарда возникают изменения биохимических и электрических процессов в сердечной мышце. При отсутствии достаточного количества кислорода клетки переходят на анаэробный тип окисления: глюкоза распадается до лактата, уменьшается внутриклеточный pH и истощается энергетический запас в кардиомиоцитах. Кроме того, нарушается функция мембран кардиомиоцитов, что приводит к уменьшению внутриклеточной концентрации ионов калия и увеличению внутриклеточной концентрации ионов натрия. В зависимости от продолжительности ишемии миокарда изменения могут быть обратимыми или необратимыми (некроз миокарда - инфаркт). Следует отметить существование последовательности патологических изменений при ишемии миокарда: нарушение расслабления миокарда (нарушение диастолической функции) - нарушение сокращения миокарда (нарушение систолической функции) изменения ЭКГ - болевой синдром (рис. 2-1). Рис. 2-1. Последовательность изменений при ишемии миокарда. Пояснение в тексте. КЛАССИФИКАЦИЯ Одна из наиболее часто применяемых на сегодняшний день классификаций стенокардии классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества (1976; табл. 2-2), подразделяющая стенокардию напряжения на функциональные классы в зависимости от переносимости физической нагрузки. Таблица 2-2. Классификация стенокардии напряжения Канадского сердечно-сосудистого общества (1976) Функциональный класс I - "обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии". Боли не возникают при ходьбе или подъёме по лестнице. Приступы появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе Функциональный класс II - "лёгкое ограничение обычной активности". Боли возникают при ходьбе или быстром подъёме по лестнице, ходьбе в гору, ходьбе или подъёме по лестнице после еды, в холод, против ветра, при эмоциональном стрессе или в течение нескольких часов после пробуждения. Ходьба на расстояние более 100-200 м по ровной местности или подъём более 1 лестничного пролёта по лестнице нормальным шагом и в нормальных условиях вызывают развитие болей Функциональный класс III - "значительное ограничение обычной физической активности". Ходьба по ровной местности или подъём на 1 лестничный пролёт лестницы нормальным шагом в нормальных условиях провоцируют возникновение приступа стенокардии Функциональный класс IV - "невозможность любой физической нагрузки без дискомфорта". Возникновение приступов возможно в покое КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы Болевой синдром при стабильной стенокардии напряжения характеризуется рядом признаков. К имеющим наибольшее клиническое значение относят следующие. • Локализация боли - загрудинная. • Условия возникновения боли - физическая нагрузка, сильные эмоции, обильный приём пищи, холод, ходьба против ветра, курение. Следует отметить, что у молодых людей нередко имеется так называемый "феномен прохождения через боль" ("феномен разминки") - уменьшение или исчезновение боли при увеличении или сохранении нагрузки, что объясняют открытием сосудистых коллатералей. • Продолжительность боли составляет от 1 до 15 мин, причём она имеет нарастающий характер ("крещендо"). Если боль продолжается более 15 мин, следует предположить развитие инфаркта миокарда. • Условия прекращения боли - прекращение физической нагрузки, приём нитроглицерина. • Характер боли при стенокардии (сжимающая, давящая, распирающая и т.д.), а также страх смерти носят весьма субъективный характер и не имеют серьёзного диагностического значения, поскольку во многом зависят от физического и интеллектуального восприятия пациента. • Иррадиация боли. Определённое клиническое значение в клинической картине стенокардии имеет иррадиация (распространение) боли как в левые, так и в правые отделы грудной клетки и шеи. Классическая иррадиация - в левую руку, нижнюю челюсть. Сопутствующие симптомы - тошнота, рвота, повышенная потливость, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, повышение (иногда снижение) артериального давления (АД). Эквиваленты стенокардии. Кроме болевого синдрома, признаками стабильной стенокардии могут быть так называемые эквиваленты стенокардии. К ним относят одышку и резкую утомляемость при нагрузке. Эти симптомы в любом случае должны соотноситься с условиями прекращения данных патологических проявлений, т.е. должны уменьшаться при прекращении воздействия провоцирующего фактора (физической нагрузки, переохлаждения, курения) или после приёма нитроглицерина. Эквиваленты стенокардии возникают из-за нарушения диастолического расслабления (одышка) или изза снижения сердечного выброса при нарушении систолической функции миокарда (утомляемость вследствие недостаточного снабжения скелетных мышц кислородом). Физические данные Во время приступа стенокардии у больных обнаруживают бледность кожных покровов, обездвиженность (пациенты замирают в одном положении, поскольку любое движение усиливает боль), потливость, тахикардию (реже брадикардию), повышение АД (реже его снижение). Могут выслушиваться экстрасистолы, "ритм галопа", систолический шум, возникающий из-за недостаточности митрального клапана в результате дисфункции сосочковых мышц. На записанной во время приступа стенокардии ЭКГ можно обнаружить изменения конечной части желудочкового комплекса (зубца T и сегмента ST), а также нарушения ритма сердца. Лабораторные данные Лабораторные данные в диагностике стенокардии имеют вспомогательное значение, так как позволяют определить лишь наличие дислипидемии, обнаружить сопутствующие заболевания и ряд факторов риска (сахарный диабет) либо исключить другие причины болевого синдрома (воспалительные заболевания, болезни крови, болезни щитовидной железы). Инструментальные исследования К методам объективизации наличия ИБС относят: • ЭКГ, записанную во время приступа; • суточное мониторирование ЭКГ; • нагрузочные пробы - велоэргометрию, тредмил-тест; • стресс-эхокардиографию (ЭхоКГ) - нагрузочную, с добутамином, с чреспищеводной электрокардиостимуляцией (ЭКС); • коронарную артериографию; • сцинтиграфию миокарда с таллием 201Tl в покое и при физической нагрузке. ЭКГ. ЭКГ-изменения при ишемии миокарда (во время приступа стенокардии) представлены нарушениями реполяризации в виде изменения зубцов Т и смещения сегмента ST вверх (субэндокардиальная ишемия) или вниз от изолинии (трансмуральная ишемия) либо нарушениями ритма сердца. Суточное мониторирование ЭКГ (запись ЭКГ в течение суток с последующим анализом с помощью компьютерных программ) позволяет выявить наличие болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда в привычных для больных условиях, а также возможные нарушения ритма сердца на протяжении суток. Нагрузочные пробы. Основные показания к проведению нагрузочных проб таковы: • дифференциальная диагностика ИБС; • определение индивидуальной переносимости физической нагрузки; • оценка эффективности лечебных мероприятий; • экспертиза трудоспособности больных; • оценка прогноза; • оценка эффективности проводимой лекарственной терапии. Абсолютными противопоказаниями к проведению нагрузочных проб выступают инфаркт миокарда давностью менее 7 сут, нестабильная стенокардия, острое нарушение мозгового кровообращения, острый тромбофлебит, тромбоэмболия лёгочной артерии (ТЭЛА), хроническая сердечная недостаточность (ХСН) III-IV функционального класса, выраженная лёгочная недостаточность, лихорадка. Суть метода состоит в ступенчатом дозированном увеличении физической нагрузки с одновременной регистрацией ЭКГ и АД. При физической нагрузке потребность миокарда в кислороде увеличивается вследствие учащения ритма сердца, однако из-за сужения сосуда увеличение кровотока невозможно, поэтому возникают сначала характерные изменения на ЭКГ, а затем и типичный болевой приступ. Чувствительность велоэргометрии составляет 50-80%, специфичность - 80-95%. Критерии прекращения пробы: • приступ стенокардии; • признаки ишемии миокарда на ЭКГ; • достижение целевой частоты сердечных сокращений (ЧСС); • выраженное утомление; • отказ пациента. Для того чтобы сделать заключение о положительной нагрузочной пробе (при велоэргометрии), т.е. подтвердить наличие ИБС, применяют следующие критерии [рекомендации Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК), 2004]. 1. Воспроизведение типичной для приступа боли без изменения сегмента ST. 2. ЭКГ: смещение сегмента ST более 1 мм в любом отведении (кроме V1-V2 - там более 2 мм) или депрессия более 1 мм, длящаяся 80 мсек от точки J*, медленная косовосходящая депрессия сегмента ST в точке J + 80 мсек более 2 мм. * Точка J - место соединения конечной части комплекса QRS с сегментом ST. 3. Комбинация этих признаков. Кроме того, при нагрузочных пробах обнаруживают признаки, ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом для больных со стенокардией напряжения. К ним относят следующие. • Типичный болевой синдром. • Депрессия сегмента ST более 2 мм. • Сохранение депрессии сегмента ST более 6 мин после прекращения нагрузки. • Появление депрессии сегмента ST при ЧСС менее 120 в минуту. • Наличие депрессии ST в нескольких отведениях, подъём сегмента ST во всех отведениях, за исключением aVR. • Отсутствие подъёма АД или его снижение в ответ на физическую нагрузку. • Возникновение аритмий сердца (особенно желудочковой тахикардии). ЭхоКГ в покое позволяет определить сократительную способность миокарда и провести дифференциальную диагностику болевого синдрома: пороки сердца, лёгочная гипертензия, кардиомиопатии, перикардиты, пролапс митрального клапана, гипертрофия левого желудочка при АГ. Стресс-ЭхоКГ - более точный метод обнаружения недостаточности венечных артерий. Суть его заключается в эхокардиографической оценке подвижности сегментов левого желудочка при увеличении ЧСС в результате введения добутамина, чреспищеводной ЭКС или под влиянием физической нагрузки. При учащении сердечного ритма повышается потребность миокарда в кислороде и возникает дисбаланс между доставкой кислорода по суженным венечным артериям и потребностью в нём определённого участка миокарда. Вследствие этого дисбаланса возникают локальные нарушения сократимости миокарда. Изменения локальной сократимости миокарда предшествуют другим проявлениям ишемии (изменениям ЭКГ, болевому синдрому). Чувствительность метода стресс-ЭхоКГ составляет 65-90%, специфичность - 90-95%. В отличие от нагрузочных проб стресс-ЭхоКГ позволяет выявить недостаточность венечных артерий при поражении одного сосуда. Показаниями для стресс-ЭхоКГ выступают следующие состояния. 1. Атипичная стенокардия напряжения: наличие эквивалентов стенокардии или нечёткое описание пациентом болевого синдрома. 2. Трудность или невозможность выполнения нагрузочных проб. 3. Неинформативность нагрузочных проб при типичной клинике стенокардии. 4. Отсутствие изменений на ЭКГ при нагрузочных пробах из-за блокады ножек пучка Гиса, признаков гипертрофии левого желудочка, признаков синдрома ВольффаПаркинсона-Уайта при типичной клинике стенокардии напряжения. 5. Положительная нагрузочная проба при велоэргометрии у молодых женщин (так как вероятность ИБС низка). Коронарная ангиография. Данный метод считают "золотым стандартом" в диагностике ИБС, поскольку он позволяет определить наличие, локализацию и степень сужения венечных артерий. Проведение коронарной ангиографии показано в следующих случаях (рекомендации ВНОК, 2004). 1. Тяжёлая стенокардия (III-IV функционального класса), сохраняющаяся на фоне проведения адекватной антиангинальной терапии. 2. Признаки выраженной ишемии миокарда по результатам неинвазивных тестов. 3. Наличие у больного в анамнезе эпизодов внезапной сердечной смерти или опасных желудочковых нарушений ритма. 4. Прогрессирование заболевания по данным динамики неинвазивных тестов. 5. Сомнительные результаты неинвазивных тестов у лиц с социально значимыми профессиями (водители общественного транспорта, летчики и др.). Относительные противопоказания к коронарной ангиографии - хроническая почечная недостаточность (ХПН), аллергия на контрастное вещество и непереносимость йода, выраженные коагулопатии, тяжёлая анемия, неконтролируемая АГ, интоксикация сердечными гликозидами, гипокалиемия, лихорадка и острые инфекции, инфекционный эндокардит, тяжёлое основное некардиологическое заболевание, декомпенсированная ХСН и отёк лёгких. Сцинтиграфия миокарда - метод визуализации миокарда, позволяющий выявить участки ишемии. Метод весьма информативен при невозможности оценки ЭКГ в связи с блокадами ножек пучка Гиса. ДИАГНОСТИКА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С диагностической точки зрения удобна классификация болей в грудной клетке Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (2003). • Типичная стенокардия: • загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности; • боль возникает при физической нагрузке или эмоциональном стрессе; • боль проходит в покое или после приёма нитроглицерина. • Атипичная стенокардия: два из вышеперечисленных признаков. • Несердечная боль: один или ни одного из вышеперечисленных признаков. В типичных случаях стабильную стенокардию напряжения диагностируют на основании детального сбора анамнеза, подробного физического обследования пациента, записи ЭКГ в состоянии покоя и последующего критического анализа полученных данных. Считают, что эти виды обследования (анамнез, осмотр, аускультация, ЭКГ) достаточны для диагностики стенокардии напряжения при её классическом проявлении в 75% случаев. При сомнениях в диагнозе последовательно проводят суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочные пробы, стресс-ЭхоКГ, при наличии соответствующих условий сцинтиграфию миокарда. На заключительном этапе диагностики необходима коронарная ангиография. Следует отметить, что наряду с диагностикой стенокардии нужно выявлять факторы риска ИБС (см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца"). Следует учитывать, что синдром боли в грудной клетке может быть проявлением ряда заболеваний. Не следует забывать, что одновременно может быть несколько причин боли в грудной клетке (табл. 2-3). Таблица 2-3. Наиболее распространённые причины боли в грудной клетке Заболевания сердечно-сосудистой системы Инфаркт миокарда Стенокардия Прочие причины Возможно ишемического происхождения: стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия, АГ, лёгочная гипертензия, выраженная анемия Неишемические: расслоение аорты, перикардиты, пролапс митрального клапана Заболевания ЖКТ Болезни пищевода - спазм пищевода, пищеводный рефлюкс, разрыв пищевода Болезни желудка - язвенная болезнь Заболевания грудной стенки и позвоночника Синдром передней грудной стенки Cиндром передней лестничной мышцы Остеохондроз шейного и грудного отделов позвоночника Костохондрит (синдром Титце) Повреждения рёбер Опоясывающий лишай Заболевания лёгких Пневмоторакс Пневмония с вовлечением плевры ТЭЛА с наличием инфаркта лёгкого или без него Заболевания плевры ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения стабильной стенокардии напряжения: • улучшение прогноза - профилактика инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти; • уменьшение выраженности (устранение) симптомов заболевания. Для достижения этих целей применяют немедикаментозные, медикаментозные (лекарственные) и хирургические методы лечения. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение подразумевает воздействие на факторы риска ИБС: диетические мероприятия с целью уменьшения дислипидемии и снижения массы тела, прекращение курения, достаточная физическая активность при отсутствии противопоказаний. Кроме того, необходимы нормализация уровня АД и коррекция нарушений углеводного обмена. Важная составляющая лечения стенокардии напряжения - информирование и обучение пациента. Подробнее о немедикаментозном лечении ИБС см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца". МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Основными классами ЛС для лечения стабильной стенокардии напряжения выступают следующие (рекомендации ВНОК, 2004). 1. Антиагреганты - ацетилсалициловая кислота, клопидогрел. 2. β-Адреноблокаторы. 3. Нитраты; молсидомин. 4. Блокаторы медленных кальциевых каналов. 5. Цитопротекторы - триметазидин. 6. Антигиперлипидемические средства. 7. Ингибиторы АПФ. Всем больным со стенокардией напряжения при отсутствии противопоказаний для улучшения прогноза (т.е. увеличения продолжительности жизни) следует назначать: антиагреганты (ацетилсалициловую кислоту и/или клопидогрел), антигиперлипидемические средства (статины) и ингибиторы АПФ. Для улучшения качества жизни необходимо назначение антиангинальных (антиишемических) ЛС, позволяющих купировать и/или предотвращать приступы стенокардии, - β-адреноблокаторов, блокаторов медленных кальциевых каналов, нитратов и нитратоподобных препаратов, препаратов с метаболическим (цитопротективным) действием, а также их комбинаций. Антиагреганты Клиническими исследованиями показано, что применение ацетилсалициловой кислоты в дозе 75-325 мг/сут значительно снижает риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Больным стенокардией следует назначать ацетилсалициловую кислоту при отсутствии противопоказаний - язвенной болезни, болезней печени, повышенной кровоточивости, непереносимости препарата. Нитраты При введении нитратов происходит системная венодилатация, приводящая к уменьшению притока крови к сердцу (уменьшению преднагрузки), снижению давления в камерах сердца и уменьшению напряжения миокарда. Это способствует улучшению кровотока в субэндокардиальных слоях миокарда, страдающих в первую очередь от ишемии. Нитраты также вызывают снижение АД, уменьшают сопротивление току крови и постнагрузку. Кроме того, имеют значение расширение крупных венечных артерий и увеличение коллатерального кровотока. Эту группу препаратов подразделяют на нитраты короткого действия (нитроглицерин) и нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат). Для купирования приступа стенокардии применяют нитроглицерин. Таблетированные формы назначают сублингвально в дозе 0,3-0,6 мг. Кроме таблетированных, существуют также аэрозольные формы (спреи), применяющиеся в дозе 0,4 мг также сублингвально. Нитраты короткого действия купируют боли через 1-5 мин. Повторные дозы нитроглицерина для купирования приступа стенокардии можно использовать с 5минутным интервалом. Следует помнить, что нитроглицерин в таблетках для сублингвального применения теряет свою активность через 2 мес с момента открытия пробирки в связи с летучестью нитроглицерина, поэтому необходима регулярная замена препарата. Для предупреждения приступов стенокардии, возникающих чаще 1 раза в неделю, применяют нитраты длительного действия (изосорбида динитрат и изосорбида мононитрат). • Дозировки изосорбида динитрата составляют 10-20 мг 2-4 раза в сутки (иногда до 6) за 30-40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Ретардные формы изосорбида динитрата назначают в дозе 40-120 мг 1-2 раза в сутки до предполагаемой физической нагрузки. • Таблетки изосорбида мононитрата назначают в дозе 10-40 мг 2-4 раза в сутки, а ретардные формы - в дозе 40-120 мг 1-2 раза в сутки также за 30-40 мин до предполагаемой физической нагрузки. Побочные действия нитратов - головная боль в связи с дилатацией вен мозга, тахикардия, артериальная гипотензия, шум в ушах, тошнота, рвота, синдром отмены (учащение приступов стенокардии после резкой отмены нитратов). Противопоказания • Абсолютные противопоказания - артериальная гипотензия и гиповолемия [АД менее 100/60 мм рт.ст., центральное венозное давление (ЦВД) менее 4 мм рт.ст.], шок, левожелудочковая недостаточность с низким конечным диастолическим давлением в левом желудочке, инфаркт миокарда правого желудочка, тампонада сердца, повышенная чувствительность к препарату. • Относительные противопоказания - повышенное внутричерепное давление (ВЧД), склонность к ортостатической артериальной гипотензии, гипертрофическая кардиомиопатия, выраженный стеноз устья аорты, выраженный стеноз митрального отверстия, закрытоугольная глаукома. Толерантность к нитратам (потеря чувствительности, привыкание). Регулярное ежедневное применение нитратов в течение 1-2 нед и более может привести к уменьшению или исчезновению антиангинального эффекта. Причиной развития толерантности к нитратам считают уменьшение образования оксида азота, ускорение его инактивации из-за повышения активности фосфодиэстераз и повышение образования эндотелина-1, обладающего сосудосуживающим действием. Основным способом профилактики толерантности к нитратам длительного действия исходя из механизма их действия является асимметричное (эксцентричное) назначение нитратов (например, 8 ч утра и 15 ч дня для изосорбида динитрата либо только 8 ч утра для изосорбида мононитрата). Таким образом обеспечивают безнитратный период длительностью более 6-8 ч для восстановления чувствительности гладкомышечных клеток сосудистой стенки к действию нитратов. Как правило, безнитратный период рекомендуют пациентам на время минимальной физической активности и минимального количества болевых приступов (в каждом случае индивидуально). Из других приёмов профилактики толерантности к нитратам используется назначение донаторов сульфгидрильных групп (ацетилцистеин, метионин), ингибиторов АПФ (каптоприл и др.), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков, гидралазина, однако частота появления толерантности к нитратам на фоне их применения уменьшается в незначительной степени. Молсидомин Близким по действию к нитратам считают препарат молсидомин (нитросодержащий вазодилататор). После всасывания молсидомин превращается в активное вещество, преобразующееся в оксид азота, что в конечном итоге приводит к расслаблению гладких мышц сосудов. Молсидомин применяют в дозе 2-4 мг 2-3 раза в сутки либо 8 мг 1-2 раза в сутки (пролонгированные формы). Противопоказания и побочные эффекты молсидомина те же, что нитратов. β-Адреноблокаторы Антиангинальный эффект β-адреноблокаторов обусловлен снижением потребности миокарда в кислороде вследствие урежения ЧСС и уменьшения сократимости миокарда. Кроме того, при урежении ритма сердца возникает удлинение времени диастолического расслабления миокарда, что также оказывает антиангинальный эффект из-за увеличения продолжительности кровенаполнения венечных сосудов в диастолу. Для лечения стенокардии применяют как селективные β1-адреноблокаторы (действуют преимущественно на β1-адренорецепторы сердца), так и неселективные βадреноблокаторы (действуют на β1- и β2-адренорецепторы). • Из кардиоселективных β-адреноблокаторов применяют метопролол 25-200 мг в сутки (в 2-3 приёма), бетаксолол (10-20 мг раз в сутки), бисопролол (5-20 мг 1 раз в сутки), атенолол в дозе 25-200 мг в сутки. В последнее время стали использовать βадреноблокаторы, вызывающие расширение периферических сосудов, например карведилол. • Из неселективных β-адреноблокаторов для лечения стенокардии применяют пропранолол в дозе 10-40 мг 4 раза в сутки, надолол в дозе 20-160 мг 1 раз в сутки. Побочные эффекты β-адреноблокаторов - брадикардия, блокады сердца, бронхоспазм, артериальная гипотензия, нарушения углеводного и липидного обменов, головокружение, нарушения сна, усталость, депрессия, снижение работоспособности, ухудшение памяти, половая дисфункция, синдром отмены. Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов - синусовая брадикардия, АВблокада, синоатриальная блокада, артериальная гипотензия, бронхообструктивные заболевания, перемежающаяся хромота, синдром Рейно, эректильная дисфункция, психогенная депрессия. Блокаторы медленных кальциевых каналов Антиангинальный эффект блокаторов медленных кальциевых каналов заключается в умеренной вазодилатации (в том числе и венечных артерий), снижении потребности миокарда в кислороде (у представителей подгрупп верапамила и дилтиазема). Более подробно механизм действия изложен в главе 4 "Артериальные гипертензии". Длительно действующий (ретардированный) нифедипин для лечения стенокардии применяют в дозе 30-90 мг 1 раз в сутки, верапамил - 80-120 мг 2-3 раза в сутки, дилтиазем - 30-90 мг 2-3 раза в сутки. Статины Характеристика препаратов этой группы представлена в главе 1 "Атеросклероз". Снижение концентрации общего холестерина и холестерина ЛПНП с помощью гиполипидемических средств (симвастатина, правастатина) положительно влияет на прогноз больных стабильной стенокардией напряжения. Метаболические средства Триметазидин улучшает метаболизм миокарда за счёт переключения на энергетически более эффективный путь использования кислорода. Ингибиторы апф Эти препараты особенно показаны пациентам, имеющим признаки дисфункции левого желудочка, сопутствующую АГ, гипертрофию левого желудочка, сахарный диабет. Комбинированное лечение При неэффективности монотерапии β-адреноблокаторами, нитратами, блокаторами кальциевых каналов необходимо их комбинированное применение: нитраты с βадреноблокаторами, нитраты с блокаторами медленных кальциевых каналов, β- адреноблокаторы с блокаторами медленных кальциевых каналов дигидропиридинового ряда (нифедипин) и нитратами. Ко всем комбинациям можно добавить триметазидин. Тем не менее следует помнить, что назначение препаратов 3-4 разных групп не всегда приводит к усилению антиангинального эффекта. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего сахарного диабета. Так, при одно-двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно реваскуляризацию миокарда начинают с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования. При наличии двух-трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего сахарного диабета целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование. Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (баллонная дилатация) Суть метода заключается в расширении суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии. Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: смертность составляет 0,2% при однососудистом поражении и 0,5% при многососудистом поражении, инфаркт миокарда возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев. К поздним осложнениям относят рестенозы (у 35-40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 612 мес). Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование - имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз). Коронарное шунтирование Суть метода заключается в создании анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата применяют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочносальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию. Показания к операции могут быть определены только на основании результатов данных коронарографии и вентрикулографии с учётом клинических данных. По рекомендациям ВНОК (2004), показаниями для коронарного шунтирования выступают следующие состояния. • Тяжёлая инвалидизирующая или изменяющая качество жизни стенокардия (III-IV функциональный класс), не поддающаяся максимально активной лекарственной терапии. • Данные неинвазивных исследований, обнаруживающих низкую толерантность к нагрузке и выраженную ишемическую реакцию на ЭКГ, при наличии функционально значимых (более 75%) стенозов одной и более венечных артерий. • Стеноз основного ствола левой венечной артерии более чем на 50%. При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения - инфаркты миокарда в 4-5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4-5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование (при использовании венозных трансплантатов в 10-20% случаев в течение первого года и по 2% каждый год в течение 57 лет). При применении артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов. 3.Нестабильная стенокардия: распространенность, этиология и патогенез, классификация (по Е. Браунвальду, 2000), клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение и возможные исходы. Вариантная стенокардия (вазоспастическая, стенокардия Принцметала): распространенность, этиология и патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение и прогноз. Безболевая ишемия миокарда: клинические особенности и основной метод диагностики. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11 Нестабильная стенокардия - острая ишемия миокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некроза миокарда. На ЭКГ подъём сегмента ST также не регистрируется. Выброс в кровоток маркёров некроза миокарда не происходит ввиду отсутствия некроза как такового. К нестабильной стенокардии относят несколько клинических ситуаций. 1. Впервые возникшая стенокардия напряжения - стенокардия ранее не наблюдалась, но в течение последних 2 мес пациент стал замечать проявления, соответствующие III или IV функциональному классу стенокардии, что значительно ограничивает физическую активность. 2. Прогрессирующая стенокардия - стенокардия имелась ранее, но в последние 2 мес функциональный класс увеличился до III и более, приступы стали чаще или сильнее либо продолжительнее по времени. 3. Дополнительно к нестабильной относят стенокардию, которая стала возникать впервые в покое, и стенокардию, которая стала возникать впервые в ночное время. ЖАЛОБЫ Для диагностики острого коронарного синдрома важен предшествующий анамнез ИБС. Типичные признаки. В типичных случаях острого коронарного синдрома возникает болевой синдром продолжительностью более 15 мин. Для своевременной диагностики существенны жалобы на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в покое. Атипичные признаки чаще всего наблюдают у лиц старше 75 лет, молодых людей до 40 лет, больных сахарным диабетом, а также у женщин. Возможны следующие симптомы. • Боль в покое. • Боль в эпигастральной области. • Остро развившиеся расстройства пищеварения. • Колющая боль в грудной клетке. • Боль в грудной клетке с признаками, характерными для плеврита. • Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ЭКГ выступает одним из основных методов диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента ST и изменения зубца Т. Желательна запись ЭКГ во время болевого синдрома. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике. Для оценки ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром важны два обстоятельства. • Вне болевого синдрома ЭКГ-изменения могут отсутствовать. • Наличие неизменённой ЭКГ не исключает диагноза острого коронарного синдрома. Если при наличии характерного болевого синдрома изменения ЭКГ при динамическом её изучении не обнаружены, следует исключать в том числе некардиальные причины болей. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Показаны проведение общего анализа крови [содержание лейкоцитов, выведение лейкоцитарной формулы, содержание эритроцитов, концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)], а также определение биохимических показателей [тропонинов, МB*-фракции креатинфосфокиназы (КФК), глюкозы]. ВАРИАНТНАЯ СТЕНОКАРДИЯ (СТЕНОКАРДИЯ ПРИНЦМЕТАЛА) Стенокардию, характеризующуюся болью в покое с преходящим подъёмом сегмента ST, называют вариантной (вазоспастической). Этот вид стенокардии обусловлен преходящим спазмом венечных артерий, поэтому обычно возникает вне связи с физической нагрузкой. Вариантная стенокардия описана в 1959 г. Принцметалом. Приступы стенокардии купируются спонтанно и/или после приёма нитроглицерина. Распространённость неизвестна. ПАТОГЕНЕЗ Основной патогенетический механизм - спазм венечных артерий. Тонус венечных артерий зависит от взаимодействия сосудорасширяющих и сосудосуживающих факторов. К вазодилатирующим факторам относят монооксид азота (эндогенный релаксирующий фактор). При наличии атеросклероза и гиперхолестеринемии уменьшается выработка монооксида азота эндотелием либо повышается его разрушение, что приводит к уменьшению эндотелиальной вазодилататорной функции. В результате увеличивается активность сосудосуживающих агентов, что способствует развитию спазма венечных артерий. Выраженный спазм вызывает трансмуральную ишемию, которая характеризуется дискинезией стенки левого желудочка, обнаруживаемой при эхо-кардиографии, и подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Причина ишемии - выраженное транзиторное снижение доставки кислорода, а не повышенная потребность миокарда в нём. Факторы, вызывающие спазм коронарных артерий: • курение; • кокаин; • гипомагниемия; • инсулинорезистентность; • дефицит витамина Е; • приём суматриптана или эрготамина; • гипервентиляция; • холод. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для вариантной стенокардии характерна типичная ангинозная боль за грудиной (см. выше раздел 2.2 "Стабильная стенокардия напряжения"), возникающая чаще ночью или в ранние утренние часы; продолжительность приступа может быть более 15 мин. На высоте боли возможно появление желудочковых аритмий или АВ-блокад. Приём нитроглицерина под язык в большинстве случаев купирует приступ вариантной стенокардии. Отмечено, что вариантная стенокардия может возникать при стабильной стенокардии напряжения у 50% пациентов. Нередко отмечают её появление у больных в остром периоде инфаркта миокарда, а также после операций аортокоронарного шунтирования и чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики. Характерный сопутствующий признак вариантной стенокардии - мигрень, возникающая у 25% пациентов. У 25% пациентов вариантная стенокардия сочетается с феноменом Рейно. Сопутствующим заболеванием может быть также "аспириновая" астма. Диагностическими признаками вариантной стенокардии могут быть обмороки вследствие желудочковых аритмий или АВ-блокад. Из анамнеза можно выяснить появление боли в ночное время или рано утром без связи с физической нагрузкой. Заболевание может протекать волнообразно - после нескольких приступов возможен длительный период ремиссии, а затем возобновление приступов вариантной стенокардии. ДИАГНОСТИКА ЭКГ. Если удаётся записать ЭКГ во время болевого приступа, то фиксируется подъём сегмента ST (чаще сразу в нескольких отведениях) и возвращение его к изолинии после купирования болевого синдрома. Другими признаками могут быть: депрессия ST (субокклюзивный или полный окклюзивный спазм при наличии коллатералей), инверсия зубца Т, псевдонормализация зубца Т. Во время спазма коронарных артерий нередко отмечается удлинение интервала QT и псевдонормализация зубца Т. Суточное мониторирование ЭКГ также может выявить эпизоды подъёма сегмента ST. ЭКГ при пробе с физической нагрузкой провоцирует стенокардию с подъёмом сегмента ST у 30% больных в активную фазу болезни. Провокационные пробы. Для диагностики вариантной стенокардии используют провокационные пробы: холодовую, пробу с гипервентиляцией, фармакологические пробы с допамином, ацетилхолином. Холодовая проба (руку до середины предплечья помещают в воду температурой +4°С на 3-5 мин) позволяет выявить приступ стенокардии и изменения ЭКГ у 10% пациентов. Проба считается положительной при появлении ишемических изменений на ЭКГ во время погружения или в течение последующих 10 мин. Коронарная ангиография позволяет обнаружить преходящий локальный спазм венечной артерии, располагающийся обычно в месте атеросклеротического поражения (независимо от степени его выраженности). ЛЕЧЕНИЕ Для купирования приступа вариантной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально. При обострении заболевания (учащении приступов) возможно применение нитратов пролонгированного действия: изосорбида мононитрат назначают в дозе 10-40 мг 2-4 раза в сутки, а ретардные формы - 40-120 мг 1-2 раза в сутки. Могут быть рекомендованы и блокаторы медленных кальциевых каналов - пролонгированные препараты нифедипина (10-30 мг/сут), верапамила (480 мг/сут), дилтиазема (360 мг/сут). Возможна комбинация нифедипина и верапамила, нифедипина и дилтиазема, а также тройная комбинация: пролонгированные нитраты + два блокатора медленных кальциевых каналов. Отмечен положительный эффект применения α-адреноблокаторов при вариантной стенокардии. β-Адреноблокаторы могут удлинять приступ вариантной стенокардии, поэтому они не показаны данной категории пациентов. Для профилактики приступов вариантной стенокардии применяют блокаторы медленных кальциевых каналов. Продолжительность лечения в среднем составляет 3-6 мес. Отменяют блокаторы медленных кальциевых каналов постепенно. β-Адреноблокаторы можно использовать в сочетании с блокаторами медленных кальциевых каналов при наличии стабильной стенокардии напряжения, монотерапия β-адреноблокаторами противопоказана. Больным с вариантной стенокардией, как и при других формах ИБС, для профилактики инфаркта миокарда показано применение ацетилсалициловой кислоты. Хирургическое лечение. При выявлении с помощью коронарной ангиографии выраженного атеросклеротического сужения артерий рекомендуется проведение коронарного шунтирования или баллонной дилатации. Однако имеются данные о том, что показатели операционной смертности и послеоперационных инфарктов миокарда у больных с вариантной стенокардией выше, чем у больных без вариантной стенокардии. БЕЗБОЛЕВАЯ ИШЕМИЯ МИОКАРДА Под безболевой ишемией миокарда понимают состояние, при котором наличие ЭКГпризнаков ишемии миокарда не сопровождается болевыми ощущениями. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ Эпизоды безболевой ишемии миокарда выявляют практически у всех больных с нестабильной стенокардией и у 40% пациентов со стабильной стенокардией напряжения. При отсутствии стенокардии характерные ЭКГ признаки ишемии миокарда встречаются у лиц с атеросклеротическим поражением венечных артерий в 15% наблюдений (по данным суточного ЭКГ-мониторирования). Безболевая ишемия миокарда чаще возникает у пожилых людей, больных сахарным диабетом. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология и патогенез аналогичны таковым при стабильной стенокардии напряжения. Причины отсутствия болевого синдрома при ишемии пока неясны. Эпизоды болевой и безболевой ишемии миокарда могут наблюдаться у одного и того же пациента с одной и той же степенью атеросклероза венечных артерий. Возможным механизмом появления безболевой ишемии миокарда считают изменение уровня болевого порога (его вариабельность). У больных сахарным диабетом основная причина безболевой ишемии миокарда - поражение вегетативной нервной системы сердца (невропатия). Клиническое значение безболевой ишемии миокарда такое же, как и обычной стенокардии напряжения. ДИАГНОСТИКА Основной метод диагностики - суточное мониторирование ЭКГ. Оно рекомендовано пациентам с высоким функциональным классом стабильной стенокардии напряжения, нестабильной стенокардией и постинфарктным кардиосклерозом, а также лицам без клинических проявлений ИБС при наличии нескольких факторов риска одновременно. У ряда пациентов элевацию сегмента ST на ЭКГ можно выявить во время пробы с физической нагрузкой, а также при проведении стресс-ЭхоКГ. ЛЕЧЕНИЕ При наличии клинической картины стенокардии напряжения, нестабильной стенокардии или изолированной безболевой ишемии миокарда (без клинических проявлений ИБС) лечение проводят общепринятыми методами и средствами: нитраты, β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов, ацетилсалициловая кислота. Эффективность лечения оценивают по данным суточного мониторирования ЭКГ или проб с физической нагрузкой. 4. Острый коронарный синдром: определение, этиология, патогенез, клинические варианты (по Американской ассоциации кардиологов и Американской Ассоциации сердца, 2000), дифференциальный диагноз, возможные исходы, лечение. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ Термин "острый коронарный синдром" был введён в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться до того, как будет окончательно установлен или снят диагноз крупноочагового инфаркта миокарда. Термином "острый коронарный синдром" обозначают любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (рекомендации ВНОК, 2003). В целом острый коронарный синдром включает в себя несколько состояний. 1. Инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST. 2. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST. 3. Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям активности кардиоспецифических ферментов, по биомаркёрам, поздним ЭКГ-признакам. 4. Нестабильная стенокардия. Диагноз острого коронарного синдрома нельзя считать нозологическим. В течение 2 4 ч после госпитализации больного диагноз "острый коронарный синдром" должен б ыть трансформирован в строго определённый и подтверждённый нозологический ди агноз: нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда с зубцом Q, инфаркт миокарда без зубца Q, стабильная стенокардия напряжения или другое заболевание. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническим признакам и данным ЭКГ выделяют две разновидности острого коронарного синдрома. 1. Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST (возникающий вследствие инфаркта миокарда без подъёма сегмента ST или нестабильной стенокардии). 2. Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST. Разработано несколько классификаций нестабильной стенокардии. Чаще всего применяют классификацию нестабильной стенокардии Хамма-Браунвальда (2000) (табл. 2-4). Таблица 2-4. Классификация нестабильной стенокардии (Хамм, Браунвальд, 2000) А - развивается в присутствии В - развивается без экстракардиальных экстракардиальных факторов, усиливающих факторов (первичная ишемию миокарда нестабильная (вторичная нестабильная стенокардия) стенокардия) C - развивается в пределах 2 нед после инфаркта миокарда (постинфарктная нестабильная стенокардия) I - первое появление тяжёлой стенокардии, прогрессирующая IA стенокардия, без стенокардии покоя II - стенокардия покоя в предшествующий месяц, но не в IA ближайшие 48 ч (стенокардия покоя, подострая) III - стенокардия покоя в предшествующие 48 ч IIIA (стенокардия покоя острая) IB IC IIB IIC IIIB IIIB тропонин (-) IIIC IIIB тропонин (+) С клинической точки зрения прогностически наиболее неблагоприятна нестабильная стенокардия, развившаяся в течение 48 ч. ПАТОГЕНЕЗ В патогенезе острого коронарного синдрома принимают участие следующие факторы. • Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки. • Тромбоз венечной артерии различной степени выраженности. • Спазм венечной артерии. • Дистальная эмболизация венечных артерий. • Воспаление. Надрыв или эрозия атеросклеротической бляшки возникают из-за её нестабильности, обусловленной следующими причинами: • большие размеры липидного ядра; • тонкая фиброзная капсула с тонким слоем поверхностно повреждённого коллагена; • низкая плотность гладкомышечных клеток; • высокая концентрация макрофагов и, следовательно, тканевых факторов (металлопротеаз). КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ И ДИАГНОСТИКА Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST описан ниже в разделе 2.5 "Инфаркт миокарда". Клинические проявления острого коронарного синдрома без подъёма сегмента ST укладываются в две нозологические формы, зачастую отличающиеся только выраженностью (тяжестью) симптоматики, - инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST и нестабильную стенокардию. Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST - острая ишемия миокарда, достаточная по тяжести и продолжительности для того, чтобы вызвать некроз миокарда. • На начальной ЭКГ подъём сегмента ST не регистрируется. У большинства больных в последующем также не появляются патологические зубцы Q - у таких пациентов диагностируют инфаркт миокарда без зубца Q. • Инфаркт миокарда без подъёма сегмента ST отличается от нестабильной стенокардии только обнаружением в крови (повышением концентрации) маркёров некроза миокарда. ЖАЛОБЫ Для диагностики острого коронарного синдрома важен предшествующий анамнез ИБС. Типичные признаки. В типичных случаях острого коронарного синдрома возникает болевой синдром продолжительностью более 15 мин. Для своевременной диагностики существенны жалобы на появление ночных приступов стенокардии, а также на развитие приступов стенокардии в покое. Атипичные признаки чаще всего наблюдают у лиц старше 75 лет, молодых людей до 40 лет, больных сахарным диабетом, а также у женщин. Возможны следующие симптомы. • Боль в покое. • Боль в эпигастральной области. • Остро развившиеся расстройства пищеварения. • Колющая боль в грудной клетке. • Боль в грудной клетке с признаками, характерными для плеврита. • Усиление одышки, ухудшение переносимости физической нагрузки. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ ЭКГ выступает одним из основных методов диагностики острого коронарного синдрома: характерны смещение сегмента ST и изменения зубца Т. Желательна запись ЭКГ во время болевого синдрома. Необходимое условие диагностики острого коронарного синдрома сравнение нескольких записей ЭКГ в динамике. Для оценки ЭКГ при подозрении на острый коронарный синдром важны два обстоятельства. • Вне болевого синдрома ЭКГ-изменения могут отсутствовать. • Наличие неизменённой ЭКГ не исключает диагноза острого коронарного синдрома. Если при наличии характерного болевого синдрома изменения ЭКГ при динамическом её изучении не обнаружены, следует исключать в том числе некардиальные причины болей. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Показаны проведение общего анализа крови [содержание лейкоцитов, выведение лейкоцитарной формулы, содержание эритроцитов, концентрация гемоглобина, скорость оседания эритроцитов (СОЭ)], а также определение биохимических показателей [тропонинов, МB*-фракции креатинфосфокиназы (КФК), глюкозы]. * Читается как "МБ". Маркёры некроза миокарда. Для разграничения инфаркта миокарда без подъема ST и нестабильной стенокардии в рамках острого коронарного синдрома необходимо определение концентрации сердечных тропонинов (качественное или количественное). • При остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST оценка содержания cердечных тропонинов Т и I более предпочтительна, чем определение MB-изофермента КФК, ввиду более высоких показателей специфичности и чувствительности тропонинов. • Определение концентрации тропонина Т в клинической практике более удобно, чем оценка содержания тропонина I. При обнаружении повышенного содержания в крови тропонинов или MB-КФК их определение необходимо проводить повторно в течение 12 ч после сильного болевого синдрома с целью подтверждения некроза миокарда. Через 24 ч от начала болевого синдрома при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST информативность маркёров некроза миокарда значительно снижается - они могут быть отрицательными. Глюкоза. Наряду с маркёрами некроза миокарда необходимо определить концентрацию глюкозы в крови для оценки углеводного обмена, нарушения которого существенно отягощают течение заболевания. СТРАТИФИКАЦИЯ РИСКА БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ Разделение больных по степени риска имеет важное значение для тактики ведения пациентов (рекомендации Европейского общества кардиологов, 2002; ВНОК, 2003). Высокий риск смерти или развития инфаркта миокарда характерен при наличии следующих показателей в течение периода начального наблюдения (8-12 ч). • Повторные эпизоды ишемии миокарда (повторные боли или динамика сегмента ST). • Ранняя постинфарктная стенокардия. • Повышение в крови содержания тропонина T или I (либо MB-фракции КФК). • Нестабильность гемодинамики (артериальная гипотензия, признаки сердечной недостаточности). • Серьёзные нарушения ритма сердца (повторные эпизоды желудочковой тахикардии, фибрилляция желудочков). • Сахарный диабет. • Изменения ЭКГ, не позволяющие оценить отклонения сегмента ST. Низкий риск смерти или развития инфаркта миокарда в ближайшее время прогнозируют в следующих ситуациях. • Нет повторных болей за период наблюдения. • Нет депрессии и подъёма сегмента ST на ЭКГ, но выявляют либо инверсию зубца Т, либо сглаженные зубцы Т, либо неизменённую ЭКГ. • Нет повышения концентрации тропонинов или других маркёров некроза миокарда при первичном и повторном (через 6-12 ч) определении. ЛЕЧЕНИЕ ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ Больного с острым коронарным синдромом госпитализируют в отделение реанимации или палату интенсивной терапии (палату интенсивного наблюдения) на 24 ч. Продолжительность дальнейшего пребывания в отделении реанимации (палате интенсивного наблюдения) зависит от тяжести состояния больного, динамики ЭКГ, анализов крови и биохимических показателей. ПРИМЕНЯЕМЫЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА Для лечения острого коронарного синдрома применяют несколько групп ЛС. 1. Нитраты. 2. β-Адреноблокаторы. 3. Блокаторы медленных кальциевых каналов. 4. Антитромботические антитромбоцитарные препараты: ацетилсалициловая кислота, клопидогрел, блокаторы IIb/IIIa гликопротеиновых рецепторов тромбоцитов (для внутривенного введения) - абциксимаб, эптифибатид. 5. Антитромботические антитромбиновые препараты: гепарин натрий, низкомолекулярные гепарины - эноксапарин натрий, надропарин кальций, далтепарин натрий. Тромболитическая терапия, показанная при подъёме сегмента ST, описана ниже в разделе "Инфаркт миокарда". Нитраты У больных с сохраняющимися эпизодами ишемии миокарда (обычно проявляющимися болевым синдромом) целесообразно внутривенное применение нитратов. Дозу следует постепенно увеличивать ("титровать") до исчезновения симптомов или появления побочных эффектов (головной боли или артериальной гипотензии). При достижении эффекта (ослаблении или исчезновении симптоматики) нитраты для внутривенного введения заменяют на препараты для приёма внутрь (рекомендации ВНОК, 2003). При внутривенном введении нитратов начальная скорость инфузии составляет 10 мкг/мин. Далее дозу увеличивают на 10 мкг/мин каждые 3-5 мин вплоть до появления реакции АД или положительной динамики симптоматики. Если эффект от введения нитратов со скоростью 20 мкг/мин отсутствует, "ступени" увеличения скорости могут составить 10 и даже 20 мкг/мин. Если интенсивность боли и других признаков ишемии миокарда уменьшается или проявления полностью исчезают, дозу не увеличивают. Если выраженность симптоматики не ослабевает, дозу увеличивают до появления реакции АД. Если АД начинает снижаться, "ступени" увеличения дозировки следует уменьшить, а интервалы между ними - продлить. β-Адреноблокаторы β-Адреноблокаторы оказывают воздействие по двум направлениям. • Снижение потребления кислорода миокардом из-за уменьшения ЧСС, систолического АД и постнагрузки, а также ослабления сократимости миокарда. • Увеличение венечного кровотока за счёт улучшения диастолической перфузии, увеличения дистальной венечной перфузии, благоприятного эпикардиальноэндокардиального сдвига. β-Адреноблокаторы рекомендуют применять всем больным с острым коронарным синдромом при отсутствии противопоказаний. Целевая ЧСС составляет 50-60 в минуту. У пациентов с высоким риском развития неблагоприятных событий в начале лечебных мероприятий предпочтителен внутривенный путь введения. Препараты и дозы. Следует отметить, что нет доказательств того, что какой-либо конкретный β-адреноблокатор более эффективен. • Пропранолол: начальная доза - 0,5-1 мг в/в. Через 1 ч препарат назначают внутрь в дозе 40-80 мг каждые 4 ч до суммарной дозы 360- 400 мг/сут. • Метопролол: начальная доза составляет 5 мг (в/в за 1-2 мин) с повторным введением каждые 5 мин до общей дозы 15 мг. Через 15 мин после последнего внутривенного введения показан приём внутрь по 50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч. Далее интервалы между приёмами могут быть увеличены. Поддерживающая доза составляет 100 мг 2- 3 раза в сутки. • Атенолол: начальная доза для внутривенного введения составляет 5 мг; через 5 мин ещё 5 мг вводят в/в. Через 1 ч после последнего внутривенного введения назначают 50-100 мг атенолола внутрь с последующим приёмом 50-100 мг 1-2 раза в день. При необходимости возможно увеличение дозы до 400 мг/сут и выше. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • АВ-блокада I степени с длительностью интервала P-Q(R) более 0,24 сек. • АВ-блокада II или III степени без работающего искусственного водителя ритма. • Бронхиальная астма в анамнезе. • Тяжёлая острая дисфункция левого желудочка с признаками сердечной недостаточности. При противопоказаниях к назначению β-адреноблокаторов можно применять блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем. Гепарин В качестве антитромбиновой (антикоагулянтной) терапии острого коронарного синдрома рекомендовано применение нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов. Нефракционированный гепарин. Основная опасность лечения нефракционированным гепарином - возникновение кровотечений самой разичной локализации. Для предотвращения этих опасных осложнений необходимо тщательное наблюдение за свёртывающей системой крови больного. Рекомендуемый метод контроля безопасности терапии нефракционированным гепар ином - определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТ В). Определение времени свёртывания крови с целью мониторинга безопасности геп аринотерапии использовать не рекомендуют. Начальную дозу нефракционированного гепарина 60-80 ЕД/кг (но не более 5000 ЕД) вводят в/в болюсно, затем проводят инфузию со скоростью 12-18 ЕД/кг/ч (но не более 1250 ЕД/кг/ч). Через 6 ч после начала введения гепарина натрия АЧТВ должно превышать контрольный показатель для лаборатории данного учреждения в 1,5-2,5 раза (АЧТВ нужно удерживать на этом уровне и в последующем). После определения АЧТВ скорость инфузии гепарина корригируют. При возникновении кровотечения на фоне лечения нефракционированным гепарином вводят протамина сульфат в дозе от 30 до 60 мг в зависимости от предшествовавшей дозы гепарина натрия - 1 мг протамина сульфата связывает 100 ЕД гепарина натрия. Низкомолекулярные гепарины - хорошая альтернатива нефракционированному гепарину, имеющая следующие преимущества. • Относительная простота практического применения - препараты вводят подкожно каждые 12 ч, необходимость контроля АЧТВ отсутствует. • Более высокое соотношение анти-Ха/анти-IIa активности (более выраженное антикоагулянтное действие). • Меньшая чувствительность к тромбоцитарному фактору 4. • Более предсказуемый антикоагулянтный эффект при меньшей частоте тромбоцитопений. Препараты применяют в следующих дозах. • Эноксапарин натрий - п/к 100 МЕ/кг (1 мг/кг) каждые 12 ч. Вначале можно ввести 30 мг внутривенно болюсно. • Далтепарин натрий - п/к 120 МЕ/кг каждые 12 ч. • Надропарин кальций - в/в болюсно 86 МЕ/кг, за этим вслед п/к 86 МЕ/кг каждые 12 часов. Максимальная длительность терапии низкомолекулярным гепарином при остром коронарном синдроме без подъёма сегмента ST не должна превышать 8 сут, поскольку, согласно результатам крупных научных исследований, продолжение лечения более 8 сут не увеличивает его эффективность, но повышает стоимость. Для нейтрализации низкомолекулярного гепарина вводят 1 мг протамина сульфата на 100 ЕД препарата. Ацетилсалициловая кислота Механизм действия ацетилсалициловой кислоты заключается в блокировании агрегации тромбоцитов посредством ингибирования циклооксигеназы-1 (и циклооксигеназы-2), необходимой в том числе для синтеза тромбоксана A2. Лечение ацетилсалициловой кислотой более чем в 2 раза снижает риск смерти и развития инфаркта миокарда у больных острым коронарным синдромом без подъёма сегмента ST. Это в том числе экономически выгодно, в связи с чем ацетилсалициловую кислоту следует назначать всем больным с подозрением на острый коронарный синдром при отсутствии явных противопоказаний. Первую дозу 250-500 мг необходимо разжевать (применяют таблетки, не покрытые оболочкой!). В дальнейшем ацетилсалициловую кислоту назначают в дозе 75-325 мг 1 раз в сутки (внутрь). Низкие и средние дозы ацетилсалициловой кислоты (75-325 мг/сут) так же эффективны, как и высокие (1200 мг/сут). Клопидогрел Механизм действия клопидогрела заключается в блокаде рецепторов к аденозиндифосфорной кислоте (АДФ) на поверхности тромбоцитов, что уменьшает их агрегацию. Назначение клопидогрела показано в первую очередь больным с высоким риском смерти и развития инфаркта миокарда. В первые сутки назначают нагрузочную дозу 300 мг (4 таблетки) клопидогрела, затем препарат применяют в дозе 75 мг/сут. Продолжительность лечения клопидогрелом составляет от 1 до 9 мес. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ Тактика ведения зависит от степени риска смерти и развития инфаркта миокарда. Высокий риск Показаны следующие мероприятия. 1. Купирование болевого синдрома наркотическими анальгетиками. 2. Назначение ацетилсалициловой кислоты. 3. Введение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного). 4. Назначения клопидогрела. 5. Назначение β-адреноблокаторов (при противопоказаниях применяют блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем). 6. Применение нитратов. 7. При наличии серьёзных нарушений ритма сердца, нестабильности гемодинамики, появлении ранней постинфарктной стенокардии, а также при аортокоронарном шунтировании в анамнезе рекомендуют проведение коронарографии. В соответствии с международными рекомендациями и Рекомендациями ВНОК (2003), коронарографию необходимо проводить у всех больных высокого риска при п ервой возможности. По результатам коронарографии и при наличии возможности проводят экстренную реваскуляризацию миокарда (баллонную коронарную ангиопластику, коронарное стентирование, коронарное шунтирование). Низкий риск Показаны следующие мероприятия. 1. Назначение ацетилсалициловой кислоты. 2. Назначение клопидогрела. 3. Применение β-адреноблокаторов (при противопоказаниях назначают блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил или дилтиазем). 4. Назначение нитратов (при необходимости). 5. Применение гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного) - его отменяют через 12 ч, если динамика ЭКГ отсутствует, а концентрация тропонинов при повторном анализе крови в течение 12 ч от поступления не увеличена. 5. Инфаркт миокарда: определение, распространенность, этиология и патогенез, патоморфология, классификация (по стадиям развития, объему поражения, локализации очага некроза, времени возникновения и осложнениям), клиническая картина типичного и атипичных вариантов, диагностика, понятие о биохимических маркерах некроза миокарда, критерии диагноза, формулировка диагноза, течение и исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11 Инфаркт миокарда - некроз (омертвение) сердечной мышцы в результате остро возникшего и резко выраженного дисбаланса между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой (греч. infarcere - фаршировать). Ранее было принято деление инфаркта миокарда на трансмуральный (некроз всей толщи миокарда) и нетрансмуральный. Распространённость Распространённость в среднем составляет около 500 на 100 000 мужчин и 100 на 100 000 женщин. В США происходит около 1,3 млн нефатальных инфарктов миокарда в год. Преобладающий возраст возникновения инфаркта миокарда 40-70 лет, преобладающий пол при этом мужской (мужчины и женщины старше 70 лет заболевают одинаково часто). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Тромбоз венечной артерии Наиболее частая причина инфаркта миокарда - тромбоз венечной артерии, развившийся на фоне атеросклеротических изменений (до 90% всех случаев). Реже инфаркт миокарда может возникать и в результате других причин (табл. 2-4). Таблица 2-4. Причины инфаркта миокарда Атеросклеротические изменения Трансмуральный инфаркт миокарда - полная окклюзия венечной артерии Нетрансмуральный инфаркт миокарда - неполная окклюзия венечной артерии Неатеросклеротические причины Спазм венечной артерии (в том числе вследствие употребления кокаина, амфетаминов) Эмболизация (вегетациями, частями пристеночного тромба или тромба на искусственном клапане, частями опухоли) Тромбоз (артерииты, травма сердца, амилоидоз) Расслоение венечной артерии, аорты Миокардиальные мышечные мостики (сдавление венечной артерии перекидывающимися через неё пучками мышечных волокон) Аномалии венечных артерий Характер фиброзной бляшки В возникновении инфаркта миокарда на сегодняшний день основное значение придают характеру фиброзной бляшки в стенке венечной артерии и склонности к её разрыву, а не степени сужения просвета сосуда. Считают, что наиболее склонны к разрыву бляшки со следующими характеристиками. • Бляшки с объёмом ядра более 30-40% от общего объёма бляшки. • Так называемые "мягкие" бляшки с недостаточным количеством коллагена, значительным количеством внеклеточных липидов и жидкого холестерина в ядре. • Бляшки с более тонкой капсулой и с меньшим количеством коллагена в ней. • В механизме разрыва капсулы бляшки, по-видимому, имеет значение воспалительная реакция с участием макрофагов, приводящая к повреждению капсулы бляшки (см. также главу 1 "Атеросклероз"). В результате разрыва капсулы фиброзной бляшки её липидное ядро и ряд субэндокардиальных структур вступают в контакт с кровью. В результате взаимодействия адгезивных белков (фактора Виллебранда, фибронектина, коллагена) с гликопротеиновыми рецепторами тромбоцитов происходит адгезия последних к повреждённой стенке венечной артерии. Адгезированные тромбоциты выделяют серотонин, тромбоксан А2, АДФ и другие биологически активные вещества, которые способствуют развитию спазма сосуда, вызывают агрегацию тромбоцитов, активацию системы свертывания крови c формированием тромбоцитарного тромба. Одновременно из поврежденной бляшки выделяется тканевой фактор, образующий комплекс с VII/VIIa фактором свертывания крови, что способствует образованию тромбина с последующей полимеризацией фибриногена, захвату эритроцитов и формированию полноценного тромба, окклюзирующего просвет венечной артерии. Варианты нарушения кровоснабжения В зависимости от степени обструкции венечной артерии и развития коллатерального кровотока возникают различные варианты нарушения кровоснабжения миокарда. • При внезапном полном закрытии просвета венечной артерии тромбом при отсутствии коллатералей возникает трансмуральный инфаркт миокарда. При этом поражается вся толща сердечной мышцы - от эндокарда до эпикарда. • При неполном закрытии просвета тромб может быть причиной эмболии в дистальные отделы венечной артерии, что приводит к клинике нестабильной стенокардии. • При интермиттирующей окклюзии и существовавших ранее коллатералях возникает нетрансмуральный инфаркт миокарда. В этом случае некроз обычно располагается в субэндокарде либо в толще миокарда, не достигая эпикарда. Некроз миокарда возникает, как правило, в левом желудочке. Это связано с тем, что левый желудочек имеет большую мышечную массу, выполняет значительную работу и требует большего кровоснабжения, чем правый желудочек. Последствия некроза миокарда Возникновение инфаркта миокарда сопровождается нарушением систолической и диастолической функций сердца, ремоделированием левого желудочка, а также изменениями со стороны других органов и систем. Оглушённый миокард - постишемическое состояние миокарда, характеризующееся снижением контрактильной функции миокарда после кратковременной, не более 15 мин, окклюзии венечной артерии с последующим восстановлением кровотока. Это нарушение сохраняется в течение нескольких часов. Гибернирующий миокард - постоянное снижение сократительной функции части миокарда левого желудочка в зоне хронического снижения венечного кровотока. • Нарушение систолической функции. Поражённый инфарктом участок не участвует в сокращении сердца, что приводит к снижению сердечного выброса. При поражении 15% массы миокарда изменения ограничиваются снижением фракции выброса левого желудочка. При поражении 25% массы миокарда возникают начальные проявления острой сердечной недостаточности. Поражение более 40% массы миокарда приводит к развитию кардиогенного шока. • Нарушение диастолической функции левого желудочка возникает в результате снижения растяжимости миокарда (миокард становится неэластичным). Это ведёт к увеличению конечного диастолического давления в левом желудочке. Через 2-3 нед конечное диастолическое давление в левом желудочке нормализуется. • Ремоделирование левого желудочка возникает при трансмуральном инфаркте миокарда и заключается в двух патологических изменениях. • Увеличение зоны некроза. Зона инфаркта в результате истончения некротизированного участка миокарда увеличивается. Расширение зоны инфаркта миокарда наблюдается чаще при распространённых передних инфарктах миокарда и ассоциируется с более высокой смертностью, риском разрыва миокарда и более частым формированием постинфарктной аневризмы левого желудочка. • Дилатация левого желудочка. Оставшийся непоражённым (жизнеспособный) миокард растягивается, что приводит к расширению полости левого желудочка (компенсаторная реакция сохранения нормального ударного объёма сердца). Одновременно избыточная нагрузка на сохранённый миокард ведёт к его компенсаторной гипертрофии и может провоцировать дальнейшее нарушение сократительной функции левого желудочка. Ремоделирование левого желудочка происходит через 24 ч от начала инфаркта миокарда и может сохраняться несколько месяцев. На его возникновение влияют несколько факторов: 1) размер инфаркта (чем больше размер инфаркта, тем более выражены изменения); 2) периферическое сопротивление сосудов (чем оно выше, тем больше нагрузка на сохранённый миокард и, следовательно, тем выраженнее ремоделирование); 3) гистологические свойства миокардиального рубца. • Изменения других органов и систем. В результате ухудшения систолической и диастолической функций левого желудочка нарушаются функции лёгких из-за увеличения объёма внесосудистой жидкости (в результате увеличения лёгочного венозного давления). Может возникать гипоперфузия головного мозга с соответствующими симптомами. Увеличение активности симпатоадреналовой системы приводит к увеличению содержания циркулирующих катехоламинов и может провоцировать аритмии сердца. В плазме крови увеличиваются концентрации вазопрессина, ангиотензина и альдостерона. Наблюдается гипергликемия из-за преходящего дефицита инсулина в результате гипоперфузии поджелудочной железы. Увеличивается СОЭ, появляется лейкоцитоз, усиливается агрегация тромбоцитов, увеличиваются уровень фибриногена и вязкость плазмы крови. ПАТОМОРФОЛОГИЯ При микроскопическом исследовании в зоне инфаркта морфологическая картина зависит от срока ишемии. На ранних сроках выявляются перераспределение крови и потеря исчерченности мышечных волокон, а на поздних определяется различная в зависимости от срока давности возникновения процесса зона некроза. Наиболее типичен коагуляционный некроз. При нетрансмуральном инфаркте и частичном восстановлении кровотока в поражённой артерии, а также по периферии обширного некроза обнаруживают миоцитолиз. Через 3-5 дней в зоне некроза миокарда выявляют скопление макрофагов и пролиферацию фибробластов. Через 7-10 дней в этой зоне происходит отложение коллагена. Формирование рубца может продолжаться несколько месяцев. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Наиболее часто инфаркт миокарда возникает в промежутке от 6 ч утра до 12 ч дня, что связывают с увеличением активности симпатической нервной системы в эти часы. ЖАЛОБЫ Основная жалоба больных - боль в грудной клетке продолжительностью более 1520 мин, не купируемая нитроглицерином. Боль Боль локализуется чаще за грудиной, может иррадиировать в левую руку, шею, нижнюю челюсть, спину, надчревную область. При распространённом инфаркте миокарда боль может иметь обширную иррадиацию и распространяться на обе руки, охватывать одновременно спину, надчревную область, шею и нижнюю челюсть. Характер боли может быть самым различным. Наиболее типичной считают сжимающую, распирающую, сдавливающую, жгучую боль. Безболевой инфаркт миокарда наблюдают у 10-25% больных. Другие жалобы Другими жалобами могут быть одышка, потливость, тошнота, боли в животе (часто при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка), головокружение, эпизоды кратковременной потери сознания, резкое снижение АД, внезапно возникшая аритмия. У пожилых людей, а также у больных сахарным диабетом инфаркт миокарда может проявляться внезапно возникшей слабостью или кратковременной потерей сознания без чёткого описания боли. Одышка (вплоть до отёка лёгких) при инфаркте миокарда возникает либо вследствие снижения сократительной способности миокарда, либо в связи с острой дисфункцией клапанного аппарата (чаще из-за ишемии сосочковой мышцы и развивающейся недостаточности митрального клапана). При расспросе больного в анамнезе нередко выявляют провоцирующие факторы (например, значительное физическое перенапряжение или эмоциональный стресс незадолго до возникновения инфаркта миокарда). ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Частота сердечных сокращений При инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка в начальные часы ЧСС составляет 50-60 в минуту с возможной последующей выраженной брадикардией. Постоянная синусовая тахикардия в первые 12-24 ч может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе (высокая вероятность смертельного исхода). Артериальное давление АД может быть повышенным в связи с гиперкатехоламинемией, страхом больного или болью. Снижение АД развивается из-за наличия сердечной недостаточности, а также при вовлечении миокарда правого желудочка. У больных с АГ АД может временно нормализоваться. Кроме того, нередко во время осмотра можно выявить бледность кожных покровов, холодные конечности, потливость, набухание шейных вен. Аускультация сердца Тоны сердца. Можно обнаружить приглушение I тона сердца вследствие снижения сократимости миокарда. При наличии тахикардии I тон сердца может быть усилен. II тон обычно не изменяется, но возможно его расщепление над лёгочной артерией при появлении сердечной недостаточности. Дополнительный III тон можно выслушать у 20% больных. Сочетание приглушённых I, II и дополнительного III тона даёт аускультативную картину "ритма галопа". Систолические шумы. Мягкий среднесистолический шум вследствие дисфункции сосочковых мышц, сохраняющийся не более 24 ч, выслушивают достаточно часто. Наличие более выраженного и продолжительного (более суток) систолического шума заставляет исключить некоторые осложнения инфаркта миокарда (разрыв межжелудочковой перегородки, отрыв сосочковых мышц, митральная регургитация). Шум трения перикарда появляется через 72 ч после развития инфаркта миокарда у 10% больных, хотя он может быть выявлен у большинства больных с передним инфарктом миокарда при внимательной аускультации в первые дни. Аускультация лёгких При развитии застоя в малом круге кровообращения частота дыхательных движений (ЧДД) может увеличиваться. В нижних отделах лёгких можно выслушать незвонкие мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, сохраняющиеся после откашливания. Клиническим диагностическим критерием инфаркта миокарда является болевой си ндром продолжительностью более 15 мин, не купируемый нитроглицерином. Через несколько дней от начала заболевания возможно повышение температуры тела в связи с резорбцией продуктов распада некротизированного миокарда. ЭКГ При развитии инфаркта миокарда возникают изменения сегмента ST и зубца Т - депрессия или подъём сегмента ST и инверсия зубца Т. Подъём сегмента ST - более специфичный признак инфаркта миокарда, отражает зону ишемического повреждения. Через 412 ч от начала боли на ЭКГ возникает основной признак инфаркта миокарда - патол огический зубец Q, характеризующий наличие некроза миокарда. Поскольку показано, что патологические зубцы Q могут появляться при нетрансмуральном инфаркте и отсутствовать при трансмуральном, в настоящее время более часто используются термины "инфаркт миокарда с зубцом Q" и "инфаркт миокарда без зубца Q". Кроме того, эти два вида инфаркта имеют весьма важные клинические отличия (табл. 2-5). Таблица 2-5. Отличия инфарктов миокарда с зубцом Q и без зубца Q Инфаркт миокарда с зубцом QИнфаркт миокарда без зубца Q Признаки Частота 47% 53% Частота окклюзии венечной 80-90% 15-25% артерии Подъём сегмента ST 80% 25% Снижение сегмента ST 20% 75% Стенокардия после инфаркта 15-25% 30-40% миокарда Ранние реинфаркты 5-8% Смертность в течение 1 мес 10-15% Смертность в течение 2 лет 30% Размер зоны инфаркта Большая Резидуальная ишемия 10-20% Осложнения Возникают часто 15-25% 3-5% 30% Маленькая 40-50% Возникают редко Необходимо записывать ЭКГ в динамике (повторная запись через определённые промежутки времени). Кроме того, ЭКГ рекомендуют записывать всем больным старше 45 лет при атипичном болевом синдроме, или болях в надчревной области, или появлении тошноты. Достоверные ЭКГ-критерии инфаркта миокарда 1. Появление новых зубцов Q шириной более 30 мс и глубиной более 2 мм по крайней мере в двух отведениях из следующих: а) отведениях II, III или aVF; б) отведениях V1-V6; в) отведениях I и aVL. 2. Вновь появившийся подъём или депрессия сегмента ST более 1 мм через 20 мс после точки J* в двух смежных отведениях. * Точка J (точка соединения) - точка перехода комплекса QRS в сегмент ST. 3. Появление полной блокады левой ножки пучка Гиса при наличии соответствующей клинической картины. Нормальная ЭКГ не исключает наличия инфаркта миокарда! У пациентов с подъёмом сегмента ST в 8-9 отведениях смертность в 3-4 раза выше, чем у пациентов с подъёмом сегмента ST в 2-3 отведениях. Стадии инфаркта миокарда В течении инфаркта миокарда с зубцом Q по ЭКГ различают четыре стадии: острейшую, острую, подострую и рубцовую (хроническую). • Острейшая. В острейшую стадию инфаркта миокарда на ЭКГ отмечают выраженный подъём сегмента ST с обращённой вверх выпуклостью, сливающейся с увеличенным зубцом Т (так называемая монофазная кривая). Одновременно в реципрокных отведениях можно наблюдать депрессию сегмента ST, появление которой свидетельствует об обширности инфаркта миокарда. • Острая. В острую стадию на ЭКГ сохраняется монофазная кривая и появляется патологический зубец Q, амплитуда зубца R снижается или он исчезает полностью (формируется зубец QS). • Подострая. Признаком подострой стадии считают возвращение смещённого сегмента ST на изолинию при сохраняющихся патологических зубцах Q или QS, низкоамплитудных зубцах R и отрицательных зубцах Т. • Хроническая. В рубцовую (хроническую) стадию на ЭКГ могут сохраняться признаки инфаркта миокарда в виде патологических зубцов Q, низкоамплитудных зубцов R, отрицательных зубцов Т. У ряда пациентов на ЭКГ сохраняются признаки острейшей или острой стадии инфаркта миокарда (подъём сегмента ST), что может свидетельствовать об аневризме. Локализация По изменениям в соответствующих отведениях можно определить локализацию инфаркта миокарда. I, aVL, V4-V6 - боковой. II, III, aVF, I, aVL, V4-V6 - нижнебоковой. V1-V3 - переднеперегородочный. V4 - верхушечный. I, aVL, V1-V6 - переднебоковой (рис. 2-2). V4R, V5R* - правого желудочка. II, III, aVF - нижний (рис. 2-3). * V4R, V5R - расположение электродов на правой половине грудной клетки, зеркально расположению электродов V4 и V5. Отношение R/S более 1 и депрессия сегмента ST или высокий зубец Т в отведениях V1, V2 - задний. Рис. 2-2. ЭКГ при переднебоковом инфаркте миокарда, острая стадия. В отведениях I, aVL, V2-V6 регистрируются: патологические зубцы Q, подъём сегмента ST, отрицательные зубцы Т. Рис. 2-3. ЭКГ при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. В отведениях II, III, aVF регистрируются: патологические зубцы Q, подъём сегмента ST, отрицательные зубцы Т. ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ Кровь В общем анализе крови находят неспецифичные изменения. Нейтрофильный лейкоцитоз до 12-15×109/л появляется через несколько часов от момента возникновения боли и сохраняется в течение 3-7 дней. СОЭ увеличивается позже и остается повышенным 12 нед. Также в крови отмечается нарастающее увеличение С-реактивного белка (СРБ) и других маркёров острой фазы воспаления. Сывороточные маркёры Более специфичными считают сывороточные маркёры инфаркта миокарда - КФК, миоглобин, тропонин, реагирующие на некротические изменения миокарда через несколько часов (табл. 2-6). Таблица 2-6. Лабораторные показатели при инфаркте миокарда Начало Максимум повышения, ч 4-8 4-8 6-12 2-6 2-6 2-6 содержания, ч 16-36 12-18 24-60 8-12 24-48 24-48 Нормализация, сут Фермент КФК MB-КФК ЛДГ Миоглобин Тропонин I Тропонин Т 3-6 2-3 7-14 2 7-14 7-14 • КФК. Следует помнить, что увеличение содержания общей КФК в 2-3 раза может появиться в ответ на любое повреждение мышечной ткани, в том числе и на внутримышечную инъекцию. Кроме того, увеличение КФК отмечают при гипотиреозе, инсульте, длительной иммобилизации конечностей, мышечных заболеваниях (миопатии, полимиозиты), электрической кардиоверсии. • MB-КФК. Более информативным считают повышение уровня MB-изофермента КФК (MB-КФК), хотя он тоже может быть увеличен при электрической кардиоверсии. Важный лабораторный признак инфаркта миокарда - повышение содержания MB-КФК в динамике. Нарастание на 25% в двух пробах с 4-часовым интервалом, а тем более нарастание концентрации MB-КФК в течение 24 ч увеличивает чувствительность признака до 100%. Считается, что увеличение MB-КФК более 10-13 ЕД/л или более 5-6% от общей активности КФК свидетельствует о некрозе миокарда. • Другие ферменты. Изменения активности в сыворотке крови лактатдегидрогеназы (ЛДГ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) неспецифичны. • Миоглобин - чувствительный маркёр некроза миокарда, хотя он и неспецифичен (норма менее 10 ммоль/л). • Тропонины. Тропонин I - сократительный белок, в норме отсутствующий в сыворотке крови. Он появляется только при некрозе кардиомиоцитов и считается одним из наиболее чувствительных и ранних признаков инфаркта миокарда. Тропонин Т также появляется в крови при миокардиальном некрозе, но его повышение в течение первых 6 ч - менее чувствительный признак, чем увеличение тропонина I. Длительное сохранение тропонинов I и Т в сыворотке крови позволяет использовать их в диагностике инфаркта миокарда позднее 48 ч от начала его развития. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ЭхоКГ у больных с инфарктом миокарда с зубцом Q позволяет выявить локальные нарушения сократимости стенок левого желудочка. При инфаркте миокарда без зубца Q локальные нарушения сократимости выявляют гораздо реже. Следует помнить, что малые по размеру инфаркты миокарда (с зубцом или без зубца Q) могут не проявляться при ЭхоКГ характерными нарушениями сократимости стенок. Кроме того, локальные нарушения сократимости стенок не обязательно бывают остро возникшими. К несомненным достоинствам ЭхоКГ относится то, что она позволяет неинвазивно определить общую сократимость левого желудочка, а также помогает в выявлении осложнений инфаркта миокарда (внутрисердечных тромбов, разрывов межжелудочковой перегородки, отрывов сосочковых мышц, перикардита) и проведении дифференциальной диагностики (например, с расслаивающей аневризмой аорты). Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки позволяет выявить осложнения инфаркта миокарда (застой в лёгких) и провести дифференциальную диагностику (пневмоторакс, расслоение аорты, тромбоэмболия ветвей лёгочной артерии). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Основные заболевания, сопровождающиеся сильным и внезапно возникшим болевым приступом в грудной клетке, перечислены в табл. 2-7. Таблица 2-7. Причины выраженных и остро возникших болей в грудной клетке Инфаркт миокарда Расслаивающая аневризма аорты Перикардит Пневмоторакс Плеврит ТЭЛА Медиастинит Болезни пищевода (эзофагит, эзофагоспазм, язва пищевода) Язвенная болезнь желудка Опоясывающий лишай 6. Общие принципы лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и без подъема сегмента ST (доврачебная помощь, первая медицинская помощь, специализированная медицинская помощь). (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК11) Обязательна неотложная госпитализация в блок интенсивной терапии. Объём и характер проводимого лечения во многом зависят от вида инфаркта миокарда - с зубцом или без зубца Q. АНАЛГЕЗИЯ Купирование боли считают первостепенным принципом в лечении инфаркта миокарда не только из гуманных соображений, но и потому, что боль способствует активации симпатической нервной системы, вызывающей вазоконстрикцию, ухудшение кровоснабжения миокарда и увеличение нагрузки на сердце. Нитроглицерин Для купирования боли назначают нитроглицерин перорально* в дозе 0,4-0,6 мг с 5минутными интервалами до исчезновения боли или появления осложнений в виде сильной головной боли, артериальной гипотензии, тошноты, рвоты. Нитроглицерин противопоказан при инфаркте миокарда правого желудочка (обычно на ЭКГ имеются признаки инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка, клинически определяют набухание шейных вен, отсутствие хрипов в лёгких и артериальную гипотензию) и при систолическом АД менее 100 мм рт.ст. * Парентеральное назначение нитратов при неосложнённом инфаркте миокарда при отсутствии болевого синдрома не приводит к улучшению выживаемости больных (данные многочисленных исследований). Морфин Основное ЛС для купирования боли - морфин, вводимый только внутривенно (следует избегать подкожных и внутримышечных инъекций ввиду их неэффективности). Вводят морфин в дозе 2 мг в/в каждые 15 мин до купирования болевого синдрома (суммарная доза не более 25-30 мг) или появления осложнений в виде тошноты, рвоты, брадикардии (ваготонические эффекты), артериальной гипотензии, угнетения дыхания (редко). Артериальную гипотензию и брадикардию обычно устраняют введением атропина (0,5 мг в/в), а угнетение дыхания - введением налоксона. Нитроглицерин и адреноблокаторы При отсутствии эффекта от морфина для купирования болевого синдрома используют внутривенное введение нитроглицерина или β-адреноблокаторов. • Нитроглицерин вводят внутривенно капельно со скоростью 5-10 мкг/мин с увеличением дозы на 15-20 мкг/мин каждые 5 мин до достижения эффекта или появления побочных действий. При применении нитроглицерина допускается снижение систолического АД более 10 мм рт.ст. у больных с нормальным АД или на 30% мм у больных с АГ, но не ниже 90 мм рт.ст. Учащение ритма сердца допускается на 10 в минуту, однако ЧСС не должно превышать 110 в минуту. Побочные эффекты и противопоказания см. выше (глава 2, раздел 2.2 "Стабильная стенокардия напряжения"). • β-Адреноблокаторы показаны больным с инфарктом миокарда для купирования упорного болевого синдрома, особенно при наличии сопутствующей тахикардии и АГ. Обычно назначают метопролол в дозе 5 мг в/в каждые 2-5 мин (до суммарной дозы 15 мг) при сохранении пульса более 60 в минуту, систолического АД более 100 мм рт.ст., нормальном интервале P-R(Q) и наличии хрипов в лёгких не выше 10 см от уровня диафрагмы. В последующем метопролол назначают перорально по 50 мг каждые 12 ч, а через сутки при отсутствии осложнений в дозе 100 мг 1 раз в сутки. β-Адреноблокаторы уменьшают потребность миокарда в кислороде, что клинически проявляется уменьшением повторных эпизодов ишемии миокарда, а также повторных инфарктов миокарда в течение первых 6 нед. Кроме того, β-адреноблокаторы оказывают антиаритмический эффект. Противопоказания к назначению β-адреноблокаторов: ЧСС менее 60 в минуту, систолическое АД менее 100 мм рт.ст., признаки сердечной недостаточности, признаки периферической гипоперфузии (см. главу 11 "Сердечная недостаточность"), наличие АВблокады I степени на ЭКГ, обструктивные заболевания лёгких, сахарный диабет I типа. Все эти противопоказания считают относительными, и в каждом конкретном случае врач должен взвешивать соотношение риска и пользы от применения данной группы ЛС. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ Обязательное условие лечения инфаркта миокарда - адекватная оксигенация крови, что достигается назначением кислорода через маску или интраназально. Назначение кислорода показано всем больным с инфарктом миокарда в течение первых 2-6 ч, поскольку кислород способствует дилатации венечных артерий. В последующем необходимо назначение кислорода при наличии признаков застоя в лёгких, снижении парциального давления кислорода в артериальной крови. АНТИАГРЕГАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Следующий обязательный препарат при возникновении типичной боли или подозрении на инфаркт миокарда - ацетилсалициловая кислота в дозе 150-300 мг (таблетку сначала разжёвывают, затем проглатывают). Препарат принимают ежедневно при отсутствии противопоказаний (язвенная болезнь в острой стадии, нарушения кроветворения, тяжёлые заболевания печени, индивидуальная непереносимость). ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Дальнейшая тактика ведения больного зависит от вида инфаркта миокарда: с зубцом или без зубца Q. При отсутствии зубца Q на ЭКГ и изменениях только сегмента ST и зубца Т проводят те же мероприятия, что и при нестабильной стенокардии. В последующем дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда без зубца Q и нестабильной стенокардией основывается на динамике ЭКГ и сывороточных маркёров некроза миокарда. При наличии зубца Q на ЭКГ показана тромболитическая терапия. Эффективность тромболитической терапии зависит от времени начала - чем раньше начато введение, тем выше вероятность сохранить жизнеспособность миокарда. Оптимальным является начало тромболитической терапии на догоспитальном этапе не позднее 1 ч от начала инфаркта миокарда (но никак не позднее 12 ч). Тромболитическая терапия по способности предупреждать летальный исход приравнена к таким неотложным мероприятиям, как меры при остановке сердца (рекомендации Европейского общества кардиологов и Европейского совета по реанимации, 1998). В настоящее время рекомендуется вводить тромболитики на догоспитальном этапе. Критериями для начала тромболитической терапии считаются следующие (при отсутствии противопоказаний). 1. Загрудинная боль с изменениями на ЭКГ в виде подъёма сегмента ST более 1 мм в двух и более смежных стандартных отведениях и отведениях от конечностей. 2. Подъём сегмента ST более 2 мм в двух и более грудных отведениях. 3. Обнаружение вновь возникшей блокады левой ножки пучка Гиса. Стрептокиназа Из фибринолитических средств обычно применяют стрептокиназу в дозе 1,5 млн ЕД в/в капельно в 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида в течение 30-60 мин. Возможно применение и других фибринолитических препаратов: Алтеплаза Больным с аллергией на стрептокиназу можно назначить тканевый активатор плазминогена - алтеплазу. При необходимости повторного введения фибринолитического препарата после стрептокиназы также можно рекомендовать введение алтеплазы, поскольку при повторном введении стрептокиназы возможно развитие анафилактической реакции. Алтеплазу применяют в дозе 15 мг в/в болюсно, затем 0,75 мг/кг массы тела в течение 30 мин и потом 0,5 мг/кг в течение 60 мин в/в капельно до суммарной дозы 100 мг. Урокиназа Урокиназу применяют в дозе 2 млн ЕД в/в болюсно или 1,5 млн ЕД в/в болюсно, а затем 1,5 млн ЕД в/в капельно в течение 1 ч. Противопоказания • Абсолютные противопоказания для проведения тромболитической терапии: инсульт, травма, оперативное вмешательство в предшествующие 3 нед, желудочно-кишечное кровотечение в предшествующий месяц, нарушения кроветворения, расслаивающая аневризма аорты, недавняя травма головы, аллергия к стрептокиназе. • Относительные противопоказания для проведения тромболитической терапии: преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение предыдущих 6 мес, лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, "непережимаемые инъекции" (длительная кровоточивость после инъекций), травмы при реанимации, систолическое АД более 180 мм рт.ст. и/или диастолическое АД более 110 мм рт.ст., недавнее лазеролечение по поводу отслойки сетчатки глаза, предшествующее лечение стрептокиназой или алтеплазой. Осложнения Реперфузионные аритмии - одно из опасных осложнений тромболитической терапии. При этом возможно появление брадикардии, полной АВ-блокады. В этих случаях вводят атропин, по показаниям проводят наружную ЭКС. При возникновении идиовентрикулярного ритма без артериальной гипотензии лечение не проводится, при неустойчивой пароксизмальной желудочковой тахикардии лечение также не требуется, а при устойчивой показана кардиоверсия. 7. Осложнения инфаркта миокарда: понятие о ранних и поздних осложнениях; кардиогенный шок (определение, причины развития, патогенез, основные гемодинамические нарушения, классификация, клиническая картина, диагностика, критерии диагноза, профилактика, исходы); (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК11) Одно из наиболее тяжёлых осложнений инфаркта миокарда - острая сердечная недостаточность. По классификации Киллип, при инфаркте миокарда различают четыре класса выраженности острой сердечной недостаточности. • I класс - отсутствие хрипов в лёгких и "ритма галопа" (патологического III тона сердца); возникает у 40-50% больных, смертность составляет 3-8%. • II класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади менее 50% лёгочных полей, или наличие "ритма галопа"; возникает у 30-40% больных, смертность составляет 10-15%. • III класс - наличие хрипов, выслушиваемых на площади более 50% лёгочных полей, в сочетании с "ритмом галопа"; возникает у 10-15% больных, смертность составляет 2530%. • IV класс - признаки кардиогенного шока; возникает у 5-20% больных, смертность достигает 50-90%. Появление признаков сердечной недостаточности при инфаркте миокарда - плохой п рогностический признак. Для своевременного выявления застоя в лёгких обязательна тщательная и неоднократная аускультация лёгких в течение первых суток. Проведение ЭхоКГ позволяет выявить ранние изменения сократительной функции миокарда и начальные проявления ремоделирования сердца (изменение формы и размеров камер сердца, толщины некротизированных и жизнеспособных сегментов левого желудочка). Ремоделирование миокарда Ремоделирование миокарда предшествует клиническим проявлениям сердечной недостаточности, поэтому необходимы адекватная его оценка и лечение. Наиболее эффективны в предупреждении ремоделирования миокарда и замедлении данного процесса ингибиторы АПФ. Их назначают всем больным с инфарктом миокарда как при наличии признаков сердечной недостаточности, так и при отсутствии клинических проявлений, если через 24-48 ч от начала инфаркта миокарда находят снижение фракции выброса левого желудочка менее 40%. Обычно назначают каптоприл в дозе 6,25 мг 3 раза в сутки, эналаприл 2,5 мг 1-2 раза в сутки или рамиприл по 2,5 мг 1 раз в сутки при отсутствии противопоказаний (см. главу 4 "Артериальные гипертензии"). В дальнейшем доза ингибиторов увеличивается до максимально переносимой данным пациентом. Острая сердечная недостаточность может проявляться развитием кардиогенного шока и отёка лёгких. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК Кардиогенный шок развивается в результате внезапного снижения сердечного выброса. Как правило, шок возникает при обширном инфаркте миокарда на фоне многососудистого поражения венечных артерий. Кардиогенный шок развивается при вовлечении более 40% массы миокарда и наблюдается у 5-20% больных с инфарктом. Факторы риска Факторы риска: пожилой возраст, снижение фракции выброса левого желудочка ниже нормы (по данным ЭхоКГ), большие размеры инфаркта миокарда (по данным ЭКГ инфарктные изменения в 8-9 отведениях; большая зона акинезии по данным ЭхоКГ), предшествующий инфаркт миокарда, сахарный диабет. Патогенез В механизме развития кардиогенного шока в результате тяжёлого нарушения сократительной функции миокарда ведущее значение имеют следующие факторы, усугубляющие ишемию миокарда. • Активация симпатической нервной системы вследствие падения сердечного выброса и снижения АД, приводящая к учащению ритма сердца и усилению сократительной деятельности миокарда, что увеличивает потребность сердца в кислороде. • Задержка жидкости из-за снижения почечного кровотока и увеличение объёма циркулирующей крови (ОЦК), что усиливает преднагрузку на сердце, способствует отёку лёгких и гипоксемии. • Увеличение периферического сосудистого сопротивления из-за вазоконстрикции, приводящее к увеличению постнагрузки на сердце и увеличению потребности миокарда в кислороде. • Нарушение диастолического расслабления левого желудочка миокарда из-за нарушения его наполнения и снижения податливости, что вызывает увеличение давления в левом предсердии и способствует усилению застоя крови в лёгких. • Метаболический ацидоз вследствие длительной гипоперфузии органов и тканей. Клинические проявления Клинические проявления кардиогенного шока можно объединить в триаду признаков. 1. Артериальная гипотензия: систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или на 30 мм рт.ст. ниже обычного уровня в течение 30 мин и более. Сердечный индекс менее 1,8-2 л/мин/м2. 2. Нарушение периферической перфузии: поражение почек - олигурия, кожи - бледность, повышенная влажность, центральной нервной системы (ЦНС) - психические нарушения. 3. Отёк лёгких. При обследовании больного обнаруживают холодные конечности, нарушение сознания, артериальную гипотензию (среднее АД ниже 50-60 мм рт.ст.), тахикардию, глухие тоны сердца, олигурию (менее 20 мл/мин). При аускультации лёгких могут быть выявлены влажные хрипы. Специальные методы исследования • Увеличение давления наполнения левого желудочка (давления заклинивания лёгочных капилляров) более 18 мм рт.ст. • Артериовенозная разница по кислороду более 5,5 мл%. Диагностика С практической точки зрения необходимо исключить другие причины артериальной гипотензии: гиповолемию, вазовагальные реакции, электролитные нарушения (например, гипонатриемию), побочные эффекты лекарств, аритмии (например, пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии). Лечение Кардиогенный шок считают неотложным состоянием, поэтому необходимо экстренное проведение лечебных мероприятий. Основная цель проводимой терапии - повышение АД. • ЛС. С их помощью АД следует повышать до 90 мм рт.ст. и выше. Применяют следующие ЛС (предпочтительно введение через специальные дозаторы). • Добутамин (селективный β1-адреномиметик с положительным инотропным эффектом и минимальным положительным хронотропным эффектом, т.е. эффект увеличения ЧСС выражен незначительно) в дозе 2,5-10 мкг/(кгχмин). • Допамин (обладает более выраженным положительным хронотропным эффектом, т.е. может увеличить ЧСС и соответственно потребность миокарда в кислороде, несколько усугубив тем самым ишемию миокарда) в дозе 2-10 мкг/(кгχмин) с постепенным увеличением дозы каждые 2-5 мин до 20-50 мкг/(кгχмин). • Норадреналина гидротартрат в дозе 2-4 мкг/мин (до 15 мкг/мин), хотя он наряду с усилением сократимости миокарда в значительной степени увеличивает периферическое сосудистое сопротивление, что также может усугубить ишемию миокарда. • Внутриаортальная баллонная контрпульсация. При наличии соответствующего оборудования и неэффективности лекарственного лечения кардиогенного шока проводят внутриаортальную баллонную контрпульсацию, суть которой заключается в уменьшении работы левого желудочка по преодолению сопротивления выбросу крови в аорту. Данный эффект достигается с помощью насоса, подключённого к бедренным или подвздошным артериям и снижающего давление в аорте в начале систолы или пресистолы. В фазу диастолы эвакуированная кровь нагнетается обратно в артериальную систему, что улучшает центральную гемодинамику и увеличивает коронарный кровоток. • Чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Восстановление проходимости венечных артерий с её помощью в первые 4-8 ч от начала инфаркта не только сохраняет миокард, но и прерывает порочный круг патогенетических механизмов кардиогенного шока. Наблюдение При кардиогенном шоке рекомендуется постоянный контроль АД, ЧСС, диуреза (постоянный мочевой катетер), давления заклинивания лёгочных капилляров (баллонный катетер в лёгочной артерии), а также контроль сердечного выброса с помощью ЭхоКГ или методом радионуклидной ангиографии. Прогноз Смертность при кардиогенном шоке составляет 50-90%. ОТЁК ЛЁГКИХ Отёк лёгких подробно разобран в главе 11 "Сердечная недостаточность". РАЗРЫВ СВОБОДНОЙ СТЕНКИ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Разрыв стенки левого желудочка с тампонадой сердца возникает у 1-3% больных инфарктом миокарда. Из них у 30-50% больных разрыв возникает в течение первого часа, у 80-90% - в течение первых 2 нед. Разрыв свободной стенки левого желудочка чаще возникает при обширном инфаркте миокарда, а также на фоне АГ или при отсутствии предшествующей стенокардии. Клинически разрыв проявляется интенсивным болевым синдромом, внезапным исчезновением пульса, резким падением АД (при сфигмоманометрии не определяется) и потерей сознания при сохранении электрической активности по данным ЭКГ, что называют электромеханической диссоциацией. Как правило, разрыв сердца приводит к летальному исходу. В 25% случаев возникает подострый разрыв стенки левого желудочка, который может симулировать реинфаркт миокарда, поскольку повторно возникает боль и подъём сегмента ST при снижении АД. Возникает клиническая картина тампонады сердца, верифицируемой с помощью ЭхоКГ. Единственный метод лечения - хирургическое вмешательство. РАЗРЫВ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ ПЕРЕГОРОДКИ Разрыв межжелудочковой перегородки возникает у 1-3% больных с инфарктом миокарда, причём в 20-30% случаев развивается в течение первых 24 ч. После 2 нед вероятность возникновения разрыва межжелудочковой перегородки невелика. Летальный исход без хирургического вмешательства регистрируют у 54% больных в течение первой недели и у 92% в течение первого года. Основной клинический признак острого разрыва межжелудочковой перегородки - громкий систолический шум с проведением вправо от грудины и клиническое ухудшение состояния больного из-за выраженной левожелудочковой недостаточности (артериальная гипотензия, застой в лёгких). Следует помнить, что шум при остром разрыве может быть мягким или отсутствовать полностью. Основным методом, подтверждающим наличие дефекта, является ЭхоКГ в допплеровском режиме. НЕДОСТАТОЧНОСТЬ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА Недостаточность митрального клапана незначительной степени (см. классификацию в главе 8 "Приобретённые пороки сердца") при инфаркте миокарда отмечается почти у 50% больных, в то время как выраженная степень имеется у 4%; в последнем случае без оперативного лечения летальный исход происходит в 24% случаев. Причинами недостаточности митрального клапана могут быть дисфункция или разрыв сосочковых мышц. • Дисфункция сосочковых мышц возникает чаще. Поражается, как правило, задняя сосочковая мышца, поскольку переднебоковая снабжается кровью из двух артерий. Возможна преходящая дисфункция сосочковых мышц при ишемии ближайшего сегмента левого желудочка. Клиническим проявлением дисфункции сосочковой мышцы является систолический шум на верхушке сердца вследствие недостаточности митрального клапана. Дисфункцию выявляют при ЭхоКГ, и она, как правило, не требует специальных вмешательств. • Разрыв сосочковых мышц возникает у 1% больных инфарктом миокарда. Наиболее часто поражается задняя сосочковая мышца. Клинически разрыв проявляется внезапным возникновением грубого систолического шума и отёка лёгких на 2-7-е сутки от начала инфаркта миокарда. Выраженность отёка лёгких превышает таковую при разрыве межжелудочковой перегородки. Диагноз подтверждают с помощью ЭхоКГ: обнаруживают "молотящую" створку митрального клапана, при ЭхоКГ в допплеровском режиме определяют степень выраженности недостаточности митрального клапана. Смертность без хирургического вмешательства составляет 50% в первые 24 ч и 94% в течение 2 мес. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ Нарушения ритма и проводимости могут приводить к летальному исходу. Синусовая брадикардия Синусовая брадикардия возникает часто, особенно при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка. При выраженной артериальной гипотензии необходимо введение 0,30,5 мг атропина в/в, при необходимости - повторные инъекции (максимальная суммарная доза 1,5-2 мг). АВ-блокада АВ-блокада I степени обычно не требует лечения. Возникновение АВ-блокады II степени 1 типа (с периодикой Венкебаха) при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка редко приводит к нарушениям гемодинамики. При нарастании признаков нарушения гемодинамики вводят атропин либо устанавливают временный ЭКС. АВблокада II степени 2 типа (Мобитца) и АВ-блокада III степени требуют установки временного ЭКС. Желудочковые нарушения ритма сердца Единичные и парные желудочковые экстрасистолы, короткие "пробежки" желудочковой тахикардии без нарушений гемодинамики не требуют лечения. При аритмиях с болевым синдромом, артериальной гипотензией, проявлениями острой сердечной недостаточности необходимо внутривенное болюсное введение лидокаина в дозе 1 мг/кг в течение 2 мин с последующей инфузией до суммарной дозы 200 мг. Возможно использование мексилитина, новокаинамида или амиодарона по стандартным схемам. При аритмии на фоне брадикардии с целью увеличения ЧСС рекомендовано введение атропина. При развитии фибрилляции желудочков, а также при остановке сердца проводят реанимационные мероприятия в соответствии с рекомендациями Европейского реанимационного совета, 1998 (рис. 2-4). Наджелудочковые нарушения ритма сердца Фибрилляция предсердий возникает у 15-20% больных инфарктом миокарда. Достаточно часто она купируется самостоятельно. При небольшой частоте ритма и отсутствии изменений гемодинамики фибрилляция предсердий не требует специального лечения. При частом ритме, признаках сердечной недостаточности необходимо болюсное введение амиодарона в дозе 300 мг. При отсутствии эффекта дополнительно в/в капельно назначают амиодарон до 1200 мг за сутки. Альтернативой антиаритмической терапии является синхронизированная с зубцом R ЭКГ электроимпульсная терапия разрядом 50200 дж. Другие наджелудочковые аритмии редки и не требуют специального вмешательства. ТРОМБОЭМБОЛИЯ Тромбоэмболические осложнения выявляют у 10-20% больных с инфарктом миокарда, хотя они возникают у большего числа больных, но клинически при этом не проявляются. При тромбоэмболии артерий большого круга кровообращения тромбы происходят из левого желудочка, а лёгочной артерии - из вен ног (см. главу 16 "Тромбоэмболия лёгочной артерии"). Наиболее часто тромбоэмболия обусловлена пристеночным тромбом (при переднем инфаркте миокарда значительных размеров в 30% случаев). Развитие сердечной недостаточности также может спровоцировать тромбоз и эмболию. Клинически тромбоэмболия артерий может проявляться гемипарезами (эмболия артерий мозга), стойкой АГ и гематурией (почечные артерии), болями в животе (брыжеечные артерии), болями в ногах (бедренные артерии). ЭхоКГ позволяет выявить тромбы в левом желудочке, в связи с чем больным с передним обширным инфарктом миокарда необходимо проводить данное обследование в течение ближайших 24-72 ч. Раннее (в течение первых 3 сут) появление пристеночных тромбов у больных с инфарктом миокарда больших размеров сопряжено с плохим прогнозом. Наибольшую вероятность эмболизации имеют подвижные тромбы и тромбы на ножках. Таким больным необходимо назначение антикоагулянтов (гепарина натрия в дозе 20 000 ЕД/сут п/к, затем непрямых антикоагулянтов в течение 3-6 мес) при отсутствии противопоказаний. Возникновение ТЭЛА обычно обусловлено тромбозом глубоких вен нижних конечностей, возникающим у 12-38% больных с инфарктом миокарда. Тромбозу глубоких вен способствует длительная неподвижность больных и сниженный сердечный выброс. Смертность при ТЭЛА составляет 6%. Для профилактики тромбоза глубоких вен нижних конечностей рекомендована ранняя активизация больных и обеспечение адекватного сердечного выброса. АНЕВРИЗМА ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА Аневризма левого желудочка - локальное парадоксальное выбухание стенки левого желудочка (дискинезия) - позднее осложнение инфаркта миокарда. Наиболее типичная локализация аневризмы - передняя стенка левого желудочка и верхушечная область. Аневризма нижней стенки левого желудочка встречается гораздо реже. Патоморфологически аневризма представляет собой соединительнотканный рубец, который со временем может кальцифицироваться. В ней может располагаться плоский тромб. Почти в 80% случаев аневризму выявляют клинически по парадоксальной прекардиальной пульсации. Кроме того, выпячивание стенки левого желудочка с кальцификацией можно обнаружить рентгенологически. На ЭКГ находят признаки обширного переднего инфаркта миокарда с подъёмом сегмента ST, сохраняющиеся более 2 нед от начала болезни ("застывшая ЭКГ"). При ЭхоКГ находят специфические признаки: участок выбухания стенки левого желудочка с широким основанием, истончением стенки и дискинетическим расширением во время систолы. Псевдоаневризма левого желудочка возникает при трансмуральном инфаркте миокарда с перикардитом, когда происходит разрыв миокарда, но полость перикарда ограничена перикардиальными спайками, что препятствует развитию тампонады сердца. Далее псевдоаневризма увеличивается из-за поступления крови из левого желудочка, поэтому она по размерам может превышать сам левый желудочек. В полости псевдоаневризмы, как правило, образуется тромб. Поскольку в области псевдоаневризмы стенка левого желудочка состоит только из тромба и перикарда, то риск разрыва очень велик, поэтому необходимо безотлагательное хирургическое вмешательство. Клинически развитие псевдоаневризмы может проявляться нарастанием сердечной недостаточности, пульсацией у левой границы относительной тупости сердца, систолическим шумом, сохранением подъёма сегмента ST на ЭКГ. В ряде случаев псевдоаневризма может не проявляться клинически и быть патологоанатомической находкой. ПЕРИКАРДИТ Перикардит наблюдают в 6-11% случаев инфаркта миокарда. Существует мнение, что перикардит возникает гораздо чаще, чем диагностируется. Он развивается на 2-4-е сутки от начала инфаркта миокарда. • Шум трения перикарда. При остром перикардите можно выслушать шум трения перикарда. Чаще он трёхкомпонентный и совпадает с фазами сердечного сокращения: систолой желудочков, диастолой желудочков и систолой предсердий. Однако этот шум может иметь только систолический компонент. Шум локализован над грудиной либо у левого её края (чаще в пределах области абсолютной тупости сердца). Интенсивность шума может быть различной. При большой громкости он выслушивается независимо от положения больного, слабый же шум следует выслушивать в вертикальном положении больного. Характер шума трения перикарда может различаться от грубого скребущего до тихого и нежного. Он сохраняется от 1 до 6 дней. • Боль в грудной клетке. Другой симптом перикардита - боль в грудной клетке. Нередко бывает трудно отличить боль при инфаркте миокарда от перикардиальной боли. К отличиям перикардиальной боли относят отсутствие иррадиации в руку и шею, усиление её при глотании, кашле, вдохе, в положении лёжа. Кроме того, при перикардите возможно повышение температуры тела до 39 °С, сохраняющееся более 3 дней, что нехарактерно для неосложнённого инфаркта миокарда. ЭКГ обычно не помогает в диагностике перикардита, ЭхоКГ также малоинформативна. Лечение При наличии острого перикардита обычно назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе от 160 до 650 мг 4 раза в сутки. ГК, индометацин, ибупрофен хотя и способствуют ослаблению боли, но, уменьшая толщину стенки левого желудочка, могут спровоцировать разрыв миокарда. Назначение антикоагулянтов при остром перикардите, как правило, противопоказано, поскольку имеется риск развития гемоперикарда. ПОСТИНФАРКТНЫЙ СИНДРОМ Постинфарктный синдром (синдром Дресслера) наблюдают у 1-3% больных инфарктом миокарда. Он характеризуется болью в грудной клетке, лихорадкой, полисерозитом и склонностью к рецидивированию. Классической триадой постинфарктного синдрома считают перикардит, плеврит, пневмонит. В патогенезе существенное значение имеют аутоиммунные реакции. Развивается постинфарктный синдром через 2-11 нед от начала инфаркта миокарда (чаще без зубца Q) с появления боли в грудной клетке. Затем присоединяется лихорадка до 38-40 °С. В дальнейшем возникают гидроперикард и гидроторакс. В диагностике помогают рентгенологические и эхокардиографические методы исследования. Продолжительность постинфарктного синдрома от 3 сут до 3 нед. Лечение постинфарктного синдрома заключается в назначении пероральных глюкортикоидов (ГК) в средних дозах. Антикоагулянты, если их применяли, необходимо отменить. 8. Отек легких (причины развития, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, возможные исходы); (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК10, ПК11) Отек легких – острая легочная недостаточность, связанная с массивным выходом транссудата из капилляров в легочную ткань, что приводит к инфильтрации альвеол и резкому нарушению газообмена в легких. Отек легких проявляется одышкой в покое, чувством стеснения в груди, удушьем, цианозом, кашлем с пенистой кровянистой мокротой, клокочущим дыханием. Диагностика отека легких предполагает проведение аускультации, рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ. Лечение отека легких требует проведения интенсивной терапии, включающей оксигенотерапию, введение наркотических анальгетиков, седативных, мочегонных, гипотензивных средств, сердечных гликозидов, нитратов, белковых препаратов. Отек легких – клинический синдром, вызванный выпотеванием жидкой части крови в легочную ткань и сопровождающийся нарушением газообмена в легких, развитием тканевой гипоксии и ацидоза. Причины Этиологические предпосылки отека легких многообразны. В кардиологической практике отеком легких могут осложняться различные заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, аритмии, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, аортит, кардиомиопатии, миокардиты, миксомы предсердия. Нередко отек легких развивается на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца – аортальной недостаточности, митрального стеноза, аневризмы, коарктации аорты, открытого артериального протока, ДМПП и ДМЖП, синдрома Эйзенменгера. В некоторых случаях отек легких выступает осложнением инфекционных заболеваний, протекающих с тяжелой интоксикацией: ОРВИ, гриппа, кори, скарлатины, дифтерии, коклюша, брюшного тифа, столбняка, полиомиелита. В нефрологии к отеку легких может приводить острый гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность; в гастроэнтерологии – кишечная непроходимость, цирроз печени, острый панкреатит; в неврологии - ОНМК, субарахноидальные кровоизлияния, энцефалит, менингит, опухоли, ЧМТ и операции на головном мозге. Патогенез Основные механизмы развития отека легких включают резкое увеличение гидростатического и снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления в легочных капиллярах, а также нарушение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны. Начальную стадию отека легких составляет усиленная фильтрация транссудата в интерстициальную легочную ткань, которая не уравновешивается обратным всасыванием жидкости в сосудистое русло. Эти процессы соответствуют интерстициальной фазе отека легких, которая клинически проявляется в виде сердечной астмы. Дальнейшее перемещение белкового транссудата и легочного сурфактанта в просвет альвеол, где они смешиваются с воздухом, сопровождается образованием стойкой пены, препятствующей поступлению кислорода к альвеолярно-капиллярной мембране, где происходит газообмен. Данные нарушения характеризуют альвеолярную стадию отека легких. Возникающая в результате гипоксемии одышка способствует снижению внутригрудного давления, что в свою очередь усиливает приток крови к правым отделам сердца. При этом давление в малом круге кровообращения еще больше повышается, а пропотевание транссудата в альвеолы увеличивается. Таким образом, формируется механизм порочного круга, обусловливающий прогрессирование отека легких. Классификация С учетом пусковых механизмов выделяют кардиогенный (сердечный), некардиогенный (респираторный дистресс-синдром) и смешанный отек легких. Термином некардиогенный отек легких объединяются различные случаи, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями: нефрогенный, токсический, аллергический, неврогенный и другие формы отека легких. По варианту течения различают следующие виды отека легких: молниеносный – развивается бурно, в течение нескольких минут; всегда заканчиваясь летальным исходом острый – нарастает быстро, до 4-х часов; даже при немедленно начатых реанимационных мероприятиях не всегда удается избежать летального исхода. Острый отек легких обычно развивается при инфаркте миокарда, ЧМТ, анафилаксии и т. д. подострый – имеет волнообразное течение; симптомы развиваются постепенно, то нарастая, то стихая. Такой вариант течения отека легких наблюдается при эндогенной интоксикации различного генеза (уремии, печеночной недостаточности и др.) затяжной – развивается в период от 12 часов до нескольких суток; может протекать стерто, без характерных клинических признаков. Затяжной отек легких встречается при хронических заболеваниях легких, хронической сердечной недостаточности. Симптомы отека легких Отек легких не всегда развивается внезапно и бурно. В некоторых случаях ему предшествуют продромальные признаки, включающие слабость, головокружение и головную боль, чувство стеснения в грудной клетке, тахипноэ, сухой кашель. Эти симптомы могут наблюдаться за несколько минут или часов до развития отека легких. Клиника сердечной астмы (интерстициального отека легких) может развиваться в любое время суток, однако чаще это происходит ночью или в предутренние часы. Приступ сердечной астмы может провоцироваться физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, переохлаждением, тревожными сновидениями, переходом в горизонтальное положение и др. факторами. При этом возникает внезапное удушье или приступообразный кашель, вынуждающие больного сесть. Интерстициальный отек легких сопровождается появлением цианоза губ и ногтей, холодного пота, экзофтальма, возбуждения и двигательного беспокойства. Объективно выявляется ЧД 40-60 в минуту, тахикардия, повышение АД, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Дыхание усиленное, стридорозное; при аускультации могут выслушиваться сухие свистящие хрипы; влажные хрипы отсутствуют. На стадии альвеолярного отека легких развивается резкая дыхательная недостаточность, выраженная одышка, диффузный цианоз, одутловатость лица, набухание вен шеи. На расстоянии слышно клокочущее дыхание; аускультативно определяются разнокалиберные влажные хрипы. При дыхании и кашле изо рта пациента выделяется пена, часто имеющая розоватый оттенок из-за выпотевания форменных элементов крови. При отеке легких быстро нарастает заторможенность, спутанность сознания, вплоть до комы. В терминальной стадии отека легких АД снижается, дыхание становится поверхностным и периодическим (дыхание Чейна-Стокса), пульс – нитевидным. Гибель больного с отеком легких наступает вследствие асфиксии. Диагностика Кроме оценки физикальных данных, в диагностике отека легких крайне важны показатели лабораторных и инструментальных исследований. Все исследования выполняются в кратчайшие сроки, иногда параллельно с оказанием неотложной помощи: Исследование газов крови. При отеке легких характеризуется определенной динамикой: на начальном этапе отмечается умеренная гипокапния; затем по мере прогрессирования отека легких PaO2 и PaCO2 снижается; на поздней стадии отмечается увеличение PaCO2 и снижение PaO2. Показатели КОС крови свидетельствуют о респираторном алкалозе. Измерение ЦВД при отеке легких показывает его увеличение до 12 см. вод. ст. и более. Биохимический скрининг. С целью дифференциации причин, приведших к отеку легких, проводится биохимическое исследование показателей крови (КФК-МВ, кардиоспецифических тропонинов, мочевины, общего белка и альбуминов, креатинина, печеночных проб, коагулограммы и др.). ЭКГ и ЭхоКГ. На электрокардиограмме при отеке легких часто выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия миокарда, различные аритмии. По данным УЗИ сердца визуализируются зоны гипокинезии миокарда, свидетельствующие о снижении сократимости левого желудочка; фракция выброса снижена, конечный диастолический объем увеличен. Рентгенография органов грудной клетки. Выявляет расширение границ сердца и корней легких. При альвеолярном отеке легких в центральных отделах легких выявляется однородное симметричное затемнение в форме бабочки; реже очаговые изменения. Возможно наличие плеврального выпота умеренного или большого объема. Катетеризация легочной артерии. Позволяет провести дифференциальную диагностику между некардиогенным и кардиогенным отеком легких. Лечение отека легких Лечение отека легких проводится в ОРИТ под постоянным мониторингом показателей оксигенации и гемодинамики. Экстренные мероприятия при возникновении отека легких включают: придание больному положения сидя или полусидя (с приподнятым изголовьем кровати), наложение жгутов или манжет на конечности, горячие ножные ванны, кровопускание, что способствует уменьшению венозного возврата к сердцу. подачу увлажненного кислорода при отеке легких целесообразнее осуществлять через пеногасители – антифомсилан, этиловый спирт. при необходимости - перевод на ИВЛ. При наличии показаний (например, для удаления инородного тела или аспирации содержимого из дыхательных путей) выполняется трахеостомия. введение наркотических анальгетиков (морфина) для подавления активности дыхательного центра. введение диуретиков (фуросемида и др.) с целью снижения ОЦК и дегидратации легких. введение нитропруссида натрия или нитроглицерина с целью уменьшения постнагрузки. применение ганглиоблокаторов (азаметония бромида, триметафана) позволяет быстро снизить давление в малом круге кровообращения. По показаниям пациентам с отеком легких назначаются сердечные гликозиды, гипотензивные, антиаритмические, тромболитические, гормональные, антибактериальные, антигистаминные препараты, инфузии белковых и коллоидных растворов. После купирования приступа отека легких проводится лечение основного заболевания. 