Реферат на тему: Методика поведенческой психотерапии Содержание 2 Введение 3 1.Предмет, терминология и цель поведенческой психотерапии 4 2. История возникновения и этапы развития поведенческой психотера- 5 пии. Развитие поведенческой психотерапии в современной тенденции развития. 3.Этапы поведенческой психотерапии 4.Применение психотерапевтических методик применяемых 10 при экс- 15 тренной психологической помощи, а также в кризисных и посттравматических ситуациях 5. Психологические модели и теории посттравматического стресса 18 6. Психодиагностика посттравматического стресса 25 7 Пути коррекции посттравматического стресса 28 Заключение 37 Список литератур 38 Введение На психотерапевтической сцене возникла поведенческая терапия относительно недавно. Лишь в конце 50-х годов она сформировалась как систематический подход к диагностической оценке и лечению психологических расстройств. При расширении «области» поведенческой терапии происходит увеличение зоны пересечений с иными психотерапевтическими подходами. Но при этом ее базисная концепция не изменяется, сохраняется возможность определить общие черты и отличия с другими терапевтическими системами. Поэтому тема рассматриваемая в данной работе актуальна. Цель данной работы – рассмотреть историю развития поведенческой психотерапии, рассмотреть особенность, применяемые разновидности методы современной поведенческой психотерапии, проанализировав описанные разновидности методы с точки зрения их применения к конкретным симптомам и состояния клиента (пациента). 1.Предмет, терминология и цель поведенческой психотерапии С начала развития поведенческая психотерапия основывалась на классической поведенческой теории (бихевиоризм) и поэтому позаимствовала у психологии поведения принципы пристального внимания к знаниям полученным экспериментально, пренебрегая при этом психическими явлениями, за которыми невозможно провести непосредственное наблюдение и объективно зафиксировать результаты. Основой поведенческой психотерапии является психология поведения и теория научения. Поэтому этот термин раскрывает огромное количество разнообразных методов и подходов. Такие методы как систематическая десенсибилизация или условно-рефлекторная терапия появились давно, а например когнитивно-поведенческая психотерапия возникла сравнительно недавно. Поведенческая терапия рассматривает болезненное поведение как одну из различных форм поведения, подстраивающуюся под те же законы, что и поведение здоровое. Болезненное, то есть причиняющее страдание самому человеку или окружающим его людям, поведение делалось объектом терапевтического вмешательства. Психолог освобождал пациента от страданий путем устранения или модифицирования болезненного поведения, при этом достигалась согласованная заранее с пациентом цель терапии. Можно сделать вывод, что поведенческая психотерапия это любая из форм основанная на экспериментальных данных и подконтрольного обучения более результативным и здоровым формам поведения, модификации или избавления причиняющих страдания, болезненных форм поведения. Ясно, что единой точно описанной формы поведенческой психотерапии не существует. Применяет ряд различных методов психокоррекции, которые направлены на исполнение общей цели, а именно использование достижения экспериментальной психологии поведения в целях терапии. В зависимости от степени проявления поведенческих нарушений страдания приобретают затяжной, хронический характер и необходимо применить специально организованные терапевтические действия. При этом характер и степень страданий настолько велики, что человек самостоятельно справиться с ними не может, и он обращается к квалифицированному специалисту (психотерапевту или психологу) за помощью. Оказанная помощь психотерапевта клиенту, в границах поведенческой психотерапии, состоит в том, что происходит совместный анализ причин и характера недостатков в поведении, приводящих к страданию. Так же планируются и осуществляются терапевтические мероприятия, которые направлены на избавление от болезненного поведения или на сформирование новых навыков поведения, без которых состояние является болезненным. Можно сделать вывод, что с помощью терапевтического общения, а также при использовании специальной технологии психотерапевт может повлиять на установку, регуляцию поведения и ход мыслей клиента для того чтобы улучшить его самочувствие. Итогом подобных вмешательств должен стать изменение соотношения негативных и позитивных чувств и мыслей клиента в сторону позитивных. Когда клиенту больше не требуется от психотерапевта помощь, можно считать поведенческую психотерапию завершенной. 