9. Аневризма левого желудочка; постинфарктный синдром Дресслера. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК11) Аневризма левого желудочка — это ограниченное выпячивание истонченной или рубцово-измененной стенки сердца, которое сопровождается нарушением сократительной способности миокарда. Патология проявляется различными по характеру болями в сердце, одышкой, периферическими отеками. Основной этиологический фактор поражения оболочек левого желудочка — крупноочаговый инфаркт миокарда. Причиной формирования аневризм является истончение и растягивание участка сердечной стенки, вызванное действием кровяного давления. Со временем пораженный участок выпячивается в полость перикарда. Вероятность развития аневризмы после инфаркта определяется наличием специфических факторов риска. Основным из них является артериальная гипертензия — чем выше кровяное давление, тем больше механическое воздействие на фиброзно-измененный миокардиальный участок. Появлению патологии способствует несоблюдение постельного режима в остром постинфарктном периоде и раннее возвращение к трудовой деятельности. К независимым факторам риска относится синдром Дресслера. Патогенез В развитии аневризмы желудочка выделяют 2 фазы: ранней дилатации и позднего ремоделирования. Первый этап занимает от нескольких дней до 2-х недель. Поверхность стенки теряет трабекулярность, в этой области наблюдается стремительное разрушение волокон коллагена. Участок мышц теряет способность к сокращению, поэтому он расширяется и истончается под действием систолического давления в левом желудочке. В фазе позднего ремоделирования происходит приспособление сердечных сокращений и гемодинамики к возникшему анатомическому дефекту. Нарушения системного кровотока при аневризматическом выпячивании левожелудочковой стенки проявляются снижением систолической и диастолической функции. Как следствие, резко падает ударный объем сердца. У большинства больных обнаруживаются признаки митральной регургитации. Классификация В современной кардиологии существует несколько классификаций сердечных аневризм. По локализации выделяют передневерхушечные, переднебоковые и задние дефекты. По форме бывают мешковидные и диффузные аневризмы левого желудочка. По морфологии различают фиброзные и фиброзно-мышечные поражения. Чаще используется этиологическая классификация левожелудочковых аневризм, которая включает следующие виды: Врожденные. Встречаются редко — не более чем у 1% больных. Врожденные аневризмы представляют собой истинные дивертикулы левого желудочка, образовавшиеся во внутриутробном периоде. Приобретенные. Такие поражения обычно выявляют у лиц среднего и пожилого возраста в результате кардиологических заболеваний или травм. Возможно длительное малосимптомное течение. Постинфарктные. Занимают около 95% в структуре заболеваемости. Острые аневризмы возникают в течение 30 дней после инфаркта миокарда, хронические — спустя 1 месяц. Посттравматические. Зачастую формируются у людей молодого и среднего возраста. В эту же категорию относят аневризмы, обусловленные повреждениями сердца в ходе операции. Симптомы Специфические клинические проявления болезни отсутствуют. Все симптомы обусловлены либо основной патологией, на фоне которой развивается аневризма, либо осложнениями. Наиболее часто больных беспокоят приступы загрудинной боли, вызванные ИБС. Болевой пароксизм обусловлен физическими нагрузками или эмоциональным перенапряжением, исчезает после отдыха и приема нитроглицерина. Реже боли имеют тянущий или ноющий характер. Вторым по частоте симптомом является одышка. Она возникает при незначительной физической активности, иногда наблюдается даже в покое. При прогрессировании аневризмы и сопутствующей ей сердечной недостаточности появляются приступы удушья. Зачастую больной просыпается среди ночи от чувства нехватки кислорода. Для облегчения дыхания человек старается занять положение сидя с упором на руки. После обильного приема пищи и в положении лежа начинается усиленное сердцебиение. Пациенты жалуются на постоянную слабость, повышенную утомляемость. В дальнейшем присоединяется чувство тяжести, распирания в правом подреберье, которое вызвано застоем крови в большом круге кровообращения. К вечеру развивается отечность и пастозность голеней. Хроническая гипоксия головного мозга проявляется снижением интеллектуальных способностей и памяти. Осложнения Аневризма левого желудочка — опасное состояние, которое при отсутствии лечения приводит к летальному исходу у 50% больных на протяжении 5 лет. Практически у всех пациентов отмечается хроническая сердечная недостаточность с быстрым прогрессированием. При этом снижается кровообращение всех органов, наступают необратимые дистрофические изменения в тканях. Частым осложнением являются различные нарушения ритма: от тахикардий и единичных экстрасистол до полной блокады или фибрилляции. Аритмии — основная причина смерти при аневризмах сердца. У 20% больных развиваются повторные инфаркты миокарда. В 210% случаев наблюдается тромбоэмболия. Возможен спонтанный разрыв аневризмы желудочка, который проявляется кардиогенным шоком и, как правило, заканчивается смертью. Диагностика В постановке диагноза врачу-кардиологу помогает анамнез, поскольку в основном аневризма связана с инфарктом миокарда. Физикальные данные неспецифичны: при аускультации выслушивается систолический шум, глухость сердечных тонов. При объективном осмотре видны отеки, расширенные подкожные вены. С диагностической целью применяют: ЭКГ. На электрокардиограмме видны признаки перенесенного инфаркта миокарда: «застывшая» монофазная кривая, глубокий зубец Q. На наличие аневризмы косвенно указывает снижение вольтажа зубцов, наличие экстрасистол. ЭхоКГ. Двухмерная эхокардиография обеспечивает визуализацию левого желудочка, позволяет оценить фракцию выброса. На УЗИ видны тромбы, повреждение клапанов. Для определения объема гибернирующих участков сердечной мышцы проводится стресс-эхокардиография. КТ сердца. Неинвазивный диагностический метод направлен на получение трехмерного изображения органа. Компьютерная томография выявляет участки истончения и растяжения стенки, сопутствующие патологии магистральных кровеносных сосудов. Вентрикулография. Инвазивное рентгеноконтрастное исследование является наиболее информативным. Аневризма проявляется в виде нарушения подвижности мышечного участка — парадоксальной систолической экспансии или акинезии. При наличии тромба в зоне выпячивания определяется дефект наполнения. Лечение аневризмы левого желудочка Консервативная терапия Медикаментозное лечение обычно используется для снятия симптомов и подготовки пациента к оперативным методам устранения дефекта. Для снижения нагрузки на сердце рекомендованы петлевые и тиазидные диуретики, бета-адреноблокаторы. Для повышения трофики сердечной мышцы назначают витамины и препараты АТФ. Консервативная тактика ведения больных возможна только при бессимптомных аневризмах небольшого размера. Хирургическое лечение Абсолютными показаниями к оперативной коррекции дефекта левого желудочка являются большие участки акинезии, угроза разрыва или развития ложной аневризмы. Операция — радикальный и эффективный способ лечения аритмий и застойной сердечной недостаточности, возникающих вследствие аневризмы. Хирургическое вмешательство выполняют после стабилизации состояния пациента и тщательной предоперационной подготовки. При аневризме кардиохирурги выполняют несколько видов ремоделирования левого желудочка. Стандартным методом является линейная пластика. При локализации дефекта по задней стенке левого желудочка показана пластика циркулярной заплатой, а при небольших выпячиваниях на верхушке сердца — кисетная пластика. При больших аневризмах с поражением межжелудочковой перегородки прибегают к эндовентрикулярной пластике. 10. Гипертоническая болезнь: определение, этиология и факторы риска, основные звенья патогенеза, вклад отечественных ученых в изучение патогенеза (Ланг Г.Ф., Мясников А.Л., Цырлин В.А., Шулутко Б.И., Постнов Ю.В. и Орлов С.Н., Савицкий Н.Н., Гогин Е.Е.), классификация по стадиям и уровню артериального давления. Клиническая картина на разных стадиях гипертонической болезни (понятие о стратификационных факторах риска, поражении органов-мишеней и ассоциированных клинических состояниях). Диагностика гипертонической болезни и поражений органов-мишеней, правила формулировки диагноза, стратификация риска (на основе Фрамингемской модели), профилактика и лечение (немедикаментозное лечение и лекарственная терапия, основные группы антигипертензивных препаратов). (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Артериальная гипертензия (АГ) - состояние, при котором систолическое АД составляет 140 мм рт.ст. и более и/или диастолическое АД 90 мм рт.ст. и более при том условии, что эти значения получены в результате как минимум трёх измерений, произведённых в различное время в условиях спокойной обстановки, а больной в этот день не принимал ЛС, изменяющих АД. Если удаётся выявить причины АГ, то её считают вторичной (симптоматической). При отсутствии явной причины гипертензии она называется первичной, эссенциальной, идиопатической, а в России - гипертонической болезнью. Этиология В развитии АГ имеют значение как внутренние гуморальные и нейрогенные (ренинангиотензиновая система, симпатическая нервная система, барорецепторы и хеморецепторы), так и внешние факторы (чрезмерное употребление поваренной соли, алкоголя, ожирение). • К вазопрессорным гормонам относят ренин, ангиотензин II, вазопрессин, эндотелин. • Вазодепрессорными считают натрийуретические пептиды, калликреин-кининовую систему, адреномедуллин, оксид азота, простагландины (простациклин). Наибольшее значение в развитии гипертонической болезни имеет хроническое психоэмоциональное перенапряжение (частые стрессы, конфликтные ситуации и др.) и избыточное потребление поваренной соли. Кроме того, определенную роль играют тучность, курение, малоподвижный образ жизни (гиподинамия). Как выяснилось, тяжесть течения болезни зависит от таких факторов, как возраст, пол, раса, уровень холестерина в крови, толерантность к глюкозе, активность ренина. Чем в более раннем возрасте отмечается повышение АД, тем менее продолжительна будет жизнь больного, если своевременно не назначить лечения. Гипотезы этиопатогенеза ГБ 1. Нейрогенная концепция(Ланг, Мясников) придавали наибольшее значение нарушениям центральной регуляции кровообращения, 2неврозу" высших корковых и гипоталамических центров 2. Гиперактивация симпато-адреналовой с-мы (САС) - увелич-е сократимости ЛЖ, ЧСС, рост МО,сосудистого тонуса и ОПСС из-за стимуляции ГМК норадреналином. СТимуляция ЮГА почек => активация РААС. Из-за дейсвия норадреналина происходит веноконстрикция => увелич венозный возврат к сердцу, преднагрузка и МО 3. Активация РААС - повышение тонуса артериол и ОПСС, тонуса вен и возратанение прднагрузки, увеличение сердечного выброса, стимуляция альдестерона => задерживается Na => задерживается вода => возрастает ОЦК => повышается соодержание натрия в ГКМ. 4. Роль минералокортикоидов - увеличение ОЦК, увеличение внутриклеточная концентрация ионов Na и Ca, что повышает чувсвительность мышечных клеток. Уменьшается вазодилатация из-за высокой концентрации натрия в клетках. 5. Ожирение и гиперинсулинемия => повышается активность САС, РААС, задерживается натрий и вода => гипертрофия сосудистой стенки 6. Дисфункция эндотелия. структурные изменения сосудистой стенки( утолщение, не способность расширяться) Факторы риска СС возраст наследственность пол атеросклероз курение чрезмерное употребление алкоголя чрезмерное употребление соли недостаточность физ активности ожирение Патогенез и его звенья. Вклад ученых. 1. Барорецепторный механизм (схема 37): при повышении АД происходит стимуляция барорецепторов, локализованных в сонном синусе и дуге аорты; сигналы от этих рецепторов передаются в сосудодвигательный центр продолговатого мозга, импульсы от которого в конечном итоге приводят к уменьшению работы сердца (т.е. к снижению ударного объема), вазодилатации (т.е. снижению периферического сопротивления) и возвращению АД к нормальным значениям. Функционирование этого механизма определяется генетическими факторами. 2. Хеморецепторный механизм: при падении АД до 80 мм рт.ст. и ниже происходит возбуждение хеморецепторов сонного синуса и дуги аорты вследствие недостатка кислорода и избытка СО2. Импульс передается в сосудодвигательный центр и восстанавливается нормальное АД. 3. Ишемическая реакция ЦНС: при остром падении АД до 40 мм рт.ст. наступает ишемия сосудодвигательного центра, откуда импульсы поступают в симпатический отдел автономной нервной системы, приводя в конечном итоге к вазоконстрикции, стимуляции сердечной деятельности и повышению АД. 4. Механизм ренин-ангиотензиновой вазоконстрикции: при снижении АД ниже 100 мм рт.ст. активируется выработка ренина юкстагломерулярным аппаратом почек; ренин, взаимодействуя с ангиотензиногеном, обнаруживаемым в а2-глобулиновой фракции, превращает его в ангиотензин I, который под воздействием конвертирующего фермента превращается в ангиотензин II, стимулирующий выработку альдостерона надпочечниками (и приводящий к усилению реабсорбции натрия и воды) и вызывающий сужение сосудов, что приводит к повышению АД. 5. Почечно-объемный механизм: при падении артериального давления уменьшается выведение почками натрия и воды, что приводит к их задержке в организме, восстановлению нормального уровня АД (натрийурез и диурез давления). Прессорному почечному механизму противопоставлены де-прессорные — калликреинкининовая и простагландиновая системы почек, а также натрийуретический гормон (происхождение которого неизвестно) и предсердный натрийуретический фактор. Последний является гормоном, секретируемым специализированными кардиомиоцитами предсердий. Он является антагонистом ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, предотвращая сосудосуживающее действие ангиотензина II и усиливая экскрецию натрия. Секреция предсердного натрийуретического фактора индуцируется растяжением предсердий при увеличении объема циркулирующей крови. Другие почечные факторы (про-стагландины, элементы калликреин-кининовой системы) также обладают антигипертензивным эффектом, однако существует мнение, что этот эффект имеет скорее локальный, чем системный характер. 6. Альдостероновый механизм: при снижении АД независимо от вызвавшей его причины увеличивается синтез альдостерона надпочечниками. В этом процессе принимает участие ренин-ангиотензиновая система. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия в канальцах почки и стимулирует выработку антидиуретического гормона. Конечной реакцией является задержка воды и натрия, что приводит к повышению АД. Таким образом, в регуляции АД участвуют разнообразные механизмы; каждый из этих механизмов имеет свои временные пределы. Первые три из них, в которых задействована ЦНС (барорецепторный, хеморецепторный и ишемическая реакция ЦНС), включаются в первые секунды от момента изменения АД — система быстрого реагирования. Промежуточное положение по времени включения и длительности действия занимает ренин-ангиотензиновая вазоконстрикция — она действует в пределах от нескольких минут до нескольких часов. Наконец, альдостероновый и почечно-объемный механизмы начинают действовать через несколько часов после изменения АД и функционируют неопределенно долго. Деятельность почечно-объемного механизма, по мнению A.Guyton, является "бесконечной". Этот механизм является стратегическим способом поддержания АД в отличие от вышеназванные ситуационных; центральным звеном этого механизма является баланс между потреблением NaCl (поваренная соль) и воды и их экскрецией почками. На этот процесс непосредственно влияет уровень АД: при снижении его до 50 мм рт.ст. выведение Na+ и С1- и воды из организма прекращается. От соотношения процессов потребления и выведения NaCl и воды зависит величина объема циркулирующей крови и объем внеклеточной жидкости, которые определяют сердечный выброс и уровень АД. Если величина потребляемых NaCl и воды превышает степень их экскреции, то начинают возрастать объем циркулирующей крови, венозный возврат и сердечный выброс. В конечном итоге повышается уровень АД и усиливается экскреция Na+ и С1-и воды почками до восстановления равновесия в системе. Почечно-объемный механизм является универсальным механизмом, который имеет патогенетическое значение как при гипертонической болезни, так и при других формах артериальной гипертензии. Можно считать доказанным, что главную роль в закреплении, хронизации артериальной гипертензии, несомненно, играют почки. Предложено несколько теорий патогенеза гипертонической болезни, предметом которых является главным образом сущность пускового (инициального) патогенетического звена. Теория Г.Ф.Ланга и А.Л.Мясникова инициальным патогенетическим фактором развития гипертонической болезни считает снижение тормозного влияния коры большого мозга, оказываемого ею в норме на подкорковые вегетативные центры, прежде всего прессорные, что вызывает их стойкое перевозбуждение. Это ведет, с одной стороны, к спазму артериол и повышению АД, а с другой — к обусловленному спазмом почечных артерий и другими изменениями включению почечного прессорного патогенетического фактора, эндокринных и рефлекторных механизмов повышения АД. Причиной снижения тормозного влияния коры большого мозга на подкорковые прессорные центры является ослабление ее тонуса под влиянием избыточных сигналов, поступающих от внешних и внутренних раздражителей (чаще всего это длительные стрессовые ситуации с негативной эмоциональной окраской). Главной заслугой Г.Ф.Ланга является установление ведущей роли нервной системы в патогенезе гипертонической болезни, что подтвердилось прямой зависимостью возникновения гипертонической болезни от воздействия стрессорных факторов. А.Д.Мясников развил и окончательно утвердил представление о гипертонической болезни как о патологическом состоянии, обусловленном первичными нарушениями корковой и подкорковой регуляции вазомоторной системы в результате расстройства высшей нервной деятельности с последующим включением в патогенетический механизм гуморальных факторов. Теория A.Guyton и соавт. инициальным фактором развития гипертонической болезни считает генетически обусловленный дефект почечно-объемного механизма регуляции АД, заключающийся в снижении способности почки выводить ионы Na+ и воду в ответ на неизбежные эпизоды повышения АД, обусловленные различными причинами. Потеря натрийуретического ответа приводит к задержке избытка натрия и воды в организме, включая гладкомышечную ткань стенок сосудов. Развивается гиперволемия, повышается тонус сосудов и возникает состояние их сенсибилизации к действию прессорных гормонов, что приводит к повышению АД. При повышении уровня АД до определенной величины устанавливается новое равновесие между потребляемой и выводимой NaCl и прекращается дальнейшая задержка воды. Таким образом, достигается новый постоянный (повышенный) уровень АД (механизм "переключения почки"). Теория A.Guyton рассматривает повышенное потребление NaCl в качестве основного пускового фактора артериальной гипертензии. Мембранная теория Ю.В.Постнова и С.Н.Орлова инициальным фактором в развитии гипертонической болезни считает генерализованный наследственный дефект мембранных ионных насосов клетки, включая гладкие мышечные клетки стенок артериол. Дефект этот заключается в снижении активности кальциевого насоса, локализующегося в мембранах эндоплазматической сети, а также натриевого, локализующегося в плазмолемме. В результате уменьшается "откачивание" Са2+ из цитоплазмы в эндоплазматическую сеть, что ведет к накоплению их в цитоплазме, а с другой стороны — уменьшению "откачивания" натрия из цитоплазмы в межклеточное пространство, что приводит к повышению его концентрации в цитозоле. Избыток Са2+ и Na+ в цитоплазме гладких мышечных клеток вызывает их спазм, а также повышение чувствительности к прессорным факторам, что приводит к развитию артериальной гипертензии. Мембранная концепция патогенеза открыла новый этап в изучении гипертонической болезни. Начаты исследования ряда генов, нарушение экспрессии которых могло бы объяснить поражение мембран при гипертонической болезни. Перечисленные теории не исключают, а дополняют друг друга. Естественно, что наследственная патология клеточных мембран не исключает роли стрессовых ситуаций, психоэмоционального напряжения в развитии гипертонической болезни; она может быть фоном, на котором эффективно действуют другие факторы. Классификация по стадиям и уровню артериального давления 1стадия - повышение АД без органических изменений ССС 2 стадия - повышение АД в сочетании с изменениями ор-в мишеней без нарушений их функций 3 стадия - АГ, сочетающаяся с поражением ор-в мишений с нарушением их ф-ций Оптимальное <120 <80 Нормальное <130 <85 Высокое нормальное 130-139 85-89 1 степень 2 степень 3 степень Изолированная систолическая 140-159 160-179 >180 >140 90-99 100-109 >110 <90 Одно из последствий длительного повышения АД - поражение внутренних органов, так называемых органов-мишеней. К ним относят: • сердце; • головной мозг; • почки; • сосуды. Поражение сердца при АГ может проявляться гипертрофией левого желудочка, стенокардией, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью и внезапной сердечной смертью; поражение головного мозга - тромбозами и кровоизлияниями, гипертонической энцефалопатией и повреждение перфорирующих артерий; почек - микроальбуминурией, протеинурией, ХПН; сосудов - вовлечением в процесс сосудов сетчатки глаз, сонных артерий, аорты (аневризма). У нелечёных пациентов с АГ 80% летальных исходов обусловлены патологией сердечно-сосудистой системы (ССС): в 43% - ХСН, в 36% - недостаточностью венечных артерий. Цереброваскулярные и почечные причины менее часты - 14% и 7% соответственно. Сердце при артериальной гипертензии В связи с выраженностью и высокой частотой изменений сердца при АГ (у 50% больных) в последнее время стали применять термины "гипертоническая болезнь сердца" и "гипертоническое сердце", под которыми подразумевают весь комплекс морфологических и функциональных изменений. Е.Д. Фролих (1987) выделил четыре стадии гипертонической болезни сердца. • I стадия - нет явных изменений сердца, но, по данным ЭхоКГ, имеются признаки нарушения диастолической функции (см. главу 11 "Сердечная недостаточность"). Нарушение диастолической функции левого желудочка при АГ может развиться раньше нарушения систолической и быть самостоятельным фактором риска развития сердечной недостаточности. • II стадия - увеличение левого предсердия (по данным ЭхоКГ и ЭКГ). • III стадия - наличие гипертрофии левого желудочка (по данным ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии). Гипертрофия левого желудочка - наиболее частое осложнение АГ, причём это осложнение служит крайне неблагоприятным прогностическим признаком: риск развития сосудистых катастроф (инфаркта миокарда, инсульта) повышается в 4 раза, а риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в 3 раза по сравнению с больными с АГ без гипертрофии левого желудочка. У нелечёных больных с резко выраженной АГ и гипертрофией левого желудочка двухлетняя смертность составляет 20%. • ЭхоКГ - наиболее точный метод выявления гипертрофии левого желудочка. По данным ЭхоКГ, гипертрофия левого желудочка развивается более чем у 50% больных АГ. • Информативность рентгенологического исследования невысока, так как позволяет выявить только значительную гипертрофию с дилатацией полости левого желудочка. • IV стадия - развитие ХСН, возможно присоединение ИБС. ХСН - "классический" исход АГ, т.е. состояние, неизбежно возникающее при АГ (если больной не умирает раньше) и приводящее в итоге к летальному исходу. В связи с этим необходимо знать клинические проявления сердечной недостаточности и методы её своевременного выявления (см. главу 11 "Сердечная недостаточность"). ИБС может возникнуть не только вследствие поражения венечных артерий (их эпикардиальных отделов), но и из-за микроваскулопатии. Почки при артериальной гипертензии Почки занимают одно из центральных мест в регуляции АД, так как вырабатывают вазоактивные вещества. О состоянии почек суммарно судят по скорости клубочковой фильтрации (СКФ). При неосложнённой АГ она обычно нормальная. При резко выраженной или злокачественной АГ СКФ значительно снижается. Поскольку постоянное избыточное давление в клубочках приводит к нарушению функции клубочковых мембран, считают, что СКФ при длительно существующей АГ зависит от уровня АД: чем выше АД, тем она ниже. Кроме того, при сохранении повышенного АД возникает констрикция почечной артерии, что приводит к ранней ишемии проксимальных извитых канальцев и нарушению их функций, а затем и к повреждению всего нефрона. Гипертонический нефросклероз - характерное осложнение АГ, которое проявляется снижением выделительной функции почек. Основные предрасполагающие факторы к развитию нефросклероза: • пожилой возраст; • мужской пол; • снижение толерантности к глюкозе. Основные показатели вовлечённости почек в патологический процесс при АГ - содержание креатинина крови и концентрация белка в моче. • Концентрация креатинина в крови коррелирует с уровнем АД, а также с риском развития сердечнососудистых заболеваний в последующем. Высокий клиренс креатинина, отражающий клубочковую гиперфильтрацию, можно расценивать как клинический маркёр ранней стадии гипертонического поражения почек. • При микроальбуминурии количество выделяемого белка достигает 300 мг/сут. Выделение белка более 300 мг/сут считают протеинурией. Сосуды при артериальной гипертензии Увеличенное общее периферическое сосудистое сопротивление играет одну из ведущих ролей в поддержании высокого АД. Вместе с тем сосуды одновременно служат и одним из органовмишеней. Поражение мелких артерий головного мозга (окклюзии или микроаневризмы) может привести к возникновению инсультов, артерий почек - к нарушению их функций. Наличие гипертонической ретинопатии, диагносцируемой при исследовании глазного дна (офтальмоскопии), имеет большое значение для прогноза заболевания. Выделяют четыре стадии гипертонической ретинопатии. • I стадия - небольшое сужение артериол, ангиосклероз. • II стадия - более выраженное сужение артериол, артериовенозные перекрёсты, ретинопатии нет. • III стадия - ангиоспастическая ретинопатия ("ватные фокусы"), кровоизлияния, отёк сетчатки. • IV стадия - отёк диска зрительного нерва и значительное сужение сосудов. При офтальмоскопии артерии и артериолы сетчатки имеют более прямолинейный ход, чем обычно, выявляют многочисленные артериовенозные перекрёсты. Стенка артерии уплотнена, давит на подлежащую вену, вызывая сужение её просвета в месте перекрёста. В некоторых случаях, особенно у пожилых, артериолы сильно сужаются и бледнеют (симптом "серебряной проволоки"), появляется извитость и расширение вен (симптом Гвиста). На развившуюся АГ указывает застой в вене дистальнее артериовенозного перекрёста. На поздних стадиях изменения сетчатки осложняются ретинопатией с появлением кровоизлияний и экссудатов. Кровоизлияния часто возникают в области жёлтого пятна. При внезапном повышении диастолического АД может развиться истинный инфаркт сетчатки, который выглядит как комочек ваты (хлопковидный экссудат). Возможно появление неоваскуляризации сетчатки и зрительного нерва. При злокачественной АГ развивается отёк зрительного нерва, в области жёлтого пятна могут возникнуть отложения твёрдого экссудата в виде звезды. Под метаболическим синдромом понимают различные сочетания факторов риска заболеваний ССС. Критерии стратификации риска приводятся ниже. • Группа низкого риска. Эта группа включает мужчин и женщин моложе 55 лет с АГ 1 степени при отсутствии факторов риска, поражения органов-мишеней и сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет менее 15%. • Группа среднего риска. Эта группа включает в себя пациентов с широким диапазоном АД. Принципиальным признаком принадлежности к этой группе служит наличие факторов риска (мужчины старше 55 лет, женщины старше 65 лет, курение, концентрация холестерина в крови более 6,5 ммоль/л, семейный анамнез ранних сердечно-сосудистых заболеваний) при отсутствии поражения органов-мишеней и/или сопутствующих заболеваний. Иными словами, эта группа объединяет пациентов с небольшим повышением АД и многочисленными факторами риска и пациентов с выраженным повышением АД. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет составляет 15-20%. • Группа высокого риска. К этой категории относят пациентов, имеющих поражение органовмишеней (гипертрофия левого желудочка по данным ЭКГ, ЭхоКГ, протеинурия или повышение концентрации креатинина в крови до 175 мкмоль/л, генерализованное или очаговое сужение артерий сетчатки) независимо от степени АГ и наличия сопутствующих факторов риска. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 20%. • Группа очень высокого риска. К этой группе относят пациентов, у которых имеются ассоциированные заболевания (стенокардия и/или перенесённый инфаркт миокарда, операция реваскуляризации, сердечная недостаточность, перенесённые мозговой инсульт или транзиторная ишемическая атака, нефропатия, ХПН, поражение периферических сосудов, ретинопатия III-IV степени) независимо от степени АГ. В эту группу включают также больных с высоким нормальным АД при наличии сахарного диабета. Риск развития сердечно-сосудистых осложнений в ближайшие 10 лет превышает 30%. Клиническая картина АГ неспецифична и определяется поражением органов-мишеней. При обследовании пациентов с АГ необходимо придерживаться известных клинических принципов диагностики любого заболевания: идти от простого исследования к сложному и обследование для больного не должно быть тяжелее самого заболевания. Цели диагностических мероприятий при артериальной гипертензии Диагностические мероприятия при АГ проводят со следующими целями. • Определение возможной причины АГ (от правильного диагноза зависит тактика ведения пациента). • Диагностика сопутствующих заболеваний (могут повлиять на течение АГ, а назначаемое лечение может повлиять на течение сопутствующих заболеваний). • Выявление факторов риска развития ИБС (см. главу 3 "Профилактика ишемической болезни сердца"). Поскольку сама АГ служит одним из факторов риска развития ИБС, наличие другого фактора риска ещё больше увеличивает вероятность развития ИБС. Кроме того, назначаемое лечение может серьёзно повлиять на факторы риска (например, диуретики и β-адреноблокаторы при наличии дислипидемии и инсулинорезистентности могут усугубить эти нарушения). • Определение вовлечения органов-мишеней в патологический процесс, поскольку их поражение самым серьёзным образом сказывается на прогнозе заболевания и подходах к лечению АГ. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ Несмотря на высокие значения АД, жалобы могут отсутствовать. У части пациентов при повышении АД возможны головные боли, головокружение, тошнота, мелькание "мушек" перед глазами, боли в области сердца, сердцебиение, быстрая утомляемость, носовые кровотечения. Расспрос больного должен включать выяснение следующих важных обстоятельств. • Семейный анамнез АГ, сахарного диабета, нарушений липидного обмена, ИБС, инсульта, болезней почек. • Длительность АГ, предыдущий уровень АД, результаты и побочные действия ранее применяемых антигипертензивных ЛС. Детальный расспрос о приёме ЛС, повышающих АД [пероральные контрацептивы, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), амфетамины, эритропоэтин, циклоспорины, ГК]. • Наличие и течение ИБС, сердечной недостаточности, перенесённого инсульта, других патологических процессов у данного больного (подагра, дислипидемии, сексуальные дисфункции, патология почек, заболевания с бронхоспастическим синдромом). • Выявление симптомов вторичных АГ. • Оценка стиля жизни (количество употребляемой поваренной соли, жиров, алкоголя, курение, физическая активность), личных, психосоциальных и внешних факторов, влияющих на АД (семья, работа). ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В неосложнённых случаях бывает достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень поражения органов-мишеней. Необходимо провести следующие лабораторные методы исследования. • Общий анализ крови. Анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ служат признаками вторичной АГ. • Общий анализ мочи проводят для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические АГ), глюкозурии (сахарный диабет). • При биохимическом анализе крови для исключения вторичной АГ и оценки факторов риска определяют концентрации калия, креатинина, глюкозы, холестерина. Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей АГ любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина. Ниже представлены инструментальные методы исследований. • ЭКГ позволяет обнаружить гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, признаки сопутствующей ИБС, заподозрить электролитные нарушения. • ЭхоКГ проводят для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ. • УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий необходимо проводить для исключения вторичных АГ. • Исследование глазного дна. ВОЗ и Международное общество гипертензии считают необходимым внедрение дополнительных методов обследования больных с АГ. • Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концентрации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи). • Проведение углублённого обследования в специализированных стационарах при осложнённой АГ или с целью выявления вторичной АГ. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В неосложнённых случаях бывает достаточно провести небольшое количество исследований, позволяющих исключить симптоматические АГ, выявить факторы риска и степень поражения органов-мишеней. Необходимо провести следующие лабораторные методы исследования. • Общий анализ крови. Анемия, эритроцитоз, лейкоцитоз, ускорение СОЭ служат признаками вторичной АГ. • Общий анализ мочи проводят для выявления лейкоцитурии, эритроцитурии, протеинурии (симптоматические АГ), глюкозурии (сахарный диабет). • При биохимическом анализе крови для исключения вторичной АГ и оценки факторов риска определяют концентрации калия, креатинина, глюкозы, холестерина. Следует помнить, что быстрое снижение АД при длительно существующей АГ любой этиологии может привести к увеличению содержания в крови креатинина. Ниже представлены инструментальные методы исследований. • ЭКГ позволяет обнаружить гипертрофию левого желудочка, нарушения ритма и проводимости, признаки сопутствующей ИБС, заподозрить электролитные нарушения. • ЭхоКГ проводят для диагностики гипертрофии левого желудочка, оценки сократимости миокарда, выявления клапанных пороков как причины АГ. • УЗИ сосудов, почек, надпочечников, почечных артерий необходимо проводить для исключения вторичных АГ. • Исследование глазного дна. ВОЗ и Международное общество гипертензии считают необходимым внедрение дополнительных методов обследования больных с АГ. • Определение липидного спектра (ЛПВП, ЛПНП, триглицериды), концентрации мочевой кислоты, гормонов (альдостерон, катехоламины мочи). • Проведение углублённого обследования в специализированных стационарах при осложнённой АГ или с целью выявления вторичной АГ. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение показано всем больным. Без применения ЛС АД нормализуется у 4060% пациентов с начальной стадией АГ при невысоких значениях АД. При выраженной АГ немедикаментозная терапия в комбинации с лекарственным лечением способствует снижению дозы принимаемых ЛС и тем самым уменьшает риск их побочного действия. Основные меры немедикаментозного воздействия при АГ - диета, снижение избыточной массы тела, достаточная физическая активность. Диета • Ограничение употребления поваренной соли менее 6 г/сут (но не менее 1-2 г/сут, поскольку в этом случае может произойти компенсаторная активация ренин-ангиотензиновой системы). • Ограничение углеводов и жиров, что весьма существенно для профилактики ИБС, вероятность которой при АГ увеличивается. Считается, что уменьшение избыточной массы тела на 1 кг ведёт к снижению АД в среднем на 2 мм рт.ст. • Увеличенное содержание в диете ионов калия (возможно, кальция и магния) может способствовать снижению АД. • Отказ или значительное ограничение приёма алкоголя (особенно при злоупотреблении им) может способствовать снижению АД. Физическая активность Достаточная физическая активность циклического типа (ходьба, лёгкий бег, лыжные прогулки) при отсутствии противопоказаний со стороны сердца (наличие ИБС), сосудов ног (облитерирующий атеросклероз), ЦНС (нарушения мозгового кровообращения) снижает АД, а при невысоких уровнях может и нормализовать его. При этом рекомендуют проводить умеренное и постепенное дозирование физических нагрузок. Нежелательны физические нагрузки с высоким уровнем эмоционального напряжения (соревнование, гимнастические упражнения), а также изометрические усилия (подъём тяжестей). Механизмами, приводящими к снижению АД, считают уменьшение сердечного выброса, снижение общего периферического сопротивления либо сочетание обоих механизмов. Другие методы Сохраняют своё значение и другие методы лечения АГ: психологические (психотерапия, аутогенная тренировка, релаксация), акупунктура, массаж, физиотерапевтические методы (электросон, диадинамические токи, гипербарическая оксигенация), водные процедуры (плавание, душ, в том числе контрастный), фитотерапия (плоды аронии черноплодной, плоды боярышника, трава пустырника, трава сушеницы топяной, цветки бессмертника песчаного). Для эффективности лечения пациенту разъясняют особенности болезни (болезнь нельзя вылечить, но АД можно эффективно снижать), длительность течения (хроническое у большинства пациентов), характер поражения органов-мишеней, возможные осложнения при отсутствии надлежащего контроля АД. Следует проинформировать пациента об эффективных современных антигипертензивных средствах, позволяющих добиться нормализации или снижения АД у 90-95% больных, к которым прибегают при отсутствии эффекта от немедикаментозной терапии. Из лекарственных препаратов для лечения гипертонической болезни основными являются 5 классов лекарств [9]: мочегонные (диуретики); антагонисты кальция; ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (названия оканчиваются на -прил); антагонисты рецепторов ангиотензина II (названия оканчиваются на -сартан); бета-адреноблокаторы. В последнее время особенно подчеркивается роль в лечении гипертонической болезни первых четыре классов лекарств. Бета-адреноблокаторы тоже используются, но в основном тогда, когда их применения требуют сопутствующие заболевания — в этих случаях бета-блокаторы выполняют двойное предназначение. ВСЕ ПРЕПАРАТЫ ЕСТЬ В УЧЕБНИКЕ МУХИН, ПОЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА!!! 11. Дифференциальная диагностика артериальных гипертензий, понятие о симтоматических артериальных гипертензиях (синдром обструктивного апноэ сна, ренопаренхиматозные и вазоренальные артериальные гипертензии, синдром и болезнь Иценко-Кушинга, феохромоцитома, первичный альдостеронизм (синдром Конна), коарктация аорты): особенности клинической картина и основные принципы диагностики. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ Диагноз "гипертоническая болезнь" (эссенциальная, первичная АГ) выставляют только методом исключения вторичных АГ. РЕНОПАРЕНХИМАТОЗНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Ренопаренхиматозная АГ составляет 2-3% (по данным специализированных клиник, 4-5%) всех случаев повышенного АД. Причинами ренопаренхиматозной АГ могут быть двусторонние (гломерулонефрит, диабетическая нефропатия, тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз) и односторонние поражения почек (пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз). Наиболее частая причина ренопаренхиматозной АГ - гломерулонефрит (подробнее см. главу 30 "Острый гломерулонефрит", главу 31 "Быстропрогрессирующий гломерулонефрит", главу 33 "Хронический гломерулонефрит"). В патогенезе ренопаренхиматозной АГ имеют значение гиперволемия, гипернатриемия из-за уменьшения количества функционирующих нефронов и активации ренин-ангиотензиновой системы, увеличение общего периферического сопротивления при нормальном или сниженном сердечном выбросе. Основными признаками этой формы АГ считают: • наличие заболеваний почек в анамнезе; • изменения в анализах мочи (протеинурия более 2 г/сут, цилиндрурия, гематурия, лейкоцитурия, высокая концентрация креатинина крови); • признаки поражения почек при УЗИ. Обычно изменения в анализах мочи предшествуют повышению АД. ВАЗОРЕНАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Вазоренальная АГ - симптоматическая АГ, вызванная ишемией почки (почек) вследствие нарушения проходимости почечных артерий. Распространённость данной формы заболевания составляет 1-2% (до 4-16%, по данным специализированных клиник) среди всех видов АГ. В структуре причин вазоренальной АГ 60-70% случаев обусловлены атеросклерозом почечных артерий, 30-40% - фибромускулярной дисплазией, менее 1% - редкими причинами (аневризмой почечной артерии, тромбозом почечных артерий, почечными артериовенозными фистулами, тромбозом почечных вен). В патогенезе вазоренальной АГ наибольшее значение имеет активация ренин-ангиотензиновой системы вследствие гипоперфузии почки (почек), что ведёт к спазму сосудов, увеличению синтеза ренина и альдостерона, задержке ионов натрия и воды, увеличению внутрисосудистого объёма и стимуляции симпатической нервной системы. Клиническая картина и диагностика При вазоренальной АГ заболевание, как правило, возникает в возрасте до 30 лет или у лиц старше 50 лет, семейный анамнез АГ отсутствует. Характерны быстрое прогрессирование заболевания, высокое АД с присоединением ретинопатии, резистентность к лечению, сосудистые осложнения, нередко повышение содержания в крови креатинина при лечении ингибиторами АПФ. Часто выявляют следующие симптомы: шум в проекции почечной артерии (примерно в 50% случаев), гипокалиемию (на фоне избыточной секреции альдостерона), асимметрию почек при УЗИ (уменьшение одной почки). Для подтверждения диагноза необходимо провести следующие методы исследования. • Определение активности ренина плазмы - один из наиболее достоверных методов диагностики, особенно в сочетании с каптоприловым тестом (100% чувствительность и 95% специфичность). Увеличение активности ренина плазмы после приёма каптоприла более чем на 100% от исходной величины указывает на патологически высокую секрецию ренина и служит признаком вазоренальной АГ. • УЗИ почечных артерий в допплеровском режиме позволяет выявить ускорение и турбулентность потока крови. • При почечной сцинтиграфии обнаруживают уменьшение поступления изотопа в поражённую почку. Оптимально сочетать проведение сцинтиграфии почек с приёмом каптоприла в дозе 25-50 мг внутрь, поскольку в случае наличия заболевания при приёме каптоприла уменьшается поступление изотопа в почечную ткань. Нормальная сцинтиграмма почек после приёма каптоприла исключает гемодинамически значимый стеноз почечной артерии. • Почечная артериография - "золотой стандарт" в диагностике стеноза почечных артерий. ЭНДОКРИННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ Эндокринные АГ составляют примерно 0,1-1% всех АГ (до 12%, по данным специализированных клиник). Феохромоцитома АГ обусловлена феохромоцитомой менее чем в 0,1-0,2% случаев всех АГ. Феохромоцитома катехоламинпродуцирующая опухоль, в большинстве случаев локализующаяся в надпочечниках (8590%). Для её характеристики можно использовать "правило десяти": в 10% случаев она семейная, в 10% - двусторонняя, в 10% - злокачественная, в 10% - множественная, в 10% - вненадпочечниковая, в 10% развивается у детей. Клинические проявления феохромоцитомы весьма многочисленны, разнообразны, но неспецифичны (табл. 4-3). Таблица 4-3. Клинические проявления феохромоцитомы Клиническое проявление АГ Головная боль Ортостатическая артериальная гипотензия, сердцебиение и тахикардия Потливость Бледность, страх Тремор конечностей Боль в животе Нарушения зрения Частота 90% 80% 60% 65% 45% 35% 15% 15% В 50% случаев АГ может быть постоянной, а в 50% - сочетаться с кризами. Криз обычно возникает вне связи с внешними факторами. Часто возникает гипергликемия. Следует помнить, что феохромоцитома может проявиться во время беременности, и что ей может сопутствовать другая эндокринная патология. Для подтверждения диагноза используют следующие методы исследования. • УЗИ надпочечников обычно позволяет выявить опухоль при её размерах более 2 см. • Определение содержания катехоламинов в плазме крови информативно лишь во время гипертонического криза. Большее диагностическое значение имеет определение уровня катехоламинов мочи в течение суток. При наличии феохромоцитомы концентрация адреналина и норадреналина составляет более 200 мкг/сут. При сомнительных величинах (концентрация 51200 мкг/сут) проводят пробу с подавлением клонидином. Суть её заключается в том, что ночью происходит уменьшение выработки катехоламинов, а приём клонидина ещё больше уменьшает физиологическую, но не автономную (продуцируемую опухолью) секрецию катехоламинов. Пациенту дают 0,15 мг или 0,3 мг клонидина перед сном, а утром собирают ночную мочу (с 21 ч до 7 ч) при условии полного покоя обследуемого. При отсутствии феохромоцитомы содержание катехоламинов будет значительно сниженным, а при её наличии количество катехоламинов останется высоким, несмотря на приём клонидина. Первичный гиперальдостеронизм АГ вызвана первичным гиперальдостеронизмом в 0,5% всех случаев АГ (до 12%, по данным специализированных клиник). Различают несколько этиологических форм первичного гиперальдостеронизма: синдром Конна (аденома, продуцирующая альдостерон), адренокортикальная карцинома, первичная надпочечниковая гиперплазия, идиопатическая двусторонняя надпочечниковая гиперплазия. В патогенезе АГ основное значение имеет избыточная выработка альдостерона. Основные клинические признаки: АГ, изменения на ЭКГ в виде уплощения зубца T (в 80% случаев), мышечная слабость (в 80% случаев), полиурия (в 70% случаев), головная боль (в 65% случаев), полидипсия (в 45% случаев), парестезии (в 25% случаев), нарушения зрения (в 20% случаев), быстрая утомляемость (в 20% случаев), преходящие судороги (в 20% случаев), миалгии (в 15% случаев). Как видно, эти симптомы не специфичны и мало пригодны для дифференциальной диагностики. Ведущий клинико-патогенетический признак первичного гиперальдостеронизма - гипокалиемия (в 90% случаев). Необходимо дифференцировать первичный гиперальдостеронизм с другими причинами гипокалиемии: приём диуретиков и слабительных средств, диарея и рвота. Гипотиреоз, гипертиреоз Характерный признак гипотиреоза - высокое диастолическое АД. Другими проявлениями гипотиреоза со стороны ССС служат уменьшение ЧСС и сердечного выброса. Характерные признаки гипертиреоза - увеличение ЧСС и сердечного выброса, преимущественно изолированная систолическая АГ с низким (нормальным) диастолическим АД. Считают, что увеличение диастолического АД при гипертиреозе - признак другого заболевания, сопровождающегося АГ, или признак гипертонической болезни. В обоих случаях для уточнения диагноза, кроме обычного клинического обследования, необходимо исследовать состояние щитовидной железы. ЛЕКАРСТВЕННЫЕ АРТЕРИАЛЬНЫЕ ГИПЕРТЕНЗИИ В патогенезе АГ, вызванной ЛС, могут иметь значение следующие факторы. • Вазоконстрикция, вызванная симпатической стимуляцией или прямым воздействием на гладкомышечные клетки сосудов. • Увеличение вязкости крови. • Стимуляция ренин-ангиотензиновой системы, задержка ионов натрия и воды. • Взаимодействие с центральными регуляторными механизмами. АГ могут вызвать следующие ЛС. • Препараты, содержащие адреномиметические или симпатомиметические средства (например, эфедрин, псевдоэфедрин, фенилэфрин) и применяемые для лечения заболеваний полости носа, могут повысить АД. • Пероральные контрацептивы. Возможный механизм гипертензивного действия ЛС, содержащих эстрогены, состоит в стимуляции ренин-ангиотензиновой системы и задержке жидкости. По некоторым данным, АГ при приёме контрацептивов развивается примерно у 5% женщин. • НПВП вызывают АГ в результате подавления синтеза простагландинов, обладающих вазодилатирующим эффектом, а также благодаря задержке жидкости. • Карбеноксолон, препараты лакричника повышают АД из-за задержки жидкости (гипокалиемическая АГ, псевдогиперальдостеронизм вследствие минералокортикоидной активности). • Трициклические антидепрессанты могут вызывать повышение АД из-за стимуляции симпатической нервной системы. • ГК вызывают повышение АД вследствие увеличения сосудистой реактивности к ангиотензину II и норадреналину, а также в результате задержки жидкости. АЛКОГОЛЬ И АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ В 5-25% случаев причиной АГ служит хроническое употребление алкоголя. Точный механизм гипертензивного действия алкоголя не известен. Возможно, имеют значение стимуляции симпатической нервной системы, увеличение продукции гормонов коры надпочечников, гиперинсулинемии, увеличение захвата ионов кальция клетками и повышение общего периферического сопротивления под влиянием алкоголя. Выявление связи АГ с употреблением алкоголя на практике часто бывает неразрешимой проблемой, поскольку анамнестические сведения малодостоверны, а клинических специфических признаков нет. Вместе с тем следует обращать внимание на ориентировочные признаки чрезмерного употребления алкоголя (табл. 4-4). Точной корреляции между повышением АД и количеством принимаемого алкоголя пока не выявлено. Таблица 4-4. Признаки злоупотребления алкоголем Ранние признаки Поздние признаки Высокая активность трансаминаз (АЛТ, АСТ) Кушингоидные признаки в крови Увеличенный средний объём эритроцитов Признаки поражения печени Печёночная энцефалопатия, энцефалопатия Запах алкоголя Вернике Телеангиэктазии на лице Периферическая невропатия К лабораторным тестам, подтверждающим воздействие алкоголя на организм, относят повышенную активность печёночного фермента γ-глутамил транспептидазы. Следует помнить и о других клинических проявлениях злоупотребления алкоголем: хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический бронхит, частые пневмонии, поражения почек. АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ У ПОЖИЛЫХ К возрастной категории пожилых относят лиц старше 65 лет. В настоящее время эта категория составляет около 15% всего населения как в нашей стране, так и во многих индустриально развитых странах. Критерием АГ для пожилых считают АД более 160/90 мм рт.ст. Распространённость АГ в данной возрастной группе достигает 50%. АГ у пожилых может быть изолированной систолической или одновременно систолической и диастолической. В патогенезе, кроме других факторов, влияющих на повышение АД, у пожилых людей важное значение имеет уменьшение эластичности стенок аорты, что проявляется увеличением систолического АД и снижением диастолического АД. Клинические особенности Для пожилых характерны склонность к ортостатической артериальной гипотензии (в связи с уменьшением мозгового кровотока из-за склероза артерий мозга), снижение выделительной функции почек, уменьшение эластичности артерий (и, соответственно, увеличение общего периферического сопротивления) и уменьшение сердечного выброса. При обследовании пожилых пациентов с АГ необходимо обращать внимание на факторы риска ИБС (курение, сахарный диабет, гипертрофия левого желудочка и другие) и учитывать их при назначении терапии. Эпидемиологические исследования показали, что повышение систолического АД по сравнению с повышением диастолического АД имеет большее значение для прогнозирования риска сердечно-сосудистых осложнений. Псевдогипертензия Следует помнить о возможной псевдогипертензии у пожилых - завышении значений систолического АД на 98 мм рт.ст. и диастолического АД на 49 мм рт.ст. Псевдогипертензия связана с выраженной ригидностью стенок (вплоть до склероза) плечевых артерий. У пожилых распространённость псевдогипертензии составляет около 2%. Псевдогипертензию можно заподозрить у пожилых лиц с положительным симптомом Ослера: несмотря на пережатие плечевой артерии пальцем или манжетой, пульс на лучевой артерии остаётся доступным для пальпации вследствие ригидности стенки сосуда. Атеросклероз почечных артерий, аневризма аорты Частыми причинами АГ в пожилом возрасте бывают атеросклероз почечных артерий или аневризма брюшного отдела аорты, вызывающая сужение просвета почечной артерии (одной или обеих). Следует исключить эти патологические состояния при быстром прогрессировании АГ или внезапном повышении АД, особенно при резистентности гипертензии к терапии. ИЗОЛИРОВАННАЯ ОФИСНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ Изолированную офисную АГ называют также "АГ белого халата". Для неё характерно повышение АД в лечебном учреждении (офисе), в то время как во внебольничных условиях АД нормальное. Изолированную офисную АГ диагностируют только у незначительной части больных. При проведении суточного мониторирования АД находят нормальные величины среднесуточного АД менее 125/80 мм рт.ст. Ренопаренхиматозные артериальные гипертензии Общие принципы лечения и подбор ЛС в целом не отличаются от таковых при других видах АГ. Необходимо, однако, помнить, что из-за нарушения выделительной функции почек возможно замедление элиминации и кумуляция ЛС. Кроме того, сами ЛС могут ухудшать выделительную функцию почек, в связи с чем иногда возникает необходимость в определении СКФ. • Диуретики можно применять при ренопаренхиматозной АГ. Считается, что тиазидные диуретики эффективны до концентрации креатинина 176,6 мкмоль/л; при более высоких значениях рекомендовано дополнительное назначение петлевых диуретиков. Калийсберегающие диуретики использовать нецелесообразно, поскольку они способствуют усугублению гиперкалиемии, в той или иной степени отмечаемой при хронических заболеваниях почек. • β-Адреноблокаторы могут снижать СКФ. Кроме того, возможна кумуляция водорастворимых βадреноблокаторов (атенолола, надолола) в организме в результате замедления их выделения почками, что может приводить к передозировке. • Ингибиторы АПФ - препараты выбора при ренопаренхиматозной АГ, поскольку, уменьшая констрикцию эфферентных артериол почечного клубочка и внутриклубочковое давление, они улучшают почечную гемодинамику и снижают выраженность протеинурии. Вазоренальные артериальные гипертензии В первую очередь необходимо рассмотреть возможность радикального лечения - чрескожной транслюминальной почечной ангиопластики или радикального хирургического лечения. При невозможности подобного лечения или наличии противопоказаний к нему можно назначить антигипертензивные средства. Патогенетически наиболее обоснованы ингибиторы АПФ в связи с тем, что при данной патологии концентрация ренина в крови высокая. Тем не менее при их назначении необходима определённая осторожность: расширение эфферентных артериол и блокада системы ренин-ангиотензин ингибиторами АПФ могут приводить к нарушению ауторегуляции почечного кровотока и снижению СКФ с последующим нарушением выделительной функции почек (один из простых методов контроля за функцией почек - мониторинг содержания креатинина). Как результат возможно прогрессивное ухудшение функций почек и длительная неконтролируемая артериальная гипотензия. В связи с этим лечение необходимо начинать с минимальных доз короткодействующих ингибиторов АПФ - каптоприла в дозе 6,25 мг (быстро действует и быстро выводится). При отсутствии побочных эффектов можно увеличить дозу каптоприла или назначить длительно действующие ЛС. Однако при двустороннем стенозе почечных артерий ингибиторы АПФ лучше не применять. Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) – распространенная патология, связанная с резким уменьшением или полной остановкой дыхания во время ночного отдыха. Заболевание характеризуется временным спадением мягких тканей верхних дыхательных путей, что ведет к их полному перекрытию (обструкции). Из-за этого на определенное время (от 2 до 60 секунд) человек перестает дышать при сохраненных дыхательных движениях мускулатуры (в 80-90% случаев). Болезнь Кушинга – это синдром Кушинга, причиной которого служит избыточная гипофизарная продукция адренокортикотропного гормона (АКТГ), как правило, обусловленная аденомой гипофиза. Типичные симптомы и признаки включают лунообразное лицо и центральный типожирения, тонкие конечности и легко образующиеся синяки. Диагноз устанавливают на основании анамнестических данных о применении кортикостероидов или повышенного уровня и/или относительно автономного кортизола в сыворотке. Синдром Иценко-Кушинга – заболевание, возникающее на фоне хронического гиперкортицизма, т. е. повышенного содержания гормона кортизол в крови, выделяемого корой надпочечников, либо длительного лечения глюкокортикоидами. Симптомы: Наиболее ярким и заметным симптомом у больных с синдромом Иценко-Кушинга. Причем отложение жира носит специфический характер. Жировая ткань откладывается на лице плечах, шее, животе, спине и груди. На лице отмечается гиперемия нередко с цианотическими изменениями. При это отмечается атрофия жировой ткани на конечностях. 9 что внешне выглядит как истончение конечностей. Со стороны мышечной системы при синдроме Иценко-Кушинга отмечается атрофические явления, что проявляется в прогрессирующей мышечной слабости (что в крайних вариантах может привести к утрате способности к самостоятельному передвижению), а также изменению внешности: отмечается истончение мышц конечностей и ягодиц, формированию т.н. «лягушачьего живота». Дистрофические изменения кожи ведут к ее истончению, разрывам с последующим кровоизлияниям (формируются так называемые розовые стрии – один из ярки и частых симптомов синдрома ИценкоКушинга), нарушению трофики (что может проявляться сухостью кожных покровов). Симптомы со стороны сердечно сосудистой системы симптоматика проявляется стойкой артериальной гипертензией, зачастую имеющую кризовый характер течения, неплохо поддающейся лечению гипотензивными препаратами; а также явлениями сердечной недостаточности (одышка при нагрузке, отеки) возникающими на фоне дистрофии сердечной мышцы. Одним из распространенных симптомов, которые заставляют врача обследовать больного программе исключения синдрома Иценко – Кушинга, особенно когда проявления остеопороза нельзя связать с климактерическим синдромом у женщин и явлениями гипогонадизма у мужчин. При отсутствии лечения остеопороз приводит к переломам позвонков, шейки бедра и других костей скелета (вследствие снижения их плотности и прочности). Кортизол является контринсулярным гормонном (механизм действия обратный действия инсулина). Его высокий уровень ведет к гипергликемии (повышению уровня сахара в крови). Нарушения со стороны половой сферы у женщин характеризуются нарушением овариальноменструального цикла, снижением фертильности (вплоть до бесплодия), гирсутизмом (гирсутизм – это избыточный рост волос на теле у женщин по мужскому типу.) У мужчин симптоматика, наоборот, симптоматика проявляется феминизацией (изменения внешнего вида ближе к женскому), атрофией яичик, снижением либидо и эректильной функции. 12. Гипертонический криз: определение, типы гипертонических кризов, клиническая картина, диагностика, тактика лечения неосложненных и осложненных гипертонических кризов. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Гипертонический криз - внезапное повышение систолического и/или диастолического АД, сопровождающееся признаками ухудшения мозгового, кардиального или почечного кровообращения, а также выраженной вегетативной симптоматикой. Гипертонический криз, как правило, развивается у нелечёных больных, при резком прекращении приёма антигипертензивных средств, но может быть первым проявлением гипертонической болезни или симптоматической АГ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина гипертонического криза проявляется повышением АД, могут возникнуть энцефалопатия, субарахноидальное кровоизлияние, инсульт, инфаркт миокарда, острая левожелудочковая недостаточность в виде отёка лёгких, расслоение аорты, острой почечной недостаточности (ОПН). При гипертоническом кризе больных могут беспокоить сильная головная боль, выраженное головокружение, нарушения зрения в виде снижения остроты и выпадения полей зрения, загрудинные боли (в связи с ишемией миокарда, аорталгией), сердцебиение, одышка. При обследовании больного следует выявлять признаки поражения органов-мишеней. • Изменения глазного дна (сужение артериол, кровоизлияния, экссудаты, отёк соска зрительного нерва). • Нарушения функции левого желудочка (тахикардия, "ритм галопа", отёк лёгких, расширение вен шеи). • Нарушения мозгового кровообращения (неврологические признаки). В клинических условиях, кроме измерения АД, необходимо назначить следующие исследования. • Рентгенографию грудной клетки. • ЭКГ. • Исследование глазного дна. • Общий анализ крови и мочи. При возможности рекомендуют провести мониторинг АД (лучше внутриартериальное). Лечение С клинической точки зрения целесообразно выделять неотложные состояния, при которых необходимо снизить высокое АД в течение 1 ч, и состояния, когда можно снизить АД в течение нескольких часов Существуют некоторые особенности снижения АД при различных состояниях. Так, при нарушении мозгового кровообращения среднее АД должно быть снижено не более чем на 20-25% от исходного уровня или диастолическое АД не должно быть ниже 105-110 мм рт.ст. Данный уровень АД рекомендуют сохранять в течение нескольких дней с момента его повышения. Следует помнить, что у пожилых людей даже небольшие дозы антигипертензивных средств при приёме внутрь могут значительно снизить АД и привести к артериальной гипотензии. Алгоритм ведения больных с гипертоническим кризом представлен на рис. 4-4. Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД в течение 1 ч, изложены в табл. 4-13. Рис. 4-4. Алгоритм лечения гипертонического криза. ЛС, применяемые при неотложных состояниях, представлены в табл. 4-14. Таблица 4-13. Рекомендации по лечению состояний, требующих снижения АД в течение 1 ч Неотложные состояния Рекомендовано Не рекомендованы β-Адреноблокаторы*, Гипертоническая энцефалопатия Нитропруссид натрия клонидин, метилдопа, резерпин β-Адреноблокаторы*, Нимодипин, нитропруссид Субарахноидальное кровоизлияние клонидин, метилдопа, натрия резерпин, гидралазин β-Адреноблокаторы*, Ишемический инсульт Нитропруссид натрия клонидин, метилдопа, резерпин, гидралазин Нитроглицерин, Инфаркт миокарда Гидралазин нитропруссид натрия Острая левожелудочковая Нитропруссид натрия, β-Адреноблокаторы, недостаточность нитроглицерин гидралазин β-Адреноблокаторы, Расслоение аорты Гидралазин нитропруссид натрия ОПН Нитропруссид натрия β-Адреноблокаторы Магния сульфат, Ингибиторы АПФ, гидралазин, блокаторы Эклампсия диуретики, нитропруссид медленных кальциевых натрия каналов Гиперадренергические состояния Фентоламин, нитропруссид (феохромоцитома, отмена натрия, клонидин (при β-Адреноблокаторы клонидина, употребление кокаина, синдроме отмены амфетаминов) клонидина) Гипертонический криз в послеоперационном периоде Нитроглицерин, нитропруссид натрия ВСЕ ПРЕПАРАТЫ ЕСТЬ В УЧЕБНИКЕ МУХИН, ПОЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА!!! 13. Хроническая сердечная недостаточность: определение, распространенность, этиология, патогенез хронической систолической и диастолической сердечной недостаточности, классификация (по Стражеско-Василенко, 1935 и по Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, 1964), клиническая картина, симптомы левожелудочковой и правожелудочковой недостаточности, диагностика, критерии диагноза, лечение (немедикаментозное и лекарственная терапия), прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) • Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) развивается постепенно. Острая сердечная недостаточность может осложнять течение ХСН. В клинической практике хроническую систолическую сердечную недостаточность разделяют также по стадиям В зависимости от преимущественного поражения сердца - левожелудочковая и правожелудочковая. • Левожелудочковая сердечная недостаточность может быть вызвана перегрузкой левого желудочка (например, при стенозе устья аорты) или снижением его сократительной функции (например, при инфаркте миокарда), т.е. состояниями, приводящими к уменьшению выброса крови в большой круг кровообращения, перерастяжению левого предсердия и застою крови в малом круге кровообращения. В зависимости от вида нарушения функций левого желудочка (снижение сократительной способности или нарушение расслабления) левожелудочковую сердечную недостаточность подразделяют на систолическую и диастолическую. • Правожелудочковая сердечная недостаточность возникает при механической перегрузке правого желудочка (например, при сужении отверстия клапана лёгочной артерии) или высоком давлении в лёгочной артерии (при лёгочной гипертензии), т.е. состояниях, сопровождающихся уменьшением выброса крови в малый круг кровообращения, перерастяжением правого предсердия и застоем крови в большом круге кровообращения. Хроническая систолическая сердечная недостаточность - синдром, вызванный нарушениями нейрогуморальной регуляции деятельности органов кровообращения, сопровождающийся нарушением систолической и/или диастолической функций миокарда и проявляющийся застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения. ХСН - не самостоятельная нозологическая форма, развивается как синдром, вторичный по отношению к различным заболеваниям ССС, а также лёгких, печени, почек и ряду эндокринных заболеваний (сахарный диабет, тиреотоксикоз, микседема, ожирение и др). РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ Согласно результатам Фремингемского исследования, частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2,5-2,7 на 1000 всех обращений в год, число больных ХСН - 2% от всех госпитализированных в стационары. Смертность от ХСН остаётся высокой. Для всех случаев ХСН, независимо от причины и функционального класса, ежегодная смертность составляет 10%, 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин. По данным Российского общества специалистов по сердечной недостаточности, в России не менее 6 млн больных с ХСН и ежегодно развивается около 0,5 млн новых её случаев. Результаты большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространённость ХСН ежегодно возрастает, увеличивается доля прогностически неблагоприятных больных с ХСН ишемической этиологии. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки). Затраты на лечение ХСН в среднем составляют 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения. ЭТИОЛОГИЯ Основные причины, приводящие к развитию ХСН, перечислены в табл. 11-2. Таблица 11-2. Основные причины ХСН Сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом Поражение миокарда ИБС (постинфарктный кардиосклероз, хроническая миокардиальная ишемия) Кардиомиопатии Миокардиты Токсические воздействия (например, алкоголь, доксорубицин) Инфильтративные заболевания (саркоидоз, амилоидоз) Эндокринные заболевания Нарушения питания (дефицит витамина В1) Перегрузка миокарда АГ Ревматические пороки сердца Врождённые пороки сердца (например, стеноз устья аорты) Аритмии Наджелудочковые и желудочковые тахикардии Фибрилляция предсердий Сердечная недостаточность с высоким сердечным выбросом Анемия Сепсис Артериовенозная фистула КЛАССИФИКАЦИЯ В клинической практике применяют две классификации ХСН: классификацию XII Всесоюзного съезда терапевтов 1935 г. (Стражеско Н.Д., Василенко В.Х.) и классификацию Нью-Йоркской кардиологической ассоциации. По Стражеско-Василенко выделяют три стадии ХСН. • I стадия (начальная) - скрытая сердечная недостаточность, проявляющаяся только при физической нагрузке (одышкой, тахикардией, быстрой утомляемостью). • II стадия (выраженная) - длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики (застой в большом и малом круге кровообращения), нарушение функций органов и обмена веществ выражены и в покое. • Период А - начало длительной стадии, характеризуется слабо выраженными нарушениями гемодинамики, нарушениями функций сердца или только их части. • Период Б - конец длительной стадии, характеризуется глубокими нарушениями гемодинамики, в процесс вовлекается вся ССС. • III стадия (конечная, дистрофическая) - тяжёлые нарушения гемодинамики, стойкие изменения обмена веществ и функций всех органов, необратимые изменения структуры тканей и органов. По классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации, выделяют четыре функциональных класса ХСН. • I класс - обычная физическая нагрузка не вызывает выраженной утомляемости, одышки или сердцебиения. • II класс - лёгкое ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но обычная физическая нагрузка вызывает утомление, сердцебиение, одышку или боли. • III класс - выраженное ограничение физической активности: удовлетворительное самочувствие в покое, но нагрузка менее обычной приводит к появлению симптоматики. • IV класс - невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без ухудшения самочувствия: симптомы сердечной недостаточности имеются даже в покое и усиливаются при любой физической нагрузке. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ЖАЛОБЫ Жалобы больных при сердечной недостаточности: одышка, приступы удушья, слабость, повышенная утомляемость. • Одышка в начальной стадии сердечной недостаточности возникает при физической нагрузке, а при выраженной сердечной недостаточности - в покое. Она появляется в результате увеличения давления в лёгочных капиллярах и венах. Это уменьшает растяжимость лёгких и увеличивает работу дыхательных мышц. • Для выраженной сердечной недостаточности характерно ортопноэ - вынужденное положение сидя, принимаемое больным для облегчения дыхания при выраженной одышке. Ухудшение самочувствия в положении лёжа обусловлено депонированием жидкости в лёгочных капиллярах, приводящее к увеличению гидростатического давления. Кроме того, в положении лёжа диафрагма приподнимается, что несколько затрудняет дыхание. • Для ХСН характерна пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма), обусловленная возникновением интерстициального отёка лёгких. Ночью во время сна развивается приступ выраженной одышки, сопровождающийся кашлем и появлением хрипов в лёгких. При прогрессировании сердечной недостаточности может возникать альвеолярный отёк лёгких. • Быстрая утомляемость у больных с сердечной недостаточностью появляется вследствие недостаточного снабжения кислородом скелетных мышц. • Больных с ХСН могут беспокоить тошнота, снижение аппетита, боли в животе, увеличение объёма живота (асцит) вследствие застоя крови в печени и системе воротной вены. • Со стороны сердца могут выслушиваться патологические III и IV тоны сердца. В лёгких определяют влажные хрипы. Характерен гидроторакс, чаще правосторонний, возникающий в результате увеличения плеврального капиллярного давления и транссудации жидкости в плевральную полость. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ Можно обнаружить признаки блокады левой или правой ножки пучка Гиса, гипертрофии желудочков или предсердий, патологические зубцы Q (как признак перенесённого инфаркта миокарда), аритмии. Нормальная ЭКГ позволяет усомниться в диагнозе ХСН. ЭХОКАРДИОГРАФИЯ ЭхоКГ позволяет уточнить этиологию ХСН и оценить функции сердца, степень их нарушения (определение фракции выброса левого желудочка). Типичные проявления сердечной недостаточности - расширение полости левого желудочка (по мере прогрессирования - расширение и других камер сердца), увеличение конечного систолического и конечного диастолического размеров левого желудочка, снижение его фракции выброса. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Возможно выявление венозной гипертензии в виде перераспределения кровотока в пользу верхних отделов лёгких и увеличения диаметра сосудов. При застое в лёгких выявляют признаки интерстициального отёка (линии Керли в рёберно-диафрагмальных синусах) либо признаки отёка лёгких. Обнаруживают гидроторакс (чаще правосторонний). Кардиомегалию диагностируют при увеличении поперечного размера сердца более 15,5 см у мужчин и более 14,5 см у женщин (либо при кардиоторакальном индексе более 50%). КАТЕТЕРИЗАЦИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА Катетеризация полостей сердца позволяет определить увеличение давления заклинивания лёгочных капилляров более 18 мм рт.ст. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Существуют так называемые Фремингемские критерии диагностики ХСН, подразделяемые на большие и малые (табл. 11-3). Эти диагностические критерии нашли практическое применение во всём мире. Таблица 11-3. Критерии диагностики ХСН Большие критерии Малые критерии Пароксизмальная ночная одышка (сердечная астма) или ортопноэ Набухание шейных вен Отёки на ногах Хрипы в лёгких Ночной кашель Кардиомегалия Одышка при нагрузке Отёк лёгких Увеличение печени Патологический III тон сердца Гидроторакс Увеличение венозного давления (более 160 мм вод.ст) Тахикардия >120 в мин Время кровотока более 25 с Уменьшение жизненной ёмкости лёгких (ЖЕЛ) на 1/3 от максимальной Положительный "печёночно-ярёмный рефлюкс" Для подтверждения диагноза ХСН необходим либо один большой, либо два малых критерия. Определяемые признаки должны быть связаны с сердечным заболеванием. ПРИЧИНЫ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В каждом случае необходимо попытаться выяснить причину ухудшения состояния больных с ХСН и по возможности воздействовать на неё. Основные причины прогрессирования перечислены ниже. • Несердечные причины: несоблюдение режима (избыточное потребление поваренной соли, жидкости); отсутствие лечения; приём ЛС, которых следует избегать при лечении ХСН; употребление алкоголя; почечная недостаточность; инфекции; ТЭЛА; дисфункция щитовидной железы (невыявленная или некорригированная); анемия (невыявленная или некорригированная). • Сердечные причины: фибрилляция предсердий, другие аритмии; брадикардия; усиление недостаточности митрального и трёхстворчатого клапанов; инфаркт миокарда; чрезмерное уменьшение преднагрузки (применение диуретиков, ингибиторов АПФ в больших дозах). ЛЕЧЕНИЕ При лечении ХСН необходимо в первую очередь оценить возможность воздействия на её причину (табл. 11-2). В ряде случаев эффективное этиологическое воздействие (например, хирургическая коррекция порока сердца, реваскуляризация миокарда при ИБС) может значительно уменьшить выраженность проявлений ХСН. В лечении ХСН выделяют немедикаментозные и медикаментозные методы терапии. Следует отметить, что оба вида лечения должны дополнять друг друга. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение включает ограничение употребления поваренной соли до 5-6 г/сут, жидкости до 1-1,5 л/сут и оптимизацию физической активности. Калийсодержащие заменители поваренной соли следует использовать осторожно, поскольку в сочетании с приёмом ингибиторов АПФ они могут провоцировать развитие гиперкалиемии. Больным необходимо регулярно измерять массу тела для коррекции дозы диуретических ЛС. Возможна умеренная физическая активность ходьба как минимум по 20-30 мин 3-5 раз в нед. Полный физический покой следует соблюдать при ухудшении состояния, так как в покое урежается ЧСС и уменьшается работа сердца. Необходимо создать состояние эмоционального комфорта, обеспечить нормализацию сна. Эффективность лечения больных с ХСН зависит не только от характера и тяжести клинических проявлений заболевания, но и в немалой степени - от осведомлённости больного о своем заболевании, его готовности выполнять рекомендации врача, активно участвовать в лечении, помочь как можно раньше распознать симптомы и признаки декомпенсации сердечной недостаточности. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Фармакотерапия ХСН должна соответствовать следующим требованиям: положительно влиять не только на клинические проявления заболевания, гемодинамику, морфофункциональные параметры сердца, толерантность к физической нагрузке, но и улучшать качество жизни больных с ХСН, снижать частоту госпитализаций и летальность. К фармакотерапии предъявляют следующие требования: • должна основываться на данных доказательной медицины; • должна быть долгосрочной и комбинированной; • лучше применять малые дозы препаратов, включённых в состав лекарственных комбинаций; • должна приводить к улучшению качества жизни пациентов. В соответствии с предъявляемыми требованиями к лечению и особенностями патогенеза ХСН назначают следующие группы ЛС: ингибиторы АПФ, диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты альдостерона, сердечные гликозиды, негликозидные препараты с положительным инотропным действием, антагонисты рецепторов ангиотензина II, периферические вазодилататоры, препараты метаболического действия. Ингибиторы АПФ Получены достоверные данные о свойствах ингибиторов АПФ замедлять прогрессирование ХСН, снижать летальность, улучшать прогноз, увеличивать продолжительность и качество жизни больных с ХСН. Бесспорные доказательства благоприятного влияния ингибиторов АПФ на прогноз жизни больных с ХСН впервые были получены в исследовании CONSENSUS (Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study, 1987). Результаты исследования показали, что в группе больных, применявших эналаприл, через 6 мес лечения отмечено снижение смертности на 40%, а к концу года - на 31%. Функциональный класс ХСН уменьшился у 42 и 21% больных под влиянием лечения эналаприлом и плацебо соответственно. Через 6 мес исследование СONSENSUS II было прекращено из-за явного преимущества эналаприла в дозе 10-20 мг/сут по сравнению с плацебо у больных с ХСН. Эти данные впоследствии были подтверждены результатами крупных многоцентровых исследований SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction, 1991), V-HeFT II (Vasodilator Heart Failure Trial II, 1993) и AIRE (Acute lnfarction Ramipril Efficacy Study, 1993), свидетельствующих о несомненном кардиопротективном действии ингибиторов АПФ у больных с ХСН. Также доказана безопасность и положительное влияние на клиническую симптоматику, качество жизни и прогноз больных с ХСН каптоприла, периндоприла, лизиноприла. Классификация Количество ингибиторов АПФ увеличивается с каждым годом, сегодня имеется около 50 препаратов. Все ингибиторы АПФ с учётом химического строения можно разделить на 3 класса. • Содержащие сульфгидрильную группу: каптоприл. • Содержащие карбоксильную группу: эналаприл, лизиноприл, периндоприл, беназеприл. • Фосфорсодержащие: фозиноприл. В лечении ХСН наиболее широко применяют каптоприл и эналаприл. Существуют и фиксированные комбинированные формы ингибиторов АПФ: каптоприл+гидрохлоротиазид, эналаприл+гидрохлоротиазид. Механизм действия Механизм действия ингибиторов АПФ при ХСН заключается в ослаблении нейрогуморальных вазоконстрикторного и антидиуретического звеньев, усилении вазодилатирующего компонента патогенеза при ХСН, расширении периферических сосудов, уменьшении пред- и постнагрузки на сердце, снижении АД и урежении ЧСС, уменьшении дилатации камер сердца, регрессе гипертрофии миокарда (замедление процесса ремоделирования сердца), увеличении сократительной способности миокарда и сердечного выброса, улучшении диастолического наполнения желудочков, диуретическом и нефропротективном действии, снижении клубочковой гипертензии, предотвращении электролитного дисбаланса и антиаритмическом эффекте, улучшении функции эндотелия и антиишемическим эффекте. Кроме того, ингибиторы АПФ обладают коронаролитическим и антиагрегационным свойствами, блокируют пролиферацию соединительнотканной стромы миокарда, оказывают гипогликемическое действие. Ингибиторы АПФ при ХСН уменьшают преднагрузку благодаря снижению содержания в циркулирующей крови ангиотензина II и альдостерона, увеличению в тканях концентрации сосудорасширяющих кининов, что приводит к выведению избыточного количества натрия и воды и тем самым - к уменьшению венозного возврата и объёма желудочков. Тактика лечения Принципиальных отличий в эффектах от различных ингибиторов АПФ при лечении ХСН нет. Их следует назначать всем больным с ХСН с систолической дисфункцией левого желудочка. При сборе анамнеза у больных следует уточнить, принимал ли больной их в прошлом и не вызывали ли они типичные для ингибиторов АПФ побочные эффекты - появление сухого кашля, ангионевротического отёка, чрезмерного снижение АД. Кроме того, необходимо исключить наличие у больного с ХСН аортального и митрального стенозов, констриктивного перикардита и обструктивной формы гипертрофической кардиомиопатии. Следует оценить функцию почек и электролитный баланс (определить содержание креатинина и калия в сыворотке крови). Лечение ингибиторами АПФ начинают с малых доз. Затем дозу постепенно, под контролем самочувствия больного, значений АД, содержания креатинина и калия в сыворотке крови, повышают до максимально переносимых. После приёма первой дозы ингибитора АПФ желательно наблюдать за больным в течение нескольких часов и повторно измерить АД. Рекомендуемые дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН представлены в табл. 11-4. Таблица 11-4. Ингибиторы АПФ для лечения ХСН Препараты Беназеприл Каптоприл Эналаприл Лизиноприл Хинаприл Периндоприл Начальная доза, мг/сут 2,5 6,25 в 3 приёма 2,5 2,5 2,5-5 2 Максимальная доза, мг/сут 5-10 в 2 приёма 25-50 в 3 приёма 10 в 2 приёма 5-20 5-10 в 2 приёма 4 При назначении ингибиторов АПФ необходимо соблюдать рекомендации Европейского общества кардиологов (1997). • Необходимо прекратить приём диуретиков за 24 ч до приёма ингибиторов АПФ. • Следует проводить контроль АД до и после приёма ингибиторов АПФ. • Лечение начинают с малых доз с постепенным их повышением. • Необходимо контролировать функции почек (диурез, относительную плотность мочи) и концентрацию электролитов крови (ионов калия, натрия) при увеличении дозы каждые 3-5 дней, затем каждые 3 и 6 мес. • Следует избегать совместного назначения калийсберегающих диуретиков (можно назначать только при гипокалиемии). • Нужно избегать сочетанного применения НПВП. Противопоказания Ингибиторы АПФ противопоказаны. • Больным со стенозом почечных артерий. В этом случае ухудшается перфузия и, следовательно, функция почек вследствие устранения компенсаторных механизмов активации системы ренинангиотензин-альдостерон. • Больным с гиперкалиемией во избежание её усугубления. • В период беременности и лактации, так как препараты данной группы проникают через плаценту и их обнаруживают в молоке матери. • Для больных с митральным и аортальным стенозами, гипертрофической кардиомиопатией. • С осторожностью применяют у больных с выраженной ХПН, поскольку они выводятся почками и при изменении почечной экскреции нарушается их выведение. Ингибиторы АПФ хорошо сочетаются с препаратами других групп, применяемых для лечения больных с ХСН: сердечными гликозидами, диуретиками, β-адреноблокаторами, препаратами положительного инотропного действия. Следует обратить внимание на такое состояние, как артериальная гипотензия первой дозы ингибиторов АПФ у больных с ХСН. Снижение АД после начала терапии ингибиторами АПФ происходит вследствие быстрого воздействия на циркулирующие нейрогормоны. Развитию артериальной гипотензии первой дозы ингибиторов АПФ при ХСН способствуют такие факторы, как гипонатриемия и гиповолемия при терапии диуретиками, высокие дозы мочегонных средств, применение периферических вазодилататоров, исходно низкое систолическое АД (менее ‹100 мм рт.ст.), высокая активность ренина и альдостерона в плазме, пожилой возраст больных. Необходимо избегать одновременного назначения препаратов, способных дополнительно снижать АД - вазодилататоров, антагонистов кальция. При необходимости и после стабилизации АД следует вернуться к применению указанных препаратов. Тактика лечения диуретиками больных ХСН Принципы терапии ХСН диуретическими средствами за последние 20 лет существенно не изменились, что даёт возможность врачу придерживаться общепринятой тактики их назначения. Диуретики следует назначать только при развитии первых симптомов и признаков отёчного синдрома, причём активность диуретической терапии должна зависеть от степени его выраженности. Косвенным указанием на задержку жидкости в организме может служить быстрое увеличение массы тела больного (более чем на 1,5-2,5 кг за 1-3 дня). Уменьшение массы тела на 1-2 кг после 3-5дневного курса лечения небольшими дозами пероральных диуретиков (по 25 мг гидрохлоротиазида или 20 мг фуросемида в сутки) подтверждает предположение о задержки жидкости. При задержке жидкости диуретическую терапию следует начинать с назначения малых доз тиазидных или тиазидоподобных диуретиков (по 25 мг гидрохлоротиазида или эквивалентные дозы других препаратов). По мере необходимости дозы тиазидных диуретиков увеличивают до среднетерапевтических. При выраженном отёчном синдроме терапию начинают с назначения петлевых диуретиков. При необходимости комбинируют два или три мочегонных препарата с разным механизмом действия. Это позволяет увеличить суммарный диуретический эффект, а также корригировать неблагоприятные электролитные и метаболические сдвиги, уменьшая опасность развития резистентности к диуретикам. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ При развитии ХСН на фоне ИБС необходимо рассмотреть вопрос о своевременной реваскуляризации миокарда. При наличии сердечной недостаточности на фоне брадиаритмии показана элктрокардиостимуляция. Частые пароксизмы желудочковой тахикардии считают показанием для имплантации кардиовертера-дефибриллятора. Крайняя мера в лечении рефрактерной сердечной недостаточности - пересадка сердца. Пятилетняя выживаемость при своевременно проведённой пересадке сердца составляет 70%. РЕФРАКТЕРНАЯ ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Рефрактерную ХСН диагностируют при отсутствии эффекта от обычной терапии. До вынесения суждения о рефрактерности необходимо исключить причины, приводящие к ухудшению состояния больных. При установлении причин, усугубляющих течение сердечной недостаточности, необходимо попытаться воздействовать на них (например, отказ от алкоголя, ограничение жидкости, регуляция ритма сердца). Наряду с этими мерами проводят коррекцию терапии. Внутривенно назначают периферические вазодилататоры (натрия нитропруссид при достаточном уровне АД), добутамин или допамин, ингибиторы фосфодиэстеразы. ПРОГНОЗ В целом трёхлетняя выживаемость больных с ХСН составляет 50%. Смертность от хронической систолической сердечной недостаточности составляет 19% в год. Ниже приведены факторы, наличие которых коррелирует с плохим прогнозом у больных с сердечной недостаточностью. • Снижение фракции выброса левого желудочка менее 25%. • Невозможность подъёма на один этаж и движения в нормальном темпе более 3 мин. • Снижение содержания ионов натрия сыворотки крови менее 133 ммоль/л. • Снижение концентрации ионов калия в сыворотке крови менее 3 ммоль/л. • Увеличение содержания в крови норадреналина. • Частые желудочковые экстрасистолии при суточном мониторировании ЭКГ. Риск внезапной сердечной смерти больных с сердечной недостаточностью в пять раз выше, чем в общей популяции. Большинство больных с ХСН погибают внезапно, преимущественно от возникновения фибрилляции желудочков. Профилактическое назначение антиаритмических средств не предупреждает данного осложнения. ВСЕ ПРЕПАРАТЫ ЕСТЬ В УЧЕБНИКЕ МУХИН, ПОЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА!!! Диастолическая сердечная недостаточность - нарушение расслабления и наполнения левого желудочка, обусловленное его гипертрофией, фиброзом или инфильтрацией и приводящее к увеличению в нём конечного диастолического давления и развитию сердечной недостаточности. Распространённость Диастолическая сердечная недостаточность составляет 20-30% от всех случаев сердечной недостаточности. Она может сочетаться с систолической сердечной недостаточностью. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ К возникновению диастолической сердечной недостаточности могут приводить следующие заболевания: • ИБС (с инфарктом миокарда или без него); • гипертрофическая кардиомиопатия; • амилоидоз сердца; • АГ; • клапанные пороки сердца; • сахарный диабет; • констриктивный перикардит. В результате снижения податливости и нарушения наполнения левого желудочка в нём повышается конечное диастолическое давление, что приводит к снижению сердечного выброса. Происходит увеличение давления в левом предсердии и в малом круге кровообращения. В последующем может возникать правожелудочковая сердечная недостаточность. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Обязательные признаки диастолической сердечной недостаточности приведены ниже. • Симптомы ХСН. • Наличие нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка. • Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, нарушенного диастолического растяжения левого желудочка. Признаки ХСН включают симптомы увеличения давления в левом предсердии: одышку при физической нагрузке, ортопноэ, "ритм галопа", хрипы в лёгких, отёк лёгких. Признаки нормальной или слегка сниженной сократительной функции левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ. • Фракция выброса левого желудочка не менее 45%. • Индекс внутреннего конечного диастолического размера левого желудочка менее 3,2 см/м2 поверхности тела. • Индекс конечного диастолического объёма левого желудочка менее 102 мл/м2 поверхности тела. Признаки патологического наполнения и расслабления левого желудочка, ненормального диастолического растяжения левого желудочка определяют по данным ЭхоКГ (иногда катетеризации полостей сердца). • Время изоволемического расслабления левого желудочка более 92 мсек (для возраста менее 30 лет), более 100 мсек (для возраста 30-50 лет), более 105 мсек (для возраста старше 50 лет). • Отношение амплитуды пика Е к амплитуде пика А менее 1 (для возраста менее 50 лет), менее 0,5 (для возраста более 50 лет). • Конечное диастолическое давление левого желудочка более 16 мм рт.ст. или среднее давление заклинивания лёгочных капилляров более 12 мм рт.ст. (по данным катетеризации полостей сердца). ЛЕЧЕНИЕ Проводят немедикаментозные мероприятия, аналогичные таковым при хронической систолической сердечной недостаточности, включающие ограничение потребления поваренной соли, жидкости, оптимизацию физической активности. Из ЛС используют следующие группы. • β-Адреноблокаторы - уменьшают ЧСС и удлиняют диастолу. • Блокаторы медленных кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем) оказывают действие, подобное действию β-адреноблокаторов. • Нитраты применяют при наличии ИБС, но использовать их необходимо осторожно из-за возможного избыточного уменьшения преднагрузки, что может вызывать артериальную гипотензию. • Диуретики необходимо применять осторожно из-за избыточного уменьшения преднагрузки и уменьшения сердечного выброса. • Ингибиторы АПФ уменьшают гипертрофию левого желудочка и улучшают расслабление левого желудочка. • Сердечные гликозиды при диастолической сердечной недостаточности противопоказаны, поскольку они могут способствовать дальнейшему ухудшению диастолического расслабления левого желудочка. Положительные инотропные средства (в том числе сердечные гликозиды) назначают только при сопутствующей систолической сердечной недостаточности. ПРОГНОЗ Смертность от диастолической сердечной недостаточности составляет 8% в год. ВСЕ ПРЕПАРАТЫ ЕСТЬ В УЧЕБНИКЕ МУХИН, ПОЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА!!! 14. Желудочковые нарушения ритма: экстрасистолия и тахикардии. Определение, этиология, клиническая картина, ЭКГ-диагностика, классификация (по Lown, по Ryan, по Bigger), лечение (с указанием класса антиаритмических препаратов). Неотложные мероприятия при фибрилляции желудочков. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Желудочковая экстрасистолия – разновидность нарушения ритма сердца, характеризующаяся внеочередными, преждевременными сокращениями желудочков. Желудочковая экстрасистолия проявляется ощущениями перебоев в работе сердца, слабостью, головокружением, ангинозными болями, нехваткой воздуха. Диагноз желудочковой экстрасистолии устанавливается на основании данных аускультации сердца, ЭКГ, холтеровского мониторирования. В лечении желудочковой экстрасистолии используются седативные средства, ß-адреноблокаторы, антиаритмические препараты. Причины Желудочковая экстрасистолия может развиваться в связи с органическими заболеваниями сердца или носить идиопатический характер. Наиболее часто органической основой желудочковой экстрасистолии служит ИБС; у больных с инфарктом миокарда она регистрируется в 90-95% случаев. Развитием желудочковой экстрасистолии может сопровождаться течение постинфарктного кардиосклероза, миокардита, перикардита, артериальной гипертензии, дилатационной или гипертрофической кардиомиопатии, хронической сердечной недостаточности (ХСН), легочного сердца, пролапса митрального клапана. Идиопатическая (функциональная) желудочковая экстрасистолия может быть связана с курением, стрессом, употреблением кофеинсодержащих напитков и алкоголя, приводящих к повышению активности симпатико-адреналовой системы. Желудочковая экстрасистолия встречается у лиц, страдающих шейным остеохондрозом, нейроциркуляторной дистонией, ваготонией. При повышенной активности парасимпатической нервной системы желудочковая экстрасистолия может наблюдаться в покое и исчезать при физической нагрузке. Довольно часто единичные желудочковые экстрасистолы возникают у здоровых лиц без видимых причин. К возможным причинам желудочковой экстрасистолии относятся ятрогенные факторы: передозировка сердечных гликозидов, прием ß-адреностимуляторов, антиаритмических препаратов, антидепрессантов, диуретиков и др. Классификация На основании результатов суточного ЭКГ-мониторинга по Холтеру выделено 6 классов желудочковой экстрасистолии: 0 класс - желудочковые экстрасистолы отсутствуют; 1 класс – в течение любого часа мониторинга регистрируется менее 30 одиночных мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол; 2 класс - в течение любого часа мониторинга регистрируется более 30 частых одиночных мономорфных (монотопных) желудочковых экстрасистол; 3 класс – регистрируются полиморфные (полифокальные) желудочковые экстрасистолы; 4а класс – регистрируются мономорфные парные (по 2 сразу) желудочковые экстрасистолы; 4б класс – регистрируются полиморфные парные желудочковые экстрасистолы. 5 класс – регистрируются залповые (групповые) полиморфные желудочковые экстрасистолы (по 3-5 подряд в течение 30 сек.), а также эпизоды пароксизмальной желудочковой тахикардии. Желудочковые экстрасистолии 1 класса не проявляются клинически, не сопровождаются нарушениями гемодинамики, поэтому относятся к разряду функциональных. Желудочковые экстрасистолии 2-5 классов сопряжены с повышенным риском развития фибрилляции желудочков и внезапной коронарной смерти. Согласно прогностической классификации желудочковых аритмий выделяют: желудочковые аритмии доброкачественного течения – характеризуются отсутствием признаков органического поражения сердца и объективных признаков дисфункции миокарда левого желудочка; риск внезапной сердечной смерти при них минимален; желудочковые аритмии потенциально злокачественного течения – характеризуются наличием желудочковых экстрасистолий на фоне органических поражений сердца, снижения фракции выброса до 30%; сопровождаются повышенным риском внезапной сердечной смерти; желудочковые аритмии злокачественного течения - характеризуются наличием желудочковых экстрасистолий на фоне тяжелых органических поражений сердца; сопровождаются максимальным риском внезапной сердечной смерти. Симптомы желудочковой экстрасистолии Субъективные жалобы при желудочковой экстрасистолии могут отсутствовать или заключаться в ощущениях замирания сердца, перебоев или «толчка», вызванного усиленным постэкстрасистолическим сокращением. Желудочковая экстрасистолия в структуре вегетососудистой дистонии протекает на фоне повышенной утомляемости, раздражительности, головокружения, периодической головной боли. Частые экстрасистолы, возникшие при органических заболеваниях сердца, могут вызывать слабость, ангинозные боли, чувство нехватки воздуха, обмороки. Объективное обследование позволяет выявить выраженную пресистолическую пульсацию шейных вен, возникающую при преждевременном сокращении желудочков (венозные волны Корригана). Определяется аритмичный артериальный пульс с длинной компенсаторной паузой после внеочередной пульсовой волны. Аускультативными особенностями желудочковой экстрасистолии служат изменение звучности I тона, расщепление II тона. Окончательная диагностика желудочковой экстрасистолии может быть проведена только с помощью инструментальных исследований. Диагностика Основными методами выявления желудочковой экстрасистолии служат ЭКГ и холтеровское ЭКГмониторирование. На электрокардиограмме регистрируется внеочередное преждевременное появление измененного желудочкового комплекса QRS, деформация и расширение экстрасистолического комплекса (более 0,12 сек.); отсутствие зубца P перед экстрасистолой; полная компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы и др. Проведение велоэргометрии или тредмил-теста позволяет выявить взаимосвязь возникновения нарушений ритма с нагрузкой: идиопатическая желудочковая экстрасистолия обычно подавляется физической нагрузкой; возникновение же желудочковых экстрасистол в ответ на нагрузку заставляет думать об органической основе нарушений ритма. При необходимости дополнительно выполняются ЧПЭКГ, эхокардиография, ритмокардиография, сфигмография, поликардиография. Лечение желудочковой экстрасистолии Лицам с бессимптомной желудочковой экстрасистолией без признаков органической патологии сердца специальное лечение не показано. Пациентам рекомендуется соблюдение диеты, обогащенной солями калия, исключение провоцирующих факторов (курения, употребления алкоголя и крепкого кофе), повышение физической активности при гиподинамии. В остальных случаях целью терапии служит устранение симптомов, связанных с желудочковой экстрасистолией, и профилактика угрожающих жизни аритмий. Лечение начинают с назначения седативных препаратов (фитопрепаратов или малых доз транквилизаторов) и ß-адреноблокаторов (анаприлин, обзидан). В большинстве случаев этими мерами удается достичь хорошего симптоматического эффекта, выражающегося в уменьшении числа желудочковых экстрасистол и силы постэкстрасистолических сокращений. При имеющейся брадикардии купирование желудочковой экстрасистолии может быть достигнуто назначением препаратов холинолитического действия (алколоиды белладонны+фенобарбитал, эрготоксин+экстракт белладонны и др.). При выраженных нарушениях самочувствия и в случаях неэффективности терапии ßадреноблокаторами и седативными средствами, возможно использование антиаритмических препаратов (прокаинамид мексилетин, флекаинид, амиодарон, соталол). Подбор антиаритмических препаратов производится кардиологом под контролем ЭКГ и холтеровского мониторирования. При частой желудочковой экстрасистолии с установленным аритмогенным очагом и отсутствием эффекта от антиаритмической терапии, показана радиочастотная катетерная аблация. ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ Наличие пяти и более желудочковых экстрасистол, следующих подряд одна за другой с частотой 100 в минуту и более (обычно 140-220), расценивают как пароксизмальную желудочковую тахикардию. Она может быть неустойчивой (длительностью менее 30 с) и устойчивой. Желудочковая тахикардия характеризуется следующими признаками • Сливные сокращения (регистрируют средние по форме между синусовыми и желудочковыми комплексами). • Желудочковые захваты (регистрируют синусовые комплексы на фоне желудочковой тахикардии). • Ширина комплексов QRS более 0,14 с при конфигурации комплекса типа блокады правой ножки пучка Гиса и более 0,16 с при конфигурации комплекса типа блокады левой ножки пучка Гиса. • Отклонение электрической оси сердца влево (более выражено при блокаде левой ножки пучка Гиса). • Конкордантность QRS в грудных отведениях (наибольшие зубцы, R или S, направлены в одну сторону). Пароксизмальная желудочковая тахикардия может быть мономорфной (желудочковые комплексы одинаковой формы и возникают в одном эктопическом очаге) или полиморфной (желудочковые комплексы различной формы и возникают в разных эктопических очагах). Этиология и патогенез. Основными причинами желудочковой тахикардии считают возникновение очага эктопической активности в миокарде желудочков или возникновение волны re-entry. Этот вид аритмии может возникать как на фоне заболеваний сердца (инфаркт миокарда, АГ, кардиомиопатии), так и без них (идиопатическая форма пароксизмальной желудочковой тахикардии). Клиническая картина. Проявления желудочковой тахикардии зависят от ЧСС, продолжительности тахикардии, наличия заболеваний сердца. В большинстве случаев возникновение желудочковой тахикардии сопровождается снижением АД, головокружением, иногда потерей сознания из-за резкого снижения сердечного выброса. Лечение. Неустойчивая пароксизмальная желудочковая тахикардия без нарушения гемодинамики, признаков органического заболевания сердца и клинических проявлений обычно не требует лечения. При устойчивой желудочковой тахикардии и наличии стабильной гемодинамики вводят лидокаин в дозе 100-200 мг внутривенно болюсно или прокаинаид (см. табл. 13-5). При резком ухудшении гемодинамических показателей проводят электрическую дефибрилляцию и сердечно-лёгочную реанимацию. Последующая терапия зависит от вида желудочковой тахикардии (устойчивой, неустойчивой), наличия заболеваний сердца, частоты возникновения пароксизмов и их длительности. • При отсутствии заболеваний сердца и частых пароксизмах устойчивой желудочковой тахикардии эффективна радиочастотная катетерная абляция эктопического очага с последующим назначением верапамила или -адреноблокаторов. • При наличии ИБС и устойчивой желудочковой тахикардии наиболее эффективны антиаритмические ЛС III класса - амиодарон и соталол. При сохранении в последующем пароксизмов рекомендуют имплантацию портативного кардиовертера-дефибриллятора (её также рекомендуют при наличии дилатационной кардиомиопатии, клапанных пороков сердца, полиморфной желудочковой тахикардии). Прогноз. У больных без заболеваний сердца с мономорфной желудочковой тахикардией прогноз благоприятный, риск внезапной сердечной смерти невысок. При возникновении желудочковой тахикардии в течение 6 нед после инфаркта миокарда смертность больных достигает 75% в год. При устойчивой желудочковой тахикардии прогноз менее благоприятный по сравнению с неустойчивой формой. Неустойчивая желудочковая тахикардия у больных после инфаркта миокарда со снижением фракции выброса левого желудочка менее 40% имеет также неблагоприятный прогноз (двухлетняя смертность более 30%). Фибрилляция предсердий* - нерегулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 400-700 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Выделяют две формы фибрилляции предсердий: пароксизмальную (приступообразную) и хроническую (постоянную). Пароксизмальная фибрилляция предсердий продолжается до 2 сут. Сохранение более 2 сут расценивают как хроническую форму. Лечение Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от её формы - пароксизмальной, пароксизмальной персистирующей, хронической. Основные цели лечения при этом следующие: • восстановление синусового ритма; • профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий; • контроль ЧСС; • профилактика тромбоэмболических осложнений. Неотложная помощь. При резком ухудшении гемодинамики проводят экстренную электрическую дефибрилляцию. Восстановление синусового ритма (рис. 13-6) при фибрилляции предсердий крайне желательно в связи с тем, что после восстановления исчезают клинические проявления, улучшается гемодинамика, уменьшается риск осложнений (сердечная недостаточность, тромбоэмболии). Следует помнить, что спонтанное восстановление синусового ритма сердца отмечают у 50% больных с пароксизмальной и постоянной формой фибрилляции предсердий. С увеличением длительности фибрилляции уменьшается вероятность восстановления синусового ритма. Восстановление синусового ритма целесообразно при: недавно возникшей фибрилляции предсердий (до 6 мес); • отсутствии дилатации левого предсердия и сохранении нормальной сократимости миокарда. Для восстановления синусового ритма сердца в первые 2 сут применяют антиаритмические ЛС классов IА, IС, III. Эффективным средством восстановления ритма сердца считают пропафенон (IС), назначаемый в дозе 300-600 мг перорально или внутривенно (при этом фибрилляция предсердий может перейти в трепетание предсердий с частотой проведения 2:1, 1:1). При наличии ИБС, снижении фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности, нарушениях проводимости антиаритмические ЛС IС класса противопоказаны. В таких случаях препарат выбора амиодарон, вводимый в дозе 15 мг/кг внутривенно болюсно. Исследования по применению дигоксина и других сердечных гликозидов показали, что эффективность этой группы препаратов в купировании пароксизмов фибрилляции предсердий не выше плацебо. При продолжительности фибрилляции более 48 ч рекомендуют назначить антикоагулянты перорально на 3 нед с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, а затем попытаться восстановить ритм сердца с помощью электрической кардиоверсии. В таких случаях наносят разряд в 200 Дж (при неэффективности - 360 Дж). Нежелательно проведение электрической кардиоверсии при интоксикации сердечными гликозидами (за исключением неотложных ситуаций), синдроме слабости синусового узла, частых пароксизмах фибрилляции предсердий. Осложнениями электрической кардиоверсии считают тромбоэмболии, желудочковые аритмии, синусовую брадикардию, артериальную гипотензию, отёк лёгких, преходящую элевацию сегмента ST. ВСЕ ПРЕПАРАТЫ ЕСТЬ В УЧЕБНИКЕ МУХИН, ПОЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА!!! 15. Наджелудочковые нарушения ритма: экстрасистолия и тахикардии. Определение, этиология, клиническая картина, ЭКГ-диагностика, классификация, лечение (понятие о вагусных пробах и указать классы антиаритмических препаратов). (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) НАДЖЕЛУДОЧКОВАЯ ЭКСТРАСИСТОЛИЯ При наджелудочковой экстрасистолии эктопический очаг автоматизма возникает в ткани предсердий или в АВ-соединении. Наджелудочковая экстрасистолия может наблюдаться как у здоровых лиц, так и при заболеваниях сердца. Причинами могут быть увеличение концентрации циркулирующих катехоламинов, воздействие ЛС, заболевания перикарда. Иногда она может предшествовать фибрилляции предсердий и наджелудочковой тахикардии. Эктопические зубцы Р могут быть мономорфными (монофокусными) - импульсы возникают в одном и том же участке предсердий (при этом форма эктопических зубцов P одинакова); полиморфными (полифокусными) - импульсы возникают в разных участках предсердий (форма эктопических зубцов P различна). Проведение эктопического импульса через АВ-соединение может быть замедлено [возникает комплекс с удлинённым интервалом P-R(Q)]. • На ЭКГ предсердная экстрасистола проявляется преждевременным зубцом Р, который может быть деформирован (отличаться от синусового зубца Р), и последующим неизменённым комплексом QRST. После экстрасистолы возникает неполная компенсаторная пауза (пауза чуть больше длительности обычного интервала R-R; Иногда после эктопического зубца Р не возникает комплекса QRS (блокированная предсердная экстрасистола). • Экстрасистолы из АВ-соединения - внеочередные комплексы с отрицательными зубцами P в отведениях II, III, aVF, которые могут регистрироваться до, после комплекса QRS или наслаиваться на него. Наджелудочковая экстрасистолия может сопровождаться аберрацией (деформацией) желудочкового комплекса (в результате блокады ножки пучка Гиса, чаще правой). Лечение • При отсутствии заболеваний сердца рекомендовано ограничение употребления кофе, крепкого чая, алкоголя, прекращение курения. • При наличии заболеваний сердца необходимо контролировать состояние больных для своевременного выявления постоянной формы нарушения ритма сердца. Возможно применение сердечных гликозидов, антиаритмических препаратов I, II, IV классов. ВСЕ ПРЕПАРАТЫ ЕСТЬ В УЧЕБНИКЕ МУХИН, ПОЧИТАЙТЕ, ПОЖАЛУЙСТА!!! НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ К наджелудочковым тахикардиям относят синусовую тахикардию (см. выше), наджелудочковую пароксизмальную тахикардию, многофокусную предсердную тахикардию и непароксизмальную АВузловую тахикардию. Пароксизмальной наджелудочковой тахикардией считают появление подряд трёх и более наджелудочковых экстрасистол. В механизме появления наджелудочковой пароксизмальной тахикардии имеет значение возникновение волны re-entry в АВ-соединении, инициируемое наджелудочковой экстрасистолой. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (рис. 13-4) характеризуется регулярными сердечными сокращениями с частотой 150-230 в минуту, длительностью комплекса QRS менее 100 мс, изменёнными зубцами Р (могут регистрироваться перед комплексами QRS, наслаиваться на них или сливаться с зубцами Т). Однако могут возникать широкие комплексы QRS в результате аберрации желудочкового комплекса и/или наличия блокады ножек пучка Гиса до (или на фоне) возникновения тахикардии (что требует дифференциальной диагностики с желудочковой тахикардией). При наджелудочковой пароксизмальной тахикардии возможна АВ-блокада с частотой проведения возбуждения на желудочки 2:1 (обычно вследствие интоксикации сердечными гликозидами и верапамилом). Симптомы. Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия возникает внезапно и также внезапно заканчивается. Она может появляться как при органических заболеваниях сердца, так и при отсутствии кардиологической патологии. Обычно больные жалуются на приступы сердцебиения. При ЧСС 180-220 в минуту может происходить снижение АД. При этом увеличивается диастолическое давление в желудочках и может развиться острая сердечная недостаточность. Продолжительность приступа различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток. У некоторых пациентов приступы прерываются самостоятельно. Лечение. Купировать приступ нередко удаётся вызыванием кашля, рвоты, пробой Вальсальвы, массажем области каротидного синуса. Эффективным считают введение 6 мг аденозина внутривенно без разведения (при отсутствии эффекта повторное введение 12 мг аденозина через 1-2 мин). Купирует приступ и введение 5-10 мг верапамила внутривенно медленно. При явлениях острой сердечной недостаточности проводят электроимпульсную терапию. Для профилактики наджелудочковой пароксизмальной тахикардии назначают сердечные гликозиды или антиаритмические средства I класса. При частых пароксизмах наджелудочковой тахикардии целесообразно проведение электрофизиологического исследования для выявления механизма аритмии с последующей катетерной радиочастотной деструкцией очага эктопического автоматизма. Многофокусная предсердная тахикардия характеризуется наличием трёх и более наджелудочковых экстрасистол подряд с зубцами Р различной формы и вариабельными интервалами Р-Р, что является отражением функционирования нескольких очагов эктопической активности. Обычно её отмечают у больных с ХОБЛ в результате нарушения газового и электролитного состава крови. Применение сердечных гликозидов обычно малоэффективно. Умеренный эффект оказывает верапамил (в дозе 5-10 мг внутривенно болюсно в течение 2 мин). Рекомендуют нормализацию нарушенного газового и электролитного состава крови. Непароксизмальная АВ-узловая тахикардия возникает в результате усиления функции автоматизма АВ-соединения. ЧСС обычно достигает 70-130 в минуту. Комплексы QRS не уширены. Иногда можно обнаружить ретроградные (инвертированные) зубцы Р, стоящие на расстоянии менее 100 мс до комплекса QRS или не более чем через 200 мс после комплекса QRS. Этот вид аритмии может возникать при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка, интоксикации сердечными гликозидами, остром кардите, хирургической травме сердца. Клинически проявляется сердцебиением. Как правило, при инфаркте миокарда нижней стенки левого желудочка и хирургической травме сердца это нарушение ритма преходяще и не требует вмешательства. 16. Фибрилляция предсердий: определение понятия, эпидемиология, распространенность и заболеваемость, этиология и факторы риска, заболевания, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий, механизмы возникновения (генетические факторы, молекулярно-биологические факторы, электрофизиологические факторы), понятие о механизме микроповторного входа (ри-ентри), классификация, клиническая картина, необходимый минимум обследования больного. Фибрилляция предсердий - нерегулярное сокращение групп миофибрилл с частотой 400-700 в минуту, приводящее к отсутствию координированной систолы предсердий. Выделяют две формы фибрилляции предсердий: пароксизмальную (приступообразную) и хроническую (постоянную). Пароксизмальная фибрилляция предсердий продолжается до 2 сут. Сохранение более 2 сут расценивают как хроническую форму. Распространённость. Фибрилляцию предсердий наблюдают у 0,5% населения (среди лиц старше 65 лет у 5%). Этиология и патогенез Причинами фибрилляции предсердий могут быть различные заболевания (табл. 13-8). 30% больных не имеют каких-либо заболеваний сердца или других органов (идиопатическая форма). Генетические и молекулярно-биологические факторы: Аутосомно-доминантная модель ФП Наследственность с высокой степенью пенентрантности Может ассоциироваться с другими генными заболеваниями ( WPW) Может представлять моногенное заболевание Способствует сочетание полиморфизма определенных генов Морфологическим субстатом электрогенеза может быть несовершенство развития соединительной ткани в эмбриогенезе Электрофизиологические факторы: Эктопическая-Круговая-Синтетическая гепотезы Эктопический очаг Множественные волны re-entry Условия возникновения механизма re-entry: 1.Наличие 2х путей проведения импульса, имеющие общие начало и конец 2.Односторонняя блокада импульса в 1 из 2х путей 3.Замедление скорости проведения импульса Появление множествнных волн re-entry в такни предсердия мелкие волны возбуждения сокращение отдельных небольших участков предсердия (фибрилляция): увеличенное ЛП, коротка длина волны re-entry - большое количество кругов re-entry – самостоятельное восстановление синусового ритма маловероятно; N размеры ЛП, более длинная волна re-entry - в возбуждение вовлекется меньшее количество волн – аритмия заканчивается самостоятельно. Множественные меняющиеся по направлению волны re-entry нерегулярное и неэффективное предсердий ↓ наполнения желудочков. Нерегулярное проведение импульсов ч/з АВ-соединение неритмичное и частое сокращение желудочков (тахисистолическая форма) застой крови в предсердиях, отсутствие эффективного сокращения предсердий ↓ сердечного выброса. Заболевания, ассоциирующиеся с фибрилляцией предсердий: Тромбоэмболические осложнения (ишемическая атака головного мозга, тромбоэмболия сосудов конечностей, инфаркты внутренних органов) Ишемический инсульт Причина когнитивных дисфункций, включающие сосудистую деменцию; снижение толерантности к физ нагрузкам; появление или прогрессирование дисфункции ЛЖ с развитием СН. Высокая смертность, чем у больных с синусовым ритмом, взаимосвязь со степенью тяжести основного заболевания сердца Факторы риска ФП: Возраст больше 60 лет Мужской пол Генетика Этническая принадлежность Классификация: По моменту возникновения и длительности существования: 1.Впервые диагностированная (любая впервые зарегистрированная ФП) 2.Пароксизмальная (повторно возникший эпизод более 30 сек, самостоятельно прекращающийся в теч. 7 суток. Также купированная медикаментозно или электрической кардиоверсии до 48 ч от начала аритмии) 3.Персистирующая (более 7 сут, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения электрической или медикаментозной кардиоверсии) 4.Длительно персистирующая (больше 1 года, если принимается решение о восстановлении ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного или хирургического лечения) 5.Постоянная (больше 7 сут, если попытки ее устранения не эффективны, принимается решение об отсутствии необходимости восстановления ритма. Отказ от кардиоверсии направлен на нормализацию сердечного ритма) По этиологии: 1.Первичная (наследственная) 2.Вторичная (внекардиологическая или кардиологическая патология) По ЭКГ критериям: 1.По частоте сокращения желудочков: бради-, нормо-, тахисистолическая 2.По амплитуде волн ff: круповолновая, мелковолновая Клиническая картина: При фибрилляции предсердий больных обычно беспокоят одышка, сердцебиение, иногда боли за грудиной, утомляемость, головокружение, обмороки. У ряда больных с заболеваниями сердца появление фибрилляции может сопровождаться нарастанием признаков сердечной недостаточности или тромбоэмболическими осложнениями. При наличии аритмии необходимо выяснить время её возникновения, возможные причины (например, употребление алкоголя). При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий выясняют частоту и длительность пароксизмов, продолжительность настоящего или последнего эпизода, предшествующее лечение ЛС. Иногда жалобы больных при фибрилляции предсердий могут отсутствовать (бессимптомная форма). В таких случаях её выявляют случайно - при аускультации сердца во время профилактического осмотра или записи ЭКГ. Клинические формы ФП: 1.Изолированные формы (вагусная и адренергическая нейровегетативная, нейровегетативная без преобладания отдела) 2.Дистрофические, эндокринные ( алькогольная, тиреотоксическая, гипокалиемическая) 3.Механические (застойно-гемодинамические) при митральном стенозе, перикардите, острый период ИМ, кардиомиопатии. 4.Особые (при WPW, органические дисфункции СА-узла, синдром сонного апноэ). Диагностика: Суточное мониторирование ЭКГ проводят при пароксизмальной фибрилляции предсердий для регистрации эпизодов нарушения ритма сердца. При анализе ЭКГ определяют: • Наличие гипертрофии ЛЖ • Характеристика зубца Р при синусовом ритме • Доказательство реполяризационных изменений, блокады ножен пучка Гиса, признаков перенесенного ИМ ЭхоКГ проводят с целью: • выявления или исключения заболевания сердца; • определения размеров левого предсердия; • оценки сократительной функции левого желудочка (влияние антиаритмических ЛС на фракцию выброса левого желудочка); • выявления внутрисердечных тромбов (источника тромбоэмболии при сохранении фибрилляции предсердий или восстановлении ритма сердца). Определение содержания в крови гормонов щитовидной железы проводят для исключения тиреотоксикоза, в частности при лечении фибрилляции предсердий амиодароном в прошлом (так как амиодарон оказывает тиреотоксическое действие). Кардиореспираторное мониторирование во время сна для диагностики сонного апноэ. 17. ЭКГ-критерии фибрилляции и трепетания предсердий, принципы лечения пароксизмальной, персистрирущей и постоянной формы фибрилляции предсердий, профилактика и прогноз. ЭКГ-признаками фибрилляции предсердий считают следующие: • Отсутствие зубцов Р перед каждым комплексом QRS. • Наличие вместо зубцов Р волн f, различающихся по размеру, форме, продолжительности, с частотой 400-700 в минуту. • Нерегулярность ритма сердца (разные по продолжительности интервалы R-R), однако в ряде случаев интервалы R-R могут быть фиксированными (т.е. равными между собой), что свидетельствует о сочетании фибрилляции предсердий с идиовентрикулярным или атриовентрикулярным ритмом на фоне АВ-блокады. • Волны f лучше всего выявляются в отведениях V1 и V2. ЧСС (желудочковый ритм) при фибрилляции предсердий может быть различным - от выраженной брадикардии до тахикардии, достигающей 130-200 в минуту. Это зависит от проведения импульсов из предсердий через АВсоединение на желудочки. В свою очередь, проведение импульсов через АВ-соединение зависит от ряда факторов: возраста, автономных влияний, свойств самого АВ-соединения. • Возможными ЭКГ-признаками (предвестниками) фибрилляции предсердий при синусовом ритме считают внутрипредсердную блокаду (удлинение зубца Р более 0,12 с) и двухфазные зубцы Р (+-) в отведениях II, III, aVF. ЭКГ-признаками трепетания предсердий считают следующие: • Наличие в отведениях II, III, aVF частых, регулярных, похожих друг на друга предсердных волн F пилообразной формы вместо зубцов Р. Частота этих волн в среднем достигает 300 в минуту. • В большинстве случаев сохраняется правильный, регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами F- F • Наличие нормальных, неизмененных желудочковых комплексов, каждому из которых предшествует определенное количество предсердных волн F (2:1, 3:1, 4:1..) Лечение Подход к лечению фибрилляции предсердий зависит от её формы - пароксизмальной, пароксизмальной персистирующей, хронической. Основные цели лечения при этом следующие: • восстановление синусового ритма; • профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий; • контроль ЧСС; • профилактика тромбоэмболических осложнений. I. Неотложная помощь: электрическая дефибриляция при резком ухудшении гемодинамики. II. Восстановление синусового ритма целесообразно при нарушении гемодинамики, недавно возникшей фибрилляции предсердий (до 6 мес), отсутствии дилатации ЛП и сохранении N сократимости миокарда. В первые 2 сут: блокаторы Nа-каналов – А) прокаинамид, С) пропафенон 300-600 мг внутрь или в/в (п/показаны при ИБС, ↓ фракции выброса ЛЖ, нарушениях проводимости); ЛС, удлиняющие реполяризацию – амиодарон 15 мг/кг в/в болюсно, соталол. III. Контроль ЧСС (урежение ритма при тахисистолии – 60-80 в покое, 90-115 при физ.нагрузке): антиаритмические ЛС, разрушение АВ-соединения радиочастотная катетер-абляция имплантация ЭКС. Урежение ритма: негидроиридиновые блокаторы Са-каналов (верапамил, дилтиазем – при сопутствующей ХОБЛ), β-АБ, амиодарон, дигоксин (на фоне СН). Хирургическое лечение: изолирование АВ-соедининия от остальной части ткани предсердия – «коридор» из проводящих путей; «лабиринт» - надсекают миокард обоих предсердий во многих местах для профилактики возникновения больших волн re-entry. IV. Профилактика тромбоэмболических осложнений: Дезагрегантная терапия: аспирин 75-100-150мг; клопидогрель 75мг 1 р/сут Антикоагулянты: варфарин 5 мг 1 р/сут Пароксизмальная форма: Атенолол, метопролол, кордарон ЭКС С синдромом WPW амиодарон, прокаинамид Персистирующая форма: Короткого течения (немедленная кардиоверсия) Короткого течения и поражением сердца ( контроль ЧСЖ, антикоагулянты, кардиоверсия) Низкая вероятность поддержания синусового ритма- контроль ЧСЖ Постоянная форма: ЧСЖ Неадекватный контроль ЧСЖ +атенолол Неэффективность б-блокаторов- заменить на верапамил Неэффективность медикаментов- имплантация электростимулятора (ЭКС) Антикоагулянтная терапия Алгоритм лечения постоянной формы фибрилляции предсердий. VVIR - режим создания стабильного ритма сердца. Катетерная радиочастотная абляция АВ-соединения (наиболее часто используют радиочастотный метод) показана при фибрилляции предсердий с выраженными симптомами и неэффективности антиаритмической терапии или непереносимости (побочных действиях) антиаритмических ЛС. После разрушения АВ-соединения проводят имплантацию ЭКС. Профилактика пароксизмов фибрилляции предсердий - Больным рекомендуют ограничить употребление кофе, крепкого чая, исключить приём алкоголя и курение. Для профилактики пароксизмов можно применять различные антиаритмические ЛС. Эффективным средством предупреждения пароксизмов остаётся амиодарон в дозе 200-400 мг/сут. Соталол (имеет свойства антиаритмических препаратов II и III классов) примерно равен по эффективности амиодарону. Недигидропиридиновые блокаторы медленных кальциевых каналов верапамил и дилтиазем могут удлинять пароксизмы фибрилляции предсердий. Пациентам с высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений (лица старше 65 лет, острая ревматическая лихорадка, снижение сократительной функции левого желудочка, тромбоэмболии в анамнезе, сахарный диабет, АГ) рекомендуют назначение непрямого антикоагулянта с поддержанием международного нормализованного отношения (МНО) на уровне 23. Пациентам с низким риском возникновения тромбоэмболий рекомендуют назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе до 325 мг/сут. Прогноз. Смертность больных при заболеваниях сердца увеличивается в 2 раза после возникновения хронической фибрилляции предсердий. Основное осложнение фибрилляции предсердий, приводящее к летальному исходу, - инсульт, возникающий у 1,5% больных в возрасте до 59 лет. 18. Нарушения проводимости сердца: определение, понятие о внутрижелудочковых блокадах, блокадах синоатриального узла, атриовентрикулярного узла, классификация, клинические проявления, лечение, общие понятия об электрокардиостимуляции, профилактика, прогноз. ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВЫЕ БЛОКАДЫ Нарушение проведения импульса по левой или правой ножкам пучка Гиса приводит к удлинению интервала QRS. Различают полную (интервал QRS удлиняется более 0,12 с) и неполную (ширина интервала QRS составляет 0,10-0,12 с) блокаду ножек пучка Гиса. Блокироваться могут также ветви (передняя или задняя) левой ножки пучка Гиса. Кроме того, блокада ножек пучка Гиса может быть постоянной или преходящей (перемежающейся). При полной блокаде ножек пучка Гиса вектор QRS обычно ориентирован в направлении участка миокарда, где деполяризация замедлена. Так, при полной блокаде правой ножки пучка Гиса конечный вектор QRS ориентирован вперёд и вправо, что приводит к формированию комплексов в отведении V1 и комплексов qRS в отведении V6. При полной блокаде левой ножки пучка Гиса вектор ориентирован влево и назад, что приводит к формированию в отведении V1 комплексов QS и в отведении V6 комплексов, состоящих преимущественно из зубца R. Полная блокада правой ножки пучка Гиса (рис. 13-13) возникает чаще, чем блокада левой. Она может появляться и у здоровых лиц (без заболевания сердца). Причинами полной блокады правой ножки пучка Гиса могут быть врождённые пороки сердца (например, ДМПП), приобретённые пороки сердца (например, стеноз митрального отверстия), ИБС. ЭКГ-признаки. Полная блокада правой ножки пучка Гиса проявляется следующими признаками. • Ширина комплекса QRS более 0,12 с. • Трёхфазный (rSR’) комплекс в отведениях V1-V3 с дискордантными сегментом ST и зубцом Т. • Широкие зубцы S в отведении V6. Неполная блокада правой ножки пучка Гиса характеризуется комплексами типа rSR’ в отведениях V1-V3 при нормальной длине интервала QRS. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (рис. 13-14) наиболее часто - признак органического поражения сердца. Причинами её могут быть ИБС, гипертоническая болезнь при длительном течении, пороки аортального клапана, кардиомиопатии. Следует помнить, что внезапное появление блокады левой ножки пучка Гиса может быть одним из проявлений инфаркта миокарда. ЭКГ-признаки. • Ширина QRS более 0,12 с. • Широкие зубцы R в отведениях V5, V6, I, aVL с дискордантными сегментом ST и зубцом Т. • Низкоамплитудные (невысокие) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF. • Низкоамплитудные (маленькие, могут даже отсутствовать) зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях V1-V3, сегмент ST в этих отведениях может быть расположен выше изолинии. Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса. Левая ножка пучка Гиса имеет две ветви. Передняя ветвь, более длинная и тонкая, снабжается кровью из одного сосуда. Задняя ветвь превосходит по толщине переднюю, её кровоснабжение осуществляется двумя сосудами. Это объясняет тот факт, что задняя ветвь левой ножки пучка Гиса блокируется реже передней. Причиной блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса, как правило, выступает выраженная ИБС. Причинами блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса могут быть ИБС, кардиомиопатии, кальцификация аортального клапана, преходящая гиперкалиемия. Изредка блокаду передней ветви левой ножки пучка Гиса обнаруживают в норме. Блокада ветвей левой ножки пучка Гиса обычно не приводит к расширению комплекса QRS, но выражается в резком отклонении электрической оси сердца во фронтальной плоскости. ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса • Отклонение электрической оси сердца влево (-45° и менее). • Ширина комплексов QRS менее 0,1 с. • Маленькие зубцы R и глубокие зубцы S в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы Q в отведениях I, aVL. ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса • Отклонение электрической оси сердца вправо (более +120°) • Ширина комплексов QRS менее 0,10 с. • Маленькие зубцы Q и высокие зубцы R в отведениях II, III, aVF, маленькие зубцы R в отведениях I, aVL. Нарушения внутрижелудочковой проводимости могут быть комбинированными - в виде двухпучковой блокады. Двухпучковая блокада чаще проявляется в виде блокады правой ножки и передней ветви левой ножки пучка Гиса. Более редкое проявление двухпучковой блокады сочетание блокады правой ножки и задней ветви левой ножки пучка Гиса. Трёхпучковая блокада сочетание двухпучковой блокады с неполной АВ-блокадой (I или II степеней). По мнению ряда исследователей, к трёхпучковой блокаде следует относить случаи перехода блокады левой ножки в блокаду правой ножки пучка Гиса и обратно (перемежающаяся блокада ножек пучка Гиса). Необходимости в лечении нет. СИНОАТРИАЛЬНАЯ БЛОКАДА АВ-БЛОКАДЫ АВ-блокада - замедление или прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам. Различают три степени АВ-блокады. • I степень (рис. 13-9) - удлинение интервала P-R(Q) более 200 мс вследствие замедления проведения импульса через АВ-соединение. Причинами АВ-блокады I степени могут быть увеличение тонуса парасимпатической нервной системы, приём ЛС (сердечных гликозидов, -адреноблокаторов, верапамила, дилтиазема), а также поражения проводящей системы (фиброз, миокардит). • II степень делится на два типа. n 1 тип (тип Мобитца I, рис. 13-10) характеризуется периодикой Венкебаха - удлинением интервала P-R(Q) от сердечного цикла к циклу вплоть до прекращения проведения импульса на желудочки и выпадения комплекса QRS. Причины возникновения этого типа АВ-блокады аналогичны таковым при АВ-блокаде I степени. Дополнительно к этиологическим факторам относят инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка. n 2 тип (тип Мобитца II, рис. 13-11) характеризуется внезапным выпадением комплекса QRS без предшествующего удлинения интервала P-R(Q) (при этом интервал PR(Q) может быть как постоянно нормальным по продолжительности, так и постоянно удлинённым более 200 мс). В этом случае блокада обычно возникает ниже АВ-соединения. Наиболее частые причины этого типа АВ-блокады - инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, фиброз проводящей системы сердца (болезнь Лева), хирургические вмешательства на сердце. АВ-блокада II степени 2 типа обычно имеет тенденцию к прогрессированию и переходу в АВ-блокаду III степени. • III степень АВ-блокады (рис. 13-12) характеризуется отсутствием проведения импульса на желудочки. Ритм желудочкам задаётся из центров автоматизма низшего порядка - миокарда желудочков. Частота сокращений желудочков обычно составляет 35-50 в минуту. АВ-блокада I степени. Интервал P-R(Q) увеличен до 0,3 с. АВ-блокада II степени типа Мобитца I с периодикой Венкебаха. Стрелками указано выпадение каждого третьего желудочкового комплекса при постепенном нарастании интервала P-R(Q). Скорость записи ЭКГ 25 мм/с. АВ-блокада II степени типа Мобитца II. Стрелками указано выпадение каждого второго комплекса QRS при неизменённом интервале P-R(Q). АВ-блокада III степени. Стрелки указывают на синусовые зубцы Р, не связанные с комплексами QRS. Комплексы QRS - замещающий ритм из АВ-соединения. При редком ритме сокращения желудочков, независимо от степени АВ-блокады (II или III), возможны головокружения и обмороки в результате ухудшения мозгового кровообращения (приступы Морганьи-Адамса-Стокса). Лечение. При I степени АВ-блокады необходимость в лечении отсутствует. При II степени АВблокады 2 типа, АВ-блокады III степени при наличии симптомов (головокружение, обмороки) показана установка ЭКС. ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИЯ Показания для имплантации ЭКС: Наличие симптомов (головокружение, обмороки) АВ-блокада II и III степеней Синусовая брадикардия менее 40 в минуту Синдром "тахибрадикардии" Блокада ножек пучка Гиса и удлинение интервала HV при электрофизиологическом исследовании Частые обмороки при "синдроме каротидного синуса" Отсутствие симптомов АВ-блокада II степени 2 типа Мобитца АВ-блокада III степени Преходящая блокада ножек пучка Гиса с изменением интервала HV при электрофизиологическом исследовании Двухпучковая блокада ножек пучка Гиса с интервалом HV при электрофизиологическом исследовании более 100 мс Относительно новое показание для ЭКС - обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. При этом снижение активации (уменьшение возбуждения) межжелудочковой перегородки уменьшает обструкцию выносящего тракта левого желудочка, что облегчает состояние больных. ТИПЫ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯЦИИ ЭКС может быть однокамерной с одним электродом и двухкамерной с двумя электродами. Частота ритма ЭКС может быть фиксированной, также он может работать "по требованию" (включается при замедлении ритма сердца ниже определённой величины). Различают предсердные и желудочковые однокамерные ЭКС, а также двухкамерные. • Предсердные однокамерные ЭКС в основном относят к типу AAI. В этом режиме ЭКС стимулирует предсердие (А - atrium, предсердие), импульс воспринимается также предсердием, а при возникновении спонтанной активности предсердия она блокируется. Это означает, что ЭКС запускается при уменьшении ЧСС меньше запрограммированной, а при самостоятельной деполяризации (самостоятельном возбуждении) предсердий ЭКС отключается. При этом электрод располагают в свободной стенке правого предсердия или в ушке правого предсердия. На ЭКГ после каждого искусственного стимула отмечают нормальный по продолжительности интервал P-R(Q) и нормальный зубец R. • Желудочковые однокамерные ЭКС в основном относят к типу VVI. В этом режиме происходит стимуляция желудочков (V - ventricle, желудочек), воспринимается импульс также желудочком, при возникновении спонтанной желудочковой активности она блокируется (I - inhibition, подавление, блокирование). Электрод при этом виде стимуляции располагают либо в верхушке правого желудочка, либо, что более физиологично, в выносящем тракте правого желудочка. На ЭКГ после каждого искусственного стимула имеется широкий комплекс QRS с признаками блокады левой ножки пучка Гиса. • Двухкамерные ЭКС в основном относят к типу DDD. При этом по два электрода располагаются в правом предсердии и правом желудочке (стимулирующий и воспринимающий, D - dual, двойной, двухкамерный). При возникновении спонтанной активности предсердия стимуляция его будет блокироваться, а через заданное время (интервал AV, определяемый при электрофизиологическом исследовании) импульс подаётся на желудочек. При возникновении спонтанной активности желудочка его стимуляция прекращается (блокируется), и через заданное время (интервал VA, также определяемый при электрофизиологическом исследовании) подаётся стимул на предсердие (блокирование и запуск - двойной D). Международная классификация ЭКС Вид стимуляции Тип ЭКС Предсердия Желудочки Вид ответа стимуляция восприятие стимуляция восприятие A00 + 0 0 0 Асинхронный Однокамерная "Подавление" AAI + + 0 0 предсердная зубца Р AAT + + 0 0 "Запуск" зубца Р AAI-R + + 0 0 По требованию V00 0 0 + 0 Асинхронный "Подавление" 0 0 + + Однокамерная VVI зубца R желудочковая VVT 0 0 + + "Запуск" зубца R VVI-R 0 0 + + По требованию Асинхронный АВДвухкамерная D00 + 0 + 0 последовательный "Подавление" DVI + 0 + + зубца R, АВпоследовательный "Подавление" DDI + + + + зубцов P, R, АВпоследовательный "Запуск" зубца Р, VDD 0 + + + "подавление" зубца R Полностью DDD + + + + автоматический По требованию DDI-R + + + + DDI По требованию DDD-R + + + + DDD Примечание. Первая буква указывает на стимулируемую камеру (A - предсердие, V - желудочек, D двойная, т.е. предсердие и желудочек, 0 - отсутствие стимуляции), вторая буква - на активность (возбуждение) воспринимаемой камеры (A, V, D, 0), третья - на вид реагирования на воспринимаемую активность (0 - асинхронный, I - блокирование, подавление, T - триггерный, запускающий, D - двойной, т.е. блокирование и запуск), четвёртая буква (R - адаптивный) указывает на возможность увеличения частоты стимуляции в ответ на нагрузку. Синдром ЭКС проявляется слабостью, головокружениями, синкопальными состояниями вследствие либо нарушения работы ЭКС, либо нарастания признаков сердечной недостаточности на фоне отсутствия синхронизации работы предсердий и желудочков (чаще при ЭКС в режиме VVI). При его развитии необходимо провести анализ состояния ЭКС. Механизмы возникновения: • отсутствие вклада предсердий в систолу желудочков; • вазодепрессорный рефлекс, вызываемый сокращением правого предсердия при закрытом трёхстворчатом клапане; • регургитация крови в малый и большой круг кровообращения в результате сокращения предсердия при закрытых предсердно-желудочковых клапанах. 19. Ревматическая лихорадка (болезнь Сокольского-Буйо): определение, распространенность, этиология, патогенез, понятие о феномене молекулярной мимикрии, роль отечественных ученых в изучение патогенеза и патоморфологии ревматизма (Талалаев В.Т., Нестеров А.И., Насонова В.А.), классификация, клиническая картина (сердечные и внесердечные проявления), определение степени тяжести ревмокардита, диагностика, понятие о больших и малых диагностических критериях (критерии Киселя-Джонса), течение заболевания, трехэтапная система лечения ревматизма, первичная и вторичная профилактика. ОРЛ – постинфекционное осложнение тонзиллита (ангины) или фарингита, вызванных βгемолитическим стрепт. гр. А, проявляющееся в виде системного воспалительного заболевания СТ с преимущественным поражением CCC (кардит), суставов (мигрирующий полиартрит), ГолМ (хорея), кожи (кольцевидная эритема, ревматические узелки). ЭТИОЛОГИЯ: - ревматогенные штаммы β-гемолитического стрептококка гр. А: М-белок, входящий в состав клеточной стенки стрепт., содержит АнГ-детерминанты, имеющие сходство с компонентами сердечной мышцы, мозга, синовиальных оболочек. – генетические факторы специфический аллоАнГ на В-ЛФ. ПАТОГЕНЕЗ: В развитии острой ревматической лихорадки участвуют несколько механизмов. Определённую роль может играть прямое токсическое повреждение компонентов миокарда кардиотропными ферментами -гемолитического стрептококка группы А. Однако основное значение придают развитию клеточного и гуморального иммунного ответа на различные Аг стрептококка. Синтезируемые противострептококковые АТ перекрёстно реагируют с Аг миокарда (феномен молекулярной мимикрии), а также с цитоплазматическими Аг нервной ткани, локализующимися в субталамической и каудальной зонах головного мозга (преимущественно в полосатом теле). Кроме того, М-протеин обладает свойствами суперантигена - вызывает сильную активацию Т-лимфоцитов и В-лимфоцитов без его предварительного процессинга Аг-представляющими клетками и взаимодей ствия с молекулами главного комплекса гистосовместимости класса II. Стадии патологического процесса: Стадия мукоидного набухания. Стадия фибриноидного некроза (необратимая фаза дезорганизации СТ). Стадия пролиферативных реакций, при которой происходит образование гранулем АшоффаТалалаева в результате некроза тканей сердца и пролиферации клеток СТ. Стадия склероза. Ревматическая гранулёма состоит из крупных, неправильной формы базофильных клеток, гигантских многоядерных клеток миоцитарного происхождения с эозинофильной цитоплазмой, а также лимфоидных, плазматических клеток. Гранулёмы обычно располагаются в миокарде, эндокарде, периваскулярной соединительной ткани сердца. В настоящее время гранулёмы встречают реже. При хорее изменяются клетки полосатого тела. Поражение кожи и подкожной клетчатки обусловлено васкулитом и очаговой воспалительной инфильтрацией. Классификация острой ревматической лихорадки и хронической ревматической болезни сердца Классифицирующий признак Формы Острая ревматическая лихорадка Клинические формы Повторная ревматическая лихорадка Основные: кардит, артрит, хорея, кольцевидная эритема, ревматические узелки Клинические проявления Дополнительные: лихорадка, артралгия, абдоминальный синдром, серозиты Выздоровление Хроническая ревматическая болезнь сердца Исходы С пороком сердца Без порока сердца По классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (стадии Недостаточность 0, I, IIA, IIБ, III) кровообращения По классификации NYHA см. глава 11 "Сердечная недостаточность" (функциональные классы 0, I, II, III, IV) КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характер начала острой ревматической лихорадки тесно связан с возрастом больных. Более чем у половины детей заболевание возникает через 2-3 нед после ангины с внезапного повышения температуры тела, появления асимметричных мигрирующих болей в крупных суставах (чаще всего в коленных) и признаков кардита (боли в грудной клетке, одышка, сердцебиение и др.). У части заболевших наблюдают моносимптомное течение с преобладанием признаков артрита или кардита (или очень редко - хореи). Столь же остро, по типу "вспышки", острая ревматическая лихорадка развивается у солдат-новобранцев, перенёсших ангину. Для подростков и молодых людей после стихания клинических проявлений ангины более характерно постепенное начало с субфебрильной температуры тела, артралгий в крупных суставах или только умеренных признаков кардита. Повторная атака острой ревматической лихорадки также связана с перенесённой инфекцией глотки стрептококковой этиологии и проявляется преимущественно развитием кардита. АРТРИТ Артрит (или артралгии) нескольких крупных суставов - один из ведущих симптомов заболевания у 60-100% больных с первой атакой острой ревматической лихорадки. Боли в суставах нередко настолько выражены, что приводят к существенному ограничению их подвижности. Одновременно с болями отмечается припухлость суставов за счёт синовита и поражения околосуставных тканей, иногда покраснение кожных покровов над суставами. Чаще поражаются коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые суставы. Преобладающая форма поражения в современных условиях преходящий олигоартрит и реже моноартрит. Характерные особенности ревматического артрита мигрирующий характер (признаки поражения одних суставов почти полностью исчезают в течение 1-5 дней и сменяются столь же выраженным поражением других суставов) и быстрое полное обратное развитие под влиянием современной противовоспалительной терапии. КАРДИТ Кардит - проявление острой ревматической лихорадки (наблюдают в 90-95% случаев), которое определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считают вальвулит (преимущественно митрального, реже аортального клапана), который может сочетаться с поражением миокарда и перикарда. Симптомы ревматического вальвулита: • дующий систолический шум апикальной локализации, связанный с I тоном (при митральной регургитации); • непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в области выслушивания митрального клапана; • высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (при аортальной регургитации). В патологический процесс могут вовлекаться миокард и перикард с развитием тахикардии, расширения границ сердечной тупости, приглушённости тонов сердца, шума трения перикарда, нарушений проводимости и т.д. Однако изолированное поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для острой ревматической лихорадки, и в этих случаях требуется проведение дифференциальной диагностики с кардитами иной этиологии (см. ниже). На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при острой ревматической лихорадке может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость ЭхоКГ с использованием допплеровского режима. Важнейшая особенность кардита во время первой атаки острой ревматической лихорадки - чёткая положительная динамика его клинических проявлений под влиянием активной противоревматической терапии. В подавляющем большинстве случаев на фоне лечения происходит нормализация ЧСС, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шумов, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. МАЛАЯ ХОРЕЯ Ревматическая хорея (малая хорея, хорея Сиденгама) - типичное проявление острой ревматической лихорадки, связанное с вовлечением в патологический процесс различных структур мозга (полосатого тела, субталамических ядер и мозжечка). Она диагностируется в 6-30% случаев, преимущественно у детей, реже у подростков через 1-2 мес после перенесённой острой стрептококковой инфекции. Чаще поражаются девочки и девушки. Клиническая картина малой хореи включает различные сочетания следующих синдромов: • хореические гиперкинезы, т.е. непроизвольные подёргивания конечностей и мимической мускулатуры, сопровождающиеся нарушением почерка, невнятностью речи, неловкостью движений; • мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей); • расстройства статики и координации (неспособность выполнить координационные пробы, например пальце-носовую); • сосудистая дистония; • психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.). Характерно полное исчезновение симптоматики во сне. КОЛЬЦЕВИДНАЯ ЭРИТЕМА Кольцевидная (аннулярная) эритема наблюдается у 4-17% больных на высоте острой ревматической лихорадки. Она характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10 см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро регрессирует без остаточных явлений. ПОДКОЖНЫЕ РЕВМАТИЧЕСКИЕ УЗЕЛКИ Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (в 1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров, чаще на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, пяточных сухожилий, остистых отростков позвонков, затылочной области надчерепного апоневроза с циклом обратного развития от 2 нед до 1 мес. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • При остром начале болезни уже в первые дни наблюдают увеличение СОЭ и концентрации CРБ, реже - развитие нейтрофильного лейкоцитоза. Увеличение СОЭ и концентрации CРБ часто сохраняется в течение длительного времени после исчезновения клинических признаков острой ревматической лихорадки. • Общий анализ мочи обычно не изменён. Иногда обнаруживают минимальную протеинурию или микрогематурию. • Повышение титров антистрептококковых АТ, таких, как антистрептолизин О, АТ к ДНКазе в титре более 1:250, наблюдают у 80% больных. • При бактериологическом исследовании мазка из зева иногда обнаруживают -гемолитический стрептококк группы А. Более информативно обнаружение стрептококков в серийных посевах. • Обязательно проведение ЭхоКГ для оценки анатомической структуры сердца и состояния внутрисердечного кровотока, выявления митральной или аортальной регургитации (как раннего признака вальвулита), а также перикардита. • ЭКГ важна для уточнения характера нарушений ритма. ДИАГНОСТИКА Диагностика острой ревматической лихорадки нередко представляет большую проблему, поскольку основные клинические проявления заболевания (за исключением кольцевидной эритемы и ревматических узелков, развивающихся крайне редко) неспецифичны. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ Наибольшее распространение получили диагностические критерии, разработанные почти одновременно отечественным учёным А.А. Киселем в 1940 г. и американцем Т.Д. Джонсом в 1944 г. Критерии диагностики ревматической лихорадки Данные, указывающие на предшествующую инфекц Большие проявления Малые проявления ию, вызванную стрептококками группы А Клинические симптомы Артралгия Лихорадка Лабораторные изменения Увеличение СОЭ и Кардит повышение Положительные посевы с миндалин на βПолиартрит концентрации CРБ гемолитический стрептококк группы А Хорея Удлинение Повышенные (или повышающиеся) титры Кольцевидная эритема интервала Р-Q(R) противострептококковых АТ Подкожные узелки Признаки митральной и/или аортальной регургитации при ЭхоКГ в допплеровском режиме Примечание. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, подтверждающими предшествующую инфекцию, вызванную стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности острой ревматической лихорадки. ЛЕЧЕНИЕ Лечение острой ревматической лихорадки - комплексное, складывающееся из этиотропной, патогенетической, симптоматической терапии и реабилитационных мероприятий. Всем пациентам показана госпитализация с соблюдением постельного режима в течение первых 2-3 нед болезни, с включением в пищевой рацион достаточного количества полноценных белков (не менее 1г на 1 кг массы тела) и ограничением поваренной соли. Основные принципы: эрадикация гемолитического стрептококка; подавление активности ревматического процесса; предупреждение формирования хронических ревматических болезней сердца. 3х этапная система: 1.Стационар 6-8 недель 2.Поликлиника от 1-1,5 мес до 1-2-5 лет, диспансерное наблюдение и противорецидивирующая терапия 3.Санаторий, ревматологический реабилитационный центр 1,5-3 мес ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ Этиотропная терапия направлена на эрадикацию -гемолитического стрептококка группы А из глотки и осуществляется бензилпенициллином в суточной дозе 1,5-4 млн ЕД у подростков и взрослых и 400-600 тыс. ЕД у детей в течение 10 дней с последующим переходом на применение дюрантной формы препарата (бензатина бензилпенициллин). В случаях непереносимости препаратов пенициллина показано назначение одного из антибиотиков из групп макролидов или линкозамидов (см. раздел "Профилактика"). ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Патогенетическое лечение острой ревматической лихорадки заключается в применении ГК и НПВП. Преднизолон, ранее применявшийся достаточно широко, в настоящее время используется преимущественно в детской кардиоревматологии, особенно при выраженном кардите и полисерозитах. Препарат назначают в дозе 20-30 мг/сут до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 нед. В дальнейшем дозу снижают (на 2,5 мг каждые 5-7 дней) вплоть до полной отмены. При лечении острой ревматической лихорадки с преимущественным мигрирующим полиартритом или хореей, а также при повторной атаке заболевания на фоне хронических ревматических болезней сердца назначают НПВП - диклофенак в дозе 100-150 мг/сут в течение 2 мес. Это препарат также рассматривается в качестве средства выбора при лечении острой ревматической лихорадки у взрослых. Принимая во внимание специфические особенности воздействия ГК на минеральный обмен, а также достаточно высокий уровень дистрофических процессов в миокарде, особенно у больных с повторной острой ревматической лихорадкой на фоне хронических ревматических болезней сердца, показано назначение следующих препаратов: • калия и магния аспарагинат по 3-6 таблеток в сутки в течение 1 мес; • инозин в дозе 0,2-0,4 г 3 р/сут в течение 1 мес; • нандролон в дозе 100 мг внутримышечно еженедельно, на курс 10 инъекций. ПРОФИЛАКТИКА ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Основу первичной профилактики составляет своевременное и эффективное лечение острой и хронической инфекции глотки, вызванной стрептококками группы А: тонзиллита (ангины) и фарингита. Оптимальный препарат - амоксициллин в дозе 750 мг/сут детям и 1,5 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. Феноксиметилпенициллин (0,375-0,75 г/сут в зависимости от массы тела) рекомендуют только детям младшего возраста. Высокой эффективностью обладает цефадроксил в дозе 30 мг/кг/сут в 1 приём детям и 1 г/сут в 2 приёма взрослым в течение 10 дней. При непереносимости бета-лактамных антибиотиков назначают макролиды (спирамицин, азитромицин, кларитромицин и др.) в стандартных дозах; продолжительность лечения этими препаратами составляет не менее 10 дней (для азитромицина - 5 дней). Для лечения рецидивов тонзиллита или фарингита, вызванных стрептококками группы А, применяют амо ксициллин+клавулановая кислота в дозе 40 мг(кг·сут) детям и 1,875 г/сут взрослым в 3 приёма в течение 10 дней. При неэффективности или непереносимости вышеуказанных препаратов показано лечение линкомицином или клиндамицином в течение 10 дней. Применение тетрациклинов, сульфаниламидов, ко-тримоксазола не рекомендуется ввиду высокой частоты резистентности к ним гемолитического стрептококка группы А. ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА Вторичная профилактика показана пациентам, перенёсшим острую ревматическую лихорадку, с целью предотвращения повторных атак заболевания. Для этого используют пенициллин пролонгированного действия - бензатина бензилпенициллин, применение которого позволяет уменьшить число повторных ревматических атак в 4-17 раз. Доза препарата для детей составляет 600 000 ЕД (при массе тела до 25 кг) или 1,2 млн ЕД (при массе тела более 25 кг), для подростков и взрослых - 2,4 млн ЕД в/м один раз в 3 нед. Отечественный препарат - смесь 1,2 млн ЕД бензатина бензилпенициллина и 300 000 ЕД бензилпенициллина прокаина в настоящее время рассматривается как не соответствующий фармакокинетическим требованиям, предъявляемым к превентивным препаратам, и не применяется для вторичной профилактики острой ревматической лихорадки. Длительность вторичной профилактики для каждого пациента устанавливается индивидуально и определяется наличием факторов риска повторных атак острой ревматической лихорадки (рекомендации ВОЗ). К факторам риска относят: • возраст больного; • наличие хронической ревматической болезни сердца; • время от момента первой атаки острой ревматической лихорадки; • скученность в семье; • семейный анамнез, отягощённый по острой ревматической лихорадке или хронической ревматической болезни сердца; • социально-экономический статус и образование больного; • вероятность стрептококковой инфекции в регионе; • профессия и место работы больного (риск повышен у школьных учителей, врачей, лиц, работающих в условиях скученности). Длительность вторичной профилактики должна составлять: • для лиц, перенёсших острую ревматическую лихорадку без кардита, - не менее 5 лет после последней атаки или до достижения 18 лет (по принципу "что дольше"); • в случаях излеченного кардита без формирования порока сердца - не менее 10 лет после последней атаки или до достижения 25 лет (по прин ципу "что дольше"); • для больных с пороком сердца (в том числе после хирургического лечения) - пожизненно. В соответствии с данными экспертов Американской кардиологической ассоциации, все больные с хроническими ревматическими болезнями сердца входят в категорию умеренного риска развития инфекционного эндокардита. Этим пациентам при выполнении различных медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (экстракция зуба, тонзиллэктомия, аденотомия, операции на желчных путях или кишечнике, вмешательства на простате и т.д.) необходимо профилактическое назначение антибиотиков (см. главу 6 "Инфекционный эндокардит"). ПРОГНОЗ Непосредственной угрозы жизни при острой ревматической лихорадке практически нет (за исключением чрезвычайно редких случаев панкардита в детском возрасте). В основном прогноз определяется состоянием сердца (наличием и тяжестью порока, степенью сердечной недостаточности). Важны сроки начала терапии, так как вероятность образования ревматических пороков сердца резко увеличивается при поздно начатом лечении или его отсутствии. 20. Инфекционный эндокардит: определение, распространенность, этиология, понятие о трех группах риска развития инфекционного эндокардита, связанного с эндокардиальными причинами, патогенез и патоморфология, понятие о вегетациях, клиническая картина (сердечные и внесердечные проявления), особые формы инфекционного эндокардита, диагностика, критерии диагноза (большие и малые диагностические критерии университета Дьюка, 1994), рабочая классификация (Европейское общество кардиологов), осложнения, лечение (принципы антибактериальной терапии), показания к хирургическому лечению, течение и исходы. Инфекционный эндокардит - поражение эндокарда (обычно микробной, реже грибковой этиологии), ведущее к нарушению функций и деструкции клапанного аппарата*. Характерный признак воспаления - вегетации, располагающиеся на створках клапанов или на эндокарде свободных стенок сердца. Различают острый и подострый инфекционный эндокардит. * При поражении инфекционным процессом артериовенозного шунта (например, открытого артериального протока) или участка коарктации аорты говорят об инфекционном эндартериите. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ: Важными предрасполагающими факторами служат внутривенное введение различных веществ (в первую очередь наркоманами) и предшествующее протезирование клапана. В последние годы инфекционный эндокардит всё чаще развивается как нозокомиальная инфекция, в том числе у больных, находящихся на гемодиализе. Заболеваемость инфекционным эндокардитом составляет 3,6 случаев на 100 000 населения (по данным США). В настоящее время инфекционный эндокардит всё чаще возникает в зрелом и пожилом возрасте: у лиц старше старше 40 и особенно 70 лет, хотя его нередко наблюдают и у молодых пациентов, особенно наркоманов, и после протезирования клапана. У лиц старше 60 лет болезнь развивается обычно при сенильном аортальном стенозе или митральной недостаточности. Заболевание отмечают у мужчин вдвое чаще, чем у женщин. ЭТИОЛОГИЯ Причиной воспаления эндокарда могут быть различные микроорганизмы. Обычно это бактерии, причём чаще грамположительные, чем грамотрицательные (в связи с этим инфекционный эндокардит иногда называют также бактериальным). • Стрептококки (прежде всего зеленящий), стафилококки, энтерококки выступают причиной инфекционного эндокардита более чем в 90% случаев. • Другими этиологическими факторами могут быть грамотрицательные бактерии рода Haemophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae, которые по первым буквам своих названий объединяют общим термином "HACEK". • Воспаление эндокарда могут также вызывать грибы Candida, Aspergillus, риккетсии, хламидии и др. При остром инфекционном эндокардите причиной воспаления обычно бывает золотистый стафилококк, поражающий нормальные створки (первичный инфекционный эндокардит), что быстро приводит к их деструкции и возникновению метастатических очагов. Подострый инфекционный эндокардит обычно вызывает зеленящий стрептококк; такой эндокардит возникает на поражённых створках (т.е. вторичный инфекционный эндокардит, например при недостаточности клапанов или стенозе отверстия). Для него нехарактерно образование метастатических очагов. Отмечены особенности клинического течения и различия в этиологических факторах обычного инфекционного эндокардита, инфекционного эндокардита у наркоманов, применяющих наркотики внутривенно, а также инфекционного эндокардита клапанных протезов. ПАТОГЕНЕЗ Инфекционный эндокардит возникает вследствие взаимодействия трёх факторов: • состояния организма человека (предрасполагающих факторов в виде патологии сердца, в первую очередь его клапанного аппарата); • бактериемии, возникающей при ряде обстоятельств (преходящая бактериемия); • тропности микроорганизма к эндокарду и степени вирулентности. Повреждение эндотелия Повреждение эндотелия, возникающее в результате воздействия на него высокоскоростного и турбулентного потока крови, называют первичным. Травматическому воздействию наиболее подвержены участки эндотелия в области изменённых клапанов сердца. Повреждение эндотелия приводит к адгезии тромбоцитов, способствует отложению фибрина и формированию тромба на месте поражённого эндотелия - возникает небактериальный тромботический эндокардит. При бактериемии данный тромб служит областью адгезии микроорганизмов и развития инфекционного эндокардита. Циркулирующие микроорганизмы оседают в области небактериального эндокардита и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Преходящая бактериемия Преходящая бактериемия часто возникает при обычной чистке зубов, сопровождающейся кровотечением, удалении зубов, прочих стоматологических вмешательствах. Причиной бактериемии могут быть хирургические, диагностические вмешательства на мочеполовых путях (например, цистоскопия), на жёлчных путях, ССС, ЛОР-органах и ЖКТ. Экспериментальные исследования показали, что выраженность бактериемии тесно связана с риском развития эндокардита. Вегетации Эндотелиальные клетки принимают участие в местном воспалении, экспрессируя различные молекулы (включая интегрин-β1), связывающие внеклеточные факторы с цитоскелетом. Вырабатываемые микроорганизмами декстран и фибронектин способствуют фиксации бактерий на эндокарде. Возможно, имеют значение особые гены адгезии некоторых микроорганизмов, что показано при развитии стафилококкового эндокардита, развившегося на фоне установленного ЭКС. Вегетации, сформированные размножившимися бактериями, оседающими тромбоцитами и нитями фибрина, создают защитную зону, куда не могут проникнуть фагоциты и одновременно из кровотока диффундируют питательные вещества, что в совокупности формирует идеальные условия для роста микробных колоний. Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется в соединительную ткань сердца, приводя к её деструкции, что проявляется отрывом и прободением створок клапанов, отрывом сухожильных нитей. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы вызывают иммунные нарушения, способные привести к повреждению различных органов и тканей. У большинства больных активным инфекционным эндокардитом (90-95%) в крови обнаруживают циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), снижение содержания белков системы комплемента. В почках часто обнаруживают отложения иммуноглобулинов на базальных мембранах, исчезающие после успешного лечения. Впоследствии возникают иммунопатологические реакции, ведущие к развитию гломерулонефрита, миокардита, васкулита и дистрофическим изменениям внутренних органов. Роль иммунологических нарушений подтверждается также частым наличием в крови ревматоидного фактора и криоглобулинемии. Патогенетические факторы Выделяют следующие наиболее значимые патогенетические факторы инфекционного эндокардита. • Бактериемия, особенно после инвазивных диагностических и оперативных вмешательств. • Метастазы инфекции с возникновением микроабсцессов в различных органах. • Образование ЦИК (у 95% больных в активную фазу заболевания). • Отложение ЦИК в тканях с развитием гломерулонефрита, артрита, миокардита. • Тромбоэмболии в различные органы. Нарушения свертывающей системы крови могут проявляться изменением содержания в крови ряда факторов, в частности обнаружением антифосфолипидных АТ, повышением ингибитора тканевого активатора плазминогена и фактора Виллебрандта. В 30-40% случаев развивается первичный инфекционный эндокардит - инфекционный эндокардит на неизменённых клапанах. В этих случаях возбудители обычно более вирулентны (стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы) и хуже поддаются антибактериальной терапии. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Жалобы больных могут быть разнообразными. Как правило, беспокоят лихорадка, озноб, ночная потливость, повышенная утомляемость, анорексия, снижении массы тела, артралгии, миалгии*. Развёрнутая клиническая картина болезни включает повышение температуры тела (чаще субфебрилитет), кожные высыпания, изменения дистальных фаланг пальцев ("барабанные палочки") и ногтей ("часовые стёкла"), увеличение селезёнки, поражение почек (протеинурия), артралгии (реже артрит), тромбоэмболии и тромбоваскулиты в различных органах (в частности, в головном мозге), а также анемию, увеличение СОЭ, повышение уровня γ-глобулинов. Кроме того, возможно развитие разнообразных сердечных и внесердечных проявлений. СЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Шумы Шумы возникают или при недостаточности клапанов в результате деструкции створок, сухожильных нитей, или при стенозе отверстий из-за обструкции отверстий клапанов вегетациями больших размеров. Появление новых или изменение характера имевшихся ранее шумов в сердце отмечают у 50% больных, причём значительно реже у пожилых людей. Необходимо учитывать, что шум может отсутствовать в течение длительного времени при наличии других проявлений. Кроме того, шума часто не бывает при поражении трёхстворчатого клапана. При прогрессировании заболевания возможно развитие других осложнений со стороны сердца. Абсцесс фиброзного кольца Абсцесс фиброзного кольца развивается в результате распространения инфекции со створок клапанов и может заканчиваться разрушением фиброзного кольца. Диффузный миокардит Диффузный миокардит возникает в результате иммунного васкулита (симптоматика описана в главе 12 "Кардиомиопатии и миокардиты"). Помимо сердечной недостаточности, развивающейся при диффузном миокардите, возможны различные аритмии и изменения ЭКГ. Сердечная недостаточность Частое осложнение инфекционного эндокардита - сердечная недостаточность (у 55-60% больных), которая при остром инфекционном эндокардите возникает внезапно или значительно усиливается (вследствие деструкции створки или отрыва сухожильных нитей). Сердечная недостаточность может развиваться и у больных с подострой формой заболевания. Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда возникает в результате тромбоэмболии венечных артерий и может приводить к формированию аневризмы сердца. Абсцесс миокарда развивается вследствие метастазирования инфекции и иногда характеризуется ЭКГ-признаками, напоминающими инфаркт миокарда. ВНЕСЕРДЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Иммунопатологические реакции в виде гломерулонефрита, полиартрита, кровоизлияний, пятен Рота (кровоизлияний в сетчатку глаза с белым центром), узелков Ослера (болезненных очагов уплотнения в коже и подкожной клетчатке красноватого цвета, представляющих собой воспалительные инфильтраты, обусловленные поражением мелких сосудов), пятен Джейнуэя (красных пятен или болезненных экхимозов на подошвах и ладонях). Пальцы в виде "барабанных палочек" и ногти в виде "часовых стёкол". Гепатоспленомегалия и лимфаденопатия. Тромбоэмболии, приводящие к инфарктам различных органов (лёгких при поражениях правых отделов сердца; головного мозга, почек, селезёнки при поражениях левых отделов сердца). Частота их появления при подостром инфекционном эндокардите составляет 12-40%, при острой форме заболевания - 40-60% (инфаркт мозга возникает у 29-50% больных инфекционным эндокардитом). Гнойные осложнения в виде абсцессов (3-15% больных), микотических аневризм при грибковой этиологии процесса. У 20% больных инфекционным эндокардитом в результате разрыва сосуда или тромбоэмболий, развития менингита, энцефалита поражается центральная или периферическая нервная система. Описаны случаи эмболических абсцессов мозга и субдуральной эмпиемы. Иногда возникает поражение глаз, связанное с эмболиями, васкулитом сосудов сетчатки, иридоциклитом, панофтальмитом, отёком диска зрительного нерва. ЛАБОРАТОРНАЯ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Анализ крови Более чем у половины больных обнаруживают умеренную нормохромную анемию, чаще при подострой форме заболевания. Практически у всех больных отмечают увеличение СОЭ, иногда до 70-80 мм/ч. Несмотря на эффективное лечение, увеличение СОЭ сохраняется в течение 3-6 мес. Наличие нормальной СОЭ не исключает диагноза инфекционного эндокардита. Для заболевания характерен лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, хотя количество лейкоцитов может быть нормальным или сниженным. Часто наблюдается увеличение концентрации сиаловых кислот и диспротеинемия с увеличением уровня γ-глобулинов, реже α2-глобулинов. Практически у всех больных обнаруживают ЦИК. Их концентрация коррелирует с продолжительностью заболевания, выраженностью внесердечных признаков болезни и снижением содержания белков системы комплемента. Типично обнаружение CРБ; при адекватном лечении он нормализуется раньше СОЭ. Ревматоидный фактор обнаруживают y 35-50% больных подострым инфекционным эндокардитом, тогда как в большинстве случаев острого инфекционного эндокардита он остаётся отрицательным. Анализ мочи В анализах мочи обнаруживают микрогематурию и протеинурию, что может быть связано с высокой температурой тела или возникновением тромбоэмболий. При развитии гломерулонефрита наблюдают выраженную, стойкую протеинурию и гематурию. При инфекционном эндокардите возможно прогрессирование нефрита с развитием почечной недостаточности. Гемокультура Бактериемия при подостром инфекционном эндокардите носит постоянный характер. Для обнаружения бактериемии рекомендуют трижды производить забор венозной крови в объёме 1620 мл с интервалом 1 ч между первой и последней венепункциями. При выявлении возбудителя необходимо определить его чувствительность к антибиотикам. Почти у половины больных инфекционным эндокардитом при бактериологическом исследовании на фоне терапии антибиотиками кровь бывает стерильной. Аналогичная ситуация с бактериологическим исследованием крови может наблюдаться при эндокардите, вызванном следующими микроорганизмами: бактериями HACEK, Brucella, Bartonella, Legionella, хламидиями, а также грибами. Для получения результатов могут потребоваться увеличение времени инкубации, серологические исследования с применением реакции непрямой иммунофлюоресценции, реакции связывания комплемента. В перспективе диагностика в таких случаях будет более эффективной при использовании полимеразной цепной реакции (ПЦР). Электрокардиография У 4-16% больных могут быть выявлены нарушения проводимости (АВили синоатриальная блокада). Они возникают в результате очагового миокардита или абсцесса миокарда на фоне инфекционного эндокардита. При эмболическом поражении венечных артерий могут быть выявлены изменения ЭКГ, сходные с инфарктом миокарда, т.е. с выраженным зубцом Q. Эхокардиография Основной признак инфекционного эндокардита - вегетации - выявляют при их размере не менее 45 мм. Более чувствительным методом выявления вегетаций считают чреспищеводную ЭхоКГ. Кроме вегетаций, с помощью данного метода можно выявить перфорацию створок, абсцессы, разрыв синуса Вальсальвы. ЭхоКГ используют также для наблюдения за динамикой процесса и эффективностью лечения. ДИАГНОСТИКА Лихорадка, субфебрилитет с ознобом и познабливанием, появление шумов в сердце или их изменение, увеличение селезёнки, изменения формы пальцев или ногтей, эмболии, изменения в моче, а также анемия, увеличение СОЭ позволяют заподозрить это заболевание. Большое значение в диагностике имеет выделение возбудителя инфекционного эндокардита, позволяющее не только подтвердить диагноз, но и выбрать противомикробную терапию. Критерии диагностики инфекционного эндокардита Критерии диагностики инфекционного эндокардита, разработанные Службой эндокардита Университета Дьюка. Большие критерии Выявление типичных для инфекционного эндокардита микроорганизмов в крови зеленящего стрептококка, S. bovis, HACEK, S. аureus или энтерококка в двух отдельных пробах крови, выделение микроорганизмов в пробах крови, взятых с интервалом 12 ч, или положительный результат в трёх пробах крови, взятых с промежутком времени между первой и последней не менее 1 ч Признаки поражения эндокарда при ЭхоКГ Осциллирующие внутрисердечные массы на створках клапанов, прилегающих к ним участках или на имплантированных материалах, а также поток регургитирующей струи крови Абсцесс фиброзного кольца Появление новой регургитации Малые критерии Предрасполагающие факторы со стороны сердца или внутривенное применение наркотиков Лихорадка более 38 °С Тромбоэмболия артерий крупного калибра, септический инфаркт лёгкого, микотическая аневризма, внутричерепное кровоизлияние, кровоизлияние в конъюнктиву, пятна Джейнуэя Гломерулонефрит, пятна Рота, узелки Ослера, ревматоидный фактор Положительные результаты бактериологического исследования крови, не соответствующие большим критериям, или серологические признаки активной инфекции Эхокардиографические изменения, не соответствующие большим критериям Примечание. Диагноз "инфекционный эндокардит" считается определённым при наличии или двух больших критериев, или одного большого и трёх малых критериев, или пяти малых критериев. Вероятный инфекционный эндокардит - заболевание, признаки которого не подпадают под категорию "определённый инфекционный эндокардит", но и не подходят под категорию "исключённый". Исключённым инфекционный эндокардит называют при исчезновении симптомов через 4 дня антибактериальной терапии, отсутствии признаков инфекционного эндокардита при оперативном вмешательстве или по данным аутопсии. Течение современного эндокардита Течение современного эндокардита имеет следующие особенности. • Лихорадка может отсутствовать. • Возможно начало с длительной лихорадки без явного поражения клапанов. • Длительное течение с поражением одного органа или ткани, например почек, печени, миокарда. • Более часто возникает у пожилых людей, наркоманов, больных с протезированными клапанами сердца. • У лиц группы высокого риска возможна эффективная профилактика инфекционного эндокардита антибиотиками. ЛЕЧЕНИЕ При инфекционном эндокардите необходима госпитализация пациента с обязательным соблюдением постельного режима вплоть до разрешения острой фазы воспалительной реакции. Лечение в стационаре проводят до полной нормализации температуры тела и лабораторных показателей, отрицательных результатов бактериологического исследования крови и исчезновения клинических проявлений активности заболевания. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ Этиотропное лечение инфекционного эндокардита - антибиотикотерапия. Основные принципы антибиотикотерапии при инфекционном эндокардите • Назначение препарата, оказывающего бактерицидное действие. • Создание высокой концентрации антибиотиков в вегетациях; введение антибиотиков внутривенно. • Достаточно длительная антибактериальная терапия. • Соблюдение режима введения антибиотика для предупреждения рецидива заболевания и резистентности микроорганизмов. Основные антибиотики В зависимости от этиологии применяют различные антибиотики. Инфекционный эндокардит, вызванный грамположительными бактериями, поддаётся терапии пеницициллином, полусинтетическими пенициллинами, цефалоспоринами I и II поколений или ванкомицином. Грамотрицательные бактерии требуют применения цефалоспоринов III поколения (цефтазидим, цефтриаксон, цефотаксим), аминогликозидов (гентамицин, нетилмицин), фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин), карбапенемов (имипенем+циластатин, меропенем). При грибковой этиологии используют амфотерицин B и флуконазол. Основные виды антибиотиков и их дозы Микроорганизм Дозы и способ введения Продолжительность лечения, нед Бензилпенициллин по 4 Пенициллин-чувствительные млн ЕД каждые 4 ч в/в стрептококки (МИК менее 0,1 Цефтриаксон в дозе 2 г мкг/мл), зеленящий 4 в/в 1 раз в день стрептококк, S. bovis, S. pneumoniae, Ванкомицин в дозе 15 S. pyogenes групп A и C мг/кг в/в каждые 12 ч Бензилпенициллин по 4 Относительно пенициллинмлн ЕД в/в каждые 4 ч устойчивые стрептококки (МИК + гентамицин по 1 4 более 0,1 мкг/мл и менее мг/кг каждые 12 ч в/в 1 мкг/мл) Ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч Бензилпенициллин по18-30 млн ЕД в день в/в непрерывно или разделённый на равные дозы каждые 4 ч + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 ч Пенициллин-устойчивые Ампициллин в дозе 12 стрептококки (МИК более 1 г/сут в/в непрерывно 4-6 мкг/мл) E. faecalis, E. faecium, или разделённый на другие энтерококки равные дозы каждые 4 ч + гентамицин по 1 мг/кг в/в каждые 8 ч Ванкомицин по 15 мг/кг в/в каждые 12 ч + гентамицин в дозе 1 мг/кг в/в каждые 8 ч Оксациллинчувствительные оксациллин по 2 г 6 раз в сут в/в + гентамицин Цефазолин по 2 г в/в каждые Стафилококки 8 ч + гентамицин 4-6 Ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч Оксациллинрезистентные ванкомицин по 15 мг/кг в/в каждые 12 ч Оксациллинчувствительные нафциллин по 2 г в/в каждые 4 ч + гентамицин в дозе 1мг/кг в/в каждые 8 ч Стафилококки на клапанных Оксациллин4-6 протезах резистентные ванкомицин в дозе 15 мг/кг в/в каждые 12 ч + гентамицин по 1мг/кг в/в каждые 8 ч + рифампицин по 300 мг перорально каждые 8 ч Цефтриаксон по 2 г в/в 1 раз в сутки Ампициллин в дозе 12 г/сут в/в непрерывно Группа HACEK 4 или разделённый на равные дозы каждые 4 ч + гентамицин по 1 мг/кг в/в каждые 12 ч Амфотерицин В 0,5 мг/кг в/в Грибы 1 р/сут 14 сут, затем 3-4 флуконазол 0,4 мг/кг внутрь 14 сут Пенициллины широкого спектра Pseudomonas aeruginosa, другие действия грамотрицательные Цефалоспорины 4-6 микроорганизмы третьего поколения Имипенем + аминогликозид Образование вегетаций уменьшается при лечении тромбоцитарными антиагрегантами: ацетилсалициловой кислотой, тиклопидином. При отсутствии данных о возбудителе инфекции и невозможности его идентификации проводят эмпирическую терапию. При острой форме инфекционного эндокардита назначают оксациллин в комбинации с ампициллином (2 г в/в каждые 4 ч) и гентамицином (1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч). При подостром инфекционном эндокардите используют следующую комбинацию: ампициллин по 2 г в/в каждые 4 ч в сочетании с гентамицином по 1,5 мг/кг в/в каждые 8 ч. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Несмотря на правильное этиотропное лечение инфекционного эндокардита, у 1/3 пациентов приходится прибегать к хирургическому лечению (протезирование клапанов и удаление вегетаций), независимо от активности инфекционного процесса. Абсолютные показания • Нарастание сердечной недостаточности или её рефрактерность к лечению. • Устойчивость к антибактериальной терапии в течение 3 нед. • Абсцессы миокарда, фиброзного клапанного кольца. • Грибковая инфекция. • Эндокардит искусственного клапана. • Деструкция клапана с развитием его выраженной недостаточности. Относительные показания • Повторные эмболизации вследствие деструкций вегетаций. • Сохранение лихорадки, несмотря на проводимую терапию. • Увеличение размеров вегетаций в ходе лечения. В большинстве клиник летальность после операции по поводу эндокардита составляет 8-16%, пятилетняя выживаемость - 75%, десятилетняя выживаемость - 61%. ПРОГНОЗ Без лечения острая форма инфекционного эндокардита заканчивается летально в течение 4-6 нед, при подостром течении - через 6 мес. Выделяют следующие неблагоприятные прогностические признаки инфекционного эндокардита. • Нестрептококковая этиология заболевания. • Наличие сердечной недостаточности. • Поражение аортального клапана. • Инфекция клапанного протеза. • Пожилой возраст. • Вовлечение фиброзного клапанного кольца или абсцесс миокарда. У ряда больных возможен рецидив инфекционного эндокардита с появлением соответствующей симптоматики. ПРОФИЛАКТИКА При наличии предрасполагающих факторов к развитию инфекционного эндокардита (пороки сердца, протезы клапанов, гипертрофическая кардиомиопатия) и ситуаций, вызывающих преходящую бактериемию, рекомендуют проводить профилактику инфекционного эндокардита антибактериальными препаратами. При стоматологических и других манипуляциях в ротовой, носовой полостях, в полости средного уха, сопровождающихся кровотечением, рекомендуют профилактику гематогенного распространения зеленящего стрептококка. Для этого применяют амоксициллин в дозе 3 г внутрь за 1 ч до вмешательства и 1,5 г через 6 ч после него. При аллергии на пенициллины используют 800 мг эритромицина или 300 мг клиндамицина за 2 ч до процедуры и 50% от первоначальной дозы через 6 ч после неё. При желудочно-кишечных и урологических вмешательствах проводят профилактику энтерококковой инфекции. С этой целью назначают ампициллин в дозе 2 г в/м или в/в в сочетании с гентамицином в дозе 1,5 мг/кг в/м или в/в и амоксициллин в дозе 1,5 г внутрь. Обсуждаются перспективы лечения эндокардита, не связанные с применением антибиотиков. • Ингибирование медиаторов [цитокинов: интерлейкина-10 (ИЛ-10), фактора некроза опухоли (ФНО); оксида азота, антагонистов активаторов тромбоцитов]. • Блокада активации гуморальных факторов (ингибирование белков системы комплемента, факторов свертывающей системы крови, кининов). • Предупреждение активации клеток-мишеней (нейтрализация молекул адгезии, в частности интегринов). • Иммуностимуляция [γ-интерферон (ИФ), ИЛ-12, ИЛ-18, гранулоцит-колониестимулирующий фактор]. 21. Митральные пороки сердца (митральный стеноз, митральная регургитация): определение, этиология, патогенез и механизмы формирования основных гемодинамических нарушений, патоморфология, классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение, показания к хирургическому лечению. МИТРАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Митральный стеноз - сужение левого предсердно-желудочкового отверстия. ЭТИОЛОГИЯ Данный порок практически всегда обусловлен острой ревматической лихорадкой, перенесённой обычно в молодом возрасте, хотя заболевание может быть и не диагностировано в прошлом. Преобладающий митральный стеноз отмечают приблизительно у 40% больных ревматическими пороками сердца (65% из них женщины). При редком синдроме Лютембаше ревматический митральный стеноз сочетается с врождённым дефектом межпредсердной перегородки (ДМПП). Врождённый митральный стеноз встречают крайне редко. Сужение митрального отверстия может быть обусловлено миксомой левого предсердия или большим тромбом в нем. При аортальной недостаточности изредка заметны аускультативные признаки относительного митрального стеноза. ПАТОГЕНЕЗ Если площадь митрального отверстия, составляющая в норме около 4 см2, становится менее 2 см2, то для поддержания сердечного выброса давление в левом предсердии возрастает, возникает его гипертрофия и дилатация (поперечник по данным ЭхоКГ более 4 см). В дальнейшем развивается венозный застой в лёгких и рефлекторно повышается давление в системе лёгочной артерии, что приводит к перегрузке и увеличению правых отделов сердца. Лёгочная гипертензия, первоначально лабильная и обратимая, в дальнейшем, по мере развития фиброза и утолщения сосудистой стенки сосудов лёгких, становится стабильной и необратимой (рис. 8-1). Гемодинамика при стенозе митрального отверстия: а - диастола (ток крови через суженное отверстие митрального клапана); б - систола. ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; А - аорта. Перепад (градиент) давления на уровне клапанного отверстия зависит от площади отверстия и величины объёмного кровотока во время диастолы. Чем меньше отверстие и чем больше крови проходит в единицу времени через суженное отверстие, тем значительнее перепад давления и тем больше перегрузка левого предсердия и хуже гемодинамические последствия стеноза. Особенно возрастает перепад давления в условиях повышенного сердечного выброса, например во время физической нагрузки, лихорадки, беременности. Связь гемодинамических нарушений с величиной объёмного кровотока объясняет плохую переносимость тахикардии любой природы этими больными, особенно если нарушение ритма возникает внезапно, например при развитии тахисистолической формы мерцания предсердий, при лихорадке, тяжёлой нагрузке, родах. Укорочение диастолы ещё более затрудняет наполнение левого желудочка и приводит к дальнейшему повышению давления в предсердии. В этих условиях застой в малом круге кровообращения, вплоть до отёка лёгких, возникает чаще. Перераспределение крови ухудшает условия внешнего дыхания, предрасполагает не только к развитию отёка лёгких, но и к инфекции дыхательных путей. Растяжение левого предсердия может сопровождаться образованием пристеночных тромбов и эмболией сосудов мозга, почек, селезёнки и других органов, а также почти закономерным развитием мерцания предсердий, после чего склонность к тромбообразованию и опасность тромбоэмболии возрастает. Сужение митрального отверстия, а затем гипертония малого круга обусловливают снижение сердечного выброса, уменьшение перфузии органов большого круга и мышц, что проявляется слабостью, снижением трудоспособности ещё до развития ХСН, головокружением, похолоданием конечностей, склонностью к артериальной гипотензии. После периода компенсации, который, если острая ревматическая лихорадка не рецидивирует и порок не прогрессирует, может длиться десятилетия, развивается правожелудочковая недостаточность с застоем по большому кругу кровообращения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖАЛОБЫ У 65% больных в анамнезе отмечают ревматические атаки. Если порок слабо выражен и нет чрезмерных нагрузок, то самочувствие многие годы может оставаться удовлетворительным. Бессимптомный период укорачивается, если повторяются стрептококковые инфекции. В типичных случаях ранняя жалоба - одышка при подъёме в гору, по лестнице. В тяжёлых случаях одышку провоцируют любая нагрузка, возбуждение, лихорадка и другие факторы, усиливающие кровообращение. Приступы сердечной астмы могут возникать в положении лёжа, ночью, заставляя больного садиться. Возможны сердцебиение, кашель, кровохарканье, тяжесть в грудной клетке. Стенокардия не характерна для митрального стеноза, но изредка её наблюдают у больных со значительной гипертензией по малому кругу. Уменьшение сердечного выброса может вести к симптомам вертебробазилярной недостаточности (головокружения, обмороки), постепенно нарастающей общей слабости, особенно усиливающейся после нагрузки. К слабости, из-за её медленного нарастания, больные, постепенно уменьшая бытовые нагрузки, незаметно для себя адаптируются. Поэтому она может и не фигурировать среди активных жалоб. При малосимптомном течении болезни ухудшение состояния может возникать при рецидиве острой ревматической лихорадки, и тогда часть жалоб (дополнительное снижение переносимости нагрузок, аритмии и др.) может быть обусловлена кардитом. В сравнительно редких случаях первым заметным проявлением существующего порока могут оказаться осложнения - мерцание предсердий, тромбоэмболия. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Внешний вид больного в большинстве случаев бывает без особенностей. При тяжёлом митральном стенозе он может быть характерным: периферический цианоз, резко очерченный цианотический румянец, возможна видимая пульсация прекардиальной и эпигастральной области вследствие увеличения правого желудочка. Обращает внимание склонность к тахикардии и артериальной гипотензии. Аускультативные признаки порока обычно предшествуют другой симптоматике. • В типичных случаях над верхушкой сердца выслушивают громкий (хлопающий) I тон и отрывистый тон (щелчок) открытия митрального клапана в начале диастолы, через 0,04-0,12 с после начала II тона. По мере повышения давления в левом предсердии открытие клапана происходит раньше, интервал укорачивается, и тон открытия аускультативно может не восприниматься отдельно. Тон открытия исчезает при значительном кальцинозе створок. • Наиболее специфичен для митрального стеноза рокочущий низкочастотный диастолический шум, начинающийся после тона открытия митрального клапана, с протодиастолическим и пресистолическим усилением. Иногда раздельно слышны протодиастолический и пресистолический шумы, иногда - только пресистолический. Последний связан с систолой предсердий, и поэтому он исчезает при мерцании предсердий или уже в период, предшествующий нарущению ритма. Шум может сопровождаться пальпируемым дрожанием грудной стенки. Сочетание пресистолического шума и тона открытия митрального клапана патогномонично для ревматического митрального стеноза. У части больных выслушивают и систолический шум, который может быть связан или с одновременно имеющейся митральной недостаточностью, или с относительной трикуспидальной недостаточностью (особенно при значительном увеличении правого желудочка). Вся описанная звуковая симптоматика митрального стеноза, как и дрожание грудной стенки, лучше выявляются при положении больного на левом боку, при несколько увеличенном ритме (например, после небольшой нагрузки - раздевания), при задержке дыхания на выдохе. Громкость звуковой симптоматики зависит от многих факторов и не всегда отражает тяжесть порока. • Над лёгочной артерией выявляют акцент и иногда расщепление II тона, что связано с гипертензией малого круга. Позже там же может выслушиваться самостоятельный мягкий протодиастолический шум, связанный с относительной недостаточностью клапана лёгочной артерии. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ • Фонокардиография менее чувствительна, чем аускультация опытного врача, но позволяет объективизировать и иногда более четко разобраться в аускультативной картине. • ЭКГ может оставаться близкой к норме. При синусовом ритме иногда заметны признаки перегрузки левого предсердия [широкие (около 0,12 с) двугорбые зубцы P, особенно в I и II стандартных отведениях, двухфазные зубцы P с широкой отрицательной фазой в отведении V1] и правого желудочка (увеличение зубца R, снижение сегмента ST, отрицательные несимметричные зубцы T в отведении V1), иногда с развитием неполной или полной блокады правой ножки пучка Гиса. Часто отмечают синусовую тахикардию, предсердную экстрасистолию. Значительная деформация и расширение зубца P позволяют предсказать скорое развитие мерцания предсердий, сначала пароксизмальное, а затем постоянное, которое почти всегда осложняет выраженный митральный стеноз. • ЭхоКГ (включая допплеровский режим) легко и надёжно выявляет митральный стеноз и даёт возможность судить о его выраженности. Она позволяет уточнить структуру клапана (наличие фиброза, обызвествления) и характерную особенность движения передней и задней створок: будучи сращёнными, они смещаются во время диастолы конкордантно, а не дискордантно, как в норме. При ЭхоКГ можно измерить размеры полостей сердца (включая левое предсердие), рассчитать площадь митрального отверстия, оценить давление в малом круге кровообращения, определить состояние других клапанов и иногда обнаружить пристеночные тромбы. • Рентгенологическое исследование по информативности уступает ЭхоКГ. В прямой и косых проекциях с контрастированием пищевода определяют характерные особенности конфигурации сердца. При небольшом митральном стенозе силуэт сердца может быть не изменен. По мере прогрессирования порока обнаруживают увеличение левого предсердия, что приводит к выпрямлению левого контура сердца ("сглаживанию талии") и затем к его выбуханию. В косых проекциях видно оттеснение пищевода левым предсердием назад, по дуге малого радиуса (не более 6 см). Тень лёгочной артерии расширяется. При далеко зашедшей болезни находят увеличение правых отделов сердца, заполнение правым желудочком ретростернального пространства, расширение крупных лёгочных сосудов и верхней полой вены, венозное полнокровие лёгких. Левый желудочек не увеличивается. При рентгеноскопии иногда заметны кальцинаты в движущихся створках митрального клапана. • Кардиохирургическое обследование (катетеризацию сердца, ангиокардиографию) иногда проводят для исключения другой патологии сердца (если это не удается при использовании неинвазивных методов) при подготовке больного к оперативному лечению порока. ОСЛОЖНЕНИЯ При выраженном митральном стенозе и на поздних стадиях болезни часто наблюдают предсердные аритмии, особенно мерцательную аритмию в виде фибрилляции и, реже, трепетания предсердий: сначала пароксизмальную форму, а затем постоянную. Столь же закономерно развитие на поздних стадиях ХСН с застоем по большому кругу, иногда вслед за появлением мерцания предсердий. Из других осложнений отметим эмболии в органы большого круга кровообращения (у больных, перенёсших эмболию, повторные эмболии весьма вероятны), шаровидный тромб в предсердии, повторные инфекции дыхательных путей. Как при всех ревматических пороках, нередки рецидивы острой ревматической лихорадки с дальнейшим прогрессированием поражения клапанов. Инфекционный эндокардит может осложнять митральный стеноз, хотя при изолированном митральном стенозе он присоединяется редко. ДИАГНОСТИКА Ранняя диагностика порока (на бессимптомной стадии) возможна на основании анамнеза, аускультативных признаков (диастолический шум на верхушке сердца, хотя бы слабый) и данных ЭхоКГ в условиях поликлиники. Обследование в стационаре необходимо лишь у части больных, если трудно исключить сложный порок, острую ревматическую лихорадку и для решения вопроса об оперативном лечении. ЛЕЧЕНИЕ ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Исключают плохо переносимые нагрузки, т.е. провоцирующие длительную одышку, сердцебиение, слабость. Противопоказана работа, связанная с физическими или значительными эмоциональными нагрузками, охлаждениями. При небольшом митральном стенозе беременность и роды пациентки обычно переносят удовлетворительно (во время беременности больные должны наблюдаться также у кардиолога). При выраженном пороке и тем более при наличии симптоматики в покое вопрос о беременности и родах следует рассматривать через год после успешного оперативного лечения. При развитии осложнений больные, как правило, нетрудоспособны, сохранение беременности не показано. Все больные митральным стенозом должны наблюдаться кардиоревматологом и госпитализироваться при осложнениях. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Терапию ЛС проводят при осложнениях и для профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки и инфекционного эндокардита. Любое инфекционное заболевание следует начинать лечить сразу после выявления и применять более агрессивную лечебную тактику. Если мерцание предсердий наблюдают у больного, не подлежащего операции, восстановление синусового ритма, как правило, не производят; ограничиваются снижением частоты сокращений желудочков (за исключением редких случаев, когда мерцание возникает как раннее осложнение). При тахисистолическом мерцании полезны β-адреноблокаторы и/или дигоксин в малых дозах, антиагреганты. Антикоагулянты (варфарин) назначают и после перенесённого тромбоэмболического осложнения. При ХСН дополнительно назначают ингибитор АПФ, мочегонные ЛС, начиная с малых доз. Артериальная гипотензия может затруднять лечение данными препаратами. Синусовая тахикардия при митральном стенозе не служит показанием для использования сердечных гликозидов. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ В каждом случае следует определить целесообразность хирургического лечения. • Оптимальными кандидатами считают больных изолированным неосложнённым митральным стенозом с одышкой, но без стойкого мерцания предсердий, без значительного увеличения левого предсердия, без развития стойкой гипертензии малого круга, без признаков острой ревматической лихорадки. Их следует направлять к кардиохирургу, совместно с которым решают вопрос о возможности и сроке операции. • Вид операции (митральная комиссуротомия, вальвулопластика, протезирование клапана) определяет кардиохирург. Пытаются использовать и баллонную вальвулопластику. В последнее время заметна тенденция к расширению показаний к оперативному лечению в сторону более тяжёлых больных с сочетанными и многоклапанными пороками, с некоторыми осложнениями. Кальцинаты, пристеночные тромбы не относят к противопоказаниям к операции, хотя они затрудняют оперативное лечение. • У больных с мерцанием предсердий синусовый ритм может спонтанно восстановиться во время операции или в ближайшем послеоперационном периоде. Если этого не происходит, то нормализация ритма при помощи лекарств или электроимпульсного лечения целесообразна в более поздние сроки, после проведения профилактики эмболий антикоагулянтами в течение 2-3 недель. ПРОГНОЗ Митральный стеноз, даже небольшой, может прогрессировать вследствие рецидивов острой ревматической лихорадки, к которым такие больные очень склонны. Большинство нелечёных больных погибает от осложнений: тромбоэмболий, ХСН. Хирургическое лечение улучшает прогноз, хотя прогрессирование болезни с развитием рестеноза и других осложнений возможно и при отличных непосредственных результатах операции. Оперированные больные должны наблюдаться кардиологом. МИТРАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Митральная недостаточность (недостаточность митрального клапана) может быть обусловлена повреждением створок клапана, а также повреждением хорд, прилегающего миокарда, клапанного кольца. ЭТИОЛОГИЯ Этиология данного порока многообразна. • Митральная недостаточность часто вызвана ревматическим эндокардитом, приводящим к деформации и укорочению створок, фиброзу и ригидности всего клапанного аппарата. Нередко ревматическая митральная недостаточность сочетается с митральным стенозом, причём митральная недостаточность предшествует развитию стеноза. • Развитие митральной недостаточности возможно и вследствие деформации и разрушения створок при инфекционном эндокардите. • Митральная недостаточность в результате воспалительного повреждения створок иногда возникает при СКВ, ревматоидном артрите, анкилозирующем спондилоартрите, системной склеродермии. • Этот порок может быть результатом пролапса митрального клапана вследствие миксематозной дегенерации и растяжения хорд, а также вследствие растяжения сосочковых мышц при ишемии, инфаркте, аневризме левого желудочка, травме и других процессах с ослаблением (иногда разрывом) сосочковых мышц; при обструктивной гипертрофической кардиомиопатии (вследствие характерного для неё смещения вперед передней створки митрального клапана). Митральная недостаточность при синдроме Марфана связана с повышенной растяжимостью как хорд, так и клапанного кольца. • Врождённая митральная недостаточность редка. Кальциноз клапанных створок и клапанного кольца способствует митральной недостаточности. • Всякое значительное растяжение левого желудочка, например при дилатационной кардиомиопатии, в поздних стадиях гипертонической болезни, аортальной недостаточности, может привести к растяжению клапанного кольца и относительной митральной недостаточности. При всех указанных заболеваниях обычно речь идёт о хронической митральной недостаточности, формирующейся на протяжении недель, месяцев и постепенно нарастающей на протяжении более длительного срока. Кальциноз клапанных створок и клапанного кольца способствуют митральной недостаточности. ПАТОГЕНЕЗ При митральной недостаточности в патологический процесс вовлекаются практически все отделы сердца. • Из-за отсутствия фазы полного закрытия митрального клапана часть крови бесполезно перемещается из левого желудочка в левое предсердие и обратно, обусловливая объёмную перегрузку левых отделов сердца: во время систолы желудочка происходит переполнение предсердия, во время диастолы переполняется желудочек. Полезный выброс существенно меньше систолического объёма, а при выраженной недостаточности объём регургитации (возврата) может быть равен объёму полезного выброса. Благодаря гипертрофии левых отделов и отсутствию препятствия на уровне аортального клапана выброс в аорту остается нормальным вплоть до развития левожелудочковой недостаточности. Увеличение левых отделов сердца способствует растяжению клапанного кольца и дальнейшему медленному прогрессированию митральной недостаточности независимо от рецидивов основного заболевания. • На поздних стадиях, в связи с ослаблением левого желудочка, повышается давление в левом предсердии, что ведёт к переполнению лёгочных вен и рефлекторно к гипертензии в системе лёгочной артерии, в дальнейшем обусловливающей перегрузку и правых отделов, но обычно существенно меньшую, чем при митральном стенозе. • У некоторых больных с длительно существующей митральной недостаточностью левое предсердие, в силу большой податливости его стенки, увеличивается особенно значительно. У этих больных давление в предсердии не достигает высокого уровня, умеренна и гипертензия малого круга. Сердечный выброс уменьшен. Растяжение предсердия предрасполагает к развитию аритмий и образованию пристеночных тромбов, которые могут быть источником тромбоэмболических осложнений. Однако в целом при митральной недостаточности мерцание предсердий и тромбоэмболии возникает несколько реже, чем при митральном стенозе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖАЛОБЫ У части больных в анамнезе отмечают острую ревматическую лихорадку (которая может быть малосимптомной) или другое заболевание, способное привести к митральной недостаточности. Характерно многолетнее бессимптомное течение, когда порок не отражается на повседневной активности. Лишь на поздних стадиях, при повышении давления в левом предсердии, больного начинают беспокоить постепенно нарастающие слабость, сердцебиение, одышка при нагрузке, позже - ночные приступы сердечной астмы. Кровохарканье и жалобы, связанные с тромбоэмболиями в органы большого круга, возможны, но менее характерны, чем при стенозе. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Внешний вид больного в большинстве случаев не имеет характерных особенностей. Лишь при тяжёлой митральной недостаточности у отдельных пациентов можно обнаружить периферический цианоз и цианотический "митральный румянец". ЧСС и АД при неосложнённом пороке близки к норме. При длительно существующей митральной недостаточности можно заметить признаки увеличения левого желудочка: усиление верхушечного толчка и смещение его латеральнее. При выраженной регургитации иногда удается наблюдать пульсацию левой парастернальной области, связанную с наполнением левого предсердия при регургитации крови во время систолы желудочков. На поздних стадиях заметен и сердечный толчок - пульсация всей прекардиальной области, отражающая увеличение правого желудочка. Аускультативная картина менее специфична, чем при митральном стенозе. • В типичных случаях над верхушкой сердца выявляют ослабление или исчезновение I тона, убывающий систолический шум различного тембра, продолжительности и громкости, проводящийся в подмышечную область и к основанию сердца (в меньшей степени). Изредка шум сопровождается пальпируемым дрожанием. Продолжительность шума отражает выраженность порока и довольно постоянна в разных циклах, даже при наличии аритмии. При тяжёлом пороке шум пансистолический, и убывающий характер его не заметен. • При митральной недостаточности, связанной с пролапсом митрального клапана, шум возникает обычно после добавочного систолического тона и усиливается к концу систолы. • На поздних стадиях, иногда через 0,12-0,17 с после начала аортального компонента II тона, выявляют III тон. • Звуковая симптоматика лучше определяется после небольшой нагрузки, при положении больного на левом боку, при задержке дыхания на полном выдохе. II тон над лёгочной артерией на поздних стадиях усилен и может быть расщеплён. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Используют следующие методы. • ЭКГ не имеет отклонений от нормы или на ней обнаруживают признаки перегрузки левого предсердия, позднее - левого желудочка. На поздних стадиях возможно пароксизмальное или постоянное мерцание предсердий. • ЭхоКГ позволяет оценить состояние и движение клапанных створок, наличие и выраженность регургитации (рис. 8-3, 8-4), размеры левого предсердия и других камер сердца. Иногда заметны фиброз и кальцинаты, при инфекционном эндокардите - вегетации на створках. • При использовании рентгенологического метода (с контрастированием пищевода) обнаруживают признаки увеличения левого предсердия в виде сглаживания, а затем выбухания "талии" сердца. В косых проекциях можно видеть уменьшение ретрокардиального пространства и оттеснение назад пищевода по дуге большого радиуса (больше 6 см) увеличенным предсердием. Дилатация левого предсердия в некоторых нелечёных случаях необычно велика. При рентгеноскопии иногда отмечают дополнительное расширение левого предсердия (смещение пищевода) во время систолы желудочков, изредка видны движущиеся кальцинаты в области клапана или клапанного кольца. Обычно заметно увеличение левого желудочка. На поздних стадиях присоединяются признаки увеличения правых отделов сердца, усиление сосудистого рисунка в лёгких вследствие венозного полнокровия и гипертензии малого круга. • Специальные методы исследования, включая ангиокардиографию, целесообразны у части больных, если обсуждают хирургическое лечение, для более точной оценки выраженности регургитации и суждения о возможном наличии другой патологии (пороки других клапанов, коронаросклероз). ОСЛОЖНЕНИЯ Митральная недостаточность несколько реже, чем митральный стеноз, осложняется мерцанием предсердий и тромбоэмболиями в большом круге кровообращения. Мерцание предсердий переносится лучше, чем при стенозе. На любой стадии болезни возможен инфекционный эндокардит, в поздних стадиях - сердечная (вначале левожелудочковая, в дальнейшем и правожелудочковая) недостаточность. Если порок ревматической природы, возможны рецидивы острой ревматической лихорадки с дальнейшим прогрессированием порока. ДИАГНОСТИКА Взрослые с систолическим шумом на верхушке сердца, несмотря на наличие или отсутствие эпизодов острой ревматической лихорадки в анамнезе и жалоб, должны направляться на ЭхоКГ, что обеспечивает раннюю диагностику порока. В большинстве случаев это возможно в условиях поликлиники. ЛЕЧЕНИЕ Больные подлежат систематическому наблюдению кардиоревматолога. При неосложнённой митральной недостаточности больные, как правило, активны и удовлетворительно переносят умеренные нагрузки. Большие нагрузки противопоказаны. Возникновение осложнений обычно приводит к временной или стойкой утрате трудоспособности. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ЛС назначают по поводу основной болезни (острой ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, СКВ и др.), при развитии осложнений (в этих случаях необходима госпитализация), для профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита. В случае развития сердечной недостаточности лечение проводят по обычным принципам (см. главу 11 "Сердечная недостаточность"). Используют ингибиторы АПФ, которые способствуют некоторому увеличению полезного выброса у этих больных за счёт уменьшения регургитации крови. При развитии стойкого мерцания предсердий назначают β-адреноблокаторы или дигоксин для уменьшения ЧСС, а также антикоагулянты или антиагреганты. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Выраженная митральная недостаточность с начальными признаками ослабления левого желудочка показание для хирургического лечения (вальвулопластика или протезирование клапана). Оптимальное время для операции и вид её выбирает кардиохирург. Операция обычно неэффективна на поздних стадиях, при существенном увеличении камер сердца (конечный диастолический размер более 7 см) и снижении функции (фракция выброса менее 30%) левого желудочка. Результаты операции хуже у больных с митральной недостаточностью, связанной с дисфункцией сосочковой мышцы в результате ИБС. При выраженном сужении венечных артерий иногда одновременно производят аортокоронарное шунтирование. Больные, перенесшие операцию, подлежат наблюдению кардиолога. ПРОГНОЗ Митральная недостаточность длительно остаётся компенсированной. Выраженный порок склонен к медленному прогрессированию независимо от наличия осложнений. Осложнения ускоряют развитие болезни. Нелечёные больные умирают главным образом от ХСН. 22. Аортальные пороки сердца (аортальный стеноз, аортальная регургитация): определение, этиология, патогенез и механизмы формирования основных гемодинамических нарушений, классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение, показания к хирургическому лечению. АОРТАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Аортальный стеноз - стеноз устья аорты на уровне аортального клапана. ЭТИОЛОГИЯ Этиология аортального стеноза различная. • Ревматический аортальный стеноз обычно сочетается с аортальной недостаточностью и митральным пороком, и данный порок в несколько раз чаще находят у мужчин. • Врождённый аортальный стеноз нередко наблюдают у пациентов с двустворчатым аортальным клапаном, и обычно он не сочетается с другими пороками. Гемодинамические последствия такого стеноза могут быть заметными уже при рождении, но чаще они проявляются постепенно в течение первых десятилетий жизни. • У пожилых лиц часто обнаруживают приобретённый неревматический кальцинирующий аортальный стеноз. • Расширение восходящей аорты различной природы (чаще при атеросклерозе аорты, аневризме восходящей части, растяжении аорты из-за аортальной недостаточности и др.) может привести к относительному стенозу устья аорты. Клапанный аппарат при ревматическом или врождённом аортальном стенозе особенно склонен к кальцинозу, что ведет к дальнейшему прогрессированию стеноза. ПАТОГЕНЕЗ При значительном аортальном стенозе увеличивается перепад давления между левым желудочком и аортой во время систолы, иногда превышая 100 мм рт.ст., возникает перегрузка левого желудочка, удлиняется период изгнания. Сердечный выброс в покое длительно остается нормальным вследствие значительных компенсаторных возможностей левого желудочка, его перегрузки и постепенной концентрической гипертрофии. Длительный период полной компенсации - характерная черта этого порока (рис. 8-5). Гемодинамика при клапанном стенозе устья аорты: а - диастола; б - систола. ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; А - аорта. В патогенезе заболевания участвуют следующие механизмы. • По мере нарастания концентрической гипертрофии уменьшается податливость стенки левого желудочка, что может вести к повышению конечного диастолического давления в нём ещё до нарушения сократительной функции желудочка и развития сердечной недостаточности (диастолическая дисфункция). Следствием этого может быть повышение нагрузки на левое предсердие ("митрализация" аортального стеноза). • На поздних стадиях сила сокращения миокарда левого желудочка уменьшается, возникает его дилатация, уменьшается прирост сердечного выброса при нагрузке. Затем снижается сердечный выброс и в покое, ухудшается кровоснабжение органов, развивается левожелудочковая недостаточность. Позднее присоединяется и правожелудочковая недостаточность. • У отдельных больных может возникнуть мерцание предсердий. Аритмия плохо переносится этими больными, провоцирует или значительно усиливает сердечную недостаточность. Выраженная гипертрофия левого желудочка предрасполагает к желудочковым аритмиям. • Вследствие повышения работы сердца и значительной гипертрофии левого желудочка потребление сердцем кислорода увеличено. Связанное со стенозом повышение систолического давления в левом желудочке может привести к механическому сдавлению венечных сосудов во время систолы, что затрудняет венечную перфузию. В результате венечная недостаточность, особенно субэндокардиальная ишемия, возникает у этих больных сравнительно легко, даже без атеросклеротического поражения венечных сосудов. На поздних стадиях уменьшение сердечного выброса дополнительно снижает венечный кровоток. Одновременно могут быть признаки ишемии мозга, других органов, конечностей. Рецидивы острой ревматической лихорадки, венечная недостаточность наряду с прогрессированием стеноза ухудшают состояние миокарда, ускоряют развитие декомпенсации. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Для аортального стеноза характерно длительное (на протяжении десятилетий) бессимптомное течение. Изолированный аортальный стеноз проявляется клинически лишь тогда, когда площадь сечения устья аорты в четыре раза меньше нормы. ЖАЛОБЫ Одышка, стенокардия, головокружения и обмороки, общая слабость возникают при длительно существующем и выраженном аортальном стенозе и обусловлены, главным образом, недостаточным сердечным выбросом, т.е. фактически начинающейся левожелудочковой недостаточностью. Поначалу они заметны лишь при физической нагрузке. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Внешний вид, пульс, АД длительно остаются нормальными. Лишь на поздней стадии, при снижении сердечного выброса, характерны бледность, снижение систолического и пульсового давлений. Пульс в этот период малого наполнения, пологий, что лучше заметно на сфигмограмме, где типична зазубренность восходящей части кривой. При обследовании выявляют признаки гипертрофии левого желудочка в виде усиления и некоторого смещения верхушечного толчка. Значительное расширение сердца бывает заметно уже при развитии ХСН. Аускультативная симптоматика - наиболее ранний признак, позволящий диагностировать аортальный стеноз. • Над аортой выслушивают грубый систолический шум с максимумом в середине систолы (на фонограмме шум имеет ромбовидную форму), проводящийся на обе общие сонные артерии, иногда и в сторону верхушки сердца. Шум громче при задержке дыхания на выдохе. При развитии ХСН шум слабеет. • Важный диагностический признак выраженного стеноза - пальпируемое над аортой систолическое дрожание. • Возможно усиление I тона над аортой - тон выброса или тон открытия аортального клапана. Аортальный компонент II тона запаздывает (приближаясь к лёгочному компоненту или сливаясь с ним), ослаблен или отсутствует. Кальциноз клапанов способствует ослаблению тонов. В целом о тяжести порока судят, главным образом, по выраженности жалоб и величине левого желудочка. Аускультативные данные и особенности АД имеют меньшее значение. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Применяют следующие инструментальные исследования. • ЭКГ может длительно оставаться нормальной. Позднее обнаруживают признаки увеличения левого желудочка. Возможно постепенно нарастающее нарушение проводимости по левой ножке пучка Гиса. Изменения конечной части желудочкового комплекса могут быть связаны с венечной недостаточностью. При тяжёлом стенозе на поздних стадиях иногда определяют признаки увеличения левого предсердия, а у отдельных больных - мерцание предсердий. Развитие мерцания предсердий ещё до левожелудочковой недостаточности нехарактерно для данного порока и обычно указывает на одновременно имеющийся митральный порок. • ЭхоКГ определяет утолщение стенок левого желудочка, неполное раскрытие аортального клапана, наличие кальцинатов в створках. Размеры полостей долго остаются нормальными. Допплеровский режим даёт возможность оценить перепад давления и площадь клапанного отверстия. • Рентгенологическое исследование при длительно существующем стенозе, несмотря на выраженную концентрическую гипертрофию, показывает лишь умеренное увеличение контура левого желудочка. При тяжёлом стенозе заметны расширение восходящей аорты, кальцинаты в створках аортального клапана. На поздних стадиях выявляют признаки застоя в малом круге кровообращения, увеличение левого предсердия, затем увеличение и правых отделов сердца. • Специальные исследования (катетеризация левого сердца, ангиокардиография) полезны, главным образом, если обсуждается возможность оперативного лечения. Эти методы позволяют уточнить локализацию стеноза относительно клапана, точнее измерить перепад давления на уровне стеноза, оценить функцию левого желудочка и роль порока в формировании венечной недостаточности, наличие и выраженность других клапанных поражений. У больных со стенокардией и лиц старше 45 лет обычно необходима коронарография. ОСЛОЖНЕНИЯ К осложнениям относят левожелудочковую недостаточность, трудно поддающуюся лечению; нарушения венечного и мозгового кровообращения; инфекционный эндокардит; рецидивы острой ревматической лихорадки (если порок ревматической этиологии). Кальциноз клапана у пожилых больных может быстро прогрессировать, укорачивая период компенсации; иногда он служит причиной эмболии сосудов большого круга. Возможна внезапная смерть (по-видимому, аритмической природы) и до развития ХСН. Однако большинство нелечёных больных с изолированным аортальным стенозом погибают в возрасте старше 45 лет, в среднем через 2-4 года после появления признаков левожелудочковой недостаточности и через год после присоединения правожелудочковой недостаточности. Таким образом, возникновение сердечной недостаточности, как и значительное увеличение сердца, - прогностически неблагоприятные признаки. ДИАГНОСТИКА Диагноз должен быть поставлен рано, на бессимптомной стадии, на основании данных аускультации и ЭхоКГ. К ранним симптомам порока относят систолический шум на основании сердца с проведением на шею, клинические и инструментальные признаки гипертрофии левого желудочка. Все эти данные могут быть получены при амбулаторном обследовании. Обследование в стационаре необходимо при развитии осложнений или обсуждения вопроса о целесообразности оперативного лечения и при наличии трудностей в дифференциальной диагностике. ЛЕЧЕНИЕ ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Больные подлежат наблюдению кардиоревматолога. Они могут длительно оставаться трудоспособными, если работа не связана с большим физическим напряжением. Большие нагрузки, например спортивные, должны быть исключены, даже если субъективно они хорошо переносятся (что не редкость). Важна профилактика инфекционного эндокардита, при ревматическом пороке профилактика острой ревматической лихорадки. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Осложнения вынуждают прибегать к терапии ЛС. Развившаяся ХСН плохо поддаётся лечению и быстро становится рефрактерной. Сердечные гликозиды в общем противопоказаны. Ингибиторы АПФ малоэффективны. Мочегонные ЛС следует применять с большой осторожностью, поскольку они уменьшают преднагрузку и могут заметно снизить и без того сниженный сердечный выброс. Нитроглицерин и другие препараты, содержащие оксид азота, могут быть эффективны при стенокардии. В случае возникновения мерцания предсердий, обычно резко ухудшающего состояние больного, временный эффект может быть достигнут восстановлением синусового ритма. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основное лечение - хирургическое (обычно протезирование клапана). На консультацию кардиохирурга следует направлять прежде всего молодых больных с выраженным аортальным стенозом, даже если он не даёт значительной симптоматики, и более старших лиц, у которых порок, будучи изолированным или резко преобладающим, ограничивает активность. У этих лиц при необходимости одновременно выполняют и аортокоронарное шунтирование. При наличии противопоказаний к операции, не связанных с состоянием сердца, иногда прибегают к баллонной вальвулопластике. После успешной операции, наряду с улучшением общего состояния и расширением функциональных возможностей, обычно отмечают и частичный регресс гипертрофии левого желудочка. Оперированные больные должны оставаться под наблюдением кардиолога. АОРТАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Аортальная недостаточность - невозможность полного закрытия аортального клапана, обычно вследствие структурных изменений, разрушения или сморщивания створок. ЭТИОЛОГИЯ Аортальная недостаточность может быть вызвана следующими заболеваниями. • Острая ревматическая лихорадка - одна из наиболее частых причин данного порока. Ревматическая аортальная недостаточность часто сочетается со стенозом устья аорты и митральным пороком. • Другие причины, как правило, приводят к изолированной аортальной недостаточности, существенно чаще наблюдающейся у мужчин: инфекционный эндокардит, сифилитический и другие аортиты, ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания, особенно анкилозирующий спондилоартрит. • Редко аортальная недостаточность может иметь врождённый характер [включая двустворчатый аортальный клапан, иногда в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП), аневризму синуса аорты]. • Тяжёлая АГ, атеросклероз аорты вследствие растяжения устья аорты иногда приводят к относительной аортальной недостаточности. По-видимому, неполноценность среднего слоя аорты играет существенную роль при развитии относительной аортальной недостаточности. Такова же природа относительной аортальной недостаточности при аневризме восходящей аорты, синдроме Марфана. • При инфекционном эндокардите, травме, расслаивающей аневризме аорты может развиться острая аортальная недостаточность, отличающаяся некоторыми патофизиологическими и клиническими особенностями. ПАТОГЕНЕЗ Неполное закрытие аортального клапана во время диастолы обусловливает возвращение части крови из аорты в левый желудочек, что приводит к диастолической перегрузке желудочка и дефициту периферического кровообращения. Объём регургитации примерно соответствует выраженности клапанного дефекта. Увеличению регургитации способствуют редкий ритм и повышение периферического сосудистого сопротивления. При выраженном пороке объём регургитации может достигать объёма полезного выброса. Систолический выброс из левого желудочка (полезный выброс и объём регургитации) увеличен. В результате происходит повышение систолического и пульсового АД и снижение диастолического (рис. 8-6). Гемодинамика при недостаточности аортального клапана: а - диастола; б - систола. ЛП - левое предсердие; ЛЖ - левый желудочек; А - аорта. Светлой стрелкой указана струя регургитации крови из аорты в левый желудочек. Большие компенсаторные возможности левого желудочка, его гипертрофия позволяют в большинстве случаев многие годы поддерживать полезный выброс на нормальном уровне. Переносимость нагрузок вначале нормальная. При компенсированном пороке при физической нагрузке за счёт тахикардии с укорочением диастолы и некоторого снижения периферического сосудистого сопротивления объём регургитации даже уменьшается. Гипертрофия стенки левого желудочка выражена меньше, чем при аортальном стенозе. На поздних стадиях повышение конечного диастолического давления в левом желудочке (диастолическая дисфункция) может привести к перегрузке левого предсердия, а дилатация левого желудочка - к относительной митральной недостаточности ("митрализация" аортального порока). При исчерпании компенсаторных возможностей левого желудочка ухудшается переносимость нагрузок, развивается левожелудочковая недостаточность. Позднее присоединяется и правожелудочковая недостаточность. Аортальная недостаточность неблагоприятно сказывается на венечном кровообращении. С одной стороны, увеличение работы сердца и гипертрофия левого желудочка увеличивают потребление кислорода. С другой стороны, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке в результате диастолической регургитации затрудняет венечный кровоток во время диастолы. Порок может прогрессировать вследствие активности основного заболевания (острой ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, аортита и др.), а также из-за постепенного растяжения устья аорты избыточным выбросом. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖАЛОБЫ Характерно длительное (нередко десятилетиями) бессимптомное существование порока, когда больной в состоянии выполнять даже значительные физические нагрузки. Позднее появляются жалобы. • К ранним симптомам относят ощущение усиленных сокращений сердца в грудной клетке и ощущение пульсации сосудов (в голове, в конечностях, вдоль позвоночника), особенно после нагрузки и в положении лёжа на левом боку. При тяжёлой аортальной недостаточности возможны общая слабость, головокружения, склонность к тахикардии в покое. • Позже, при ослаблении левого желудочка, присоединяется одышка при нагрузке, ночная сердечная астма. ХСН, возникнув, плохо поддается лекарственной терапии и сравнительно быстро прогрессирует. Возможны приступы стенокардии, даже у молодых лиц, возникающие при нагрузке или в покое, ночью, обычно трудно купируемые нитроглицерином. ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Многие больные бледны, конечности тёплые. При осмотре иногда рано заметны симптомы, связанные с высоким пульсовым давлением: усиленная пульсация шейных и других периферических артерий, артериол ногтевого ложа (при прижатии кончика ногтя), пульсация зрачков, движения конечностей и головы соответственно каждой систоле. Гипертрофия левого желудочка проявляется усилением верхушечного толчка и смещением его влево и вниз. Верхушечный толчок может стать разлитым. В передней области шеи над грудиной и в эпигастрии пальпируется усиленная пульсация аорты. Характерно увеличение систолического (иногда до 200 мм рт.ст.) и пульсового давления, а также снижение диастолического (иногда до 0 мм рт.