2. История возникновения и этапы развития поведенческой психотерапии. Развитие поведенческой психотерапии в современной тенденции развития. В современной тенденции развития поведенческая психотерапия такова, что все больше уделяется внимание повышению или формированию социальной компетентности человека, расширение о поведенческого репертуара на основе практике, которая устраняет ошибочный или негативный ход мыслей, то есть носящий более гуманитарный, чем лечебный характер. Но при этом поведенческая психотерапия не оригинальна – такая общая линия прогресса психотерапии как профессиональной практики и науки. Впервые терминология «поведенческая психотерапия» упоминается в работах Линдсли и Скиннера в публикации 1953 г. Обширное распространение термин получил после выхода публикаций Ганса Айзенка (1960). Поведенческую терапию Айзенк обозначил как использование современной теории научения в целях лечения эмоциональных и поведенческих расстройств. Первый журнал основан в 1963 г., он был посвящен только поведенческой психотерапии. Поведенческую теорию ранее использовали в сфере медицины. Первым успешным психотерапевтическим проектом заслужено является признанная клиника условно-рефлекторной терапии Андрэ Сальтера, которая взяла теорию классического обуславливания за основу. Раннее В.М.Бехтеревым (1915 — 1918 был предложен метод сочетательно-рефлекторной терапии. В 20 —30-е гг. XXв в России поведенческие методы использовались под определением «условно-рефлекторной терапии». Появляются очень много классификаций поведенческих навыков и определенные им социальные ситуация самых различных уровней обобщенности. Необходимо было составить наиболее полное меню ситуаций обычной жизни, которые происходят с человеком (или группой индивидов) в обычно жизни и с которыми необходимо справиться, что является очень важным для человека. Первые попытки составить классификатор на основании клинического опыта принадлежат эксцитаторной личности Сальтера. Последователем, который продолжал попытку систематизации навыков поведения был Лазарус. В письме, написанном в журнале «Терапия поведения» (1968) Лазарус выдвинул теорию, что основная причины психических нарушений является недостаток способов поведения, которые обеспечивают полноценное управление социальной реальностью. Для возможности расширить поведенческий репертуа, Лазару-с читал, что чаще всего недостаточно редукции нежелательных эмоциональных или физиологических процессов (страха, заторможенности и т.п.). или тренировки нового поведения. Важную роль в поведение выполняет когниция человека. Лазарус читал, что необходимо осуществить мультимодальную терапию поведения, которая включает коррекцию эмоциональных, моторных, и когнитивных механизмов регуляции деятельности. Лазарус для планирования и анализа терапии выдвинул особую схему, которая известна как схема BASIC ID. Мультимодальная терапия поведения, планирования и проведения психотерапии основывается на проведении анализа 7-ми главных переменных, которые при сложении образуют всю полноту жизни человека. Основные переменные: Поведение (В — behavior) — внешние действия, поведение, жесты и поступки человека, которые можно наблюдать и регистрировать. Аффект (А — affect) — состоит из эмоций, чувств и настроений. Ощущения, восприятие (S — sensation) — включает все модальности ощущений (слух, зрение, обоняние, осязание, вкус, тактильную и проприочувствительность), в результате которых складываются образы. Воображение и представления (I — imagery) — повторяющиеся сны, мечты, воспоминания, включая представления о самом себе, которые могут быть как приятными, так и неприятными. Когниции, мысли (С — cognition) — идеи, ценности, мнения и установки относительно самого себя и других людей. Социальные связи, отношения (I — interpersonal relationships) — отношение человека к другим людям, межличностные связи с друзьями, знакомыми, родственниками, начальством, властями и т.д. Физиологические переменные (D — drugs and biological factors) — биологический статус клиента, включая медицинские препараты, которые он принимает, пищевые привычки, возможно — зависимости. Работы русских ученных оказали большое влияние на процессы формирования новых или устранения уже сформированных образов поведения — профессора В.М.Бехтерева , лауреата Нобелевской премии, И.П.Павлова. Все великие открытия сфере психологии поведения животных и человека нашли использование во врачебной практике, в последствии они совершенствовались и доводились до идеалов технологии. Бехтерев основал институты Павлова и Психоневрологический, в которых занимались практической психотерапией. За границей, особенно книга Бехтерева «Объективная психология», а также работы Павлова были известны многим. Книга Бехтерева оказало огромное влияние на Дж. Уотсона. Самые крупные бихевиористы Запада называли своим учителем Павлова. В 20 веке отечественные ученные выступали с критикой к психологической науке, которая сложилась к тому времени. Психологическая наука заслужила критику в свой адрес из-за сильно абстрактного характера, методов используемых психологией и психологических теорий. Для того чтобы науку можно было считать «настоящей», необходимо было более строже подходить к доказательству теоретических положений при этом использовать экспериментальный метод, которые смогли бы позволить добиться намного точнее результатов об изучении психике человека, о развитии и возникновении новых форм поведения. Павлов довольно в жесткой форме в статье «Ответ физиолога психологам» (1932) высказал свою точку зрения о неудовлетворенности современной психологией, критикуя при этом психологов за «дуализм с анимизмом». Он выдвинул убеждение, что для того чтобы объяснить всю сложность поведения человека будет лишним применять идею «какой-то спонтанности, произвольности». Идея была заложено в том, что поведение человека и животных обусловленной внешней средой можно объяснить, изучить и предсказать на основе теорий условных рефлексов. Так поведения необходимо сначала раздробить на частные условные деятельности, изучить и вновь синтезировать. Отсюда, казалась легко достичь цель достижения математической точности в изучении и предсказании поведения животных и человека с использованием эвристической теории условного рефлекса. Павлов видел лишь малые трудности в изучение функций коры головного мозга. Американские психологи с интересом встретили идеи Павлова. Быстрыми темпами развивалась поведенческая школа психологии, и долгое время была на ведущих позициях в мировой психологии. Не возможно было не вдеть определенную ограниченность чисто поведенческих теорий. До сих пор давний спор существует между физиологами, психологами и бихевиористами. Основной причиной, как определяет Беритов И.С., является то, что рефлексы характерно отличаются от актов поведения. Поэтому задача науки о поведении, совершенно другая, чем у физиологии или психологии. 3.Этапы поведенческой психотерапии Эксперименты Павлова проводились на животных, обычно это были собаки. Тщательно изученный рефлекс, который является классическим, заключался в ассоциации слюноотделения у собаки при виде пищи и другого условного стимула . Формирование условного рефлекса по Павлову является процесс который называется классическим обусловливанием. По истечение некоторого времени при котором условный рефлекс прекращает получать подкрепление, то есть условный стимул долгое время не сопутствуется безусловным, то условный рефлекс угасает – безусловная реакция не вызывается условным стимулом. Внимание к классическому обусловливанию не угасает в современной психологии и психотерапевтических исследованиях. В современных экспериментах испытуемым предлагали фотографии нейтральные и фотографии с положительной или негативной эмоцией, при этом фотографии окрашенные эмоционально показывались подпороговой продолжительностью то есть они не воспринимались испытуемыми. Через определенное время фотографии нейтральные тоже начали не нравиться или нравиться испытуемым. Необходимо рассказать о эксперименте Мэри Ковер Джонс (1924), которая попыталась убрать возникший страх у ребенка от вида белых кроликов. Оказалось недостаточным тот факт, что ребенку показывали белого кролика каждый день – страх не угасал без вмешательства. Положительные результаты получились путем принесения кролика в комнату, когда ребенок кушал, то есть был в это время спокойным. Расстояние от кролика до ребенка с каждым днем уменьшалось. Постепенно ребенок стал играть с кроликом и привык к нему. Позднее этот процесс в поведенческой психотерапии начали называть систематической десенсибилизацией. На данный момент она популярная и применяется при устранение обусловленных страхов. Джозефом Вольпе была конкретизирована и развита теория условного рефлекторного механизма, которая не имела биологической подоплеки. Джо- зеф выдвинул идею, что кроме нервного процесса огромную роль в невротических нарушениях поведения может играть процесс эмоциональный, а точнее тревожность или страх, в определенных ситуациях испытываемых