ст.). На крупных артериях (плечевой, бедренной) можно выслушать (иногда для этого требуется более сильное прижатие стетоскопа) двойной шум. Пульс скорый и высокий. На сфигмограмме дикротическая вырезка, отражающая закрытие аортального клапана, частично или полностью сглажена. На поздних стадиях диастолическое АД может несколько увеличиться, что отражает значительное повышение конечного диастолического давления в слабеющем левом желудочке и частично связано с вазоконстрикцией, характерной для тяжёлой ХСН. Аускультативная картина имеет следующие характерные особенности. • Обязательный аускультативный признак аортальной недостаточности - негромкий высокочастотный убывающий диастолический шум, начинающийся тотчас после II тона, занимающий начальную часть или всю диастолу, с максимумом в третьем межреберье слева около грудины или над аортальным клапаном. Этот шум, в силу высокой частотности, иногда плохо регистрируется на фонокардиограмме. Продолжительность шума пропорциональна выраженности регургитации, и его лучше выслушивать при задержке дыхания после полного выдоха, в положении пациента сидя с наклоном вперед или в положении лёжа на животе и на локтях, а также во время изометрической нагрузки. • У больных с тяжёлой аортальной недостаточностью часто выслушивают систолический шум над аортой, обычно вследствие увеличения систолического выброса и относительного стеноза устья аорты. У ревматических больных этот шум может быть связан и с органическим стенозом устья аорты. Систолический шум, независимо от его природы, обычно более громкий, чем диастолический. • Аортальный компонент II тона ослаблен. I тон иногда также ослаблен. При значительном расширении устья аорты возможен громкий тон изгнания в аорту, почти совпадающий с I тоном. Могут быть слышны III и редко IV тоны (если они не перекрываются диастолическим шумом). • Сравнительно редко над верхушкой выслушивают самостоятельный диастолический шум протодиастолический или пресистолический (шум Флинта), связанный со смещением передней створки митрального клапана регургитирующей струёй и возникновением относительного митрального стеноза. Это явление не сопровождается тоном открытия митрального клапана и сколько-нибудь заметным увеличением левого предсердия. В подобных случаях необходима ЭхоКГ, чтобы исключить органический митральный стеноз. ТЕЧЕНИЕ Возможны повторные эпизоды острой ревматической лихорадки. После длительного малосимптомного периода развивается левожелудочковая недостаточность, в последующем обычно быстро прогрессирующая. Инфекционный эндокардит бывает причиной аортальной недостаточности и в то же время может осложнить аортальную недостаточность любой природы, на любой стадии. Нередко возникает недостаточность венечных артерий. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ Проводят следующие инструментальные исследования. • На ЭКГ обычно отмечают синусовый ритм и признаки гипертрофии левого желудочка. Изменения конечной части желудочкового комплекса могут быть частично связаны с венечной недостаточностью. Нередко постепенно формируется блокада левой ножки пучка Гиса. • При ЭхоКГ выявляют усиленное систолическое движение стенки левого желудочка и дрожание передней створки митрального клапана, вызванное струёй регургитации. Иногда обнаруживают отсутствие смыкания створок аортального клапана во время диастолы. Может быть заметна деформация створок. Признаки вегетаций на них указывают на инфекционный эндокардит, сравнительно часто осложняющий данный порок. Двухмерная ЭхоКГ позволяет лучше оценить увеличение левого желудочка и особенности его систолической функции. При ЭхоКГ в допплеровском режиме можно измерить выраженность регургитации (рис. 8-7). • Рентгенологическим методом обнаруживают увеличение левого желудочка, иногда значительное. "Талия" сердца подчеркнута. Лишь на поздней стадии, когда повышение давления в левом предсердии и относительная митральная недостаточность приводят к увеличению левого предсердия, "талия" становится сглаженной. В створках аортального клапана возможны кальцинаты. Заметна усиленная пульсация восходящей аорты, тень которой расширена. При развитии левожелудочковой недостаточности выявляют признаки застоя в лёгких. Если порок невелик, то рентгенограмма, как и ЭКГ, могут оставаться близкими к норме. • Специальные кардиологические исследования (зондирование полостей, ангиокардиография) позволяют точнее измерить объём регургитации, оценить влияние порока на гемодинамику, уточнить, имеются ли другие пороки. При помощи коронарографии оценивают состояние венечных артерий. Эти исследования иногда выполняют при подготовке к операции. ДИАГНОСТИКА Ранняя диагностика, как правило, не трудна. Она основана на особенностях периферического кровообращения, аускультативных признаках [протодиастолический шум в третьем межреберье слева (пусть даже короткий и слабый)] и данных ЭхоКГ. ЛЕЧЕНИЕ ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ Многие больные аортальной недостаточностью способны выполнять большую физическую нагрузку и даже заниматься спортом, однако поскольку диагноз известен, чрезмерных нагрузок надо избегать, поскольку они ускоряют истощение резервов компенсации. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Для замедления прогрессирования порока определяющее значение имеет лечение основной болезни: острой ревматической лихорадки, инфекционного эндокардита, ревматоидного артрита и др. Дополнительное лекарственное лечение необходимо, главным образом, при возникновении осложнений. Таким больным, как правило, показана госпитализация. При лечении ХСН (если она не связана частично с рецидивом острой ревматической лихорадки) обычно удаётся добиться лишь ограниченного и временного эффекта. Ингибиторы АПФ, уменьшая постнагрузку, могут несколько уменьшить объём регургитации. Важно рациональное лечение диуретиками. Сердечные гликозиды, β-адреноблокаторы у этих больных надо применять с осторожностью, т.к. уменьшение ЧСС под их влиянием может заметно ухудшить периферическое кровообращение. Поэтому выгоднее сохранять у них умеренную тахикардию, около 80-90 в мин. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Для хирургического лечения (протезирование клапана) больше подходят больные с выраженной изолированной аортальной недостаточностью, вне обострения основного заболевания, с самыми начальными признаками декомпенсации. Как до, так и после операции важна профилактика инфекционного эндокардита. 23. Трикуспидальные пороки (трикуспидальный стеноз, трикуспидальная недостаточность): определение, этиология, патогенез и механизмы формирования основных гемодинамических нарушений, классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение, показания к хирургическому лечению. ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ СТЕНОЗ Трикуспидальный стеноз - сравнительно редко диагностируемый порок, обычно, как правило, сочетающийся с трикуспидальной недостаточностью, митральным стенозом, пороками других клапанов. Несколько чаще этот порок встречается у женщин. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Трикуспидальный стеноз вызывается следующими заболеваниями. • Обычно порок имеет ревматическое происхождение. • Очень редко трикуспидальный стеноз может быть следствием карциноидного синдрома, эндокардиального фиброэластоза. Порок приводит к перегрузке правого предсердия и застою в большом круге кровообращения. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны периферический цианоз, выраженный застой в большом круге кровообращения, особенно значительное набухание шейных вен, высокая волна A флебограммы (если сохранён синусовый ритм). Аускультативная картина сходна с картиной при митральном стенозе: • диастолический шум с протодиастолическим и пресистолическим усилением; • тон открытия трикуспидального клапана. Аускультативные признаки более отчётливо выслушиваются над нижней частью грудины, при задержке дыхания на вдохе. Пальпируемое дрожание нехарактерно из-за низкого градиента давления. В отличие от митрального стеноза нет признаков гипертензии малого круга, венозного полнокровия лёгких и значительного увеличения правого желудочка. На ЭКГ отмечают признаки перегрузки правого предсердия: высокий заострённый зубец P, особенно во II и III стандартных отведениях, часто мерцание предсердий. ЭхоКГ обнаруживает утолщение створок и позволяет оценить перепад давления на клапане. Рентгенологическим методом определяют увеличение правого предсердия и расширение верхней полой вены. Кальциноз клапана наблюдают редко. Если обсуждается оперативное лечение, то выраженность трикуспидального стеноза уточняют при помощи зондирования правых отделов сердца: градиент (перепад) давления на уровне клапана при трикуспидальном стенозе составляет 3-5 мм рт.ст., редко больше (в норме до 1 мм рт.ст.). ДИАГНОСТИКА При сочетании с выраженным митральным стенозом (как это часто бывает) и другими пороками трикуспидальный стеноз диагностируют с большим трудом. Увеличение правого предсердия сравнительно специфичный признак, позволяющий заподозрить трикуспидальный стеноз даже при многоклапанных поражениях. Выраженный трикуспидальный стеноз препятствует венозному полнокровию лёгких, обусловленному одновременно имеющимся митральным стенозом. ЛЕЧЕНИЕ Обычно проводят лечение ХСН. В редких случаях прибегают к оперативному лечению трикуспидальной комиссуротомии, или, чаще, вальвулопластике или протезированию клапана (поскольку стеноз обычно сочетается с недостаточностью). Решение об оперативном лечении в большой степени зависит от наличия и выраженности других клапанных поражений, состояния миокарда. ТРИКУСПИДАЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Ниже перечислены причины трикуспидальной недостаточности. • Трикуспидальная недостаточность в большинстве случаев бывает относительной и связана со значительной дилатацией правого желудочка различного генеза (клапанные, врождённые пороки, хроническое лёгочное сердце, поздние стадии сердечной недостаточности при гипертонической болезни, атеросклеротическом кардиосклерозе, при дилатационной кардиомиопатии и других болезнях миокарда), обычно уже на фоне выраженной правожелудочковой или тотальной сердечной недостаточности. • Органическая трикуспидальная недостаточность может быть ревматической природы и обычно сочетается с трикуспидальным стенозом и другими клапанными пороками. • К другим причинам органической трикуспидальной недостаточности относят инфекционный эндокардит (например, у наркоманов, вводящих наркотик в вену), аномалия Эбштайна, карциноидный синдром, эндокардиальный фиброэластоз. Трикуспидальная недостаточность сопровождается регургитацией крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы, что обусловливает перегрузку правых отделов сердца и уменьшение сердечного выброса (рис. 8-8). Дилатация предсердия способствует развитию мерцания предсердий. Гемодинамика при недостаточности трёхстворчатого клапана: а - диастола; б - систола. ЛА лёгочная артерия; ПЖ - правый желудочек; ПП - правое предсердие; НПВ - нижняя полая вена; ВПВ - верхняя полая вена. Светлая часть стрелки обозначает струю регургитации крови в правое предсердие и полые вены. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Характерны значительная слабость, разлитой сердечный толчок, тяжёлая правожелудочковая недостаточность с систолической пульсацией печени и шейных вен (наиболее специфичный клинический признак). Пульсация шейных вен заметна глазом (не пальпаторно) и может быть подтверждена по флебограмме (увеличенная волна V). Выслушивают систолический шум с максимумом медиальнее верхушки, усиливающийся на вдохе. При сохранении синусового ритма (что нехарактерно) возможен пресистолический ритм галопа. На ЭКГ отмечают признаки перегрузки правых отделов сердца и почти всегда мерцание предсердий; могут быть изменения, связанные с основным заболеванием. ЭхоКГ и рентгенологическим методом выявляют увеличение правых отделов сердца, усиление двигательной активности правого желудочка; могут быть признаки дополнительного расширения правого предсердия во время систолы желудочков. ЭхоКГ в допплеровском режиме позволяет рано визуализировать регургитацию. ЛЕЧЕНИЕ Лечение основного заболевания, ХСН и уменьшение лёгочной гипертензии могут привести к некоторому уменьшению размеров сердца и уменьшению выраженности относительной трикуспидальной недостаточности. В редких случаях используют хирургическое лечение вальвулопластику или протезирование клапана в рамках лечения многоклапанного порока. В случаях оперативного лечения успех, как правило, ограничен. ПРОГНОЗ В большинстве случаев относительная трикуспидальная недостаточность возникает уже при значительных изменениях миокарда, поэтому прогноз в целом неблагоприятный. Если пороку предшествовала левожелудочковая недостаточность, то одышка, особенно тягостная для больного, немного уменьшается за счёт депонирования жидкости в периферических отеках, т.е. возникает некоторое субъективное улучшение, несмотря на дальнейшее ухудшение гемодинамики. БОЛЕЗНИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ 24. Внебольничная пневмония: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, критерии диагноза, осложнения, лечение. Особенности клинической картины, течения и диагностика пневмоний в зависимости от этиологического фактора. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанных с другими причинами. Внебольничная пневмония (первичная, приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная). При внебольничных пневмониях наиболее часто возбудителями выступают Streptococcus pneumoniae (30-95% по разным регионам), Mycoplasma pneumoniae (до 30% у лиц в возрасте до 45 лет, 9% - старше 45 лет), Haemophilus influenzae (518%), Chlamydia pneumoniae (2-8%); Legionella spp., чаще Legionella pneumophila (210%), Staphylococcus aureus (менее 5%), Moraxella catarrhalis (12%), Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae (менее 5%), вирус гриппа (в период эпидемии). В 20-30% случаев этиологию пневмоний установить не удаётся. Таким образом, наиболее вероятными этиологическими факторами внебольничных пневмоний являются пневмококки (Streptococcus pneumoniae), внутриклеточные возбудители и гемофильная палочка. Патогенез Развитие воспаления лёгких связано с механизмами проникновения инфекции, условиями этого проникновения и состоянием организма человека. ПУТИ ПРОНИКНОВЕНИЯ ВОЗБУДИТЕЛЯ • Аспирация секрета ротоглотки - важный путь инфицирования при пневмонии. У 15% здоровых людей из носа и с задней стенки глотки высевают золотистый стафилококк, ещё у 15% изо рта, глотки, верхней части трахеи - Streptococcus pneumoniae, в 15-25% случаев с трахеи и бронхов могут быть высеяны H. influenzae, M. catarrhalis. Следовательно, чтобы заболеть пневмонией, не обязательно нужен контакт с больным, достаточно снижения местной и общей защиты макроорганизма. • Этиология пневмонии часто связана с ингаляционно проникающими возбудителями, включая возбудителей туберкулёза, гриппа, легионеллёза, пситтакоза, гистоплазмоза. • При гематогенной диссеминации из внелёгочно расположенного очага возбудитель (обычно Staphylococcus aureus) проникает в лёгкое с током крови при бактериальном эндокардите или инфицировании венозного катетера (так же, как и у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно). Инфекция позадиглоточных тканей, вызванная Fusobacterium (синдром Лемьера: заглоточный абсцесс и тромбофлебит яремной вены), также диссеминирует в лёгкие. • Прямое распространение возбудителя подразумевает непосредственное его внедрение в лёгочную ткань вследствие интубации трахеи или ранения грудной клетки. Смежное распространение характеризуется проникновением в лёгочную ткань инфекции, поражавшей соседние участки (например, нижнедолевая пневмония при поддиафрагмальном абсцессе). СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА, ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЗАЩИТНЫХ МЕХАНИЗМОВ В патогенезе пневмонии большую роль играют факторы, связанные с состоянием человека и эффективностью защитных механизмов. К последним относят закрытие надгортанником голосовой щели при глотании, кашлевой рефлекс, тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей, содержащий Ig, мукоцилиарный клиренс, фагоцитарную активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов. • Аспирация содержимого ротовой полости происходит чаще и бывает более выраженной у лиц с нарушениями сознания (алкоголики, наркоманы, лица, перенёсшие инсульт, общую анестезию и др.), у больных с неврологическими расстройствами (при нарушении иннервации ротоглотки, нарушениях глотания), при механических препятствиях (назогастральная, эндотрахеальная трубки и др.). • Частота колонизации слизистой оболочки ротоглотки аэробными грамотрицательными микроорганизмами (у здоровых людей составляет менее 2%) возрастает при госпитализации, выраженной олигофрении, тяжёлых фоновых заболеваниях, алкоголизме, сахарном диабете и в преклонном возрасте. Эти изменения также могут быть следствием возрастания протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин - гликопротеин, покрывающий поверхность слизистой оболочки, способствующий развитию нормальной грамположительной микрофлоры ротоглотки и препятствующий проникновению аэробных грамотрицательных микробов. Их источником может быть желудок пациента (где возможна колонизация этих микроорганизмов при атрофическом гастрите или после применения блокаторов H2-рецепторов гистамина или антацидов), загрязнённое оборудование для проведения ИВЛ, руки медицинского персонала или заражённая пища. Назогастральная трубка в отделениях интенсивной терапии облегчает проникновение бактерий из желудка в глотку. • Иммунодефицитные состояния могут предрасполагать к инвазии определённых микроорганизмов (в зависимости от формы иммунодефицита). Например, у пациентов с тяжёлой гипогаммаглобулинемией (менее 2 г/л) высок риск инфекции, вызванной инкапсулированными бактериями, такими, как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Тяжёлая нейтропения (менее 0,5×109/л) увеличивает риск инфекций, вызванных Pseudomonas aeruginosa, Enterobacteriaceae, Staphylococcus aureus и (если нейтропения длительная) Aspergillus. Риск развития туберкулёза особенно велик среди ВИЧ-инфицированных при снижении содержания циркулирующих CD4+-лимфоцитов менее 0,5×109/л, при содержании CD4+лимфоцитов менее 0,2×109/л высок риск заболеваний, вызванных Pneumocystis carinii, Histoplasma capsulatum и Cryptococcus neoformans, а при содержании менее 0,05×109/л - Mycobacterium avium-intracellulare и цитомегаловирусом. Длительное лечение ГК увеличивает вероятность развития туберкулёза и нокардиоза. • К факторам, способствующим развитию пневмонии, относят также вирусные инфекции верхних дыхательных путей, обструкцию бронхиального дерева, курение и промышленное загрязнение воздуха, травмы грудной клетки, послеоперационный период, застойную сердечную недостаточность, старость, истощающие заболевания, состояние после стрессов. Клиническая классификация пневмоний предусматривает выделение очаговой (или бронхопневмонии) и крупозной. • При очаговой пневмонии воспалительный процесс захватывает отдельные участки лёгочной ткани альвеолы и смежные с ними бронхи. • Крупозная пневмония характеризуется быстрым вовлечением в процесс целой доли лёгкого и прилежащего участка плевры и высоким содержанием фибрина в альвеолярном экссудате. Классификация • Внебольничная пневмония (первичная, приобретённая вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная). • Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония, приобретённая в лечебном учреждении. • Пневмония у лиц с тяжёлыми дефектами иммунитета (врождённый иммунодефицит, ВИЧинфекция, ятрогенная иммуносупрессия). • Аспирационная пневмония. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина пневмонии зависит от объёма поражения лёгочной ткани, тяжести течения болезни, вирулентности возбудителя, резистентности макроорганизма, наличия сопутствующих заболеваний, возраста пациента и других факторов. ЖАЛОБЫ Наиболее частые жалобы больных пневмонией - слабость, потеря аппетита, озноб, одышка, боли в груди. Боль может быть плевритической (обусловленной реакцией плевры или её вовлечением в процесс) либо вследствие межрёберной невралгии или миалгии, например из-за снижения общей резистентности и активизации герпетической инфекции. Поражение диафрагмальной плевры может вызвать боль в брюшной полости и даже имитировать картину "острого живота". Появлению кашля обычно предшествует покашливание. В начальном периоде болезни кашель бывает сухим, мучительным. В типичных случаях на 3-4-й день появляется мокрота, кашель смягчается. Характер мокроты разнообразен - от слизистой до гнойной. Иногда она содержит прожилки крови или имеет "ржавый" оттенок (последнее более характерно для крупозной пневмонии). Обильная гнойная мокрота часто сопровождает формирование абсцесса, мокрота с гнилостным запахом - гангрену лёгкого. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ При осмотре можно выявить бледность кожных покровов, цианоз. У больных с ослабленным иммунитетом иногда появляются герпетические высыпания на губах. У лиц с тяжёлым течением болезни и пожилых людей возможны расстройства сознания и бред. Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры, раздувание крыльев носа свидетельствуют о развитии дыхательной недостаточности. ЧДД может увеличиваться до 25-30 в мин, иногда можно заметить отставание поражённой половины грудной клетки при дыхании. Для крупозной пневмонии характерен резкий подъём температуры тела до фебрильных значений, снижение температуры тела происходит критически. При бронхопневмонии характер температурной кривой непостоянен, снижение её чаще литическое. • Пальпация: первым признаком уплотнения лёгочной ткани считают усиление голосового дрожания на стороне поражения, что подкрепляется при аускультации проявлением бронхиального дыхания. Данный признак выявляют при сливной и крупозной пневмониях. • При уплотнении участка лёгочной ткани, расположенного субкортикально, достаточно рано можно обнаружить укорочение перкуторного звука над этим участком (при поражении паренхимы более одного сегмента). Косой верхний уровень притупления перкуторного звука с наивысшей точкой по задней подмышечной линии позволяет заподозрить плевральный выпот ("плевропневмония" - при вовлечении в процесс плевры или её реакции на прилежащий очаг воспаления). При наличии ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к коробочному звучанию при выстукивании. • При бронхопневмонии могут выслушиваться сухие и влажные хрипы. Выслушивание крепитации в фазу начала болезни (crepitatio indux) и стадию разрешения (crepitatio redux) особенно характерно для крупозной пневмонии, в разгар которой выслушивают характерное бронхиальное дыхание. При распространении процесса на плевру выслушивается шум трения плевры (сухой плеврит), при образовании плеврального выпота - резкое ослабление дыхания. На стороне поражения можно обнаружить усиление бронхофонии. При тяжёлом течении пневмонии аускультация сердца выявляет тахикардию, акцент II тона над лёгочной артерией. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Рентгенологическое исследование - ключевой метод диагностики лёгочных инфильтратов. Рентгенограмма органов грудной клетки в двух проекциях позволяет установить наличие и локализацию лёгочного инфильтрата, определить распространённость поражения, выявить поражение плевры, полости в лёгких, лимфаденопатию корней и оценить ответ на антибактериальную терапию. • Для бронхопневмонии характерно наличие группы сливающихся очаговых теней размером 1-1,5 см. Формы инфильтратов могут быть различными. Наиболее часто поражаются нижние отделы лёгких, однако любая другая локализация инфильтрата не исключает пневмонии. На рис. 22-1 приведены прямая и боковая рентгенограммы больного со среднедолевой пневмонией. • Рентгенологическая картина крупозной пневмонии характеризуется изменениями в пределах доли лёгкого. В стадии прилива происходит усиление лёгочного рисунка, корень на стороне поражения несколько расширяется. На 2-3-е сутки от начала болезни на снимке появляется интенсивное затенение в проекции поражённой доли. Интенсивность и однородность затенения увеличиваются к периферии. Прилежащая плевра может уплотняться, иногда образуется выпот, который лучше всего выявляется на латерограммах (прямых снимках, сделанных в положении на больном боку). В стадии разрешения интенсивность тени снижается, она фрагментируется и уменьшается в размерах. Расширение и нарушение структуры корня сохраняются длительное время. Лёгочный рисунок остаётся усиленным в течение 2-3 нед. ФИБРОБРОНХОСКОПИЯ Фибробронхоскопия - безопасная и достаточно хорошо переносимая процедура, ставшая стандартным инвазивным исследованием для получения секрета нижних дыхательных путей у тяжелобольных или больных с иммунодефицитом в сочетании с прогрессирующей пневмонией, а также во всех случаях, когда нельзя получить мокроту. Фибробронхоскопия позволяет осмотреть нижние дыхательные пути. Полученный при бронхоскопии материал необходимо окрасить по Граму, по кислотоупорной технологии (по Цилю-Нильсену), с прямыми флуоресцентными АТ к легионелле. Также нужно произвести посевы на типичную аэробную и анаэробную микрофлору, легионеллу, микобактерии и грибы. Материал получают непосредственно при бронхоскопии с помощью защищённой с двух сторон щётки (для исключения загрязнения материала в верхних дыхательных путях), бронхоальвеолярного лаважа или при трансбронхиальной биопсии из участка уплотнения лёгкого (для исключения опухолевого или специфического процесса). ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ • КТ высокого разрешения в настоящее время считается наиболее информативным методом лучевой диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний органов дыхания, однако дороговизна исследования и недостаточная её доступность не позволяют пока относить её к рутинным методам в диагностике пневмоний. Её проведение показано при сомнениях в диагнозе, когда необходимо исключить наличие и уточнить характер полостных образований, бронхоэктазов, изменений средостения, подозрении на диссеминацию. Предпочтение следует отдать спиральной КТ. • Исследование вентиляционной способности лёгких (спирометрия, пневмотахометрия) показано при наличии у пациента одышки или сопутствующих хронических заболеваний лёгких. При отсутствии этих факторов оценку вентиляционной способности лёгких считают необязательным компонентом обследования больного пневмонией. Параметры вентиляции при пневмонии чаще соответствуют смешанному типу нарушений. Изолированная обструкция отмечается у каждого пятого пациента. При большом объёме поражения и плевральном выпоте преобладает рестрикция. • ЭКГ при пневмонии обычно позволяет выявить синусовую тахикардию. При тяжёлой пневмонии на ЭКГ могут возникать признаки перегрузки правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Гиса, метаболические нарушения. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ У больного с типичной пневмонией обычно выявляют лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При тяжёлой крупозной пневмонии возможно появление токсической зернистости лейкоцитов, сдвига влево до метамиелоцитов и миелоцитов. При тяжёлом течении характерна анэозинофилия. СОЭ может быть увеличена умеренно или значительно, достигая при крупозной пневмонии 50-60 мм/ч. Отсутствие реакции со стороны крови при выраженной клинической и рентгенологической картине свидетельствует об угнетении иммунного ответа. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Рутинная микробиологическая диагностика пневмонии в амбулаторной практике недостаточно информативна и не оказывает существенного влияния на выбор антибактериального ЛС. Антибиотик должен быть назначен не позднее 8 ч от начала заболевания, а за это время трудно сделать посев и определить чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам. К сожалению, откашливаемый материал часто бывает загрязнён условно-патогенными бактериями. • Материал для микробиологического исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В противном случае временно прекращать лечение для проведения диагностических исследований нецелесообразно. Время транспортировки и хранения биологических образцов не должно превышать 4 ч. Для получения неконтаминированного материала применяют фибробронхоскопию с "защищённой" бранш-биопсией слизистой оболочки бронхов, а также бронхоальвеолярный лаваж. • При микробиологическом исследовании жидкости бронхоальвеолярного лаважа диагностически значимым считают титр микробных тел >104 колониеобразующих единиц в мл (КОЕ/мл); материала, полученного с помощью "защищённой" бранш-биопсии - >103 КОЕ/мл. Посевы венозной крови проводят тяжелобольным (в том числе большинству госпитализированных пациентов) до начала антибактериальной терапии (производится забор 2 образцов крови из 2 разных вен с интервалом в 30-40 мин, на каждый образец у взрослых пациентов необходимо отбирать не менее 20 мл крови). Серологическая диагностика инфекций,вызванных Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumo niae и Legionella spp., не рассматривается в ряду обязательных методов исследования. Исследование газового состава артериальной крови Исследование газового состава артериальной крови показано при тяжёлом течении пневмонии и наличии осложнений. В этом случае обнаруживают различные степени гипоксемии и гиперкапнии, снижение насыщения гемоглобина кислородом, что является показанием к проведению оксигенотерапии. ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ Внебольничную пневмонию традиционно разделяют на два синдрома: типичных и атипичных проявлений. И хотя последние данные свидетельствуют о том, что эти два синдрома не имеют столь чётких границ, как считалось ранее, тем не менее характеристика этих признаков имеет определённое диагностическое значение. Для последующей рациональной эмпирической терапии важно различать типичную и атипичную пневмонии. • Типичный синдром пневмонии характеризуется внезапным началом лихорадки, кашлем с гнойной мокротой и, в некоторых случаях, плевритической болью в груди, признаками уплотнения лёгочной ткани, такими как притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, бронхиальное дыхание и хрипы, которые могут быть обнаружены проекции рентгенологических изменений. Типичный синдром пневмонии обычно связан с наиболее распространённым возбудителем внебольничной пневмонии - Streptococcus pneumoniae, но может возникать и при наличии других возбудителей - Haemophilus influenzae, смешанной анаэробной и аэробной микрофлоры полости рта. • Атипичный синдром пневмонии характеризуется более постепенным началом, сухим кашлем, преобладанием внелёгочных симптомов (головная боль, боль в мышцах, слабость, ангина, тошнота, рвота и понос) и наличием рентгенологической картины при минимальных признаках, выявляемых при физическом обследовании. Классическую атипичную пневмонию вызывает Mycoplasma pneumoniae, а также Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae, анаэробы полости рта, Pneumocystis carinii, Streptococcus pneumoniae, а также более редко встречающиеся возбудители - Chlamydia psittaci, Coxiella burnetii, Francisella tularensis, Histoplasma capsulatum и Coccidioides imm itis. Кашель и образование мокроты, признаки уплотнения лёгкого могут быть незначительны у больных со слабой воспалительной реакцией, например при агранулоцитозе. Основным проявлениями болезни в этом случае могут быть лихорадка, тахипноэ, психические расстройства. У лиц старческого возраста и тяжелобольных пациентов лихорадки может и не быть. Более редкие формы атипичных пневмоний рассматриваются в табл. 22-2. Таблица 22-2. Особенности течения пневмонии в зависимости от возбудителя Возбудитель Микоплазмы Legionella pneumophila Histoplasma capsulatum или Coccidioides immitis Хламидии Пневмоцисты у ВИЧ-инфицированных Клинические особенности Пневмония может осложняться мультиформной эритемой, гемолитической анемией, буллёзным воспалением барабанной перепонки, энцефалитом и поперечным миелитом Пневмония часто сопровождается нарушениями сознания, дисфункцией почек и печени, выраженной гипонатриемией Пневмония часто сопровождается узловатой эритемой Пневмония часто сопровождается ангиной, осиплостью голоса; достаточно типичны свистящие хрипы Помимо пневмонии, возможно возникновение и других заболеваний, вызванных оппортунистическими возбудителями, таких как лёгочный и внелёгочный туберкулёз, стоматит, обусловленный Candida albicans, или распространённые язвы промежности вследствие активации вируса простого герпеса Первичная вирусная пневмония характеризуется атипичными проявлениями, такими как озноб, лихорадка, сухой непродуктивный кашель и преимущественно внелёгочные симптомы. Грипп, корь и ветряная оспа предрасполагают к Вирус гриппа (обычно как проявление зимней вторичным бактериальным эпидемии), респираторный синцитиальный вирус (у пневмониям вследствие нарушения детей и лиц с иммуносупрессией), вирусы кори барьерной функции дыхательных или varicella-zoster (в сочетании с характерной путей. Вторичная бактериальная сыпью), цитомегаловирус (у ВИЧ-инфицированных инфекция может следовать сразу вслед или при проведении иммуносупрессивной терапии, за вирусной без перерыва либо связанной с трансплантацией органов) отстоять от вирусного заболевания на несколько дней, в течение которых симптомы ослабевают. Бактериальная инфекция может проявляться внезапным ухудшением состояния пациента с продолжением или возобновлением озноба, лихорадкой и продуктивным кашлем с гнойной мокротой; может сопровождаться плевритической болью Staphylococcus aureus (гематогенное распространение) Нокардии ОСЛОЖНЕНИЯ Пневмония может проявляться только лихорадкой и одышкой, воспалительная реакция изначально ограничивается лёгочным интерстицием. Кашель, выработка мокроты и признаки уплотнения лёгочной ткани развиваются только после того, как инфекция достигает бронхов. Поскольку пневмония в этом случае - гематогенная инфекция, возможны признаки инфекционного эндокардита Пневмония часто осложняется метастатическими поражениями кожи и ЦНС К характерным осложнениям пневмонии относят развитие плеврита (чаще гнойного), нагноительных процессов в лёгких. Плеврит, развивающийся до разрешения пневмонии, носит название парапневмонического, после - метапневмонического. В тяжёлых случаях пневмонию могут осложнить миокардит, менингит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), дыхательная недостаточность, острые психозы. ОРГАНИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ НА ДОМУ Организация лечения на дому подразумевает 4 визита врача к пациенту. • I визит: постановка диагноза на основании клинических критериев; определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации. Если госпитализация не нужна, то назначают антибиотики, специальные методы обследования (рентгенография, бактериологическое исследование мокроты), анализы крови и мочи. • II визит (3-й день болезни): оценка рентгенографических данных и анализа крови, клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры тела, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение/прекращение кровохарканья и мокроты). При отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния показана госпитализация. При удовлетворительном состоянии необходим контроль эффективности лечения через 3 дня. • III визит (6-й день болезни): оценка эффективности лечения по клиническим критериям, при неэффективности лечения - госпитализация, при нормализации состояния пациента - продолжение антибиотикотерапии в течение 3-5 дней после нормализации температуры тела. Также проводят оценку микробиологических данных, повторно назначают рентгенографию, исследование мокроты и крови. • IV визит (7-10-й день болезни): оценка эффективности лечения по клиническим критериям, заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм, при удовлетворительном состоянии - закрытие больничного листа. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ Выбор антибактериальных препаратов определяется типом пневмонии. Продолжительность антибиотикотерапии зависит от исходной тяжести заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, но её необходимо продолжать как минимум в течение 3 сут после нормализации температуры тела. Надёжными ориентирами для отмены антибиотиков считают, помимо положительной клинической динамики, нормализацию рентгенологической картины (за исключением интерстициальных изменений, которые могут сохраняться довольно долго), показателей крови и мокроты. ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ ЛЁГКОГО ТЕЧЕНИЯ При внебольничных пневмониях лёгкого течения препаратами выбора считают бензилпенициллин (не менее 1 млн ЕД внутримышечно 6 раз в день) и аминопенициллины (например, амоксициллин по 500 мг перорально 3 раза в день), макролиды (например, азитромицин по 500 мг перорально 1 раз в день), цефалоспорины II-III поколения. Способ введения антибиотика зависит от тяжести течения. При сопутствующей ХОБЛ, пожилом возрасте пациентов препаратом выбора может быть левофлоксацин (500 мг 1 раз в сутки 7 дней). Не рекомендовано применение аминогликозидов, рифампицина, ко-тримоксазола, линкомицина. ВНЕБОЛЬНИЧНЫЕ ПНЕВМОНИИ ТЯЖЁЛОГО ТЕЧЕНИЯ При внебольничных пневмониях тяжёлого течения (а также с сопут ствующими заболеваниями либо у лиц старше 60 лет) препараты выбора - аминопенициллины в сочетании с ингибиторами β-лактамаз (амоксициллин + клавулановая кислота из расчёта не менее 1500 мг амоксициллина в сутки или сультамициллин до 1500 мг/сут), современные макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины II-III поколения (например, цефуроксим по 500 мг 2 раза в день перорально) либо сочетание макролида и β-лактама, либо пневмотропные фторхинолоны (левофлоксацин 500 мг 1 раз в день). При госпитализации больных внебольничной пневмонией оптимальный путь введения антибиотиков - внутривенный. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ При лечении тяжёлых или осложнённых пневмоний наряду с этиотропной необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия. • Иммунозаместительная терапия: нативная и/или свежезамороженная плазма в дозе 1000-2000 мл за 3 сут, внутривенное введение иммуно глобулина человеческого нормального в дозе 6-10 г однократно. • Коррекция микроциркуляторных нарушений: гепарин натрий 20 000 ЕД/сут внутривенно в течение 2-3 дней под контролем свёртываемости крови, декстран со средней молекулярной массой 30 000-40 000 в дозе 400 мл/сут внутривенно в течение 2-3 дней. • Коррекция диспротеинемии: альбумин в дозе 100-400 мл/сут внутривенно под контролем протеинограммы, нандролон по 1 мл внутримышечно 1 раз в неделю (3 инъекции) при выраженном истощении пациента. • Дезинтоксикационная терапия под контролем ЦВД и диуреза (до снятия выраженного синдрома интоксикации): 0,9% раствор натрия хлорида 1000-3000 мл/сут, 5% раствор глюкозы 400-800 мл/сут, повидон+натрия хлорид+калия хлорид+кальция хлорид+магния хлорид+натрия гидрокарбонат 400 мл/сут. • Оксигенотерапия через маску, катетеры или ИВЛ в зависимости от степени дыхательной недостаточности. • ГК: преднизолон в дозе 60-90 мг или эквивалентные дозы других препаратов вводят внутривенно. Кратность и продолжительность лечения ГК определяются тяжестью состояния (инфекционнотоксический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени, бронхиальная обструкция и т.д.). • Антиоксидантная терапия: аскорбиновая кислота в дозе 2 г/сут перорально. • Антиферментные препараты: апротинин в дозе 100 000 ЕД/сут в течение 1-3 дней при признаках абсцедирования. • Бронхолитическая терапия (при наличии инструментально верифицированной обструкции согласно ФВД): ипратропия бромид по 2-4 дозы (1 доза - 20 мкг) 4 раза в сутки либо через небулайзер, комбинации ипратропия бромида с β2-адреномиметиками по 2 дозы 4 раза в сутки либо через небулайзер, аминофиллин по 25-10 мл 4% раствора 2 раза в сутки внутривенно капельно. • Отхаркивающие препараты внутрь (амброксол в дозе 90 мг/сут в 3 приёма, ацетилцистеин по 600 мг/сут однократно на ночь) или в ингаляциях. Отхаркивающие средства и бронхолитики при интенсивной терапии вводят через смеситель во время кислородотерапии. Эффективность биогенных стимуляторов, антигистаминных препаратов, витаминов, иммуномодуляторов (исключая гранулоцитарный колониестимулирующий фактор и иммуноглобулин человеческий), а также длительного применения НПВП и ненаркотических анальгетиков на сегодняшний день не доказана, что не даёт оснований рекомендовать их для лечения неосложнённой внебольничной пневмонии. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Нельзя забывать, что наряду с рациональной антибактериальной терапией больному пневмонией требуется щадящий режим, полноценное питание, обильное питьё. Целесообразны дыхательные упражнения с использованием различных типов приборов, создающих умеренное сопротивление выдоху. ЛФК начинают на 2-3-й день после нормализации температуры тела. Используют упражнения, способствующие увеличению дыхательной подвижности грудной стенки, растяжению плевральных спаек, укрепляющие дыхательные мышцы и мускулатуру брюшного пресса. Аэрозольтерапия современными бронхолитическими и муколитическими средствами показана только больным с сопутствующей бронхообструктивной патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма). Перенёсшим пневмонию показано санаторно-курортное лечение в условиях местных загородных медицинских учреждений, либо в условиях низкогорья, в лесных зонах, в зонах с тёплым, умеренно влажным морским климатом. 25. Внутрибольничная (нозокомиальная) пневмония: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Пневмония - острое инфекционное заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся поражением респираторных отделов лёгких с внутриальвеолярной экссудацией, инфильтрацией клетками воспаления и пропитыванием паренхимы экссудатом, наличием ранее отсутствовавших клинико-рентгенологических признаков локального воспаления, не связанных с другими причинами. Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония, приобретённая в лечебном учреждении. ЭТИОЛОГИЯ • При внутрибольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями среди грамположительной микрофлоры являются Staphylococcus aureus и Streptococcus pneumoniae, среди грамотрицательной микрофлоры - Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Legionella pneumo phila, Haemophilus influenzae, а также анаэробы, вирусы, Aspergillus, Candida, Рneumocystis carinii. Грамотрицательная кишечная микрофлора и Pseudomonas aeruginosa более типичны для лиц, проживающих в домах престарелых, чем для лиц, проживающих дома. Существенной проблемой при внутрибольничных пневмониях является полирезистентность возбудителей к антибактериальным средствам. Особое место занимают вентилятор-ассоциированные пневмонии, развивающиеся в палатах и отделениях интенсивной терапии. Ранняя вентилятор-ассоциированная пневмония (развивающаяся в течение 48-96 ч нахождения на ИВЛ), как правило, связана с обычной микрофлорой полости рта (S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, S. aureus), поздняя (более 96 ч нахождения на ИВЛ) - с нозокомиальными грамотрицательными бактериями (P. aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp., K. pneumoniae, E. coli) и S. aureus. ПАТОГЕНЕЗ • Частота колонизации слизистой оболочки ротоглотки аэробными грамотрицательными микроорганизмами (у здоровых людей составляет менее 2%) возрастает при госпитализации, выраженной олигофрении, тяжёлых фоновых заболеваниях, алкоголизме, сахарном диабете и в преклонном возрасте. Эти изменения также могут быть следствием возрастания протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин - гликопротеин, покрывающий поверхность слизистой оболочки, способствующий развитию нормальной грамположительной микрофлоры ротоглотки и препятствующий проникновению аэробных грамотрицательных микробов. Их источником может быть желудок пациента (где возможна колонизация этих микроорганизмов при атрофическом гастрите или после применения блокаторов H2-рецепторов гистамина или антацидов), загрязнённое оборудование для проведения ИВЛ, руки медицинского персонала или заражённая пища. Назогастральная трубка в отделениях интенсивной терапии облегчает проникновение бактерий из желудка в глотку. + см. предыдущий вопрос ТЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНАЯ (НОЗОКОМИАЛЬНАЯ) ПНЕВМОНИЯ Диагноз внутрибольничной пневмонии правомочен при возникновении лёгочного инфильтрата через 48 ч и более после госпитализации пациента. Кроме инфильтратов, типичными критериями внутрибольничной пневмонии считают отделение гнойной мокроты, лихорадку и лейкоцитоз. При наличии предшествующих заболеваний лёгких информативность этих признаков снижается. Нозокомиальная пневмония, осложняющая основное заболевание, связанное с нейтропенией, часто не сопровождается гнойной мокротой или лёгочным инфильтратом, а при нозокомиальной пневмонии, осложнившей уремию или цирроз печени, часто отсутствует лихорадка. Более того, у больных с высоким риском развития внутрибольничной пневмонии очень часто ротоглотка и слизистая оболочка трахеобронхиального дерева содержит большое количество потенциально патогенных для лёгких возбудителей; следовательно, наличие этих микроорганизмов в препаратах, окрашенных по Граму, или высев культуры не всегда подтверждают диагноз пневмонии. ОСЛОЖНЕНИЯ К характерным осложнениям пневмонии относят развитие плеврита (чаще гнойного), нагноительных процессов в лёгких. Плеврит, развивающийся до разрешения пневмонии, носит название парапневмонического, после - метапневмонического. В тяжёлых случаях пневмонию могут осложнить миокардит, менингит, гломерулонефрит, инфекционно-токсический шок, синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), дыхательная недостаточность, острые психозы. ЛЕЧЕНИЕ - ГОСПИТАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ При нозокомиальных пневмониях в терапевтических (пульмонологических) отделениях у пациентов без факторов риска и в отделениях реанимации и интенсивной терапии у лиц с продолжительностью ИВЛ до 5-7 сут внутривенно в максимальных дозах вводят цефотаксим, цефтриаксон, цефепим. Альтернативные препараты - респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), цефалоспорины III поколения, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa (цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон+сульбактам) в сочетании с аминогликозидами II-III поколения (гентамицин, нетилмицин, амикацин). При пневмониях в терапевтических (пульмонологических) отделениях у пациентов с факторами риска и в отделениях реанимации и интенсивной терапии у лиц с продолжительностью ИВЛ более 57 сут внутривенно вводят аминогликозид II-III поколения в сочетании с одним из перечисленных препаратов: карбапенемы, цефтазидим, цефоперазон/цефоперазон+сульбактам, тикарциллин+клавулановая кислота, пиперациллин+тазобактам. Альтерна тивные препараты фторхинолоны с высокой активностью против пневмококка (левофлоксацин, мокси флоксацин), ванкомицин (при высокой вероятности метициллинрезистентных штаммов S. aureus и Enterococcus spp. или неэффективности предшествующей терапии). ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ И СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ (СМ. ПРЕДЫДУЩИЙ ВОПРОС) 26. Абсцесс легкого: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина до прорыва и после прорыва в бронх, диагностика, осложнения, лечение, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Абсцесс лёгкого - полость в лёгком, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной, сформированной из грануляционной ткани и слоя фиброзных волокон. КЛАССИФИКАЦИЯ • Деструктивные пневмониты разделяют по клинико-морфологической форме и по патогенезу. • По клинико-морфологической сущности выделяют: ◊ гнойные абсцессы; ◊ гангренозные абсцессы; ◊ гангрену лёгкого. Следует отметить, что в динамике эти процессы могут переходить один в другой. По патогенезу деструктивные пневмониты разделяют на четыре группы: ◊ бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные); ◊ гематогенные; ◊ травматические; ◊ прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов и тканей. Отдельно необходимо рассмотреть вопросы классификации абсцессов лёгкого. Их разделяют на: • острый; • хронический (продолжительность более 2-3 мес). Большинство абсцессов - первичные, т.е. образуются при некрозе лёгочной ткани во время поражения паренхимы лёгких (обычно пневмонии). Если абсцесс возникает вследствие септической эмболии или прорыва внелёгочного абсцесса в лёгкое (при эмпиеме), то его называют вторичным. Кроме того, принято выделять единичные и множественные, односторонние и двусторонние абсцессы лёгких. В зависимости от расположения в пределах доли или всего лёгкого принято разделять периферические (кортикальные, субкортикальные) и центральные (прикорневые абсцессы). Следует заметить, что к гигантским абсцессам такое деление неприменимо. Причиной развития инфекционной деструкции лёгких могут быть практически любые микроорганизмы или их ассоциации. • Среди анаэробной микрофлоры характерны разновидности Peptostreptococcus (анаэробные грамотрицательные кокки), Fusobacterium nucleatum, Fusobacterium necrophorum, виды Porphyromonas и Prevotella melaninogenica (формально относящиеся к роду Bacteriodes). • Среди аэробов наиболее часто абсцесс лёгкого вызывают Staphylococcus aureus, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas аeruginosa, Stap hylococcus pyogenes, Pseudomonas pseudomallei, Haemophilus influenzae (особенно тип b), Legionella pneumophila, Nocardia asteroides, виды Actinomyces и редко пневмококки. • Деструкцию и образование абсцесса могут вызывать простейшие Paragonimus westermani и Entamoeba histolytica, а также микобактерии. Для развития деструктивных пневмонитов необходимы факторы, снижающие защитные силы организма человека и создающие условия для попадания патогенной микрофлоры в дыхательные пути или аспирации. К таким факторам относят алкоголизм, передозировку наркотиков, хирургические вмешательства с применением общей анестезии, длительную рвоту, неврологические расстройства (расстройства мозгового кровообращения, миастению, амиотрофический боковой склероз и др.), эпилепсию, новообразования в лёгких, инородные тела в дыхательных путях, желудочно-пищеводный рефлюкс, операции на пищеводе и желудке, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния. ПАТОГЕНЕЗ • Ведущий механизм развития абсцесса лёгкого - аспирационный. Кроме того, возможно бронхогенное происхождение, не связанное с аспирацией, а также развитие абсцесса как осложнения пневмонии любой этиологии, обычно стафилококковой и стрептококковой. При возникновении сообщения полости абсцесса с бронхом расплавленная гнойно-некротическая масса выходит через дыхательные пути (дренажные бронхи) - происходит опорожнение абсцесса. Бронхогенный абсцесс лёгкого развивается при разрушении стенки бронхоэктаза. Воспаление при этом переходит с бронхоэтаза на прилегающую лёгочную ткань с формированием абсцесса. Инфекция также может распространяться контактным путём при эмпиеме плевры и поддиафрагмальном абсцессе. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ • Процесс формирования абсцесса длится 10-12 дней, в течение которых клиническая картина заболевания чаще обусловлена пневмонией. В начальном периоде заболевания больные отмечают общее недомогание, слабость, озноб, кашель со скудной мокротой, иногда - кровохарканье и боль в грудной клетке. Температура тела обычно высокая. Даже при небольших абсцессах наблюдают одышку, обусловленную интоксикацией. Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты - признак прорыва абсцесса в бронх, после которого улучшается состояние больного, снижается температура тела. Суточное количество мокроты в среднем при абсцессе составляет 200-500 мл. При сборе анамнеза важно выявление факторов риска. ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Объективными методами определяют следующие изменения. • При внешнем осмотре до прорыва абсцесса можно обнаружить лёгкий цианоз лица и конечностей. При обширном поражении и вовлечении в процесс плевры визуально определяют отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Больной принимает вынужденное положение на больном боку. При хроническом абсцессе пальцы принимают форму барабанных палочек, формируются признаки правожелудочковой недостаточности. Характерны тахипноэ и тахикардия. Продолжительность первого периода занимает от 4 до 12 дней. Переход ко второму периоду - началу опорожнения полостей деструкции - сопровождается в типичных случаях улучшением состояния больного. • Пальпация позволяет обнаружить болезненность межреберных промежутков на больной стороне, что свидетельствует о вовлечении плевры и межрёберного сосудисто-нервного пучка. При субплевральном расположении абсцесса голосовое дрожание усилено. При опорожнении большого абсцесса оно может стать ослабленным. • Перкуторно в начальную фазу на стороне поражения звук может быть несколько укорочен. При глубоком расположении абсцесса перкуторный звук не меняется. На первом этапе течения деструктивных пневмонитов физическая картина сходна с таковой при сливной пневмонии. На втором этапе интенсивность и площадь укорочения перкуторного звука уменьшаются. Поверхностно расположенные большие опорожнившиеся абсцессы сопровождаются тимпаническим перкуторным звуком. • При аускультации в первый период течения абсцесса выявляют жёсткое дыхание, иногда бронхиальное и ослабленное дыхание, на фоне которого возможны сухие или влажные хрипы. В некоторых случаях хрипов может и не быть. При преобладании картины пневмонии выслушивается крепитация. После вскрытия абсцесса можно услышать влажные хрипы различного калибра, бронхиальное и довольно редко - амфорическое дыхание. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для диагностики применяют следующие инструментальные методы. • Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях обязательный компонент диагностики абсцесса лёгкого, который чаще локализуется в заднем сегменте верхней доли (II) и верхнем сегменте нижней доли (VI), а так же в сегментах VIII, IX и X. В первую фазу заболевания при рентгенологическом обследовании находят интенсивное инфильтративное затенение различной протяжённости (от нескольких сегментов до доли и более). Междолевые границы затенения часто имеют выпуклую форму. Во вторую фазу на фоне уменьшающейся инфильтрации можно определить полость округлой формы с достаточно ровным внутренним контуром и горизонтальным уровнем жидкости. Иногда этих полостей несколько (см. рис. 24-1, 24-2). При хорошем дренировании уровень наблюдают только на дне полости, а затем он вовсе исчезает. Наличие выпота в плевральной полости свидетельствует о вовлечении в процесс плевры. При хроническом абсцессе полость имеет плотные стенки, окружена зоной инфильтрации; в полости можно увидеть секвестры. • КТ позволяет точно определить локализацию полости, наличие в ней даже небольшого количества жидкости, секвестры, оценить вовлечение плевры • Исследование ФВД считают обязательным компонентом обследования только при подготовке больного к операции и другим инвазивным вмешательствам, а также при необходимости проведения медико-социальной экспертизы после выздоровления. У больных с абсцессом лёгкого выявляют смешанные или рестриктивные нарушения вентиляции. Существенно меняют состояние дыхательного аппарата сопутствующие заболевания, особенно хронический обструктивный бронхит и эмфизема. • Бронхоскопия носит диагностический и лечебный характер. Аспирация гноя облегчает состояние больного, позволяет получить материал для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА • При общем анализе крови выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. В тяжёлых случаях при биохимическом анализе крови обнаруживают железодефицитную анемию, гипоальбуминемию, умеренную альбуминурию. • В моче могут появляться лейкоциты. • При микроскопии мокроты обнаруживают нейтрофилы, различные виды бактерий. Мокрота при стоянии расслаивается: верхний слой - пенистая серозная жидкость, средний слой - жидкий, содержит много лейкоцитов, эритроцитов, бактерий (по объёму самый значительный), нижний слой гнойный. ОСЛОЖНЕНИЯ • Наиболее характерное осложнение деструктивных пневмонитов - распространение гнойнодеструктивного процесса в плевральную полость с формированием эмпиемы плевры или пиопневмоторакса. Пиопневмотракс осложняет течение болезни в 9,1-38,5% случаев. Следующим по частоте осложнением считают кровохарканье, и даже лёгочное кровотечение, которое, в свою очередь, может привести к острой анемии и гиповолемическому шоку. • Бактериемия довольно часто сопровождает инфекционные деструктивные процессы в лёгких и сама по себе не может считаться осложнением. Тем не менее патологический процесс при деструктивных пневмонитах может диссеминировать, приводя к абсцессу головного мозга, менингиту. Массивное одномоментное поступление в кровь микроорганизмов и их токсинов может вызвать бактериемический шок, который, несмотря на лечение, часто заканчивается летально. • К осложнениям тяжёлых форм деструктивных пневмонитов относят тяжёлый респираторный дистресс-синдром взрослых (см. главу 28 "Острая дыхательная недостаточность"). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Дифференциальную диагностику абсцесса проводят с полостными образованиями различной природы, которые могут быть выявлены на рентгенограммах и при проведении КТ. К ним относят туберкулёз, распадающиеся опухоли лёгких, нагноившиеся кисты, актиномикоз, реже паразитарные кисты, гранулематоз Вегенера и очень редко саркоидоз лёгких. • При дифференциальной диагностике абсцесса лёгкого с туберкулёзными кавернами (см. рис. 24-4) учитывают наличие контакта с бацилловыделителями. Туберкулёзные полости чаще располагаются в сегментах I, II и VI, в них редко наблюдают горизонтальный уровень жидкости. Типичным для туберкулёза считают появление в лёгких очагов-отсевов. Деструктивные формы туберкулёза обычно сопровождаются выделением бактерий, обнаруживаемым при микроскопии мазка, окрашенного по Цилю-Нильсену, бактериологическом исследовании, а в высокоспециализированных учреждениях при ПЦР. В сомнительных случаях следует провести бронхоскопию и бактериологическое исследование содержимого бронхов. • Пристеночно расположенный абсцесс дифференцируют с эмпиемой плевры. Проведение КТ позволяет точно определить топографию полостного образования, его принадлежность к паренхиме лёгких или плевральной полости. • Практическое значение имеет дифференциальная диагностика абсцесса с полостной формой периферического рака лёгких. В пользу опухоли свидетельствуют возраст больного (старше 50 лет), отсутствие острого периода заболевания, скудность мокроты, а при её наличии - отсутствие запаха. При лучевом обследовании для опухоли характерно наличие чёткого наружного контура при его бугристых очертаниях. Внутренний контур полости в отличие от абсцесса нечёткий; внутри полости жидкости мало, а чаще она отсутствует. При цитологическом исследовании мокроты или бронхиального содержимого, либо в биопсийном материале обнаруживают опухолевые клетки. • Нагноившиеся врождённые кисты лёгкого наблюдают довольно редко. Нагноение в кисте протекает обычно без высокой температуры тела и интоксикации, мокроты бывает немного, она носит слизисто-гнойный характер. На рентгенограмме нагноившаяся киста выглядит как округлое тонкостенное или овальное образование с горизонтальным уровнем жидкости без перифокальной инфильтрации. ЛЕЧЕНИЕ • Больные с абсцессом лёгкого требуют интенсивного лечения в условиях стационара. Пациентам обеспечивают диету с энергетической ценностью до 3000 ккал/сут, повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами A, C, группы B (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями кальция, фосфора, меди, цинка. Ограничивают потребление поваренной соли до 6-8 г/сут, жидкость. МЕДИКАМЕТНОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • Консервативная терапия абсцесса лёгкого основана на применении антибактериальных средств вплоть до клинико-рентгенологического выздоровления (нередко 6-8 нед). Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Антибактериальные препараты вводят в/в, при улучшении состояния дают внутрь. До настоящего времени высокие дозы в/в вводимого пенициллина эффективны в 95% случаев. Применяют бензатина бензилпенициллин по 1-2 млн ЕД в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем феноксиметилпенициллин по 500-750 мг 4 раза в сут в течение 3-4 нед. Из-за роста пенициллинорезистентных штаммов возбудителей рекомендуют назначать клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед. При абсцессе лёгких эффективны также хлорамфеникол, карбапенемы, новые макролиды (азитромицин и кларитромицин), β-лактамные антибиотики с ингибиторами β-лактамаз, респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин). Эпирический выбор антибиотика при абсцессе лёгкого основан на знании наиболее частых возбудителей болезни (анаэробы Bacteroides, Peptostreptococcus и др., нередко в сочетании с энтеробактериями или Staphylococcus aureus). • Препаратами выбора считают: амоксициллин+клавулановую кислоту, ампициллин+сульбактам, тикарциллин+клавулановую кислоту, цефоперазон+сульбактам. • К альтернативным ЛС относят линкозамиды в сочетании с аминогликозидами или цефалоспоринами III-IV поколений, фторхинолоны в сочетании с метронидазолом и монотерапию карбапенемами. • При микробиологической идентификации возбудителя необходима коррекция этиотропной терапии в соответствии с выявленным возбудителем и его чувствительностью (табл. 24-1). Таблица 24-1. Назначение антибиотика после микробиологической идентификации возбудителя Возбудитель Стафилококки Антибактериальные средства Аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз Цефалоспорины первого и второго поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Haemophilus influenzae Ванкомицин Аминопенициллины с ингибиторами β-лактамаз Klebsiella pneumoniae Новые макролиды (кларитромицин, азитромицин) Цефалоспорины первого и второго поколения Аминогликозиды Pseudomonas аeruginosa Фторхинолоны Цефалоспорины третьего поколения Аминогликозиды Proteus vulgaris Escherichia coli Фторхинолоны Цефалоспорины второго и третьего поколения Аминогликозиды Фторхинолоны Legionella pneumophila Карбапенемы Макролиды Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniaе Фторхинолоны Макролиды Доксициклин • Наряду с этиотропной проводят дезинтоксикационную и симптоматическую терапию (см. главу 22 "Пневмония"), трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии, при необходимости чрескожную пункцию и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии. • Физические методы лечения деструктивных пневмонитов включают мероприятия, направленные на усиление дренажной функции бронхов (вибрационный массаж, постуральный дренаж). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Хирургическое лечение показано примерно в 10% случаев при неэффективности антибиотикотерапии, лёгочных кровотечениях, невозможности исключить рак лёгкого, при размере абсцесса более 6 см, при прорыве абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы, а также при хронических абсцессах. Объём операции выбирают индивидуально. Это могут быть различные варианты резекций лёгкого, лобэктомия, пульмонэктомия и плевропульмонэктомия. В послеоперационном периоде показана антибактериальная терапия, основанная на данных бактериологического исследования содержимого гнойной полости. При развитии такого осложнения, как пиопневмоторакс, необходимо дренирование плевральной полости, её регулярные промывания в течение длительного времени с последующим введением антибактериальных препаратов. В тяжёлых хронических случаях, возможно, показана плеврэктомия. 27. Гангрена легкого: определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Гангрена лёгкого - значительно более тяжёлое патологическое состояние с массивным омертвением и гнилостным распадом, быстрым гнойным расплавлением и отторжением ткани лёгкого без тенденции к чёткому отграничению от её жизнеспособной части. • Выделяют также гангренозный абсцесс - менее обширный и более склонный к отграничению, чем при распространённой гангрене, процесс омертвения лёгочной ткани, в процессе демаркации которого формируется полость с пристеночными или свободнолежащими секвестрами лёгочной ткани и тенденцией к постепенному очищению. Все эти три состояния объединяют термином "деструктивные пневмониты". • Деструктивные пневмониты разделяют по клинико-морфологической форме и по патогенезу. • По клинико-морфологической сущности выделяют: ◊ гнойные абсцессы; ◊ гангренозные абсцессы; ◊ гангрену лёгкого. Следует отметить, что в динамике эти процессы могут переходить один в другой. По патогенезу деструктивные пневмониты разделяют на четыре группы: ◊ бронхогенные (аспирационные, постпневмонические, обтурационные); ◊ гематогенные; ◊ травматические; ◊ прочие, связанные, например, с переходом нагноения с соседних органов и тканей. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ. Чаще всего возбудители гангрены легкого — анаэробные микробы, которые попадают в легкое аэрогенным, гематогенным путями или из соседних органов (например, при раке, инфицированном дивертикуле, ожогах пищевода). Важна предрасполагающая роль ослабления защитных свойств организма вследствие различных длительных заболеваний (сахарный диабет, алкоголизм и др.). Вследствие массивного лёгочного инфильтрата процесс распространяется диффузно без ясно очерченной демаркационной зоны - развивается острый некроз гнилостного характера. Различают две формы гангрены лёгкого: гангренозный абсцесс, распространенную гангрену. КЛИНИКА. Рано начинает отделяться большое количество зловонной, пенистой, трехслойной мокроты, имеющей гнойно-кровянистый характер, свидетельствующий об анаэробном или смешанном виде инфекции. У больных появляется часто повторяющийся мучительный кашель. В гнойный процесс, как правило, вовлекается плевра, что приводит к развитию гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Выраженная дыхательная недостаточность - одышка, бледность кожных покровов, цианоз. При перкуссии определяют значительную зону укорочения перкуторного звука над пораженным легким, сменяющуюся коробочным звуком над полостью деструкции, содержащей воздух и жидкость. При аускультации выслушивают множество влажных хрипов различного калибра. ДИАГНОЗ можно установить на основании жалоб, анамнеза, развития заболевания, оценки тщательно проведенного физикального исследования; инструментальные методы: рентгенография и томография, компьютерная томография, бронхоскопия. Рентгенологически в начале болезни в пределах одной доли или всего легкого выявляется обширное затемнение, которое увеличивается с каждым днем. При появлении сообщения полости деструкции с бронхом на фоне инфильтрации легочной ткани появляются полости деструкции различной величины и степени заполнения воздухом и гноем. Осложнения в виде кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры являются частыми спутниками, сопровождающими гангрену легкого. При рентгенологическом исследовании легких и компьютерной томографии в наиболее крупных полостях выявляются секвестры разной величины. ЛАБОРАТОРНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ свидетельствуют о наличии тяжелого синдрома системного ответа на воспаление: наблюдаются тахикардия, тахипноэ, резкое повышение температуры тела, выраженные дисфункции легких, сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Лейкоцитоз достигает 20-30 х 109/л, возникают выраженная гипопротеинемия, анемия, нарушение водноэлектролитного и кислотно-основного состояния. СОЭ возрастает до 60-70 мм/ч. При посеве крови часто выявляется бактериемия. ЛЕЧЕНИЕ. Комплексное, направленное на борьбу с инфекцией с помощью антибиотиков широкого спектра действия, улучшение условий дренирования абсцесса, устранение белковых, водноэлектролитных и метаболических нарушений, поддержание функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы, печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Рациональную антибиотикотерапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры, высеваемой из крови и мокроты. Целесообразно вводить антибиотики непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абсцесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Для полноценного удаления гноя и частичек распадающейся ткани из полости абсцесса и мокроты из бронхов целесообразно проводить ежедневную бронхоскопию. Иногда в бронх, дренирующий полость абсцесса через бронхоскоп, удается ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого и введения антибиотиков. Не следует забывать о назначении препаратов, расширяющих бронхи и разжижающих слизистую мокроту. Это позволяет более эффективно откашливать мокроту. Рекомендуется проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое (кроме того, гной будет лучше удаляться при отхаркивании). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ: сегементэктомия, лобэктомия, пулмонэктомия. 28. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ): определение, этиология, патогенез, классификация, клиническая картина в зависимости от стадии заболевания, диагностика, течение заболевания, осложнения, лечение, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) - первично хроническое воспалительное заболевание с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы лёгких, формированием эмфиземы, нарушением бронхиальной проходимости с развитием частично или полностью необратимой бронхиальной обструкции, вызванной воспалительной реакцией. Классификация ХОБЛ основывается на степени тяжести заболевания (табл. 21-1). Таблица 21-1. Классификация ХОБЛ* • Стадия I. Лёгкое течение • Характеристика ОФВ1/ФЖЕЛ ‹70% ОФВ1 >80% от должных величин II. Средне тяжёлое течение Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) присутствуют, но не всегда ОФВ1/ФЖЕЛ ‹70% 50% ‹ОФВ1 ‹80% от должного Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) присутствуют, но не всегда III. Тяжёлое течение ОФВ1/ФЖЕЛ ‹70% 30% ‹ОФВ1 ‹50% от должных величин Хронические симптомы (кашель, продукция мокроты) присутствуют, но не всегда IV. Крайне тяжёлое ОФВ1/ФЖЕЛ ‹70% течение ОФВ1 ‹30% от должных величин или ОФВ1 ‹50% от должных величин в сочетании с хр дыхательной или правожелудочковой недостаточностью ПАТОГЕНЕЗ • На первом этапе развития заболевания основное патогенетическое значение имеет нарушение мукоцилиарного клиренса, приводящее к застою слизи в просвете бронхов и способствующее их колонизации микроорганизмами. Развивается хронический воспалительный процесс с инфильтрацией бронхов и альвеол нейтрофилами, макрофагами и лимфоцитами. Активированные воспалительные клетки выделяют большое количество медиаторов воспаления (миелопероксидаза, нейтрофильная эластаза, металлопротеиназы, ИЛ, ФНО-α и др.), способных повреждать структуру лёгких и поддерживать воспаление. В результате в дыхательных путях нарушается баланс систем "протеолиз-антипротеолиз" и "оксиданты-антиоксиданты". Развивается оксидативный стресс, сопровождающийся выделением большого количества свободных радикалов, которые наряду с нейтрофильными протеазами в условиях недостаточности их местных ингибиторов приводят к разрушению эластической стромы альвеол. В конечном итоге развиваются два характерных для ХОБЛ процесса: нарушение бронхиальной проходимости и центрилобулярная или панлобулярная эмфизема. • Нарушение бронхиальной проходимости складывается из обратимого (спазм гладкой мускулатуры, отёк слизистой оболочки, гиперсекреция слизи) и необратимого (перибронхиальный фиброз, эмфизема с изменением биомеханики дыхания и формированием экспираторного коллапса бронхов) компонентов. • Развитие эмфиземы сопровождается редукцией сосудистой сети, в результате чего возникают выраженные вентиляционно-перфузионные нарушения. Создаются условия для повышения давления в бассейне лёгочной артерии - развивается лёгочная гипертензия с последующим формированием лёгочного сердца. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА • ХОБЛ следует заподозрить у всех пациентов с хроническим продуктивным кашлем продолжительностью более 3 мес в году в течение 2 лет и более и/или одышкой при наличии факторов риска. У курящих пациентов целесообразно рассчитать индекс курящего ("пачка/лет"): количество выкуренных сигарет в сутки × стаж курения (годы)/20. Индекс курящего 10 пачка/лет достоверный фактор риска развития ХОБЛ. • Кашель - наиболее ранний симптом, появляющийся к 40-50 годам жизни, он может быть ежедневным или носить характер перемежающегося, чаще возникает в дневное время. • Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко более 50 мл/сут) количестве по утрам, имеет слизистый характер. Гнойная мокрота и увеличение её количества - признаки обострения заболевания. Появление крови в мокроте даёт основание заподозрить иную причину кашля (рак лёгких, туберкулёз или бронхоэктатическая болезнь), хотя прожилки крови в мокроте возможны и у больного ХОБЛ при упорном кашле. • Одышка - кардинальный признак ХОБЛ и часто служит основным поводом обращения к врачу. Одышка, возникающая при физической нагрузке, обычно появляется на 10 лет позже кашля, по мере прогрессирования заболевания и нарушения функций лёгких становится всё более выраженной. • Результаты объективного обследования больного зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы, наличия таких осложнений, как дыхательная недостаточность и лёгочное сердце. В типичных случаях обнаруживают коробочный перкуторный звук, опущение нижних границ лёгких, жёсткое или ослабленное везикулярное дыхание, сухие свистящие хрипы, усиливающиеся при форсированном выдохе. Центральный цианоз обычно появляется при наличии гипоксемии; акроцианоз - при сердечной недостаточности. К внелёгочным проявлениям ХОБЛ относят снижение массы тела, следствием гипоксии и гиперкапнии могут быть головная боль по утрам, сонливость днём и бессонница ночью. • У пациентов со среднетяжёлым и тяжёлым течением заболевания выделяют две клинические формы ХОБЛ - эмфизематозную и бронхитическую, хотя это разделение достаточно условно и на практике чаще наблюдают смешанные варианты с преобладанием одной из форм. • При эмфизематозной форме в клинической картине доминируют прогрессирующая одышка при физической нагрузке, потеря массы тела. Кашель и отделение мокроты незначительны или отсутствуют, гипоксемия, лёгочная гипертензия и правожелудочковая недостаточность развиваются на поздних стадиях. Пациентов этого типа называют "розовыми пыхтелками", поскольку при выраженной одышке отсутствует цианоз. • При бронхитической форме преобладает продуктивный кашель, рано развиваются выраженная гипоксия, лёгочная гипертензия и лёгочное сердце. Одышка выражена относительно слабо. Пациентов этого типа называют "синими одутловатиками" из-за выраженного цианоза в сочетании с признаками правожелудочковой недостаточности, в том числе отёками. • Выделяют основные фазы течения ХОБЛ: стабильную и обострение (ухудшение состояния больного, проявляющееся нарастанием симптоматики и функциональными расстройствами, возникающее внезапно или постепенно и продолжающееся не менее 5 дней). • Осложнения: острая или хроническая дыхательная недостаточность, лёгочная гипертензия, лёгочное сердце, вторичная полицитемия, сердечная недостаточность, пневмония, спонтанный пневмоторакс, пневмомедиастинум. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ • Исследование ФВД - важнейший этап в диагностике ХОБЛ. Оно необходимо для постановки диагноза, определения степени тяжести заболевания, подбора индивидуальной терапии, оценки её эффективности, уточнения прогноза заболевания и проведения экспертизы трудоспособности. • Наиболее важные для диагностики ХОБЛ спирографические показатели - ОФВ1, форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (показатель Тиффно). Последний при ХОБЛ независимо от стадии заболевания всегда ниже 70%, даже при сохранении ОФВ1 более 80% от должной величины. Обструкцию считают хронической, если её регистрируют как минимум 3 раза в течение одного года, несмотря на проводимую терапию. • Тест с бронхолитиком проводят при первичном обследовании для определения максимально возможного у данного больного значения ОФВ1 (прогностический показатель), а также для исключения бронхиальной астмы. Кроме того, величина ОФВ1 в тесте с бронхолитиками отражает степень тяжести заболевания (см. табл. 21-1). Применяют ингаляционные β-адреномиметики (сальбутамол 400 мкг или фенотерол 400 мкг), м-холиноблокаторы (ипратропия бромид 80 мкг), либо комбинированные препараты (фенотерол 50 мкг + ипратропия бромид 20 мкг). При использовании β-адреномиметиков реакцию оценивают через 20-30 мин после ингаляции, мхолиноблокаторов и комбинированных препаратов - через 40-45 мин. Тест считают положительным при приросте ОФВ1 более чем на 15% (или более чем на 200 мл), что свидетельствует об обратимости бронхиальной обструкции. • Пикфлоуметрия (определение ПСВ) - самый простой и быстровыполнимый метод оценки бронхиальной проходимости, обладающий, впрочем, низкой чувствительностью и специфичностью. Пикфлоуметрию можно использовать для оценки эффективности проводимой терапии, она также показана для дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой [для последней характерна высокая (более 20%) вариабельность показателей]. Кроме того, пикфлоуметрию применяют как скрининговый метод для выявления группы риска развития ХОБЛ и установления негативного влияния различных поллютантов. РЕНТГЕНОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ • Первичное рентгенологическое обследование проводят для исключения других заболеваний (рак лёгких, туберкулёз и др.), сопровождающихся аналогичными с ХОБЛ клиническими симптомами. При установленном диагнозе ХОБЛ рентгенография органов грудной клетки необходима в период обострения заболевания - для исключения пневмонии, спонтанного пневмоторакса, плеврального выпота и пр. КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ ОРГАНОВ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ • КТ позволяет идентифицировать специфический анатомический тип эмфиземы: панацинарный, центроацинарный или парасептальный, а также диагностировать бронхоэктазы и чётко установить их локализацию. БРОНХОСКОПИЯ • Исследование включает осмотр слизистой оболочки бронхов, забор бронхиального содержимого для последующих исследований (микробиологического, цитологического). При необходимости возможно проведение биопсии слизистой оболочки бронхов и бронхоальвеолярного лаважа с последующим определением клеточного и микробиологического состава с целью уточнения характера воспаления. Бронхоскопия помогает в дифференциальной диагностике ХОБЛ и других заболеваний, в первую очередь - рака бронхов. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЯ • ЭКГ позволяет выявить признаки перегрузки или гипертрофии правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса (часто наблюдают при ХОБЛ). ЭХОКАРДИОГРАФИЯ • ЭхоКГ помогает выявить и оценить признаки лёгочной гипертензии, дисфункции правых (а при наличии изменений - и левых) отделов сердца. ПРОБА С ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКОЙ • Проводят в случаях когда выраженность одышки не соответствует степени снижения ОВФ1, для контроля за эффективностью проводимой терапии и отбора больных на реабилитационные программы. Предпочтение отдают выполнению шаговой пробы (тест с 6-минутной ходьбой). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Клинический анализ крови: при обострении заболевания выявляют нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево и увеличение СОЭ; по мере развития гипоксемии формируется полицитемический синдром (повышение содержания эритроцитов, высокая концентрация гемоглобина, низкая СОЭ, повышение гематокрита более 47% у женщин и 52% у мужчин). • Исследование газового состава артериальной крови проводят для подтверждения наличия дыхательной недостаточности и определения её степени. Исследование показано при нарастании одышки, снижении значений ОФВ1 менее 50% от должного или при наличии клинических признаков дыхательной либо правожелудочковой недостаточности. В качестве рутинного альтернативного метода можно использовать пульсовую оксиметрию, однако при снижении сатурации артериальной крови кислородом (SaO2) менее 94% показано исследование газового состава крови. • Электрофорез белков сыворотки крови проводят при подозрении на дефицит α1-антитрипсина (позволяет обнаружить отсутствие α1-глобулинового пика). • Цитологический анализ мокроты позволяет получить информацию о характере воспалительного процесса и его выраженности, обнаружить атипичные клетки (дифференциальная диагностика с онкологическими заболеваниями). Бактериологическое исследование мокроты проводят при наличии продуктивного кашля для идентификации возбудителя и оценки его чувствительности к антибиотикам. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Чаще всего ХОБЛ приходится дифференцировать с бронхиальной астмой. Главный дифференциально-диагностический признак - обратимость бронхиальной обструкции: у больных ХОБЛ после приёма бронхолитика прирост ОФВ1 составляет менее 15% (или менее 200 мл) от исходного, в то время как при бронхиальной астме он, как правило, превышает 15% (или 200 мл). Примерно у 10% больных ХОБЛ сочетается с бронхиальной астмой. В период обострения ХОБЛ необходимо дифференцировать с недостаточностью левого желудочка (отёком лёгкого), ТЭЛА, обструкцией верхних дыхательных путей, пневмотораксом, пневмонией. ЛЕЧЕНИЕ • Лечение при ХОБЛ направлено на предупреждение прогрессирования болезни, повышение толерантности к физическим нагрузкам, улучшение качества жизни и снижение смертности. ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ • Первый и самый важный шаг в программе лечения - прекращение курения. Это единственный и пока наиболее эффективный метод, позволяющий уменьшить риск развития и прогрессирования ХОБЛ. Разработаны специальные программы лечения табачной зависимости. Помимо этого, необходимы профилактические мероприятия, способствующие уменьшению неблагоприятного влияния атмосферных, производственных и домашних поллютантов. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ СТАБИЛЬНОМ ТЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • Ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты. Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии изменений ОФВ1. Предпочтение следует отдавать ингаляционной терапии. При лёгком течении ХОБЛ применяют препараты короткого действия по необходимости; при среднетяжёлом, тяжёлом и крайне тяжёлом течении необходимо длительное регулярное лечение бронхолитиками (табл. 21-2). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков. Стадия заболевания Лечение по необходимости Постоянное лечение I II-IV Ингаляционные бронхолитики Не Регулярный приём м-холиноблокаторов короткого действия показано (ипратропия бромид), либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов длительного действия (тиотропия бромид), либо: Регулярный приём β-адреномиметиков длительного действия (салметерол, формотерол), либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов короткого или длительного действия + ингаляционные β-адреномиметики короткого (фенотерол, сальбутамол) или длительного действия, либо: Регулярный приём м-холиноблокаторов длительного действия + теофиллины длительного действия, либо: ингаляционные β-адреномиметики длительного действия + теофиллины длительного действия, либо регулярный приём м-холиноблокаторов короткого или длительного действия + ингаляционные β-адреномиметики короткого или длительного действия + теофиллины длительного действия ◊ Дозировки наиболее распространённых ингаляционных бронхолитиков: ипратропия бромид - 40 мкг 4 раза в сутки; тиотропия бромид - 18 мкг через хендихалер 1 раз в сутки; сальбутамол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; фенотерол - 100-200 мкг до 4 раз в сутки; салметерол - 25-50 мкг 2 раза в сутки; формотерол - 4,5-9 мкг 2 раза в сутки; формотерол - 12 мкг 2 раза в сутки. При применении короткодействующих бронхолитиков предпочтение следует отдавать их бесфреоновой форме. • ◊ У больных с тяжёлым и крайне тяжёлым течением ХОБЛ бронхолитики вводят через небулайзер. Небулайзерная терапия или применение дозированного аэрозоля со спейсером также целесообразны у пожилых пациентов и больных с ментальными нарушениями. • Ингаляционные ГК назначают дополнительно к бронхолитической терапии у пациентов с ОФВ1 менее 50% от должной (тяжёлое и крайне тяжёлое течение ХОБЛ) и частыми обострениями (3 раза и более за последние 3 года). Наиболее эффективна комбинация ингаляционных ГК с βадреномиметиками длительного действия (салметерол+флутиказон, формотерол+будесонид). • Муколитики существенно не влияют на течение заболевания и показаны ограниченному контингенту больных при наличии вязкой мокроты. Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение ацетилцистеина, обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. • Назначение антибиотиков с профилактической целью у больных ХОБЛ обладает низкой эффективностью и не рекомендуется. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ • Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную многочасовую (более 15 ч в сутки) малопоточную оксигенотерапию, которая пока является единственным методом, способным снизить летальность при крайне тяжёлом течении ХОБЛ. • Трансплантация лёгкого показана ограниченному контингенту больных с очень тяжёлым течением ХОБЛ. Паллиативное оперативное вмешательство - буллэктомия, позволяющая уменьшить выраженность одышки и улучшить функции лёгких. РЕАБИЛИТАЦИЯ • При ХОБЛ на всех стадиях заболевания высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ОБОСТРЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЯ • Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем терапия должна быть более интенсивной. В зависимости от тяжести течения ХОБЛ и тяжести обострения лечение можно проводить как в амбулаторных (лёгкое обострение или среднетяжёлое обострение у больных с лёгким течением ХОБЛ) так и в стационарных условиях. Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, ГК, а в условиях стационара оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию лёгких. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • Увеличивают дозы бронхолитиков и модифицируют способы их доставки (предпочтение отдают небулайзерной терапии). • При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ1 менее 50% от должного, назначают ГК перорально (преднизолон 30-40 мг в течение 10-14 дней). • Антибиотики показаны при усилении одышки, увеличении объёма мокроты и её гнойном характере. В большинстве случаев антибиотики назначают перорально. Продолжительность антибактериальной терапии составляет 7-14 дней. При неосложнённом обострении препарат выбора - амоксициллин (альтернативные препараты - фторхинолоны, амоксициллин+клавулановая кислота, азитромицин, кларитромицин). При осложнённых обострениях препараты выбора фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе активные в отношении Pseudomonas aeruginosa. Парентеральное введение антибиотиков показано при тяжёлом обострении, ИВЛ, нарушениях со стороны ЖКТ. ОКСИГЕНОТЕРАПИЯ И ИСКУССТВЕННАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ ЛЁГКИХ • При неосложнённых обострениях ингаляция кислорода через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой смеси 24-28%) позволяет быстро достичь адекватный уровень оксигенации [РаO2 более 8,0 кПа (60 мм рт.ст.)]. Через 30-45 мин после начала оксигенотерапии необходимо исследовать газовый состав артериальной крови, при неудовлетворительном уровне оксигенации рассматривают вопрос о необходимости неинвазивной ИВЛ (спонтанное дыхание при постоянном положительном давлении). Если у больного с тяжёлым обострением ХОБЛ неинвазивная вентиляция лёгких оказывается неэффективной (или если она недоступна), проводят инвазивную ИВЛ. ПРОГНОЗ • Определяющие факторы течения и прогноза - устранение провоцирующих факторов (курения, воздушных поллютантов, частых инфекций), возраст больного и значения ОФВ1 после применения бронходилататоров. Неблагоприятные прогностические признаки - неполноценное питание, лёгочное сердце, гиперкапния и тахикардия. 29. Бронхиальная астма: определение, этиология, предрасполагающие, причинные факторы и факторы, способствующие течению бронхиальной астмы, понятие об атопии и гиперреактивности бронхов, классификация, патогенез отдельных форм бронхиальной астмы, клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение. Клиническая картина обострений бронхиальной астмы, диагностика, лечение. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Бронхиальная астма - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, сопровождающееся их гиперреактивностью, которое проявляется повторными эпизодами одышки, затруднения дыхания, чувства сдавления в груди и кашля, возникающими преимущественно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с распространённой, но не постоянной бронхиальной обструкцией, которая является обратимой либо спонтанно, либо под действием лечения. В зависимости от степени тяжести выделяют четыре ступени заболевания (что особенно удобно при лечении). ♦ Ступень 1: лёгкая интермиттирующая (эпизодическая) бронхиальная астма. Симптомы (кашель, одышка, свистящие хрипы) отмечают реже 1 раза в неделю. Ночные приступы не чаще 2 раз в месяц. В межприступный период симптомы отсутствуют, функция лёгких нормальная (ОФВ1 и ПСВ более 80% от должных величин), суточные колебания ПСВ менее 20%. ♦ Ступень 2: лёгкая персистирующая бронхиальная астма. Симптомы возникают 1 раз в неделю или чаще, но не ежедневно. Ночные приступы чаще 2 раз в месяц. Обострения могут нарушать нормальную активность и сон. ПСВ и ОФВ1 вне приступа более 80% от должных величин, суточные колебания ПСВ 20-30%, что свидетельствует о нарастающей реактивности бронхов. ♦ Ступень 3: персистирующая бронхиальная астма средней степени тяжести. Симптомы возникают ежедневно, обострения нарушают активность и сон, снижают качество жизни. Ночные приступы возникают чаще 1 раза в неделю. Больные не могут обойтись без ежедневного приёма β2адреномиметиков короткого действия. ПСВ и ОФВ1 составляют 60-80% от должных величин, колебания ПСВ превышают 30%. ♦ Ступень 4: тяжёлая персистирующая бронхиальная астма. Постоянные симптомы в течение дня. Обострения и нарушения сна частые. Проявления болезни ограничивают физическую активность. ПСВ и ОФВ1 ниже 60% от должных величин даже вне приступа, а суточные колебания ПСВ превышают 30%. Необходимо отметить, что определить степень тяжести бронхиальной астмы по этим показателям можно только до начала лечения. Если пациент уже получает необходимую терапию, следует учитывать её объём. Если у пациента клиническая картина соответствует ступени 2, но при этом он получает лечение, соответствующее ступени 4, у него диагностируют бронхиальную астму тяжёлого течения. • Фазы течения бронхиальной астмы: обострение, стихающее обострение и ремиссия. • По механизму нарушения бронхиальной проходимости различают следующие формы бронхиальной обструкции. ◊ Острая бронхоконстрикция вследствие спазма гладких мышц. ◊ Подострая бронхиальная обструкция вследствие отёка слизистой оболочки дыхательных путей. ◊ Склеротическая бронхиальная обструкция вследствие склероза стенки бронхов при длительном и тяжёлом течении заболевания. ◊ Обтурационная бронхиальная обструкция, обусловленная нарушением отхождения и изменением свойств мокроты, образованием слизистых пробок. Выделяют факторы риска (причиннозначимые факторы), предопределяющие возможность развития бронхиальной астмы, и провокаторы (триггеры), реализующие эту предрасположенность. • Наиболее существенные факторы риска - наследственность и контакт с аллергенами. ◊ Вероятность возникновения бронхиальной астмы связана с генотипом человека. Примерами наследственных заболеваний, сопровождающихся проявлениями бронхиальной астмы, являются повышенная продукция IgE [IgE-зависимая аллергическая (атопическая) бронхиальная астма, обычно сочетающаяся с аллергическим ринитом и конъюнктивитом,] сочетание бронхиальной астмы, полипоза носа и непереносимости ацетилсалициловой кислоты (аспириновая триада), гиперчувствительность дыхательных путей, гипербрадикининемия. Полиморфизм генов при этих состояниях обусловливает готовность дыхательных путей к неадекватным воспалительным реакциям в ответ на пусковые факторы, не вызывающие патологических состояний у людей без наследственной предрасположенности. ◊ Из аллергенов наибольшее значение имеют продукты жизнедеятельности клещей домашней пыли (Dermatophagoides pteronyssinus и Dermatophagoides farinae), споры плесневых грибов, пыльца растений, перхоть, компоненты слюны и мочи некоторых животных, птичий пух, аллергены тараканов, пищевые и лекарственные аллергены. • Провоцирующими факторами (триггерами) могут быть инфекции дыхательных путей (прежде всего острые респираторные вирусные инфекции), приём β-адреноблокаторов, воздушные поллютанты (оксиды серы и азота и др.), холодный воздух, физическая нагрузка, ацетилсалициловая кислота и другие НПВС у больных аспириновой бронхиальной астмой, психологические, экологические и профессиональные факторы, резкие запахи, курение (активное и пассивное), сопутствующие заболевания (желудочно-пищеводный рефлюкс, синуситы, тиреотоксикоз и др.). ПАТОГЕНЕЗ • В основе патогенеза бронхиальной астмы лежит хроническое воспаление. • Для бронхиальной астмы характерна особая форма воспаления бронхов, приводящая к формированию их гиперреактивности (повышенной чувствительности к различным неспецифическим раздражителям по сравнению с нормой); ведущая роль в воспалении принадлежит эозинофилам, тучным клеткам и лимфоцитам. • Воспалённые гиперреактивные бронхи реагируют на воздействие триггеров спазмом гладких мышц дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком и воспалительной клеточной инфильтрацией слизистой оболочки дыхательных путей, приводящими к развитию обструктивного синдрома, клинически проявляющегося в виде приступа одышки или удушья. • ◊ Ранняя астматическая реакция опосредуется гистамином, простагландинами, лейкотриенами и проявляется сокращением гладкой мускулатуры дыхательных путей, гиперсекрецией слизи, отёком слизистой оболочки. • ◊ Поздняя астматическая реакция развивается у каждого второго взрослого больного бронхиальной астмой. Лимфокины и другие гуморальные факторы вызывают миграцию лимфоцитов, нейтрофилов и эозинофилов и приводят к развитию поздней астматической реакции. Медиаторы, продуцируемые этими клетками, способны повреждать эпителий дыхательных путей, поддерживать или активировать процесс воспаления, стимулировать афферентные нервные окончания. Механизм развития атопической бронхиальной астмы - взаимодействие антигена (Аг) с IgE, активизирующее фосфолипазу A2, под действием которой из фосфолипидов мембраны тучной клетки отщепляется арахидоновая кислота, из которой под действием циклооксигеназы образуются простагландины (E2, D2, F2α), тромбоксан A2, простациклин, а под действием липооксигеназы лейкотриены C4, D4, E4, через специфические рецепторы повышающие тонус гладкомышечных клеток и приводящие к воспалению дыхательных путей. Этот факт даёт обоснование к применению относительно нового класса противоастматических препаратов - антагонистов лейкотриенов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА • Бронхиальная астма характеризуется крайне нестабильными клиническими проявлениями, поэтому необходимы тщательный сбор анамнеза и исследование параметров внешнего дыхания. У 3 из 5 больных бронхиальную астму диагностируют лишь на поздних стадиях заболевания, поскольку в межприступный период клинические проявления болезни могут отсутствовать. ЖАЛОБЫ И АНАМНЕЗ • Наиболее характерные симптомы - эпизодические приступы экспираторной одышки и/или кашля, появление дистанционных свистящих хрипов, ощущение тяжести в грудной клетке. Важный диагностический показатель заболевания - купирование симптомов спонтанно или после приёма ЛС (бронходилататоров, ГК). При сборе анамнеза следует обратить внимание на наличие повторных обострений, обычно после воздействия триггеров, а также сезонную вариабельность симптомов и наличие аллергических заболеваний у больного и его родственников. Необходим также тщательный сбор аллергологического анамнеза для установления связи возникновения затруднения выдоха или кашля с потенциальными аллергенами (например, контакт с животными, употребление в пищу цитрусовых, рыбы, мяса курицы и т.п.). ФИЗИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • В связи с тем, что выраженность симптомов заболевания изменяется в течение дня, при первом осмотре пациента характерные признаки болезни могут отсутствовать. Для обострения бронхиальной астмы характерны приступ удушья или экспираторная одышка, раздувание крыльев носа при вдохе, прерывистая речь, возбуждение, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры, постоянный или эпизодический кашель, могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы). При тяжёлом течении приступа пациент сидит, нагнувшись вперёд, опираясь руками на колени (или спинку кровати, край стола). При лёгком течении заболевания пациент сохраняет нормальную активность и спит в обычном положении. • При развитии эмфиземы лёгких отмечают коробочный перкуторный звук (гипервоздушность лёгочной ткани). При аускультации наиболее часто выслушивают сухие хрипы, однако они могут отсутствовать даже в период обострения и даже при наличии подтверждённой значительной бронхиальной обструкции, что предположительно связано с преобладающим вовлечением в процесс мелких бронхов. Характерно удлинение фазы выдоха. ОЦЕНКА АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКОГО СТАТУСА • При первичном обследовании используют скарификационные, внутрикожные и уколочные ("приктест") провокационные тесты с вероятными аллергенами. Следует учитывать, что иногда кожные тесты дают ложноотрицательные или ложноположительные результаты. Более достоверно обнаружение специфических IgE в сыворотке крови. На основании оценки аллергологического статуса с высокой вероятностью можно разграничить атопическую и неатопическую бронхиальную астму (табл. 19-1). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • В общем анализе крови характерна эозинофилия. В период обострения выявляют лейкоцитоз и увеличение СОЭ, при этом выраженность изменений зависит от тяжести заболевания. Лейкоцитоз может быть также следствием приёма преднизолона. Исследование газового состава артериальной крови на поздних стадиях заболевания обнаруживает гипоксемию с гипокапнией, которая сменяется гиперкапнией. • При микроскопическом анализе мокроты обнаруживают большое количество эозинофилов, эпителия, спирали Куршманна (слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей), кристаллы Шарко-Лейдена (кристаллизованные ферменты эозинофилов). При первичном обследовании и при неаллергической астме целесообразно бактериологическое исследование мокроты на патогенную микрофлору и чувствительность её к антибиотикам. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Пикфлоуметрия (измерение ПСВ) - наиболее важная и доступная методика в диагностике и контроле обструкции бронхов у больных бронхиальной астмой (рис. 19-1). Это исследование, проводимое ежедневно 2 раза в день, позволяет диагностировать обструкцию бронхов на ранних сроках развития бронхиальной астмы, определить обратимость бронхиальной обструкции, оценить тяжесть течения заболевания и степень гиперреактивности бронхов, прогнозировать обострения, определить профессиональную бронхиальную астму, оценить эффективность лечения и провести его коррекцию. Пикфлоуметр должен быть у каждого больного бронхиальной астмой. • Исследование ФВД: важным диагностическим критерием служит значительное увеличение ОФВ1 более чем на 12% и ПСВ более чем на 15% от должных величин после ингаляции β2адреномиметиков короткого действия (сальбутамол, фенотерол). Рекомендована также оценка гиперреактивности бронхов - провокационные пробы с ингаляциями гистамина, метахолина (при нетяжёлом течении заболевания). Стандарт измерения бронхиальной реактивности - доза или концентрация провоцирующего агента, вызывающая снижение ОФВ1 на 20%. На основании измерения ОФВ1 и ПСВ, а также суточных колебаний ПСВ определяют ступени бронхиальной астмы. • Рентгенологическое исследование грудной клетки проводят, в первую очередь, для исключения других заболеваний органов дыхания. Наиболее часто обнаруживают повышенную воздушность лёгких, иногда - быстро исчезающие инфильтраты. ◊ При появлении плевритической боли у больного с приступом бронхиальной астмы необходимо проведение рентгенографии для исключения спонтанного пневмоторакса и пневмомедиастинума, особенно при возникновении подкожной эмфиземы. ◊ При сочетании приступов удушья с повышенной температурой тела проводят рентгенологическое исследование для исключения пневмонии. ◊ При наличии синуситов целесообразно рентгенологическое исследование носовых пазух для обнаружения полипов. • Бронхоскопию проводят для исключения каких-либо других причин обструкции бронхов. При первичном обследовании целесообразна оценка клеточного состава жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Необходимость лечебной бронхоскопии и лечебного бронхиального лаважа при этом заболевании оценивается неоднозначно. • ЭКГ информативна при тяжёлом течении бронхиальной астмы и выявляет перегрузку или гипертрофию правых отделов сердца, нарушения проводимости по правой ножке пучка Хиса. Характерна также синусовая тахикардия, уменьшающаяся в межприступный период. Наджелудочковая тахикардия может быть побочным эффектом теофиллина. НЕОБХОДИМЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ НА РАЗНЫХ СТУПЕНЯХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ • Ступень 1. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β2адреномиметиками, кожные провокационные пробы для выявления аллергии, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами. • Ступень 2. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β2адреномиметиками, кожные провокационные пробы, определение общего и специфических IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты. Желательна ежедневная пикфлоуметрия. Дополнительно в специализированном учреждении для уточнения диагноза возможно проведение провокационных тестов с бронхоконстрикторами, физической нагрузкой и/или аллергенами. • Ступени 3 и 4. Общий анализ крови, общий анализ мочи, исследование ФВД с пробой с β2адреномиметиками, ежедневная пикфлоуметрия, кожные провокационные пробы, при необходимости - определение общего и специфического IgE, рентгенография грудной клетки, анализ мокроты; в специализированных учреждениях - исследование газового состава крови. ВАРИАНТЫ И ОСОБЫЕ ФОРМЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ • Существует несколько вариантов (инфекционно-зависимый, дисгормональный, дизовариальный, ваготонический, нервно-психический, вариант с выраженным адренергическим дисбалансом, кашлевой вариант, а также аутоиммунная и аспириновая бронхиальная астма) и особых форм (профессиональная, сезонная, бронхиальная астма у пожилых) бронхиальной астмы. ИНФЕКЦИОННО-ЗАВИСИМЫЙ ВАРИАНТ • Инфекционно-зависимый вариант бронхиальной астмы присущ прежде всего лицам старше 35-40 лет. У больных с этим вариантом течения болезнь протекает более тяжело, чем у больных атопической астмой. Причиной обострения бронхиальной астмы при этом клиникопатогенетическом варианте являются воспалительные заболевания органов дыхания (острый бронхит и обострение хронического бронхита, пневмонии, тонзиллит, гайморит, острые респираторные вирусные инфекции и др.). Клиническая картина • Приступы удушья у таких больных характеризуются меньшей остротой развития, продолжаются дольше, хуже купируются β2-адреномиметиками. Даже после купирования приступа в лёгких остаются жёсткое дыхание с удлинённым выдохом и сухие хрипы. Часто симптомы бронхиальной астмы сочетаются с симптомами хронического бронхита. У таких больных присутствует постоянный кашель, иногда со слизисто-гнойной мокротой, температура тела повышается до субфебрильных значений. Нередко вечером появляется озноб, чувство зябкости между лопатками, а ночью потливость, преимущественно в области верхней части спины, шеи и затылка. У этих больных часто выявляют полипозно-аллергический риносинусит. Обращают на себя внимание выраженность и стойкость обструктивных изменений вентиляции, которые не восстанавливаются полностью после ингаляции β-адреномиметиков и купирования приступа удушья. У больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой значительно быстрее, чем у больных атопической астмой, развивается эмфизема лёгких, лёгочное сердце с ХСН. Лабораторные и инструментальные исследования • Рентгенологически по мере прогрессирования заболевания у больных появляются и нарастают признаки повышенной воздушности лёгких: повышенная прозрачность лёгочных полей, расширение ретростернальных и ретрокардиальных пространств, уплощение диафрагмы, могут выявляться признаки пневмонии. • При наличии активного инфекционно-воспалительного процесса в органах дыхания возможны лейкоцитоз на фоне выраженной эозинофилии крови, увеличение СОЭ, появление CРБ, увеличение содержания в крови α- и γ-глобулинов, повышение активности кислой фосфатазы более 50 ед/мл. • При цитологическом исследовании мокроты подтверждается её гнойный характер по преобладанию в мазке нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, хотя также наблюдается и эозинофилия. • При бронхоскопии обнаруживают признаки воспаления слизистой оболочки, гиперемию, слизистогнойный характер секрета; в смывах из бронхов при цитологическом исследовании преобладают нейтрофилы и альвеолярные макрофаги. Необходимые лабораторные исследования • Необходимы лабораторные исследования для установления наличия и выявление роли инфекции в патологическом процессе. • Определение в сыворотке крови АТ к хламидиям, моракселле, микоплазме. • Высев из мокроты, мочи и кала грибковых микроорганизмов в диагностических титрах. • Положительные кожные пробы с грибковыми аллергенами. • Выявление вирусных Аг в эпителии слизистой оболочки носа методом иммунофлюоресценции. • Четырёхкратный прирост в сыворотке крови титров АТ к вирусам, бактериям и грибам при наблюдении в динамике. ДИСГОРМОНАЛЬНЫЙ (ГОРМОНОЗАВИСИМЫЙ) ВАРИАНТ • При этом варианте для лечения больных обязательно системное применение ГК, а их отмена или уменьшение дозировки приводит к ухудшению состояния. • Как правило, больные с гормонозависимым вариантом течения болезни принимают ГК, причём формирование гормональной зависимости существенно не связано с длительностью приёма и дозой этих препаратов. У больных, получавших ГК, необходимо проверять наличие осложнений терапии (угнетение функции коры надпочечников, синдром Иценко-Кушинга, остеопороз и переломы костей, АГ, повышение концентрации глюкозы в крови, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, миопатии, изменения психики). • Гормональная зависимость может быть следствием ГК недостаточности и/или ГК-резистентности. • Глюкокортикоидная недостаточность, в свою очередь, может быть надпочечниковой и вненадпочечниковой. • ◊ Надпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при снижении синтеза корой надпочечников кортизола, при преобладании синтеза корой надпочечников гораздо менее биологически активного кортикостерона. • ◊ Вненадпочечниковая глюкокортикоидная недостаточность возникает при повышенном связывании кортизола траскортином, альбумином, нарушениях в системе регуляции "гипоталамусгипофиз-кора надпочечников", при повышенном клиренсе кортизола и т.д. • ГК-резистентность может развиться у больных с наиболее тяжёлым течением бронхиальной астмы; при этом снижается способность лимфоцитов адекватно реагировать на кортизол. Необходимые лабораторные исследования • Необходимы лабораторные исследования для выявления механизмов, формирующих гормонозависимый вариант бронхиальной астмы. • Определение уровня суммарных 11-оксикортикостероидов и/или кортизола в плазме крови. • Определении концентрации 17-оксикортикостероидов и кетостероидов в моче. • Суточный клиренс кортикостероидов. • Поглощение кортизола лимфоцитами и/или количество глюкокортикоидных рецепторов в лимфоцитах. • Малый дексаметазоновый тест. ДИЗОВАРИАЛЬНЫЙ ВАРИАНТ • Дизовариальный вариант бронхиальной астмы, как правило, сочетается с другими клиникопатогенетическими вариантами (чаще всего с атопическим) и диагностируется в тех случаях, когда обострения бронхиальной астмы связаны с фазами менструального цикла (обычно обострения возникают в предменструальный период). Клиническая картина • Обострение бронхиальной астмы (возобновление или учащение приступов удушья, нарастание одышки, кашель с вязкой трудноотделяемой мокротой и т.д.) перед менструацией у таких больных часто сопровождается симптомами предменструального напряжения: мигренью, сменой настроения, пастозностью лица и конечностей, альгоменореей. Этот вариант бронхиальной астмы характеризуется более тяжёлыми и прогностически неблагоприятным течением. Необходимые лабораторные исследования • Необходимы лабораторные исследования для диагностики нарушений гормональной функции яичников у больных бронхиальной астмой женщин. • Тест базальной термометрии в сочетании с цитологическим исследованием влагалищных мазков (кольпоцитологический метод). • Определение содержания эстрадиола и прогестерона в крови радиоиммунным методом в определённые дни менструального цикла. ВЫРАЖЕННЫЙ АДРЕНЕРГИЧЕСКИЙ ДИСБАЛАНС • Адренергический дисбаланс - нарушение соотношения между β- и α-адренергическими реакциями. Помимо передозировки β-адреномиметиков, факторами, способствующими формированию адренергического дисбаланса, являются гипоксемия и изменения кислотно-щелочного состояния. Клиническая картина • Адренергический дисбаланс наиболее часто формируется у больных с атопическим вариантом бронхиальной астмы и при наличии вирусной и бактериальной инфекции в остром периоде. Клинические данные, позволяющие предполагать наличие адренергического дисбаланса или склонность к его развитию: • усугубление или развитие бронхиальной обструкции при введении или ингаляции βадреномиметика; • отсутствие или прогрессирующее уменьшение эффекта при введении или ингаляции βадреномиметика; • длительный приём (парентерально, внутрь, ингаляционно, интраназально) β-адреномиметиков. Необходимые лабораторные исследования • К наиболее простым и доступным критериям диагностики адренергического дисбаланса относится уменьшение реакции бронходилатации [по показаниям ОФВ1, мгновенной объёмной скорости (МОС) вдоха, МОС выдоха и максимальной вентиляции лёгких] в ответ на ингаляцию βадреномиметиков или парадоксальная реакция (нарастание обструкции бронхов более чем на 20% после ингаляции β-адреномиметика). ХОЛИНЕРГИЧЕСКИЙ (ВАГОТОНИЧЕСКИЙ) ВАРИАНТ • Этот вариант течения бронхиальной астмы связан с нарушением обмена ацетилхолина и повышенной активностью парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. Клиническая картина • Холинергический вариант характеризуется следующими особенностями клинической картины. • Возникает преимущественно у пожилых людей. • Формируется через несколько лет после заболевания бронхиальной астмой. • Ведущий клинический симптом - одышка не только при физической нагрузке, но и в покое. • Наиболее ярким клиническим проявлением холинергического варианта течения бронхиальной астмы является продуктивный кашель с отделением большого количества слизистой, пенистой мокроты (300-500 мл и более в сутки), что дало повод назвать этот вариант бронхиальной астмы "влажная астма". • Быстро наступающий бронхоспазм под влиянием физической нагрузки, холодного воздуха, резких запахов. • Нарушение бронхиальной проходимости на уровне средних и крупных бронхов, что проявляется обилием сухих хрипов над всей поверхностью лёгких. • Проявлением гиперваготонии являются ночные приступы удушья и кашля, повышенная потливость, гипергидроз ладоней, синусовая брадикардия, аритмии, артериальная гипотензия, частое сочетание бронхиальной астмы с язвенной болезнью. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ • Этот клинико-патогенетический вариант бронхиальной астмы диагностируется в тех случаях, когда нервно-психические факторы способствуют провокации и фиксации астматических симптомов, а изменения функционирования нервной системы становятся механизмами патогенеза бронхиальной астмы. У некоторых больных бронхиальная астма является своеобразной формой патологической адаптации больного к окружающей среде и решения социальных проблем. • Известны следующие клинические варианты нервно-психической бронхиальной астмы. • Неврастеноподобный вариант развивается на фоне сниженной самооценки, завышенных требований к себе и тягостного сознания своей несостоятельности, от чего и "защищает" приступ бронхиальной астмы. • Истероподобный вариант может развиться на фоне повышенного уровня притязаний больного к значимым лицам микросоциального окружения (семья, производственный коллектив и др.). В этом случае с помощью приступа бронхиальной астмы больной пытается достигнуть удовлетворения своих желаний. • Психастенический вариант течения бронхиальной астмы отличает повышенная тревожность, зависимость от значимых лиц микросоциального окружения и низкая способность к самостоятельным решениям. "Условная приятность" приступа заключается в том, что он "избавляет" больного от необходимости принимать ответственное решение. • Шунтовый механизм приступа обеспечивает разрядку невротической конфронтации членов семьи и получение внимания и заботы во время приступа со стороны значимого окружения. • Диагностика нервно-психического варианта основана на анамнестических и тестовых данных, полученных при заполнении специальных опросников и анкет. АУТОИММУННАЯ АСТМА • Аутоиммунная астма возникает в результате сенсибилизации больных к Аг лёгочной ткани и встречается у 0,5-1% больных бронхиальной астмой. Вероятно, развитие этого клинико- патогенетического варианта обусловлено аллергическими реакциями III и IV типов по классификации Кумбса и Джелла (1975). • Основные диагностические критерии аутоиммунной астмы: • тяжёлое, непрерывно рецидивирующее течение; • формирование у больных ГК-зависимости и ГК-резистентности; • выявление противолёгочных АТ, повышение концентрации ЦИК и активности кислой фосфатазы сыворотки крови. • Аутоиммунная бронхиальная астма - редкий, но наиболее тяжёлый вариант течения бронхиальной астмы. "АСПИРИНОВАЯ" БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА • Происхождение аспиринового варианта бронхиальной астмы связывают с нарушением метаболизма арахидоновой кислоты и повышением выработки лейкотриенов. В этом случае формируется так называемая аспириновая триада, включающая бронхиальную астму, полипоз носа (околоносовых пазух), непереносимость ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. Наличие аспириновой триады отмечается у 4,2% больных с бронхиальной астмой. В ряде случаев один из компонентов триады - полипоз носа - не выявляется. Возможно наличие сенсибилизации к инфекционным или неинфекционным аллергенам. Важное значение имеют данные анамнеза о развитии приступа удушья после приёма ацетилсалициловой кислоты и других НПВС. В условиях специализированных учреждений этим больным проводят пробу с ацетилсалициловой кислотой с оценкой динамики ОФВ1. ОСЛОЖНЕНИЯ • Пневмоторакс, пневмомедиастинум, эмфизема лёгких, дыхательная недостаточность, лёгочное сердце. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА • Диагноз бронхиальной астмы следует исключить, если при мониторировании параметров внешнего дыхания не обнаруживают нарушений бронхиальной проходимости, отсутствуют суточные колебания ПСВ, гиперреактивность бронхов и приступы кашля. • При наличии бронхообструктивного синдрома проводят дифференциальную диагностику между основными нозологическими формами, для которых характерен этот синдром • При проведении дифференциальной диагностики бронхообструктивных состояний необходимо помнить, что бронхоспазм и кашель способны вызывать некоторые химические вещества, в том числе ЛС: НПВС (наиболее часто ацетилсалициловая кислота), сульфиты (содержатся, например, в чипсах, креветках, сушёных фруктах, пиве, винах, а также в метоклопрамиде, инъекционных формах эпинефрина, лидокаина), β-адреноблокаторы (включая глазные капли), тартразин (жёлтый пищевой краситель), ингибиторы АПФ. Кашель, вызванный ингибиторами АПФ, обычно сухой, плохо купируемый противокашлевыми средствами, β-адреномиметиками и ингаляционными ГК, полностью исчезает после отмены ингибиторов АПФ. • Бронхоспазм также может быть спровоцирован желудочно-пищеводным рефлюксом. Рациональное лечение последнего сопровождается устранением приступов экспираторной одышки. • Симптомы, сходные с бронхиальной астмой, возникают при дисфункции голосовых связок ("псевдоастма"). В этих случаях необходима консультация отоларинголога и фониатра. • Если при рентгенографии грудной клетки у больных бронхиальной астмой выявляют инфильтраты, следует провести дифференциальную диагностику с типичными и атипичными инфекциями, аллергическим бронхолёгочным аспергиллёзом, лёгочными эозинофильными инфильтратами различной этиологии, аллергическим гранулематозом в сочетании с ангиитом (синдром Черджа-Стросс). ЛЕЧЕНИЕ • Бронхиальная астма - заболевание неизлечимое. Основная цель терапии - поддержание нормального качества жизни, включая физическую активность. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • Исходя из патогенеза бронхиальной астмы, для лечения применяют бронхорасширяющие средства (β2-адреномиметики, м-холиноблокаторы, ксантины) и противовоспалительные противоастматические препараты (ГК, стабилизаторы мембран тучных клеток и ингибиторы лейкотриенов). ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ (БАЗИСНАЯ ТЕРАПИЯ) • ГК: терапевтический эффект препаратов связан, в частности, с их способностью увеличивать количество β2-адренорецепторов в бронхах, тормозить развитие аллергической реакции немедленного типа, уменьшать выраженность местного воспаления, отёк слизистой оболочки бронхов и секреторную активность бронхиальных желёз, улучшать мукоцилиарный транспорт, снижать реактивность бронхов. • ◊ Ингаляционные ГК* (беклометазон, будесонид, флутиказон) в отличие от системных оказывают преимущественно местное противовоспалительное действие и практически не вызывают системных побочных эффектов. Доза препарата зависит от степени тяжести заболевания. * При приёме препаратов в виде дозирующих баллончиков рекомендовано использование спейсера (особенно с клапаном, исключающим выдыхание в спейсер), что способствует более эффективному контролю бронхиальной астмы и уменьшает выраженность некоторых побочных эффектов (например, связанных с оседанием ЛС в полости рта, попаданием в желудок). Особую форму доставки аэрозоля представляет система "лёгкое дыхание", которая не требует нажатия на баллончик, доза аэрозоля выдаётся в ответ на отрицательное давление на вдохе пациента. При применении препаратов в форме порошка с помощью циклохалера, турбухалера и др. спейсер не используют. • ◊ Системные ГК (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) назначают при тяжёлом течении бронхиальной астмы в минимальных дозах или, если возможно, через день (альтернирующая схема). Их назначают внутривенно или перорально; последний путь введения предпочтительнее. Внутривенное введение оправдано при невозможности перорального приёма. Назначение депо-препаратов допустимо только тяжёлым больным, не выполняющим врачебные рекомендации, и/или когда эффективность других препаратов исчерпана. Во всех других случаях их назначения рекомендуют избегать. • Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоглициевая кислота и недокромил, а также комбинированные с β2-адреномиметиками короткого действия препараты) действуют местно, предотвращая дегрануляцию тучных клеток и высвобождение из них гистамина; подавляют как немедленную, так и отсроченную бронхоспастическую реакцию на вдыхаемый Аг, предупреждают развитие бронхоспазма при вдыхании холодного воздуха или при физической нагрузке. При длительном приёме они уменьшают гиперреактивность бронхов, снижают частоту и длительность приступов бронхоспазма. Они более эффективны в детском и молодом возрасте. Препараты этой группы не применяют для лечения приступа бронхиальной астмы. • Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст) - новая группа противовоспалительных противоастматических препаратов. Препараты уменьшают потребность в β2-адреномиметиках короткого действия, эффективны для профилактики приступов бронхоспазма. Применяют внутрь. Уменьшают потребность в ГК ("спаринг-эффект"). БРОНХОРАСШИРЯЮЩИЕ ПРЕПАРАТЫ • Следует помнить, что все бронхолитические препараты при лечении бронхиальной астмы оказывают симптоматический эффект; частота их использования служит индикатором эффективности базисной противовоспалительной терапии. • β2-Адреномиметики короткого действия (сальбутамол, фенотерол) вводят ингаляционно, их считают средством выбора для купирования приступов (точнее -- обострения) бронхиальной астмы. При ингаляционном введении действие начинается обычно в первые 4 мин. Препараты выпускают в виде дозируемых аэрозолей, сухой пудры и растворов для ингаляторов (при необходимости длительной ингаляции растворы вдыхают через небулайзер). • β2-Адреномиметики длительного действия применяют ингаляционно (салметерол, формотерол) или перорально (лекарственные формы сальбутамола с замедленным высвобождением). Длительность их действия около 12 ч. Препараты вызывают расширение бронхов, усиление мукоцилиарного клиренса, а также ингибируют высвобождение веществ, обусловливающих бронхоспазм (например, гистамина). β2-Адреномиметики эффективны для предупреждения приступов удушья, особенно ночных. Их часто применяют в сочетании с противовоспалительными противоастматическими препаратами. • м-Холиноблокаторы (ипратропия бромид) после ингаляции действуют через 20-40 мин. Способ введения ингаляционный из баллончика или через спейсер. Специально выпускаемые растворы вдыхают через небулайзер. • Комбинированные бронхорасширяющие препараты, содержащие β2-адреномиметик и мхолиноблокатор (баллончик и раствор для небулайзера). • Препараты теофиллина короткого действия (теофиллин, аминофиллин) как бронходилататоры менее эффективны, чем ингаляционные β2-адреномиметики. Они часто вызывают выраженные побочные эффекты, которых можно избежать, назначив оптимальную дозу и контролируя концентрацию теофиллина в крови. Если больной уже принимает препараты теофиллина пролонгированного действия, введение аминофиллина внутривенно возможно только после определения концентрации теофиллина в плазме крови! • Препараты теофиллина пролонгированного действия применяют внутрь. Метилксантины вызывают расширение бронхов, тормозят высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток, моноцитов, эозинофилов и нейтрофилов. В связи с длительным действием препараты уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена. Препараты теофиллина могут вызвать серьёзные побочные эффекты, особенно у пациентов старшего возраста; лечение рекомендовано проводить под контролем содержания теофиллина в крови. ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОТИВОАСТМАТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ • Для рациональной организации противоастматической терапии были разработаны методы её оптимизации, которые можно описать в виде блоков. • Блок 1. Первое посещение пациентом врача, оценка степени тяжести бронхиальной астмы [хотя точно на этом этапе установить её сложно, так как необходимы точные сведения о колебаниях ПСВ (по данным домашней пикфлоуметрии в течение недели) и выраженности клинических симптомов], определение тактики ведения больного. Если больному необходима экстренная помощь, лучше его госпитализировать. Обязательно следует учитывать объём предшествующей терапии и продолжать её в соответствии со степенью тяжёсти. При ухудшении состояния на фоне лечения или неадекватной предшествующей терапии можно рекомендовать дополнительный приём β2адреномиметиков короткого действия. Назначают вводный недельный период наблюдения за состоянием больного. Если у больного предположительно бронхиальная астма лёгкой или средней степени тяжести и нет необходимости сразу назначать лечение в полном объёме, следует наблюдать больного в течение 2 нед. Наблюдение за состоянием больного предусматривает заполнение пациентом дневника клинических симптомов и регистрацию показателей ПСВ в вечерние и утренние часы. • Блок 2. Посещение врача через 1 нед после первого посещения. Определение степени тяжести астмы и выбор соответствующего лечения. • Блок 3. Двухнедельный период мониторинга на фоне проводимой терапии. Пациент, так же как и во время вводного периода, заполняет дневник клинических симптомов и регистрирует показатели ПСВ пикфлоуметром. • Блок 4. Оценка эффективности терапии. Посещение врача через 2 нед на фоне проводимого лечения. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОБОСТРЕНИЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ • Обострение бронхиальной астмы - эпизоды прогрессивного нарастания частоты приступов экспираторного удушья, одышки, кашля, появление свистящих хрипов, чувства нехватки воздуха и сдавления грудной клетки или сочетания этих симптомов, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких недель и более. Тяжёлые обострения, иногда со смертельным исходом, обычно связаны с недооценкой врачом тяжести состояния пациента, неверной тактикой в начале обострения. Принципы лечения обострений следующие. • Больной бронхиальной астмой должен знать ранние признаки обострения заболевания и начинать самостоятельно купировать их. • Оптимальный путь введения ЛС - ингаляционный с использованием небулайзеров. • Препараты выбора для быстрого купирования бронхиальной обструкции - ингаляционные β2адреномиметики короткого действия. • При неэффективности ингаляционных β2-адреномиметиков, а также при тяжёлых обострениях применяют системные ГК перорально или внутривенно. • Для уменьшения гипоксемии проводят оксигенотерапию. • Эффективность терапии определяют с помощью спирометрии и/или пикфлоуметрии по изменению показателей ОФВ1 или ПСВ. 30. Астматический статус: причины развития, клиническая картина, диагностика, лечение. (ПК6, ПК8, ПК11) Астматический статус (status asthmaticus) - тяжёлое и опасное для жизни состояние - затянувшийся приступ экспираторного удушья, не купирующийся обычными противоастматическими ЛС в течение нескольких часов. Различают анафилактическую (стремительное развитие) и метаболическую (постепенное развитие) формы астматического статуса. Клинически проявляется значительными обструктивными нарушениями вплоть до полного отсутствия бронхиальной проводимости, непродуктивным кашлем, выраженной гипоксией, нарастающей резистентностью к бронхорасширяющим средствам. В ряде случаев возможны признаки передозировки β2-агонистов и метилксантинов. Под астматическим статусом понимают также тяжёлое обострение бронхиальной астмы, требующее оказания медицинской помощи в условиях стационара. Одной из причин развития астматического статуса может быть блокада β2-адренорецепторов вследствие передозировки β2-адреномиметиков. • Развитию астматического статуса могут способствовать недоступность постоянной медицинской помощи, отсутствие объективного мониторинга состояния, включая пикфлоуметрию, неспособность больного к самоконтролю, неадекватное предшествующее лечение (обычно отсутствие базисной терапии), тяжёлый приступ бронхиальной астмы, отягощённый сопутствующими заболеваниями. • Клинически астматический статус характеризуется резко выраженной экспираторной одышкой, чувством тревоги вплоть до страха смерти. Больной принимает вынужденное положение с наклоном туловища вперёд и упором на руки (плечи приподняты). В акте дыхания принимают участие мышцы плечевого пояса, грудной клетки и брюшного пресса. Продолжительность выдоха резко удлинена, выслушиваются сухие свистящие и гудящие хрипы, при прогрессировании дыхание становится ослабленным вплоть до "немых лёгких" (отсутствие дыхательных шумов при аускультации), что отражает крайнюю степень бронхиальной обструкции. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ • Необходимо исследовать ФВД каждые 15-30 мин (как минимум), ПСВ и кислородный пульс. Критерии госпитализации приведены в табл. 19-3. Полная стабилизация состояния больного может быть достигнута за 4 ч интенсивной терапии в отделении неотложной помощи, если в течение этого периода она не достигнута, продолжают наблюдение в течение 12-24 ч либо госпитализируют в общее отделение или отделение интенсивной терапии (при гипоксемии и гиперкапнии, признаках утомления дыхательной мускулатуры). • При астматическом статусе, как правило, сначала проводят ингаляцию β2-адреномиметиков (при отсутствии в анамнезе данных о передозировке), можно в комбинации с м-холинобокатором и лучше через небулайзер. Большинству пациентов с тяжёлым приступом показано дополнительное назначение ГК. Ингаляция β2-адреномиметиков через небулайзеры в сочетании с системными ГК, как правило, купирует приступ в течение 1 ч. При тяжёлом приступе необходима оксигенотерапия. Пациент остаётся в стационаре до исчезновения ночных приступов и снижения субъективной потребности в бронходилататорах короткого действия до 3-4 ингаляций в сутки. • ГК назначают перорально или внутривенно, например метилпреднизолон по 60-125 мг внутривенно каждые 6-8 ч или преднизолон по 30-60 мг перорально каждые 6 ч. Действие препаратов при обоих способах введения развивается через 4-8 ч; длительность приёма определяют индивидуально. • β2-Адреномиметики короткого действия (при отсутствии анамнестических данных о передозировке) применяют в виде повторных ингаляций при тяжёлом состоянии пациента в виде дозирующих баллончиков со спейсерами или длительного (в течение 72-96 ч) вдыхания через небулайзер (в 7 раз эффективнее вдохов из баллончика, безопасно для взрослых и детей). • Можно использовать комбинацию β2-адреномиметика (сальбутамола, фенотерола) с мхолиноблокатором (ипратропия бромидом). • Роль метилксантинов в оказании неотложной помощи ограничена, так как они менее эффективны, чем β2-адреномиметики, противопоказаны пациентам старшего возраста и, кроме того, необходим контроль за их концентрацией в крови. • Если состояние не улучшилось, но и нет необходимости в ИВЛ, показаны ингаляции кислородногелиевой смеси (вызывает снижение сопротивления газовым потокам в дыхательных путях, турбулентные потоки в мелких бронхах становятся ламинарными), введение магния сульфата внутривенно, вспомогательная неинвазивная вентиляция. Перевод больного с астматическим статусом на ИВЛ проводят по жизненным показаниям в любых условиях (вне лечебного учреждения, в отделении неотложной помощи, в общем отделении или отделении интенсивной терапии). Процедуру проводит анестезиолог или реаниматолог. Цель ИВЛ при бронхиальной астме поддержка оксигенации, нормализация рН крови, предупреждение ятрогенных осложнений. В ряде случаев при механической вентиляции лёгких необходима внутривенная инфузия раствора натрия гидрокарбоната. 31. Хронические гастриты: определение, распространенность и заболеваемость, этиология (понятие о неинфекционных и инфекционных факторах), патогенез, классификация (Сиднейская классификация, 1994; рабочая классификация Ротберга Г.Е., Струтынского А.В., 2007), клиническая картина в зависимости от функционального признака (нормальная и повышенная секреция, секреторная недостаточность), диагностика, формулировка диагноза, осложнения, лечение, течение и исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Хронический гастрит - группа хронических заболеваний, которые морфологически характеризуются воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой оболочки желудка. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ По разным данным, хроническим гастритом страдает 50-80% всего взрослого населения; с возрастом его распространённость увеличивается. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация хронического гастрита представлена в табл. 40-1. Таблица 40-1. Международная классификация гастрита (1996) Тип гастрита Этиологические факторы Синонимы Тип В, поверхностный, Неатрофический H. pylori и другие факторы гиперсекреторный Тип А, ассоциированный с Атрофический Аутоиммунные нарушения пернициозной анемией Особые формы: Тип С, реактивный, химический; Химические раздражители, жёлчь, НПВП рефлюкс-гастрит радиационный; Ионизирующее излучение Гастрит, ассоциированный Идиопатический, иммунные механизмы, лимфоцитарный; с целиакией глютен, H. pylori Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз неинфекционный Изолированный Вегенера, инородные тела, гранулематозный; гранулематоз идиопатический Пищевая аллергия, другие эозинофильный; Аллергический аллергены Бактерии (кроме H. pylori), вирусы, грибы, другие инфекционные паразиты Оценку степени изменений слизистой оболочки желудка проводят согласно модифицированной Сиднейской системе (пересмотр 1994 г.) с использованием визуально-аналоговой шкалы по следующим показателям: обсеменённость H. pylori, активность воспаления, атрофия и кишечная метаплазия. Рабочая классификация хронического гастрита (Ройтберг Г.Е., Струтынский А.В., 2007) По типу гастрита: 1. Неатрофический (поверхностный) гастрит 2. Атрофический: - аутоимунный атрофический гастрит - мультифокальный атрофический гастрит 3. Особые формы ХГ: - реактивный (ассоциированный с желчью, НПВС, химическими веществами) - радиационный - лимфоцитарный - гранулематозный - эозинофильный - гигантский гипертрофический и др. По локализации: 1. Антральный отдел желудка 2. Тело желудка 3. Пангастрит По этиологическому фактору: 1. Инфекционные факторы (HP, другие бактерии, грибы, паразиты) 2. Неинфекционные факторы (аутоимунные, алкогольный, постгастрорезекционный, воздействие желчи (дуоденогастральный рефлюкс), воздействие НПВС, воздействие химических агентов, воздействие радиации, нарушение питания, пищевая аллергия и др.) 3. Неизвестные факторы По эндоскопической картине: 1. Поверхностный (эритематозно/экссудативный) гастрит 2. Эрозии 3. Атрофия 4. Метаплазия эпителия 5. Геморрагии 6. Гиперплазия слизистой 7. Наличие дуоденогастрального рефлюкса и др. По морфологии: 1. Степень воспаления 2. Активность воспаления 3. Наличие атрофии желудочных желез 4. Наличие и тип кишечной метаплазии 5. Степень обсеменения слизистой HP По функциональному признаку: 1. Нормальная секреция 2. Повышенная секреция 3. Секреторная недостаточность (умеренная или выраженная) По клиническим признаки: 1. Фаза обострения 2. Фаза ремиссии Осложнения: 1. Кровотечения 2. Малигнизация ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Подавляющее большинство случаев (85-90%) хронического гастрита связано с инфицированием Helicobacter pylori, этиологическая роль которого доказана и общепризнанна. • Хронический неатрофический (хеликобактерный) гастрит. Патогенетическая связь между инфекцией H. pylori и некоторыми заболеваниями гастродуоденальной зоны была обнаружена в 1983 г., когда Дж. Уоррен и Б. Маршалл из Австралии сообщили о наличии бактерий спиралевидной формы (позднее названных H. pylori) в желудке у больных с хроническим гастритом и пептической язвой. H. pylori - основная причина развития хронического гастрита. Инфицирование происходит фекально-оральным и орально-оральным путём. Распространению инфекции способствуют неблагоприятные социально-экономические условия. В развитых странах H. pylori выявляют у 3040% населения, причём инфицирование происходит преимущественно в детском, подростковом, а также молодом возрасте (до 20 лет). В развивающихся странах инфицированность H. pylori значительно выше (до 90%). Известно несколько факторов вирулентности, позволяющих H. pylori заселять, а затем персистировать в организме хозяина. n Жгутики позволяют H. pylori передвигаться в желудочном соке и слое слизи. n H. pylori способен прикрепляться к плазмолемме эпителиальных клеток желудка и разрушать компоненты цитоскелета этих клеток. n H. pylori вырабатывает уреазу и каталазу. Уреаза расщепляет мочевину, содержащуюся в желудочном соке, что повышает pH непосредственного окружения микроба и защищает его от бактерицидного действия кислой среды желудка. n H. pylori способен подавлять некоторые иммунные реакции, в частности фагоцитоз. n H. pylori вырабатывает адгезины, способствующие адгезии бактерий к эпителиальным клеткам и затрудняющие их фагоцитоз полиморфноядерными лейкоцитами. Воздействие вакуолизирующего цитотоксина VacA, который вырабатывает большинство штаммов H. pylori, и аммиака, образующегося при расщеплении мочевины уреазой, приводит к вакуолизации эпителиальных клеток и их гибели. В результате действия бактериальных ферментов (фосфолипаз А и С) нарушается целостность мембран эпителиальных клеток и снижается их резистентность к повреждающим факторам. Кроме того, фосфолипазы способны нарушать защитную функцию желудочной слизи. H. pylori запускают каскад иммунных реакций, сопровождающихся образованием в слизистой оболочке ИЛ, лизосомальных ферментов, ФНО, NOсинтетазы, что в свою очередь вызывает увеличение выработки иммуноглобулинов, способствует миграции лейкоцитов и поддерживает воспаление. Воспалительная реакция, развивающаяся в слизистой оболочке желудка в ответ на внедрение H. pylori, сама по себе способствует нарушению целостности желудочного эпителия. У больных, инфицированных H. pylori, повышаются концентрация гастрина (пептидный гормон, секретируемый антральными G-клетками и стимулирующий желудочную секрецию) в сыворотке крови и образование пепсиногена (вырабатывается главными клетками фундальных желёз слизистой оболочки дна желудка), что считают важными факторами риска развития хронического гастрита и язвы двенадцатиперстной кишки. • Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит. Этиология неизвестна. Основную роль в патогенезе играют аутоиммунные механизмы. Это подтверждает сочетание гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями, такими, как аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона-Бирмера, полигландулярная эндокринная патология, дефицит IgA и пр. Наиболее характерный признак аутоиммунного гастрита - наличие АТ к париетальным клеткам и внутреннему фактору. Аутоиммунное поражение париетальных клеток слизистой оболочки желудка приводит к их гибели, атрофии фундальных желёз и ахлоргидрии. Последнее, в свою очередь, вызывает постоянную стимуляцию G-клеток и гипергастринемию (более 1000 пг/мл). Гипергастринемия приводит к гиперплазии энтерохромаффинных клеток, что может быть причиной развития карциноида примерно у 5% пациентов с аутоиммунным гастритом, риск развития аденокарциномы желудка возрастает в 3 раза. Аутоантитела к внутреннему фактору блокируют его соединение с витамином B12, что приводит к развитию витамин B12-дефицитной анемии. • Химический (реактивный) гастрит наиболее часто связан с рефлюксом жёлчи и панкреатических ферментов или длительным приёмом НПВП. n Химический гастрит часто наблюдают в культе резецированного желудка, после ваготомии, при врождённой или приобретённой недостаточности привратника, хроническом нарушении проходимости двенадцатиперстной кишки. Развитие этой формы хронического гастрита связано с попаданием в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки (панкреатических ферментов, жёлчных кислот и их солей, лизолецитина), повреждающего слизистую оболочку желудка. Кроме того, в слизистой оболочке желудка повышается содержание гистамина (из-за защелачивания желудочного содержимого), что приводит к отёку и нарушению кровотока с развитием кровоизлияний и эрозий. n Развитие хронического гастрита при длительном приёме НПВП связано с угнетением синтеза простагландинов, что приводит к снижению синтеза защитных мукополисахаридов и нарушению репаративных процессов в слизистой оболочке. • Лимфоцитарный гастрит. Этиология и патогенез этой формы неизвестны, на неё приходится 4,5% всех случаев гастритов. Существует предположение, что причиной выступает иммунная реакция на местное воздействие неустановленных Аг. • Эозинофильный гастрит - хроническое рецидивирующее заболевание неизвестной этиологии. Наблюдают чрезвычайно редко. У части больных в анамнезе отмечают бронхиальную астму, экзему и другие болезни, связанные с атопическим фенотипом. Установлена также гиперчувствительность к пищевым белкам. • Гранулематозный гастрит. Гранулёмы в желудке находят у 10% больных саркоидозом, 7% пациентов с болезнью Крона, а также при туберкулёзе, микозах, инородных телах в желудке. ПАТОМОРФОЛОГИЯ В большинстве существующих патоморфологических классификаций выделяют две основные формы хронического гастрита: неатрофический (поверхностный), протекающий без атрофии желёз, и атрофический. Отдельно рассматривают морфологические изменения при особых формах гастритов. • При хроническом неатрофическом (хеликобактерном) гастрите процесс чаще локализуется в антральном отделе желудка. Клетки эпителия уплощаются, границы между ними становятся нечёткими, ядра смещаются к поверхности, окрашиваются неравномерно. В клетках эпителия находят вакуоли. Воспалительные изменения проявляются субэпителиальным отёком и лейкоцитарной инфильтрацией. В дальнейшем процесс распространяется на тело желудка с развитием пангастрита, атрофические изменения начинают превалировать над воспалительными. • Хронический атрофический (аутоиммунный) гастрит характеризуется поражением слизистой оболочки, главным образом фундального отдела и тела желудка с ранним развитием атрофии. Наиболее характерный признак хронического атрофического гастрита - гибель желёз слизистой оболочки желудка. Оставшиеся железы укорачиваются, уменьшается количество главных и обкладочных клеток. Одновременно возникает воспалительная инфильтрация, гиперплазия интрамуральной лимфоидной ткани и фиброз. На ранней стадии заболевания атрофия выражена нерезко и носит очаговый характер. На более поздней стадии атрофические изменения развиваются по всей слизистой оболочке желудка. • При химическом (реактивном) гастрите морфологические изменения заключаются в гиперплазии эпителия желудочных ямок, отёке и пролиферации гладкомышечных клеток на фоне умеренного воспаления. • Основной признак лимфоцитарного гастрита - выраженная лимфоцитарная инфильтрация эпителия слизистой оболочки желудка (количество лимфоцитов превышает 30 на 100 эпителиальных клеток). В подавляющем большинстве случаев (76%) обнаруживают пангастрит, в 18 и 6% - фундальный и антральный гастрит соответственно. Макроскопически при ФЭГДС определяют утолщённые складки, узелки, эрозии, локализующиеся в основном в теле желудка. • Эозинофильный гастрит характеризуется выраженной инфильтрацией эозинофилами слизистой оболочки и других слоёв стенки желудка, её отёком и полнокровием. Чаще поражается антральный отдел. • Гранулематозный гастрит характеризуется наличием в собственной пластинке слизистой оболочки эпителиоидноклеточных гранулём, в которых иногда выявляют гигантские многоядерные клетки. • Основной морфологический признак гигантского гипертрофического гастрита (болезни Менетрие) - гигантские складки слизистой оболочки, напоминающие извилины головного мозга. При гистологическом исследовании обнаруживают резко утолщённую за счёт углубления ямок слизистую оболочку. Ямки выглядят извитыми, расширенными, в их просвете часто обнаруживают слизь. Вокруг расширенных ямок можно видеть разрастание тяжей гладких мышц. Эти изменения могут быть как очаговыми, так и диффузными. Эпителий может быть уплощён, с признаками кишечной метаплазии. Обнаруживают кисты различных размеров. Происходит абсолютное и относительное уменьшение количества главных и обкладочных клеток с замещением их слизепродуцирующими клетками, что проявляется ахилией. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Клиническая картина хронического гастрита разнообразна и зависит от стадии заболевания, секреторной функции желудка, локализации воспалительного процесса. • Хронический неатрофический гастрит обычно начинается в молодом возрасте. Клиническая симптоматика складывается из болевого и диспептического синдромов. n Болевой синдром обычно напоминает таковой при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (боли в надчревной и околопупочной области, возникающие натощак), но, как правило, менее выраженный. По характеру боль может быть острой схваткообразной или ноющей неинтенсивной. Иногда боль возникает вскоре после еды. Боли не имеют сезонного характера, обычно возникают при погрешностях в диете и стихают при её соблюдении. n Диспептический синдром манифестирует изжогой, отрыжкой кислым, реже тошнотой и рвотой желудочным содержимым. • Атрофический гастрит наблюдают преимущественно в среднем и пожилом возрасте. Он часто сочетается с витамин B12-дефицитной анемией, тиреоидитом, тиреотоксикозом, первичным гипопаратиреозом. Иногда заболевание протекает латентно. Наиболее частые симптомы - ощущение тяжести в надчревной области после еды, чувство переедания, переполнения желудка. Больных беспокоит отрыжка пищей и воздухом, неприятный привкус во рту. Аппетит снижен. Возможны метеоризм и неустойчивый стул. • Для клинической картины реактивного гастрита характерна триада симптомов: боль в надчревной области, усиливающаяся после приёма пищи, рвота с примесью жёлчи, приносящая облегчение, и похудание. • Наиболее частый симптом гигантского гипертрофического гастрита - боли в надчревной области различной интенсивности, чаще ноющие по характеру. Они возникают после приёма пищи и сопровождаются чувством тяжести в желудке. Возможны рвота и диарея. Аппетит часто снижен, иногда вплоть до анорексии. У большинства больных наблюдают снижение массы тела (на 10-20 кг). В 25-40% случаев отмечают периферические отёки, обусловленные значительной потерей белка с желудочным соком. Возможны желудочные кровотечения из эрозий. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Рентгенологическое исследование Рентгенологическое исследование не позволяет диагностировать основные формы хронического гастрита, но с его помощью можно исключить язвы, рак, полипоз и другие заболевания желудка, выявить двенадцатиперстно-желудочный рефлюкс, гигантский гипертрофический гастрит, хроническую непроходимость двенадцатиперстной кишки. • Рентгенологическим признаком хронического нарушения проходимости двенадцатиперстной кишки считают задержку контрастной массы в её просвете более 45 с, расширение просвета, наличие двенадцатиперстно-желудочного рефлюкса. • При гигантском гипертрофическом гастрите складки слизистой оболочки резко утолщены на ограниченном участке (при локальном варианте) или по всему желудку (при диффузном варианте). Стенка желудка в зоне поражения эластична, видна перистальтика. Фиброэзофагогастродуоденоскопия ФЭГДС, кроме осмотра слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, позволяет получить биопсийный материал для морфологического и гистологического исследования с последующей точной диагностикой формы хронического гастрита. Для унификации гистологических заключений предложена визуально-аналоговая шкала. Наиболее точное представление может быть получено при изучении не менее пяти биоптатов (по два из антрального и фундального отделов и один из области угла желудка). • Неатрофический (поверхностный) гастрит: слизистая оболочка блестящая (иногда с налётом фибрина), отёчная, гиперемированная, возможны кровоизлияния. • Атрофический гастрит: слизистая оболочка истончена, бледно-серого цвета, с просвечивающими кровеносными сосудами, рельеф сглажен. При умеренной атрофии более широкие участки незначительно истончённой слизистой оболочки чередуются с зонами атрофии белесоватого цвета различной формы и небольших размеров. При резко выраженной атрофии слизистая оболочка резко истончена, местами с цианотичным оттенком, легко ранима. Складки полностью исчезают. • Химический (реактивный) гастрит: привратник зияет, слизистая оболочка желудка гиперемирована, отёчна. В желудке значительное количество жёлчи. В области анастомоза могут быть обнаружены эрозии. • Гигантский гипертрофический гастрит: в желудке обнаруживают гигантские складки, напоминающие извилины головного мозга, большое количество слизи; слизистая оболочка легко ранима, нередко обнаруживают эрозии, кровоизлияния. При наличии признаков кишечной метаплазии показано проведение ежегодных эндоскопических исследований с биопсией. Исследование секреторной функции желудка Исследование секреторной функции желудка проводят методом фракционного желудочного зондирования или интрагастральной pH-метрии (табл. 40-2, 40-3) с применением парентеральных раздражителей (гистамин, пентагастрин). Таблица 40-2. Показатели внутрижелудочной pH-метрии антрального отдела желудка Кислотообразующая функция pH, базальная секрецияpH, после стимуляции Компенсация ощелачивания в антральном 5 и выше 6 и выше отделе Снижение ощелачивающей функции 4-5,9 антрального отдела Субкомпенсация ощелачивания в 2-4,9 2-3,9 антральном отделе Декомпенсация ощелачивания в антральном Менее 2 Менее 2 отделе Таблица 40-3. Показатели внутрижелудочной pH-метрии тела желудка Кислотообразующая функция pH, базальная секрецияpH, после стимуляции Гиперацидность 1,5 и ниже 1,2 и ниже Нормацидность, непрерывное 1,6-2,0 1,21-2,0 кислотообразование Гипоацидность 2,1-5,9 2,1-3,0 Субанацидное состояние 3,1-5,0 Анацидность 6,0 и выше 5,1 и выше Поэтажная манометрия Методика заключается во введении катетера и регистрации изменений давления в верхних отделах ЖКТ. При химическом (реактивном) гастрите выявляют повышение давления в двенадцатиперстной кишке до 200-240 мм вод. ст. (в норме 80-130 мм вод.ст.). Выявление Helicobacter pylori* * Для подтверждения успешности эрадикационной терапии (см. раздел 40.2 "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки") указанные исследования необходимо проводить не ранее 46-й недели после завершения лечения. Все существующие методы выявления H. pylori можно условно разделить на две группы: инвазивные и неинвазивные. ПЦР-диагностику можно осуществлять как в биоптатах слизистой оболочки желудка (инвазивно), так и в фекалиях больного (неинвазивный метод). • Инвазивные тесты подразумевают проведение ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки желудка. Для выявления H. pylori в полученных образцах применяют бактериологический, морфологический (цитологический, гистологический) и биохимический (уреазный тест) методы. n Бактериологический метод: биоптат гомогенизируют, засевают на селективную питательную среду и выращивают в микроаэрофильных условиях при температуре 37 °С. После этого проводят микроскопическую или биохимическую идентификацию вида выросших бактерий. n Морфологическое исследование позволяет установить точный диагноз, особенно в сочетании с бактериологическим методом или уреазным тестом. Специфичность морфологического исследования зависит от присутствия в биоптате бактерий других видов и от количества H. pylori. q Цитологический метод - микроскопия мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе и Граму. q Гистологический метод - золотой стандарт выявления H. pylori. Биоптаты фиксируют в формалине, а затем заливают парафином. Срезы окрашивают по Романовскому-Гимзе. H. pylori хорошо видны в гистологических препаратах, окрашенных гематоксилин-эозином или импрегнированных серебром по Уортину-Старри. Хорошие результаты даёт люминесцентная микроскопия мазков, окрашенных акридиновым оранжевым. Степень обсеменённости оценивают количественно: 0 - бактерии в препарате отсутствуют, 1 - слабая обсеменённость (до 20 микробных тел в поле зрения), 2 умеренная обсеменённость (от 20 до 50 микробных тел в поле зрения), 3 - выраженная обсеменённость (свыше 50 микробных тел в поле зрения). Для полноценной морфологической диагностики необходимо исследование нескольких биоптатов. q Высокой чувствительностью обладает иммуногистохимический метод с применением моноклональных АТ и комплекса авидин-биотин-пероксидаза (используемые АТ избирательно окрашивают только H. pylori). n Биохимический метод (уреазный тест). Биоптат слизистой оболочки желудка инкубируют в жидкой или гелеобразной среде, содержащей мочевину, в присутствии индикатора. При наличии в биоптате H. pylori образующаяся уреаза превращает мочевину в аммиак, что изменяет pH среды и, следовательно, цвет индикатора. • Из неинвазивных методов применяют серологические исследования (обнаружение АТ к H. pylori и др.) и дыхательный тест. n Серологические исследования наиболее информативны для выяснения наличия в организме бактерий при проведении крупных эпидемиологических исследований. Клиническое применение данного теста ограничивается тем, что он не позволяет дифференцировать факт инфицирования в анамнезе от наличия H. pylori в настоящий момент. В последнее время появились более чувствительные системы, которые с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) позволяют подтвердить эрадикацию по снижению титра антихеликобактерных АТ в сыворотке крови больных в стандартные сроки (4-6 нед). Экспресс-тесты можно использовать для удешевления процесса первичной диагностики инфекции H. pylori, так как положительный результат теста в ясной клинической ситуации позволяет исключить дорогостоящее эндоскопическое обследование, а также использование методов непосредственной диагностики. Однако нельзя использовать экспресс-тесты для подтверждения эрадикации после лечения. n Дыхательный тест: наличие H. pylori в желудке определяют по активности специфичной для данной бактерии уреазы. Пациент перорально принимает раствор, содержащий меченную 13С или 14С мочевину. В присутствии H. pylori фермент расщепляет мочевину, в результате чего выдыхаемый воздух содержит СО2 с меченым изотопом углерода (13С или 14С), уровень которого и определяют методом масс-спектроскопии или с помощью сцинтилляционного счётчика. Дыхательный тест позволяет эффективно диагностировать эрадикацию. В норме содержание стабилизированного изотопа 13С или 14С не превышает 1% от общего количества углекислого газа в выдыхаемом воздухе. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Кроме хронического гастрита, дополнительно выделяют так называемые функциональные расстройства желудка, дифференциальная диагностика с которыми крайне затруднительна, поскольку для этого необходима биопсия, которую при хроническом гастрите проводят довольно редко. Хронический атрофический гастрит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка со сниженной секреторной функцией, доброкачественными и злокачественными опухолями желудка. Наиболее ответственной задачей является дифференциальная диагностика с раком желудка. Трудности возникают при эндофитном росте опухоли. Для правильной диагностики используют комплексное рентгеноэндоскопическое исследование с множественной прицельной биопсией из наиболее изменённых участков слизистой оболочки. В неясных случаях проводят динамическое наблюдение с повторным проведением ФЭГДС с биопсией. В некоторых неясных ситуациях эффективно эндоскопическое УЗИ. ЛЕЧЕНИЕ Хронический гастрит обычно лечат амбулаторно. Госпитализация показана только при выраженном обострении, при необходимости проведения сложного обследования и затруднениях в дифференциальной диагностике. Лечение зависит от типа гастрита, секреторной функции желудка, фазы заболевания и включает определённый диетический режим, фармакотерапию, физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. ДИЕТОТЕРАПИЯ Питание должно быть дробным (5-6 раз в сутки), пища - не горячей. При хроническом неатрофическом гастрите исключают продукты и блюда, раздражающие слизистую оболочку желудка (солёные, копчёные блюда, маринады, острые приправы и др.). При хроническом атрофическом гастрите, протекающем с секреторной недостаточностью, показана диета, предусматривающая механическое щажение в сочетании с химической стимуляцией секреторной активности желудка. С этой целью в рацион включают мясные, рыбные и овощные супы, крепкие бульоны, нежирные мясо и рыбу, овощи и фрукты, соки, кофе. Диету назначают на период обострения болезни. После наступления ремиссии больным рекомендуют полноценное питание с исключением трудно перевариваемых продуктов (жира, сметаны, сливок), а также продуктов, вызывающих брожение (цельного молока, свежих изделий из теста, винограда и др.). МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Хронический неатрофический гастрит Эрадикация Helicobacter pylori изложена в разделе 40.2 "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки". В качестве терапии первой линии рекомендуют использование трехкомпонентной схемы, включающей любой из блокаторов Н+,К+-АТФазы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах в сочетании с двумя антибактериальными препаратами - кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 7 дней. Учитывая высокую распространённость в России штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительнее сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают оптимальный уровень pH для действия антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы Н+,К+-АТФазы). • При отсутствии эффекта применяют терапию второй линии - четырёхкомпонентную схему, включающую блокатор Н+,К+-АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день в течение как минимум 7 дней. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учётом чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам. Антисекреторная терапия. Выделяют пять основных групп препаратов, влияющих на желудочную секрецию. • Антациды (табл. 40-4) способствуют нейтрализации соляной кислоты, адсорбции пепсина. Кроме того, алюминийсодержащие антациды обладают цитопротекторным действием, повышают синтез гликопротеинов желудочной слизи, улучшают репаративные процессы. В настоящее время предпочтение отдают невсасывающимся (несистемным) антацидам. Сравнительная характеристика различных антацидов приведена в табл. 40-5. Антациды целесообразно назначать через 1-2 ч после еды 3-4 раза в сутки и перед сном. Таблица 40-4. Антациды Всасывающиеся Невсасывающиеся Натрия гидрокарбонат Алюминия фосфат Кальция карбонат Алюминиево-магниевые антациды Магния оксид Алюминиево-магниевые препараты с добавлением натрия алгината Таблица 40-5. Сравнительная характеристика скорости и продолжительности действия антацидов Антацидный эффект Вещество Скорость наступления Продолжительность действия Натрия гидрокарбонат Быстро Короткая Кальция карбонат Быстро Средняя Магния гидроксид Быстро Средняя Алюминия фосфат Медленно Длительная • Неселективные м-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метоциния йодид) обладают незначительным антисекреторным эффектом, действие непродолжительно, нередко возникают побочные реакции (сухость во рту, тахикардия, запоры, нарушение мочеиспускания, повышение внутриглазного давления и др.), поэтому в настоящее время их применяют крайне редко. • Селективные м-холиноблокаторы (пирензепин) избирательно блокируют рецепторы фундальных желёз слизистой оболочки желудка и не оказывают существенного влияния на м-холинорецепторы гладкой мускулатуры и сердца. Пирензепин назначают перорально по 50 мг 2 раза в сутки (утром и вечером за 30 мин до еды); в первые дни лечения допустим трёхкратный приём препарата. Курс лечения составляет около 2-3 нед, при этом ориентируются на клиническую симптоматику. При выраженных болевом и диспептическом синдромах пирензепин можно вводить внутривенно или внутримышечно по 10 мг 2 раза в сутки. • Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (табл. 40-6): наиболее часто применяют ранитидин (150 мг 2 раза в сутки перорально или внутримышечно) и фамотидин (20 мг 2 раза в сутки перорально или внутривенно). Циметидин (800-1200 мг/сут) применяют редко из-за большого количества побочных эффектов (нарушение функций ЦНС, жировое перерождение печени, импотенция и др.). Таблица 40-6. Сравнительная фармакодинамика блокаторов Н2-рецепторов гистамина ЦиметидинРанитидинФамотидин Эквивалентные дозы, мг 800 300 40 + Степень ингибирования продукции Н за 24 ч, % 40-60 70 90 Длительность ингибирования ночной базальной 2-5 8-10 10-12 секреции, ч • Блокаторы Н+,К+-АТФазы (блокаторы "протонного насоса") - омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эзомепразол - оказывают высокоселективное угнетающее действие на кислотообразующую функцию желудка. Суточная доза омепразола и эзомепразола составляет 40 мг (20 мг 2 раза в сутки или 40 мг однократно), лансопразола - 60 мг, рабепразола - 20-40 мг. Препараты, защищающие (обволакивающие) слизистую оболочку • Сукральфат связывает изолецитин, пепсин и жёлчные кислоты, повышает содержание простагландинов в стенке желудка и увеличивает выработку желудочной слизи (цитопротективное действие). Препарат назначают по 1 г 4 раза в сутки (3 раза за 1 ч до еды и перед сном). Курс лечения обычно составляет 2-3 нед. • Висмута трикалия дицитрат по механизму действия близок к сукральфату. Кроме того, он обладает способностью угнетать жизнедеятельность H. pylori, благодаря чему его используют в лечении этой инфекции вместе с антибиотиками и метронидазолом. Препарат назначают по 0,24 г 2 раза в сутки (утром и вечером, за 30 мин до еды). Не рекомендуют сочетать висмута трикалия дицитрат с антацидами. Препарат хорошо переносится, но для предупреждения токсического действия висмута на ЦНС и печень продолжительность курса лечения не должна превышать 8 нед. При нарушении функций почек этот препарат не применяют. Хронический атрофический гастрит Лекарственную терапию при этой форме проводят только в период обострения. • Заместительная терапия секреторной недостаточности желудка - соляная кислота с пепсином, бетаин+пепсин. Препараты противопоказаны при наличии эрозий слизистой оболочки. • Заместительная терапия при снижении экскреторной функции поджелудочной железы (например, жёлчь+порошок из pancreas и слизистой тонкой кишки, панкреатин, панкреатин+жёлчи компоненты+гемицел-люлоза). • Лечение витамин B12-дефицитной анемии (см. глава 54 "Анемии"). • Фитотерапия: назначают растительные средства, оказывающие противовоспалительное действие: настой из листьев подорожника, ромашки, мяты, зверобоя, валерианы (1 столовая ложка на стакан воды) по 1/3-1/4 стакана 3-4 раза в сутки до еды в течение 3-4 нед; сок подорожника по 1 столовой ложке или подорожника большого листьев экстракт по 0,5-1 г 3 раза в сутки. • Препараты, улучшающие трофику тканей и усиливающие репаративные процессы: никотиновая кислота (1% раствор в/в от 1 до 10 мл 10 дней или в/м 3-5 мл 20 дней), инозин по 0,2 г 3 раза в сутки за 40 мин до еды 20-30 дней, витамины В1, В2, фолиевая кислота. • Блокаторы центральных и периферических дофаминовых рецепторов при болях и выраженных диспептических явлениях (см. ниже в разделе "Химический (реактивный) гастрит"). • В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения (2000) атрофический гастрит также рассматривают как показание к проведению эрадикационной терапии (см. раздел 40.2 "Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки"). Химический (реактивный) гастрит Лечение направлено на нормализацию моторики ЖКТ и связывание жёлчных кислот. • Для предотвращения заброса в желудок содержимого двенадцатиперстной кишки применяют блокаторы дофаминовых рецепторов (домперидон и метоклопрамид по 10 мг 3 раза в сутки за 30 мин до еды в течение 2-3 нед), которые повышают тонус привратника и внутрижелудочное давление, предотвращают ретроперистальтические сокращения двенадцатиперстной кишки. Основные побочные эффекты метоклопрамида - головная боль, бессонница, слабость, импотенция, гинекомастия, экстрапирамидные расстройства. Домперидон - наиболее эффективный антирефлюксный препарат. В связи с тем, что он не проникает через гематоэнцефалический барьер, препарат практически лишён побочных действий. • Для защиты слизистой оболочки желудка от жёлчных кислот назначают антациды (например, алюминия фосфат) в обычной суточной дозе. Гелеобразные антациды предпочтительнее, так как оказывают более быстрый эффект. Гигантский гипертрофический гастрит Необходимо длительное (2-3 мес) лечение. Диета высококалорийная, богатая белками (150-200 г/сут). Из ЛС применяют м-холиноблокаторы, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы Н+,К+-АТФазы. При резистентной к лечению гипопротеинемии, повторных кровотечениях рекомендуют оперативное лечение. ФИЗИОТЕРАПИЯ Физиотерапию широко применяют в комплексном лечении больных хроническим гастритом. Для купирования болевого синдрома используют электрофорез прокаина, платифиллина, парафиновые, озокеритовые и грязевые аппликации. Для стимуляции железистого аппарата при хроническом гастрите с умеренной секреторной недостаточностью применяют синусоидальные модулированные токи и дециметровые электромагнитные волны. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Санаторно-курортное лечение показано вне стадии обострения. При неатрофическом хроническом гастрите с сохранённой и повышенной секреторной функцией желудка показаны гидрокарбонатные минеральные воды через 2-3 ч после еды (на курортах Боржоми, Железноводск, Джермук, Арзни, Миргород). При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью показаны хлоридные, натриевые, гидрокарбонатно-хлоридные минеральные воды за 15-20 мин до еды (на курортах Ессентуки, Трускавец, Моршин, Старая Русса). Минеральную воду пьют в тёплом виде, без газа. ПРОГНОЗ При неатрофическом хроническом гастрите прогноз в целом благоприятный. Больные длительно остаются трудоспособными. Заболевание не влияет на продолжительность и качество жизни больных. Возможны длительные спонтанные ремиссии. Менее благоприятный прогноз у больных гигантским гипертрофическим гастритом и диффузным атрофическим гастритом из-за повышенного риска развития рака желудка. 32. Язвенная болезнь желудка: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки, патогенез, классификация, клиническая картина в зависимости от стадии заболевания, диагностика, формулировка диагноза, осложнения, лечение, течение и исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - хроническое рецидивирующее заболевание, характерный признак которого в период обострения - образование язв слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Язвенная болезнь относится к наиболее частым заболеваниям (около 5-10% взрослого населения) и занимает по распространённости второе место после ИБС. В России заболеваемость язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в 2001 г. составила 157,6 на 100 000 населения. Чаще болеют мужчины, преимущественно в возрасте до 50 лет. КЛАССИФИКАЦИЯ По этиологии Ассоциированная с H. pylori Не ассоциированная с H. pylori По локализации Язвы желудка: - кардиального и субкардиального отделов; - тела; - антрального отдела; - пилорического канала Язвы двенадцатиперстной кишки: - луковицы; - залуковичного отдела (внелуковичные язвы) Сочетанные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки По типу язв Одиночные Множественные По размеру (диаметру) язв Малые, диаметром до 0,5 см Средние, диаметр 0,5-1 см Большие, диаметр 1,1-2,9 см Гигантские, диаметр 3 см и более - для язв желудка, более 2 см - для язв двенадцатиперстной кишки По клиническому течению Типичные Атипичные: - с атипичным болевым синдромом; - безболевые (но с другими клиническими проявлениями) Бессимптомные По уровню желудочной секреции С повышенной секрецией С нормальной секрецией С пониженной секрецией По характеру течения Впервые выявленная язвенная болезнь Рецидивирующее течение: с редкими обострениями (1 раз в 2-3 года и реже); с ежегодными обострениями; с частыми обострениями (2 раза в год и чаще) По стадии заболевания Обострение Ремиссия: клиническая; анатомическая: - эпителизация; - рубцевание (стадия красного рубца и стадия белого рубца). Функциональная По наличию осложнений Кровотечение Пенетрация Перфорация Стенозирование Малигнизация ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Основную роль в развитии язвенной болезни играет H. pylori. Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда "всухомятку", длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др. В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина язвенной болезни характеризуется большим полиморфизмом и зависит от локализации язвенного дефекта, его размеров и глубины, секреторной функции желудка, возраста больного. Основной симптом - боли. Они, как правило, имеют чёткий ритм возникновения, связь с приёмом пищи, периодичность. По отношению ко времени, прошедшему после приёма пищи, принято различать ранние, поздние и "голодные" боли. • Ранние боли появляются через 0,5-1 ч после еды, постепенно нарастают по своей интенсивности, сохраняются в течение 1,5-2 ч, уменьшаются и исчезают по мере эвакуации желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Ранние боли характерны для язв тела желудка. При поражении кардиального, субкардиального и фундального отделов болевые ощущения возникают сразу после приёма пищи. • Поздние боли возникают через 1,5-2 ч после приёма пищи, постепенно усиливаясь по мере эвакуации содержимого из желудка. Они характерны для язв пилорического отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. • "Голодные" (ночные) боли возникают через 2,5-4 ч после еды и исчезают после очередного приёма пищи. Эти боли также свойственны язвам двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка. • Сочетание ранних и поздних болей наблюдают у больных с сочетанными или множественными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки. Выраженность болевых ощущений (от ноющих до режущих сверлящих болей) зависит от локализации язвенного дефекта (незначительная при язвах тела желудка и резкая при пилорических и внелуковичных язвах), возраста (более интенсивные у молодых), наличия осложнений. Боли обычно купируются после приёма антисекреторных препаратов. Локализация болей зависит от расположения язвенного дефекта. Так, при язвах кардиального и субкардиального отделов боли чаще всего возникают в области мечевидного отростка грудины, при язвах тела желудка - в эпигастральной области слева от срединной линии, при язвах пилорического отдела и двенадцатиперстной кишки - справа от срединной линии. Указанная проекция болей не всегда соответствует той или иной локализации язвенного процесса. При язвах верхнего отдела желудка нередко наблюдают атипичные боли за грудиной или слева от неё, напоминающие таковые при стенокардии. При внелуковичных язвах боли могут ощущаться в спине или правой подлопаточной области. У многих больных наблюдают иррадиацию болей: при высоких язвах (кардиального, субкардиального отделов) - в прекардиальную область, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки (особенно задней стенки) и залуковичного отдела - в поясничную область, под правую лопатку, в межлопаточное пространство, а иногда и в правую подвздошную область. Такое разнообразие вариантов локализации и иррадиации болей при язвенной болезни может служить причиной диагностических ошибок, являясь поводом для постановки диагноза хронического холецистита, ИБС, остеохондроза грудного и поясничного отделов позвоночника. Иногда появление иррадиирующих болей связано с развитием осложнений. • При пенетрации язвы в поджелудочную железу возможны упорные боли в поясничной области. • При пенетрации язвы в печёночно-двенадцатиперстную связку боли иррадиируют в правую половину грудной клетки. • При пенетрации в желудочно-селезёночную связку боли иррадиируют в левую половину грудной клетки. У 24-28% больных язвенная болезнь протекает атипично: без болевого синдрома или с болями, напоминающими другое заболевание. ДИАГНОСТИКА Диагностика включает обнаружение язвенного дефекта, выявление H. pylori, исследование секреторной функции желудка. ОБНАРУЖЕНИЕ ЯЗВЕННОГО ДЕФЕКТА Обнаружение язвенного дефекта может быть произведено рентгенологическим или эндоскопическим методом. • Характерный прямой признак язвы при рентгенологическом исследовании - симптом "ниши" - тень контрастной массы, заполнившей язвенный кратер. Силуэт язвы может быть виден в профиль (контурная "ниша") или анфас на фоне складок слизистой оболочки ("рельеф-ниша"). Маленькие "ниши" рентгенологически неразличимы. Форма контурной "ниши" может быть округлой, овальной, щелевидной, линейной, остроконечной или неправильной. Контуры малых язв обычно ровные и чёткие. В больших язвах очертания становятся неровными из-за развития грануляционной ткани, скопления слизи, сгустков крови. У основания "ниши" видны маленькие выемки, соответствующие отёку и инфильтрации слизистой оболочки у краёв язвы. Рельефная "ниша" имеет вид стойкого округлого или овального скопления контрастной массы на внутренней поверхности желудка или двенадцатиперстной кишки. При хронической язве рельефная "ниша" может иметь неправильную форму, неровные очертания. Иногда наблюдают конвергенцию складок слизистой оболочки к язвенному дефекту. К косвенным рентгенологическим признакам язвы относят наличие жидкости в желудке натощак, ускоренное продвижение контрастной массы в зоне язвы и регионарный спазм. В желудке и луковице спазм обычно возникает на уровне язвы, но на противоположной стороне. Там образуется втяжение контура стенки органа с ровными очертаниями - симптом "указывающего перста". Нередко наблюдают дуодено-гастральный рефлюкс. • ФЭГДС - более информативный метод (язву обнаруживают в 98% случаев), позволяющий не только обнаружить язвенный дефект и контролировать его заживление, но и провести гистологическую оценку изменений слизистой оболочки желудка, исключить малигнизацию. Язва в стадии обострения чаще всего округлая. Дно язвы покрыто фибринозным налётом и окрашено чаще в жёлтый цвет. Слизистая оболочка вокруг язвы гиперемирована, отёчна. Края язвы обычно высокие, ровные, вокруг язвы формируется воспалительный вал. Для заживающей язвы характерно уменьшение гиперемии, воспалительный вал сглаживается, язва становится менее глубокой, дно очищается и покрывается грануляциями. По результатам биопсии краёв и дна язвы подтверждают процесс заживления. Изменения в виде лейкоцитарной инфильтрации сохраняются длительное время после восстановления целостности слизистой оболочки. ВЫЯВЛЕНИЕ HELICOBACTER PYLORI При проведении ФЭГДС получают биоптаты слизистой оболочки желудка с последующим выявлением H. pylori (подробнее см. раздел 40.1 "Хронический гастрит"). ИССЛЕДОВАНИЕ СЕКРЕТОРНОЙ ФУНКЦИИ ЖЕЛУДКА Исследование секреторной функции желудка имеет немаловажное значение, так как уровень желудочного кислотовыделения учитывают при определении оптимальной схемы лечения. • Из зондовых (инвазивных) методов обычно используют фракционное желудочное зондирование и зондовую pH-метрию различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки. n Для стимуляции желудочной секреции оптимально использование субмаксимальных доз гистамина (0,008 мг/кг). Максимальный гистаминовый тест (0,024 мг/кг) применяют для исключения гистаминустойчивой ахлоргидрии. Побочные эффекты гистамина: чувство жара, тошнота, головокружение, затруднение дыхания, покраснение кожи, тахикардия, снижение АД. Для их предупреждения за 30 мин до начала исследования вводят 2 мл 2% раствора хлоропирамина подкожно. При наличии противопоказаний для введения гистамина применяют синтетический аналог гастрина - пентагастрин в дозе 6 мкг/кг, который практически не вызывает побочных эффектов. n Определение pH содержимого различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки проводят с помощью многоканального pH-зонда. Обычные показатели pH в желудке - 1,3-1,7. У больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки они обычно снижены до 0,9-1,0. Удобно использовать pH-метрию для оценки действия ЛС на процесс секреции соляной кислоты. • Беззондовые (неинвазивные) методы (десмоидная проба, ацидотест) применяют редко, поскольку они не обладают достаточной чувствительностью и дают существенные погрешности в результатах. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв представлена в табл. 40-8. Изъязвления желудка и двенадцатиперстной кишки могут быть проявлением не только язвенной болезни, но и других патологических состояний организма. В этом случае диагностируют симптоматические язвы (табл. 40-9). Симптоматические язвы, как правило, острые, множественные, поверхностные, протекают со стёртой клинической картиной, часто осложняются кровотечениями. Они быстро заживают при устранении вызвавшей их причины (чаще всего приёма ЛС, особенно НПВП, табл. 40-10). Дифференциальная диагностика доброкачественных и малигнизированных язв желудка основывается на результатах цитологического и гистологического исследования биопсийного материала. Таблица 40-8. Дифференциальная диагностика желудочных и дуоденальных язв Дуоденальные язвы Желудочные язвы Признаки Преобладающий До 40 лет Старше 40 лет возраст Преобладающий Чаще у мужчин У мужчин и женщин одинаково часто пол Боли Ночные, "голодные" Сразу после еды Рвота Нехарактерна Часто Нормальный, повышен либо Аппетит Анорексия страх перед едой Масса тела Стабильная Обычно снижается Показана только для Повторяют после 5-6 нед лечения для ФЭГДС подтверждения диагноза подтверждения рубцевания язвы Не проводят или проводят с Биопсия Необходима множественная биопсия целью выявления H. pylori Таблица 40-9. Основные виды симптоматических язв желудка Стрессовые Лекарственные Язвы, возникающие при заболеваниях других внутренних органов: гепатогенные; панкреатогенные; при заболеваниях лёгких и др. Эндокринные: при синдроме Золлингера-Эллисона при гиперпаратиреозе Таблица 40-10. Дифференциальная диагностика между пептической и симптоматическими (НПВПиндуцированными) язвами НПВП-индуцированные язвы Пептическая язва Повреждающее действие НПВП на Этиология H. pylori либо мультифакторные слизистую оболочку желудка Преимущественно Локализация Преобладает поражение желудка двенадцатиперстная кишка Снижение местных защитных свойств Дисбаланс защитных и Патогенез слизистой оболочки вследствие агрессивных факторов нарушения синтеза простагландинов Симптоматика Чаще бессимптомные Боль, диспепсия Возраст Чаще пожилой Молодой или средний Единичный дефект, Одно или более повреждений, Эндоскопические окружающая слизистая окружающая слизистая оболочка не признаки оболочка с признаками изменена воспаления Эрадикация H. pylori, Терапевтический Экзогенные простагландины подавление секреции соляной подход кислоты ЛЕЧЕНИЕ Больных с обострением неосложнённой язвенной болезни можно лечить амбулаторно. Госпитализации подлежат следующие категории больных: с впервые выявленной язвой желудка, с осложнённым и часто рецидивирующим течением, выраженным болевым симптомом, не купирующимся при амбулаторном лечении, с язвенной болезнью, развившейся на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний. ДИЕТОТЕРАПИЯ Исключают блюда, вызывающие или усиливающие проявление заболевания (острые приправы, маринованные и копчёные блюда). Питание дробное, 5-6 раз в сутки. В период обострения пищу готовят на пару. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Язвенная болезнь, ассоциированная с Helicobacter pylori 95% случаев язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и 87% язвенной болезни желудка ассоциированы с H. pylori. В соответствии с рекомендациями Маастрихтского соглашения (2000) лечение язвенной болезни, ассоциированной с H. pylori, подразумевает проведение эрадикационной (т.е. направленной на уничтожение микроорганизма) терапии. Современная схема эрадикационной терапии должна удовлетворять следующим требованиям: уничтожение H. pylori не менее чем в 80% случаев; возникновение побочных эффектов, обусловливающих прекращение лечения, менее чем в 5% случаев; продолжительность курса терапии не менее 7 дней. • В качестве терапии первой линии рекомендуют использование трехкомпонентной схемы, включающей любой из блокаторов Н+,К+-АТФазы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол) или висмута трикалия дицитрат в стандартных дозах в сочетании с двумя антибактериальными препаратами - кларитромицином по 500 мг 2 раза в день и амоксициллином по 1000 мг 2 раза в день или метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение как минимум 7 дней. Учитывая высокую распространённость в России штаммов H. pylori, резистентных к метронидазолу, предпочтительнее сочетание кларитромицина с амоксициллином. Антисекреторные ЛС обеспечивают оптимальный уровень pH для действия антибактериальных препаратов и устраняют повреждающее действие соляной кислоты на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В качестве базисного препарата рекомендуют применять наиболее эффективные на сегодняшний день антисекреторные ЛС (блокаторы Н+,К+-АТФазы). • При отсутствии эффекта применяют терапию второй линии - четырёхкомпонентную схему, включающую блокатор Н+,К+-АТФазы в стандартной дозе 2 раза в день, висмута трикалия дицитрат по 120 мг 4 раза в день, тетрациклин по 500 мг 4 раза в день и метронидазол по 500 мг 4 раза в день в течение как минимум 7 дней. При неэффективности лечения дальнейшую тактику определяют с учётом чувствительности микроорганизма к антибактериальным препаратам. При неосложнённой язвенной болезни двенадцатиперстной кишки антисекреторную терапию после проведения курса эрадикации не продолжают. При язвенной болезни желудка, а также при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, протекающей на фоне тяжёлых сопутствующих заболеваний или с осложнениями, рекомендуют продолжить антисекреторную терапию в течение 2-5 нед для достижения более эффективного заживления язвы. Оценку эффективности эрадикации проводят не ранее 4-6 нед после окончания курса лечения с помощью как минимум двух диагностических методов, причём при использовании методов непосредственного обнаружения бактерий в биоптате слизистой оболочки желудка (бактериологический, морфологический) необходимо исследование двух образцов из тела желудка и одного из антрального отдела. Цитологический метод для подтверждения эрадикации неприменим. Неудачи при проведении эрадикационной терапии обычно связаны с резистентностью штамма H. pylori к используемым антибактериальным препаратам (чаще всего производным нитроимидазола или макролидам). В таких случаях применяют схему лечения с другими ЛС, если и после этого эрадикации достичь не удаётся, следует определять чувствительность штамма H. pylori ко всему спектру используемых антибиотиков. Появление бактерии в организме больного в течение года после лечения расценивают как рецидив инфекции и для его лечения применяют более эффективные схемы лечения. Язвенная болезнь, не ассоциированная с Helicobacter pylori Применяют все группы антисекреторных препаратов: антациды, блокаторы Н2-рецепторов гистамина, блокаторы Н+,К+-АТФазы в обычной дозировке. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Абсолютные показания: перфорация, профузное кровотечение, стеноз, сопровождающийся выраженными эвакуаторными нарушениями, малигнизация. Относительные показания: многократные профузные желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе; пенетрирующие язвы; язвы, резистентные к лекарственной терапии. При выборе метода хирургического лечения предпочтение отдают органосохраняющим операциям. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА Существуют два подхода к профилактической лекарственной терапии обострений язвенной болезни. • Непрерывная (в течение месяцев и даже лет) поддерживающая терапия антисекреторным препаратом в половинной дозе (например, фамотидин 20 мг/сут или омепразол 20 мг/сут). Применяют при неэффективности эрадикационной терапии, осложнениях язвенной болезни (кровотечение или перфорация), сопутствующих эрозивно-язвенном рефлюкс-эзофагите и заболеваниях, при которых необходим приём НПВП, у больных старше 60 лет с ежегодно рецидивирующим течением язвенной болезни. • Профилактическая терапия "по требованию" подразумевает приём антисекреторных ЛС при появлении симптомов обострения язвенной болезни - в первые 2-3 дня в полной суточной дозе, а затем в течение 2 нед в половинной дозе. Если симптомы обострения полностью исчезают, терапию следует прекратить, в противном случае проводят ФЭГДС и другие исследования, как это предусмотрено при обострении. Этот вид терапии используют при появлении симптомов язвенной болезни после успешной эрадикации H. pylori. ПРОГНОЗ Прогноз при неосложненной язвенной болезни благоприятный. При достижении эрадикации рецидивы в течение первого года возникают только у 6-7% больных. Ранняя диагностика и своевременное лечение предупреждают развитие осложнений и сохраняют трудоспособность больных. Прогноз ухудшается при большой давности заболевания в сочетании с частыми, длительными рецидивами, при осложнённых формах язвенной болезни, особенно при злокачественном перерождении язвы 33. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, факторы агрессии и факторы защиты слизистой оболочки, патогенез, классификация, клиническая картина в зависимости от стадии заболевания, диагностика, формулировка диагноза, осложнения, лечение, течение и исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) см выше 34. Хронические заболевания печени: классификация, этиология, основные клинические и лабораторные синдромы заболеваний печени. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Под термином "хронический гепатит" объединена группа заболеваний печени, которые вызываются различными причинами, характеризуются различной степенью выраженности печёночноклеточного некроза и воспаления (в инфильтрате преобладают лимфоциты и макрофаги) и протекают без улучшения в течение 6 мес и более. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Хронические гепатиты вирусной этиологии диагностируют у 5% взрослого населения. Аутоиммунным гепатитом заболевают преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:3,6), чаще в возрасте 10-30 лет и в период менопаузы. Распространённость хронического алкогольного гепатита не известна. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация болезней печени и хронических гепатитов разработана международной рабочей группой и поддержана Всемирным конгрессом гастроэнтерологов в Лос-Анджелесе (1994). • Вирусные заболевания печени: n острый вирусный гепатит; n хронический вирусный гепатит; n цирроз печени. • Алкогольная болезнь печени: n алкогольный стеатоз печени; n алкогольный гепатит острый и хронический; n алкогольный цирроз печени. • Лекарственные поражения печени. • Аутоиммунные заболевания печени. • Изменения печени при нарушениях обмена веществ. • Опухоли печени. • Изменения печени при других заболеваниях и патологических состояниях. Хронические гепатиты классифицируют по этиологическому признаку. • Хронический вирусный гепатит B. • Хронический вирусный гепатит C. • Хронический вирусный гепатит D. • Аутоиммунный гепатит. • Хронический вирусный гепатит неуточнённой этиологии - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более и вызванное неизвестным вирусом. • Хронический гепатит, не классифицируемый как вирусный или аутоиммунный - воспалительное заболевание печени, длящееся 6 мес и более, имеющее черты вирусного и/или аутоиммунного гепатита, но при котором невозможно точно установить этиологический фактор. • Хронический лекарственный гепатит. • Первичный билиарный цирроз. • Первичный склерозирующий холангит. • Поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова. • Поражение печени при недостаточности 1-антитрипсина. Отсутствие алкогольного гепатита в классификации хронических гепатитов обусловлено тем, что некоторые учёные относят хронический алкогольный гепатит к алкогольной болезни печени и не рассматривают его как хронический гепатит. Первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, поражение печени при болезни Вильсона-Коновалова и недостаточности 1-антитрипсина включены в понятие "хронический гепатит" в связи с тем, что морфологические изменения при этих заболеваниях сходны с таковыми при хроническом гепатите. Клинико-лабораторные синдромы Цитолитический синдром Синдром печеночно-клеточной недостаточности Иммуно-воспалительный синдром Синдром холестаза Болевой синдром Астеновегетативный синдром Диспепсический синдром Геморрагический синдром Синдром гиперспленизма Синдром портальной гипертензии Астеновегетативный синдром Быстрая утомляемость Слабость Снижение работоспособности Эмоциональная неустойчивость, нервозность Нарушения сна Диспепсический синдром Тошнота Плохой аппетит Тяжесть в эпигастрии, отрыжка Чувство горечи во рту Упорное вздутие живота Запоры Геморрагический синдром Кровоточивость десен Носовые кровотечения Геморрагии на коже Синдром цитолиза Возникает при повреждении клеток печени и протекает на фоне выраженного нарушения целостности мембран гепатоцитов и их органелл, приводящих к выделению составных частей клеток в межклеточное пространство и кровь. Подвергающаяся цитолизу клетка чаще сохраняет свою жизнеспособность, если же она погибает, то говорят о некрозе. При патологии гепатоцитов ферменты, освобождающиеся из них, быстро оказываются в плазме крови, так как клетки печени имеют прямой контакт с интерстициальным и внутрисосудистым пространством, кроме того, проницаемость стенок капилляров в этом органе высока. Морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости. Цитолитический синдром обусловлен: нарушением проницаемости клеточных мембран некрозом гепатоцитов распадом мембранных структур выходом в плазму ферментов лабораторные признаки цитолитического синдрома: •повышение активности ферментов в плазме крови (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.) •гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция) •повышение в сыворотке крови концентрации железа коэффициент Де Ритиса коэффицент определяется соотношением АсАТ/АлАТ - отражает степень тяжести поражения печени. В норме - 1,3-1,4. Повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль); при острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2. Синдром холестаза - внутрипеченочный (первичный) холестаз обусловлен сдвигами желчевыделительной функции гепатоцитов с нарушением образования жёлчной мицеллы и поражением мельчайших жёлчных ходов; проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита и гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците - внепеченочный (вторичный) холестаз обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации -нарушением секреции желчи (развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях); происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе; выявляется накопление желчи в желчных ходах При синдроме холестаза повышается активность экскреторных ферментов, наблюдается гиперхолестеринемия, увеличивается содержание фосфолипидов, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), солей жёлчных кислот. Возможна гипербилирубинемия за счёт связанной фракции, уменьшается концентрации альбуминов и увеличивается содержания б, в- и г-глобулинов в сыворотке крови. При синдроме холестаза важное диагностическое значение имеет определение активности щелочной фосфатазы, которая отщепляет остаток фосфорной кислоты от её органических эфиров. Это гетерогенный фермент, который - представлен различными изомерами, т. к. при синдроме отмечается максимальный рост щелочной фосфатазы. У больных холестатическими формами повреждения печени регистрируются сдвиги пигментного обмена. В частности, отмечается гипербилирубинемия, обусловленная связанной его формой. Билирубин за счёт своей гидрофильности появляется в моче, придавая ей тёмную окраску. С другой стороны, в моче отсутствует уробилин. Характерным диагностическим признаком является наличие солей жёлчных кислот в моче, которые придают ей пенистость. Клинические проявления холестатического синдрома: Упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала Лабораторные признаки холестатического синдрома •повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов - лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др. •гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, βлипопротеидов, желчных кислот •гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина) •повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой •в моче появляются желчные пигменты (билирубин) •в кале стеркобилин снижается или исчезает Синдром гепатодепрессии (малой печеночно-клеточной недостаточности) (без печеночной энцефалопатии) Синдром малой печеночно-клеточной недостаточности - это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетической. Синдром печеночно-клеточной недостаточности клинически характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др.; морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней Лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности: •понижение активности холинэстеразы в плазме крови •уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина •гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия •уменьшение содержания II, V и VII факторов свертывания крови •уменьшение концентрации холестерина •гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина) •повышение в крови уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ) Воспалительный синдром (мезенхимально-воспалительный синдром) Свидетельствует об активности патологического процесса в печени, клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие); морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами. Воспалительный синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. Лабораторные признаки воспалительного синдрома •повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией; •изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой); •появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др. •повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже) •повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток •изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ) повышение концентрации IgM характерно для первичного билиарного цирроза повышение концентрации IgG характерно для активного хронического гепатита повышение концентрации IgA характерно для алкогольного поражения печени Синдром гиперспленизма Анемия Тромбоцитопения Лейкопения Таблица 3.1. Основные клинико-лабораторные синдромы при заболеваниях печени Синдром Изменение лабораторных показателей Синдром цитолиза - нарушение Гипербилирубинемия, повышение целостности мембран активности АЛТ и АСТ, ЛДГ4, 5, геnатоцитов вследствие увеличение содержания ферритина, некроза, дистрофии или сывороточного железа, витамина В12 в повышения проницаемости сыворотке крови мембран гепатоцитов Клинические проявления Астеновегетативный синдром, желтуха, потемнение мочи, осветление кала Синдром холестаза - застой Повышение конъюгированной фракции Кожный зуд, выраженная желчи в желчных капиллярах за билирубина, ЩФ, ГГТФ, холестерина, желтуха, бра-дикардия, счет воспалительного отека и активности β-липопротеинов, гипотония, темная моча и нарушения реологических триглицери-дов и желчных кислот в ахолия кала свойств желчи сыворотке крови, выявление желчных пигментов (прямого билирубина) в моче, исчезновение стеркобилина в кале, исчезновение уробилина в моче Мезенхимально-воспалиУвеличение СОЭ, лейкоцитоз, Боли в правом подреберье тельный - обусловлен диспротеинемия, повышение в сыворотке (эпигастрии), лихорадка, повреждением мезенхимы и крови содержания общего белка, β-, γгепатоме-галия, спленомегастромы органа, сопровождается глобулинов, всех белков острой фазы, лия, полиартралгии, изменениями в иммунной уровня циркулирующих иммунных васкулиты кожи, почек, системе и белковом обмене комплексов легких Синдром печеночно-кле-точной Снижение в сыворотке крови содержания Геморрагический синдром, недостаточности общего белка, альбумина, протромбина, отечно-ас-цитический (гепатодепрессивный) фибриногена, проконвертина, синдром, печеночная синдром, проявляющийся проакцеллирина, холестерина, βэнцефалопатия (печеночная признаками нарушения липопротеинов, аммиака, ароматических кома), острая гипогликемия функций печени аминокислот (гипоглике-мическая кома) 35. Хронические вирусные гепатиты: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, характеристика инфекционных агентов (характеристика вируса гепатита В, С), патогенез, клиническая картина, основные клинико-лабораторные синдромы, диагностика, лечение, течение, прогноз и возможные исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Хронический вирусный гепатит - персистирующее воспалительное заболевание печени, вызванное вирусами гепатита и способное привести к циррозу печени и печёночноклеточному раку. ЭТИОЛОГИЯ Как уже указывалось выше, наиболее часто хронический вирусный гепатит вызывают вирусы гепатита B, C, D. Вирусы гепатита характеризуются значительной генетической вариабельностью и способностью к мутациям, что отражается на клинической картине, течении болезни и эффективности лечения. Участие других вирусов гепатита (TTV, SEN, HGV) и герпесгруппы (Эпстайна-Барр, простого герпеса, цитомегаловируса) в развитии хронического гепатита не доказано. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Вирус гепатита B - причина хронического гепатита, который развивается у 1-5% взрослых. Ежегодно в мире от заболеваний печени, обусловленных вирусом гепатита B, умирает около 1 млн человек. Число инфицированных вирусом гепатита B лиц в мире достигает 400 млн человек. Частота инфицирования варьирует в различных регионах мира: от 0,5-2% в США и Западной Европе до 1015% в Юго-Восточной Азии и Африке. В России инфицированность населения вирусом гепатита B составляет около 5%. Хронический гепатит С обусловлен инфицированием вирусом гепатита С. После попадания в организм вируса хроническая инфекция развивается в 60-80% случаев, число инфицированных лиц в мире достигает 200 млн человек. Частота инфицирования значительно колеблется (от 0,3% до 14,5%); в России она составляет 0,7-1,2%. Вирус гепатита D - дефектный вирус, который обладает патогенностью только в сочетании с вирусом гепатита B. Поражение печени развивается при коинфицировании вирусами гепатита B и D (когда оба вируса одновременно попадают в организм) и суперинфицировании вирусом гепатита D (когда вирус гепатита D "наслаивается" на уже существующую в организме хроническую инфекцию, вызванную вирусом гепатита B). При коинфекции хронический гепатит D развивается в 5-10% случаев, при суперинфицировании - в 90% случаев. Число инфицированных вирусом гепатита D в мире составляет около 10-20 млн (больше на Ближнем и Дальнем Востоке, в Южной Европе). Основной механизм передачи вирусов гепатита B, C и D - парентеральный. Заражение происходит при переливании крови, парентеральном введении наркотических средств, татуаже, контакте с инфицированными медицинскими инструментами. Для вируса гепатита B также характерны половой и перинатальный пути инфицирования. ПАТОГЕНЕЗ Повреждение печени при хроническом вирусном гепатите обусловлено лизисом инфицированных гепатоцитов, осуществляемым при помощи иммунных механизмов, в ответ на экспрессию вирусных Аг на поверхности клеток печени. Сила и степень выраженности иммунного ответа зависит как от характера инфицирования (инфицирующей дозы, механизма заражения, генотипа и генетической вариабельности вируса), так и от состояния макроорганизма (от пола, возраста, этнической принадлежности, иммуногенетических особенностей организма). При хроническом вирусном гепатите вследствие неполноценности и/или дефекта, прежде всего T-клеточного звена иммунной системы, макроорганизм не способен элиминировать вирус или контролировать его активность, что приводит к хронизации патологического процесса. Развивающееся хроническое иммунное воспаление стимулирует процессы фиброгенеза в печени и может привести к циррозу и печёночноклеточному раку. При хронических гепатитах C и D предполагают наличие прямого цитопатического действия вируса. Установление факта возможной внепечёночной репликации вирусов гепатита способствовало пониманию патогенеза многосистемности поражения при хроническом вирусном гепатите. Хронический вирусный гепатит - не только инфекционное заболевание печени, но и системная вирусная инфекция. Выделяют два патогенетических механизма развития внепечёночных поражений при хронических вирусных гепатитах. • Иммунокомплексный механизм обусловливает развитие васкулитов в результате повреждающего действия ЦИК, содержащих Аг вируса и АТ к ним. • Цитотоксический, обусловленный реакциями гиперчувствительности замедленного типа. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Хронический вирусный гепатит, как правило, имеет латентное течение. Первые симптомы заболевания часто появляются спустя годы или десятилетия после инфицирования, нередко на стадии цирроза печени или печёночноклеточного рака. Длительное время основными и единственными жалобами могут быть общая слабость и быстрая утомляемость - проявления астенического синдрома. К другим признакам заболевания относят артралгии, отсутствие аппетита и постоянные боли в правом подреберье. Появление желтухи, асцита, кровоподтёков при незначительных травмах, продолжительных кровотечений при мелких повреждениях кожи обычно свидетельствует о нарушении функций печени в результате развития терминальной стадии заболевания - цирроза печени. При хроническом вирусном гепатите в 15-40% случаев наблюдают различные внепечёночные поражения. В ряде случаев внепечёночные проявления заболевания могут задолго опережать признаки поражения печени и таким образом затруднять диагностику болезни. При хроническом гепатите B могут развиться узелковый полиартериит и хронический гломерулонефрит, а при хроническом гепатите C - артралгии, артриты, сосудистая пурпура и мезангиокапиллярный нефрит, обусловленные смешанной криоглобулинемией. Криоглобулины - ЦИК, которые in vitro при низкой температуре выпадают в осадок. Клинические проявления криоглобулинемии - прогрессирующая общая слабость, кожная пурпура и артралгии (триада Мельтцера) - обусловлены васкулитом мелких сосудов. В настоящее время инфекцию вируса гепатита C считают основным этиологическим фактором криоглобулинемии (до 80% случаев). При хроническом гепатите C криоглобулины обнаруживают у 30-50% больных, а у 10-20% из них развиваются клинические проявления криоглобулинемии. Наиболее тяжёлое из них - мезангиокапиллярный нефрит. В последние годы обсуждают роль вируса гепатита C в развитии опухолей, в частности B-клеточной лимфомы. Криоглобулинемия является фактором риска развития злокачественной лимфопролиферации. Кроме того, при хроническом вирусном гепатите описано развитие сухого кератоконъюктивита (синдрома Шёгрена), синдрома Рейно, миокардита, полимиозита, красного плоского лишая, поздней кожной порфирии и других внепечёночных проявлений. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Основные лабораторные изменения при хроническом вирусном гепатите связаны с развитием цитолитического синдрома. Он проявляется повышением активности печёночных ферментов (прежде всего ACT и АЛТ) и концентрации билирубина в сыворотке крови, которые высвобождаются при некрозе гепатоцитов. У 25-35% больных хроническим гепатитом C показатели активности АЛТ и АСТ могут быть нормальными. Для хронического гепатита D в 50-60% случаев характерна высокая активность аминотрансфераз в сыворотке крови (превышающая норму в 5-10 раз). Стойкая гипербилирубинемия (за счет прямой фракции), как правило, сочетается с признаками нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемией, снижением активности холинэстеразы в сыворотке крови, увеличением протромбинового времени) и возникает только на стадии декомпенсированного цирроза печени. • При хроническом вирусном гепатите повышается содержание -глобулинов сыворотки крови. Значимое увеличение концентрации -фетопротеина в сыворотке крови (более 100 мкг/л при норме 010 мкг/л) может указывать на развитие печёночноклеточного рака. • Лабораторные признаки криоглобулинемии включают высокий титр ревматоидного фактора, снижение комплемента (особенно концентрации С4 компонента) и обнаружение самих криоглобулинов в крови. • Определение этиологии хронического вирусного гепатита основано на выявлении в крови Аг вируса и АТ к ним методом ИФА и обнаружении генетического материала вируса (ДНК при хроническом гепатите B и РНК при хроническом гепатите C и хроническом гепатите D) в крови с помощью ПЦР. n Сывороточные маркёры хронического гепатита B представлены ниже. q HBsAg - основной скрининговый маркёр вируса гепатита B, сохранение его в крови более 6 мес указывает на хронизацию инфекционного процесса. q HBeAg - маркёр репликации вируса, который присутствует почти у всех ДНК-позитивных больных, за исключением лиц, инфицированных штаммами вируса гепатита B с мутациями в области pre-C/C промоутера. q АТ к HBcAg класса IgM выявляют при активной инфекции. АТ к HBcAg класса IgG обнаруживают у лиц, имевших контакт с вирусом, они могут сохраняться в течение всей жизни, свидетельствуя либо о перенесённом заболевании, либо о хронической инфекции. q ДНК вируса гепатита B - основной показатель репликации вируса. В настоящее время выделяют 8 основных генотипов вируса гепатита B (A, B, C, D, E, F, G, H), которые имеют различное географическое распределение и могут определять течение и прогноз болезни. Последние достижения молекулярной биологии выявили значительную подверженность генома вируса гепатита B мутациям, что связано, прежде всего, с высокой скоростью репликации вируса. Одна из наиболее распространённых мутаций генома вируса гепатита B приводит к нарушению синтеза HBeAg и развитию HBeAg-негативной формы хронического гепатита B. n При хроническом гепатите C основное значение придают выявлению в крови АТ к различным белкам вируса и его РНК, которая указывает на хроническое течение инфекции. Выделяют 6 основных генотипов вируса гепатита C и множество подтипов. Наиболее часто в России, Европе и США обнаруживают 1-й, 2-й и 3-й генотипы. Определение генотипа необходимо проводить с целью решения вопроса о длительности и возможной эффективности лечения. n При хроническом гепатите D в крови обнаруживают АТ к Аг вируса (класса IgM) и РНК вируса гепатита D. • Морфологическое изучение биоптата печени играет решающую роль в определении степени активности инфекционного процесса и выраженности фиброза в печени. Кроме того, в ряде случаев обнаруживают прямые тканевые признаки хронического гепатита B ("матовостекловидные" гепатоциты, которые содержат HBsAg) и косвенные хронического гепатита C (скопление лимфоцитов в портальных трактах по типу лимфоидных фолликулов). В настоящее время для оценки выраженности морфологических изменений используют полуколичественные (ранговые) методы определения активности процесса (индекс гистологической активности) и стадии процесса (индекс фиброза). Впервые метод был предложен Р.Г. Кноделлем в 1981 г. В настоящее время существует ряд подобных методик, адаптированных для хронического вирусного гепатита, в частности шкала METAVIR (табл. 42-1 и 42-2). Таблица 42-1. Индекс гистологической активности по шкале METAVIR "Ступенчатый" некроз, Индекс гистологической Дольковый некроз, баллы баллы 0 (нет) 0 0 1 (мягкий) 1 2 (умеренный) 2 3 (тяжёлый) 0 (нет) 1 (умеренный) 2 (тяжёлый) 0 или 1 2 0 или 1 2 0, или 1, или 2 активности (А) 0 (нет) 1 (низкая) 2 (умеренная) 1 2 2 3 (высокая) 3 Примечание. Индекс активности определяется на основании сложения показателей выраженности "ступенчатого" (портального и перипортального) и долькового некрозов: А1 - низкая, А2 - средняя, А3 - высокая степень активности воспалительного процесса. Таблица 42-2. Индекс фиброза по шкале METAVIR Описание Нет фиброза Индекс фиброза 0 Фиброз портальных трактов без образования септ Фиброз портальных трактов с единичными септами Многочисленные септы Цирроз ЛЕЧЕНИЕ 1 2 3 4 Основу лечения хронического вирусного гепатита составляет противовирусная терапия, направленная на элиминацию вируса и подавление вызванного им воспалительного процесса, что предотвращает прогрессирование болезни до терминальной стадий - цирроза печени и его осложнений. Критерии успешного лечения: • стойкая элиминация вируса из крови; • нормализация активности аминотрансфераз; • улучшение гистологической картины в печени. Этиология хронического вирусного гепатита определяет выбор противовирусного ЛС. • При хроническом гепатите B показаны следующие ЛС. n -Интерферон, обладающий преимущественно иммуностимулирующим действием, применяют в дозе 5 млн ЕД ежедневно или 10 млн ЕД 3 раза в неделю в виде внутримышечных или подкожных инъекций. При хроническом HBeAg-позитивном варианте лечение проводят в течение 4-6 мес, при HBeAg-негативном - 12 мес. Эффективность лечения составляет 15-35%. n В последние годы в сочетании с интерфероном или самостоятельно используют ЛС с прямым противовирусным действием, основанным на подавлении репликации вируса - нуклеозидные аналоги (например, ламивудин в дозе 100 мг/сут внутрь). Курс терапии достигает 1 года и более. • При хроническом гепатите C стандартом лечения служит комбинация пролонгированной формы интерферона - пэгинтерферона альфа, который вводят 1 раз в неделю, и нуклеозидного аналога рибавирина, который принимают внутрь в дозе 12-15 мг/кг ежедневно. Длительность лечения при 1м и 4-м генотипах составляет 12 мес (эффективность - 40-60%), а при 2-м и 3-м - 6 мес (эффективность достигает 70-90%). • При хроническом гепатите D показаны высокие дозы интерферона (5-10 млн ЕД ежедневно или через день) в течение 1 года и более. Эффективность лечения составляет менее 15%. Лечение -интерфероном сопровождается многочисленными побочными эффектами (гриппоподобным синдромом, кожной сыпью, астенией, цитопенией, депрессией, аутоиммунными нарушениями), большинство из которых имеет преходящий характер и разрешается при отмене препарата. Основное побочное действие рибавирина - гемолиз, приводящий к развитию анемии. Беременность - абсолютное противопоказание к противовирусной терапии интерфероном и рибавирином. На фоне лечения ламивудином может развиваться устойчивость к препарату, обусловленная появлением мутантных штаммов вируса гепатита B, что приводит к рецидиву заболевания. При наличии синдрома холестаза в сочетании с противовирусными препаратами может применяться урсодеоксихолевая кислота в дозе 10- 15 мг/кг внутрь 2-3 раза в сутки. ПРОГНОЗ При хронических гепатитах B и C цирроз печени развивается у 20-25% больных в течение 20-40 лет. При наличии дополнительных факторов, повреждающих печень (коинфекции другими вирусами, злоупотребления алкоголем, иммуносупрессии, стеатоза печени), частота и скорость развития цирроза увеличиваются в 2-3 раза. При хроническом гепатите D заболевание прогрессирует значительно быстрее и цирроз печени развивается в 60-80% случаев. Вирусы гепатита наряду с алкоголем служат основными этиологическими факторами печёночноклеточного рака. На стадии декомпенсированного цирроза печени (асцит, печёночная энцефалопатия, желудочно-кишечное кровотечение, печёночноклеточная недостаточность). Пятилетняя выживаемость без трансплантации печени не превышает 15-20%. Успешная противовирусная терапия (особенно на стадии хронического гепатита) снижает риск развития цирроза печени и осложнений. 36. Аутоиммунный гепатит: определение, распространенность и заболеваемость, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение, течение и возможные исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Аутоиммунный гепатит - прогрессирующее заболевание неизвестной этиологии, проявляющееся воспалением печени, наличием в крови различных аутоантител и высокой концентрации глобулинов. Эпидемиология. Распространённость аутоиммунного гепатита в разных регионах мира варьирует от 1,9 до 16,9 случаев на 100 000 населения. Хотя заболевание регистрируют во всех возрастных группах, тем не менее наиболее высокую частоту аутоиммунного гепатита отмечают у лиц в возрасте 40-60 лет и в пубертатном периоде. Женщины болеют в 3,6 раза чаще мужчин. Патогенез. Основную роль отводят генетической предрасположенности, реализующейся под воздействием триггерных Аг - вирусов, ЛС и других факторов окружающей среды. Классификация. На основании спектра аутоантител выделяют аутоиммунный гепатит: • I типа (антиядерные АТ, АТ к гладкой мускулатуре); • II типа (АТ к печёночно-почечным микросомам); • III типа (АТ к растворимому печёночному Аг). Клиническая картина. Начало заболевания может быть острым и даже фульминантным, напоминая картину острого вирусного или токсического гепатита. В 38% случаев аутоиммунный гепатит сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями (например, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом, болезнью Грейвса, артритами). В 25% случаев аутоиммунный гепатит длительно протекает без клинических проявлений, и его выявляют только на стадии цирроза печени. Для аутоиммунного гепатита характерны следующие лабораторные изменения: • повышение активности аминотрансфераз (часто больше нормы в 5- 10 раз); • обнаружение антиядерного и ревматоидного факторов и LE-клеток в крови; • гиперпротеинемия и гипергаммаглобулинемия. При морфологическом исследовании печени наиболее характерный признак аутоиммунного гепатита - наличие в перипортальном воспалительном инфильтрате плазматических клеток, однако их обнаруживают не во всех случаях, и "ступенчатых", "мостовидных" некрозов. Диагностика. Диагностика аутоиммунного гепатита основана на исключении других заболеваний печени (прежде всего вирусного гепатита), обнаружении гипергаммаглобулинемии (прежде всего за счёт IgG), гиперпротеинемии и различных аутоантител. Лечение. Иммуносупрессия - основной метод лечения аутоиммунного гепатита. • Монотерапию преднизолоном проводят беременным или женщинам, планирующим беременность, а также при тяжёлой цитопении. • Сочетание преднизолона и азатиоприна предпочтительно у женщин в менопаузе, у больных с АГ, у пациентов с сахарным диабетом, эмоциональной неуравновешенностью, ожирением, акне, остеопорозом. Длительное лечение приводит к клинико-биохимической и гистологической ремиссии заболевания примерно в 65% случаев. Как правило, ремиссия развивается через 22 мес лечения и вероятность её наступления в течение первых трёх лет лечения постоянно возрастает. В этот период наблюдают улучшение состояния у большинства больных (в 87% случаев). Нередко необходим пожизненный приём поддерживающих доз иммунодепрессивных ЛС. При тяжёлых, резистентных к лечению иммунодепрессантами случаях аутоиммунного гепатита, а также при далеко зашедших (декомпенсированный цирроз печени) формах заболевания показана трансплантация печени. Прогноз. Прогноз зависит от активности аутоиммунного гепатита (по данным биохимического и морфологического исследований). При стойком повышении активности ACT в 5-10 раз и концентрации -глобулинов в 2 раза больше нормы трёхлетняя выживаемость без лечения составляет 50%, а десятилетняя - 10%. Прогноз при менее высокой активности аминотрансфераз благоприятнее: пятнадцатилетняя выживаемость превышает 80%, а риск развития цирроза печени составляет менее 50% 37. Цирроз печени: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, патоморфология (в зависимости от этиологического фактора), классификация (по ЧайлдуПью), клиническая картина, основные клинико-лабораторные синдромы, диагностика, осложнения, лечение, течение, прогноз и возможные исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Цирроз печени - заболевание, при котором отмечается диффузное разрастание соединительной ткани с образованием узлов-регенератов, нарушающих дольковое строение органа, развивающееся вследствие некроза гепатоцитов. Цирроз печени - анатомическое понятие; имеется три его основных морфологических варианта: • мелкоузловой (узлы регенерации одинаковые по размеру - менее 3 мм в диаметре); • крупноузловой (узлы разных размеров, чаще более 3 мм); • смешанный. ЭТИОЛОГИЯ Среди основных этиологических факторов цирроза печени выделяют инфицирование вирусами гепатита, злоупотребление алкоголем, метаболические нарушения и аутоиммунные заболевания (табл. 42-7). Таблица 42-7. Этиологические факторы цирроза печени Вирусы гепатита В, С и D Алкоголь Метаболические нарушения: гемохроматоз; болезнь Вильсона-Коновалова; дефицит α1-антитрипсина; мукополисахаридозы Аутоиммунные заболевания: аутоиммунный гепатит; первичный билиарный цирроз; первичный склерозирующий холангит Нарушение венозного оттока из печени: синдром Бадда-Киари; венооклюзионная болезнь ЛС Криптогенный цирроз КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ТЕЧЕНИЕ Клиническую картину и течение цирроза печени определяют, как правило, этиологические факторы и активность печёночного процесса. К ранним симптомам относят повышенную утомляемость, различные диспепсические проявления (тошнота, вздутие живота, метеоризм), увеличение селезёнки, отёчность лодыжек, кожные "сосудистые звёздочки". При декомпенсации цирроза печени наблюдают частые носовые кровотечения и спонтанные кровоподтёки, снижение массы тела за счёт атрофии мышц, увеличение живота вследствие скопления жидкости в брюшной полости, субфебрильную температуру тела, желтушность кожных покровов, ладонную эритему, гинекомастию, ногтевые фаланги в виде "барабанных палочек" и др. Одним из основных проявлений цирроза печени любой этиологии считают синдром портальной гипертензии, развивающийся вследствие повышения сосудистого сопротивления при сдавлении сосудов печени узлами-регенератами или воспалительными инфильтратами в центролобулярной зоне. Дополнительное значение имеют повышение кровотока в связи с гипердинамическим типом кровообращения при циррозе печени и развитие артериальной вазодилатации в органах брюшной и грудной полости. Основные проявления портальной гипертензии - спленомегалия, варикозное расширение вен пищевода и кардии желудка, прямой кишки, увеличение диаметра портальной и селезёночной вен, в ряде случаев пупочной вены с её реканализацией и асцит. У 6% больных развивается правосторонний гидроторакс. Расширение вен передней брюшной стенки приводит к формированию "головы Медузы". Повышенное давление в системе воротной вены приводит к развитию портальной гастроэнтероколопатии. К осложнениям портальной гипертензии относят кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода или желудка и развитие спонтанного бактериального перитонита. ДИАГНОСТИКА При лабораторном исследовании отмечают лейко- и тромбоцитопению (проявления синдрома гиперспленизма), повышение активности аминотрансфераз (ACT, как правило, выше АЛТ) и билирубина (преимущественно прямой фракции) сыворотки крови, гипергаммаглобулинемию, при нарушении синтетической функции печени - снижение концентрации альбумина (‹3,5 мг/дл), активности холинэстеразы и протромбинового индекса. На компенсированной стадии достоверная диагностика цирроза печени возможна только при морфологическом исследовании биоптата печени, когда обнаруживают признаки нарушения долькового строения органа и узлы регенерации. При УЗИ определяют неравномерную плотность ткани и участки повышенной эхогенности, а при развитии портальной гипертензии - увеличение селезёнки, расширение диаметра воротной и селезёночной вен, появление жидкости в брюшной полости. Обнаружение признаков цирроза печени у молодых пациентов делает необходимым проведение дополнительного исследования для исключения болезни Вильсона-Коновалова, особенно если в семейном анамнезе есть случаи смерти вследствие заболеваний печени ближайших родственников в молодом возрасте, - исследование крови на содержание церулоплазмина и меди, экскреции меди с мочой, обследование окулистом на наличие кольца Кайзера-Флейшера. ОСЛОЖНЕНИЯ Выделяют несколько основных осложнений цирроза, приводящих к летальному исходу (табл. 42-8). Таблица 42-8. Основные осложнения цирроза печени Осложнения Асцит Спонтанный бактериальный перитонит Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода Портосистемная энцефалопатия Печёночноклеточная недостаточность Печёночно-почечный синдром Диагностика Лечение Выявление жидкости в Ограничение соли, диуретическая брюшной полости при осмотре терапия, наложение сосудистых и УЗИ шунтов Лихорадка, боли в животе; микроскопия и посев Антибактериальная терапия асцитической жидкости Переливание крови, снижение Резкое ухудшение состояния, портального давления, снижение АД, рвота с кровью, склеротерапия, прошивание вен мелена; экстренная ФЭГДС пищевода, наложение сосудистых шунтов Ограничение животного белка в пище, устранение провоцирующих Инверсия сна, изменение факторов, приём лактулозы и почерка, монотонность речи, кишечных антибиотиков, сифонные "хлопающий" тремор, клизмы, улучшение метаболических расстройства интеллекта, процессов в ЦНС (орнитин, спутанность сознания, кома флумазенил, аминокислоты с разветвленной цепью) Желтуха, печёночный запах из рта, спонтанные кровоподтёки и кровотечения, спутанность Переливание альбумина, сознания, кома, снижение свежезамороженной плазмы; концентрации альбумина, трансплантация печени активности холинэстеразы, протромбинового индекса, холестерина Прогрессирующая олигурия и Вазоактивные препараты нарастание креатинина (терлипрессин и др.), сыворотки в отсутствие трансплантация печени органического поражения почек Печёночноклеточный рак Прогрессирующее ухудшение состояния, лихорадка, желтуха; повышение уровня По возможности - резекция печени фетопротеина и обнаружение очаговых образований в печени при помощи УЗИ и КТ ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Гепато-ренальный синдром - состояние, развивающееся у больных с декомпенсированным циррозом печени, асцитом; характеризуется быстро (I тип) или медленно (II тип) развивающейся почечной недостаточностью (азотемия, олиго- и анурия, гипонатриемия) при отсутствии органического поражения почек. Факторы, способствующие развитию гепато-ренального синдрома, - эпизоды бактериальных инфекций, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, парацентез с удалением большого объёма асцитической жидкости, неконтролируемая массивная диуретическая терапия (форсированный диурез). При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Возможна пересадка таких почек и их нормальное функционирование в организме реципиента. ПЕЧЁНОЧНО-ЛЁГОЧНЫЙ СИНДРОМ Характерны функциональные изменения сосудов малого круга кровообращения (открытие лёгочных артерио-венозных шунтов) с развитием гипоксемии у больных с циррозом печени, с синдромом портальной гипертензии. Клинически печёночно-лёгочный синдром проявляется одышкой и цианозом в отсутствие данных за заболевание лёгких или сердца; уменьшением одышки и гипоксии в горизонтальном положении больного (платипное) и нарастанием гипоксемии в положении стоя (ортодеоксия). СИНДРОМ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Характерно нарушение детоксицирующей и синтетической функций печени. При нарушении детоксицирующей функции развивается печёночная энцефалопатия - синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, возникающих в результате острых или хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Терапия цирроза печени заключается в устранении этиологического фактора, профилактики и лечения его осложнений. Для оценки прогноза больных циррозом печени разработана шкала, основанная на анализе ряда клинических и лабораторных показателей (табл. 42-9). Таблица 42-9. Шкала градации цирроза печени по Чайлду Класс Билирубин, м Альбумин, г Протромбиновое врем Печёночная энцефалопатия, Асцит я, сек ы г/дл /дл стадия А ‹2 >3,5 1-4 нет Нет Умеренны В 2-3 2,8-3,5 4-6 1-2 й Напряжённ С >3 ‹2,8 >6 3-4 ый При компенсированном циррозе печени пятилетняя выживаемость в среднем составляет 55-75%, а при развитии первых признаков декомпенсации (осложнений цирроза) - 15-25%. Прогноз значительно лучше при возможности устранения этиологического фактора (например, при полном отказе от алкоголя при алкогольном циррозе печени, при выполнении кровопусканий в случае гемохроматоза, терапия с помощью пеницилламина при болезни Вильсона-Коновалова). На стадии декомпенсированного поражения печени радикальным лечением считают трансплантацию печени. 38. Хронический панкреатит: определение, распространенность и заболеваемость, этиология и факторы риска, патогенез, клиническая картина, осложнения, классификация (Марсельскоримская классификация, 1983; Ивашкин В.Т., 1990), диагностика, лечение в период обострения и ремиссии, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Хронический панкреатит — прогрессирующее воспалительно-склеротическое заболевание поджелудочной железы, характеризующееся постепенным замещением паренхимы органа соединительной тканью и развитием недостаточности экзокринной и эндокринной функций железы. Частота хронического панкреатита, по клиническим данным, колеблется от 0,2 до 0,6% в общей популяции. Классификация. Согласно классификации, принятой в европейских странах, выделяются следующие клинические формы хронического панкреатита. • Хронический кальцифицирующий панкреатит. • Хронический обструктивный панкреатит. • Хронический воспалительный (паренхиматозный) панкреатит — возникает редко. Классификация по Ивашкину. По этиологии: • Билиарнозависимый. • Алкогольный. • Дисметаболический. • Инфекционный. • Лекарственный. • Идиопатический. По характеру клинического течения: • Редко рецидивирующий. • Часто рецидивирующий. • С постоянно присутствующей симптоматикой. По морфологическим признакам: • Интерстициально-отечный. • Паренхиматозный. • Фиброзно-склеротический. • Гиперпластический. • Кистозный. По клиническим проявлениям: • Болевой. • Гипосекреторный. • Астеноневротический. • Латентный. • Сочетанный. Этиология: Алкоголь, Заболевания желчевыводящей системы, Заболевания зоны большого дуоденального сосочка (папиллиты, оддиты, опухоли), Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание). Наследственные нарушения обмена некоторых аминокислот. На поджелудочную железу могут воздействовать токсические вещества (например, растворители), ЛС (азатиоприн, гидрохлортиазид, фуросемид, меркаптопурин, метилдопа, эстрогены, сульфаниламиды, тетрациклин, НПВС). Гиперлипидемия. Длительная гиперкальциемии, например, при гиперпаратиреозе или передозировке эргокальциферола. Инфекционные заболевания (чаще всего инфекционный паротит). Травмы поджелудочной железы, в том числе операционные. Наследственная предрасположенность. Патогенез: Основным патогенетическим механизмом развития хронического панкреатита считают активацию собственных ферментов (трипсиногена, химотрип- синогена, проэластазы и фосфолипазы А) с последующим поражением ткани железы. Это вызывает развитие отёка, коагуляционного некроза и в итоге — фиброза ткани поджелудочной железы. В результате гибели ацинарных клеток и обструкции внутрипанкреатических протоков снижается поступление панкреатических ферментов в просвет двенадцатиперстной кишки, что приводит к внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. В результате поражения островков Лангерханса развивается недостаточность и эндокринной функции поджелудочной железы. Клиническая картина: Болевой синдром Локализация болей при хроническом панкреатите зависит от преимущественного поражения той или иной анатомической части поджелудочной железы. . Боль в левом подреберье или слева от пупка возникает при поражении хвоста поджелудочной железы. • При поражении тела поджелудочной железы боль локализуется в эпигастральной области. • При поражении головки поджелудочной железы боль локализуется в зоне Шоффара. • При тотальном поражении органа боли носят разлитой характер в виде «пояса» или «полупояса» в верхней части живота. Боли возникают или усиливаются через 40-60 мин после еды (особенно обильной, острой, жареной, жирной). Боль усиливается в положении лежа на спине и ослабевает в положении сидя при небольшом наклоне туловища вперёд. Возможна иррадиация болей в область сердца, в левую лопатку, левое плечо (что имитирует стенокардию), а иногда и в левую подвздошную область. По характеру боли могут быть внезапными, острыми, с постепенным усилением или постоянными, тупыми, давящими, усиливающимися после еды. Диспепсический синдром Диспепсический синдром характеризуется отрыжкой, изжогой, тошнотой. Экзокринная недостаточность Появляются поносы, стеаторея, метеоризм, боли в животе, отрыжка, тошнота, эпизодическая рвота, потеря аппетита, похудание, позднее присоединяются симптомы, характерные для полигиповитаминоза. Эндокринная недостаточность Выявляют расстройства углеводного обмена в виде гипогликемического синдрома, у половины из них наблюдают клинические признаки сахарного диабета. В основе развития этих нарушений лежит поражение клеток островкового аппарата, в результате чего возникает дефицит не только инсулина, но и глюкагона. Это объясняет особенности течения панкреатогенного сахарного диабета: склонность к гипогликемии, потребность в низких дозах инсулина, редкое развитие кетоацидоза, сосудистых и других осложнений. При объективном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1— 3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Локальная пальпаторная болезненность в области поджелудочной железы выявляется у половины больных. Определяется положительный френикус-симптом. Лабораторные методы исследования: • В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. • Повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале. • Изменение показателей панкреатической секреции (ферментов, гидрокарбонатов, объёма сока) при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином (гиперсекреторный тип сокоотделения в начальных стадиях хронического панкреатита и гипосекреторный — при развитии фиброза железы). • Исследование кала. Характерны полифекалия (свыше 400 г/сут, результаты достоверны при ежедневном взвешивании кала в течение 3 дней), стеа- торея, креаторея (10 и более мышечных волокон в поле зрения; признак тяжёлой панкреатической недостаточности). • Секретин-панкреозиминовый (церулеиновый) тест. На введение панкреози- мина (доза 1 ЕД/кг) или церулеина (доза 75 нг/кг) поджелудочная железа реагирует секрецией небольшого объёма сока, богатого ферментами и бедного бикарбонатом. После введения гормона дуоденальное содержимое собирают в течение 40 мин, после чего вводят секретин (в ответ железа секретирует много сока, богатого бикарбонатом и бедного ферментами) из расчёта 1 ЕД/кг и собирают содержимое двенадцатиперстной кишки ешё в течение 80 мин. • ПАБК-тест (бентираминовый) оценивает результат приёма 0,5 г трипеп- тида парааминобензойной кислоты (бентирамин). Результат считается патологическим, если в течение 6 ч с мочой выделилось менее 50% бентирамина. Сульфаниламиды, мясо, брусника, панкреатические ферменты искажают результаты исследования. • Лунд-тест основан на способности специальной смеси (15 г оливкового масла, 15 г молочного порошка, 45 г глюкозы, 15 мл фруктового сиропа, до 300 мл дистиллированной воды) вызывать эндогенную продукцию секретина и панкреозимина — гормонов, продуцируемых слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки. Сок двенадцатиперстной кишки собирают в течение 2 ч — 30 мин до введения раздражителя (базальная секреция) и 90 мин после него (стимулированная секреция). Инструментальные методы исследования. • Рентгенологические методы исследования. Обзорная рентгенография органов брюшной полости позволяет обнаружить кальцинаты в ткани поджелудочной железы. Рентгенологическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с контрастированием выявляет дискинезию, дуоденостаз, изменения положения и формы двенадцатиперстной кишки. Дуоденография в условиях гипотонии (рентгенологическое исследование в условиях искусственной гипотонии двенадцатиперстной кишки, вызванной введением холиноблокаторов) позволяет обнаружить увеличение головки поджелудочной железы. • УЗИ применяют для выявления размеров, неровности контуров, пониженной эхогенности, неоднородности структуры поджелудочной железы, псевдокист. • КТ используют при недостаточной информативности предыдущих методов. Проводят ФЭГДС с осмотром зоны большого дуоденального сосочка, внутривенную холеграфию, радионуклидную холецистографию. Лечение. НОРМАЛИЗАЦИЯ СЕКРЕЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Диета При выраженных обострениях на первые 3—5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумин, протеин, глюкоза). Ограничивают приём продуктов, способных стимулировать секрецию поджелудочной железы (жиры, кислые продукты), молочных продуктов, богатых кальцием (творог, сыр). В составе суточного рациона должно быть 80-120 г легкоперевариваемых белков (яйца, отварное мясо, рыба), 80 г жиров (из них 70% растительных, 30% животных), 300-400 г углеводов (предпочтительно в виде полисахаридов). При хорошей индивидуальной переносимости не исключают сырые овощи. Запрещены алкоголь, острая пища, консервы, газированные напитки, кислые фрукты и ягоды, кислые фруктовые соки. Лекарственные средства Используют невсасываюшиеся антациды (алюминий-магнийсодержащие), селективные .мхолиноблокаторы (пирензепин), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин) в обычных дозах. Средства, подавляющие активность ферментов поджелудочной железы и уменьшающие их деструктивное воздействие на поджелудочную железу и другие органы и ткани. Обычно применяют апротинин (трасисол в дозе не менее 100 000 ЕД/сут, контрикал 20000—40000 ЕД/сут, гордокс 50000100000 ЕД/сут). Используют кислоту аминокапроновую по 100 мл 5% раствора 1-2 раза в сутки внутривенно капельно курсом 5-10 дней. Кроме того, применяют средства, снижающие давление в протоковой системе поджелудочной железы Ои-холиноблокаторы и миотропные спазмолитики). При диспептических проявлениях (изжога, отрыжка, тошнота) применят препараты, устраняющие нарушения гастродуоденальной моторики: метоклопрамид по 10 мг 2—3 раза в сутки, домперидон, сульпирид по 100 мг в/м 3 раза в сутки. КУПИРОВАНИЕ БОЛЕВОГО СИНДРОМА • Если болевой синдром сохраняется, назначают ненаркотические анальгетики (анальгин, баралгин) в сочетании с антигистаминными препаратами. • При упорном и выраженном болевом синдроме можно назначить наркотические анальгетики (промедол 1 мл 1 % раствора подкожно; морфин противопоказан, так как вызывает спазм сфинктера Одди) или октрео- тид (синтетический аналог соматостатина) по 50-100 мкг 2 раза в день подкожно. • При обострении неосложнённого хронического панкреатита болевой синдром купируется в течение 3—4 дней. ЗАМЕСТИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение показано при сужении или обтурации большого сосочка двенадцатиперстной кишки, главного панкреатического протока, хо- ледохолитиазе и других причинах, затрудняющих отток секрета железы; при механической желтухе и увеличении головки поджелудочной железы; при кистах и псевдокистах поджелудочной железы. Осложнения. Гиповолемический шок Желудочно-кишечные кровотечения. Сужение общего жёлчного протока. Сужение просвета двенадцатиперстной кишки. Абсцессы поджелудочной железы. Асцит. Прогноз благоприятный при условии регулярной поддерживающей терапии и соблюдение диеты. 39. Хронический некалькулёзный холецистит: определение, распространенность и заболеваемость, этиология и предрасполагающие факторы, патогенез, клиническая картина, осложнения, классификация, лечение, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Хронический холецистит - воспалительное заболевание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы. Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах. КЛАССИФИКАЦИЯ Классификация хронического бескаменного холецистита приведена в табл. 42-11. Таблица 42-11. Классификация бескаменного хронического холецистита Степень тяжести Лёгкое течение (обострения 1-2 раза в год) Средней тяжести (обострения 3 и более раз в год) Тяжёлое течение (обострения 1-2 раза в мес и чаще) Фазы процесса Обострение Стихающее обострение Ремиссия Функциональное состояние жёлчного пузыря и жёлчных путей Дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу Дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу Без дискинезии жёлчных путей Отключённый жёлчный пузырь ЭТИОЛОГИЯ Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной микрофлорой: эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Микроорганизмы проникают в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путями. Причиной воспаления жёлчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолёз), выраженной дисфункции жёлчных путей (лямблиоз). Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой; заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей (см. раздел "Дискинезии желчевыводящих путей"); с другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и способствует формированию камней. Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз жёлчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение pH жёлчи и нарушение её коллоидной стабильности. ПАТОГЕНЕЗ Холецистит развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипоили атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки жёлчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки жёлчного пузыря, где развиваются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником). Это состояние обозначают как перихолецистит. Помимо катарального воспаления, может возникнуть флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке жёлчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут вызвать его перфорацию или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к гнилостной деструкции стенок жёлчного пузыря. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Боль локализуется в правом подреберье, реже - в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже - в левое подреберье. • Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. • Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная - для поражения тела и дна пузыря. При хроническом холецистите с гипотонической дискинезией боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. • При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области. • При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита. - Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря. - Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. - Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. - Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Диспептический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывают тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками. ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ ЖЕЛТУХА АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Атипичные формы хронического холецистита наблюдают у 1/3 больных. • Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т. • Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. • Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в сыворотке крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам исследования жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют, в основном, о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций жёлчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования. • При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы. • Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его проводят в сочетании с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием. • Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени жёлчного пузыря. • Основной метод диагностики холецистита - УЗИ - позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто определяют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. • При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови более 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ). ЛЕЧЕНИЕ ДИЕТА Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Антибактериальная терапия Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. При необходимости после трёхдневного перерыва лечение можно повторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, обладающими и противовоспалительным действием: цикловалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, гидроксиметилникотинамид по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные средства можно разделить на три группы. • Проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампициллин+оксациллин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), окситетрациклин+эритромицин (по 0,25 г через каждые 4-6 часов), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно). • Проникающие в жёлчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в сутки). • Слабо проникающие в жёлчь: стрептомицин, ристомицин, хлорамфеникол. Антипаразитарная терапия В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. • При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней или тинидазол по 2 г однократно. • При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: празиквантел (индивидуальный режим дозирования с учётом возбудителя). • При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол по 100 мг 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней. Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей"). ОСЛОЖНЕНИЯ Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки жёлчного пузыря. ПРОГНОЗ Прогноз при адекватном лечении обострений удовлетворительный. Трудоспособность сохранена. Необходимость оперативного лечения редка. 40. Неспецифический язвенный колит: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) НЯК – хроническое воспалитнельное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвеннодеструктивными изменениями её слизистой оболочки. Распространенность – 50-230 случаев на 100 000 населения. М и Ж с одинаковой частотой. Классификация По клиническому течению: Молниеносная форма Острая форма: рецидивирующая, непрерывная По локализации: Дистальный колит (проктит, проктосигмоид) Левосторонний колит Тотальный колит По тяжести проявлений: Легкое течение Течение средней тяжести Тяжелое течение По степени поражения слизистой оболочки кишки: 1 степени – минимальная 2 степени – умеренная 3 степень – резко выраженная Этиология и патогенез. Этиология неизвестна. В патогенезе – иммунная реактивность, аллергические реакции, генетические факторы, нервно-психические нарушения. Клиническая картина Нарушение стула, геморрагический синдром, болевой. Общие симптомы: анорексия, тошнота и рвота, слабость, уменьшение массы тела, лихорадка, анемия. Как правило, течение неспецифического язвенного колита волнообразное, периоды ремиссии сменяются обострениями. В момент обострения язвенный колит проявляется различной симптоматикой в зависимости от локализации воспалительного процесса в кишечнике и интенсивности патологического процесса. При преимущественном поражении прямой кишки (язвенном проктите) могут отмечаться кровотечения из заднего прохода, болезненные тенезмы, боли в низу живота. Иногда кровотечения являются единственным клиническим проявлением проктита. При левостороннем язвенном колите, когда поражена нисходящая ободочная кишка, обычно возникает диарея, каловые массы содержат кровь. Боли в животе могут быть довольно выраженные, схваткообразные, преимущественно в левой стороне и (при сигмоидите) в левой подвздошной области. Снижение аппетита, продолжительная диарея и нарушение пищеварения часто приводят к снижению массы тела. Тотальный колит проявляется интенсивными болями в животе, постоянной обильной диареей, выраженным кровотечением. Тотальный язвенный колит является опасным для жизни состоянием, поскольку грозит развитием обезвоживания, коллапсами вследствие значительного падения артериального давления, геморрагическим и ортостатическим шоком. Особенно опасна молниеносная (фульминантная) форма неспецифического язвенного колита, которая чревата развитием тяжелых осложнений вплоть до разрыва стенки толстой кишки. Одним из распространенных осложнений при таком течении заболевания является токсическое увеличение толстой кишки (мегаколон). В 10-20% случаев у больных неспецифическим язвенным колитом отмечаются внекишечные проявления: дерматологические патологии (гангренозная пиодермия, узловатая эритема), стоматиты, воспалительные заболевания глаз (ирит, иридоциклит, увеит, склерит и эписклерит), заболевания суставов (артриты, сакроилеит, спондилит), поражения желчевыводящей системы (склерозирующий холангит), остеомаляция (размягчение костей) и остеопороз, васкулиты (воспаления сосудов), миозиты и гломерулонефрит. Диагностика Колоноскопия позволяет детально исследовать просвет толстого кишечника и его внутренние стенки. Ирригоскопия и рентгенологическое исследование с барием позволяет обнаружить язвенные дефекты стенок, изменения размеров кишечника (мегаколон), нарушение перистальтики, сужение просвета. Эффективным методом визуализации кишечника является компьютерная томография. Кроме того, производят копрограмму, тест на скрытую кровь, бактериологический посев. Анализ крови при язвенном колите показывает картину неспецифического воспаления. Биохимические показатели могут сигнализировать о наличии сопутствующих патологий, расстройств пищеварения, функциональных нарушений в работе органов и систем. Во время проведения колоноскопии обычно производят биопсию измененного участка стенки толстой кишки для гистологического исследования. Лечение Диетотерапия, замедляющая кишечый транзит (4, 4а, 4б), богатой белком, с ограничением жиров. Медикаментозная терапия неспецифического язвенного колита включает противовоспалительные средства, иммунодепрессанты (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин, меркаптопурин) и антицитокины (инфликсимаб). Помимо этого, назначаются симптоматические средства: обезболивающие, препараты железа при имеющих место признаках анемии. В качестве противовоспалительных препаратов при данной патологии применяют нестероидные противовоспалительные средства – производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и кортикостероидные гормональные препараты. Кортикостероидные препараты применяют в период выраженного обострения в случае тяжелого и среднетяжелого течения (либо при неэффективности 5-аминосалицилатов) и не назначают более чем на несколько месяцев. Прогноз У многих больных возможны длительные ремиссии. У больных с тотальным поражением кишечника возрастает риск развития рака толстой кишки. Местные осложнения: перфорация, перфузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры, полипоз, малигнизация. Общие (системные) осложнения: реактивный артрит, стоматит, анкилозирующий спондилоартрит, гепатит. 41. Болезнь Крона: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение, прогноз. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Болезнь Крона - хроническое заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов ЖКТ и преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость болезнью Крона составляет 25-30 случаев на 100 000 населения. Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдают в 35% случаев, толстой кишки - в 20%, подвздошной и толстой - в 45%. У женщин болезнь Крона развивается несколько чаще. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология болезни Крона неизвестна, к факторам риска развития заболевания принято относить наследственную предрасположенность, иммунологические нарушения и воздействие факторов внешней среды. • Примерно в 20% случаев болезнь Крона обнаруживают среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Первый участок генома, определяющий генетическую предрасположенность к болезни Крона, названный IBD-1 (Inflammatory Bowel Disease), обнаружен в области перицентромера хромосомы 16q12. Было установлено, что мутация NOD 2 гена в этой области тесно связана с развитием болезни. NOD 2 белки экспрессируются в моноцитах и активируют ядерный фактор kB (NF-kB), который является ключевым фактором транскрипции, необходимым для активации иммунного ответа. Мутации NOD 2 объясняют развитие менее 20% случаев болезни Крона. • Иммунологические нарушения: повышение местной выработки АТ, сдвиг соотношения образования IgA и IgG в сторону увеличения продукции последнего, супрессия Т-лимфоцитарного звена. • Курение повышает риск развития болезни Крона в 1,8-4,2 раза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Общие проявления включают диарею, боли в животе, снижение массы тела (часто обусловленное сопутствующей анорексией) и лихорадку в сочетании со слабостью, повышенной утомляемостью и анорексией. Боли в животе в период обострения обычно коликообразные, локализуются в нижних отделах живота, часто усиливаются после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса. Клиническая картина зависит от локализации процесса. • Для тонкокишечной формы характерна боль в животе, которая напоминает аппендикулярную, не уменьшается после дефекации и усиливается после приёма пищи. Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки) развивается редко, только при распространённом процессе в тонкой кишке или в результате её резекции. При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки может развиться дефицит витамина B12. В 20-30% случаев возможны обтурационная кишечная непроходимость или кишечное кровотечение. • Для толстокишечной формы характерны диарея до 10-12 раз в сутки с примесью крови, гноя; императивные позывы на дефекацию ночью или под утро. Боли возникают после еды или перед дефекацией, усиливаются при движениях, дефекации, очистительной клизме, обычно локализуются в нижних и боковых отделах живота. Прямая кишка, в отличие от перианальной зоны (40% случаев), в патологический процесс вовлекается редко. При поражении дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявиться симптомами острого парапроктита, развитием анальных или ректальных стенозов, приводящих к запорам. Внекишечные проявления болезни Крона включают следующие синдромы. • Связанные с активностью процесса - артриты, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, эписклерит, увеит, ирит. • Не связанные с активностью процесса - первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит. Доказана генетическая связь анкилозирующего спондилита с HLA-B27. • Связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки - нефролитиаз, холецистолитиаз, анемия, нарушения свёртывания крови и т.д. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Изменения в анализе крови неспецифичны: обычно определяют анемию, увеличение СОЭ, гипопротеинемию, электролитные нарушения, снижение концентрации фолиевой кислоты, витаминов В12 и D. При копрологическом исследовании из-за нарушения переваривания и всасывания обнаруживают стеаторею (при поражении тонкой кишки - с преобладанием жирных кислот и их солей), амилорею, креаторею. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагноз болезни Крона основывается на сочетании клинических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных. • При ФЭГДС обнаруживают поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1-1,5% всех случаев болезни Крона, причём наиболее часто наблюдают изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Желудок часто вовлекается в процесс в терминальной стадии поражения кишечника. • При ректороманоскопии с биопсией обнаруживают изменения в прямой кишке (вовлекается в патологический процесс в 50% случаев). Биопсию рекомендуют проводить даже при визуально неизменённой слизистой оболочке, поскольку у 20% больных при гистологическом исследовании определяют гранулёмы. • При колоноскопии оценивают слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, определяют локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, можно своевременно распознать рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию, произвести множественную биопсию слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Поскольку патологический процесс начинается с подслизистой оболочки, обязательно включение этого слоя в биопсийный материал. Однако гистологическое исследование биоптатов часто не позволяет выявить патогномоничные признаки болезни Крона, поэтому важное значение в диагностике принадлежит макроскопическим изменениям. - Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках - гноевидная слизь. - Рельеф слизистой оболочки по типу "булыжной мостовой" выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей. - С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин образуются рубцы, что приводит к формированию стеноза. • Рентгенологическое исследование тонкой кишки: наиболее информативным считают введение бариевой взвеси за дуодено-еюнальную складку. Выявляют стриктуры, псевдодивертикулы, свищи, дилатацию, деформацию купола слепой кишки, язвы различных размеров, между которыми выступают сохранившиеся участки слизистой оболочки (симптом "булыжной мостовой"), контуры поражённого сегмента кишки в виде щелевидных выступов (щелевидные изъязвления), сужение просвета кишки (симптом "шнура"), укорочение изменённых отрезков кишки и др. • Ирригоскопия не исключает рентгенологического исследования тонкой кишки, даже если при ней в результате заброса бариевой взвеси за баугиниеву заслонку удалось оценить терминальный отдел подвздошной кишки. Другие инструментальные методы диагностики при болезни Крона применяют значительно реже. • Селективная ангиография брыжеечных сосудов - наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети выявляют изменения брыжеечной части сосудов. • УЗИ и КТ проводят преимущественно для выявления абсцессов и параректальных поражений. • Фистулография показана при наличии наружных свищей. ОСЛОЖНЕНИЯ • Стриктуры клинически проявляются схваткообразными болями в животе, запорами, развитием частичной или, реже, полной кишечной непроходимости. • Массивные кровотечения связаны с деструктивными изменениями стенки сосудов в местах изъязвлений, манифестируют в зависимости от локализации кровотечения наличием алой крови в каловых массах, меленой, рвотой кофейной гущей (при поражении желудка), общими симптомами анемии. • Образование инфильтратов, абсцессов, наружных и внутренних свищей. • Перфорации (чаще прикрытые). • Малигнизация и токсическая дилатация толстой кишки при болезни Крона возникают значительно реже, чем при язвенном колите, тем не менее при длительном течении болезни Крона риск развития рака и лимфомы повышается. ЛЕЧЕНИЕ ДИЕТОТЕРАПИЯ В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки. При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приёма грубой и газообразующей пищи. При диарее необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Для лечения болезни Крона применяют препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин), ГК системного (преднизолон, гидрокортизон) и местного (будесонид) действия, иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат), антагонисты ФНО- (инфликсимаб), антибактериальные препараты (метронидазол, ципрофлоксацин). Антибактериальные препараты показаны при наличии гнойных осложнений, развитии высокой лихорадки на фоне проводимой терапии, для профилактики рецидивов после резекции терминального отдела подвздошной кишки. Применяют полусинтетические пенициллины (обычно в течение не более 2 нед), метронидазол по 1-1,5 г/сут, ципрофлоксацин по 1 г/сут. Симптоматическое лечение: для купирования диареи применяют смектит диоктаэдрический, лоперамид. При развитии В12-дефицитной анемии показан цианокобаламин по 600 мкг внутримышечно каждые 6-8 нед; при выраженном синдроме мальабсорбции назначают жирорастворимые витамины, препараты кальция, магния, железа, цинка. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Абсолютные показания: перфорация, перитонит, токсическая дилатация, тяжёлые кровотечения, острая кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами. Относительные показания: отсутствие эффекта от комплексной лекарственной терапии, наличие хронической частичной кишечной непроходимости, поражений кожи, глаз, суставов, не поддающихся консервативному лечению. ПРОГНОЗ Отдалённый прогноз болезни Крона более благоприятен при локализации процесса в толстой кишке. 42. Синдром раздраженного кишечника: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечения. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Синдром раздраженной кишки – устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляяющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функций кишечника: Изменениями частоты стула, Изменениями самого акта дефекации, Изменениями консистенции кала, Выделением слизи с кала, Метеоризмом. Данные расстройства должны продолжаться не менее 12 недель на протяжении 12 мес. Также особое значение придают императивным позывам, тенезам, чувству неполного опорожнения кишечника, дополнительным усилиям при дефекации. В пат. Процесс вовлекается преимущественно толстая кишка. Заболевание широко распространено. По статистики им страдает 15-20% всего населения, чаще женщины. Этиология и патогенез Отмечено, что в 32-44% случаев возникновению патологии предшествовало сильное психоэмоциональное потрясение, у многих больных СРК отмечаются депрессии, ипохондрия, бессонница, различные фобии и другие невротические расстройства. Факторы риска К факторам, способствующим возникновению заболевания, специалисты в области современной проктологии относят: физические травмы; инфекционные поражения кишечника (дизентерия, эшерихиозы, сальмонеллез и др.) в анамнезе; висцеральную гипералгезию (гиперчувствительность кишечника); гормональный статус (женщины склонны к возникновению приступов раздраженного кишечника в период менструации); генетическая предрасположенность (СРК чаще отмечается у обоих близнецов в однояйцевых парах, чем в двухяйцевых). Клиническая картина Боли в животе: тупые, давящие, распирающие, нестерпимые, схваткообразные. Локализируются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печеночного и селезеночного углов) с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Боли возникают после приема пищи, стресса, физической нагрузки. Нарушение стула: диарея, запор или чередование. «Овечий» кал. Частота стула 3-5р/д. Метеоризм. Болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированная плотная сигмовидная кишка, вздутая урчащая слепая кишка. Лабораторные и инструментальное методы ОАК/БХ – норма. В кале признаки дисбактериоза. Рентгенологически – типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение, чередование спастически сокращенных и расширенных участков и /или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника. Лечение Если гипертонус толстой кишки – м-холиноблокаторы (пирензепин, метацин), миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин). Если снижен тонус – прокинетики (домперидон, цизаприд) При диареи – лоперамид, настои из ольховых шишек, листьев шалфея, коры дуба. Если избыточный бактериальный рост – эубиотики, а при секреторной нед-ти поджелудочной железы – ферментные препараты. Прогноз неопределенный. При длительном рецидивирующем течении синдрома раздраженной кишки возможно развитие хронического колита, дивертикулёза толстой кишки. 43. Нефротический синдром: определение, причины развития, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, течение и возможные исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Нефротический синдром- клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (5 г в сутки и более), нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отеки, вплоть до анасарки с водянкой серозных полостей. Этиология Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром развивается при заболеваниях собственно почек - при всех морфологических вариантах гломерулонефрита, пиелонефритах, нефропатии беременных, опухолях почек. Вторичный нефротический синдром развивается при поражениях почек другой природы. Основные причины вторичного нефротического синдрома: коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия), геморрагический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, септический эндокардит, диабетический гломерулосклероз, болезни крови (лимфомы), хронические нагноительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы), инфекции (туберкулез, сифилис), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные инфекции, опухоли, гемобластозы, лимфогранулематоз. Патогенез Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленных основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего являются олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии. Клинические симптомы, течение. Больных беспокоят общая слабость, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. При прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем - в области туловища, живота, анасарка асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Затем наступает увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально. По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома. Эпизодический, возникающий, как правило, в начале основного заболевания, характеризуется нестойкостью клинических проявлений; персистирующий существует 5-8 и более лет, несмотря на активную терапию, функция почек может долго оставаться сохраненной, однако в дальнейшем (через 8-10 лет) формируется хроническая почечная недостаточность; прогрессирующий характеризуется выраженностью симптомов и переходом в течение 1-3 лет в хроническую почечную недостаточность. Диагностика На ЭКГ регистрируется брадикардия, признаки дистрофии миокарда. В общем анализе мочи определяется повышенная относительная плотность (10301040), лейкоцитурия, цилиндрурия, наличие в осадке кристаллов холестерина и капель нейтрального жира, редко – микрогематурия. В периферической крови – увеличение СОЭ (до 60-80 мм/ч), преходящая эозинофилия, увеличение числа тромбоцитов (до 500-600 тыс.), небольшое снижение уровня гемоглобина и эритроцитов. Нарушение свертываемости, выявляемые с помощью исследования коагулограммы, могут выражаться в небольшом повышении или развитии признаков ДВС-синдрома. Исследование биохимического анализа крови подтверждает характерную гипоальбуминемию и гипопротеинемию (менее 60-50 г/л), гиперхолестеринемию (холестерин более 6,5 ммоль/л); в биохимическом анализе мочи определяется протеинурия свыше 3,5 г в сутки. Для выяснения степени выраженности изменений почечной ткани может потребоваться проведение УЗИ почек, УЗДГ почечных сосудов, нефросцинтиграфии. Лечение Лечение больных нефротическим синдромом заключается в диетотерапии - ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г в сутки. Режим стационарный, без соблюдения строго постельного режима, лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательная санация очагов латентной инфекции. Из лекарственных средств применяют: - кортикостероиды: преднизолон по 0,8-1 мг на 1 кг в течение 4-6 недель; в случае отсутствия полного эффекта - постепенное снижение до 15 мг в сутки и продолжение лечения на 1-2 месяца; - цитостатики: азатиоприн - 2-4 мг/кг или лейкеран - 0,3-0,4 мг/кг до 6-8 месяцев; - антикоагулянты: гепарин - 20 000-50 000 ЕД в сутки; - противовоспалительные препараты: индометацин - 150-200 мг/сутки, бруфен - 800-1200 мг в сутки; - мочегонные: салуретики - одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросемид, верошпирон. Прогноз. При своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным. При неустраненных причинах синдром может принимать персистирующее или рецидивирующее течение с исходом в хроническую почечную недостаточность. 44. Острый гломерулонефрит: определение, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, прогноз и возможные исходы. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Острый гломерулонефрит – острое диффузное иммунное воспаление почечных клубочков, развивающееся после антигенного воздействия и клинически, как правило, проявляющееся остронефротическим синдромом. Этиология. Острые бактериальные инфекции (б-гемолитический стрептококк группы А, стафилококки и пневмококки). Острые вирусные инфекции. Паразитарные инвазии. Переохлаждение. Патогенез. Иммунокомплексная патология. После инфекционного или аллергического воздействия происходит изменение реактивности организма, что проявляется образованием антител к чужеродным антигенам. Взаимодействуя с комплементом, иммунные комплексы откладываются на поверхностях базальных мембран капилляров клубочков. Изменяется структура капиллярных стенок, увеличивается проницаемость сосудов, создаются условия для тромбообразования. Расстройство трофики почечной ткани ведет к тому, что в ишемической почке активизируется функция ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, что приводит к спазму периферических сосудов и, как следствие, повышению АД. На этом фоне нарушаются процессы фильтрации и реабсорбции, происходит задержка Na и воды, в моче появляются патологические элементы. Клиническая картина. ОСТРОНЕФРИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Артериальная гипертензия. Макрогематурия (моча цвета «мясных помоев», боль в поясничной области). Олигурия. Нефротический синдром. ЛАТЕНТНЫЙ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Хар-ся неинтенсивной люмбалгией, пастозностью лица, микрогематурией, умеренной протеинурией. АГ умеренная и нестойкая. ЗАТЯНУВШИЙСЯ ВАРИАНТ ОСТРОГО ГЛОМЕРУЛОНЕФРИТА Хар-но постепенное начало заболевания с нарастающей протеинурией и формированием нефротического синдрома. АГ и гематурия выражены слабо. Лабораторные методы исследования. ОАК – незначительное снижение Hb, умеренно повышенная СОЭ. БХ – гипопротеинемия с гипоальбуминемией, диспротеинемия с преобладанием а2- и реже yфракций глобудинов, гиперлипидемия. Моча: ОАМ – протеинурия, гематурия, лейкоцитурия. По Нечипоренко – гематурия, лейкоцитурия, эритроцитарные цилиндры. По Зимницкому – сохранена концентрационной способности почек. Антистрептококковые факторы – антистрептолизин О, антистрептококковая гиалуронидаза. Проба Реберга-Тареева – снижение скорости клубочковой фильтрации. Дополнительные методы исследования: Мазок из зева. Исследование глазного дна. УЗИ. Мониторирование АД. Лечение: Бессолевая диета (№7). Антибиотики. Бензилпенициллин 1 000 000 – 2 000 000 ЕД/сут в теч. 7-10 дней. Подавление аутоиммунных реакций: Глюкокортикоиды. Преднизолон 50-60 мг/сут в теч. 1-1,5 мес. Цитостатические средства. Диуретики. Фуросемид 20-80мг 1р/д. Антигипертензивная терапия. НПВС Санаторно-курортное лечение. Осложнения. Острая сердечная недостаточность, ОПН, эклампсия, кровоизлияние в ГМ, внезапные нарушения зрения в виде преходящей слепоты. Прогноз благоприятный либо хронизация. 45. Цирроз печени: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, патоморфология (в зависимости от этиологического фактора), классификация (по ЧайлдуПью), клиническая картина, основные клинико-лабораторные синдромы, диагностика, осложнения, лечение, течение, прогноз и возможные исходы. Цирроз печени - диффузный процесс, характеризующийся фиброзом и перестройкой структуры паренхимы печени с образованием узлов-регенератов, развивающихся вследствие некроза гепатоцитов. Распространенность Во всем мире частота цирроза печени по данным аутопсии регистрируется на уровне 1-10%. У мужчин заболевание регистрируется в 2 раза чаще, чем у женщин, поражаются чаще лица средней возрастной группы. Классификация Циррозы различают по этиологии, активности, морфологическим изменениям. По морфологическому принципу различают мелкоузловой (микронодулярный), крупноузловой (макронодулярный) и смешанный цирроз. Для мелкоузлового цирроза характерно равномерное поражение всех долек с образованием узлов-регенератов менее 3 мм в диаметре. Мелкоузловой цирроз обычно обусловлен алкогольной болезнью печени, гемохроматозом, первичной билиарной обструкцией, нарушением венозного оттока от печени. При крупноузловом циррозе печени размер узлов регенерации более 3 мм, диаметр узлов значительно варьирует. Данная картина характерна для вирусного цирроза, дефицита α1антитрипсина, первичного билиарного цирроза. Этиология и патогенез Причины возникновения цирроза печени многообразны. 85-90% случаев цирроза печени возникают вследствие инфицирования вирусами гепатита В и С, злоупотребления алкоголем, аутоиммунными процессами или неалкогольными стеатогепатитами. Значительно более редкие причины цирроза: окклюзия вен (синдром Бадда-Киари), обменные процессы (гемохроматоз, болезнь ВильсонаКоновалова, дефицит α1-антитрипсина), первичный билиарный цирроз. Крипто-генный цирроз собирательное понятие, которое обозначает цирроз неясной этиологии. По мере развития диагностических методик диагноз криптогенного цирроза ставится все реже. Формирование цирроза печени происходит в течение месяцев и лет. Персистенция чужеродных антигенов (вирусных, бактериальных, алкогольных, лекарственных), обменные нарушения, билиарный стаз, аутоммунные реакции и окклюзия сосудов печени вызывают некроз гепатоцитов. Повреждение печени активирует звездчатые клетки, которые являются важнейшими участниками фиброгенеза. Указанные клетки расположены в пространстве Диссе между эндотелиальными клетками и поверхностью гепатоцитов, обращенной к синусоиде. Звездчатые клетки инициируют разрушение белков матрикса и фиброге-нез. Фиброз печени представляет собой избыточный синтез коллагена, преобладающий над его деградацией. Переход в цирроз означает диффузное образование фиброзных септ и появление узлов регенерации. Нарушение нормальной архитектоники печени сопровождается капилляризацией синусоидов (исчезновением фенестрации), что значительно ухудшает обмен веществ между кровью и гепатоцитами, создает гемодинамическую перегрузку системы портального кровообращения (синдром портальной гипертензии), который в свою очередь приводит к дальнейшему прогрессированию цирроза. Клинические проявления Клиническая картина цирроза печени зависит от его этиологии и проявления двух основных синдромов: портальной гипертензии и печеночно-клеточной недостаточности. Общие проявления цирроза печени включают слабость, утомляемость, потерю массы тела, снижение аппетита, субфебрилитет. При высокоактивном циррозе печени больные могут предъявлять жалобы на тупую, малоинтенсивную боль в правом подреберье, периодическое изменение цвета мочи, вздутие живота, нарушение пищеварения. Физикальное обследование При общем осмотре обращает на себя внимание характерный вид больных циррозом печени. Пациенты обычно пониженного питания, с увеличенным за счет асцита животом. При печеночной недостаточности изо рта исходит своеобразный «печеночный запах». Больные жалуются на жжение в области языка, нёба и губ. Слизистая оболочка рта сухая, с цианотичным оттенком. Возможно развитие кандидамикоза, афтозных и герпетических высыпаний. В местах, где слизистая оболочка травмируется прикусом, отмечаются гиперкератоз, трещины и длительно незаживающие эрозии. Слизистая оболочка языка атрофируется вплоть до десквамации эпителия, чередующейся с гиперкератозом. Язык отечен, гладкий, цианотичный или гиперемированный («кардинальский») (рис. 34, см. цв. вклейку). Вены языка расширены, отмечается углубление естественных складок языка. Десна бледно-розового цвета, отмечаются признаки атрофии ее маргинального края, кровоточивость. В углах рта обнаруживаются длительно незаживающие трещины (ангулярный стоматит). Кожа имеет характерный «пергаментный» вид, слизистые и склеры приобретают желтоватую или серо-коричневую окраску, возможно появление ксантом и ксантелазм. На теле видны следы расчесов и многочисленные телеангиэктазии (сосудистые «звездочки»). При осмотре рук обращают на себя внимание пальмарная эритема, деформация ногтевых фаланг по типу «барабанных палочек», белый цвет ногтевых пластинок. Для алкогольного цирроза характерно также наличие контрактуры Дюпюитрена. При осмотре живота, кроме его увеличения за счет асцита и метеоризма, хорошо видно расширение подкожных вен живота («голова медузы») .При пальпации печени определяется ее уплотнение, зернистость поверхности и наличие острого края, иногда фестончатого характера. Размер печени при циррозах может как увеличиваться, так и уменьшиться (терминальная стадия). Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 1-3 см. Цирроз печени клинически проявляется поражением всех систем органов. Наряду с асцитом, при циррозе печени может развиться печеночный гидроторакс. Печеночный гидроторакс представляет собой скопление жидкости в плевральном синусе, чаще справа, не связанное с заболеванием лёгких или сердца. Кроме того, при циррозе печени снижается жизненная емкость лёгких, развивается синдром лёгочной гипертензии, больные жалуются на одышку, возникающую в покое. Для больных циррозом печени характерна также артериальная гипо-тензия. Развитие вторичного гиперальдостеронизма у больных с циррозом приводит к задержке натрия и воды, гломерулосклерозу. При циррозе также поражаются эндокринные железы. Кроме эстрогенобус-ловленных симптомов (телеангиоэктазии, пальмарная эритема, гинекомастия), у мужчин выявляются снижение уровня тестостерона, аллопеция, атрофия яичек и импотенция, у женщин - нарушения менструального цикла. Вследствие гиповитаминоза витамина D и вторичного гиперпаратиреоидизма у больных развиваются печеночная остеодистрофия (рис. 36, см. цв. вклейку), остеопороз, судороги мышц. Неврологические проявления цирроза печени многообразны - от периферической нейропатии до печеночной энцефалопатии тяжелой формы (печеночная кома). ДИАГНОСТИКА При лабораторном исследовании отмечают лейко- и тромбоцитопению (проявления синдрома гиперспленизма), повышение активности аминотрансфераз (ACT, как правило, выше АЛТ) и билирубина (преимущественно прямой фракции) сыворотки крови, гипергаммаглобулинемию, при нарушении синтетической функции печени - снижение концентрации альбумина (‹3,5 мг/дл), активности холинэстеразы и протромбинового индекса. На компенсированной стадии достоверная диагностика цирроза печени возможна только при морфологическом исследовании биоптата печени, когда обнаруживают признаки нарушения долькового строения органа и узлы регенерации. При УЗИ определяют неравномерную плотность ткани и участки повышенной эхогенности, а при развитии портальной гипертензии - увеличение селезёнки, расширение диаметра воротной и селезёночной вен, появление жидкости в брюшной полости. Обнаружение признаков цирроза печени у молодых пациентов делает необходимым проведение дополнительного исследования для исключения болезни Вильсона-Коновалова, особенно если в семейном анамнезе есть случаи смерти вследствие заболеваний печени ближайших родственников в молодом возрасте, - исследование крови на содержание церулоплазмина и меди, экскреции меди с мочой, обследование окулистом на наличие кольца Кайзера-Флейшера. ОСЛОЖНЕНИЯ сложнения Диагностика сцит Выявление жидкости в брюшной полости Ограничение соли, диуретическая терапия, при осмотре и УЗИ наложение сосудистых шунтов понтанный актериальный еритонит Лихорадка, боли в животе; микроскопия и Антибактериальная терапия посев асцитической жидкости ровотечение из Резкое ухудшение состояния, снижение арикозно расширенных АД, рвота с кровью, мелена; экстренная ен пищевода ФЭГДС Лечение Переливание крови, снижение портального давления, склеротерапия, прошивание вен пищевода, наложение сосудистых шунтов ортосистемная нцефалопатия Инверсия сна, изменение почерка, Ограничение животного белка в пище, устранени монотонность речи, "хлопающий" тремор, провоцирующих факторов, приём лактулозы и расстройства интеллекта, спутанность кишечных антибиотиков, сифонные клизмы, сознания, кома улучшение метаболических процессов в ЦНС (орнитин, флумазенил, аминокислоты с разветвленной цепью) ечёночноклеточная едостаточность Желтуха, печёночный запах из рта, Переливание альбумина, свежезамороженной спонтанные кровоподтёки и плазмы; трансплантация печени кровотечения, спутанность сознания, кома, снижение концентрации альбумина, активности холинэстеразы, протромбинового индекса, холестерина ечёночно-почечный индром Прогрессирующая олигурия и нарастание Вазоактивные препараты (терлипрессин и др.), креатинина сыворотки в отсутствие трансплантация печени органического поражения почек ечёночноклеточный рак Прогрессирующее ухудшение состояния, По возможности - резекция печени лихорадка, желтуха; повышение уровня фетопротеина и обнаружение очаговых образований в печени при помощи УЗИ и КТ ГЕПАТО-РЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Гепато-ренальный синдром - состояние, развивающееся у больных с декомпенсированным циррозом печени, асцитом; характеризуется быстро (I тип) или медленно (II тип) развивающейся почечной недостаточностью (азотемия, олиго- и анурия, гипонатриемия) при отсутствии органического поражения почек. Факторы, способствующие развитию гепато-ренального синдрома, - эпизоды бактериальных инфекций, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, парацентез с удалением большого объёма асцитической жидкости, неконтролируемая массивная диуретическая терапия (форсированный диурез). При гистологическом исследовании почки обычно имеют нормальное строение, что свидетельствует о функциональной природе почечной недостаточности. Возможна пересадка таких почек и их нормальное функционирование в организме реципиента. ПЕЧЁНОЧНО-ЛЁГОЧНЫЙ СИНДРОМ Характерны функциональные изменения сосудов малого круга кровообращения (открытие лёгочных артерио-венозных шунтов) с развитием гипоксемии у больных с циррозом печени, с синдромом портальной гипертензии. Клинически печёночно-лёгочный синдром проявляется одышкой и цианозом в отсутствие данных за заболевание лёгких или сердца; уменьшением одышки и гипоксии в горизонтальном положении больного (платипное) и нарастанием гипоксемии в положении стоя (ортодеоксия). СИНДРОМ ПЕЧЁНОЧНОКЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Характерно нарушение детоксицирующей и синтетической функций печени. При нарушении детоксицирующей функции развивается печёночная энцефалопатия - синдром, объединяющий комплекс потенциально обратимых неврологических и психоэмоциональных нарушений, возникающих в результате острых или хронических заболеваний печени и/или портосистемного шунтирования крови. ЛЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Больным циррозом печени независимо от его этиологии необходимо отказаться от приема алкоголя и гепатотоксичных лекарственных препаратов, ограничить физические нагрузки, нормализовать рацион питания. При всех формах цирроза показано назначение поливитаминов. Больным с циррозом печени вирусной этиологии (в фазе репликации вируса) и классом А по ChildPugh назначают препараты интерферона. Больным с циррозом печени класса В и С по Child-Pugh терапия интерфероном противопоказана. При циррозе печени, развившемся на фоне аутоиммунного гепатита, и при наличии синдрома гиперспленизма назначают глюкокортикоиды. Если гормональная терапия неэффективна, в схему лечения включают цитостатики. Пациентам с тяжелым алкогольным циррозом назначают глюкокортикостероиды и метаболические лекарственные средства (адеме-тионин). Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) является препаратом выбора для лечения первичного билиарного цирроза. Длительный прием УДХК замедляет прогрессирование болезни, увеличивает выживаемость, уменьшает риск развития осложнений, уменьшает явления кожного зуда. Хирургическое лечение Пересадка печени показана при отсутствии эффекта от консервативной терапии и эффективна при условии устранения этиологического фактора цирроза печени. Выживаемость в течение первого года после пересадки печени составляет 60-70%. Консервативная терапия асцита включает ряд мероприятий. Необходимо ограничение потребления натрия с пищей, жидкости (менее 1,5 л в сутки), устранение дефицита альбумина, поддержание оптимального электролитного баланса. Диуретическая терапия проводится спиронолактоном в комбинации с петлевыми диуретиками (фуросе-мид). При «рефрактерном асците» (т.е. при отсутствии эффекта от диуретической терапии) используются хирургические методы лечения: парацентез, перитонеовенозный шунт, трансплантация печени. Для лечения спонтанного бактериального перитонита используются антибактериальные препараты (цефотаксим, цефтриаксон, амоксициллин-клавуланат, ципрофлоксацин). Для нормализации онкотического давления параллельно вводят альбумин. Больным с высоким риском развития или рецидива спонтанного бактериального перитонита с профилактической целью назначают норфлоксацин. Лечение печеночной энцефалопатии включает диетические мероприятия, инфузионную и медикаментозную терапию. В рационе больных с печеночной энцефалопатией необходимо ограничить потребление белка до 30-40 г в день и обеспечить суточный калораж не менее 1500 ккал. Инфузионная терапия включает глюкозовитаминную смесь, альбумин, реологические растворы. Применение лекарственных средств направлено на снижение гипераммониемии (орнитин-аспартат, лактулоза). Профилактика Профилактика заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, приводящих к фиброзу и цирротической трансформации печени (скрининг на вирусные гепатиты, алкогольную болезнь печени, гемохроматоз, лекарственное поражение, неалкогольный сте-атогепатит). Прогноз у больных с циррозом печени определяется этиологией заболевания, активностью процесса, степенью снижения функции печени, выраженностью портальной гипертензии и развитием осложнений. Прогноз также определяется классом цирроза по Child-Pugh. 46. Хронический панкреатит: определение, распространенность и заболеваемость, этиология и факторы риска, патогенез, клиническая картина, осложнения, классификация (Марсельскоримская классификация, 1983; Ивашкин В.Т., 1990), диагностика, лечение в период обострения и ремиссии, прогноз. Хронический панкреатит — длительное воспалительное заболевание поджелудочной железы, проявляющееся необратимыми морфологическими изменениями, которые вызывают боль и/или стойкое снижение функции. ДИАГНОСТИКА При объективном исследовании отмечают сухость и шелушение кожи, глоссит, стоматит (изменения, обусловленные гиповитаминозом). Как правило, у больных имеется дефицит массы тела. На коже груди, живота, спины иногда можно обнаружить мелкие ярко-красные пятна округлой формы, размером 1-3 мм, не исчезающие при надавливании (симптом Тужилина). Пальпировать поджелудочную железу удаётся только при кистозных и опухолевых процессах. Локальную пальпаторную болезненность в области поджелудочной железы выявляют у половины больных в зоне Шоффара-Риве, точках Дежардена и Мейо-Робсона. Определяют положительный френикуссимптом, симптомы Гротта и Кача. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Используют для выявления воспалительного процесса в поджелудочной железе, оценки его активности и определения степени нарушения экзокринной и эндокринной функции органа. В общем анализе крови возможны лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Отмечают повышение активности ферментов поджелудочной железы: амилазы, трипсина и липазы (более специфично, чем определение содержания амилазы) в сыворотке крови и моче, эластазы в крови и в кале. Изменяются показатели панкреатической секреции при исследовании содержимого двенадцатиперстной кишки до и после стимуляции секретином, панкреозимином. Выявление эндокринной недостаточности поджелудочной железы сводится к определению концентрации глюкозы в плазме крови и гликемического профиля (двугорбый тип гликемической кривой, характерный для сахарного диабета). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Направлены на визуализацию изменений поджелудочной железы, зоны большого сосочка двенадцатиперстной кишки, крупных желчных протоков, главного панкреатического протока. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Хронический панкреатит необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, хроническим холециститом, хроническим энтеритом и колитом, хроническим абдоминальным ишемическим синдромом, раком поджелудочной железы. ЛЕЧЕНИЕ В период обострения больные хроническим панкреатитом нуждаются в госпитализации, постоянном наблюдении с контролем гемодинамических и биохимических (концентрация амилазы, липазы, глюкозы) показателей. Лечение должно быть направлено на уменьшение панкреатической секреции, купирование болевого синдрома, проведение заместительной ферментной терапии и предупреждение осложнений. ДИЕТА При выраженных обострениях в первые 3-5 дней назначают голод (нулевая диета) и гидрокарбонатно-хлоридные воды, что приводит к уменьшению панкреатической секреции. При необходимости переходят на парентеральное питание (альбумин, протеин, глюкоза), что способствует уменьшению интоксикации, болевого синдрома и предупреждает развитие гиповолемического шока. Затем больного переводят на пероральное питание. Приём пищи должен быть частым, небольшими порциями. Ограничивают употребление продуктов, стимулирующих секрецию поджелудочной железы (жиров, кислых продуктов), молочных продуктов, богатых кальцием (творога, сыра). 47. Хронический некалькулёзный холецистит: определение, распространенность и заболеваемость, этиология и предрасполагающие факторы, патогенез, клиническая картина, осложнения, классификация, лечение, прогноз. Хронический холецистит - воспалительное заболевание стенки жёлчного пузыря, сочетающееся с моторно-тоническими нарушениями желчевыводящей системы. Хронический холецистит - одно из наиболее распространённых заболеваний ЖКТ. Заболеваемость составляет 6-7 случаев на 1000 населения. Встречается во всех возрастных группах, но преимущественно страдают лица среднего возраста (от 40 до 60 лет). Женщины болеют в 3-4 раза чаще, чем мужчины. Заболевание чаще отмечается в экономически развитых странах. КЛАССИФИКАЦИЯ Степень тяжести Лёгкое течение (обострения 1-2 раза в год) Средней тяжести (обострения 3 и более раз в год) Тяжёлое течение (обострения 1-2 раза в мес и чаще) Фазы процесса Обострение Стихающее обострение Ремиссия Функциональное состояние жёлчного пузыря и жёлчных путей Дискинезия жёлчных путей по гипертонически-гиперкинетическому типу Дискинезия жёлчных путей по гипотонически-гипокинетическому типу Без дискинезии жёлчных путей Отключённый жёлчный пузырь ЭТИОЛОГИЯ Хронический холецистит обычно обусловлен условно-патогенной микрофлорой: эшерихиями, стрептококками, стафилококками, реже - протеем, синегнойной палочкой, энтерококком. Иногда наблюдают хронические холециститы, обусловленные патогенной бактериальной микрофлорой (шигеллами, сальмонеллами), вирусной и протозойной инфекцией. Микроорганизмы проникают в жёлчный пузырь гематогенным, лимфогенным и контактным (чаще всего из кишечника) путями. Причиной воспаления жёлчного пузыря может быть инвазия паразитов. Поражение жёлчных путей встречается при лямблиозе, описторхозе, фасциолёзе, стронгилоидозе, аскаридозе и в ряде случаев может быть причиной частичной обструкции общего жёлчного протока и холангиогенного абсцесса (аскаридоз), холангита (фасциолёз), выраженной дисфункции жёлчных путей (лямблиоз). Важным предрасполагающим фактором развития хронического холецистита считают нарушение оттока жёлчи и её застой; заболевание обычно возникает на фоне желчнокаменной болезни или дискинезии желчевыводящих путей (см. раздел "Дискинезии желчевыводящих путей"); с другой стороны, хронический воспалительный процесс в жёлчном пузыре всегда сопровождается нарушением его моторно-эвакуаторной функции и способствует формированию камней. Большое значение в формировании заболевания имеет алиментарный фактор. Нерегулярное питание с большими интервалами между приёмами пищи, обильная еда на ночь с предпочтением мясных, острых, жирных блюд вызывают спазм сфинктера Одди, стаз жёлчи. Избыток мучных и сладких продуктов, рыбы, яиц, недостаток клетчатки вызывают снижение pH жёлчи и нарушение её коллоидной стабильности. ПАТОГЕНЕЗ Холецистит развивается постепенно. Функциональные нарушения нервно-мышечного аппарата приводят к его гипоили атонии. Внедрение микробной флоры способствует развитию и прогрессированию воспаления слизистой оболочки жёлчного пузыря. При дальнейшем прогрессировании патологического процесса воспаление распространяется на подслизистый и мышечный слои стенки жёлчного пузыря, где развиваются инфильтраты, соединительнотканные разрастания. При переходе процесса на серозную оболочку образуются спайки с глиссоновой капсулой печени и соседними органами (желудком, двенадцатиперстной кишкой, кишечником). Это состояние обозначают как перихолецистит. Помимо катарального воспаления, может возникнуть флегмонозный или даже гангренозный процесс. В тяжёлых случаях в стенке жёлчного пузыря образуются мелкие абсцессы, очаги некроза, изъязвления, которые могут вызвать его перфорацию или развитие эмпиемы. Гангренозная форма (развивается редко) возникает при анаэробной инфекции и приводит к гнилостной деструкции стенок жёлчного пузыря. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина хронического холецистита характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодическими обострениями. Симптоматика заболевания обусловлена наличием воспалительного процесса в жёлчном пузыре и нарушением поступления жёлчи в двенадцатиперстную кишку из-за сопутствующей дискинезии. БОЛЕВОЙ СИНДРОМ Болевой синдром - основной в клинике хронического холецистита. Боль локализуется в правом подреберье, реже - в эпигастральной области, иррадиирует в правую лопатку, ключицу, плечо, реже в левое подреберье. • Возникновение боли и её усиление обычно связаны с нарушением диеты (употребление жирных и жареных блюд, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок), физической нагрузкой, стрессом, переохлаждением, сопутствующей инфекцией. • Интенсивность боли зависит от степени развития и локализации воспалительного процесса, наличия и типа дискинезии. Интенсивная приступообразная боль характерна для воспалительного процесса в шейке и протоке жёлчного пузыря, постоянная - для поражения тела и дна пузыря. При хроническом холецистите с гипотонической дискинезией боль менее интенсивная, но более постоянная, тянущая. Ноющая, почти не прекращающаяся боль может наблюдаться при перихолецистите. Эта боль усиливается при тряске, повороте или наклоне туловища. • При атипичном расположении жёлчного пузыря боль может локализоваться в эпигастрии, у мечевидного отростка, вокруг пупка, в правой подвздошной области. • При пальпации определяют болезненность в правом подреберье, положительные болевые симптомы холецистита. n Симптом Кера - болезненность при надавливании в проекции жёлчного пузыря. n Симптом Мерфи - резкое усиление болезненности при пальпации жёлчного пузыря на вдохе. n Симптом Грекова-Ортнера - болезненность в зоне жёлчного пузыря при поколачивании по рёберной дуге справа. n Симптом Георгиевского-Мюсси - болезненность при надавливании на правый диафрагмальный нерв между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. ДИСПЕПТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ Диспептический синдром проявляется отрыжкой горечью или постоянным горьким привкусом во рту. Нередко больные жалуются на чувство распирания в верхней половине живота, вздутие кишечника, нарушение стула. Реже бывают тошнота, рвота горечью. При сочетании с гипо- и атонией жёлчного пузыря рвота уменьшает боль и чувство тяжести в правом подреберье. При гипертонической дискинезии рвота вызывает усиление боли. В рвотных массах, как правило, обнаруживают примесь жёлчи. Чем значительнее застойные явления, тем больше жёлчи обнаруживают в рвотных массах. Рвота обычно провоцируется нарушениями диеты, эмоциональными и физическими перегрузками. ВОСПАЛИТЕЛЬНО-ИНТОКСИКАЦИОННЫЙ СИНДРОМ В фазе обострения холецистита характерно повышение температуры тела. Чаще лихорадка субфебрильная (характерна для катаральных воспалительных процессов), реже достигает фебрильных значений (при деструктивных формах холецистита или в связи с осложнениями). Гектическая температура, сопровождающаяся выраженной потливостью, сильным ознобом, всегда является следствием гнойного воспаления (эмпиема жёлчного пузыря, абсцесс печени). У ослабленных больных и лиц пожилого возраста температура тела даже при гнойном холецистите может оставаться субфебрильной, а иногда даже нормальной вследствие пониженной реактивности. ЖЕЛТУХА Желтуха не характерна для хронического холецистита, однако желтушная окраска кожных покровов и слизистых оболочек может наблюдаться при затруднении оттока жёлчи из-за скопления слизи, эпителия или паразитов в общем жёлчном протоке или при развившемся холангите. АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ХОЛЕЦИСТИТА Атипичные формы хронического холецистита наблюдают у 1/3 больных. • Кардиалгическая форма характеризуется длительными тупыми болями в области сердца, возникающими после обильной еды, нередко в положении лёжа. Могут быть аритмии, чаще типа экстрасистолий. На ЭКГ - уплощение, а иногда и инверсия зубца Т. • Для эзофагалгической формы характерна упорная изжога, сочетающаяся с тупой болью за грудиной. После обильной еды может появиться чувство "кола" за грудиной. Боль длительная. Изредка могут возникать лёгкие затруднения при прохождении пищи по пищеводу. • Кишечная форма проявляется малоинтенсивной, чётко не локализованной болью по всему животу, его вздутием, склонностью к запорам. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В анализе крови в фазе обострения часто обнаруживают увеличение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилию. При осложнённых формах в сыворотке крови могут увеличиваться уровни билирубина, холестерина, трансаминаз. О выраженности воспалительного процесса в жёлчном пузыре можно судить по результатам исследования жёлчи, полученной при дуоденальном зондировании. При воспалении жёлчь мутная с хлопьями, со значительной примесью слизи, цилиндрического эпителия, клеточного детрита, хотя эти признаки и не патогномоничны для холецистита, а свидетельствуют, в основном, о сопутствующем дуодените. Обнаружение большого количества эозинофилов при микроскопическом исследовании жёлчи может косвенно указывать на паразитарную инвазию. Большое количество кристаллов холестерина, билирубината кальция свидетельствует о снижении стабильности коллоидного раствора жёлчи и предрасположенности к холестазу и последующему камнеобразованию. Бактериологическое исследование всех порций жёлчи позволяет установить этиологию воспалительного процесса и чувствительность микрофлоры к антибиотикам. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Чаще всего используют УЗИ и рентгенологические методы исследования. • При рентгенологическом исследовании обнаруживают многочисленные признаки функциональных или морфологических изменений жёлчного пузыря или других органов пищеварения. При контрастном исследовании жёлчного пузыря (холецистография, холангиография) можно выявить нарушение концентрационной способности (при внутривенной холецистохолангиографии накопление препарата длится более 90 мин), нарушение двигательной функции (замедление опорожнения), деформацию (неровность контуров жёлчного пузыря) при перихолецистите. Часто обнаруживают неравномерное заполнение пузырного протока, его извитость, перегибы. • Для изучения состояния желчевыводящих путей, поглотительно-выделительной функции печени применяют радиоизотопный метод. Для более точной диагностики его проводят в сочетании с многокомпонентным фракционным дуоденальным зондированием. • Для более детального изучения жёлчного пузыря и жёлчных протоков предложен радиорентгенохромодиагностический метод. Суть его заключается в том, что одновременно с многокомпонентным зондированием и радиоизотопным исследованием выполняется холецистография. Сопоставление результатов позволяет судить об изменениях положения, формы, величины и структуры тени жёлчного пузыря. • Основной метод диагностики холецистита - УЗИ - позволяет не только установить отсутствие конкрементов, но и оценить сократительную способность и состояние стенки жёлчного пузыря (о хроническом холецистите свидетельствует её утолщение более 4 мм). При хроническом холецистите часто определяют утолщение и склерозирование стенки жёлчного пузыря, его деформацию. УЗИ не имеет противопоказаний и может применяться во время острой фазы заболевания, при повышенной чувствительности к контрастным веществам, беременности, нарушении проходимости желчевыводящих путей. • При повышении концентрации билирубина в сыворотке крови более 51 мкмоль/л и клинически явной желтухе для выяснения её причин проводят эндоскопическую ретроградную панкреатикохолангиографию (ЭРПХГ). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, хроническим дуоденитом. Необходимо учитывать особенности возникновения болевого синдрома при этих заболеваниях, сезонность обострений. Решающую роль играют результаты эндоскопического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Иногда бывает сложно разграничить холецистит и дискинезию желчевыводящих путей. Однако для дискинезий не характерны лихорадка, нейтрофильный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. Уточнению диагноза помогает УЗИ в сочетании с дуоденальным зондированием. ЛЕЧЕНИЕ В период клинически выраженного обострения больным показана госпитализация в гастроэнтерологическое или терапевтическое отделения. При угрозе развития деструктивного холецистита, при сильном болевом синдроме, возникшем впервые, больных госпитализируют в хирургическое отделение. При лёгком течении заболевания лечение проводят амбулаторно. ДИЕТА Диета должна способствовать предупреждению застоя жёлчи в жёлчном пузыре, уменьшению воспалительных явлений. Питание дробное (5-6 раз в день), рекомендуют нежирные сорта мяса и рыбы, каши, пудинги, сырники, салаты. Разрешают некрепкий кофе, чай, фруктовые, овощные, ягодные соки после стихания обострения. Очень полезны растительные жиры (оливковое и подсолнечное масла), содержащие полиненасыщенные жирные кислоты, фосфолипиды, витамин Е. Полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, участвуют в синтезе простагландинов, разжижающих жёлчь, повышают сократительную способность жёлчного пузыря. При достаточном количестве белка и растительных жиров в диете повышается холатохолестериновый индекс и, таким образом, уменьшается литогенность жёлчи. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Медикаментозная терапия определяется фазой заболевания, выраженностью клинических проявлений (в первую очередь, болевого и диспептического синдромов), характером дискинезии. Проводится комплексная терапия антибактериальными, противовоспалительными, нормализующими моторику желчевыводящих путей препаратами (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей"). Антибактериальная терапия Антибактериальную терапию назначают в случаях, когда имеются клинические и лабораторные данные, подтверждающие активность воспалительного процесса в жёлчном пузыре. Выбор препарата зависит от вида возбудителя, выявленного при посеве жёлчи, его чувствительности к антибактериальному препарату, а также способности антибактериального препарата проникать в жёлчь и накапливаться в ней. Продолжительность лечения антибиотиками 7-10 дней. При необходимости после трёхдневного перерыва лечение можно повторить. Антибактериальные препараты желательно сочетать с желчегонными, обладающими и противовоспалительным действием: цикловалон по 0,1 г 3-4 раза в день перед едой, гидроксиметилникотинамид по 0,5 г 3-4 раза в день перед едой. Следует помнить, что по степени проникновения в жёлчь антибактериальные средства можно разделить на три группы. • Проникающие в жёлчь в очень высоких концентрациях: эритромицин (по 0,25 г 4 раза в сутки), олеандомицин (по 0,5 г 4 раза в сутки после еды), рифампицин (по 0,15 г 3 раза в сутки), ампициллин (по 0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), оксациллин (по 0,25-0,5 г 4-6 раз в сутки внутрь или внутримышечно), ампициллин+оксациллин (по 0,5 г 4 раза в сутки внутрь или внутримышечно), окситетрациклин+эритромицин (по 0,25 г через каждые 4-6 часов), линкомицин (внутрь по 0,5 г 3 раза в сутки за 1-2 ч до еды или по 1 мл 30% раствора 3 раза в сутки внутримышечно). • Проникающие в жёлчь в достаточно высоких концентрациях: бензилпенициллин (внутримышечно по 500 000 ЕД 6 раз в сутки), феноксиметилпенициллин (по 0,25 г 6 раз в сутки до еды), тетрациклин (по 0,25 г 4 раза в сутки). • Слабо проникающие в жёлчь: стрептомицин, ристомицин, хлорамфеникол. Антипаразитарная терапия В случае обнаружения паразитарной инвазии проводят соответствующую терапию. • При лямблиозе: метронидазол по 0,25 г 3 раза в день после еды в течение 7 дней или тинидазол по 2 г однократно. • При описторхозе, фасциолёзе, клонорхозе: празиквантел (индивидуальный режим дозирования с учётом возбудителя). • При стронгилоидозе, трихоцефалёзе, анкилостомидозе: мебендазол по 100 мг 2-3 раза в день в течение 3 дней, повторный курс через 2-4 нед, пирантел по 0,25 г 1 раз в день в течение 3 дней. Желчегонные препараты, физиотерапевтическое лечение и минеральные воды назначают в зависимости от вида сопутствующей дискинезии (см. раздел 42.14 "Дискинезии желчевыводящих путей"). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургическое лечение показано при часто рецидивирующем течении с развитием спаечного процесса и исходом в сморщенный жёлчный пузырь (что приводит к выраженному нарушению его сократительной функции), отключённом жёлчном пузыре, развитии осложнений (водянки, эмпиемы). ОСЛОЖНЕНИЯ Гнойно-деструктивные изменения жёлчного пузыря (эмпиема, перфорация) приводят к развитию перитонита и формированию жёлчных свищей. Перихолецистит вызывает развитие спаек, деформации жёлчного пузыря и вследствие этого нарушение его функций. Возможно вовлечение в воспалительный процесс соседних органов (холангит, гепатит, панкреатит, папиллит), развитие механической желтухи, формирование водянки жёлчного пузыря. ПРОГНОЗ Прогноз при адекватном лечении обострений удовлетворительный. Трудоспособность сохранена. Необходимость оперативного лечения редка. ризнак 48. Неспецифический язвенный колит: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение, прогноз. Язвенный колит - хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями её слизистой оболочки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость - 50-230 случаев на 100 000 населения. Язвенный колит возможен во всех возрастных группах, но основной пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Частота заболевания у мужчин и женщин одинаковая. КЛАССИФИКАЦИЯ По клиническому течению Острая форма (типичная и фульминантная) Хроническая форма: рецидивирующая; непрерывная По локализации Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит) Левосторонний колит (до уровня середины поперечно-ободочной кишки) Тотальный колит (в ряде случаев с ретроградным илеитом) По тяжести клинических проявлений Лёгкое течение Течение средней тяжести Тяжёлое течение По ответу на терапию ГК* ГК-резистентность ГК-зависимость * Важно для решения вопроса о необходимости добавления иммунодепрессантов или хирургическом лечении. Таблица 41-3. Степени тяжести язвенного колита по Трулав Лёгкая Средняя Тяжёлая астота стула, в сутки Не более 4 5-6 ектальное кровотечение Незначительное Выраженное Более 6 Резко выраженное емпература тела Нормальная Субфебрильная лихорадка 38 °С и более в течение двух дней из четырёх СС Нормальная До 90 в минуту Более 90 в минуту емоглобин, г/л Более 111 105-111 Менее 105 ОЭ, мм/ч Менее 26 26-30 Более 30 ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология не известна. В патогенезе имеют значение изменения иммуной реактивности, аллергические реакции, генетические факторы. Существует наследственная предрасположенность к заболеванию (семейные случаи): среди ближайших родственников язвенный колит возникает в 15 раз чаще, чем в общей популяции. Существуют данные о связи заболевания с HLA-DR2 и -B27. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Морфологически обнаруживают воспаление различных отделов толстой кишки. Обычно поражается слизистая оболочка, и лишь при тяжёлых формах воспаление распространяется на глубокие слои кишечной стенки. Слизистая оболочка гиперемирована, отёчна, изъязвлена. Язвы округлой формы, имеют различные размеры. Микроскопические изменения характеризуются инфильтрацией собственной пластинки эозинофилами, лимфоцитами, тучными клетками и нейтрофилами. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА В клинической картине выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражением кишки: нарушения стула, геморрагический и болевой. Позже присоединяются общие симптомы: анорексия, тошнота и рвота, слабость, снижение массы тела, лихорадка, анемия. Начало заболевания может быть постепенным или острым. • Особенно тяжело протекает фульминантная форма язвенного колита, которая почти всегда сопровождается тотальным поражением толстой кишки, развитием серьёзных осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация) и в большинстве случаев требует неотложного хирургического вмешательства. Заболевание начинается бурно, в течение нескольких дней формируется выраженная клиническая картина с частотой кровянистого стула более 10 раз в сутки, снижением концентрации гемоглобина менее 60 г/л, повышением СОЭ более 30 мм/ч. • Язвенный колит,начинающийся постепенно, клинически обычно манифестирует только ректальным кровотечением. Кровотечения чаще возникают из мелких язв толстой кишки. Если воспалительный процесс распространяется в проксимальном направлении на большую часть толстой кишки, возможно значительное кровотечение. • У большинства больных наблюдают учащение стула (в тяжёлых случаях до 20 раз в сутки). Часто при позыве на дефекацию выделяется только кровянистая слизь. В начальный период заболевания, протекающего в форме проктосигмоидита, возможен запор, преимущественно вследствие спазма сигмовидной кишки. • Боли, обычно ноющего характера, возникают у 2/3 больных. Их локализация зависит от протяжённости патологического процесса (чаще в левой половине живота). У многих больных интенсивность болей нарастает через 30-90 мин после еды. По мере развития заболевания связь между приёмами пищи и болями в животе утрачивается, так как угасает гастроколитический рефлекс, при котором вслед за приёмом пищи возникает усиленная перистальтика кишечника. Внекишечные проявления язвенного колита, связанные с иммунными нарушениями, обнаруживают у 10-20% больных, чаще при тотальном поражении толстой кишки. К внекишечным проявлениям язвенного колита относят: • первичный склерозирующий холангит (развивается в 2-7,5% случаев); • холангиокарциному (обычно связана с развитием первичного склерозирующего холангита); • различные поражения кожи (чаще развивается узловатая эритема), которые необходимо дифференцировать с лекарственным дерматитом вследствие приёма сульфасалазина; • эписклерит, увеит, иридоциклит; • артриты (с преимущественным поражением крупных суставов); • анкилозирующий спондилит, саркоилеит. Все внекишечные проявления, за исключением саркоилеита, анкилозирующего спондилита и первичного склерозирующего холангита, исчезают или уменьшаются по мере снижения активности воспаления или после колопроктэктомии. Осложнения язвенного колита, связанные с поражением кишки, перфорация кишки, профузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры, полипоз, малигнизация, перфорация, сепсис, тромбозы и тромбоэмболия. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Тяжёлые формы заболевания сопровождаются повышением СОЭ, лейкоцитоз выявляют редко. Часто развивается анемия. Вследствие длительной диареи развиваются гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия. При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичную картину сглаженности или отсутствия гаустр (симптом "водопроводной трубы", рис. 41-1). При колоноскопии обнаруживают отсутствие сосудистого рисунка, зернистость, гиперемию и отёк слизистой оболочки, наличие контактной кровоточивости и/или эрозий и язв, множественные псевдополипы. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Язвенный колит дифференцируют с инфекционными поражениями кишечника, ишемическим колитом, болезнью Крона. • При дифференциальной диагностике с инфекционной патологией первостепенное значение имеет микробиологическое исследование кала. • Распознаванию ишемического колита способствуют пожилой возраст больных, характерные рентгенологические признаки (симптом "пальцевых вдавлений", псевдодивертикулы), обнаружение гемосидерин-содержащих макрофагов при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки. • Наибольшие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике язвенного колита с болезнью Крона с локализацией в толстой кишке (табл. 41-4). ризнаки линические: Язвенный колит Болезнь Крона ровянистая диарея; В 90-100% случаев В 50% случаев пухолевидные образования в брюшной олости; Очень редко Часто ерианальная локализация поражений Не бывает В 30-50% случаев В 100% случаев В 50% случаев распространение поражения; Слизистая оболочка Все слои стенки (трансмуральное) клеточные инфильтраты Полиморфноядерные Лимфоцитарные Железы Нарушены Нормальные меньшение бокаловидных клеток Часто (при активности процесса) Отсутствует ранулёмы Отсутствуют Присутствуют, имеют диагностическое значение распространение; Диффузное Локализованное симметричность; Присутствует Отсутствует язвы; Поверхностные Глубокие стриктуры; Очень редко Часто свищи Отсутствуют Часто ндоскопические: аличие проктита истологические: ентгенологические: ЛЕЧЕНИЕ ДИЕТОТЕРАПИЯ Назначают различные варианты диеты, замедляющей кишечный транзит, богатой белком, с ограничением жиров. При фульминантном течении необходимо парентеральное питание. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Базисными считают две группы препаратов: производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и ГК (системные - преднизолон, гидрокортизон, и местные - будесонид). • При лёгких и среднетяжёлых формах средняя доза сульфасалазина составляет 4-8 г/сут, месалазина - 2-4 г/сут. После достижения эффекта дозу снижают. Поддерживающую дозу (1,5 г/сут) принимают длительно (до 2 лет). Предпочтительнее приём месалазина ввиду меньшего количества побочных эффектов (особенно при длительном приёме). Препараты принимают внутрь либо применяют их местно (в свечах и микроклизмах). • При тяжёлом течении или отсутствии эффекта от производных 5-аминосалициловой кислоты назначают ГК - преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг в день. При остром течении преднизолон (в дозе до 240-360 мг/сут) или гидрокортизон (в дозе до 500 мг/сут) назначают парентерально на 5-7 дней с последующим переходом на пероральный приём. В зависимости от ответа на терапию ГК выделяют ГК-резистентный и ГК-зависимый варианты язвенного колита. n ГК-резистентность - отсутствие эффекта в течение 3 нед адекватной терапии (преднизолон в дозе 2 мг/кг в день). n ГК-зависимость - необходимость непрерывной (в течение 6 мес) терапии. При этом отмечают недостаточную эффективность лечения, выраженные побочные эффекты или необходимость присоединения иммунодепрессивных препаратов. • При резистентных формах язвенного колита используют иммунодепрессанты - метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю), азатиоприн (2 мг/кг в день) или меркаптопурин (50 мг/сут). Продолжительность курса обычно составляет 12 нед. • При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона допустимо осторожное назначение антидиарейных ЛС (например, лоперамида по 2 мг или антихолинергических препаратов). Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Показания к оперативному лечению - обоснованное клиническими признаками подозрение на перфорацию кишки, не поддающаяся целенаправленной комплексной терапии токсическая дилатация толстой кишки, профузное кишечное кровотечение, отсутствие эффекта от парентерального введения ГК при тяжёлой форме язвенного колита в течение 5 дней, неэффективность комплексного консервативного лечения, развитие стойких стриктур с явлениями частичной непроходимости кишечника, рак на фоне хронического воспалительного процесса. Оперативные вмешательства могут быть паллиативными (наложение илеоили колостомы), радикальными (сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия) и восстановительно-реконструктивными (наложение подвздошнопрямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза "конец в конец"). 49. Болезнь Крона: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, клиническая картина, осложнения, диагностика, лечение, прогноз. Болезнь Крона - хроническое заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов ЖКТ и преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Заболеваемость болезнью Крона составляет 25-30 случаев на 100 000 населения. Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдают в 35% случаев, толстой кишки - в 20%, подвздошной и толстой - в 45%. У женщин болезнь Крона развивается несколько чаще. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Этиология болезни Крона неизвестна, к факторам риска развития заболевания принято относить наследственную предрасположенность, иммунологические нарушения и воздействие факторов внешней среды. • Примерно в 20% случаев болезнь Крона обнаруживают среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Первый участок генома, определяющий генетическую предрасположенность к болезни Крона, названный IBD-1 (Inflammatory Bowel Disease), обнаружен в области перицентромера хромосомы 16q12. Было установлено, что мутация NOD 2 гена в этой области тесно связана с развитием болезни. NOD 2 белки экспрессируются в моноцитах и активируют ядерный фактор kB (NF-kB), который является ключевым фактором транскрипции, необходимым для активации иммунного ответа. Мутации NOD 2 объясняют развитие менее 20% случаев болезни Крона. • Иммунологические нарушения: повышение местной выработки АТ, сдвиг соотношения образования IgA и IgG в сторону увеличения продукции последнего, супрессия Т-лимфоцитарного звена. • Курение повышает риск развития болезни Крона в 1,8-4,2 раза. ПАТОМОРФОЛОГИЯ Морфологический признак болезни Крона - значительное утолщение поражённой стенки кишечника в результате трансмурального воспаления. Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящих друг от друга на большое расстояние (сегментарность поражения). Макроскопически слизистая оболочка напоминает "булыжную мостовую": участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями. Микроскопически в зоне поражения обнаруживают отёк и гиперплазию лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке, пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулёмы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА Общие проявления для всех форм болезни Крона (независимо от локализации процесса) включают диарею, боли в животе, снижение массы тела (часто обусловленное сопутствующей анорексией) и лихорадку в сочетании со слабостью, повышенной утомляемостью и анорексией. • Диарея при поражении подвздошной кишки обусловлена нарушением всасывания жёлчных солей, повышенной секрецией ионов и воды в толстой кишке (хологенная диарея). При локализации процесса в толстой кишке диарея напоминает таковую при язвенном колите. • Боли в животе в период обострения обычно коликообразные, локализуются в нижних отделах живота, часто усиливаются после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса. Клиническая картина зависит от локализации процесса. • Для тонкокишечной формы характерна боль в животе, которая напоминает аппендикулярную, не уменьшается после дефекации и усиливается после приёма пищи. Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки) развивается редко, только при распространённом процессе в тонкой кишке или в результате её резекции. При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки может развиться дефицит витамина B12. В 20-30% случаев возможны обтурационная кишечная непроходимость или кишечное кровотечение. • Для толстокишечной формы характерны диарея до 10-12 раз в сутки с примесью крови, гноя; императивные позывы на дефекацию ночью или под утро. Боли возникают после еды или перед дефекацией, усиливаются при движениях, дефекации, очистительной клизме, обычно локализуются в нижних и боковых отделах живота. Прямая кишка, в отличие от перианальной зоны (40% случаев), в патологический процесс вовлекается редко. При поражении дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявиться симптомами острого парапроктита, развитием анальных или ректальных стенозов, приводящих к запорам. Внекишечные проявления болезни Крона включают следующие синдромы. • Связанные с активностью процесса - артриты, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, эписклерит, увеит, ирит. • Не связанные с активностью процесса - первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит. Доказана генетическая связь анкилозирующего спондилита с HLA-B27. • Связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки - нефролитиаз, холецистолитиаз, анемия, нарушения свёртывания крови и т.д. Для определения выраженности патологического процесса и тактики лечения рекомендуют использовать индекс активности болезни Крона по Бесту (табл. 41-1). Симптом Коэффициент умножения Число эпизодов жидкого стула в неделю 2 Степень выраженности болей в животе (отсутствуют - 0; незначительные 3 - 1; значительные - 2; сильные до непереносимых - 3) Изменение общего состояния (нет - 0; незначительное - 1; значительное - 7 2; тяжёлое - 3; крайне тяжёлое - 4) Внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, афтозный стоматит, 20 свищи, повышение температуры тела более 37,5 °C, гангренозная пиодермия, увеит, ирит, анальные трещины, анальные свищи, абсцессы) Необходимость симптоматического лечения по поводу диареи (нет - 0; да 30 - 1) Наличие участка резистентности при пальпации живота (нет - 0; сомнительно - 2; достоверно - 5) 10 Показатели гематокрита (женщины: 42 - значение гематокрита; мужчины: 6 47 - значение гематокрита) Масса тела (1 - масса тела пациента/нормальная масса тела) 100 Сумма Примечание. Интерпретация результатов: менее 150 - ремиссия; более 150 - обострение; более 450 тяжёлое обострение. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Изменения в анализе крови неспецифичны: обычно определяют анемию, увеличение СОЭ, гипопротеинемию, электролитные нарушения, снижение концентрации фолиевой кислоты, витаминов В12 и D. При копрологическом исследовании из-за нарушения переваривания и всасывания обнаруживают стеаторею (при поражении тонкой кишки - с преобладанием жирных кислот и их солей), амилорею, креаторею. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Диагноз болезни Крона основывается на сочетании клинических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных. • При ФЭГДС обнаруживают поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1-1,5% всех случаев болезни Крона, причём наиболее часто наблюдают изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Желудок часто вовлекается в процесс в терминальной стадии поражения кишечника. • При ректороманоскопии с биопсией обнаруживают изменения в прямой кишке (вовлекается в патологический процесс в 50% случаев). Биопсию рекомендуют проводить даже при визуально неизменённой слизистой оболочке, поскольку у 20% больных при гистологическом исследовании определяют гранулёмы. • При колоноскопии оценивают слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, определяют локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, можно своевременно распознать рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию, произвести множественную биопсию слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Поскольку патологический процесс начинается с подслизистой оболочки, обязательно включение этого слоя в биопсийный материал. Однако гистологическое исследование биоптатов часто не позволяет выявить патогномоничные признаки болезни Крона, поэтому важное значение в диагностике принадлежит макроскопическим изменениям. n Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках - гноевидная слизь. n Рельеф слизистой оболочки по типу "булыжной мостовой" выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей. n С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин образуются рубцы, что приводит к формированию стеноза. • Рентгенологическое исследование тонкой кишки: наиболее информативным считают введение бариевой взвеси за дуодено-еюнальную складку. Выявляют стриктуры, псевдодивертикулы, свищи, дилатацию, деформацию купола слепой кишки, язвы различных размеров, между которыми выступают сохранившиеся участки слизистой оболочки (симптом "булыжной мостовой"), контуры поражённого сегмента кишки в виде щелевидных выступов (щелевидные изъязвления), сужение просвета кишки (симптом "шнура"), укорочение изменённых отрезков кишки и др. • Ирригоскопия не исключает рентгенологического исследования тонкой кишки, даже если при ней в результате заброса бариевой взвеси за баугиниеву заслонку удалось оценить терминальный отдел подвздошной кишки. Другие инструментальные методы диагностики при болезни Крона применяют значительно реже. • Селективная ангиография брыжеечных сосудов - наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети выявляют изменения брыжеечной части сосудов. • УЗИ и КТ проводят преимущественно для выявления абсцессов и параректальных поражений. • Фистулография показана при наличии наружных свищей. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо исключить язвенный колит (см. раздел 41.8 "Язвенный колит"), поражение ЖКТ туберкулёзной этиологии, ишемический колит, болезнь Уиппла (см. раздел 41.3 "Болезнь Уиппла"), дивертикулёз кишечника (см. раздел 41.9 "Дивертикулярная болезнь кишечника"), псевдомембранозный колит (см. раздел 41.10 "Псевдомембранозный колит"), актиномикоз, иерсиниоз, лимфогранулематоз, первичный амилоидоз, острый аппендицит, хронический энтерит. ЛЕЧЕНИЕ ДИЕТОТЕРАПИЯ В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки. Калорийность пищи можно повысить за счёт жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишённых лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишённых лактозы и клетчатки. При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приёма грубой и газообразующей пищи. При диарее необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ Для лечения болезни Крона применяют препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин), ГК системного (преднизолон, гидрокортизон) и местного (будесонид) действия, иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат), антагонисты ФНО- (инфликсимаб), антибактериальные препараты (метронидазол, ципрофлоксацин). • Препараты 5-аминосалициловой кислоты уменьшают активность воспалительного процесса, оказывают иммуномодулирующее действие. Месалазин применяют при болезни Крона умеренной активности любой локализации в кишечнике в дозе до 4 г/сут. Поддерживающая доза месалазина после достижения клинической ремиссии составляет до 2 г/сут. При поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки возможно применение месалазина в клизмах по 2 г/сут в 3 введения. • ГК применяют при выраженной активности процесса, тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания, а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-аминосалициловой кислоты. n Доза преднизолона зависит от тяжести процесса (максимально до 1 мг/кг в день, в среднем - 30 мг/сут). При тяжёлом течении болезни Крона ГК можно вводить внутривенно в высоких дозах, а при локализации процесса в прямой кишке - в клизмах 2 раза в день ежедневно. После достижения клинической ремиссии отмену ГК рекомендуют проводить очень медленно (не больше чем на 2,5-5 мг каждые 14 дней) с последующим переходом на поддерживающие дозы (5-15 мг/сут преднизолона) в течение нескольких месяцев и даже лет. n Будесонид - ГК нового поколения, обладающий меньшим системным действием. Наибольшую активность препарат проявляет в терминальном отделе подвздошной кишки. Показан при болезни Крона лёгкой и средней степени тяжести с локализацией в подвздошной и/или восходящей кишке. Препарат назначают в дозе по 3 мг 3 раза в день, что соответствует примерно 40 мг преднизолона. n Иммунодепрессанты применяют при длительной терапии ГК с целью уменьшения дозы последних (до 2,5-5 мг/сут для преднизолона), для поддержания ремиссии при хронически активном течении заболевания, при лечении наружных и внутренних свищей. Азатиоприн назначают в дозе 2-2,5 мг/кг в день, меркаптопурин - 1-1,5 мг/кг в день в течение 2-4 мес. • При резистентном течении, фистулообразующей форме процесса показано использование инфликсимаба (химерные моноклональные АТ к ФНО). Эффективность препарата при болезни Крона продолжают изучать. • Антибактериальные препараты показаны при наличии гнойных осложнений, развитии высокой лихорадки на фоне проводимой терапии, для профилактики рецидивов после резекции терминального отдела подвздошной кишки. Применяют полусинтетические пенициллины (обычно в течение не более 2 нед), метронидазол по 1-1,5 г/сут, ципрофлоксацин по 1 г/сут. • Симптоматическое лечение: для купирования диареи применяют смектит диоктаэдрический, лоперамид. При развитии В12-дефицитной анемии показан цианокобаламин по 600 мкг внутримышечно каждые 6-8 нед; при выраженном синдроме мальабсорбции назначают жирорастворимые витамины, препараты кальция, магния, железа, цинка. Эффективность препаратов 5-аминосалициловой кислоты оценивают на 14-21-й день лечения, ГК на 7-21-й день, азатиоприна - через 2- 3 мес. Однозначных рекомендаций по выбору препаратов для поддерживающей терапии нет. Обычно в качестве поддерживающей терапии применяют азатиоприн, меркаптопурин или препараты 5-аминосалициловой кислоты. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Абсолютные показания: перфорация, перитонит, токсическая дилатация, тяжёлые кровотечения, острая кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами. Относительные показания: отсутствие эффекта от комплексной лекарственной терапии, наличие хронической частичной кишечной непроходимости, поражений кожи, глаз, суставов, не поддающихся консервативному лечению. Виды оперативных вмешательств: • паллиативные (наложение двухствольной илеоили колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах); • радикальные (резекция сегмента тонкой кишки, сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости); • реконструктивно-восстановительные 50. Синдром раздраженного кишечника: определение, распространенность и заболеваемость, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечения. Синдром раздражённого кишечника - функциональное заболевание, для которого характерно наличие устойчивой совокупности кишечных симптомов при отсутствии "симптомов тревоги" и органических заболеваний. В соответствии с Римскими критериями II синдром раздражённого кишечника диагностируют при наличии болей и/или дискомфорта в животе, которые проходят после акта дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника: • изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю); • изменением консистенции кала (жидкий, твердый); • изменением акта дефекации; • императивными позывами; • чувством неполного опорожнения кишечника; • необходимостью дополнительных усилий при дефекации; • выделением слизи с калом; • вздутием живота, метеоризмом; • урчанием в животе. Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес. В патологический процесс вовлекается преимущественно толстая кишка. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Синдром раздражённого кишечника - широко распространенное заболевание. Его симптомы встречаются у 14-30% всего населения. За врачебной помощью обращаются только 1/3 пациентов. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины. После 50 лет соотношение мужчины/женщины выравнивается и становится близким к 1:1. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет, возможность развития синдрома раздражённого кишечника после 60 лет сомнительна. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Пусковой фактор, повлёкший за собой нарушение функций толстой кишки, удаётся выявить не во всех случаях. • В развитии заболевания большое значение имеет тип личности (истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления), психоэмоциональные стрессовые факторы, приводящие к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки и влияющих на двигательную функцию кишечника. • Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функций кишечника (серотонина, гистамина, брадикинина, холецистокинина, нейротензина, вазоактивного интестинального полипептида, энкефалинов и эндорфинов). • Имеют значение режим и характер питания: нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов, недостаток пищевых волокон приводят к изменению моторноэвакуаторной функции кишечника, состава микробной микрофлоры, повышению внутрикишечного давления. • Перенесённые острые кишечные инфекции с последующим развитием дисбактериоза также могут способствовать развитию синдрома раздражённого кишечника. Нарушения моторики кишечника при синдроме раздражённого кишечника могут быть как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причём они могут чередоваться. Расстройства секреторной функции проявляются повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЖАЛОБЫ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ Основные жалобы пациентов с синдромом раздражённого кишечника - боль в животе, нарушения стула и метеоризм. • Боли в животе могут быть различного характера: от тупых, давящих, распирающих до нестерпимых схваткообразных; обычно локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печёночного и селезёночного углов) с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Возникновение болей связано с приёмом пищи, стрессом, физической нагрузкой. Боли уменьшаются или исчезают после акта дефекации или отхождения газов. Особенность болевого синдрома - возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха. • Нарушения стула могут проявляться как диареей, так и запором, а также их чередованием. n Для синдрома раздражённого кишечника с преобладанием запоров характерно наличие фрагментированного, "овечьего" кала. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневным, с отхождением 1-3 плотных комочков кала без чувства полного опорожнения кишечника. n При диарее частота стула составляет 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приёмом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом ("медвежья болезнь"). Диарея отсутствует в ночное время и обычно возникает утром, после завтрака. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, что объясняется не только усилением двигательной функции кишечника, но и повышенным газообразованием. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих - кашицеобразным или жидким. Общая масса кала в течение суток составляет не более 200 г. • Метеоризм и вздутие живота - следствие дисбактериоза с развитием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике. При объективном обследовании обнаруживают болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированную плотную сигмовидную кишку, вздутую урчащую слепую кишку. Течение заболевания многолетнее без прогрессирования. Выделяют три варианта течения синдрома раздражённого кишечника: с преобладанием болей в животе и метеоризма, с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Общее состояние больных обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам (сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями, нарушениями сна, учащением мочеиспускания и т.д.). Характер жалоб изменчив, прослеживается связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами. Типичным для синдрома раздражённого кишечника является отсутствие симптомов в ночное время. ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Общий анализ крови и биохимические показатели в пределах нормы. При исследовании кала могут быть обнаружены признаки дисбактериоза. • При рентгенологическом исследовании (ирригоскопии) обнаруживают типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение кишечника, чередование спастически сокращённых и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника. • Эндоскопическое исследование (колоноскопию с биопсией) проводят в обязательном порядке для исключения органической патологии, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки позволяет в конечном итоге отличить синдром раздражённого кишечника от воспалительных поражений кишечника. • УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить жёлчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объёмные образования. • ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки проводят для исключения целиакии. ДИАГНОСТИКА Синдром раздражённого кишечника диагностируют методом исключения. Предварительный диагноз выставляют на основании Римских критериев II (Рим, 1999), а окончательный - после исключения органической патологии. Особое внимание следует обращать на так называемые "симптомы тревоги", к которым относят: • немотивированное снижение массы тела; • дебют заболевания в пожилом возрасте; • симптоматику в ночное время; • наличие рака кишечника у родственников; • постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ; • лихорадку; • снижение концентрации гемоглобина; • лейкоцитоз; • повышение СОЭ; • изменения в биохимическом анализе крови; • наличие скрытой крови в кале. При обнаружении хотя бы одного из этих симптомов диагноз синдрома раздражённого кишечника следует поставить под сомнение. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Синдром раздражённого кишечника необходимо дифференцировать со стриктурами кишечника различного происхождения (в результате воспалительных заболеваний кишечника, в исходе дивертикулита, ишемического генеза и др.), новообразованиями толстой кишки, побочными эффектами ЛС (опиатов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, анестетиков, миорелаксантов, холиноблокаторов), эндокринными расстройствами (гипотиреозом, гиперпаратиреозом). Кроме того, симптомы, напоминающие синдром раздражённого кишечника, возможны при физиологических состояниях у женщин (беременность, климакс), употреблении некоторых продуктов (алкоголя, кофе, газообразующих продуктов, жирной пищи), изменении привычного образа жизни (например, в командировке). • У пациентов с преобладанием в клинической картине запоров необходимо исключать обструкцию толстой кишки, в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста в дебюте заболевания, при выраженных или рефрактерных к лечению симптомах или при наличии в семейном анамнезе случаев рака толстой кишки. • При преобладании в симптоматике диарейного синдрома необходимо исключать: n воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит; n инфекционные заболевания, вызванные Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Clostridium difficile), паразитарные инвазии; n побочные эффекты ЛС (антибиотиков, препаратов калия, жёлчных кислот и др.), злоупотребление слабительными; n синдром мальабсорбции при спру, дисахаридазной (в том числе лактазной) недостаточности; n гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы и синдром Золлингера-Эллисона; n другие причины диареи: постгастрэктомический синдром, энтеропатия, ассоциированная с ВИЧинфекцией, эндокринная опухоль ЖКТ, аллергическая гастроэнтеропатия и др. • При преобладании в клинической картине болевого синдрома нужно исключить следующие заболевания:n частичную обструкцию тонкой кишки;n болезнь Крона;n ишемический колит;n хронический панкреатит;n лимфому ЖКТ;n эндометриоз (симптомы обычно ассоциированы с менструациями);n заболевания желчевыводящих путей. В дифференциальной диагностике ведущее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией. ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения при синдроме раздражённого кишечника - воздействие на психоэмоциональную сферу, коррекция нарушенных кишечных функций, купирование болевого синдрома. Лечение проводят в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ До назначения любых ЛС необходимо проведение обширного комплекса мероприятий, направленных на модификацию диеты, устранение воздействия стрессовых факторов, информирование пациента, установление доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом (в том числе и с психотерапевтом), психотерапевтическое воздействие с объяснением причин заболевания и возможных путей его устранения. • Пациента следует убедить в том, что выявленные симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены серьёзной органической патологией. Нужно объяснить больному, что с помощью несложных психологических приёмов он способен контролировать возникновение проявлений заболевания (например, не допускать чувства гнева, поскольку последний вызывает у пациентов с синдромом раздражённого кишечника спастические сокращения толстой кишки). • В процессе расспроса и дальнейшей беседы необходимо сфокусировать внимание пациента на большей значимости именно депрессивных эмоциональных переживаний (к которым обычно пациент адаптируется и не замечает их), чем непосредственно болевых ощущений и дискомфорта в животе. • Особенно важно выяснение провоцирующих факторов, например стрессов и психологических нарушений, и, по возможности, их устранение. • Необходимы полноценный режим труда и отдыха, адекватные, но не чрезмерные физические нагрузки. • Назначают диету с исключением некоторых продуктов. Чаще всего больные плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту (в том числе цветную, брокколи), бобовые, алкоголь. Употребление газированных напитков и приём напитков через соломинку, использование жевательной резинки приводит к аэрофагии и может провоцировать развитие симптоматики. n Больным с запорами рекомендуют потребление большого количества растительной клетчатки в виде нерафинированных продуктов, овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями; введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей в возрастающих дозах. n При наличии диареи следует убедиться, что у больного нет лактазной недостаточности и он не употребляет большое количество кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в том числе растительного происхождения, входящих во многие биологические добавки к пище). МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ • Болевой синдром при синдроме раздражённого кишечника, как правило, связан с повышением тонуса гладкой мускулатуры кишечника, поэтому для его купирования обычно применяют спазмолитики (дротаверин по 2 таблетки 3-4 раза в день, мебеверин по 200 мг 2 раза в день, пинаверия бромид по 50 мг 3 раза в день), в ряде случаев в сочетании с седативными ЛС. • Для купирования диареи применяют лоперамид по 4 мг после первого жидкого стула, затем по 2 мг после каждого жидкого стула (но не более 16 мг/сут). При приёме лоперамида частота стула должна быть не более 3 раз в сутки. При отсутствии стула или нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить. Возможно применение адсорбентов (карбоната кальция, активированного угля, смектита диокта-эдрического). • При запорах и неэффективности обогащения рациона растительными волокнами применяют мягкие осмотические слабительные, например, лактулозу в дозе 30-50 мл/сут либо подорожника семенную кожуру по 2-6 пакетиков в день. Препараты на основе сенны, фенолфталеина следует исключить, поскольку они могут вызвать усиление симптоматики. При неэффективности указанных ЛС дополнительно назначают прокинетики. • Для уменьшения выраженности метеоризма применяют симетикон по 2 капсулы 3 раза в день. • Если синдром раздражённого кишечника сочетается с дисбактериозом, сначала проводят антибактериальную терапию, а затем восстановление нормальной микрофлоры с помощью пробиотиков (бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные). ПСИХОТЕРАПИЯ Особое место занимает коррекция психопатологических нарушений. Применяют различные способы психотерапии в сочетании с антидепрессантами, транквилизаторами в зависимости от вида психопатологического синдрома. Эти препараты не уменьшают выраженность болевого синдрома, однако улучшают качество жизни. Лечение проводят совместно с психотерапевтом. 51. Нефротический синдром: определение, причины развития, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, течение и возможные исходы. Нефротический синдром- клинико-лабораторный симптомокомплекс, включающий массивную протеинурию (5 г в сутки и более), нарушения белкового, липидного и водно-солевого обменов, а также отеки, вплоть до анасарки с водянкой серозных полостей. Этиология Нефротический синдром подразделяют на первичный и вторичный. Первичный нефротический синдром развивается при заболеваниях собственно почек - при всех морфологических вариантах гломерулонефрита, пиелонефритах, нефропатии беременных, опухолях почек. Вторичный нефротический синдром развивается при поражениях почек другой природы. Основные причины вторичного нефротического синдрома: коллагенозы (системная красная волчанка, узелковый периартериит, системная склеродермия), геморрагический васкулит, ревматизм, ревматоидный артрит, септический эндокардит, диабетический гломерулосклероз, болезни крови (лимфомы), хронические нагноительные заболевания (абсцессы легких, бронхоэктазы), инфекции (туберкулез, сифилис), в том числе паразитарные (малярия) и вирусные инфекции, опухоли, гемобластозы, лимфогранулематоз. Патогенез В основе развития заболевания лежат иммунные нарушения, аналогичные происходящим при гломерулонефрите. Общим для большинства форм нефротического синдрома является повышение клубочковой проницаемости для белков, обусловленных основным патологическим процессом и приводящее к альбуминурии. Кроме того, при некоторых заболеваниях происходит повышенная потеря с мочой более крупных белков. Когда скорость потерь альбумина превышает интенсивность его синтеза, развивается гипоальбуминемия. Это снижает онкотическое давление и способствует перемещению жидкости в ткани. Образовавшаяся в итоге гиповолемия стимулирует повышенную секрецию ренина, альдостерона и антидиуретического гормона. Эти изменения способствуют задержке натрия и воды, следствием чего являются олигурия и низкая концентрация натрия в моче. Поэтому натрий и вода поступают в ткани, содействуя этим увеличению отеков. Гипоальбуминемия способствует увеличению образования липопротеинов. Общий уровень в плазме липидов, холестерина и фосфолипидов повышен постоянно, при этом их уровень пропорционален гипоальбуминемии. Клиника Клинические симптомы, течение. Больных беспокоят общая слабость, тошнота, рвота, отеки, малое количество выделяемой за сутки мочи, жажда, сухость во рту. При прогрессировании болезни отеки значительно выражены в области лица, стоп, голеней, в дальнейшем - в области туловища, живота, анасарка асцит, гидроперикард, гидроторакс; кожа сухая, ногти и волосы ломкие, тусклые. Затем наступает увеличение печени, увеличение левой границы сердца, негромкий систолический шум на верхушке сердца, артериальное давление повышено или нормально. По характеру течения выделяют три варианта нефротического синдрома. Эпизодический, возникающий, как правило, в начале основного заболевания, характеризуется нестойкостью клинических проявлений; персистирующий существует 5-8 и более лет, несмотря на активную терапию, функция почек может долго оставаться сохраненной, однако в дальнейшем (через 8-10 лет) формируется хроническая почечная недостаточность; прогрессирующий характеризуется выраженностью симптомов и переходом в течение 1-3 лет в хроническую почечную недостаточность. Лечение Лечение больных нефротическим синдромом заключается в диетотерапии - ограничение потребления натрия, потребления животного белка до 100 г в сутки. Режим стационарный, без соблюдения строго постельного режима, лечебная физкультура для предупреждения тромбоза вен конечностей. Обязательная санация очагов латентной инфекции. Из лекарственных средств применяют: - кортикостероиды: преднизолон по 0,8-1 мг на 1 кг в течение 4-6 недель; в случае отсутствия полного эффекта - постепенное снижение до 15 мг в сутки и продолжение лечения на 1-2 месяца; - цитостатики: азатиоприн - 2-4 мг/кг или лейкеран - 0,3-0,4 мг/кг до 6-8 месяцев; - антикоагулянты: гепарин - 20 000-50 000 ЕД в сутки; - противовоспалительные препараты: индометацин - 150-200 мг/сутки, бруфен - 800-1200 мг в сутки; - мочегонные: салуретики - одни или в сочетании с внутривенными инфузиями альбумина, фуросемид, верошпирон. Прогноз. При своевременном и адекватном лечении основного заболевания может быть благоприятным. 