человеком. Вольпе подразумевал под понятием невроз – выученный страх, который является основной причиной множества форм неадаптивного поведения. Разницы между тревожностью и страхом Вольпе различий не делает, так как точки зрения психофизиологической они равны. Как пример, младенец испугается, неожиданных и громких звуков. При этом если звуки возникают при посещении дома гостями, то есть вероятность возникновения страха любого присутствия на публике. Один из механизмов возникновения социальных страхов является то, что страхи могут иррадиировать – то есть распространяться на похожие моменты. Как пример, механизм условного рефлекса страха получить боль могут вызывать родители, которые используют телесные наказания в воспитательных целях, а потом этот страх иррадиирует в страх перед начальством в страх критики. Закрепленный и возникший страх очень сложно устраняется, в связи с тем, что когда клиент снова попадает в ситуации вызывающей страх, данный страх появляется снова. В основе терапевтических мероприятий заложен принцип ри-ципрокного торможения. В качестве подопытных Вольпе использовал кошек, у которых он вызывал невротические состояния путем применения неприятных аверсивных стимулов (электрошок), а затем стимул представлялся не в виде отдельной ситуации, а на фоне кормления животного. Со временем кошки чувствительность теряли к ударам электрическим, которые до этого были очень ощутимы. Применение замещения в качестве пищевой реакции может приводить к излечения страха у детей, как например, ранее описан пример экспериментов Мэри Джонс с ребенком. Выработаный метод Вольпе основанный на принципе реципрокного торможения, носит термин контробусловливания. В итоговом виде методика являет прогрессивную мышечную релаксацию, комбинацию систематической десенсибилизации, прогрессивную мышечную релаксацию и замещения альтернативной реакцией. Существует метод систематической десенсибилизации, который относится к самым применяем методам поведенческой психотерапии. Как подсчитал Венгле М.Е., около трети части публикаций на тему поведенческой психотерапии каким либо образом соотносится с данным методом. С 1952 г., появляются впервые публикации Вольпе, описывающие данный метод. Систематическая десенсибилизация применяется в терапии нарушений поведения, которые связанны с классической фобией (боязнь змей, замкнутого пространства и т.д.) или социальным страхом. Метод сводится к тому, создаются условия в процессе терапии, и кллиент конфронтируется с ситуацией или стимулом, которые у него вызывают реакции страха, что страх не возникнет. Пример: На прием обращается женщина за помощью после того, как она панике на полном ходу выскочила из автомобиля, из-за того что у нее по ноге полз паук. До этого она очень боялась паков, но после данной ситуации, подумала что с ней что то не так. План терапии составляют после того как провели предварительную поведенческую диагностику с женщиной и обсудив все детали терапии, основанной на методике систематической десенсибилизации. Определяют цель – клиентка должна позволить пауку ползти по предплечью и руке, снять самостоятельно его и отпустить. Иерархия стимулов выглядит следующим образом: 1. А. Смотреть, как паук ползет в другом конце комнаты. Б. Смотреть, как большой лохматый паук ползает в другом конце комнаты. 2. А. и Б. Видеть, как маленький (А) или большой лохматый паук (Б) ползет в моем направлении. 3. Далее опускается градация по размеру и виду пауков.) Накрыть паука стаканом. 4.Накрыть паука стаканом и подсунуть под стакан плотный лист бумаги. 5.Поднять пойманного в стакан паука и поносить по комнате. 6.Просунуть в стакан палец и потрогать паука. 7.Дать пауку возможность поползать по кисти руки. 8.Дать пауку поползать по кисти руки, потрогать его пальцем. 9.Накрыть паука ладонью на своей руке. 10. Поймать паука в кулак и выпустить на улицу. План должен осуществится последовательно, при этом ассистент терапевта должен самостоятельно продемонстрировать, как это возможно сделать. В случае возникновения признаков панических реакций конфронтация тут же следует прекратить, и уменьшить степень опасности ситуации. Пациента перед конфронтацией с опасными стимулами необходимо привести в состояние, которое не позволит возникнуть страху. Для этого проводят релаксацию пациента. При работе с детьми используют чувства интереса, радости, удовольствия от пищи для подавления страха реакции. А для терапии взрослых чаще используют в последнее время чувство уверенности в себе. После того как клиент достиг состояние релаксации, он должен подать знак терапевту (заранее обговоренный). Далее клиент должен расположится поудобней, расслабиться и подать знак. Терапевт начинает читать описание ситуации наименее страшной. Клиент должен добиться релаксации, путем представления себя в данной ситуации. После того как удалось, при помощи оговоренного знака, клиент подает знак что готов к следующей ситуации. Терапевт начинает читать следующую ситуацию, при невозможности клиенту расслабится, необходимо вернуться назад на одну ступень. Продолжать сеансы нужно до тех пор, пока клиент не победит страх и не пройдет все задуманные ситуации. Как завершиться терапия клиента, ели он прошел все этапы десенсибилизации, то он самостоятельно может запланировать и осуществить десенсибилизацию, применив к вновь возникшим или отставшим страхам. При проведении десенсибилизации в отсутствии психотерапевта, ее чаще всего называют самодесенсибилизацией. Все большее внимание терапевтов обращает на себя память, внимание, механизмы принятия решения, мышление, что позволяет развиваться современной когнитивной терапии. Работа Дона Мейхенбаума может служить примером применения на практике все боле усложненных схем. Мейхен-баумом на основе когнитивной модели стресса разработан Метод «прививки против стресса». Именно стресс может актуализировать деструктивные и нерациональные мысли, при изменении этих мыслей, человек может подготовиться к ожидаемым или испытываемым трудностям. Основные ситуации, по мнению Мейхенбаума, при которых возникают болезненные состояния: - ожидаемые или происходящие (как пример сдача экзамена или проведение хирургической операции); - человек изначально оценивает очень низко шансы не допустить угрозу. При этом необходимо иметь в виду, что речь ведется об оценках субъективных. Когда оценка угрозы и свои возможности достигают нереалистичный характер, необходимо приступить терапии. Для клиентов, которые страдают от приступов ярости, постоянных страхов, разработан метод вакцинации, который борется со стрессом. Данный метод в последнее время применяется в профилактических целях, тем людям которые из-за своей деятельности оказываются в ситуациях связанных со стрессом - сотрудникам правоохранительных органов, военные. Цель метода заключается в сформировании когнитивных механизмов переработки стресса и изучение многочисленных методов, чтобы овладеть со стрессом. В данном методе объединены ряд приемов классической (моделирование, десенсибилизация, релаксация) и когнитивной (самоинструкция, переформулирование, когнитивная проба и т.д.) поведенческой терапии. Только при активном участии клиента возможно проведение тренинга. Выявление - первый этап – клиент различает какие методы самонаблюдения и стрессы являются для него существенными. Терапевт должен помочь клиенту разобраться в отличи адаптивных и эффективных стратегий от болезненных или мало адаптивных. Вмешательство – торой этап -— клиент учится эффективным и здоровым методам предотвращающих стресс. Но необходимо последовательно тренировать (моторное, когнитивное и внешнее) поведение. Методы поведенческой терапии носят комплексную характеристику, объединив в себе некое (иногда в большом объеме) число различных терапевтических процедур. Подобные комплексные методы терапии носят название терапевтические, или тренинговые, программы. В данном случае идет речь о том, что необходимо составить последовательность терапевтических вмешательств универсальную, подходящую для решений однотипных проблем группы клиентов. В настоящее время почти во всех современных программах поведенческой психотерапии каким либо образом применяется метод когнитивной терапии. При этом зачастую термин «когнитивно-ориентированная терапия поведения» раскрывает что то другое, а точнее — принцип, в соответствии с которым поведенческой тренировке предшествует подробное проведение логического анализа тренируемого навыка и формирования его когнитивной основы. 4.