52. Хронический лимфолейкоз: определение, этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, диагностика, классификация на стадии (по К. Rai, по J. Binet) и клиническая классификация по А.И. Воробьеву), цели и задачи лечения, показания к началу лечения, понятие о химиотерапии, показания к спленэктомии. (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) Хронический лимфолейкоз (ХЛЛ) - опухолевое лимфопролиферативное заболевание, первично поражающее костный мозг, при котором отмечают повышенное образование морфологически зрелых лимфоцитов, служащих субстратом опухоли. Подобные лимфоциты функционально неполноценны, что выражается в нарушении функций иммунной системы, повышенной склонности к аутоиммунным реакциям и инфекционносептическим заболеваниям. ХЛЛ - одна из самых частых разновидностей лейкозов (30% всех случаев). В 95% случаев ХЛЛ имеет В-клеточное происхождение и только в 5% случаев - Т-клеточное. ХЛЛ никогда не возникает у детей, большинство больных - пожилые люди. Около 70% из них заболевают в возрасте 50-70 лет, средний возраст заболевших - 55 лет. Менее 10% пациентов заболевают в возрасте младше 40 лет. Мужчины болеют в 2 раза чаще женщин. Существует наследственно-конституциональная предрасположенность к заболеванию. Этиология В происхождении ХЛЛ большое значение имеют наследственная предрасположенность и нарушение иммунологической реактивности. Источник опухоли – клетка-предшественница лимфопоэза. В большинстве случаев субстратом опухоли служат В-лимфоциты, но в ряде случаев - Т-лимфоциты. При ХЛЛ В-лимфоциты, в норме отвечающие на антиген трансформацией и образованием антител, утрачивают эту функцию. Накапливается масса иммунонекомпетентных клеток, страдают иммунитет и гемопоэз в костном мозге. Патогенез Выделяют следующие патогенетические особенности ХЛЛ: • отсутствуют признаки опухолевой прогрессии (бластный криз очень редко возникает в терминальной фазе); •нет выраженного морфологического атипизма опухолевых клеток или он крайне редок при волосатоклеточном лимфолейкозе, протекающем злокачественно; •отсутствуют хромосомные нарушения - цитогенетический критерий злокачественности; •отсутствует связь с мутагенными факторами (в частности, с ионизирующей радиацией); •болезнь развивается в определенных этнических группах и характеризуется наследственноконституциональной предрасположенностью; •возникают расстройства иммунитета (гуморального и клеточного). Классификация В основу классификации положен принцип учета массы опухоли и существование или отсутствие угнетения здоровых ростков кроветворения. В соответствии с этим выделяют следующие стадии (с учетом категории риска): •0 - абсолютный лимфоцитоз без видимого увеличения лимфатических узлов (низкий риск); •I - абсолютный лимфоцитоз и увеличение лимфатических желез (промежуточная категория риска); •II - абсолютный лимфоцитоз и увеличение печени и (или) селезенки с лимфаденопатией или без нее (промежуточная степень риска); •III - абсолютный лимфоцитоз и анемия (гемоглобин менее 119 г/л) с увеличением лимфатических узлов, печени и (или) селезенки (высокий риск) или без него; •IV - абсолютный лимфоцитоз и тромбоцитопения с увеличением лимфатических узлов, печени и (или) селезенки (высокий риск) или без него. Кроме этого выделяют доброкачественную и прогрессирующую форму ХЛЛ. При доброкачественной форме отмечают незначительное увеличение числа лимфоцитов в крови, очаговый (недиффузный) рост лимфоидной ткани в костном мозге и невысокое содержание пролимфоцитов. При прогрессирующей форме количество лимфоцитов в крови резко увеличено, а в костном мозге обнаруживают диффузную лимфоидную пролиферацию. В зависимости от особенностей клинической картины болезни выделяют следующие варианты ХЛЛ: •опухолевый - периферические лимфатические узлы резко увеличены, плотные, малоподвижные, резко выступают над поверхностью кожного покрова; •селезеночный - в клинической картине доминирует значительное увеличение селезенки, не свойственное ХЛЛ; •костномозговой - все изменения (лимфоидная гиперплазия) локализованы в костном мозге, лимфаденопатия и спленомегалия практически не выражена; •пролимфоцитарный - в крови преобладают пролимфоциты; •волосатоклеточный - при микроскопическом исследовании определяют лимфоциты с отростками протоплазмы в виде нитей («волос»). Клиническая картина Во многих случаях ХЛЛ протекает бессимптомно, и его диагностируют случайно, по результатам клинического исследования крови. Первые признаки ХЛЛ: •лимфоаденопатия (обычно симметричная, безболезненная); •потеря массы тела; •усиленное ночное потоотделение. В клинической картине ХЛЛ выделяют два больших синдрома. • Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга: -общие симптомы, обусловленные интоксикацией и пролиферацией лейкозных клеток в костном мозге и селезенке (кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, селезенке И печени); -увеличение селезенки и печени; -лейкемические инфильтраты в коже (лейкемиды); -симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастинальных, мезентериальных); -характерные изменения в костном мозге и периферической крови. • Синдром осложнений: -гнойно-воспалительных; -аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия). Различная выраженность синдромов на тех или иных стадиях болезни и вариант течения ХЛЛ определяют разнообразную клиническую картину. Все это приводит к тому, что на одних и тех же этапах диагностического поиска у разных больных можно получить самую разнообразную информацию. На первом этапе поиска в начальной стадии развития заболевания можно не получить никаких данных. Больные обычно достаточно рано сообщают об увеличении поднижнечелюстных и шейных лимфатических узлов, а затем - подмышечных и паховых. Прогрессирование заболевания приводит к их дальнейшему увеличению, что доставляет неудобства пациенту, точно так же, как и тяжесть в левом подреберье, обусловленная увеличением селезенки. Повышение температуры тела, потливость, снижение массы тела, носовые кровотечения и подкожные геморрагии возникают в развернутой клинико-гематологической стадии болезни. Повышение температуры тела с преходящей желтухой обычно свидетельствует о развитии аутоиммунного гемолитического криза. Ухудшение общего состояния (повышение температуры тела, возникновение кашля с выделением мокроты и болей в боку) возможно и при развитии легочных осложнений. Наконец, сведения, сообщаемые больным о ранее проводимом лечении (прием хлорамбуцила в различных дозах), указывают не только на суть заболевания, но и косвенно - на его стадию. На втором этапе диагностического поиска можно получить информацию, во многом проясняющую диагноз. Прежде всего, обнаруживают увеличенные лимфатические узлы и селезенку (реже - увеличение печени). Такие симптомы, как бледность с легким желтушным оттенком кожи, подкожные геморрагии и похудание, прямого диагностического значения не имеют, но их существование знаменует либо обострение ХЛЛ, либо переход болезни в терминальную стадию. Распространенная лимфаденопатия в сочетании со спленомегалией и нередко с другими симптомами позволяет предположить ХЛЛ. Окончательный диагноз можно поставить только на третьем этапе диагностического поиска. При исследовании периферической крови обнаруживают лейкоцитоз со значительно увеличенным содержанием В-лимфоцитов (до 80-90%), экспрессирующих антигены CD19+, CD22+ и CD5+. Очень характерно присутствие в мазке телец (теней) Боткина-Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты). При высоком лимфоцитозе можно отметить единичные пролимфоциты, реже - единичные лимфобласты. Распространение лимфоидной ткани в костном мозге может длительно не угнетать продукцию эритроцитов и тромбоцитов. Даже при лейкоцитозе 100х109/л анемия и тромбоцитопения могут отсутствовать. Эти изменения возникают лишь в терминальной стадии. Если эти симптомы преходящи, то следует думать об обострении лейкемического процесса в рамках развернутой стадии болезни. В крови понижено содержание иммуноглобулинов. В некоторых случаях значительно повышена активность протеинкиназы типа ZAP-70 (плохой прогностический признак). В пунктате костного мозга обнаруживают увеличенное содержание лимфоцитов (более 30%). Этот признак патогномоничен для ХЛЛ. В пунктате селезенки и лимфатических узлов 95-100% клеток составляют лимфоциты, есть единичные пролимфоциты и лимфобласты. Особенности течения хронического лимфолейкоза Характерна склонность к аутоиммунным конфликтам, вызванным образованием антител к собственным нормальным клеткам, - эритроцитам и тромбоцитам (аутоиммунная гемолитическая анемия, аутоиммунная тромбоцитопения). Подобные ситуации не связаны с тяжестью течения лейкемического процесса и могут возникать вне обострения лейкоза. Аутоиммунная гемолитическая анемия - частое осложнение, регистрируемое в 15-30% случаев. Переход ХЛЛ в терминальную стадию чаще характеризуется развитием лимфосаркомы. Бластный криз отмечают очень редко (3-4%). Саркомный рост лимфатических узлов, определяемый по их интенсивному увеличению, каменистой плотности, инфильтрации и сдавлению окружающих тканей (не свойственно ХЛЛ), сопровождается повышением температуры тела и характерной гистологической картиной. Скорость прогрессирования ХЛЛ зависит от степени дифференцировки исходной клетки, трансформировавшейся и давшей начало патологическому клону: чем она менее дифференцирована, тем быстрее и тяжелее протекает заболевание и тем хуже прогноз. Доброкачественная форма ХЛЛ протекает с отсутствием симптомов интоксикации, нормальными размерами периферических лимфатических узлов или их незначительным увеличением, а также небольшим увеличением селезенки, при этом количество лейкоцитов в периферической крови не превышает 30х109/л. Если число лейкоцитов и увеличивается, то это связано с развитием какоголибо неспецифического процесса. В костном мозге определяют лишь очаговую лимфоидную метаплазию. Все эти признаки противоположны симптомам прогрессирующей формы ХЛЛ. Следовательно, врач должен четко дифференцировать две формы течения болезни, что находит свое отражение в подходах к лечению. Диагностика Ниже представлены диагностические критерии ХЛЛ. •Абсолютный лимфоцитоз в периферической крови более 5,0х109/л со зрелоклеточной морфологией лимфоцитов. •Иммунофенотип лимфоцитов крови, отличающийся следующими характеристиками: -преобладание В-клеток (на поверхностной мембране лимфоцитов обнаруживают дифференцировочные В-клеточные антигены СD19+, CD20+, CD23+ при наличии CD5+ [Тклеточный антиген] и отсутствии других пан-Т-клеточных маркеров); -моноклональность по отношению к экспрессии к- или λ-легких цепей иммуноглобулинов; -низкая плотность экспрессии поверхностных иммуноглобулинов (sIg). • Если присутствуют два вышеупомянутых критерия, то исследование костного мозга можно не проводить. Оно требуется в том случае, если абсолютный лимфоцитоз относительно низок и не превышает 5,0х109/л. В пунктате костного мозга с нормальной или повышенной клеточностью должно быть не менее 30% лимфоцитов. Его гистологическое исследование при трепанобиопсии обеспечивает врача прогностически ценной информацией. Так, диффузный тип инфильтрации коррелирует с быстро прогрессирующим течением болезни, а узловой или интерстициальный (недиффузный) тип - с лучшим прогнозом. Лечение Комплекс лечебных мероприятий складывается из следующих компонентов. При отсутствии клинических симптомов и общем хорошем самочувствии, несмотря на клинически ясный диагноз, следует придерживаться выжидательной тактики и ограничиться мероприятиями общего характера: налаживанием режима труда и быта, нормализацией содержания витаминов в пище, запрещением инсоляции и перегревания, избеганием контакта с гриппозными больными и др. Важным считают время начала лечения. В настоящее время тактику «наблюдай и жди» применяют только в отношении больных с минимальными симптомами заболевания и лишь до тех пор, пока не возникают любые признаки прогрессирования. Иначе говоря, больные не нуждаются в лечении лишь до тех пор, пока стабильно сохраняется стадия 0-I. Показано, что раннее начало лечения не увеличивает продолжительность жизни больных, поэтому его не считают обязательным. Показания к незамедлительному началу цитостатической терапии (достаточно соответствия одному из пунктов): •повышение количества лейкоцитов в периферической крови более 3000х109/л в сочетании с нарушениями микроциркуляции; •развитие анемии (содержание гемоглобина менее 90 г/л); •тромбоцитопения менее 30х109/л в сочетании с признаками геморрагического диатеза; •аутоиммунный гемолиз, сопровождающийся повышением температуры тела; •значительное увеличение лимфатических узлов, приводящее к сдавлению соседних органов. Ведущее место в лечении принадлежит хлорамбуцилу, который назначают из расчета 0,2 мг/кг массы тела. Назначают прием препарата внутрь в дозе около 12-16 мг до уменьшения числа лейкоцитов на 50%, после чего дозу уменьшают вдвое и переходят на поддерживающую терапию, применяя хлорамбуцил в дозе 4-6 мг 1 раз в 7-10 дней. Иногда оказывается эффективным добавление к хлорамбуцилу небольших доз преднизолона (по 10-15 мг). Лечение проводят все время, пока пациент отвечает на него, но не менее 8-12 мес. Ответ на терапию получают в 40-70% случаев, но полные ремиссии редки. При возникновении признаков прогрессирования болезни вновь переходят на прием препарата в полной дозе. Реже парентерально применяют циклофосфамид в дозе 200-400 мг (ежедневно или через день) до достижения суммарной дозы 8-12 г. При необходимости, но не ранее чем через 2- 4 нед после окончания предыдущего курса назначают повторное применение препарата. При устойчивости к хлорамбуцилу или циклофосфамиду проводят полихимиотерапию, включающую винкристин (винбластин) + циклофосфамид + преднизолон. При озлокачествлении опухоли комплексную химиотерапию дополняют доксорубицином. При аутоиммунном конфликте (гемолитическая анемия, тромбоцитопения) необходимо применять преднизолон по 60-80 мг/сут в сочетании с высокими дозами цитостатических препаратов. В случае развития инфекционных осложнений назначают антибиотики. При ХЛЛ антибиотикотерапию следует сочетать со средствами, усиливающими иммунитет (интерферон альфа). Гемотрансфузии проводят при выраженных анемических состояниях, не купируемых приемом препаратов железа, а также в терминальной стадии или при торпидно текущих инфекционных процессах. На поздних стадиях ХЛЛ может быть эффективным применение моноклональных антител против CD20+ (ритуксимаб) и антигенов Campath 10 и CD52+ (алемтузумаб). Прогноз Продолжительность жизни в отдельных случаях достигает 15-20 лет, а после начала химиотерапии (при прогрессировании болезни) обычно не превышает 4-6 лет. Примерно 50% больных умирают от инфекционных осложнений и 30% - от причин, не связанных с ХЛЛ. Последний иногда трансформируется в агрессивную высокозлокачественную лимфому. Профилактика Методов предупреждения развития ХЛЛ не существует, но родственникам больных следует избегать контакта с химическими веществами и инсоляции. Больным ХЛЛ проводят вторичную профилактику, заключающуюся в предупреждении обострений болезни. 53. Хронический миелолейкоз: определение, этиология, патогенез, понятие о филадельфийской хромосоме, клиническая картина, диагностика, классификация на стадии, цели и задачи лечения, понятие о химиотерапии, лечение в терминальную фазу (бластный криз). (ОК4, ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8, ПК10, ПК11) ХМЛ - хроническое миелопролиферативное заболевание, при котором отмечают усиление образования гранулоцитов (преимущественно нейтрофилов, а также промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов), служащих субстратом опухоли. В большинстве случаев закономерный исход болезни - бластный криз, характеризующийся образованием большого количества бластных клеток, рефрактерностью к лечению и заканчивающийся летально. Этиология и патогенез Причина патологического роста клеток - мутация клетки-предшественницы миелопоэза (частично детерминированная полипотентная клетка). Это доказывает обнаружение у больных ХМЛ специфического маркера - патологической Ph-хромосомы (филадельфийской) в клетках миелоидного, эритроидного, моноцитарного и тромбоцитарного ряда. Ph-хромосома распространенный клеточный маркер, подтверждающий происхождение всего патологического клона клеток при ХМЛ от одной материнской. Несмотря на то что лейкозными становятся все три ростка костного мозга, в развернутой стадии ХМЛ происходит безграничный рост, как правило, одного ростка - гранулоцитарного. В костном мозге существенно повышается продукция мегакариоцитов, а в периферической крови - тромбоцитов. По мере течения болезни моноклоновая стадия сменяется поликлоновой, что доказывает появление клеток с различным неправильным набором хромосом. В этом выражается закон опухолевой прогрессии, которому подчиняется этот лейкоз. ХМЛ чаще всего развивается у взрослых в возрасте 25-45 лет, при этом отмечают небольшое преобладание мужчин. ХМЛ - наиболее распространенный из всех лейкозов, составляющий 20% гемобластозов у взрослых. Средняя заболеваемость ХМЛ составляет от 3 до 11 случаев на 1 млн населения. Заболевание чаще всего диагностируют в развернутой стадии. Классификация ХМЛ в своем развитии закономерно проходит две стадии - моноклоновую и поликлоновую, которым соответствуют три клинические стадии течения заболевания. •Стадия I (начальная): миелоидная пролиферация костного мозга и небольшие изменения в крови (до 1-3% бластов) без признаков интоксикации. •Стадия II (развернутая): выраженные клинико-гематологические нарушения (интоксикация продуктами распада лейкозных клеток, увеличение печени и селезенки, миелоидная пролиферация костного мозга и изменения в крови). В периферической крови -до 10% бластов. •Стадия III (терминальная) соответствует развитию поликлоновой опухоли: рефрактерность к проводимому цитостатическому лечению, истощение, значительное увеличение селезенки и печени, дистрофические изменения внутренних органов, выраженные изменения крови (анемия, тромбоцитопения). Для терминальной стадии ХМЛ характерно развитие так называемых бластных кризов - присутствие в периферической крови бластных клеток (до 30-90%), в связи с чем заболевание приобретает черты острого лейкоза. Чаще всего в костном мозге и периферической крови бластный криз характеризуется обнаружением миелобластов, но можно встретить и недифференцируемые бластные клетки. При исследовании кариотипа обнаруживают поликлоновость патологических клеток. Одновременно происходит значительное угнетение тромбоцитопоэза, развивается геморрагический синдром. Существует также лимфобластный вариант бластного криза (множество лимфобластов в костном мозге и периферической крови). Клиническая картина Клинические признаки ХМЛ представлены большими синдромами. • Миелопролиферативный синдром, в основе которого лежит миелоидная пролиферация костного мозга, включает: - общие симптомы, вызванные интоксикацией, пролиферацией лейкозных клеток в костном мозге, селезенке и печени (потливость, слабость, снижение массы тела, тяжесть и боль в области селезенки и печени, оссалгии); -увеличение печени и селезенки; -лейкемические инфильтраты в коже; -характерные изменения костного мозга и периферической крови. • Синдром, обусловленный осложнениями: -геморрагический диатез (геморрагии и тромбозы вследствие нарушения прокоагулянтного и тромбоцитарного звена гемостаза); -гнойно-воспалительные поражения (пневмонии, плевриты, бронхиты, гнойные поражения кожи и подкожной жировой клетчатки), обусловленные резким ослаблением иммунитета; -мочекислый диатез (гиперурикемия вследствие повышенного распада гранулоцитов). Различная выраженность синдромов на разных стадиях болезни обусловливает полиморфность клинической картины. Некоторые пациенты не предъявляют никаких жалоб и вполне трудоспособны, другие больные с тяжелыми поражениями внутренних органов истощены и полностью теряют трудоспособность. На первом этапе диагностического поиска в начальной стадии болезни больные могут не предъявлять жалоб, и заболевание диагностируют лишь на последующих этапах. Жалобы общего характера (слабость, потливость, снижение массы тела) могут возникать при самых разных заболеваниях, поэтому рассматривать их на первом этапе в качестве специфических для ХМЛ нельзя. Лишь позже, при обнаружении других симптомов, указывающих на ХМЛ, их можно будет интерпретировать как выражение миелопролиферативного синдрома. Тяжесть и боли в области левого и правого подреберий обычно объясняют увеличением селезенки и печени. В сочетании с жалобами общего характера и болями в костях они могут указывать на миелопролиферативный синдром. В терминальной стадии болезни часть жалоб может быть обусловлена возникновением гнойновоспалительных осложнений, геморрагического и мочекислого диатеза. На первом этапе можно получить сведения об изменениях в анализе крови и ранее проводимом лечении цитостатическими препаратами. Следовательно, если в поле зрения врача попадает больной, которому уже ставили диагноз ХМЛ, то последующий диагностический поиск значительно упрощается. Важно выяснить у больных сведения о ранее проводимом лечении и эффективности препаратов, до этого момента улучшавших общее состояние и снижавших количество лейкоцитов. Если они перестали действовать, то следует предположить переход болезни в поликлоновую (терминальную) стадию. Ha втором этапе диагностического поиска возможно получение сведений, позволяющих высказать предположение: •о характере патологического процесса, т.е. о существе самого заболевания; •стадии заболевания; •возможных осложнениях. В развернутой и терминальной стадии обнаруживают признаки, в существенной мере подтверждающие предположение о ХМЛ: бледность кожного покрова (обусловлена нарастающей анемией), кожные геморрагии и инфильтраты (более характерно для терминальной стадии ХМЛ). Существенный признак заболевания - спленомегалия (без увеличения лимфатических узлов), сочетающаяся с увеличением печени, что при соответствующих жалобах и данных анамнеза можно расценить как симптом миелопролиферативного синдрома. При развитии осложнений, например инфаркта селезенки, отмечают ее резкую болезненность при пальпации и шум трения брюшины над селезенкой. Постепенно орган становится плотным (масса составляет 6-9 кг, селезенка нижним полюсом спускается в малый таз). Наиболее важные данные для диагностики ХМЛ получают на третьем этапе диагностического поиска. ВI стадии болезни в периферической крови обнаруживают лейкоцитоз (более 50х109/л) с нейтрофилезом, гранулоциты на всех стадиях созревания (миелоциты, юные, палочковидные) и эозинофильно-базофильную ассоциацию. Количество тромбоцитов не изменено (иногда немного увеличено). Редко обнаруживают небольшое количество бластов (до 1-3%). Костный мозг богат клеточными элементами с преобладанием клеток гранулоцитарного ряда. Возможно увеличение количества эозинофилов, базофилов и гранулоцитов. Обычно эти изменения в крови обнаруживают случайно (пациент может не предъявлять никаких жалоб, а к врачу обратиться по совершенно иному поводу). Во II стадии болезни количество лейкоцитов составляет 50-500х109/л, все клетки гранулопоэза увеличены, содержание незрелых форм повышено (промиелоциты составляют 20-30%), бласты составляют до 10% всех клеток, а количество тромбоцитов снижено или увеличено. В костном мозге отмечают выраженную многоклеточность, резко выраженный сдвиг гранулоцитов влево, большое содержание промиелоцитов и число бластов около 10%. В III стадии болезни количество лейкоцитов невелико (до 50х109/л), обнаруживают множество незрелых форм. Бласты составляют более 10% и среди них обнаруживают клетки уродливой формы. Количество тромбоцитов снижено. В костном мозге число бластов увеличено, эритро- и тромбоцитопоэз угнетен. Функциональные свойства лейкоцитов и содержание в них ферментов изменены: снижена активность щелочной фосфатазы нейтрофилов, нарушена способность к фагоцитозу. При пункции увеличенной селезенки в развернутой стадии болезни обнаруживают преобладание миелоидных клеток, чего в норме никогда не бывает. Этот этап считают решающим в идентификации бластного криза, и для него характерно увеличение количества бластных клеток в костном мозге и периферической крови. Суммарное число бластов и промиелоцитов составляет 20% и более, тогда как вне бластного криза оно обычно не превышает 1015%. Сцинтиграфия костей помогает обнаружить увеличение «плацдарма» кроветворения. Следует учитывать, что это исследование проводят при неясном диагнозе и его выполнение не считают обязательным для всех больных ХМЛ. Диагностика Диагностика ХМЛ в развернутой стадии болезни не представляет трудностей и основана на характерной картине крови, результатах исследования костного мозга, а также обнаружении увеличения печени и селезенки. Диагностические критерии заболевания: •лейкоцитоз более 20х10^9/л; •присутствие в лейкоцитарной формуле пролиферирующих форм (миелобластов и промиелоцитов) и созревающих гранулоцитов (миелоцитов, метамиелоцитов); •миелоидная пролиферация костного мозга (по данным миелограммы и трепанобиопсии); •снижение активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (менее 25 единиц); •расширение «плацдарма» кроветворения (по данным сцинтиграфии костей); •увеличение размеров селезенки и печени. При хромосомном анализе клеток костного мозга в 95% метафаз обнаруживают Ph-хромосому. Анализ нуклеотидных последовательностей ДНК методом флюоресцентной гибридизации in situ показывает существование гена BCRABL, а проведение полимеразной цепной реакции присутствие соответствующей ему матричной РНК. Дифференциальная диагностика ХМЛ следует дифференцировать от так называемых лейкемоидных реакций, которые могут возникать при ряде заболеваний (туберкулез, рак, различные инфекционные поражения, почечная недостаточность и др.). Лейкемоидная реакция представлена изменениями в крови и органах кроветворения, напоминающими таковые при лейкозах и других опухолях кроветворной системы, но не трансформирующимися в ту опухоль, на которую они похожи. При лейкемоидной реакции отмечают высокий лейкоцитоз. В периферической крови обнаруживают незрелые нейтрофилы, но базофильно-эозинофильная ассоциация отсутствует. Дифференциальная диагностика основана на обнаружении основного заболевания (рак, туберкулез и др.) и повышения активности щелочной фосфатазы нейтрофилов (вместо ее снижения при ХМЛ). Кроме того, для лейкемоидной реакции характерно увеличение содержания миелоцитов в стернальном пунктате, но Ph-хромосому никогда не обнаруживают. Лечение Основная задача лечения любого гемобластоза, в том числе и ХМЛ, - ликвидация или подавление роста патологического клона клеток. Применительно к хроническим лейкозам это не означает, что любого больного, у которого обнаруживают заболевание системы крови, нужно сразу же активно лечить цитостатическими препаратами, подавляющими опухолевый рост. В начальной стадии болезни при хорошем самочувствии, но несомненных изменениях в периферической крови и костном мозге назначают общеукрепляющее лечение, правильное питание, а также соблюдение режима труда и отдыха (очень важно избегать пребывания под солнцем). Больной должен находиться под наблюдением врача. Периодически (1 раз в 3-6 мес) необходимо исследовать периферическую кровь. При возникновении симптомов прогрессирования болезни необходимо проводить цитостатическую терапию, при этом объем лечения зависит от стадии заболевания. При отчетливых признаках опухолевого роста (увеличение размеров селезенки и печени, а также повышение числа лейкоцитов по сравнению с предшествующим периодом болезни) проводят первично сдерживающую терапию. Обычно лечение начинают при содержании лейкоцитов 50-70х109/л. При амбулаторном лечении в невысоких дозах при обязательном гематологическом контроле назначают препараты гидроксимочевины (гидроксикарбамид). После достижения клинической и (или) гематологической ремиссии решают вопрос о поддерживающей терапии. В развернутой стадии болезни объем химиотерапии зависит от группы риска, определяемой существованием неблагоприятных признаков: •лейкоцитоз более 200х109/л, бластемия более 3%, сумма бластов и промиелоцитов в крови - более 20%, количество базофилов в крови – более 10%; •снижение концентрации гемоглобина менее 90 г/л; •тромбоцитоз более 500х109/л или тромбоцитопения менее 100х109/л; •спленомегалия (селезенку пальпируют на 10 см ниже реберной дуги и более); •гепатомегалия (печень пальпируют на 5 см ниже реберной дуги и более). Низкий риск существование одного признака; промежуточный риск присутствие 2-3 признаков; высокий риск - четыре признака и более. При низком и промежуточном риске первоначально назначают монохимиотерапию. При высоком риске с самого начала рекомендуют применение полихимиотерапии. В развернутой стадии проводят курсовую химиотерапию. Под гематологическим контролем используют иматиниб - ингибитор тирозинкиназ того типа, который продуцирует ген BCR-ABL. Его применение нормализует количество лейкоцитов в крови и вызывает исчезновение Ph-хромосом в клетках костного мозга. Применение этого препарата позволяет увеличить продолжительность хронического течения ХМЛ и уменьшить вероятность трансформации заболевания в острый лейкоз. Препарат назначают в дозе 400 мг/м2 в течение 28 дней. При бластном кризе доза составляет 600 мг/м2 в сутки. Применение препарата приводит к полной ремиссии заболевания без эрадикации опухолевого клона. Гидроксикарбамид в этот период применяют для контроля количества лейкоцитов в крови больного. Его можно осуществлять с помощью интерферона альфа. Этот цитокин способен предупредить развитие начинающейся бласттрансформации, а его применение увеличивает продолжительность жизни пациентов на 1-2 года. Для предупреждения повышения содержания мочевой кислоты в крови применяют аллопуринол. Полихимиотерапию проводят курсами при высокой степени риска и в терминальной стадии ХМЛ, при бластном кризе - в объеме, соответствующем лечению ОЛ. Используют препараты, оказывающие цитостатическое действие на пролиферирующие элементы (цитарабин, метотрексат, винкристин, противоопухолевый антибиотик даунорубицин). Курсы полихимиотерапии обычно короткие - 5-14 дней с перерывом 7-10 дней. Если возраст пациента не превышает 50 лет, то эффективным лечением служит пересадка стволовых гемопоэтических клеток (лучше - от родственников, после соответствующего подбора по HLAантигенам). У 70% больных хронической фазой болезни такая операция оказывает положительный эффект. В остальных 30% случаев пересадка стволовых клеток приводит к обострению течения заболевания. При значительном увеличении селезенки иногда проводят облучение рентгеновскими лучами, что приводит к уменьшению ее размеров. При гнойно-воспалительных осложнениях проводят антибиотикотерапию. Гемотрансфузии при ХМЛ назначают при выраженном анемическом синдроме, не поддающемся цитостатической терапии, а также при лечении железодефицитной анемии препаратами железа. Больных ХМЛ ставят на диспансерный учет и проводят периодические осмотры с обязательным гематологическим контролем. Прогноз Продолжительность жизни больных ХМЛ в среднем составляет 3-5 лет. У отдельных пациентов она достигает 7-8 лет. Продолжительность жизни после бластного криза редко превышает 12 мес. Применение иматиниба и интерферона альфа существенно изменяет прогноз заболевания к лучшему. Профилактика Точных мер предупреждения ХМЛ не существует, в связи с чем можно говорить лишь о вторичной профилактике болезни, которая состоит в предупреждении ее обострений (поддерживающее лечение, исключение инсоляции, простудных заболеваний и др.). 54. Понятие о профессиональных заболеваниях: определение, классификация профессиональных заболеваний (по этиологическому признаку и системно-органному), принципы диагностики профессиональных заболеваний, профилактика. (ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8) Профессиональные болезни - это заболевания, причиной которых являются профессиональные вредности, неблагоприятные производственные факторы и условия труда. Федеральный закон № 125-ФЗ от 24 июля 1998 г. «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» определяет профессиональное заболевание как хроническое или острое заболевание застрахованного, являющееся результатом воздействия на него вредного (вредных) производственного (производственных) факторов и повлекшее временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности. По этиологическому принципу выделяют следующие группы профессиональных заболеваний: 1) вызываемые воздействием пыли (пневмокониозы - силикоза, силикатозы, металлокониозы, пневмокониозы электросварщиков и газорезчиков, шлифовальщиков, наждачников и т.д.); 2) вызываемые воздействием физических факторов: вибрационная болезнь; заболевания, связанные с воздействием контактного ультразвука - вегетативный полиневрит; снижение слуха по типу нейросенсорной тугоухости; заболевания, связанные с воздействием электромагнитных излучений и лазерного излучения; лучевая болезнь; заболевания, связанные с изменением атмосферного давления - декомпрессионная болезнь; заболевания, возникающие при неблагоприятных метеорологических условиях - перегрев, облитерирующий эндартериит, вегетативно-сенситивный полиневрит; 3) вызываемые воздействием химических факторов: острые и хронические интоксикации, а также их последствия, протекающие с изолированным или сочетанным поражением различных органов и систем; 4) вызываемые перенапряжением отдельных органов и систем организма: невриты, радикулополиневриты, шейно-плечевые плекситы, вегетомиофасциты, заболевания опорнодвигательного аппарата - хронические тендовагиниты, стенозирующие лигаментиты, бурситы, эпикондилит плеча, деформирующие артрозы; координаторные неврозы - писчий спазм, другие формы функциональных дискинезий; заболевания голосового аппарата - фонастения и органа зрения - астенопия и миопия; 5) вызываемые действием биологических факторов: инфекционные и паразитарные - туберкулез, бруцеллез, сап, сибирская язва, дисбактериоз, кандидомикоз кожи и слизистых оболочек, висцеральный кандидоз, профессиональные аллергические заболевания - профессиональная бронхиальная астма, аллергический ринит, дерматит, конъюнктивит. Также выделяются профессиональные заболевания медицинских работников, профессиональные онкологические заболевания (опухоли кожи, мочевого пузыря, печени, рак верхних дыхательных путей), профессиональные заболевания кожи. Кроме того, в зависимости от уровня и длительности воздействия профессиональных вредностей различают острые и хронические профессиональные заболевания. К острым профессиональным заболеваниям (отравлениям) относятся формы, развившиеся внезапно, после однократного (в течение одной рабочей смены) воздействия вредных и опасных производственных факторов, интенсивность которых значительно превышает ПДК или ПДУ. К хроническим профессиональным заболеваниям относятся такие формы заболеваний, которые возникают в результате длительного воздействия вредных веществ и производственных факторов. К хроническим отнесены также ближайшие и отдаленные последствия профессиональных заболеваний (например, стойкие органические изменения ЦНС после интоксикации оксидом углерода), некоторые заболевания, развившиеся через длительный срок после прекращения работы в контакте с вредным веществом или производственным фактором (поздние силикозы, бериллиоз и т.д.), а также болезни, в развитии которых профессиональные заболевания являются фоном или фактором риска (злокачественные новообразования легких на фоне асбестоза, силикоза, хронического пылевого бронхита или профессиональной хронической обструктивной болезни легких т.д.). Устанавливать диагноз хронического профессионального заболевания (или интоксикации) вправе только специализированные профпатологические лечебно-профилактические учреждения и их подразделения [федеральный и региональные (республиканские и областные) центры профессиональной патологии, кафедры и клиники профессиональных болезней медицинских вузов, специализированные научно-исследовательские институты системы РАН и Роспотребнадзора и др.], имеющие соответствующую лицензию на данный вид деятельности. Важнейшим вопросом в профилактике заболеваний, связанных с условиями труда, считают периодические медицинские осмотры и предварительные (при поступлении на работу). Предварительные (при поступлении на работу) и периодические медицинские осмотры осуществляют в целях: • определения соответствия (пригодности) рабочих и служащих поручаемой им работе, обеспечения безопасности труда; • обнаружения лиц с профессиональным заболеванием или подозрением на него; • распознавания общих (непрофессиональных) заболеваний, при которых дальнейшая работа в контакте с профессиональной вредностью может ухудшить их течение; • назначения индивидуальных лечебно-оздоровительных мероприятий лицам с обнаруженными болезнями или подозрением на профессиональное заболевание (диспансерного наблюдения, обследования в клинике, лечения амбулаторного, в стационаре, оздоровления в профилактории, санатории, рационального трудоустройства); • оценки условий труда и разработки санитарно-гигиенических мероприятий, направленных на ликвидацию причин, вызывающих профессиональное заболевание. В настоящее время организация таких осмотров регламентирована приказом Минздравсоцразвития России № 302н от 12 апреля 2011 г. «Об утверждении перечней вредных и (или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда». На основании результатов предварительного или периодического осмотра в установленном порядке определяют принадлежность работника к одной из диспансерных групп с последующим оформлением в медицинской карте и паспорте здоровья рекомендаций по профилактике профессиональных заболеваний и социально значимых заболеваний, а при наличии медицинских показаний - по дальнейшему наблюдению, лечению и реабилитации. Сведения из медицинской карты, содержащие результаты осмотров врачей-специалистов, а также лабораторных и инструментальных исследований, вносят в паспорт здоровья. Порядок проведения медицинских осмотров подразумевает разделение работников на две группы: • работающих в условиях воздействия вредных и (или) опасных веществ и производственных факторов; • занятых на работах и (или) в профессиях, при выполнении которых проводят обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования). Порядок проведения медицинских осмотров подразумевает медицинские осмотры в центре профпатологии 1 раз в течение 5 лет только для определенных групп работников, контактирующих с вредными производственными факторами. Лица, занятые в профессиях и работах, не обследуются в центрах профпатологии в связи с отсутствием риска развития профзаболеваний. Периодические медицинские осмотры в центрах профпатологии проходят: • участники аварийных ситуаций или инцидентов; • занятые на работах с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами с разовым или многократным превышением ПДК (ПДУ) по действующему фактору; • работники с острыми и хроническими профессиональными заболеваниями в начальных и выраженных формах (не реже 1 раза в год); • лица, имеющие (имевшие) заключение о предварительном диагнозе профессионального заболевания; • сотрудники со стойкими последствиями несчастных случаев на производстве; • работники по решению врачебной комиссии. Введенный паспорт здоровья работника подразумевает преемственность медицинских осмотров. Вводят уведомительный характер представления заключительного акта органу исполнительной власти, уполномоченному осуществлять государственный санитарно-эпидемиологический надзор, территориальному центру профпатологии субъекта РФ в целях оптимизации процедуры утверждения результатов медицинских осмотров. По результатам медицинского осмотра определяют принадлежность пациента к одной из диспансерных групп наблюдения - групп риска. Лечебно-профилактическое питание выполняет защитные функции. Оно предусматривает нормализацию функционального состояния организма работающего в целях профилактики неблагоприятного воздействия вредных факторов производственной среды. Основой лечебнопрофилактического питания служат физиологические нормы. В зависимости от метаболических нарушений, вызываемых в организме вредным фактором, могут меняться средние величины потребностей человека в основных пищевых и биологически активных веществах. В связи с этим возможно изменение формулы сбалансированного рациона путем ограничения или увеличения доли отдельных нутриентов. Лечебно-профилактическое питание преследует следующие цели: • повышение общей устойчивости организма с помощью пищи; • использование антидотных свойств отдельных компонентов пищи; • ускорение или замедление метаболизма ядов в зависимости от токсичности исходных веществ или продуктов их биотрансформации; • влияние рациона на ускорение выведения ядовитого вещества из организма; • замедление процессов всасывания ядовитых веществ в желудочно-кишечном тракте; • компенсацию повышенных затрат пищевых и биологически активных веществ, связанных с влиянием ядов; • воздействие на состояние наиболее поражаемых органов. Пищевая ценность лечебно-профилактического питания должна составлять около 45% суточной энергетической ценности общего рациона (около 1400 ккал). Лечебно-профилактическое питание условно подразделяют на четыре вида: • рационы лечебно-профилактического питания; • профилактическую витаминизацию; • выдачу молока и молочнокислых продуктов; • выдачу пектина и пектинсодержащих веществ. В настоящее время разработаны и утверждены 8 лечебно-профилактических рационов с одновременной выдачей витаминных препаратов. Водные растворы витаминов добавляют в чай, кофе или третье блюдо. В гарнир вторых блюд добавляют по 2 капли (2 мг) ретинола. Молоко и молочные продукты. Выдачу молока или молочнокислых продуктов рабочим и служащим, занятым на работах с вредными условиями труда, проводят в соответствии с перечнем производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебнопрофилактического питания в связи с особо вредными условиями труда. Норма выдачи молока составляет 0,5 л в смену. Следует отметить, что выдача молока предусмотрена во вредных условиях, т.е. при превышении допустимых концентраций и уровней. В этом случае затраты работодателя относят к себестоимости продукции. На ряде предприятий выдачу молока проводят и при работах, гигиенические условия труда которых относят к 1-му и 2-му классу. Затраты на обеспечение молоком при этом относят к прибыли предприятия. Замена молока денежной компенсацией, как и выдача его за несколько смен и на дом, запрещена. К равноценным пищевым продуктам, которые можно выдавать вместо молока, относят кисломолочные, яйца и лечебно-профилактические напитки. Замену молока допускают при положительном заключении санитарно-эпидемиологической службы или наличии разрешения медико-санитарной службы предприятия. При контакте работающих с неорганическими соединениями свинца молоко заменяют кисломолочными продуктами и дополнительно выдают по 2 г пектина в виде растительных продуктов, желе, джемов, мармелада и соков. Приготовление и выдачу рационов лечебнопрофилактического питания организуют на базе рабочей столовой (диетической или диетических отделений столовых), обслуживающей промышленное предприятие. Рабочим и служащим, получающим лечебно-профилактическое питание в виде молока или молочнокислых продуктов, их выдают в столовых, буфетах или специально отведенных для этих целей помещениях (молочнораздаточных пунктах или филиалах в цехах). Устройство, содержание и оборудование пунктов должно отвечать санитарным требованиям. При проведении санитарно-эпидемиологического надзора за лечебно-профилактическим питанием на предприятии необходимо оценивать организацию лечебно-профилактического питания в соответствии с «Перечнем производств, профессий и должностей, работа в которых дает право на бесплатное получение лечебного питания, и соответствия рационов и других видов питания нормам и рекомендациям, утвержденным для отдельных производств и профессий». 55. Пневмокониозы: определение, профессии и отрасли промышленности, опасные в плане возникновения данной патологии, классификация, патогенез, общая характеристика клинической картины, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, прогноз, профилактика. (ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8) Пневмокониозы – ряд хронических заболеваний легких, возникающих вследствие длительного вдыхания производственной пыли и характеризующихся развитием диффузного фиброза легочной ткани. Течение пневмокониоза сопровождается сухим кашлем, прогрессирующей одышкой, болями в груди, развитием деформирующего бронхита, нарастанием дыхательной недостаточности. При диагностике пневмокониоза учитывается наличие и вид профессиональных вредностей, физикальные данные, результаты спирометрии, рентгенологического обследования, КОС и газового состава крови. Лечение пневмокониоза включает исключение контакта с вредными соединениями, применение бронхолитических и отхаркивающих средств, кортикостероидов, проведение физиопроцедур, кислородных ингаляций, гипербарической оксигенации. К пневмокониозам в пульмонологииотносят различные хронические профессиональные болезни легких, возникающие вследствие вдыхания вредной производственной пыли и приводящие к выраженному развитию соединительной ткани – диффузному первичному фиброзу. В структуре профессиональных заболеваний пневмокониозы занимают одно из ведущих мест. Пневмокониозы чаще всего обнаруживаются у рабочих угольной, асбестовой, машиностроительной, стекольной и других видов промышленности, подвергающихся воздействию вредной производственной пыли в течение 5-15 и более лет. Причины и классификация пневмокониозов Факторами, определяющими развитие пневмокониоза, являются состав, длительная экспозиция и высокие концентрации вдыхаемой пыли неорганического (минерального) или органического происхождения. В зависимости от химического состава пыли различают следующие группы профессиональных заболеваний легких: силикоз – пневмокониоз, развивающийся при воздействии пыли, содержащей диоксид кремния (SiO2); силикатозы – группа пневмокониозов, развивающихся на фоне вдыхания силикатов соединений кремниевой кислоты с металлами (асбестоз, калиноз, талькоз, нефелиноз и др.); металлокониозы – пневмокониозы, обусловленные воздействием металлической пыли (алюминия – алюминоз; бария – бариноз; бериллия – бериллиоз; железа – сидероз и пр.); карбокониозы – пневмокониозы, вызываемые вдыханием углеродсодержащей пыли (антракоз, сажевый пневмокониоз, графитоз); пневмокониозы, связанные с воздействием смешанной пыли (сидеросиликоз, антракосиликоз, пневмокониоз газорезчиков и электросварщиков); пневмокониозы, развивающиеся при длительном вдыхании пыли органического происхождения (льна, хлопка, шерсти, сахарного тростника и т. д.). Данная группа пневмокониозов по течению чаще напоминает аллергический альвеолит или бронхиальную астму; при этом развитие диффузного пневмофиброза отмечается не во всех случаях. Поэтому заболевания, вызванные воздействием органической пыли, лишь условно относят к группе пневмокониозов. Глубина проникновения пыли в воздухоносные пути и интенсивность ее элиминации зависят от величины (дисперсности) аэрозольных частиц. Наиболее активной фракцией являются высокодисперсные частицы с размером 1-2 мкм. Они проникают глубоко и преимущественно оседают на стенках терминальных бронхиол, респираторных ходов и альвеол. Частицы более крупного размера задерживаются и удаляются мукоцилиарным аппаратом бронхов; более мелкие фракции элиминируются с выдыхаемым воздухом или по лимфатическим путям. Патогенез пневмокониозов Высокая загрязненность вдыхаемого воздуха в совокупности с недостаточной эффективностью мукоцилиарного клиренса обуславливает проникновение и оседание аэрозольных частиц в альвеолах. Оттуда они могут самостоятельно проникать в интерстициальную ткань легких либо поглощаться альвеолярными макрофагами. Поглощенные частицы зачастую обладают цитотоксическим действием на макрофаги, вызывая процесс перекисного окисления липидов. Высвобождающиеся при этом лизохондриальные и лизосомальные ферменты стимулируют пролиферацию фибробластов и формирование в легочной ткани коллагена. В патогенезе пневмокониозов доказано участие иммунопатологических механизмов. Фиброзные изменения в легочной ткани при пневмокониозах могут носить узелковый, интерстициальный и узловой характер. Узелковый фиброз характеризуется появлением мелких склеротических узелков, состоящих из нагруженных пылью макрофагов и пучков соединительной ткани. При отсутствии фиброзных узелков или их небольшом количестве диагностируется интерстициальная форма пневмокониоза, которая сопровождается утолщением альвеолярных перегородок, периваскулярным и перибронхиальным фиброзом. Слияние отдельных узелков может давать начало крупным узлам, занимающим значительную часть ткани легкого, вплоть до целой доли. Фиброзному процессу в легких сопутствует мелкоочаговая или распространенная эмфизема, подчас приобретающая буллезный характер. Параллельно с изменениями в легочной ткани при пневмокониозах развиваются патологические процессы в слизистой оболочке бронхов по типу эндобронхита ибронхиолита. В своем развитии пневмокониозы проходят период воспалительно-дистрофических и продуктивносклеротических изменений. Большинство пневмокониозов, как правило, рентгенологически выявляются только во втором периоде. Симптомы пневмокониозов Течение пневмокониоза может быть медленно прогрессирующим, быстро прогрессирующим, поздним, регрессирующим. Медленно прогрессирующая форма пневмокониоза развивается спустя 10-15 лет от начала контакта с производственной пылью. Проявления быстро прогрессирующей формы манифестируют через 3-5 лет после начала контакта с пылью и нарастают в течение 2-3 ближайших лет. При позднем пневмокониозе симптомы обычно появляются лишь через несколько лет после прекращения контакта с пылевым агентом. О регрессирующей форме пневмокониоза говорят в том случае, если частицы пыли частично выводятся из дыхательных путей после прекращения воздействия вредного фактора, что сопровождается регрессом рентгенологических изменений в легких. Различные виды пневмокониозов имеют сходную клиническую симптоматику. В начальных стадиях предъявляются жалобы на одышку, кашель со скудным количеством мокроты, колющие боли в грудной клетке, подлопаточной и межлопаточной области. Первоначально боли носят нерегулярный характер, усиливаясь при кашле и глубоком вдохе; позднее боли становятся постоянными, давящими. Прогрессирование пневмокониоза сопровождается нарастанием слабости, субфебрилитета, потливости; снижением массы тела, появлением одышки в покое, цианозом губ, деформацией концевых фаланг пальцев рук и ногтей («барабанные палочки» и «часовые стекла»). При осложнениях или далеко зашедшем процессе появляются признакидыхательной недостаточности, развиваетсялегочная гипертензияилегочное сердце. Значительная часть пневмокониозов (антракоз, асбестоз и др.) осложняется хроническим бронхитом(необструктивным,обструктивным,астматическим). К течению силикоза нередко присоединяетсятуберкулез; возможно развитие силикотуберкулеза, который отягощается эрозией легочных сосудов,легочным кровотечениеми формированием бронхиальных свищей. Частыми осложнениями пневмокониозов являются бронхоэктазы, бронхиальная астма, эмфизема легких,спонтанный пневмоторакс,ревматоидный артрит,склеродермияи другие коллагенозы. При силикозе и асбестозе возможно развитие альвеолярного или бронхогенногорака легких,мезотелиомы плевры. Диагностика пневмокониозов При распознавании пневмокониозов крайне важен учет профессионального маршрута пациента и наличие контактов с производственной пылью. При массовых обследованиях групп профессионального риска роль первичной диагностики пневмокониозов выполняет крупнокадровая флюорография. При этом выявляется характерное усиление и деформация легочного рисунка, наличие мелкоочаговых теней. Углубленное обследование (рентгенография легких,компьютерная томография,МРТ легких) позволяет уточнить характер пневмокониоза (интерстициальный, узелковый и узловой) и стадию изменений. При прогрессировании пневмокониоза увеличивается площадь поражения, размеры и количество теней, выявляются участки массивного фиброза, компенсаторная эмфизема, утолщение и деформация плевры и т. д. Оценка кровотока и вентиляции в различных участках легочной ткани проводится с помощьюзональной реопульмонографииисцинтиграфии легких. Комплекс исследований функции внешнего дыхания (спирометрия,пикфлоуметрия,плетизмография,пневмотахография,газоаналитическое исследование) позволяет разграничить рестриктивные и обструктивные нарушения. Микроскопическое исследование мокроты при пневмокониозе обнаруживает ее слизистый или слизисто-гнойный характер, примеси пыли и макрофагов, нагруженных частичками пыли. В трудных для диагностики случаях прибегают к проведению бронхоскопиистрансбронхиальной биопсиейлегочной ткани,пункции лимфоузловкорня легкого. Лечение Лечение пневмокониозов должно быть: • индивидуальным (с учетом стадии болезни, рентгеноморфологической формы, скорости прогрессирования, легочных и внелегочных осложнений, степени дыхательной недостаточности, вида нарушения бронхиальной проходимости, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, возраста, пола, массы тела, типа высшей нервной деятельности, акцентуации личности, материального состояния, образовательного и социального ценза, семейного статуса и др.); • комплексным (этиологическим, патогенетическим и симптоматическим). В лечении пневмокониозов упор делают на этиологические (прекращение контакта с пылью) и патогенетические факторы. Патогенетическое лечение включает использование: • лекарственных средств (ЛС), улучшающих дренажную функцию бронхов (отхаркивающих, разжижающих мокроту); • ЛС, снижающих давление в малом круге кровообращения - аминофиллина (эуфиллина ♠) и др.; • ЛС, улучшающих сердечную деятельность (избирательно улучшающих кровоток в сердечной мышце, метаболитов миокарда, уменьшающих потребность сердечной мышцы в кислороде, антигипоксантов, антиоксидантов, при признаках сердечной недостаточности - сердечных гликозидов), витаминотерапии (группы В, аскорбиновой кислоты); • биогенных стимуляторов (пелоидодистиллята♠, продигиозана♠, гумизоля♠ и др.); • адаптогенов [элеутерококка колючего корневища и корни, лимонника китайского плоды, женьшеня, пантов благородного оленя экстракт (пантокрин♠), маточного молочка (апилак♠) и др.]; • ультрафиолетового облучения, ультравысоких частот (УВЧ), диатермии на грудную клетку, ее вибромассажа, дыхательной гимнастики, лечебной физкультуры. В осложненных случаях пневмокониоза при активации специфической микрофлоры применяют туберкулостатические препараты; при активации неспецифической микрофлоры - антибиотики и сульфаниламидные средства. При приступах удушья - симпатомиметики, антихолинергические препараты, метилксантины; при спонтанном пневмотораксе - дренирование плевральной полости. Больные сидерозом в лечении, как правило, не нуждаются. Профилактика Профилактика пневмокониозов основана на совершенствовании технологических процессов (герметизации, механизации технологий, выносе пультов управления за пределы рабочих помещений, увлажнении воздуха и др.), качественном проведении предварительных при поступлении на работу профилактических медицинских осмотров. Их основная цель - определение профессиональной пригодности к работе в контакте с пылью. Особое значение в профилактике пневмокониозов играет регулярное использование индивидуальных средств защиты - противопылевых респираторов и специальной одежды, защитных очков. Необходимо наличие в исправном состоянии и регулярное использование коллективных средств защиты - местной приточно-вытяжной вентиляции и увлажнения перерабатываемых материалов. Важнейший фактор в профилактике пневмокониозов заключается в качественном и регулярном проведении периодических профилактических медицинских осмотров, основная цель которых - обнаружение начальных признаков пневмокониоза и общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с пылью. Необходимы оздоровление лиц, имеющих контакт с пылью, в профилактории, пансионате, регулярное использование дополнительного питания и оплачиваемых перерывов для посещения ингалятория. Дополнительные противопоказания к приему на работу, связанную с контактом с производственной пылью: • тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей; • хронические заболевания бронхолегочной системы; • искривление носовой перегородки, препятствующее носовому дыханию; • хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи; • аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями; • врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца. Медико-социальная экспертиза Правило при определении трудоспособности больных пневмокониозами следующее: наличие заболевания служит абсолютным противопоказанием к продолжению работы в контакте с пылью. Больного признают стойко частично утратившим трудоспособность, стойко нетрудоспособным в своей профессии, который нуждается в постоянном рациональном трудоустройстве. При трудоустройстве со снижением квалификации и заработной платы больного направляют на Бюро медико-социальной экспертизы для определения процента (степени) утраты общей и профессиональной трудоспособности и III группы инвалидности (I степени ограничения трудоспособности) по профессиональному заболеванию на период переквалификации (примерно на 1 год). При прогрессировании пневмокониозов возможна стойкая полная утрата трудоспособности. Больного признают полностью утратившим общую и профессиональную трудоспособность, нетрудоспособным и вне своей профессии, который нуждается в направлении на Бюро медикосоциальной экспертизы для определения II группы инвалидности (II степень ограничения трудоспособности), реже - I группы (III степень ограничения трудоспособности) по профессиональному заболеванию и процента утраты профессиональной трудоспособности. Виды реабилитации больных пневмокониозами: • медицинская (стационарное, амбулаторное, санаторно-курортное лечение и оздоровление в условиях профилактория, дома отдыха, пансионата, группы здоровья); • социальная (материальная компенсация ущерба здоровью по группе инвалидности и проценту утраты профессиональной и общей трудоспособности, материальное обеспечение льгот профессиональных больных и др.); • трудовая (временное и постоянное рациональное трудоустройство, бесплатное обучение или переобучение новой профессии). Я НЕ ЗНАЮ НАДО ЛИ ЭТО (ЗЕЛЕНЫЙ ТЕКСТ) ВООБЩЕ, НО ОСТАВИЛА. ТОТ, КТО БУДЕТ СОЕДИНЯТЬ ПОДУМАЙ, ПОЖАЛУЙСТА, А ПОТОМ УБЕРИ ИЛИ ОСТАВЬ. Пневмокониозы от промышленных аэрозолей токсико-аллергического действия Экзогенный аллергический альвеолит - общее название группы аллергических пневмопатий, которые возникают вследствие аллергической реакции легочной ткани на интенсивные и длительные ингаляции определенного антигена. Заболевание представляет собой диффузный гранулематозный воспалительный процесс альвеол и интерстициальной ткани легких, развивающийся под влиянием интенсивной и продолжительной ингаляции органических и неорганических антигенов. Согласно классификации пневмокониозов, принятой в 1996 г. НИИ медицины труда (утверждена методическими указаниями № 95/235 Минздрава и медпрома России), экзогенный аллергический альвеолит относится к группе пневмокониозов, развивающихся от воздействия аэрозолей токсикоаллергического действия. Этиологические факторы, вызывающие развитие профессионального экзогенного аллергического альвеолита, можно разделить на несколько групп: 1) микроорганизмы (бактерии, термофильные актиномицеты, грибы, простейшие) и продукты их жизнедеятельности (эндотоксины, белки, глико- и липопротеиды, полисахариды, ферменты); 2) биологически активные субстанции животного (сывороточные белки, шерсть животных и пр.) и растительного (опилки деревьев, заплесневелая солома, экстракты кофейных зерен) происхождения; 3) низкомолекулярные соединения (тяжелые металлы и их соли, диизоцианат толуола, тримелитиковый ангидрид и др.), а также многие лекарственные препараты (антибиотики, интал, нитрофураны, антиметаболиты, антимитотические препараты, ферменты, гормоны и др.). Заболевание (под названием «легкое фермера») впервые было описано J. Campbell в 1932 г. у пяти фермеров, у которых наблюдалось развитие острых респираторных симптомов после работы с влажным заплесневелым сеном [13]. Ведущими причинными агентами, приводящими к развитию «легкого фермера», являются термофильные актиномицеты - бактерии размером менее 1 мкм, обладающие морфологическими свойствами грибов, они широко встречаются в почве, компосте, воде. Наиболее частыми видами термофильных актиномицет, ассоциированными с экзогенным аллергическим альвеолитом, являются Micropolyspora faeni, Thermoactinomyces vulgaris, Thermoactinomyces viridis, Thermoactinomyces saccharis, Thermoactinomyces candidum. Данные микроорганизмы размножаются при температуре 50-60 °С, т.е. в тех условиях, которые достигаются при прении и гниении органического материала. Описаны случаи экзогенного аллергического альвеолита у зерноводов, тростниководов, хлопкоробов и хлопкопереработчиков, табаководов, мукомолов, сыроделов, скорняков, обувщиков, шлифовальщиков риса, производителей пеньки, рабочих овощехранилищ, зернохранилищ, кофейных плантаций, изготавливающих солод, лекарственные препараты, в этиологии которых важная роль отводится истинным грибам, термофильным и другим бактериям, бактериальным продуктам (эндотоксинам, гликопротеидам), животным белкам, белкам рыбы, водорослей, растительной пыли. Возможно развитие экзогенного аллергического альвеолита у работников, контактирующих с пластмассами, полиуретаном, смолами, красителями. Наибольшее значение имеют диизоцианаты, фталевый ангидрид. Известны случаи экзогенного аллергического альвеолита при воздействии солей тяжелых металлов (хрома, кобальта, золота, мышьяка, меди, бериллия), при воздействии инсектицидов, особенно при использовании сульфата меди для опрыскивания фруктовых деревьев, виноградников, томатов, при воздействии соединений диизоцианата (диизоцианат толуола, диизоцианат гексаметилена, диизоцианат дифенилметана), широко применяемых в автомобильной, резиновой, лакокрасочной промышленности, в производстве полиуретанов. Экзогенный аллергический альвеолит описан у рабочих производств лекарственных препаратов, а также у больных при их использовании, на пример препаратов из гипофиза крупного рогатого скота (питуитрин, адиурекрин), применяемых в виде ингаляции при лечении несахарного диабета. Тяжелые случаи экзогенного аллергического альвеолита описаны у рабочих производства пепсина, трипсина, пенициллина, стрептомицина, амиодарона, антимитотических препаратов: метотрексата, азатиоприна, 6-меркаптопурина. Патогенез. У большинства больных с «легким фермера» были обнаружены преципитирующие антитела к экстрактам заплесневевшего сена. Также при экзогенном аллергическом альвеолите развивается аллергическая реакция замедленного типа. Циркулирующие иммунные комплексы и специфические антитела активируют систему комплемента и альвеолярные макрофаги. Последние выделяют интерлейкин-2, хемотаксические факторы, протеолитические ферменты, активные кислородные радикалы, способствующие росту фибробластов, продукции коллагена. В результате развивается альвеолобронхиолит, происходят образование гранулем, фиброзирование интерстиция легких. Для всех видов экзогенного альвеолита, обусловленного действием химических соединений, наряду с развитием иммунных реакций характерно наличие различных токсических поражений легочной ткани (локальных и общих). При данном типе экзогенного аллергического альвеолита почти всегда обнаруживаются антитела к комплексам (соответствующее химическое соединение - белок). Выявляются при этом как IgG-антитела, так и IgE-антитела той же специфичности. Клиническая картина. Различают острый, подострый и хронический аллергический альвеолит. Характер течения экзогенного аллергического альвеолита определяется длительностью контакта с антигеном: интермиттирующий контакт с антигеном ведет к острым реакциям, длительный - к хроническому прогрессирующему процессу, когда чрезвычайно трудно заподозрить его аллергический генез. Для острой формы экзогенного аллергического альвеолита от воздействия органической пыли («легкого фермера») характерно появление лихорадки, озноба, недомогания, кашля, одышки (но без астматического компонента) через 4-8 ч после работы с прелым сеном или в связи с другими причинными факторами. Его нередко принимают за грипп или пневмонию. При острой форме экзогенного аллергического альвеолита возможно развитие процесса по пневмониеподобному варианту, когда на первый план выходит выраженная одышка, в легких прослушиваются крепитация, хрипы. При элиминации антигена в течение нескольких дней больные выздоравливают. Возможен также астмоидный вариант заболевания, при котором через 15-20 мин после контакта с соответствующим антигеном наблюдается клиническая картина, весьма сходная с таковой при приступе бронхиальной астмы: явления удушья, в легких выслушиваются свистящие хрипы, после разрешения приступа выделяется серозная мокрота. При любых вариантах острого течения экзогенного аллергического альвеолита выявляется так называемый симптом понедельника (эффект элиминации): за выходные дни (если антиген связан с профессиональной деятельностью) состояние больного улучшается, практически исчезают жалобы и клинические проявления экзогенного аллергического альвеолита, а в первый же день выхода на работу все возобновляется. Подострая форма протекает скрыто в течение нескольких недель после воздействия, проявляясь кашлем и одышкой, и может прогрессировать до появления цианоза и нарушения дыхания, когда требуется госпитализация больного. Иногда подострая форма может развиться после острой, особенно при продолжающемся воздействии антигена. У многих больных с острой и подострой формой субъективные и объективные признаки болезни исчезают через несколько дней, недель или месяцев после прекращения воздействия вредного фактора. В противном случае болезнь может перейти в хроническую форму, но частота подобной трансформации неизвестна. Хроническая форма заболевания может быть представлена постепенно прогрессирующей интерстициальной болезнью легких, сопровождающейся продуктивным кашлем и одышкой при физической нагрузке, похуданием без предшествующих проявлений острой или подострой формы. Постепенное начало заболевания происходит при воздействии низких доз антигена. При аускультации в легких выслушиваются мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы, ослабленное дыхание, при перкуссии определяется коробочный оттенок звука. Развивается булавовидная деформация концевых фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» (Finger clubbing), так называемые пальцы Гиппократа (digiti Hippocratici), что связано с нарушением трофики надкостницы и вегетативной иннервации на фоне длительной эндогенной интоксикации и гипоксемии. В дальнейшем у больных развивается хроническое легочное сердце с прогрессирующей недостаточностью кровообращения. Диагноз экзогенного аллергического альвеолита устанавливают на основании: — анамнестических признаков - указания в санитарно-гигиенической характеристике условий труда на наличие контакта с определенным антигеном при выполнении профессиональных обязанностей, его определенной экспозиции; — наличия эпизодов одышки, сопровождающейся сухим кашлем, лихорадкой и недомоганием, развивающейся через несколько часов после ингаляции соответствующего антигена, и исчезновения респираторных симптомов заболевания после прекращения контакта с антигеном; — объективных, аускультативных данных, наличия двусторонней крепитации над легкими; — данных консультации врача-аллерголога, пульмонолога, профпатолога; — данных лабораторных методов исследования. Повышен уровень интерлейкина-8, который является важнейшим фактором хемотаксиса нейтрофилов, тем самым определяя нейтрофилии и лимфоцитопении. Увеличен уровень TNF-β, который стимулирует пролиферацию фибробластов и синтез ими коллагена. Повышаются скорость оседания эритроцитов, уровень С-реактивного протеина, определяется ревматоидный фактор. Эозинофилия выявляется редко. Определяются повышенные уровни общих IgG и IgM. Обнаруживаются специфические преципитирующие антитела к «виновному» антигену (методами двойной диффузии, встречного иммуноэлектрофореза и иммуноферментными методами). Данные инструментальных методов исследования. При исследовании функции внешнего дыхания выявляется рестриктивный тип вентиляционных нарушений со снижением легочных объемов, возможны обструктивные изменения со снижением скоростных показателей форсированного выдоха. Диагностируется гипоксемия как при физической нагрузке, так и в покое. Определяются положительные кожные скарификационные пробы (исследование проводится врачом-аллергологом). Положителен провокационный ингаляционный тест. Материалы, которые используют для тестов, готовят из пыли «подозрительного» материала или из экстрактов смеси антигенов субстанций, полученных с помощью различных химических процессов. У чувствительных пациентов после теста могут развиться выраженное обострение заболевания, значительная гипоксемия, поэтому многие пациенты неохотно идут на исследование. При рентгенографии легких на начальной стадии наблюдается обширное затемнение легочных полей, в дальнейшем - множественные мелкие очаговые тени или сетчато-узелковое поражение, при устранении контакта с органической пылью они полностью исчезают. При острой и подострой формах могут отмечаться снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», нечеткие пятна, диффузные или отдельные узелковые инфильтраты; при хронической форме появляется сеть диффузных узелковых инфильтратов, а также такие нарушения, как плевральный выпот, уплотнение или прикорневая аденопатия. При проведении компьютерной томографии легких высоким разрешением выявляются множественные мелкие очаговые тени на фоне сетчатой перестройки легочного рисунка. Определяются узелковые затемнения, зоны «матового стекла». Часто обнаруживаются буллезное вздутие легочной паренхимы и трансформация легочной ткани по типу сотового легкого. Иногда наблюдается симптом воздушной ловушки. Сцинтиграфия легких с галлием позволяет выявить острый альвеолит, однако этот метод исследования неспецифичен, его результаты плохо коррелируют с клинической картиной заболевания и морфологическими изменениями в легких, а отрицательный результат не исключает наличия заболевания. При анализе цитоза бронхоальвеолярного лаважа можно выявить увеличенное в 5 раз содержание различных популяций Т-лимфоцитов (преимущественно CD8+), при «амиодароновом легком» пенистые макрофаги. Биопсия легкого показана, если для постановки диагноза недостаточно других критериев. Если биоптат получают в активной фазе болезни, в нем определяют интерстициальный альвеолярный инфильтрат, состоящий из плазматических клеток, лимфоцитов, иногда эозинофилов и нейтрофилов, и гранулемы, слабовыраженный интерстициальный фиброз. Возможно наличие гигантских клеток и телец Шауманна, но оно неспецифично для экзогенного аллергического альвеолита. Часто развивается облитерирующий бронхиолит, перибронхиальные воспалительные инфильтраты. Гранулематоз, альвеолит и бронхиолит составляют так называемую триаду морфологических признаков при экзогенном аллергическом альвеолите, при этом все элементы находят не всегда. Дифференциальный диагноз. Сходная рентгенологическая картина наблюдается и при легочных диссеминациях опухолевой природы (бронхиолоальвеолярный рак, карциноматоз; поражение легких при лимфогранулематозе, лейкозах). Также необходимо проводить дифференциальную диагностику с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, гранулематозами легких (саркоидозом легких, диссеминированным туберкулезом легких, пневмомикозами), легочными проявлениями при системных васкулитах и ангиитах (узелковом периартериите, гранулематозе Вегенера, идиопатическом гемосидерозе легких, синдроме Гудпасчера). Так, верификацию саркоидоза осуществляют на основании гистологического исследования биоптатов легочной ткани, позволяющего выявить специфические изменения. Воможно проведение пробы Квейма. Карциноматоз легких протекает более тяжело, сопровождается интоксикацией и выраженной дыхательной недостаточностью. На рентгенограммах легких выявляются полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами, отсутствует «обрубленность» корней легких. Отмечаются быстрое прогрессирование процесса в легких и изменения в периферических лимфатических узлах. Для уточнения диагноза необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, а при увеличении периферических лимфатических узлов показана их биопсия. Лечение. Поскольку эффективность лечения зависит главным образом от прекращения воздействия антигена, большое значение имеют его идентификация и устранение контакта. Единственным эффективным средством лечения подострой и хронической форм заболевания являются системные глюкокортикостероиды (при острой форме не применяются). Глюкокортикостероиды отменяют по достижении клинического улучшения или при отсутствии клинического и функционального ответа на него. Если в период снижения дозы глюкокортикостероидов происходит ухудшение состояния больного, то следует вернуться на предшествующую ступень терапии. При резистентности заболевания к глюкокортикостероидам иногда назначают D-пеницилламин и колхицин (эффективность не доказана). У пациентов с доказанной гиперреактивностью дыхательных путей применяют бронходилатирующие лекарственные средства. Используют β2-адреномиметики (фенотерол, формотерол), антихолинергические препараты (прежде всего ипратропия бромид), реже метилксантины. При назначении метилксантинов следует учитывать, что клиренс теофиллина широко варьирует и снижается с возрастом, при дисфункции печени, декомпенсации сердца, легочном сердце, лихорадке. При появлении осложнений проводится симптоматическая терапия: длительная кислородотерапия при дыхательной недостаточности, антибиотики при бактериальных осложнениях, диуретики при застойной сердечной недостаточности и др. Прогноз при экзогенном аллергическом альвеолите зависит от своевременности выявления заболевания. При остром и подостром течении экзогенного аллергического альвеолита изменения в легких обратимы и спустя несколько дней, недель или месяцев после прекращения контакта с антигеном симптомы заболевания полностью исчезают. При хронической форме экзогенного аллергического альвеолита прогноз во многих случаях неблагоприятен или по крайней мере сомнителен. Заболевание может прогрессировать даже после прекращения контакта с антигеном и трудно поддаваться лечению. Профилактика экзогенного аллергического альвеолита основана на недопущении контакта с веществами, вызывающими заболевание, рациональном профессиональном отборе. Лица, работающие в контакте с пылью растительного и животного происхождения (переработка хлопка, льна, шерсти, зерна, табака, древесины, тростника, торфа, натурального шелка), подлежат медицинским осмотрам 1 раз в 12 мес. Дополнительными медицинскими противопоказаниями к приему на работу в контакте с производственными веществами токсико-аллергического действия служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания бронхолегочной системы, аллергические заболевания при работе с аллергенными аэрозолями, врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца. 56. Силикоз: определение, этиология, патогенез, клиническая картина в зависимости от стадии силикоза. Лечение. Экспертиза трудоспособности. (ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8) Наиболее часто силикоз развивается у рабочих в следующих отраслях промышленности и профессиональных группах: • горнорудной промышленности - у горнорабочих различных рудников по добыче золота, олова, меди, свинца, ртути, вольфрама и других полезных ископаемых, залегающих в породе, содержащей кварц (бурильщиков, проходчиков, взрывников, рабочих проходческих бригад и др.); • машиностроительной промышленности - у рабочих литейных цехов (песко- и дробеструйщиков, обрубщиков, земледелов, стерженщиков, выбивщиков и др.); • при производстве огнеупорных и керамических материалов, а также при ремонте промышленных печей и других операциях в металлургической промышленности; • при проходке туннелей, обработке гранита, других пород, содержащих свободную двуокись кремния, размоле песка. Ранее, при несоблюдении стандартов безопасности труда, силикоз, возникающий в описанных производственных условиях, особенно у лиц, работавших в период Второй мировой войны и в первые послевоенные годы, как правило, относили к узелковой или узловой форме пневмокониотического фиброза. Он отличался склонностью к прогрессированию. Стаж работы до развития силикоза в те годы был менее длительным по сравнению с таковым в настоящее время. В 40-50-е гг. у отдельных больных (горнорабочих золотых рудников, пескоструйщиков, обрубщиков) стаж работы до возникновения силикоза был менее 10, а иногда и 5 лет. В настоящее время на современных предприятиях стаж работы в условиях запыленности значительно продолжительнее и в среднем превышает 15-20 лет. Патогенез Давно известно, что силикоз развивается от вдыхания пыли свободной двуокиси кремния, чаще всего в виде кварца. Заболеваемость силикозом находится в прямой зависимости от количества (концентрации) вдыхаемой пыли и содержания в ней свободной двуокиси кремния. Наибольшей агрессивностью обладают частицы размером от 0,5 до 5 мкм, которые, попадая в глубокие разветвления бронхиального дерева, достигают легочной паренхимы (бронхиол, альвеол, межуточной ткани) и задерживаются в ней. Несмотря на то что пылевые болезни известны с глубокой древности, патогенез этого сложного заболевания далеко не ясен и до настоящего времени. В прошлом обсуждали многочисленные теории патогенеза силикоза, из которых наиболее принятыми были механическая, химическая, биологическая, пьезоэлектрическая и другие, менее известные. В настоящее время, согласно иммунологической теории пневмокониозов, можно считать установленным, что силикоз невозможен без фагоцитоза кварцевых частиц макрофагами. Более того, теперь известно, что скорость гибели макрофагов пропорциональна фиброгенной агрессивности пыли. Гибель макрофагов - первый и обязательный этап в образовании силикотического узелка. Необходимой предпосылкой для возникновения и формирования узелка считают многократно повторяемое фагоцитирование пыли, которая высвобождается из гибнущих макрофагов. Накоплены достаточно убедительные клинические данные об активной иммунной перестройке организма на ранних этапах формирования силикотического процесса. Развитие силикоза сопровождается различного рода иммунологическими реакциями клеточного и гуморального типов, связанными с предшественниками антителопродуцентов В-лимфоцитами и клетками, реагирующими непосредственно с тканевыми антигенами, - Т-лимфоцитами. У больных силикозом, особенно при прогрессировании процесса, отмечают увеличение различных классов иммуноглобулинов. Клиническая картина Несмотря на типичную скудность субъективных и объективных симптомов болезни, клиническая картина при силикозе не всегда так монотонна, как принято считать. Действительно, больные силикозом предъявляют мало жалоб. Детальный опрос у большинства из них выявляет типичные для любого хронического легочного заболевания жалобы: одышку, кашель, боли в груди. Клинические проявления силикоза, как правило, нарастают по мере развития фиброзного процесса, но одновременности с рентгенологическими изменениями часто нет, в связи с чем вряд ли можно говорить о разграничении клинической симптоматики в соответствии со стадиями процесса. До настоящего времени основой диагностики силикоза остается рентгенологическое исследование, с помощью которого давно принято делить силикоз на три стадии процесса. Кашель и одышка часто связаны не только и не столько с тяжестью развивающегося фиброза, сколько с сопутствующим силикозу бронхитом. Последний чаще умеренный, характеризуется кашлем с небольшим количеством слизистой или слизисто-гнойной мокроты, нередко с примесью темноокрашенных пылевых частиц (уголь, графит и др.). Боли в груди при силикозе, как правило, неинтенсивные, сковывающего характера и, по-видимому, могут быть связаны с изменениями плевры. Общее состояние больных силикозом, как правило, долго остается удовлетворительным. Грудная клетка чаще обычной формы, лишь иногда, при значительной эмфиземе, несколько расширена в переднезаднем размере и выбухает в переднем верхнем отделе. По мере прогрессирования пневмофиброза или при присоединении бронхитического синдрома у части больных (10-25%) можно обнаружить нерезкое колбовидное утолщение ногтевых фаланг пальцев рук и ног в сочетании с изменением формы ногтей в виде часовых стекол. В начальных стадиях заболевания перкуторный звук над легкими имеет обычно умеренно коробочный оттенок, особенно в нижнебоковых отделах, иногда на всем протяжении. При более выраженном фиброзе и формировании крупных фиброзных узлов перкуторный звук может быть укорочен, особенно над лопатками и в межлопаточной области. В связи с этим часто упоминают о мозаичности перкуторных данных, связанных с чередованием фиброзных полей и эмфиземы. При аускультации в I и особенно во II и III стадии болезни выслушивают жесткое дыхание, которое над массивными фиброзными полями может иметь бронхиальный оттенок, над эмфизематозными участками дыхание ослабленное. Примерно у 1/3-1/4 больных выслушивают рассеянные сухие хрипы, как правило, непостоянные. Свистящее, затрудненное дыхание с удлиненным выдохом малохарактерно для силикоза. Его можно выслушать лишь у больных в далеко зашедших стадиях болезни при грубой деформации дыхательных путей из-за сдавления их или перетяжек и смещения большими, плотными лимфатическими узлами или фиброзными полями. Относительно часто, независимо от стадии, при силикозе выслушивают мелкопузырчатые незвонкие влажные хрипы и крепитацию. Эти аускультативные феномены могут быть связаны с поражением бронхиол, интерстициальными изменениями, плевральными спайками. Мозаичность перкуторной и аускультативной картины при силикозе наблюдают, таким образом, преимущественно в выраженных стадиях болезни. Прогрессирующим формам силикоза свойственно увеличение общего белка в крови и особенно крупнодисперсных фракций глобулинов. У больных узелковым силикозом, особенно при быстром его прогрессировании, отмечают увеличение в крови белковосвязанного оксипролина при снижении экскреции с мочой его пептидосвязанных и свободных фракций, что характеризует преобладание синтеза коллагена в организме над его резорбцией. В сыворотке крови таких больных также нередко определяют С-реактивный белок. При клиническом анализе описанных биохимических изменений необходимо учитывать их неспецифичность и возможность возникновения при целом ряде других воспалительно-деструктивных и системных заболеваний (туберкулезе, хронической обструктивной болезни легких, хронических диффузных заболеваниях соединительной ткани и др.). Как правило, силикоз сопровождается развитием дыхательной недостаточности, степень которой часто не коррелирует с выраженностью пневмофиброза. Можно наблюдать больных с силикозом II и III стадии (2, 3q, r) без заметных нарушений функции внешнего дыхания, в то время как у других дыхательные расстройства имеются уже при начальных симптомах болезни. Нарушения дыхания, в частности обструктивного типа, в первую очередь определены степенью выраженности бронхитического синдрома и эмфиземы легких. При выраженных стадиях силикоза с формированием крупных фиброзных полей состояние дыхательной функции во многом зависит от места расположения силикотических узлов, деформации бронхиального дерева, медиастинального синдрома (сдавления органов средостения крупными плотными лимфатическими узлами и фиброзными образованиями). Течение силикоза может быть различным в зависимости от условий труда, формы фиброза, степени выраженности бронхита и осложнений. Определяющим фактором в течении силикоза, несомненно, служит агрессивность пылевого фактора (концентрация и дисперсность пыли, содержание в ней Si02). При прочих равных условиях имеет значение и индивидуальная предрасположенность. Она зависит от предшествующего состояния верхних дыхательных путей, перенесенных заболеваний, особенно легких, возраста больного, а возможно, и генетических особенностей. Заболевание отличается неблагоприятным течением у лиц, начавших работать в очень молодом и среднем (старше 40 лет) возрасте. Силикоз относят к заболеваниям, склонным к спонтанному прогрессированию и после прекращения контакта с пылью, что особенно типично для узелковой формы. Прогрессирование узелкового процесса при силикозе выражается в увеличении количества и величины узелков с их последующим уплотнением и обызвествлением. Последнему часто предшествуют значительное увеличение и скорлупообразное обызвествление внутригрудных лимфатических узлов. Наиболее частым вариантом прогрессирования силикотического фиброза считают слияние узелков в крупные узлы с переходом в узловую форму болезни. С другой стороны, образование крупных узлов при силикозе возможно и независимо от слияния узелков. В происхождении этих узлов могут играть роль ателектазы и воспаление. При прогрессировании фиброзный процесс последовательно переходит из I стадии в II, из II - в III. В III стадии процесс продолжает прогрессировать за счет дальнейшего распространения и увеличения объема отдельных уплотнений, сморщивания, цирроза и эмфиземы. Постепенно усугубляется дыхательная недостаточность, обусловливая развитие «легочного сердца» и его декомпенсацию. Последняя и служит наиболее частой причиной смерти, если ранее она не наступает от осложнений или сопутствующих заболеваний. По сравнению с узелковым силикозом прогрессирование интерстициального фиброза - наиболее распространенной формы современного силикоза - отмечают в 2-3 раза реже. Он, как правило, развивается значительно более медленными темпами. Во многих случаях интерстициального силикоза в течение длительного времени не наблюдают прогрессирования рентгенологических изменений и усугубления функциональных расстройств (рис. 2-3). При воздействии более агрессивной пыли на фоне интерстициального фиброза могут формироваться типичные узелки, реже узлы (рис. 2-4-2-6). При этом не всегда процесс последовательно проходит три стадии, а иногда в связи с формированием крупных узлов на фоне интерстициального фиброза можно видеть как бы скачкообразное развитие процесса непосредственно из I стадии в III, узловую. В отдельных случаях интерстициальный фиброз служит фоном для прогрессирования эмфиземы. Наряду с прогрессированием легочного фиброза отягощать прогноз болезни в послепылевом периоде при силикозе могут расстройства дыхательной функции, степень которых не всегда совпадает с выраженностью рентгенологических изменений. Развитию дыхательной недостаточности существенно способствуют бронхит и эмфизема, сопутствующие пневмокониозу. При длительных, в течение 20 лет и более, динамических наблюдениях за течением силикоза прослеживают четкую зависимость между темпами прогрессирования процесса и агрессивностью вдыхаемой пыли. У больных, которые работают преимущественно с пылью, содержащей в своем составе свыше 10% свободной двуокиси кремния (пескоструйщиков, обрубщиков, проходчиков, бурильщиков рудных шахт), прогрессирование силикоза встречают относительно часто (в 30-40% случаев и более). При воздействии смешанной пыли с содержанием двуокиси кремния до 10% (отдельные рабочие литейных цехов, горнорабочие очистных забоев угольных шахт и др.) в те же сроки наблюдений прогрессирование силикоза встречалось не более чем в 20-25% случаев. В прямой зависимости от фиброгенности пыли находятся также частота и степень тяжести туберкулезного процесса. Иные взаимоотношения между содержанием в пыли кварца и хроническим бронхитом при силикозе. Частота бронхита несколько возрастает при вдыхании пыли с меньшим содержанием кварца. Его встречают реже всего в группе лиц, работавших с максимальным содержанием в пыли свободной двуокиси кремния. При анализе особенностей течения силикоза, развившихся в однотипных условиях труда, обращают на себя внимание большой интервал в длительности пылевого стажа (от 1 года до 20 лет и более), вариабельность форм болезни, темпов прогрессирования, а также осложнений, что, несомненно, свидетельствует о значении индивидуальной предрасположенности. В последние годы обнаружено, что силикоз чаще развивается и быстрее прогрессирует в тех семьях, в которых одновременно также наблюдали признаки муковисцидоза и дефицита α1-антитрипсина. Обнаружена связь силикоза с системой HLA, возможно, определяющей характер иммунного ответа. По течению можно выделить медленно прогрессирующий, быстропрогрессирующий и поздний силикоз. При медленно прогрессирующем силикозе переход из одной стадии силикоза в другую (чаще из I в II) занимает иногда десятки лет, иногда же признаков прогрессирования фиброзного процесса не обнаруживают вовсе. Обычно в этих случаях с большой продолжительностью заболевания речь идет об интерстициальной форме силикоза на фоне несколько увеличивающейся в своей выраженности эмфиземы. Узелковые формы силикоза, возникшие от работы в неблагоприятных условиях труда, могут протекать в виде быстропрогрессирующего процесса с переходом из одной стадии в другую в течение 5-6 лет и даже меньше. При относительно непродолжительном воздействии больших концентраций кварцсодержащей пыли встречают развитие запоздалой реакции на пыль - поздний силикоз. Это особая форма болезни, которая возникает спустя 10-20 лет и более после прекращения работы с пылью. Стаж работы у этих больных обычно не превышает 4-5 лет. Провоцирующими моментами в его развитии могут быть тяжелая пневмония, туберкулез, ревматоидный артрит и др. При позднем силикозе особенно часто происходит кальцинация лимфатических узлов по типу яичной скорлупы и непосредственно силикотических узелков. Силикотуберкулез и другие осложнения силикоза По опубликованным данным, при тяжелом узелковом силикозе (III стадии) туберкулез осложняет течение болезни в 60-70% случаев и более. При I стадии узелкового силикоза туберкулез обнаруживают у 15-20%, при II стадии - у 25-30% больных и даже чаще. При интерстициальной форме силикоза туберкулез наблюдают реже - у 5-10% больных. При силикотуберкулезе следует характеризовать активность туберкулезного компонента болезни (активный, неактивный), указывать на бацилловыделение и распад, а при возможности - и фазу процесса (инфильтрацию, обсеменение, уплотнение). Течение туберкулеза на фоне силикотического фиброза чаще неблагоприятное. Прогноз болезни зависит как от формы туберкулеза, так и от формы силикоза и степени их выраженности. Тяжелым осложнением силикоза считают спонтанный пневмоторакс, который при современных формах силикоза встречают очень редко. Особого описания заслуживает осложнение силикоза суставным синдромом - силикоартрит. Впервые в 1953 г. Каплан обратил внимание на сочетание силикоза с поражением суставов, когда среди 14 000 шахтеров угольных шахт Южного Уэльса было обнаружено сочетание силикоза с ревматоидным артритом у 51 больного (0,4%), причем у 13 из них рентгенологические изменения отличались особым своеобразием. На фоне диффузных, преимущественно интерстициальных изменений возникали четко ограниченные, округлые затемнения диаметром 0,5-5 см, разбросанные по периферии обоих легких. Ревматоидный артрит предшествовал развитию силикоза, возникал с ним одновременно или (чаще) в разные сроки после установления диагноза силикоза. В последующем сочетание силикоза с ревматоидным артритом было описано и у лиц других профессий - горнорабочих золоторудных и других шахт, рабочих литейных цехов, чистильщиков котлов, в производстве искусственных абразивов, черепицы. Подобные узлы иногда обнаруживали у больных без клинических проявлений артрита, в то время как у других больных силикозом при ревматоидном артрите была более или менее обычная картина узелкового силикоза. Силикоз при наличии ревматоидного артрита называют синдромом КолинеКаплана , так как еще до Каплана был описан случай силикоза при картине поражения суставов бельгийским врачом Colinet в 1950 г. Силикоз при ревматоидном артрите склонен к прогрессированию, хотя в отдельных случаях возможна и регрессия отдельных затемнений. Не исключено одновременное сочетание силикоза, ревматоидного артрита и туберкулеза. Для диагностики силикоартрита имеет значение нахождение в крови ревматоидного фактора в значительных титрах. Сочетание силикоза с ревматоидным артритом, а возможно, и с системной волчанкой, склеродермией, дерматомиозитом, по-видимому, не случайное совпадение, а обусловлено общностью некоторых механизмов нарушений иммуно-реактивности, в связи с чем его можно рассматривать как осложнение. При сочетании силикоза со склеродермией заболевание называют синдромом Эразмуса - по имени автора, впервые описавшего его. 57. Металлокониозы (бериллиоз, сидероз): определение понятия, потенциально опасные производства, потенциально опасные профессии. Клинические проявления. ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8) Металлокониозы - собственно профессиональные заболевания, которые развиваются вследствие длительного вдыхания производственной металлической пыли и характеризуются развитием пневмофиброза (пневмосклероза). Бериллий и его сплавы широко используют в космической и авиационной технике, ракето- и приборостроении, электронной и станко-инструментальной промышленности, для изготовления неискрящихся резцов. Высокая температура плавления бериллия и его оксидов позволяет применять их при конструкции механизмов, развивающих высокие скорости, а также изготовлении тиглей и специальной керамики. Бериллий используют в атомной технике, производстве рентгеновских трубок, радиоламп, изготовлении флюоресцирующих составов. ПДК бериллия в воздухе рабочей зоны составляет 0,001 мг/м3. Потенциально опасные производства: горнорудная, горнодобывающая промышленность, производство стройматериалов, машиностроение (литье, шлифовка, полировка), металлургия, станко-, приборо-, авиа-, ракетостроение и др. Потенциально опасные профессии: шлифовщики, полировщики, наждачники, заточники, сталевары, стерженщики, заливщики, дробеструйщики, обрубщики и др. Основными причинами металлокониозов служат мелкодисперсная (до 5 мкм) производственная металлическая пыль и (реже) пары металлов (сурьмы, никеля, железа, алюминия, титана, молибдена, марганца и др.). «Чистые» металлокониозы встречают сравнительно редко, так как в условиях производства пыль металлов обычно содержит различные примеси, в том числе и диоксид кремния. В связи с этим пневмокониозы, обусловленные вдыханием таких видов пыли, по существу должны быть отнесены к смешанным формам пневмокониоза. При длительном вдыхании пыли металлов наблюдают умеренно выраженные диффузные интерстициальные или мелкоочаговые процессы с отложением пыли и клеточно-пролиферативной или соединительнотканной реакцией интерстиция легких. Сидероз Сидероз - пневмокониоз, обусловленный воздействием пыли оксидов железа. Встречают редко, главным образом у рабочих доменных печей и агломерационных фабрик при длительной работе в условиях значительной запыленности. Возможно развитие сидероза и у рабочих заводов по производству сурика. Сидеросиликоз наблюдают в основном у работников железорудной промышленности (железорудных шахт). Наибольшее пылеобразование отмечают при подземных горных разработках железной руды: бурении шурфов и скважин, взрывных и проходческих работах, транспортировке руды. Содержание соединений железа в пыли рабочей зоны колеблется от 40 до 70% и более, а диоксида кремния - от 7 до 28%. Пневмокониозы, возникающие от вдыхания смешанной пыли с высоким содержанием свободного диоксида кремния (более 10%), чаще наблюдают у шахтеров угольных (антракосиликоз) и железорудных (сидеросиликоз) шахт, рабочих фарфоро-фаянсовой и керамической промышленности, при производстве шамота и других огнеупорных изделий (силикосиликатоз). По клиническому течению и рентгенологическим изменениям эти пневмокониозы близки к силикозу. Клиническая картина сидероза скудная. Субъективные и объективные признаки патологических изменений в легких отсутствуют. На рентгенографических снимках в легких отмечают умеренно выраженный интерстициальный фиброз и рассеянные контрастные мелкоузелковые тени с четкими контурами, которые обусловлены очаговыми скоплениями металлической железосодержащей пыли. Поскольку пыль оксидов железа в чистом виде, без примесей, в производственных условиях встречают редко, большее практическое значение имеет сидеросиликоз, который относят к группе пневмокониозов от воздействия смешанной пыли соединений железа и диоксида кремния. Клиническая картина сидеросиликоза, как и других пневмокониозов, весьма скудная: боли в груди, сухой небольшой кашель, умеренная одышка при отсутствии изменений периферической крови и биохимических показателей, характеризующих активность процесса. Рентгенологически же при этом определяют диффузное разрастание фиброзной соединительной ткани и распространенные по всем легочным полям узелковые тени (типа q, r), в значительной степени обусловленные скоплением в легких рентгеноконтрастной пыли соединений железа. В отличие от силикоза, при сидеросиликозе, вызванном пылью с небольшим содержанием диоксида кремния, отсутствует склонность к слиянию узелков, умеренно выражены эмфизема, изменения в корнях легких и плевральные сращения. При своевременном отстранении этих больных от контакта с пылью рентгеноморфологические изменения в легких не прогрессируют, общее состояние и показатели функции внешнего дыхания длительно остаются удовлетворительными. Прогрессированию процесса способствует присоединение туберкулеза, который при сидеросиликозе встречают значительно чаще (до 30% случаев и более), чем при других пневмокониозах, возникающих вследствие воздействия малофиброгенной пыли. Вероятность развития туберкулеза повышается при продолжении контакта с пылью после установления диагноза сидеросиликоза. Преобладают очаговые формы специфического процесса с отсутствием или слабой выраженностью симптомов интоксикации. При недостаточно упорном лечении процесс может прогрессировать с формированием узловых и массивных форм сидеросиликотуберкулеза, нередко с неблагоприятным медицинским и трудовым прогнозом. Значительные дифференциально-диагностические трудности представляет диссеминированный туберкулез легких. Следует подчеркнуть, что возникновение обызвествлений в легких или медиастинальных лимфатических узлах - почти патогномоничный признак при осложнении процесса туберкулезом. Его, как правило, не наблюдают при неосложненных формах сидеросиликоза. Пневмокониоз электросварщиков и газорезчиков В процессе работ, связанных с электросваркой и резкой металлов, образуется высокодисперсный аэрозоль, включающий пыль железа и других металлов, а также газы, обладающие токсичными и раздражающими свойствами, и диоксид кремния, что приводит к формированию пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков. Состав и количество образуемой высокодисперсной пыли зависят от вида сварки, состава используемых сварочных материалов и свариваемых металлов, режима сварочного процесса и др. Кроме пыли железа, а при ряде работ и свободного диоксида кремния, сварочный аэрозоль может содержать токсичные вещества - оксиды марганца и хрома, соединения никеля, меди, цинка, ванадия и других металлов, а также оксиды азота и углерода, озон, фторид водорода и др. Концентрация этих веществ в воздухе может достигать довольно высоких величин, особенно если электросварку выполняют в замкнутых емкостях (цистернах, баках и др.). Патогенез При резке металлов в качестве горючего применяют ацетилен, пропан-бутан, пиролизный, коксовый и городской газы, пары керосина. Резке подвергают стали различных марок, которые могут содержать, помимо железа, и легирующие элементы (марганец, хром, никель, кобальт, медь, бериллий и др.). В процессе газорезки в зону дыхания рабочего также поступает высокодисперсный аэрозоль, содержание которого может превышать ПДК во много раз. Образуемый при электросварке и газорезке металлов высокодисперсный аэрозоль сложного состава может оказывать фиброгенное, токсическое, раздражающее, сенсибилизирующее действие. В связи с этим у электросварщиков и газорезчиков, помимо пневмокониозов, могут наблюдать и другие профессиональные заболевания: хронический бронхит, бронхиальную астму (от воздействия хрома, никеля и других соединений), интоксикацию марганцем. Возможно развитие острых поражений верхних дыхательных путей и легких вплоть до токсического отека легких (фторид водорода, оксиды азота и др.), а также литейной лихорадки от воздействия аэрозоля конденсации цинка, меди, никеля и других металлов. При использовании качественных электродов с фтористо-кальциевым покрытием у электросварщиков нередко возникают острые респираторные заболевания и пневмонии, что в определенной мере можно связать с токсическим действием образуемого при сварке фторида водорода. У газорезчиков, имеющих контакт с газами раздражающего и токсического действия, также отмечают склонность к повторным пневмониям и частым острым респираторным заболеваниям. Среди этиологических факторов пневмокониоза у электросварщиков и газорезчиков следует учитывать пыль оксидов железа, других металлов (марганца, алюминия и др.), а также и диоксида кремния. Известны случаи возникновения манганокониоза у электросварщиков, применяющих качественные марганецсодержащие электроды. Если в сварочном аэрозоле содержится большое количество пыли оксидов железа и диоксида кремния, то пневмокониоз электросварщиков расценивают как сидеросиликоз. При высоком содержании в аэрозоле свободного диоксида кремния могут развиться классические формы силикоза (в частности, у электросварщиков литейных цехов при устранении дефектов литья и резке литников, газорезчиков - при подготовке шихты). Клиническая картина Клинические проявления пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков, как и многих пневмокониозов, весьма скудны. Обычно больные жалуются на кашель с небольшим количеством мокроты, боли в груди и умеренную одышку при физическом напряжении. При физикальном обследовании в ряде случаев определяют признаки умеренно выраженной эмфиземы легких и скудные симптомы воспаления в виде немногочисленных сухих хрипов и (или) шума трения плевры (преимущественно в нижнебоковых отделах легких). Функции внешнего дыхания длительно не нарушены или слегка снижены, преимущественно по рестриктивному типу. Рентгенологически в начальной стадии пневмокониоза находят диффузное усиление и деформацию сосудистобронхиального рисунка. На этом фоне определяют четко очерченные, округлые, одинаковой формы и величины узелковоподобные образования, которые по мере прогрессирования заболевания и при продолжении работы в условиях воздействия аэрозоля довольно равномерно рассеиваются по легочным полям. Указанные изменения обусловлены, главным образом, скоплением рентгеноконтрастных частиц металлической пыли. Рентгенологическая картина напоминает таковую при узелковой форме силикоза, но, в отличие от него, при пневмокониозе электросварщиков и газорезчиков, как правило, не происходит слияния узелковоподобных образований в легких, отсутствует значительное увеличение лимфатических узлов корней легких (рис. 2-8, 2-9). Морфологическим субстратом этого пневмокониоза, в отличие от силикоза, служит рентгеноконтрастная пыль железа и других металлов. Пневмофиброз же выражен слабо, фиброзные узелки, характерные для силикоза, не формируются. Пневмокониозу электросварщиков и газорезчиков, как правило, свойственно доброкачественное течение без прогрессирования процесса в послепылевом периоде. Отличительной его особенностью считают возможность регрессии или обратного развития патологического процесса после прекращения работы в контакте с пылью. Регрессию рентгеноморфологических изменений в легких отмечают у 5-24% больных. Описаны случаи полной нормализации рентгенологической картины легких. Принимая во внимание особенности развития пневмокониоза электросварщиков и газорезчиков, можно считать, что наблюдаемое уменьшение количества и размеров узелковоподобных образований в легких обусловлено тем, что при этой форме заболевания клеточная реакция в легких преобладает над процессами фиброза. В связи с этим возможно обратное развитие клеточнопылевых очажков за счет элиминации рентгеноконтрастной пыли и рассасывания клеточных скоплений и молодых коллагеновых волокон. В отдельных случаях наблюдают сочетание пневмокониоза с астматическим бронхитом, обусловленным воздействием промышленных аллергенов, в первую очередь хрома и марганца. Пневмокониоз шлифовщиков и наждачников Шлифование - один из наиболее распространенных способов механической обработки металлов. При шлифовке металлических изделий пользуются абразивными материалами, которые могут быть естественными и искусственными. В естественных абразивах (алмазе, наждаке, корунде, граните, кварце и др.) содержится большое количество диоксида кремния (от 10 до 97%, за исключением алмаза, представляющего чистый углерод). В искусственных (электрокорунде, монокорунде, карбиде кремния или карборунде, карбиде бора, синтетических алмазах и др.) его значительно меньше (обычно не превышает 2%). Естественные абразивные материалы в настоящее время применяют редко. Патогенез В процессе шлифовки выделяется пыль смешанного состава (абразивный материал, керамическая, силикатная или бакелитовая связка и шлифуемый материал). У работников, производящих сухую шлифовку металлических изделий, может возникнуть пневмокониоз. Средний стаж работы до развития пневмокониоза у наждачников составляет 15-19 лет. Такой пневмокониоз может иметь мелкоузелковый или диффузно-склеротический характер. Развитие того или другого процесса обусловлено составом вдыхаемой пыли, содержащей примесь кварца и другие ингредиенты - алюминий, силикаты, железо и пр. Клиническая картина Клиническая картина пневмокониоза шлифовщиков, как правило, выражена симптомами бронхита и эмфиземы легких. Такое течение, по-видимому, связано с механическим раздражающим действием смешанной пыли, выделяемой в процессе шлифовки металлических изделий. Этими особенностями можно объяснить наблюдаемое у таких больных расхождение между небольшой степенью выраженности кониотического процесса и значительными нарушениями функции дыхания, преимущественно обструктивного характера. Рентгенологически изменения в легких характеризуются разной степенью выраженности эмфиземы и диффузного интерстициального пневмофиброза с усилением и деформацией сосудистобронхиального рисунка, формированием сетчатости легочных полей и мелких очажковых теней, а также узелковых образований. По степени выраженности фиброзного процесса преобладает I, реже I-II стадия. II и III стадию заболевания наблюдают только у лиц, которые в прошлом работали с естественными абразивами, содержащими значительное количество диоксида кремния. С бронхолегочной инфекцией и дыхательной недостаточностью обычно связана и возможность прогрессирования болезни даже после прекращения работы. Пневмокониотический фиброз обычно мало склонен к прогрессированию, что можно объяснить менее фиброгенным действием пыли. Не исключено, что отложение частичек железа, происходящих из стружки стали и чугуна, обусловливает рентгеноконтрастный эффект пыли. Бериллиоз Бериллий - серебристо-серый металл, редкоземельный, в 3 раза легче алюминия. Обладает высокой прочностью и температурой плавления и, соответственно, теплоемкостью и жаростойкостью, высокими антикоррозионными свойствами, устойчив к воздействию радиации. Бериллий применяют в машино-, ракетостроении, при производстве электронной аппаратуры, огнеустойчивых керамических красок и флюоресцирующих составов. Широкое применение получили сплавы бериллия с медью, алюминием, марганцем, никелем, фтором, магнием. В чистом виде в природе его не встречают, он входит в состав таких минералов, как берилл (алюмосиликат бериллия), а также хризоберилл и фенакит. Кристаллы бериллия - драгоценные камни (берилл зеленого цвета - изумруд, сине-зеленого - аквамарин, золотистый - гелидор). Берилл добывают из гранитных пегматитов, которые служат крупнокристаллической породой. Основное поступление - ингаляционным путем. Через неповрежденную кожу проникает 0,1% находящегося на коже бериллия. Растворимые соединения бериллия повышают проницаемость кожи и поступление большого количества бериллия. При поступлении через рот в кишечнике образуются труднорастворимые соединения бериллия, которые плохо всасываются слизистой оболочкой кишечника. При попадании в организм беременной большого количества бериллия возможно его проникновение в плаценту и плод, а от кормящей матери с грудным молоком - к ребенку. Из организма бериллий выводится кишечником и в меньшей степени почками. При ингаляционном пути поступления растворимых соединений большая часть бериллия остается в легких и трахеобронхиальных лимфатических узлах, меньшая часть распределяется в костях, печени, почках. При вдыхании труднорастворимых соединений бериллий стойко депонируется в основном в легких. При спектральном анализе органов умерших людей, работавших ранее, но давно прекративших контакт с бериллием, его обнаруживают в легких и других органах. При прекращении контакта с бериллием периодически в течение всей жизни наблюдают выделение его с мочой (растворимые соединения) или циркуляцию в крови. Бериллий определяют в биологических субстратах как практически здоровых людей, работавших в контакте с металлом или его соединениями, так и у лиц, перенесших интоксикацию его соединениями, у больных бериллиозом и у лиц, проживавших в местах добычи угля с повышенным содержанием бериллия. Наличие бериллия в биологических субстратах без клинических проявлений рассматривают как его носительство. Воздействие производственной пыли нередко сочетается с влиянием вибрации, токсических и раздражающих веществ, неблагоприятных факторов микро- и макроклимата, вынужденной неудобной рабочей позой, физическим перенапряжением, повышенным вниманием, нервноэмоциональным перенапряжением. Это ускоряет развитие патологического процесса и обусловливает полиморфизм клинической картины. Бериллий и его соединения могут оказывать общетоксическое, аллергенное и канцерогенное воздействие на организм. Для растворимых соединений характерно также раздражающее действие. Высокая биологическая активность и токсичность бериллия обусловлены его химической активностью и проникающей способностью. Ион Ве2+ способен проникать в клетки всех тканей, оказывая повреждающее действие на все структурные образования клетки. Патогенез интоксикации бериллием Токсическое влияние бериллия связано с нарушением обменных процессов. Бериллий, будучи активнее ионов других металлов, вступает с ними в конкурентные взаимоотношения в различных ферментных системах. Вытесняя магний, марганец и другие микроэлементы, необходимые для деятельности многих жизненно важных ферментов, бериллий тормозит деятельность одних и повышает активность других обменных процессов. Бериллий активно взаимодействует с фосфорорганическими группами биологически активных компонентов клетки - фосфолипидами, фосфорными группами нуклеиновых кислот, АТФ. Это может быть одним из определяющих моментов при проникновении его через мембраны клеток и органелл, а также для развития патологического процесса в организме. При ингаляции бериллия наблюдают усиление синтеза и расщепление белков легочной ткани. Канцерогенный эффект бериллия при ингаляционной затравке в эксперименте выражен развитием остеосаркомы с метастазированием во внутренние органы (легкие, печень и др.), активизацией пролиферации и метаплазии эпителия органов дыхания с последующим образованием злокачественной опухоли легких. У работавших в контакте с бериллием не отмечено учащения случаев заболеваний раком легких. У больных бериллиозом обнаружены увеличение количества В-лимфоцитов на фоне уменьшения числа Т-клеток, нарастание продукции лимфокинов, угнетение бласттрансформации лимфоцитов при действии неспецифического митогена. Отмечена активация синтеза иммуноглобулинов классов А и G, наличие антител к широкому спектру антигенов: ДНК, РНК, тканям легких, печени, селезенки, щитовидной железы, надпочечников. Подтверждено наличие специфической сенсибилизации: в крови у больных обнаружены антитела к бериллию, специфическая агломерация лейкоцитов, отмечено угнетение реакции бласттрансформации лимфоцитов в присутствии солей бериллия. Однотипные реакции могут наблюдаться и у практически здоровых людей, работающих в контакте с бериллием. По-видимому, реакция иммунной системы на воздействие бериллия у здоровых людей носит защитный характер и направлена на выведение антигена из организма. При длительном контакте с бериллием следует ожидать развития толерантности как компенсаторной реакции с повышенным напряжением иммунной системы. Предполагают, что переход состояния толерантности в болезнь может произойти вследствие неполноценности супрессорной функции иммунной системы. Именно с угнетением функции супрессоров связывают возможность развития бериллиоза не только в период контакта с металлом, но и спустя много лет после прекращения работы с ним, нередко связанного с какой-либо стрессовой ситуацией. Развитие болезни обусловлено формированием клеточного гранулематоза, что характерно для иммунопатологического состояния. Гранулемы возникают как местная ответная реакция на внедрение бериллия в легкие, другие органы и лежат в основе системного заболевания - бериллиоза или, обнаруживаясь локально, в подкожной клетчатке при порезе кожи. Острые отравления бериллием При воздействии высоких концентраций растворимых соединений (солей хлористоводородной, серной, фтористоводородной и других кислот) возникают различной степени выраженности острые и подострые интоксикации, характеризуемые поражением слизистой оболочки глаз, дыхательных путей, кожи. При работе с высокими концентрациями аэрозоля конденсации (при плавке металла) возможно развитие литейной лихорадки. В отличие от этого труднорастворимые соединения (металлический бериллий, его оксид и гидроксид) могут вызывать развитие хронического заболевания - бериллиоза (пневмокониоза), который характеризуется гранулематозным процессом в легких, а иногда и других органах. Термин «бериллиоз» применяют для обозначения как острых, так и хронических форм поражения бериллием. Существенной токсикологической особенностью нерастворимых соединений бериллия служит отсутствие корреляции между дозой воздействующего вещества и возможным развитием заболевания. Возникновение бериллиоза нередко наблюдают у людей, работавших с металлом или его сплавами, содержание которых в воздушной среде не всегда превышало ПДК. Возникновение болезни возможно как после кратковременного контакта с металлом (от 6 ч до 2-3 нед), так и после длительного (в течение 10-20 лет). Развитие бериллиоза у лиц, перенесших острую интоксикацию растворимыми соединениями металла, наблюдают редко (до 6,2% случаев) и в основном при смешанном контакте с растворимыми и труднорастворимыми соединениями. Бериллиоз (пневмокониоз) характеризуется многообразием клинической симптоматики с преобладанием признаков поражения легких, рецидивирующим течением болезни, поражением многих органов. Своеобразный гранулематозный процесс может развиваться не только в легких, но и в других органах, под кожей или конъюнктивой глаз. Заболевание может возникнуть как в период работы с нерастворимыми соединениями бериллия, так и спустя много лет. Период благополучного состояния с момента прекращения контакта с токсическим агентом до момента возникновения первых клинических признаков может продолжаться от 1 мес до 20 лет. Начало заболевания может протекать скрыто, иногда с неспецифической симптоматикой, жалобами астенического характера: слабостью, повышенной утомляемостью, нередко связанными с перенесенной инфекцией или другой нагрузкой. Позже присоединяется одышка при обычной ходьбе, а затем и в покое, приступообразный сухой кашель, усиливающийся при небольшой физической нагрузке, боли в грудной клетке различной интенсивности и локализации. Характерно резкое похудение больных в начальной стадии или при обострении болезни с потерей массы тела на 6-12 кг за короткий промежуток времени (3-6 мес). Иногда наблюдают субфебрилитет. На фоне астенического состояния может происходить резкое ухудшение самочувствия с подъемом температуры тела до 38-39 °С и нарастающей одышкой. Объективно: учащение дыхания в покое, усиливаемое при движении, цианоз, при длительном течении заболевания - деформация концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек» и ногтей, которые приобретают форму часовых стекол. Часто определяют увеличение периферических лимфатических узлов, чаще локтевых, до размера горошины, мягкой консистенции, подвижных, безболезненных. Физикально определяют коробочный звук и ограничение подвижности легочного края, нередко обусловленное спаечным процессом в плевральной полости. Аускультативно в легких могут прослушиваться влажные или крепитирующие хрипы в нижних отделах, реже рассеянные сухие хрипы и шум трения плевры. Функция внешнего дыхания: нарушение диффузионной способности легких вследствие клеточной инфильтрации межальвеолярных перегородок и развития альвеолярнокапиллярного блока, что выражается гипоксемией, нарастающей при физической нагрузке. Дефицит насыщения артериальной крови кислородом, увеличение редуцированного гемоглобина служат причиной рано возникающего цианоза при бериллиозе. Вентиляционные показатели в начальной стадии не изменены. На поздних стадиях наряду с более резкой гипоксемией отмечают уменьшение размеров легких, снижение объема форсированного выдоха, повышение бронхиального сопротивления. При преобладании склеротического процесса в легких отмечают и более резкую гипоксемию, и значительно повышенный альвеолярно-капиллярный градиент, которые сопровождаются снижением вентиляционных способностей легких. Уже при умеренной гипоксии определяют глухость сердечных тонов, тахикардию. 