Применение психотерапевтических методик применяемых при экстренной психологической помощи, а также в кризисных и посттравматических ситуациях Посттравматическое стрессовое расстройство, по словам Тарабриной – это ситуация характеризующаяся когда сверхэкстремальные воздействия действуют на психику человека, вызывают у него травматический стресс, возникает отсроченная или затяжная реакции на ситуацию, сопрягаемые с серьезной угрозой здоровью или жизни. Известные исследователи стресса , например как Лазарус, явились последователями Г. Селье, они также игнорируют посттравматическое стрессовое расстройство, как и др. расстройства, не рассматривая их как возможные последствия стресса, а лишь ограничивают свое поле внимания на исследованиях особенностей эмоционального стресса. Концепции травматического горя Линдермана (1944) и синдрома стрессовой реакции Горовица (1986) часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Подобная модель включает понятия о фазе ассимиляции или восстановления, мысль которых сходится к пролонгированной борьбе с последствиями травматического или экстремального стресса. Разработчики данных концепций выделяют, что для тех, кто перенес психическую травму характерны переживания дистресса, психического дискомфорта, горя и тревоги в этот период. Ситуация воздействия стрессор. не ограничивает хронический стресс. Реакция возникать может как до, как исчезнет воздействие стрессора, так и последующей жизни. Поэтому термин стресс можно использовать для определения реакции возникающей непосредственно на стрессор, а также для определения возникающих посттравматических психических нарушений. В 1988 Хобфолл высказал свою точку зрения, которая послужила связью между травматического стресса и концепциями стресса. Данная точка зрения представляется в виде идеи тотального стрессора, провоцирующего качественно тот тип реакций, которые заключаются в консервации адаптационных ресурсов. Подобный взгляд на ту ж точку зрения высказал в 1978г. Кристэл, при этом он остановился в границах психоаналитической теории, предполагая, что психический коллапс, который замораживает аффект и последующие возникающие нарушения способности к модуляции алекситимии и аффекта – это и есть главные черты, характеризующие травматическую реакцию на экстремальные условия. Травматический стресс – это определенная форма стрессовой реакции. При перегрузке психологических, физиологических, адаптационных возможностей человека и разрушение защиты, он получается травматическим, то есть вызывает психологическую тревогу. При этом не каждое событие может вызвать травматический стресс. Есть ряд событий при которых возможна психологическая травма, а именно: -событие которое произошло осознаваемо, то есть человек понимает, что произошло и почему у него произошло ухудшение психологического состояния; - пережитая ситуации разрушило привычный образ жизни. Травматический стресс может определяться как цепь реакций, когда: 1. Событие травматическое происходит неоднократно. Это происходит во многих формах: - насильственно прорывающиеся и повторяющиеся, остающиеся в сознание воспоминании о событиях, образы, представления или мысли; - кошмарные сны о событиях, которые повторяются постоянно; - чувства или действия, которые соответствуют переживаемым во время травмы; -интенсивное негативное переживание при столкновении с кем-то, или чем то, которое служит напоминанием (символом) травматического события; - проблемы со сном (бессонница или прерывистый сон); - вспышка гнева или раздражительность; - нарушена память и концентрация внимания; - сверхбдительность; -преувеличенная реакция (при незначительном стуке, шуме человек, бросается бежать, вздрагивает, громко кричит и т.д.). Допустим человек прожил одно или несколько травмирующих событий, которые задели его психику глубоко. Они кардинально отличались от предыдущего опыта и настолько глубокие причинили страдания, затронувшие его психику. Произошедшие события настолько отличались от тех, что происходили и нанесли такие сильные потрясения, что человек отреагировал на них бурной отрицательной реакцией. При этом Нормальная психика в подобных ситуациях, стремится смягчить дискомфорт: человек старается сделать жизнь немного легче, этим он коренным образом изменяет свое отношение к окружающему миру, при этом у него происходит психическое напряжение. Тело и психика человека, при отсутствие возможности разрядить появившееся внутреннее напряжение, находят способ приспособится к нему сжиться с ним. Человек учиться приспосабливаться к своей болезни – он не наступает на больную ногу, бережет больную руку. При этом походка его изменяется, становится не естественной, человек начинает хромать. При этом хромата является симптомом, к тому что человек приспосабливается к больной своей ноге, а симптомы травматического стресса, выглядящие иногда как психические отклонения, не что иное, как способ поведения, возникшие вследствие пережитых событий. 5. Психологические модели и теории посттравматического стресса Н.В. Тарабрина высказала мнение, что сейчас нет единой общепринятой теоретической концепции, которая могла бы объяснить возникновения развития и механизмы ПТСР и этиологию. При этом в итоге многолетних исследований смогли разработать несколько теоретических моделей, вделив среди них: когнитивный, психодинамический, психобиологический и психосоциальный подходы и мультифакторную теорию которую разработали в последние годы ПТСР. К психологическим моделям относят психосоциальные, психодинамические и когнитивные модели. Данные модели разработали в результате анализов главных закономерностей процесса адаптаций жертв травмирующим событиям к нормальной жизни Результат исследований показали, что тесная связь существует между способами преодолений состояний посттравматического стресса (избегание и любое напоминание о произошедшем, наркотики, алкоголь, и так далее), способами выхода из кризиса ситуаций, и положительным результатом последующих адаптаций. Также установили, что, скорее всего, наиболее результативными являются две стратегии: 1) при целенаправленном возвращении к воспоминаниям о травмирующих событиях в целях его полного осознания и анализа обстоятельств травмы; 2) осознание носителем травматического опыта значения травматического события. В первые эта стратегия была задействована при разработке психодинамической модели, которые описывают процесс развитий ПТСР и выхода из него как поиски оптимальных соотношений между патологической фиксацией на травмирующей ситуации и ее полным вытеснением из сознания. Необходимо учитывать, что стратегии избегания воспоминаний о травме, попытки вытеснить из сознания («инкапсуляция травмы»), конечно, является самым адекватным острому периоду, при помогает пережить последствия внезапной травмы. При развитиях постстрессовых состояний понимание всех аспектов травмы является непременным условием интеграции внутреннего мира человека, превращения травмирующей ситуации в часть собственного бытия субъекта. Значимость социальных условий отражено в моделях, как фактор социальных поддержек окружающих, для успешного преодоления ПТСР, которые получили название психосоциальных. Выделены главные социальные факторы, которые влияют на успешную адаптацию жертвы психической травмы: - прочное финансовое положении; - отсутствие физических последствий травмы; - наличие социальной поддержки со стороны общества и особенно группы близких людей; - сохранение прежнего социального статуса. Предпоследний фактор оказывает влияние на успех преодолений последствия травматических стрессов в значительнее всего степени. В нескольких отечественных публикаций, которые связанны с проблемой адаптации афганских ветеранов после того как они возвратились домой, указывалось, как сильно влияют ситуации непониманий, отчужденность людей, неприятий окружающими возврату ветеранов Афганистана к обычной мирной жизни. Основные стрессоры, которые связанны с окружением социальным: - непопулярность войны и ее участников; - ненужность обществу человека с боевым опытом; - комплексы вины, которые формируются обществом; - взаимное непонимание между теми, кто был на войне, и теми, кто не был. При столкновении с такими, уже не основными по отношению к экстремальному опыту, полученному на войне, стрессорами обычно всегда приводят к ухудшению состояний ветеранов войны, как Афганистана, так и Вьетнама. Это значительная роль социальных факторов как формировании ПТСР в случае отсутствия поддержки и понимания окружающих людей, так и в оказании помощи по преодолению травматического стрессового состояния. До последнего времени в основе теоретических концепций, которе объясняют механизмы возникновений посттравматических стрессовых расстройств, была «двухфакторная теория». В ее основе заложен первый фактора, основанный на принципах И.П. Павлова, это классический принцип условно-рефлекторной обусловленности ПТСР. Собственно травмирующее событие является основная в качестве в формирующей синдром, оно является интенсивным безусловным стиму- лов, котором вызывает у человека безусловно-рефлекторные стрессовые реакции. Исходя их подобной теории, подобные обстоятельства или события, которые являются сами по себе нейтральные, но по каким либо причинам это образ связанный с травматическими стимулами-событиями, они служат условно-рефлекторным раздражителем. Они являются как бы «пробудителями» первичной травмы и могут вызывать определенные эмоциональные реакции (гнев, страх), по условно-рефлекторному типу. Теория поведенческая, оперантной обусловленности развития синдрома является второй из составляющих части двухфакторной теории ПТСР. В основе данной концепции заложено, что при воздействии события, которые имеют сходство (по ассоциации или