58. Современная классификация пневмокониозов – этиологическая, клиникорентгенологическая характеристика. Основные группы пневмокониозов. (ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8) В отечественной классификации (1976) в зависимости от характера воздействующей пыли выделены шесть групп пневмокониозов: • силикоз; • силикатозы (асбестоз, талькоз, цементный, слюдяной, нефелиновый, оливиновый каолиноз); • металлокониозы (бериллиоз, сидероз, алюминоз, баритоз, манганокониоз, обусловленные пылью редкоземельных твердых и тяжелых сплавов); • карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз); • пневмокониозы, обусловленные вдыханием смешанной пыли (антракосиликоз, сидеросиликоз, силикосиликатоз); • пневмокониозы, возникающие от вдыхания органической пыли (хлопковый, зерновой, пробковый, тростниковый пневмокониоз). В 1996 г. сотрудники НИИ медицины труда РАМН предложили новую классификацию пневмокониозов, изложенную в методических указаниях № 95/235 Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ. В новой классификации выделены три основные группы пневмокониозов. • Пневмокониозы, возникающие от воздействия высоко- и умеренно фиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния более 10%), - силикоз, антракосиликоз, силикосидероз, силикосиликатоз. Эти пневмокониозы наиболее распространены среди пескоструйщиков, обрубщиков, проходчиков, земледелов, стерженщиков, огнеупорщиков, рабочих по производству керамических материалов. Они склонны к прогрессированию фиброзного процесса и осложнению туберкулезной инфекцией. • Пневмокониозы, возникающие от воздействия слабофиброгенной пыли (с содержанием свободного диоксида кремния менее 10% или не содержащей его), - силикатозы (асбестоз, талькоз, каолиноз, оливиноз, нефелиноз, пневмокониоз от воздействия цементной пыли), карбокониозы (антракоз, графитоз, сажевый пневмокониоз и др.), пневмокониоз шлифовщиков и наждачников, металлокониозы или пневмокониозы от рентгеноконтрастных видов пыли (сидероз, в том числе от аэрозоля при электросварке или газорезке железных изделий, баритоз, станиоз, манганокониоз и др.). Они характеризуются умеренно выраженным пневмофиброзом, доброкачественным и медленнопрогрессирующим течением, нередко осложняются неспецифической инфекцией, хроническим бронхитом, что определяет степень тяжести заболевания. • Пневмокониозы, возникающие от воздействия аэрозолей токсико-аллергического действия (пыль, содержащая металлы-аллергены, компоненты пластмасс и других полимерных материалов, органические пыли и др.), - бериллиоз, алюминоз, «легкое фермера» и другие гиперчувствительные пневмониты. В начальных стадиях заболевания характеризуются клинической картиной хронического бронхиолита, альвеолита прогрессирующего течения с исходом в фиброз. Концентрация пыли не имеет решающего значения в развитии данной группы пневмокониозов. Заболевание возникает при незначительном, но длительном и постоянном контакте с аллергеном. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) пневмокониозам, связанным с минеральными пылями, отведено шесть рубрик (J60-J65). • J60. Пневмокониоз угольщика. • J61. Пневмокониоз, вызванный асбестом и другими минеральными веществами. • J62. Пневмокониоз, вызванный пылью, содержащей кремний. Включен: силикатный фиброз (обширный) легкого. Исключен: пневмокониоз с туберкулезом (J65). J62.0. Пневмокониоз, вызванный тальковой пылью J62.8. Пневмокониоз, вызванный другой пылью, содержащей кремний. J63. Пневмокониоз, вызванный другой неорганической пылью. J63.0. Алюминоз (легкого). J63.1. Бокситный фиброз (легкого). J63.2. Бериллиоз. J63.3. Графитный фиброз (легкого). J63.4. Сидероз. J63.5. Станноз. J63.8. Пневмокониоз, вызванный другой неуточненной неорганической пылью. • J64. Пневмокониоз неуточненный. • J67. Гиперсенситивный пневмонит, вызванный органической пылью. Включены: аллергический альвеолит и пневмонит, вызванные вдыханием органической пыли и частиц грибов, актиномицетов или частиц другого происхождения. Особо следует выделить такие виды металлической пыли, как пыль бериллия, ванадия, молибдена, вольфрама, кобальта, ниобия и их соединений, при воздействии которых наблюдают не только своеобразные поражения легких, но и выраженные изменения со стороны других органов и систем. Пыль указанных металлов, скорее всего, может быть отнесена к группе веществ, обладающих общетоксическим и токсико-аллергическим действием. Основные разделы новой классификации пневмокониозов: • I - виды пневмокониозов; • II - клинико-рентгенологическая характеристика пневмокониозов. В диагностике пневмокониозов ведущую роль играет рентгенологический метод исследования. В рентгенологической классификации выделяют малые и большие затемнения. • Малые затемнения характеризуются формой, размерами, профузией (численной плотностью на 1 см2) и распространением по зонам правого и левого легкого. — Округлые (узелковые) затемнения: ◊ p - 1,5 мм; ◊ q - 1,5-3 мм; ◊ г - до 10 мм. — Линейные затемнения: ◊ s - тонкие, до 1,5 мм шириной; ◊ t - средние, до 3 мм; ◊ u - грубые, пятнистые, неправильные - до 10 мм. Малые затемнения округлой формы имеют четкие контуры, среднюю интенсивность. Они мономорфные, диффузно расположены преимущественно в верхних и средних отделах легких. Малые линейные затемнения неправильной формы отражают перибронхиальный, периваскулярный и межуточный фиброз. Они имеют сетчатую, ячеистую или тяжисто-ячеистую формы и расположены преимущественно в средних и нижних отделах легких. Символы записывают дважды (p/p, q/q, г/г или p/q, q/t, p/s и др.). Плотность насыщения или концентрацию малых затемнений на 1 см2 легочного поля шифруют арабскими цифрами: • 1 - единичные малые затемнения, прослеживается легочный бронхососудистый рисунок; • 2 - немногочисленные мелкие тени, частично дифференцируется легочный бронхососудистый рисунок; • 3 - множественные малые затемнения, не дифференцируется легочный бронхососудистый рисунок. Например: 0/0, 0/1, 1/0, 3/3 и т.д., где числитель - основные формы; знаменатель - другие. • Большие затемнения (результат слияния округлых затемнений на месте ателектазов, пневмонических фокусов, при осложнении туберкулезом): — А - до 50 мм; — В - до 100 мм; — С - более 100 мм. Исходя из рентгенологической характеристики выделяют интерстициальную, узелковую и узловую формы пневмокониозов (рис. 2-1, 2-2). Клинико-функциональная классификация пневмокониозов включает бронхит, бронхиолит, эмфизему легких, дыхательную недостаточность, «легочное сердце» компенсированное и декомпенсированное. По течению выделяют медленно-, быстропрогрессирующее и регрессирующее течение заболевания, а также поздний пневмокониоз. 59. Дифференциальная диагностика пневмокониозов. (ОПК4, ПК1, ПК6, ПК8) Для установления диагноза пневмокониоза прежде всего обязательным фактором служит наличие в трудовом анамнезе больного контакта с соответствующими видами производственной пыли. Дифференциальной диагностике помогают данные: • анамнестические; • объективного обследования; • лабораторного, инструментального и функционального исследований (бронхофиброскопии, биопсии слизистой бронхов, трансбронхиальной биопсии легочной ткани, пункции лимфатических узлов корней легких, исследования жидкости БАЖ, специальных исследований мокроты и аллергических проб, особенностей клинической картины пневмокониозов); • консультаций узких специалистов; • документов (профессионального анамнеза, санитарно-гигиенической характеристики условий труда, амбулаторной карты, карты профосмотров). Основными задачами дифференциальной диагностики при пневмо-кониозах считают уточнение этиологического фактора, обнаружение факторов риска и элементов, способствующих развитию и прогрессированию заболевания. В клинико-рентгенологической картине различных видов пневмокониозов наблюдают много общих признаков. В то же время в зависимости от состава вдыхаемой пыли они имеют и некоторые различия (см. клиническую картину силикоза, силикатозов, карбокониозов и других видов пневмокониозов). Это касается сроков их развития, формы фиброзного процесса в легких, склонности его к прогрессированию и осложнениям. В тех случаях, когда у лиц, длительно работающих в условиях воздействия пыли, обнаруживают диссеминированный процесс в легких, необходимо иметь в виду возможность развития не только пневмокониоза, но и некоторых других непрофессиональных заболеваний. К ним относят диссеминированный туберкулез и карциноматоз легких, медиастинально-легочную форму саркоидоза, диффузный фиброзирующий альвеолит, атипичные пневмомикозы, грибковые поражения легких при ВИЧ-инфицировании. Пневмокониозы иногда приходится дифференцировать от некоторых форм системных заболеваний: ревматоидного артрита, гранулематоза Вегенера, волчаночного васкулита легких и др. В этих случаях особенно важно учитывать своеобразие клинической картины указанных заболеваний. Необходимы исследование функции внешнего дыхания, проведение фибробронхоскопии, стандартной рентгенографии легких, рентгеновской томографии, КТ, МРТ (при подозрении на сосудистый генез изменений в легких), специфических лабораторных исследований. В особо сложных случаях для уточнения диагноза проводят биопсию легочной ткани и внутригрудных лимфатических узлов. Для дифференциальной диагностики важно учитывать клиническую симптоматику соответствующих заболеваний. Саркоидоз считают системным заболеванием мезенхимы, при котором поражаются все органы и ткани, наиболее часто - легкие, печень, селезенка и лимфатические узлы. Гистоморфологическая картина саркоидоза представлена неказеозными эпителиоидно-клеточными гранулемами, состоящими из эпителиоидных клеток с примесью макрофагов, лимфоцитов и гигантских клеток в большинстве случае типа Лангханса, реже - типа инородных тел. Лимфоцитарная манжета вокруг гранулемы истонченная. При саркоидозе (в отличие от пневмокониоза) гранулематозные изменения в легких происходят при отсутствии контакта с фиброгенной пылью на работе. При рентгенологическом исследовании корни легких с полициклическими очертаниями, усиление рисунка с возможным формированием узелковых образований начинается с прикорневой локализации с возможным распространением их в динамике на медиальные и периферические поля легкого. При силикозе II стадии узелковые образования сосредоточены в большей мере в кортикальных отделах обоих легких. Идиопатический фиброзирующий альвеолит. Заболевание неясной этиологии, отличается от фиброзирующих альвеолитов (гиперчувствительных пневмонитов) известной этиологии (экзогенных, аллергических, токсических). Относят к заболеваниям, которые характеризуются диффузным прогрессирующим фиброзом легких с нарастающей одышкой, развитием дыхательной (по рестриктивному типу) и выраженной сердечной недостаточности, формированием хронического «легочного сердца». Гистоморфологически определяют диффузный пневмосклероз с утолщением межальвеолярных перегородок при незначительно выраженной десквамации альвеолярных клеток, с нарушением архитектоники легочных структур и образованием кистозных полостей разных размеров. При остром течении больные погибают в течение первых 2 лет от начала заболевания, при подостром - живут в течение 2-4 лет, с хроническим - более 4 лет. При остром или подостром течении на фоне неоднократно рецидивирующих пневмопатий с температурной реакцией, мелкопузырчатых, незвучных, рассеянных хрипов в легких, упорно нарастающей инспираторной одышки состояние больных быстро ухудшается, несмотря на применение глюкокортикоидов. При хроническом течении по мере формирования диффузного пневмосклероза нарастает инспираторная одышка, прогрессирующая с течением времени, несмотря на лечение. Карциноматоз легких обычно возникает вследствие метастазирования лимфогенным и гематогенным путями первичного ракового узла, расположенного в молочной, щитовидной, поджелудочной железах, желудке, легких. Дифференциальная диагностика пневмокониоза и карциноматоза легких наиболее затруднена при мелкоочаговой форме последнего. В отличие от пневмокониоза, клиническая картина карциноматоза легких значительно тяжелее и нередко сопровождается интоксикацией. У больных развивается выраженная дыхательная недостаточность. На рентгенограммах легких определяют полиморфные очаговые тени с нечеткими контурами. Отсутствует «обрубленность» корней легких. Отмечают быстрое прогрессирование процесса в легких и изменения в периферических лимфатических узлах. Для уточнения диагноза необходимо исследовать мокроту на наличие атипичных клеток, а при увеличении периферических лимфатических узлов показана их биопсия. Диссеминированный туберкулез легких возникает вследствие распространения инфекции по кровеносным, лимфатическим путям и бронхам. По течению различают острые, подострые и хронические формы туберкулезной диссеминации. К острым формам заболевания относят и милиарный туберкулез. Пневмокониозы приходится дифференцировать, главным образом, с хронической, реже - с подострой и острой формами диссеминированного туберкулеза. Подострая и хроническая формы диссеминированного туберкулеза, как и многие острые респираторные заболевания (грипп, острый бронхит и др.), вначале могут сопровождаться катаральными симптомами в верхних дыхательных путях и бронхах, общим недомоганием, повышенной утомляемостью, лихорадкой. Нередко отмечают реакцию серозных оболочек в виде рецидивирующего сухого или экссудативного плеврита и обнаруживают туберкулезный процесс в других органах. Рентгенологическая картина при подострой и хронической формах диссеминированного туберкулеза имеет некоторые сходства с таковой при пневмокониозах: двустороннее и симметричное расположение многочисленных мелких очаговых теней. В то же время туберкулезные очажки на рентгенограммах (в отличие от пневмокониотических узелков) характеризуются полиморфизмом, нечеткостью контуров, различными величиной и плотностью, а также преимущественной локализацией в верхних отделах легких. Корни легких при хронической форме диссеминированного туберкулеза обычно подтянуты кверху. Важно учитывать и динамику рентгенологических изменений. Для дифференциальной диагностики пневмокониозов и диссеминированного туберкулеза, помимо клинико-рентгенологических данных, следует использовать также результаты туберкулиновых проб. 60. Интоксикация свинцом: потенциально опасные производства и профессии, патогенез, клиническая картина. Свинец (Pb) - тяжелый мягкий металл с удельным весом 11,34 и температурой плавления 327 °С. Свинец обладает рядом весьма ценных свойств. Он отличается мягкостью, эластичностью, ковкостью, низкой температурой плавления, устойчив к щелочам и органическим кислотам, в жидком виде растворяет все металлы, за исключением железа. В этой связи промышленное значение свинца и его соединений весьма велико. Металлический свинец применяют для изготовления аппаратуры, водопроводных труб, аккумуляторов, свинцовой фольги, типографических сплавов (стереотипных, линотипных и др.), припоя и т.д. Широко применяют свинец и для защиты от рентгеновских и других ионизирующих излучений. Важнейшие производства и процессы, где могут наблюдаться свинцовые интоксикации: • добыча свинцовых руд, выплавка свинца, производство свинцовых белил, глета, сурика, порошка; • аккумуляторное производство, плавка бабита и заливка им подшипников, свинцовая пайка водородным пламенем; • кабельное и полиграфическое производство; • производство дроби, пуль и других изделий из свинца; • применение свинцовых матриц в авиационной промышленности; • малярные работы с применением свинцовых красок; • гончарное производство, где могут использовать эмали и глазури, содержащие его соединения; • применение содержащих свинец инсектофунгицидов и др. К «свинцовоопасным» профессиям относятся: плавильщики свинца, аккумуляторщики, мельники свинцового порошка, намазчики свинцовых пластин, составители шихты в производстве хрусталя, аппаратчики в производстве свинцовых красителей, изготовители свинцовой дроби, чеканщики свинцовых изделий, пайщики. Патогенез Ведущая роль среди патогенетических механизмов интоксикации свинцом принадлежит нарушениям биосинтеза порфиринов и гема. В результате развивается гипохромная гиперсидеремическая сидеробластная анемия. К гематологическим признакам интоксикации свинцом относят ретикулоцитоз, возникновение в периферической крови эритроцитов с базофильной зернистостью и анемию. Развиваемая при интоксикации свинцом гипохромная анемия свидетельствует о тяжести отравления. Как правило, она сопровождается повышенным или нормальным уровнем железа в сыворотке крови. Изменения показателей порфиринового обмена обнаруживают еще до возникновения анемического синдрома, они нарастают по мере усиления интоксикации. Клиническая картина Астенический, или астеновегетативный синдром относят к наиболее легкой форме поражения нервной системы. Характеризуется функциональными расстройствами ЦНС и ее вегетативных отделов. Часто астенический синдром определяют уже на начальных стадиях заболевания, и он предшествует обнаружению изменений крови. У больных отмечают быструю утомляемость, общую слабость, повышенную раздражительность, головную боль, легкое головокружение, снижение памяти и трудоспособности. Иногда беспокоят боли в конечностях. Понижается возбудимость обонятельного, вкусового, кожного и зрительного анализаторов. Наблюдают инертность сосудистых реакций (брадикардию, заторможенный дермографизм), отсутствует пило-моторный рефлекс. В более выраженных случаях присоединяется тремор пальцев вытянутых рук, языка, век. Повышаются сухожильные рефлексы. Полинейропатия при интоксикации свинцом обычно сочетается с функциональными расстройствами ЦНС и другими признаками интоксикации. Различают чувствительные, двигательные и смешанные формы «свинцового» полиневрита. Чувствительную форму полиневрита встречают, главным образом, при латентно протекающих и умеренно выраженных интоксикациях. Больных беспокоят нерезкие боли и чувство слабости в руках и ногах. Локально отмечают гипестезию преимущественно дистальных отделов и гипотрофию мышц конечностей, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. Двигательная форма полиневрита сопровождается развитием парезов и параличей. Наиболее часто поражается группа разгибателей кистей и пальцев рук, значительно реже - группа сгибателей. При этом характерны симметричность поражения, отсутствие нарушения чувствительности и болевых ощущений. Смешанные генерализованные формы полиневрита встречают при тяжелых формах интоксикации свинцом. Они обычно сопровождаются возникновением сильных болей в конечностях, тетрапарезами, угнетением рефлексов, расстройствами чувствительности по полиневритическому типу, а также церебральными нарушениями. Энцефалопатию относят к наиболее тяжелым синдромам интоксикации свинцом. Развивается обычно на фоне прогрессирующей астенизации и характеризуется стойкими органическими нарушениями ЦНС. Клиническими признаками энцефалопатии служат асимметрия иннервации черепных нервов, анизокория, тремор рук, подергивания в отдельных мышечных группах, гиперкинезы, гемипарезы, атаксия, нистагм, дизартрия. При выраженных формах энцефалопатии могут наблюдаться острые мозговые расстройства по типу сосудистых кризов, которые сопровождаются гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией. В клинической картине хронической интоксикации свинцом нередко наблюдают изменения органов пищеварения: «свинцовая кайма» представлена лиловато-серой полоской по краю десен. Возникновение ее объясняют отложением сернистых соединений свинца. Наиболее тяжелым синдромом поражения желудочно-кишечного тракта является «свинцовая» колика. Она может возникнуть как на фоне латентно протекающей хронической интоксикации свинцом, так и при выраженных изменениях крови и нервной системы. Для типичной формы «свинцовой» колики характерны резкие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают. Рентгенологическая картина в этих случаях свидетельствует о спастико-атонических признаках в кишечнике. 61. Острая интоксикация фосфорорганическими соединениями (ФОС): область применения, патогенез, клиническая картина, лечение. К фосфорорганическим средствам относят гексаэтилтетрафосфат, деметон, диазинон, диптерекс (трихлорфон, хлорофос), малатион (карбофос), октаметилпирофосфамид, паратион (тиофос), систокс, тетраэтилпирофосфат, хлортион, метафос. К ним относят и некоторые боевые отравляющие вещества (нервно-паралитические газы). Карбаматные соединения представлены инсектицидами (альдикарб, пропоксур, карбарил и бендиокарб). Около 5-10% больных, поступивших в токсикологические центры, отравились фосфорорганическими или карбаматными соединениями. Среди пострадавших преобладают мужчины. ПАТОГЕНЕЗ Отравление возникает при поступлении фосфорорганических соединений в организм через рот, кожу, дыхательные пути. При пероральном приёме всасывание начинается в полости рта и продолжается в желудке и тонкой кишке. Фосфорорганические соединения быстро проникают в кровоток, распределяются в органах и тканях (более высокие концентрации отмечают в почках, печени, лёгких, кишечнике, ЦНС). Отравление может быть острым и хроническим (при длительном контакте). Эти вещества в организме практически полностью подвергаются метаболическим превращениям: окисление осуществляется оксидазами в микросомах клеток, восстановление протекает особенно активно в печени и почках при участии редуктаз в присутствии кофермента никотинамидадениндинуклеотидфосфата. Данные процессы протекают по типу летального синтеза (образующиеся метаболиты во много раз токсичнее исходного соединения) и осуществляются преимущественно в печени (поэтому пероральный путь поступления представляет наибольшую опасность). Ведущее звено в механизме действия большинства фосфорорганических соединений - угнетение функции холинэстеразы (через 4-5 ч после начала действия угнетение необратимо), приводящее к накоплению эндогенного ацетилхолина и непрерывному возбуждению холинергических систем (мускарино- и никотиноподобное действие). Фосфорорганические соединения оказывают также прямое блокирующее воздействие на холинорецепторы (курареподобное действие). Нехолинергические механизмы (воздействие на протеолитические ферменты, систему свёртывания крови, токсическое действие на печень и др.) обычно играют большую роль при повторном поступлении в организм небольших доз. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ Основные клинические симптомы • Миоз - один из наиболее характерных признаков интоксикации, который может служить критерием тяжести состояния (при тяжёлых отравлениях "точечные" зрачки сохраняются долго, реакция на свет отсутствует; миоз иногда сохраняется несколько часов после смерти). Отмечаются другие нарушения зрения (пелена перед глазами, диплопия). • Нарушения со стороны ЦНС - ранний астенический синдром, интоксикационный психоз (выраженное психомоторное возбуждение, чувство панического страха, дезориентация во времени и окружающей обстановке), кома. • Поражения периферической нервной системы - снижение мышечного тонуса, болезненность мышц при пальпации, фасцикуляторные подёргивания (наиболее характерный признак). В некоторых случаях фасцикуляторные подёргивания распространяются на мимическую мускулатуру, большие грудные мышцы, мышцы верхних и нижних конечностей; подёргивания мышц языка возникают во всех случаях перорального отравления. Распространённость и частота миофасцикуляций соответствуют тяжести отравления. • Нарушения дыхания: у 80-85% больных возникают обтурационно-аспирационные поражения вследствие бронхореи. Вспенивающийся при дыхании секрет закупоривает дыхательные пути и выделяется изо рта, носа. Клиническая картина напоминает острый отёк лёгких, что может стать причиной неправильной диагностики и лечения. Центральная форма нарушений дыхания обусловлена изменением функций дыхательных мышц: гипертонус дыхательных мышц и ригидность грудной клетки, затем - паралич мускулатуры. • Нарушения функций ССС: развиваются ранний гипертензивный синдром вследствие выраженного повышения уровня адреналина в крови (повышение систолического АД до 200-250 мм рт.ст., диастолического АД - до 150-160 мм рт.ст.), резкая брадикардия (ЧСС до 30 в минуту), замедление внутрижелудочковой проводимости, АВ-блокада. В тяжёлых случаях возникают резкое снижение ударного объёма, ОЦК, падение АД, ЦВД и общего периферического сопротивления сосудов, фибрилляция желудочков. • Нарушения функций ЖКТ и печени: выраженный спазм гладкой мускулатуры желудка и кишечника (кишечная колика) может возникать даже при лёгких отравлениях (когда прочие симптомы интоксикации выражены слабо) и сопровождается тошнотой, рвотой, схваткообразными болями в животе, диареей. Стадии отравления • I стадия - возбуждение (развивается через 15-20 мин после поступления токсического вещества), которое проявляется головокружением, головной болью, снижением остроты зрения, тошнотой, рвотой, спастическими болями в животе, чувством страха, агрессивным поведением. При объективном обследовании выявляют умеренный миоз, повышенную потливость, гиперсаливацию, незначительную бронхорею, повышение АД, умеренную тахикардию. • Для II стадии характерны гиперкинезы и судороги, заторможённость, сопор, в тяжёлых случаях кома. Миофасцикуляции, чаще в области лица, груди и голеней, в тяжёлых случаях - фасцикуляции почти всех мышц тела. Возможны генерализованные эпилептиформные судороги, тонические судороги, а также ригидность грудной клетки с уменьшением её экскурсии. Выявляют выраженный миоз, реакция зрачков на свет отсутствует. Отмечают резкую потливость, гиперсаливацию, бронхорею. АД повышается до 240/160 мм рт.ст., затем резко падает, вплоть до коллапса. Могут быть тенезмы, диарея. • При III стадии развиваются паралич скелетной мускулатуры, глубокая кома (обычно с полной арефлексией), миоз, центральные формы нарушения дыхания, выраженная брадикардия или тахикардия, значительное снижение АД. Особенности отравлений Клиническая картина отравления может зависеть от пути поступления вещества в организм: при попадании в глаза - длительный миоз, при чрескожном поступлении - мышечные фасцикуляции в месте контакта с ядом, при приёме внутрь - раннее возникновение диспептических расстройств. Рецидив интоксикации возникает у 5-6% больных на 2-8-е сут после отравления. ЛЕЧЕНИЕ Лечебные мероприятия на догоспитальном этапе. При I стадии: • 0,1% раствор атропина внутривенно (доза по показаниям); • промывание желудка через зонд; • 15-30 г метилкремниевой кислоты гидрогеля (энтеросорбент) или 5 г повидона в 100 мл кипячёной воды (слабительное). При II стадии в дополнение к вышеуказанным мероприятиям рекомендовано: • 400 мл раствора декстрана или гидроксиэтилкрахмала, 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида, 400 мл 5% глюкозы внутривенно капельно; • при судорогах или гипертонусе мускулатуры 2-4 мл 0,5% раствора диазепама внутривенно. При III стадии в дополнение к вышеуказанным мероприятиям проводят: • туалет рта и носоглотки; • 200 мг допамина в 250 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно (под контролем АД); • ЭКС при нарастании брадикардии; электроимпульсная терапия при фибрилляции желудочков. Общие рекомендации Необходима госпитализация в токсикологический центр. При отсутствии симптоматики, но снижении активности холинэстеразы больного следует наблюдать в стационаре не менее 2-3 сут. Для предупреждения позднего проявления интоксикации назначают специфическую терапию минимальными дозами холинолитических средств и реактиваторов холинэстеразы. Тактика ведения При ингаляционном пути поступления пострадавшего нужно вывести из помещения с заражённым воздухом. При попадании фосфорорганических соединений на кожу и глаза поражённые участки обрабатывают щелочными растворами. При пероральном пути показано промывание желудка через зонд с последующим введением активированного угля, жидкого парафина, применяют рвотные средства, сифонные клизмы. На II-III стадии отравления показаны повторные промывания желудка с интервалами 4-6 ч до исчезновения запаха фосфорорганического соединения в промывных водах. Промывания желудка и сифонные клизмы проводят ежедневно до ликвидации признаков отравления. Обеспечивают адекватную вентиляцию лёгких, проводят туалет полости рта. Интубация трахеи необходима при нарушении дыхания по центральному типу, выраженной бронхорее (для удаления секрета), коматозном состоянии (для предупреждения аспирации при промывании желудка). При гипертонусе мышц грудной клетки ИВЛ возможна только после введения миорелаксантов. Нижняя трахеостомия показана в случае выраженной бронхореи с нарушением дыхания по центральному типу (ригидность или паралич грудной клетки). В последующем проводят инфузионную терапию, форсированный диурез, гемосорбцию, перитонеальный диализ, гемодиализ. Большинство фосфорорганических соединений быстро покидает сосудистое русло (за счёт депонирования в тканях или гидролиза), поэтому указанные методы целесообразно применять в первые часы отравления (прежде всего при отравлении карбофосом). Гемодиализ Показания для гемодиализа: • тяжёлое течение отравления; • снижение активности холинэстеразы на 50% и более. Длительность гемодиализа составляет не менее 7 ч. Гемодиализ также показан через 2-3 сут после гемосорбции при низкой активности холинэстеразы и сохранении признаков отравления (для удаления из организма метаболитов фосфорорганических соединений, не определяемых лабораторными методами). Специфическая (антидотная) терапия Антидотная терапия направлена на блокирование м-холинорецепторов (например, введение атропина) и на восстановление активности холинэстеразы (реактиваторы холинэстеразы, например, оксимы). Атропинизация. Интенсивная атропинизация необходима всем больным с 1-го часа лечения, вплоть до купирования всех симптомов мускариноподобного действия фосфорганического соединения и развития признаков атропинизации (сухости кожи и слизистых оболочек, умеренной тахикардии, мидриаза). В I стадии вводят 2-3 мг атропина внутривенно, во II стадии - 20-25 мг, в III стадии - 3035 мг. Поддерживающая атропинизация на период выведения яда (до 2-4 сут) составляет: в I стадии 4-6 мг/сут, во II стадии - 30-50 мг/сут, в III стадии - 100-150 мг/сут. Реактиваторы холинэстеразы вводят параллельно с атропинизацией в течение первых суток после отравления. Применение на более поздних сроках неэффективно и опасно в связи с выраженным токсическим действием (нарушение сердечной проводимости, рецидив острой симптоматики отравления, токсический гепатит). • Тримедоксима бромид (реактиватор холинэстеразы преимущественно периферического действия) в I стадии вводят по 150 мг внутримышечно (общая доза на курс лечения составляет 150-450 мг), во IIIII стадии - по 150 мг через 1-3 ч (общая доза на курс лечения составляет 1,2-1,5 г). • "Диэтиксим" (реактиватор холинэстеразы центрального и периферического действия): начальная доза составляет 300-500 мг внутримышечно. При необходимости препарат вводят повторно 2-3 раза с интервалом 3-4 ч (общая доза до 5-6 г). • "Изонитрозин" (реактиватор холинэстеразы центрального действия) применяют как изолированно, так и в сочетании с дипироксимом по 1,2 г внутримышечно или внутривенно. При необходимости через 30-40 мин инъекции повторяют (общая доза не более 3-4 г). Изонитрозин применяют в сочетании с тримедоксима бромидом на II стадии при выраженных нарушениях психической активности (заторможённость, кома). Специфическую терапию проводят под постоянным контролем активности холинэстеразы. При эффективном лечении активность холинэстеразы начинает восстанавливаться через 2-3 сут после отравления и возрастает к концу недели на 20-40%; нормальный уровень восстанавливается через 3-6 мес. При активных методах детоксикации (гемосорбция, гемодиализ) поддерживающие дозы холиноблокаторов и реактиваторов необходимо увеличить на 25-30%. Неспецифическая медикаментозная терапия Симптоматическая терапия необходима для ликвидации тяжёлых дыхательных и гемодинамических расстройств, купирования судорог и психомоторного возбуждения, лечения осложнений. Противопоказано введение суксаметония хлорида, угнетающего холинэстеразу. При острой сердечно-сосудистой недостаточности назначают низкомолекулярные растворы, ГК (например, гидрокортизон в дозе 250-300 мг), норэпинефрин, допамин. Для профилактики психомоторного возбуждения и при судорогах вводят магния сульфат, диазепам. При выраженном делирии и судорожном статусе рекомендованы средства для неингаляционного наркоза, например натрия оксибат. Категорически противопоказано введение морфина, сердечных гликозидов, аминофиллина. ОСЛОЖНЕНИЯ Пневмония, возникающая в результате тяжёлых нарушений дыхания и микроциркуляции в лёгких, основная причина смерти у больных в позднем периоде отравления. Поздние интоксикационные психозы обычно носят характер алкогольного делирия (у лиц, злоупотребляющих алкоголем) с выраженными расстройствами сознания, галлюцинациями, гипертермией и неврологическими признаками отёка мозга. Возможно развитие полиневритов. ПРОГНОЗ Прогноз серьёзный и зависит от количества токсического вещества и своевременности оказанной помощи. У больных с явлениями шока при отравлении фосфорорганическими соединениями летальность составляет приблизительно 60%. 62. Лечение и профилактика пневмокониозов. Экспертиза трудоспособности. Лечение пневмокониозов Тактика лечения: 1. прекращение контакта с вредными профессиональными факторами 2. применение лекарственных средств 3. немедикаментозная терапия 4. реабилитационные мероприятия 5. обучение пациентов 6. разъяснительная работа в случаях с вредными привычками Главной задачей лечебных мероприятий на начальных стадиях формирования пневмокониозов является улучшение дренажной функции эпителия бронхов, вызванной хроническим пылевым эндобронхитом, ликвидация функционального бронхоспастического компонента. В настоящее время предпринимаются интенсивные усилия по разработке препаратов, уменьшающих прогрессирование фиброза в легких при силикозе и других пневмокониозах. Для этих целей пытались применять поливинилпиридин-М-оксид. Это вещество является ловушкой для гипероксидных радикалов на поверхности мембран макрофагов, что может сдерживать повреждение этих клеток кристаллами диоксида кремния. Однако препарат оказался недостаточно эффективным и не получил широкого распространения. Больным пневмокониозами рекомендуется антиоксидантная терапия: витаминный комплекс АСЕ, липостабил. При остром и быстро прогрессирующем течении силикоза назначают курсовое лечение преднизолоном в дозе до 20-30 мг в сут в течение 1-2 мес. с постепенной отменой препарата. Глутаминовая кислота и йодистый калий способны увеличивать резистентность альвеолярных макрофагов к цитотоксическому действию угольной пыли, препятствуя прогрессированию пневмофиброза. Больным пневмокониозами показана дыхательная гимнастика, высококалорийное, сбалансированное питание. Необходим ежедневный прием сбалансированных поливитаминных препаратов. При осложнении силикоза туберкулезом проводят лечение туберкулостатическими препаратами в специализированных противотуберкулезных диспансерах. Профилактика пневмокониозов. Основой профилактики пневмокониозов является использование современных технологических приемов и оборудования, исключающих запыление рабочих мест обслуживающего персонала. Особое внимание уделяется защите работающих от фиброгенных пылей с высоким содержанием свободного диоксида кремния. Работающие на пылеопасных производствах должны иметь доброкачественные индивидуальные средства защиты - респираторы. Должен обеспечиваться действенный контроль за сменой в респираторах отработавших пылеуловительных элементов на новые. Во время предварительных медицинских осмотров лицам с заболеваниями бронхолегочной системы не следует давать разрешение на работу в пылеопасных условиях. Во время периодических медицинских осмотров выявляются работники с начальными, клинически малосимптомными проявлениями пневмокониозов с целью профилактического восстановительного лечения, диспансерного наблюдения, а при необходимости - перевода на другую работу вне действия пылевого фактора. Экспертиза трудоспособности при пневмокониозах. Больные с силикозом на любой стадии развития заболевания должны немедленно прекратить дальнейший контакт с пылью, содержащей двуокись кремния. Больные силикатозами, металлокониозами на начальных стадиях заболевания могут продолжать работу при условии тщательного выполнения ими правил техники безопасности, модернизации (санации) технологических процессов, использования более совершенных средств индивидуальной пылезащиты. При прогрессировании пневмокониозов, вызываемых слабофиброгенной пылью, больные должны быть рационально трудоустроены по рекомендации ВКК. На время приобретения новой специальности может быть установлена III группу инвалидности. При осложнении пневмокониоза тяжелой дыхательной недостаточностью, выраженной декомпенсации легочного сердца устанавливается II или I группа инвалидности. Дыхательная недостаточность III степени, сердечная недостаточность III степени являются свидетельством утраты профессиональной трудоспособности от 91 до 100%. Наличие ДН II степени, хронического легочного сердца с нарушением кровообращения II степени являются основанием для квалификации степени утраты профессиональной трудоспособности от 61 до 70%. ДН I-II степени, де компенсация легочного сердца I-II степени свидетельствуют об утрате профессиональной трудоспособности от 25 до 60%. При ДН I степени, признаках недостаточности кровообращения I степени устанавливается потеря профессиональной трудоспособности от 10 до 24%. 63. Острая интоксикация оксидом углерода: область применения, патогенез, клиническая картина, диагностика, принципы лечения. Окись углерода (угарный газ) встречается в выхлопных газах автомобиля, в табачном и в промышленном дыму. Он образуется при неполном сгорании древесины, природного газа. ПАТОГЕНЕЗ Окись углерода, попадая в кровь через альвеолы, связывается с гемоглобином, образуя карбоксигемоглобин. У окиси углерода очень высокое сродство с гемоглобином (в 210 раз выше, чем у кислорода). Также окись углерода быстро связывается с миоглобином, препятствуя его соединению с кислородом, и вызывает угнетение тканевого дыхания. В результате развивается гипоксия тканей, усиление анаэробного метаболизма. Окись углерода выводится через лёгкие; при дыхании атмосферным воздухом она полностью элиминируется через 4-6 ч. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При осмотре кожных покровов отмечают жалобы на чувство нехватки воздуха, выраженный цианоз, тахипноэ. Появляются симптомы поражения ЦНС в виде эмоциональной лабильности, спутанности сознания, нарушения координации движения. При тяжёлых отравлениях окисью углерода возможно развитие отёка мозга. Поражения ССС проявляются приступами стенокардии, нарушениями ритма, острой сердечной недостаточности. Со стороны ЖКТ беспокоят тошнота, рвота, понос. Лёгкое отравление возникает при кратковременном воздействии окиси углерода (содержание в крови карбоксигемоглобина 15-20%). При умеренном отравлении содержание карбоксигемоглобина составляет 20-40%, при тяжёлом отравлении - 40-50%, при крайне тяжёлом отравлении - превышает 60% в крови. ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ • Определение карбоксигемоглобина в крови. • Оценка кислотно-щелочного состояния. • Измерение SaO2 и pаО2. ЛЕЧЕНИЕ Тактика ведения. Немедленная эвакуация пострадавшего из зоны воздействия окисью углерода. Специфическая (антидотная) терапия. Применяют ингаляции кислорода со скоростью 10 л/мин. При коме или выраженных неврологических расстройствах и нарушениях гемодинамики необходимо проводить интубацию с последующей ИВЛ 100% кислородом. Неспецифическая лекарственная терапия. При нарушении ритма сердца и снижении АД показано симптоматическое лечение. ТЕЧЕНИЕ И ПРОГНОЗ Прогноз зависит от степени отравления: крайне тяжёлое отравление окисью углерода часто заканчивается летальным исходом. При отравлениях, сопровождающихся потерей сознания, через 2-3 нед могут развиться психоневрологические нарушения. 64. Интоксикация свинцом и его соединениями: Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лечение. Экспертиза трудоспособности. Клиническая картина Астенический, или астеновегетативный синдром относят к наиболее легкой форме поражения нервной системы. Характеризуется функциональными расстройствами ЦНС и ее вегетативных отделов. Часто астенический синдром определяют уже на начальных стадиях заболевания, и он предшествует обнаружению изменений крови. У больных отмечают быструю утомляемость, общую слабость, повышенную раздражительность, головную боль, легкое головокружение, снижение памяти и трудоспособности. Иногда беспокоят боли в конечностях. Понижается возбудимость обонятельного, вкусового, кожного и зрительного анализаторов. Наблюдают инертность сосудистых реакций (брадикардию, заторможенный дермографизм), отсутствует пило-моторный рефлекс. В более выраженных случаях присоединяется тремор пальцев вытянутых рук, языка, век. Повышаются сухожильные рефлексы. Полинейропатия при интоксикации свинцом обычно сочетается с функциональными расстройствами ЦНС и другими признаками интоксикации. Различают чувствительные, двигательные и смешанные формы «свинцового» полиневрита. Чувствительную форму полиневрита встречают, главным образом, при латентно протекающих и умеренно выраженных интоксикациях. Больных беспокоят нерезкие боли и чувство слабости в руках и ногах. Локально отмечают гипестезию преимущественно дистальных отделов и гипотрофию мышц конечностей, болезненность при пальпации по ходу нервных стволов. Двигательная форма полиневрита сопровождается развитием парезов и параличей. Наиболее часто поражается группа разгибателей кистей и пальцев рук, значительно реже - группа сгибателей. При этом характерны симметричность поражения, отсутствие нарушения чувствительности и болевых ощущений. Смешанные генерализованные формы полиневрита встречают при тяжелых формах интоксикации свинцом. Они обычно сопровождаются возникновением сильных болей в конечностях, тетрапарезами, угнетением рефлексов, расстройствами чувствительности по полиневритическому типу, а также церебральными нарушениями. Энцефалопатию относят к наиболее тяжелым синдромам интоксикации свинцом. Развивается обычно на фоне прогрессирующей астенизации и характеризуется стойкими органическими нарушениями ЦНС. Клиническими признаками энцефалопатии служат асимметрия иннервации черепных нервов, анизокория, тремор рук, подергивания в отдельных мышечных группах, гиперкинезы, гемипарезы, атаксия, нистагм, дизартрия. При выраженных формах энцефалопатии могут наблюдаться острые мозговые расстройства по типу сосудистых кризов, которые сопровождаются гемипарезами, афазией, амаврозом, офтальмоплегией. В клинической картине хронической интоксикации свинцом нередко наблюдают изменения органов пищеварения: «свинцовая кайма» представлена лиловато-серой полоской по краю десен. Возникновение ее объясняют отложением сернистых соединений свинца. Наиболее тяжелым синдромом поражения желудочно-кишечного тракта является «свинцовая» колика. Она может возникнуть как на фоне латентно протекающей хронической интоксикации свинцом, так и при выраженных изменениях крови и нервной системы. Для типичной формы «свинцовой» колики характерны резкие разлитые схваткообразные боли в животе, особенно в области подчревного сплетения. Язык обложен, брюшная стенка напряжена, втянута, при надавливании на живот боли несколько утихают. Рентгенологическая картина в этих случаях свидетельствует о спастико-атонических признаках в кишечнике. Дифференциальная диагностика свинцовой интоксикации Гематологические проявления дифференцируют с порфириями, железодефицитными анемиями, гемолитическими анемиями, гетерозиготной формой талассемии. Свинцовую колику дифференцируют с «острым животом» (табл. 2). Свинцовую энцефалопатию дифференцируют с опухолями головного мозга, острыми и хроническими нарушениями мозгового кровообращения, сосудистыми мальформациями, постинфекционной, посттравматической энцефалопатиями, паразитарными поражениями головного мозга и др. Таблица 2 - Дифференциальная диагностика свинцовой колики и синдрома «острого живота» Свинцовая колика Острый живот Возбужден, двигательно активен заторможен, вынужденная поза боли в животе приступообразные, резкие, разлитые чаще локальная болезненность живот втянут, напряжен, разлитая болезненность, нет дефанса живот напряжен, локальный или разлитый дефанс (позднее - вздутие живота) можно пальпировать петли кишечника в пальпация кишечника невозможна из-за спастико-атоническом состоянии дефанса пальпация и тепло облегчает боль пальпация и тепло усиливает боль симптомы раздражения брюшины отрицательные симптомы раздражения брюшины положительные стойкие запоры, неэффективны клизмы, слабительные нет АД повышено, брадикардия АД - норма или снижено изменения в анализе крови (умеренный лейкоцитоз, анемия, ретикулоцитоз, эритроциты с базофильной зернистостью) изменения в анализе крови (лейкоцитоз, сдвиг влево, ускорение СОЭ) синдром «красной» мочи без гематурии; выраженная порфинурия нет порфинурии повышение уровня свинца в биосредах нет данные профессионального анамнеза- есть нет Свинцовую миелопатию дифференцируют с миелопатиями другого генеза: посттравматической, постинфекционной, дисциркуля- торной, онкологической и др. Свинцовые полиневропатии дифференцируют с полиневропатиями другого генеза: диабетической, постинфекционной, поствак- цинальной, посттравматической. Астенический, астено-вегетативный и астено-невротический синдромы дифференцируют с неврозами и неврозоподобными состояниями. При последних - нет выраженных нарушений основных психических функций (интеллекта, памяти, мышления, внимания, речи). Лечение В качестве средств, способствующих выведению свинца, широкое применение в последние годы получили комплексоны. Наиболее часто используют натрия кальция эдетат (Тетацин-кальция*) и кальция тринатрия пентетат (Пентацин*). В последние годы при лечении сатурнизма широко используют пеницилламин. При «свинцовой» анемии следует провести курс лечения натрия кальция эдетатом (Тетацин-кальция*) в сочетании с пиридоксином и цианокобаламином. Назначать препараты железа, учитывая патогенез «свинцовой» анемии, нецелесообразно. При астеническом синдроме эффективны общеукрепляющая и седативная терапия: внутривенное вливание декстрозы (Глюкозы*) с аскорбиновой кислотой, витамины группы В, адаптогены, малые дозы транквилизаторов, гидротерапия (хвойные ванны), курортное лечение (сероводородные ванны в Пятигорске, Мацесте, Серноводске). Экспертиза трудоспособности При начальной форме интоксикации больного временно (до 2 месяцев)переводят на работу вне контакта со свинцом. В этот период рекомендуется проведение общеукрепляющей и «выделительной терапии (назначают D-пеницилламин) в амбулаторных условиях или в профилактории. В последующем при нормализации лабораторных данных пациент может вернуться на прежнюю работу. При легкой форме интоксикации показано лечение в условиях стационара («выделительная» терапия). После выписки из стационара рабочего отстраняют от работы в контакте со свинцом, а затем (при нормализации лабораторных показателей) разрешают вернуться на прежнюю работу. В случае рецидивов интоксикации необходим окончательный перевод на работу, не связанную с воздействием свинца. При снижении квалификации рабочий должен быть направлен на медицинское освидетельствование для установки группы инвалидности или процента утраты трудоспособности. При выраженной форме сатурнизма больные нуждаются в длительном лечении в условиях стационара («выделительная» и общеукрепляющая терапия). В дальнейшем работа со свинцом противопоказана. В зависимости от характера остаточных явлений и осложнений, а также их выраженности трудоспособность таких больных может быть значительно ограниченной или полностью утраченной. Некоторые из них нуждаются в постороннем уходе. Это в основном относится к больных с параличами и тяжелыми формами поражения ЦНС. В случае, если в результате лечения наступило полное обратное развитие клинико-лабораторных проявлений сатурнизма, рабочие все равно не должны допускаться к работе со свинцом даже на короткий срок (возобновление контакта со свинцом может привести к рецидиву интоксикации). 65. Силикатозы: определение понятия, современная классификация, потенциально опасные производства, профессии. Клиническая картина асбестоза. Силикатоз (от лат. silex — кремень), заболевание человека из группы пневмокониозов, вызываемое длительным вдыханием пыли, содержащей соединения кремниевой кислоты с окислами металлов; относится к профессиональным болезням. К числу силикатных пылей относят: асбест, тальк, каолин, оливин, нефелин, некоторые изоляционные материалы (стеклянное волокно, минеральная вата), слюда и др. При силикатозе сравнительно медленно прогрессирует фиброзный процесс в лёгких, реже, чем при силикозе, присоединяется туберкулёз. В зависимости от состава силикатной пыли встречаются следующие виды силикатозов: Асбестоз – обусловлен вдыханием асбестсодержащей пыли (силиката магния, кальция, железа, натрия). Обычно поражает работников асбестодобывающих и асбестоперерабатывающих производств. Талькоз (пневмокониоз) – развивается в результате вдыхания тальковой пыли, представляющей собой магнезиальный силикат. Встречается у работников, занятых в производстве керамических, резиновых, лакокрасочных, парфюмерных изделий. Каолиноз – возникает при ингалировании глиняной пыли, содержащей каолинит. Может возникать у гончаров, фарфорщиков, рабочих кирпично-керамических производств. Нефелиноз – вызывается воздействием нефелиновой пыли - алюмосиликата калия и натрия. Нефелиновым пневмокониозом заболевают рабочие стекольного, керамического, кожевенного, алюминиевого производств. Оливиноз – связан с вдыханием оливиновой пыли, основу которой составляет ортосиликат магния и железа. Встречается, главным образом, у работников керамической промышленности и литейных цехов. Цементоз – возникает при воздействии на дыхательные пути и лёгкие цементной пыли. Поражает лиц, связанных с процессом производства цемента, строителей. Слюдяной пневмокониоз – обусловлен ингаляциями слюдяной пыли при контакте с мусковитом, флогонитом, биотитом; встречается редко. Клиническая картина Клиническая картина асбестоза формируется из симптомов хронического пылевого бронхита и пневмофиброза. В мокроте выявляются асбестовые волокна и тельца. В гистологических препаратах легочной ткани также обнаруживаются асбестовые тельца - линейные микроструктуры с утолщенными концами в виде гирь, барабанных палочек —видоизмененные частицы волокон асбеста, подвергшиеся действию иммунных факторов. На коже могут возникать асбестовые бородавки - воспалительно-пролиферативная реакция на внедрение в эпидермис волокон асбеста. Для I стадии асбестоза характерны жалобы на одышку при физической нагрузке, сухой кашель, боли в грудной клетке. Беспокоит общая слабость, повышенная утомляемость. Больные худеют. Кожные покровы имеют серовато-землистый колорит с цианотичным оттенком. При физшальном исследовании определяются перкуторные признаки эмфиземы легких. Выслушиваются шум трения плевры, рассеянные сухие хрипы над нижнебоковыми отделами легких. Рентгено логически определяется умеренное уплотнение, деформация корней, сетчатое усиление легочного рисунка за счет перибрюнхиального и периваскулярного интерстициального фибрюза. Плевра утолщена, деформирована базальными спайками. При П стадии общеклинические проявления заболевания усу губляются. Усиливается цианоз. Беспокоит одышка при малейшей нагрузке. Учащаются приступы сухого малопродуктивного кашля с выделением небольшого количества трудно отделяемой, вязкой мокроты, сопровождающиеся сильными болями в грудной клетке. При физикалыюм исследовании определяются признаки ограничения подвижности нижнего края легких. Выслушиваются шум трения плевры, сухие и влажные хрипы. На рентгенограммах заметно выраженное уплотнение, расширение, деформация корней легких. Повышена прозрачность легочных полей (эмфизема). Легочный рисунок грубо ячеи стой структуры, резко усилен. Могут выявляться признаки дилатации правых предсердия и желудочка, расширение конуса легочной артерии (признаки легочного сердца). На ЭКГ появляются признаки гипертрофии правых предсердия и желудочка, диффузные изменения миокарда обоих желудочков (миокардиодистрофия). П1 стадия асбестоза характеризуется тяжелым общим состоянием больных. Они истощены, цианотичны. Их беспокоит постоянная одышка в покое, малопродуктивный кашель с приступами удушья, боли в грудной клетке. При декомпенсации легочного сердца увелчивается живот (асцит), появляются периферические отеки. В связи с развитием тяжелой эмфиземы грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Над легкими прослушиваются незвучные крепитации (эмфизема, пневмосклероз), разнообразные сухие и влажные хрипы, грубый шум трения плевры. 66. Асбестоз: определение, потенциально опасные производства, патогенез, клиническая картина. Экспертиза трудоспособности. Асбестоз – это форма интерстициального легочного фиброза, которая развивается при воздействии асбеста. Диагноз ставится на основании данных анамнеза и рентгенографии органов грудной клетки или КТ. Лечение носит поддерживающий характер. Многие рабочие подвергаются риску воздействия асбеста, особенно судостроители, строители и рабочие текстильной промышленности, рабочие, занимающиеся перестройкой и ремонтом жилых помещений, рабочие и шахтеры, подвергающиеся воздействию волокон асбеста. Вторичное поражение может встречаться среди членов семей заболевших рабочих и среди тех, кто живет близко к шахтам. К специфическим профессиям, подверженным наибольшему риску воздействия асбеста, относят сварщиков, автомехаников, плиточников, котельщиков, служащих ВМС США и торгового флота, рабочих судостроительных предприятий, морских пехотинцев, жестянщиков, каменщиков, строительных инспекторов, плотников, кровельщиков, водопроводчиков, штукатурщиков, работников нефтеперерабатывающих заводов, трубопроводчиков, художников, демонтажников, мастеров по работе с гипсокартоном, электриков, мастеров по покрытию полов, рабочих печей, стекольщиков, монтажников, изолировщиков, металлургов, чернорабочих, работников по вспучиванию вермикулитового месторождения Либби, грузчиков, подсобных рабочих. ПАТОГЕНЕЗ Альвеолярные макрофаги, пытаясь поглотить вдыхаемые волокна, выделяют цитокины и факторы роста, которые стимулируют воспаление, оксидативное повреждение, отложение коллагена и в конечном счете фиброз. Волокна асбеста сами по себе могут быть токсичными для ткани легкого. Риск заболевания зависит от продолжительности и интенсивности контакта, а также типа, длины и толщины вдыхаемых волокон. Последние достижения показывают, что может быть общая генетическая предрасположенность к взаимосвязи между асбестозом и другими фиброзирующими заболеваниями легких, а именно идиопатическим легочным фиброзом Клиническая картина Клиническая картина асбестоза формируется из симптомов хронического пылевого бронхита и пневмофиброза. В мокроте выявляются асбестовые волокна и тельца. В гистологических препаратах легочной ткани также обнаруживаются асбестовые тельца - линейные микроструктуры с утолщенными концами в виде гирь, барабанных палочек —видоизмененные частицы волокон асбеста, подвергшиеся действию иммунных факторов. На коже могут возникать асбестовые бородавки - воспалительно-пролиферативная реакция на внедрение в эпидермис волокон асбеста. Для I стадии асбестоза характерны жалобы на одышку при физической нагрузке, сухой кашель, боли в грудной клетке. Беспокоит общая слабость, повышенная утомляемость. Больные худеют. Кожные покровы имеют серовато-землистый колорит с цианотичным оттенком. При физшальном исследовании определяются перкуторные признаки эмфиземы легких. Выслушиваются шум трения плевры, рассеянные сухие хрипы над нижнебоковыми отделами легких. Рентгено логически определяется умеренное уплотнение, деформация корней, сетчатое усиление легочного рисунка за счет перибрюнхиального и периваскулярного интерстициального фибрюза. Плевра утолщена, деформирована базальными спайками. При П стадии общеклинические проявления заболевания усу губляются. Усиливается цианоз. Беспокоит одышка при малейшей нагрузке. Учащаются приступы сухого малопродуктивного кашля с выделением небольшого количества трудно отделяемой, вязкой мокроты, сопровождающиеся сильными болями в грудной клетке. При физикалыюм исследовании определяются признаки ограничения подвижности нижнего края легких. Выслушиваются шум трения плевры, сухие и влажные хрипы. На рентгенограммах заметно выраженное уплотнение, расширение, деформация корней легких. Повышена прозрачность легочных полей (эмфизема). Легочный рисунок грубо ячеи стой структуры, резко усилен. Могут выявляться признаки дилатации правых предсердия и желудочка, расширение конуса легочной артерии (признаки легочного сердца). На ЭКГ появляются признаки гипертрофии правых предсердия и желудочка, диффузные изменения миокарда обоих желудочков (миокардиодистрофия). П1 стадия асбестоза характеризуется тяжелым общим состоянием больных. Они истощены, цианотичны. Их беспокоит постоянная одышка в покое, малопродуктивный кашель с приступами удушья, боли в грудной клетке. При декомпенсации легочного сердца увелчивается живот (асцит), появляются периферические отеки. В связи с развитием тяжелой эмфиземы грудная клетка приобретает бочкообразную форму. Над легкими прослушиваются незвучные крепитации (эмфизема, пневмосклероз), разнообразные сухие и влажные хрипы, грубый шум трения плевры. Экспертиза трудоспособности Трудоспособность больных зависит от характера и течения заболевания, а также наличия осложнений. При наличии осложнений (пневмония, бронхоэктатическая болезнь, рак легких), сопровождающихся дыхательной и сердечной недостаточностью, больные могут быть признаны нетрудоспособными. 67. Профессиональная бронхиальная астма: особенности профессиональной этиологии, классификация производственных аллергенов, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика. ПБА - хроническое заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой обструкцией и/или гиперреактивностью бронхов, проявляющееся эпизодами затрудненного дыхания, свистами в груди, кашлем и этиологически обусловленное веществами, воздействующими на респираторный тракт на рабочем месте. Согласно Глобальной стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (GINA, 2016), астма определяется как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие многие клетки: тучные, эзинофилы, Т-лимфоциты, альвеолярные макрофаги. В соответствии с патогенезом выделяют следующие типы ПБА. 1. Иммунологическая ПБА, или ПБА, связанная с гиперчувствительностью. При этом необходим промежуток времени для развития сенсибилизации к этиологическому фактору, и, следовательно, должен быть латентный период между воздействием этого фактора и появлением симптомов заболевания. В соответствии с этиологическими факторами выделяют следующие подтипы иммунологической ПБА: - иммунологическая ПБА, вызванная высокомолекулярными соединениями. При этом задействованы иммунологические механизмы, включая IgE; - иммунологическая ПБА, вызванная низкомолекулярными соединениями. В этих случаях нет четкого подтверждения участия IgE. 2. Неиммунологическая ПБА, или ПБА, индуцированная ирритантами. Этот тип ПБА является результатом раздражения или токсического поражения дыхательных путей. Развитие данного типа ПБА возможно в виде как синдрома реактивной дисфункции дыхательных путей, который вызывается однократными воздействиями высоких доз ирритантов, и развивается в течение 24 ч от момента воздействия, так и в виде ПБА, вызванной низкими дозами ирритантов, которая развивается после повторных контактов с низкими дозами этиологического фактора). К высокомолекулярным соединениям, вызывающим иммунологическую ПБА, относятся белки животного происхождения, растительные протеины (мучная, зерновая, табачная пыль, пыль кофейных бобов). У работников хлебопекарной промышленности астму могут вызывать содержащиеся в муке белки злаковых, выявлены случаи сенсибилизации к продуктам переработки чая, чеснока, сои, а также к семенам клещевины, растительным клеям. К высокомолекулярным соединениям относятся также древесная пыль, краски (кармин), канифоль, энзимы (экстракт панкреатина, папаин, трипсин, пекти-наза, амилаза, детергенты, выделенные из Bacillus subtilis), латекс, органические каучуки, резина. К развитию иммунологической профессиональной бронхиальной астмы, обусловленной низкомолекулярными соединениями, приводят изоцианаты - соединения, которые широко используются для производства полиуретана, аэрозольных красок и защитных покрытий, клеев. Наиболее значимы в качестве этиологического фактора толуилендиизоцианат, гексаметилендиизоцианат, дифенилметилдиизоцианат (табл. 4.4). Иммунологическая ПБА возможна при воздействии низкомолекулярных ангидридов, воздействию которых подвержены работники, занятые на производстве этих консервантов, а также разнообразных полимеров и пластмасс, клеев, красок и материалов для антикоррозийных покрытий. Металлы - никель, платина, хром - и их соли способны вызывать ринит, конъюнктивит и бронхиальную астму, если поступают в зону дыхания в респирабельной форме. К факторам, приводящим к развитию неиммунологической ПБА, относятся хлор, продукты, образующиеся при гальванизации металлов, дым от сварки нержавеющей стали, от выплавки алюминия. Существенная часть больных ПБА - медицинские работники (вызывают астму латекс, псилиум, дезинфекционные вещества - сульфатиазол, хлорамин, формальдегид, глютаральдегид; в анестезиологии - энфлюран), фармацевты (антибиотики, растительное лекарственное сырье), лаборанты (химические компоненты диагностических наборов, антибиотики, дезинфекционные вещества), работники вивариев (из-за воздействия перхоти, слюны животных и белков мочи животных высокой молекулярной массы) и фармацевтических производств [антибиотики, метилдопа, сальбутамол, пиперазина адипинат (Пиперазин*)]. Одна из причин бронхиальной астмы у медицинских работников - растительный продукт латекс, особенно его порошковая форма, используемая для припудривания резиновых перчаток. Первое описание перчаточной аллергии опубликовано в 1927 г. А за период с 1989 по 1993 гг., по данным А. Heese, число случаев тяжелой аллергии на латекс возросло в 8,4 раза, при этом увеличилась доля тяжелых форм. Патогенез Сенсибилизирующие вещества с высоким молекулярным весом [5,000 даль-тонов (Da) или более] часто действуют посредством IgE-зависимого механизма. Сенсибилизирующие вещества с низким молекулярным весом (менее чем 5,000 Da), к которым относятся высокореактивные вещества типа эфиров изо-циановой кислоты, могут действовать посредством IgE-независимых механизмов либо могут вести себя как гаптены, соединяясь с протеинами организма. Если у рабочего выявляется сенсибилизация, то повторное воздействие сенсибилизирующего вещества (интенсивность которого часто бывает ниже того уровня, который вызвал сенсибилизацию) приводит к воспалительным процессам в дыхательных путях, часто сопровождаемым повышением непроходимости дыхательных путей и неспецифическими бронхиальными реакциями. К высокомолекулярным соединениям, способным вызывать сенсибилизацию, относятся белки, которые являются полными антигенами. Кроме того, некоторые белки обладают ферментной активностью, облегчающей пенетрацию антигена. В противоположность аллергенным белкам низкомолекулярные соединения, провоцирующие ПБА, обычно являются неполными антигенами (гаптенами) и для запуска иммунного ответа должны соединяться с другими молекулами. Эти вещества характеризуются высокой реактогенно-стью и могут связываться с определенными участками белковых молекул в дыхательных путях. IgEl-зависимые механизмы. Большинство высокомолекулярных соединений, вызывающих ПБА, представляют собой белки или гликопротеины животного либо растительного происхождения, которые действуют через IgE-опосредованные механизмы. Они являются полными антигенами и стимулируют выработку IgE. Тем не менее некоторые низкомолекулярные вещества (например, кислые ангидриды и соли платины) обладают свойствами гапте-нов и соединяются с белкомносителем, образуя гаптен-белковый комплекс, который также стимулирует синтез IgE. При вдыхании этих веществ они связываются со специфическим IgE, находящимся на поверхности тучных клеток и базофилов, запуская последовательность клеточных реакций, что ведет к высвобождению и синтезу медиаторов и миграции и активации воспалительных клеток, формирующих воспалительную реакцию в дыхательных путях, характерную для астмы, к развитию процессов ремоделирования дыхательных путей, провоцированию бронхоконстрикции и гиперреактивности дыхательных путей. IgE1-независимые механизмы. Большинство низкомолекулярных соединений, вызывающих ПБА, действуют через механизмы, которые, вероятно, являются иммунными, но не включают IgE. Специфические IgG и IgG4-антитела, по-видимому, в большей степени связаны с уровнем воздействия, чем с заболеванием как таковым. Возможно, что в этих случаях задействована клеточная гиперчувствительность или гиперчувствительность замедленного типа. CD4-лимфоциты играют поддерживающую роль в продукции IgE за счет В-лимфоцитов и могут также индуцировать воспаление через секрецию ИЛ-5. ИЛ-5 является мощным стимулятором и активатором эозинофилов и основным цитокином, участвующим в миграции и активации эозинофилов во время отсроченной астматической реакции. Повышение числа активированных Т-лимфоцитов (которые экспрессируют рецептор для ИЛ-2), активированных эозинофилов и тучных клеток обнаружено в бронхобиоптатах больных ПБА, вызванной низкомолекулярными соединениями. При ПБА ряд факторов роста, таких как фактор роста тромбоцитов и трансформирующий фактор роста-β, могут стимулировать фиброгенез путем активации фибробластов и депозиции коллагеновых волокон в собственной пластинке слизистой оболочки бронхов. Клиническая картина ПБА часто проявляется внезапно. Для ПБА характерны зависимость возникновения болезни от интенсивности и длительности экспозиции причинного фактора, возникновение симптомов во время и после воздействия аллергенов и химических веществ на рабочем месте, отсутствие предшествующей респираторной симптоматики, сочетание астмы с другими клиническими проявлениями профессиональной аллергии (со стороны кожи, верхних дыхательных путей). При обследовании у некоторых пациентов еще до развития приступа бронхиальной обструкции (во время выполнения работы) отмечаются затруднение дыхания, приступообразный кашель, нерезко выраженное удушье, наличие признаков аллергического ринита, чихание, чувство першения и щекотания в горле. В межприступном периоде - экспираторная одышка с характерным положением, занимаемым больным; при перкуссии выслушивается коробочный звук, подвижность нижних краев легких ограничена, при аускультации легких определяются сухие хрипы на вдохе и на выдохе, меняющие свою интенсивность и локализацию. Во время приступа дыхательные шумы могут не прослушиваться. Кожные покровы бледные, сухие, вспомогательные мышцы напряжены; отмечаются тахикардия, глухость сердечных тонов, определение границ относительной сердечной тупости затруднено из-за эмфиземы. Приступ удушья заканчивается отхождением вязкой, чаще прозрачной мокроты. Диагностика Диагноз «ПБА» может связать с профессией только специализированное профпатологическое ЛПУ [федеральный и региональные (республиканские, краевые и областные) центры профессиональной патологии, кафедры и клиники профессиональных болезней медицинских вузов, специализированные научно-исследовательские институты системы РАН и Роспотребнадзора и др.], имеющие соответствующую лицензию на данный вид деятельности. В диагностике учитываются субъективные данные (жалобы больного), данные объективного обследования, данные лабораторных, инструментальных и функциональных исследований от общих до специальных (рентгенография органов грудной полости, исследование мокроты, исследование функции внешнего дыхания). При необходимости проводятся также КТ легких, МРТ, консультации пульмонолога, фтизиатра, аллерголога-иммунолога. Степень выраженности бронхообструктивного синдрома оценивается по скоростным и объемным параметрам функции внешнего дыхания. Особенно ценная информация о состоянии бронхов может быть получена при изучении скоростных показателей пневмотахограммы и вязкостного дыхательного сопротивления - комплексного критерия бронхиальной обструкции. Применяется также динамическая пикфлоуметрия во время и после работы. Одним из надежных способов специфической диагностики ПБА из-за химических гаптенов является провокационная ингаляционная проба с минимальными концентрациями водных растворов химических аллергенов, исключающими неспецифическое воздействие запаха и раздражающих свойств, присущих многим сенсибилизаторам. • Через небулайзер, если вещество растворимо и иммунологические механизмы запускаются при участии IgE. Раствор антигена ингалируется в виде аэрозоля в возрастающих концентрациях. Через 10 мин после каждой ингаляции проводят форсированную спирометрию. Результат считается положительным, если ОФВ1 снижается не менее чем на 20%. Если результат отрицательный, пациенту дают проингалировать максимальную концентрацию. Важно мониторировать ОФВ1 каждый час в течение 24 ч после ингаляции для выявления отсроченной реакции. • В провокационной камере, если вещество не растворимо. В этом случае пациент подвергается воздействию нераздражающих концентраций предполагаемого этиологического фактора. Если возможно, следует измерить концентрацию этого вещества. Длительность воздействия варьирует в зависимости от вещества и характеристик пациента. Результаты считаются положительными при снижении ОФВ1 более чем на 20%. Если тест отрицательный, воздействие повторяют в течение более длительного времени или с более высокими концентрациями вещества. При невозможности проведения провокационных проб из-за тяжелого состояния больного рекомендуется использовать тест торможения естественной миграции лейкоцитов («полоскательного теста»), принцип которого был разработан в 1980 г. А.Д. Адо и основан на изменении миграции лейкоцитов в ротовую полость после полоскания слабым раствором аллергена. Особенно рекомендуется этот тест при подозрении на лекарственную аллергию. Для подтверждения профессионального генеза бронхиальной астмы необходимо определять в сыворотке уровень общего IgE и аллергенспецифические IgE [кожное тестирование, иммуноферментный анализ (ИФА), радиоаллерго-сорбентный тест].При ПБА чаще всего отмечается повышение концентрации общего IgE в 5-7 раз и отсутствие в сыворотке аллергенспецифических IgE на основные группы непрофессиональных аллергенов (бытовые, пыльцевые, грибковые). Из иммунологических тестов определяются также показатель специфического повреждения базофилов, определение специфических антител в реакции связывания комплемента со специально подобранными дозами гаптенов. Кожное или серологическое (например, радиоаллергосорбентный тест) тестирование может продемонстрировать иммунологическую сенсибилизацию в ответ на воздействие определенного вещества. Лучше всего иммунологическая оценка подходит для веществ, для которых существуют стандартные тесты in vitro или покалывающие кожу реагенты, такие как соли платины и детергентные ферменты. Использование при тестировании растворов непромышленного производства часто вызывает тяжелые последствия, включая анафилактический шок, поэтому необходимо соблюдать осторожность. Необходимо определять коэффициент сенсибилизации СД45+-лимфоцитов к производственным аллергенам и уровни ИЛ-4, ИЛ-8 в сыворотке крови. При ПБА в периферической крови обнаруживается абсолютный (или относительный) эозинофильный лейкоцитоз. При обследовании больных ПБА могут быть также использованы фибро-бронхоскопия (при возможности проведения исходя из клинического состояния), рентгенография легких, КТ легких и МРТ (в целях дифференциальной диагностики для выявления интерстициальных процессов в легких, как причины бронхообструктивного синдрома). Для юридически обоснованной связи заболевания с профессией больной с подозрением на профессиональный генез бронхиальной астмы, кроме направления, должен представить в специализированное профпатологическое учреждение копию трудовой книжки (профессия, стаж), выписку из амбулаторной карты, карты периодических медицинских осмотров (подтверждают момент возникновения того или иного заболевания), санитарно-гигиеническую характеристику условий труда. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда, составляемая Роспотребнадзором при получении из ЛПУ извещения о подозрении на профессиональное заболевание, описывает санитарно-гигиенические условия труда пациента; так называемый профессиональный маршрут - все места работы и ее продолжительность на том или ином участке; свойства, присущие данному виду аллергена (гидрофильность пыли или химического агента, раздражающее или сенсибилизирующее действие, наличие превышений ПДК). Лечение При ПБА даже при ранних стадиях болезни необходимо отстранение от работы, связанной с воздействием профессиональных аллергенов. Патогенетическая терапия основывается на выявлении ведущего типа аллергической реакции и оказании блокирующего действия на развитие каждой стадии. Особое внимание при этом должно быть обращено на механизмы иммунологических реакций: торможение образования или освобождения биологически активных веществ, угнетение образования антител, взаимодействие с рецепторами клеток, гипосенсибилизацию, стимуляцию образования блокирующих антител. Назначают такие десенсибилизирующие препараты, как хлоропирамин (Супрастин*), клемастин (Тавегил*), цетиризин, фексофе-надин и др. В настоящее время в связи с появлением новых групп лекарственных препаратов, в том числе ингаляционных форм глюкокортикостероидов, существенно изменились принципы рациональной фармакотерапии бронхиальной астмы, разработана и внедрена в клиническую практику ступенчатая терапия астмы (Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы - GINA, 2016) с учетом этиологического фактора, данных иммунологического обследования, индивидуальных особенностей пациента. Первая ступень - данная ступень в первую очередь применяется у пациентов с эпизодическими, кратковременными приступами (кашель, свистящие хрипы ≤2 раз в неделю или более редкие ночные симптомы), что соответствует определению контролируемой бронхиальной астмы. В межприступный период - жалобы на ночные пробуждения и вышеупомянутые симптомы отсутствуют, а показатели внешнего дыхания в норме. При ухудшении состояния назначаются ингаляционные глюкокортикостероиды, что означает переход на вторую ступень. Если терапия, которую получает пациент, оказывается малоэффективной, то нужно перейти на ступень выше (например, если пациент находится на 2-й ступени и лечение не дает должного эффекта, то нужно перейти на 3 ступень, и так далее). И наоборот, если в течение 3 мес сохраняется хороший контроль над бронхиальной астмой, то можно перейти на ступень ниже. Во время обострения астмы, развития астматического статуса пациенту показано применение препаратов, купирующих приступ бронхиальной обструкции. Это - ингаляционные β2-агонисты короткого действия - саль-бутамол, фенотерол, подаваемые с помощью небулайзера; системные глюкокортикостероиды (парентеральное и пероральное введение), эпинефрин (Адреналин*). Иногда хороший эффект дает введение 2,4% раствора амино-филлина (Эуфиллина*) в вену в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида. Важное место в системе терапевтических мероприятий занимают специальное питание с исключением высокоаллергенных продуктов и проведение разгрузочно-диетических дней. Профилактика В системе профилактики особую роль играет проведение предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. Периодические медицинские осмотры проводятся 1 раз в год с обязательным участием профпатолога, терапевта, пульмонолога, аллерголога-иммунолога, дерматовенеролога, оториноларинголога. Медицинскими противопоказаниями к работе в контакте с профессиональными аллергенами являются аллергические заболевания, тотальные дистрофические заболевания верхних дыхательных путей, хронические заболевания бронхолегочного аппарата, искривление носовой перегородки, врожденные аномалии органов дыхания, хронические очаги инфекции. Большая роль в профилактике профессиональной бронхиальной астмы принадлежит дальнейшему совершенствованию технологических процессов, снижающих загрязнение воздуха рабочей зоны промышленными аллергенами, наличию, исправности и регулярному использованию коллективных средств защиты (прежде всего обеспечению эффективной работы проточно-вытяжной вентиляции), регулярному использованию индивидуальных средств защиты (масок, лепестков, респираторов). Медико-социальная экспертиза Наличие хотя бы одного приступа удушья, доказательно связанного с воздействием профессиональных аллергенов, является показанием для немедленного прекращения контакта с потенциальными производственными аллергенами. При подтверждении профессионального генеза бронхиальной астмы больной направляется на МСЭ. Бюро МСЭ признает больного нетрудоспособным в своей профессии, определяется степень утраты общей трудоспособности (при наличии медицинских оснований - группа инвалидности), определяет нуждаемость в реабилитационных мероприятиях (реабилитационное, санаторно-курортное лечение), обеспечении лекарственными средствами для лечения ПБА и ее осложнений, обеспечении средствами доставки (небулай-зер) и контроля эффективности лекарственных средств (пикфлоуметр), при необходимости кислородотерапии - обеспечении кислородным концентратором, нуждаемости в профессиональном переобучении. 68. Пылевой профессиональный бронхит: профессии, отрасли промышленности, сельского хозяйства, опасные в плане возникновения данной патологии, классификация, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение, экспертиза трудоспособности, профилактика. Профессиональный бронхит это особый вид воспаления в бронхиальном дереве в ответ на воздействие промышленных аэрозолей разного состава с развитием диффузных двухсторонних первично-дистрофических и склерозирующих процессов, сопровождающихся расстройством моторики бронхов бронхоспастического типа, формированием прогрессирующих дыхательных нарушений с исходом в хроническую легочно-сердечную недостаточность. Пылевые бронхиты возникают при вдыхании преимущественно умеренно агрессивных смешанных пылей. Возможны случаи развития этого заболевания у лиц, имеющих контакт с различными, в том числе так называемыми фиброгенными (содержащими диоксид кремния) видами пылей. Диагноз хронического бронхита основывается на таких клинических критериях, как наличие кашля и выделение мокроты не менее чем в течение 3 мес. на протяжении 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей и легких. Классификация профессионального бронхита: 1. По этиологии в зависимости от состава и характера действующего промышленного аэрозоля: • профессиональный пылевой бронхит от воздействия условно инертной пыли, не обладающей токсическим и раздражающим действием; • профессиональный токсико–пылевой бронхит от воздействия пыли, токсических, раздражающих и аллергизирующих веществ. 2. По патоморфологическим и эндоскопическим признакам: • катаральный; • катарально–атрофический; • катарально–склерозирующий. 3. По клинико–функциональным данным: • необструктивный; • обструктивный; • астматический; • эмфизематозный бронхит с трахеобронхиальной дискинезией. В случае продолжительного воздействия пыли нарушения структуры и функции клеток слизистой оболочки трахеобронхиального дерева приобретают необратимый характер, и физиологических способов выведения образовавшихся масс бронхиального секрета становится недостаточно. Гиперсекреция и изменение реологических свойств слизи могут усугубляться раздражающим действием пыли на парасимпатическую систему бронхиального дерева. В начальной фазе хронического пылевого бронхита обнаруживается нарушение мукоцилиарного аппарата, ведущее к изменению нормального функционирования эскалаторного механизма дренажной функции бронхов. Этот период клинически определяется как эндобронхит от раздражения, или пылевой катар бронхов. Следующим этапом развития хронического пылевого бронхита является фаза развернутого воспаления. Как правило, она обусловлена присоединением инфекции, характеризуется экссудацией и инфильтрацией. Сквозь порозную систему капиллярного русла выходят вода, соли, фибриноген, имунные белки. Они проникают в межклеточное пространство и вызывают инфильтрацию и отек. Завершающей фазой хронического пылевого бронхита является фаза восстановления. Для нее характерно формирование различной степени выраженности склероза с облитерацией мелких бронхов. Таким образом, эволюция хронического бронхита может быть представлена сменой гипертрофических изменений бронхов атрофическими с последовательным развитием катарального интрамурального деформирующего бронхита. Распространение воспалительных изменений на дистальные отделы бронхиального дерева сопровождается нарушением выработки поверхностно– активного вещества – сурфактанта, что ведет к развитию бронхоспазма, способствующего возникновению тяжелого осложнения – обструктивной эмфиземы легких. Хронический пылевой бронхит – одна из форм первично–хронического бронхита. Это определяет некоторые клинические особенности заболевания: медленное постепенное начало, характеризующееся непостоянным, периодически усиливающимся кашлем, как правило, сухим, иногда со скудной мокротой, при отсутствии повышения температуры тела и существенного изменения общего состояния. Особенностью пылевого бронхита является и то, что клиническая картина заболевания во многом определяется характером пыли. Так, некоторые виды производственной (растительной, минеральной) пыли, оказывая аллергизирующее действие, вызывают раннее нарушение бронхиальной проходимости. Воспалительный процесс способствует развитию и прогрессированию обструкции, эмфиземы легких, дыхательной недостаточности, хронического легочного сердца. В период обострения отмечаются характерные изменения лабораторных показателей (нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, умеренное повышение СОЭ). Инфекция и нарушение бронхиальной проходимости способствуют также перифокальным вспышкам пневмоний, склонных к затяжному течению с исходом в карнификацию, пневмофиброз, бронхоэктазы. Экспертиза трудоспособности Важный и достаточно сложный этап диагностики хронического пылевого бронхита – установление этиологической роли производственного фактора в развитии заболевания. Ведущим критерием, позволяющим решить вопрос о профессиональной принадлежности бронхита, является тщательное сопоставление клинических данных, истории болезни с профессиональным маршрутом. Вопрос о дальнейшей трудоспособности больных хроническим пылевым бронхитом следует решать с учетом особенностей течения заболевания, степени его тяжести, возраста, стажа, трудовой установки, квалификации больного, а также конкретных условий его труда. При наличии хронического пылевого бронхита I стадии, когда клинические проявления болезни выражены слабо и отсутствуют нарушения функциональной способности легких, рабочий может быть оставлен на прежней работе при условии тщательного динамического наблюдения и профилактического лечения. Переход болезни в следующую стадию или наличие даже незначительных признаков легочной недостаточности являются основанием для перевода рабочего на работу вне контакта с пылью, неблагоприятными метеорологическими факторами и без физического напряжения. Больным с умеренно выраженным бронхитом рекомендуют рациональное трудоустройство или переквалификацию, что имеет особое значение для лиц молодого возраста. Лечение Из лекарственных средств бронходилататоры составляют базисную терапию, поскольку именно бронхиальная обструкция наряду с прогрессированием пневмосклероза играет первостепенную роль в патогенезе и прогрессировании пылевых заболеваний легких.. Выбор той или иной группы бронхолитиков (М–холинолитики – ипратропия бромид и тиотропия бромид (пролонгированный препарат), β2–агонисты и метилксантины), их комбинаций проводится для каждого конкретного пациента индивидуально Метилксантины присоединяют к терапии при недостаточной эффективности первых двух групп препаратов, они уменьшают системную легочную гипертензию и усиливают работу дыхательных мышц. Муколитики (мукорегуляторы, мукокинетики), антибактериальная терапия показаны очень ограниченному контингенту больных с пылевыми заболеваниями легких – при прогрессировании заболевания, присоединении выраженной бронхиальной обструкции, продуктивного бронхита и наличии его инфекционно–зависимых осложнений. Больным с хронической дыхательной недостаточностью проводят постоянную кислородотерапию. Показанием к систематической оксигенотерапии является снижение РаО2 в крови до 60 мм pт.ст., снижение SaO2 <85% при стандартной пробе с 6–минутной ходьбой и <88% в . На всех стадиях течения процесса высокой эффективностью обладают тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Тренировка дыхательной мускулатуры достигается с помощью индивидуально подобранной дыхательной гимнастики. Показаны общеукрепляющие средства, витаминотерапия, препараты иммуномодулирующего действия. Профилактика заключается прежде всего в улучшении условий труда, технической модернизации производственных процессов с целью снижения концентрации пыли в рабочей зоне, усовершенствовании средств индивидуальной защиты органов дыхания. 69. Хроническая интоксикация бензолом: области применения, патогенез, клиническая картина, принципы терапии. Экспертиза трудоспособности. Клиническое течение хронической интоксикации ОР. В первую очередь поражается костномозговое кроветворение, функциональные нарушения НС наступают на фоне гематологических сдвигов; изменения в кроветворении наблюдаются в следующей последовательности: 1) кратковременный умеренный лейкоцитоз (из-за стимулирующего влияния бензола на костный мозг), сменяющийся лейкопенией с абсолютным снижением количества нейтрофилов и относительным лимфоцитозом 2) тромбоцитопения со снижением в периферической крови молодых форм тромбоцитов (кровоточивость десен, носовые и маточные кровотечения, петехии на коже, положительные симптомы жгута и щипка) 3) апластическая анемия с появлением макроцитов (анемический синдром) Изменения в костном мозге сопровождаются периодическими ноющими болями в трубчатых костях. Функциональные нарушения НС наблюдаются в виде: а) астеновегетативного синдрома – быстрая утомляемость, головная боль, головокружение, нарушение сна, дрожание пальцев рук, гипергидроз ладоней, лабильной пульса и АД б) полиневритического синдрома с преимущественным поражением чувствительных и вегетативных волокон – боли, парестезии, снижение кожной температуры и поверхностной чувствительности рук по полиневритическому типу, гипергидроз и отечность пальцев в) фуникулярного миелоза – слабость и боли в ногах, нарушение координации движений, снижение глубокой мышечной чувствительности, ахилловых рефлексов г) токсической энцефалопатии – микроорганическая симптоматика с экстрапирамидным гиперкинезом и нейроциркуляторными расстройствами, снижением внимания и памяти, психотическими состояниями 70. Острая интоксикация бензолом: области применения, патогенез, клиническая картина, принципы терапии. Экспертиза трудоспособности Острые интоксикации возникают во время кратковременного вдыхания больших концентраций паров бензола при случайном разливе его в закрытом помещении или во время работы в замкнутом пространстве (чистка цистерны из-под бензола) При острой интоксикации: бензол обнаруживается в крови, мозге, печени, надпочечниках наблюдаются мелкие кровоизлияния, отек и полнокровие вещества мозга и его оболочек отмечаются застойное полнокровие в легких, плевре, эпикарде, брюшине, слизистой оболочке ЖКТ Клиника острой интоксикации бензолом сопровождается поражением ЦНС с явлениями общемозговых нарушений, которые наблюдаются при интоксикации наркотическими веществами При легкой степени острой интоксикации бензолом пострадавший находится в состоянии эйфории: Появляются общая слабость, головокружение, шум в ушах, головная боль, тошнота, рвота, пошатывание при ходьбе Все симптомы нестойки и исчезают в течение нескольких часов, не вызывая нарушений в других органах При средней степени острой интоксикации бензолом: Усиление слабости, головной боли, Неадекватность поведения, беспокойство Снижается температура тела Учащается пульс, падает АД Мышечные подергивания, судороги, расширение зрачков Возможна потеря сознания и коматозное состояние Прогноз: наступает полное выздоровление, но иногда остаются стойкие функциональные нарушения НС в виде астеновегетативного синдрома. В крови - умеренный кратковременный лейкоцитоз, глубоких поражений костномозгового кроветворения не наблюдается Тяжелая степень острой интоксикации бензолом: Почти мгновенная потеря сознания Развитие токсической комы, сопровождающей остановкой дыхания вследствие паралича дыхательного центра При таких состояниях обычно наступает смерть 71. Хроническая интоксикация хлорорганическими соединениями (ХОС): область применения, патогенез, клиническая картина, принципы лечения. Экспертиза трудоспособности. Хлорорганические соединения (ХОС), как правило, используют в сельском хозяйстве для борьбы с вредителями зерновых, плодовых деревьев, овощных и полевых культур. Применяют в виде аэрозолей, дустов, эмульсий и растворов. Из всей группы ХОС наибольшее практическое значение имеют хлориндан, гептахлор, хлортен, полихлоркамфен, гексахлорбензол. Они плохо растворяются в воде и хорошо в органических растворителях, в том числе в жирах. Все обладают выраженными кумулятивными свойствами и длительное время (в течение многих лет) могут сохраняться во внешней среде. Так, пестицид ДДТ обнаруживается в почве даже через 8—12 лет после применения, поэтому в настоящее время он не используется. ХОС термостойки и могут накапливаться в продуктах питания растительного и животного происхождения. В организм человека ХОС проникают в основном через органы дыхания, пищеварительный тракт и неповрежденную кожу. Выводятся почками, через желудочно-кишечный тракт и молочные железы. Патогенез. ХОС оказывают общетоксическое и политропное действие на организм. Они способны проникать в богатые липоидами нервные клетки, а также накапливаются в липоидах паренхиматозных органов. Этим объясняется формирование симптоматики поражения ЦНС и печени при интоксикации ими. Накопление ХОС в липоидах паренхиматозных органов оказывает влияние на происходящие в них процессы окисления и фосфорилирования. В связи с этим возможны нарушения углеводного обмена, а также изменения биосинтеза белков. Биохимический механизм действия ХОС, по всей вероятности, связан с блокадой дыхательных ферментов клеток — цитохромоксидазы. Некоторые из них, такие как хлориндан, гептахлор, способны угнетать, блокировать SHгруппы тиоферментов и белков. Многие ядохимикаты накапливаются в организме, поэтому при поступлении их даже в небольшом количестве не исключается опасность отравления. Они являются сенсибилизаторами и могут приводить к развитию аллергических реакций. К действию ХОС существует индивидуальная и возрастная чувствительность. Некоторые люди обладают повышенной чувствительностью к их действию. В зависимости от характера и длительности действия пестицида, его концентрации, а также от реактивности организма может развиться острое или хроническое отравление. Хроническая интоксикация. Заболевание развивается исподволь. Появляются головные боли, головокружение, бессонница, снижается аппетит, отмечаются умственная и физическая утомляемость, повышенная раздражительность. В дальнейшем развиваются симптомы дрожания конечностей, болей в них, особенно по ходу нервных стволов, эмоциональная лабильность, повышенная потливость. Нередко больных беспокоят сухой кашель, сердцебиение, боли в области сердца. В таких случаях отмечается нейроциркуляторная дистония, чаще по гипотоническому типу. Границы сердца увеличены со смещением влево, тоны приглушены. На ЭКГ определяются диффузные изменения миокарда. Все это укладывается в картину миокардиопатии. Характерны функциональные нарушения ЦНС, чаще всего протекающие по типу астеновегетативного синдрома. Могут развиться и симптомы диэнцефальной недостаточности. Наблюдают извращение кожной чувствительности, изменение зрения. Хроническое отравление сопровождается бронхитом, гастритом, гепатитом, нарушением функции почек (в моче — белок, эритроциты, цилиндры). У отдельных больных возникают экземы, пиодермии. В крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, уменьшено количество гемоглобина и эритроцитов. В клиническом течении условно различают следующие синдромы: астеновегетативный, полиневритический, сердечно-сосудистый, печеночный. Лечение. При острой интоксикации пострадавшего удаляют из загрязненной атмосферы, очищают кожные покровы и промывают слизистые оболочки 2 % раствором натрия гидрокарбоната или изотоническим раствором натрия хлорида. При раздражении слизистой оболочки носа (насморк, чиханье) закапывают в нос 2—3 % раствор эфедрина. При раздражении трахеи, бронхов (упорный мучительный кашель) применяют теплое молоко с добавлением 2 % раствора натрия гидрокарбоната (У4 чайной ложки на 1 стакан) или пополам со щелочной минеральной водой, горчичники на грудь, внутрь кодеин, дионин. Показаны ингаляции кислорода. Внутривенно вводят 20 мл 40 % раствора глюкозы и 500 мг аскорбиновой кислоты, внутримышечно — витамин В} (30—50 мг). При возбуждении применяют барбитураты (осторожно), фенобарбитал, внутривенно вводят гексенал. Внутримышечно — кокарбоксилаза (0,05 г), пиридоксин (1 мл 5% раствора), кальция глюконат (5 мл 10 % раствора). Препараты морфия противопоказаны. Лечение При хронической интоксикации должно быть симптоматическим. Показаны витаминотерапия (С, Bj, Bg, В), введение глюкозы с аскорбиновой и никотиновой кислотами внутривенно, биогенные стимуляторы (алоэ, плазмол и др.), липотропные средства и липокаин при наличии признаков поражения печени. В случаях аллергических проявлений назначают десенсибилизирующую терапию (кальция хлорид, аскорбиновая кислота, димедрол, супрастин). Лица, перенесшие интоксикацию, должны длительно получать диету, богатую липотропными веществами, солями кальция, витаминами. Показаны последующее диспансерное наблюдение, лечение в санаторно-курортных условиях. 72. Вибрационная болезнь: определение понятия, этиология, патогенез. Клиническая картина от воздействия локальной вибрации. Лечение. Экспертиза трудоспособности. ВБ (синдром белых пальцев, псевдо-Рейно болезнь) - это профессиональное заболевание, обусловленное длительным(не менее 3 - 5 лет) воздействием производственной вибрации выше ПДУ, характеризуется хроническим течением с поражением периферической сосудистой, нервной системы и опорно-двигательного аппарата. Вибрация - это физический фактор, действие которого определяется передачей человеку механической энергии от источника колебаний. Патогенез Вибрация оказывает общебиологическое действие на любые клетки, ткани и органы. Вибрация является сильным раздражителем для нервной, сосудистой и костной систем. Наиболее чувствительны к воздействию вибрации рецепторы кожи дистальных отделов рук, подошвенной поверхности стоп, связанные с вибрационной, болевой и тактильной чувствительностью. Длительное воздействие вибрации на рецепторы вибрационной чувствительности создает условия для нарастания возбудимости вышележащих вибрационных центров. Возбуждение иррадиирует на соседние области - на сосудодвигательный центр – проявление ангиоспазм. Особенно чувствительными к действию вибрации являются отделы симпатической НС. В области воздействия вибрации развивается рефлекторное сужение сосудов, повышение возбудимости αадренорецепторов. Повышается выработка таких вазоконстрикторных факторов: катехоламины, прессорные простагландины, эндотелин-1. И снижается синтез эндотелиального простациклина, оказывающего сосудорасширяющее действие. Под влиянием вибрации развивается тканевая гипоксия и нарушение окислительных процессов, меняются реологические свойства крови, снижает деформируемость мембран эритроцитов. В результате - усугубление микроциркуляторных расстройств, на уровне капилляров. Длительная ишемия способствует развитию дегенерации аксонов с метаболическими нарушениями в нейронах, что приводит к дистальному распаду аксонов. Нарушается болевая, тактильная и температурная чувствительность. Клиника Различают 3 степени ВБ от воздействия локальной вибрации: 1. Начальные проявления (I степень) 2. Умеренно выраженные проявления (II степень) 3. Выраженные проявления (III степень) Начальные проявления (1 степени) 1. Церебральный ангиодистонический синдром Нерезко выраженные и нестойкие симптомы астено-невротического типа: головная боль, несистемное головокружение, раздражительность, нарушение сна, утомляемость, вегетативная дисфункция, лабильность пульса и АД, гипергидроз 2. Ангиодистонический периферический синдром Боли и парестезии в ногах; судороги в икроножных мышцах и стопах; легкий цианоз или мраморность стоп; гипотермия стоп; гипергидроз подошв; снижение болевой и вибрационной чувствительности на пальцах стоп 3. Вегетативно-вестибулярный синдром Несистемное головокружение; пошатывание при ходьбе и в позе Ромберга; непостоянный горизонтальный нистагм. При вестибулярных нагрузках симптомы усиливаются 4. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии нижних конечностей. Диффузные боли и парестезии в ногах; снижение поверхностной (особенно болевой) чувствительности по полиневритическому типу Умеренно выраженные проявления (II степень) 1. Церебрально-периферический ангиодистонический синдром Вегетативно-сосудистые нарушения на нижних и на верхних конечностях. 2. Синдром вегетативно-сенсорной полиневропатии Более выраженный, наблюдаться на нижних и верхних конечностях, сочетается с корешковой симптоматикой (вторичный пояснично-крестцовый корешковый синдром) 3. Выраженная ВСД и функциональные изменения ЦНС (синдром неврастении) в сочетании с синдромом полиневропатии и вегетативно-вестибулярными нарушениями Выраженные проявления (III степень) 1. Синдром сенсомоторной полиневропатии Боли и слабость в ногах, снижение двигательной функции, гипотрофия мышц голеней и стоп, снижение поверхностной и вибрационной чувствительности, ЭМГ - явления легкого пареза нижних конечностей по дистальному типу. 2. Синдром энцефалополиневропатии Микроочаговая церебральная симптоматика на фоне церебрального ангиодистонического синдрома и в сочетании с полиневропатическим синдромом. Лечение Этиологическое лечение: рациональное трудоустройство (временное или постоянное) с исключением не только вибрации, но и других ВПФ (шума, физического напряжения, охлаждения). Патогенетическая терапия и симптоматическая терапия: комплексное лечение с использованием лекарственных средств, физических, рефлекторных методов. Медиакаментозное лечение: сосудорасширяющие препараты (препараты никотиновой кислоты, миотропные спазмолитики) средства, улучшающие микроциркуляцию и стимуляторы трофических и регенераторных процессов (актовегин, трентал) седативные обезболивающие препараты (НПВС) Физиотерапевтические методы лечения: Электротерапия электрофорез, СМТ на шейно-грудные сегменты симпатического отдела НС лазеротерапию кистей, парафино-озокеритовые аппликации, Бальниотерапия - сероводородные, радоновые, кислородные, термальные ванны - 2 -и 4 камерные ванны, ИРТ массаж, ЛФК Экспертиза трудоспособности При I степени ВБ - выдавать (ежегодно) трудовой больничный лист с временным (на 1-2 мес.) рациональным трудоустройством (с исключением вибрации, шума, физического напряжения, охлаждения) и обязательным лечением в этот период в амбулатории. При II степени – не менее 2 курсов лечения в год с ТБЛ до 2 мес в году. При положительном эффекте от лечения – трудоспособны при постоянном «Д» наблюдении. При отсутствии положительного эффекта - рациональное трудоустройство. Противопоказана работа с вибрацией, шумом, физическим напряжением, охлаждением. Лицам молодого возраста (до 45 лет) переквалификация. При II и III степени ВБ - МСЭ. 74. Острая и хроническая интоксикация ртутью и ее соединениями. Области применения. Патогенез Клиническая картина. Дифференциальная диагностика. Лечение. Экспертиза трудоспособности. Ртуть - жидкий металл,пары её проникают в организм через дыхательные пути, реже через ЖКТ (растворимые формы ртути), обладает способностью к депонированию в различныхрганах (печень, почки, селезенка, мозг, сердце).Выход из депо может стимулироваться влиянием активирующих факторов (интеркурентные инфекции, антидоты). Выводится из организма почками, кишечником, пищеварительными, слюнными, потовыми железами, с молоком ,желчью.ПДК в воздухе рабочих помещений - 0,01 мг/м3 Патогенез Ртуть - тиоловый яд, блокирующий сульфгидрильные группы тканевых белков (блокирование SHгрупп тканевых белков основа механизма токсического действия ртути)→ Нарушение деятельности НС: головного мозга (в первую очередь, гипоталамуса), ВНС, периферической НС. Блокирование SH-групп тканевых белков→ Нарушает ферментативные процессы во всех органах и тканях, нарушает синтез белков плазмы крови и печени, нарушает регуляторную функцию нейроэндокринной системы, нарушает корково-подкорковые взаимоотношения, функцию ВНС, оказывает прямое повреждающее действие на нервную ткань, паренхиму почек, печени. Острые отравления ртутью Встречаются редко. Поражаются органы поступления и выхода ртути + ЦНС. Клиника острых отравлений парами ртути металлический вкус во рту, головная боль, общее недомогание, лихорадочное состояние рвота, понос Через несколько дней м.б. геморрагический синдром, тяжелый стоматит, ртутные пневмонии. Хроническая профессиональная ртутная интоксикация Возникает при длительном контакте с ртутью в относительно невысоких, но превышающих ПДК концентрациях. Развивается постепенно. Преимущественно поражается нервная система. Выделяют следующие стадии интоксикации ртутью: Доклинические симптомы Клинические симптомы Доклинические симптомы Носительство ртути - повышение ее содержания в биологических средах при отсутствии клинических признаков Астенические и вегетативные знаки, обнаруживаемые при психологическом тестировании Стадии ХПРИ I стадия (неврозоnодобная) II стадия (функцuонально-органuческая) III стадия (органuческая) I стадия (неврозоnодобная) Астенические нарушения, сохраняющиеся в течение нескольких месяцев Тревожно-ипохондрический симптом Симптомы вегетативной дисфункции (преимущественно симпатической направленности) Мелкоразмашистый тремор Дисменорея Гингивиты Гиперфункция щитовидной железы Циркуляция ртути в моче и крови Психические симптомы тревога беспокойство по мелочам раздражительность и нетерпеливость ощущение напряженности, скованность неспособность расслабиться ощущение взвинченности или пребывания на грани срыва невозможность сконцентрироваться ухудшение памяти трудности засыпания и нарушения ночного сна быстрая утомляемость страхи Соматические (вегетативные) симптомы учащенное сердцебиение приливы жара или холода потливость, холодные и влажные ладони ощущение «кома» в горле чувство нехватки воздуха боли в груди тошнота, диарея, боли в животе сухость во рту головокружение, предобморочное состояние тремор, мышечные подергивания, вздрагивания напряжение и боль в мышцах учащенное мочеиспускание снижение либидо, импотенция. Лечение тиосульфат натрия 30% -20 мл в/в (15-20 вливаний), или унитиол 5% -5 мл в/м (8-12 инъекций). седативные средства, транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики, психотерапия. электрофорез с хлоридом кальция по Щербаку, сероводородные ванны, электросон, ИРТ. При лечении энцефалопатии - препараты, улучшающие метаболизм и кровоснабжение головного мозга (аминалон, пирацетам, пикамилон, церебролизин, рибоксин, биогенные стимуляторы, стугерон, пиридоксин и др.). Экспертиза трудоспособности. При легкой степени ХПРИ трудоспособность обычно сохраняется, но вопрос о возможности продолжения работы в контакте с ртутью решается индивидуально. В случае продолжения контакта необходимо динамическое наблюдение за больным, проведение профилактической и выделительной терапии. При нарастании интоксикации, показан перевод на работу вне воздействия ртути и других токсичных веществ. У больных с выраженными формами энцефалопатии, нарушениями в эмоционально-психической сфере - трудоспособность стойко утрачена. Диспансерный учет Должен стоять на учете у профпатолога, невролога, терапевта, эндокринолога. - Поддерживающая медикаментозная и физиотерапия не менее 2-х раз в год. - Санаторно-курортное лечение: массаж воротниковой зоны, ИРТ, ЛФК, радоновые, серные, углекислые, хлоридно-натриевые ванны, электросон. 75. Неотложные лечебные мероприятия при ангинозном приступе. 1. При ангинозном приступе: 1) усадить больного с опущенными ногами (для уменьшения венозного возврата к сердцу); 2) физический и эмоциональный покой; 3) нитроглицерин (таблетки по 0.5 мг под язык повторно), или нитроминт аэрозоль, который купирует приступ стенокардии в 2 раза быстрее, чем сублингвальные таблетки нитроглицерина, и более эффективен в устранении боли; 4) при непереносимости нитроглицерина или его отсутствии — проба Вальсальвы или массаж каротидного синуса; 5) коррекция артериального давления и сердечного ритма; 2. При сохраняющейся ангинозной боли: 1) оксигенотерапия; 2) при тахикардии и повышенном АД в случае стенокардии напряжения — пропранолол (анаприлин, обзидан) 20-40 мг внутрь, при вариантной стенокардии — нифедипин (коринфар) 10 мг под язык или в каплях внутрь; 3) ввести внутривенно струйно 5000 ЕД гепарина, а далее капельно или дозатором по 1000 ЕД/ч; 4) дать разжевать 250-500 мг ацетилсалициловой кислоты; 5) постоянно контролировать сердечный ритм и проводимость. 3. В зависимости от степени выраженности боли, возраста, состояния (не затягивая приступ!): - ввести фентанил (0,05-0,1 мг), или промедол (10-20 мг), или анальгин (1-2 г) с 5 мг дроперидола внутривенно медленно или дробно (нейролептанальгезия); - при тяжелом болевом синдроме морфин в/в медленно по 2-3 мг до 10 мг; 4. При нестабильной стенокардии или подозрении на инфаркт миокарда — госпитализировать (после возможной стабилизации состояния) в блоки (палаты) интенсивной терапии отделений для лечения больных с острым инфарктом миокарда (независимо от наличия изменений на ЭКГ). Основные опасности и осложнения: - инфаркт миокарда; - острые нарушения сердечного ритма или проводимости (вплоть до внезапной смерти); - неполное устранение или рецидив ангинозной боли; - артериальная гипотензия (в том числе медикаментозная); - острая сердечная недостаточность; - нарушения дыхания при введении наркотических анальгетиков. Примечание. При нестабильном состоянии — катетеризировать периферическую вену, мониторировать сердечный ритм и АД. При рецидивирующей ангинозной боли или влажных хрипах в легких нитроглицерин следует вводить внутривенно капельно. После купирования ангинозных болей в/в ведением нитратов следует перейти на пероральные формы, соблюдая при том безнитратный период. Предпочтительно применение препаратов изосорбид-5-мононитрата. Для лечения нестабильной стенокардии скорость внутривенного введения гепарина необходимо подбирать индивидуально, добиваясь стабильного увеличения активированного частичного тромбопластинового времени в 2 раза по сравнению с его нормальным значением. При нестабильной стенокардии не менее эффективно применение низкомолекулярных гепаринов (эноксапарин, фраксипарин, дальтепарин, надропарин). Низкомолекулярные гепарины вводят подкожно, доза рассчитывается исходя из массы тела больного. Постоянный лабораторный контроль при этом не требуется. Если у пациента с нестабильной стенокардией имеет место высокий риск развития инфаркта миокарда или смерти (рецидивы ангинозных болей, динамика сегмента ST на ЭКГ, повышение уровня сердечных тропонинов или МВ-КФК, нестабильная гемодинамика, наличие сахарного диабета), с первых суток пребывания в стационаре к аспирину необходимо добавить клопидогрель. Начальная «нагрузочная» доза - 300 мг, затем 75 мг в сутки. Если традиционные наркотические анальгетики отсутствуют, то можно назначить 1-2 мг буторфанола или 50-100 мг трамадола с 5 мг дроперидола и (или) 2,5 г анальгина с 5 мг диазепама внутривенно медленно или дробно. В период госпитализации по поводу нестабильной стенокардии необходимо начать терапию статинами (симвастатин). У пациентов с уровнем ХС ЛПВП < 1.03 ммоль/л и/или гипертриглицеридемии целесообразно использование фибратов.