явное) с главными травмирующими стимулами, если она ведет к развитиям эмоциональной дистрессии, то человек старается избегать такое воздействие. Двухфакторная теория не могла раскрыть суть природы ряда присущих только ПТСР симптомов, а именно, которые относятся ко второй критериальной группе диагностической методики. Это симптомы которые навязывают воспоминания о пережитых событиях, сны и ночные кошмары, наконец, «флэшбэк»-эффект, то есть внезапное, без видимых причин, воскрешение в памяти с патологической достоверностью и полным ощущением реальности травмирующего события или его эпизодов. В этом случае оказалось практически невозможным установить, какие именно «условные» стимулы провоцируют проявление этих симптомов, настолько подчас оказывается слабой их видимая связь с событием, послужившим причиной травмы. Для объяснения подобных проявлений ПТСР Р. Питмэном была предложена теория патологических ассоциативных эмоциональных сетей, в основе которой лежит теория Ланге. Специфическая информационная структура в памяти, обеспечивающая развитие эмоциональных состояний, – «сеть» — включает три компонента: 1) информацию о внешних событиях, а также об условиях их появления; 2) информацию о реакции на эти события, включая речевые компоненты, двигательные акты, висцеральные и соматические реакции; 3) информацию о смысловой оценке стимулов и актов реагирования. Эта ассоциативная сеть при определенных условиях начинает работать как единое целое, продуцируя эмоциональный эффект. В основе же посттравматического синдрома лежит формирование аналогично построенных патологических ассоциативных структур. Подтверждение этой гипотезы было получено Питмэном, установившим, что включение в схему эксперимента элемента воспроизведения травмирующей ситуации в воображении ведет к значимым различиям между здоровыми и страдающими ПТСР ветеранами вьетнамской войны. У последних наблюдалась интенсивная эмоциональная реакция в процессе переживания в воображении элементов своего боевого опыта, а у здоровых испытуемых такой реакции не отмечалось. Результаты нейрофизиологических и биохимических исследований последних лет стали основой для биологических моделей ПТСР. В соответствии с ними патогенетический механизм ПТСР обусловлен нарушением функций эндокринной системы, вызванным запредельным стрессовым воздействием. К комплексным моделям патогенеза относятся теоретические разработки, учитывающие и биологические, и психические аспекты развития ПТСР. Этим условиям наиболее соответствует нейропсихологическая гипотеза L. Kolb, который, обобщив данные психофизиологических и биохимических исследований у ветеранов войны во Вьетнаме, указывает на то, что в результате чрезвычайного по интенсивности и продолжительности стимулирующего воздействия, происходят изменения в нейронах коры головного мозга, блокада синаптической передачи и даже гибель нейронов. В первую очередь при этом страдают зоны мозга, связанные с контролем над агрессивностью и циклом сна. Симптомы ПТСР проявляются, как уже упоминалось, в течение нескольких месяцев с момента травматизации; в первые дни и часы после травмы часто преобладает психологический шок или состояние острого стресса. В значительном количестве случаев затем наступает спонтанное излечение: в течение 12 месяцев после травмы одна треть пострадавших избавляется от симптомов стресса и послестрессового расстройства, а спустя 4 года после травматизации у половины пострадавших наблюдается полное отсутствие жалоб. Эти данные заставляют задаться вопросом: насколько неизбежно развитие ПТСР, каковы факторы, детерминирующие его возникновение? Теория научения и когнитивный подход, будучи психологическими концепциями, не дают объяснения симптомам сверхвозбуждения и другим психофизиологическим изменениям при ПТСР, тогда как биологические воззрения на природу посттравматического стресса призваны восполнить этот пробел. 6. Психодиагностика посттравматического стресса Психодиагностика посттравматического стресса может осуществляться при помощи различных методик, каждая из которых имеет свои задачи Шкала клинической диагностики CAPSразработана в двух вариантах. Первый разработан для диагностики тяжести текущего ПТСР как в течение прошлого месяца, так и в посттравматическом периоде в целом. Второй вариант CAPS предназначен для дифференцированной оценки симптоматики в течение последних двух недель. Применение методики не только дает возможность оценить по пятибальной шкале каждый симптом с точки зрения частоты и интенсивности проявления, но и определить достоверность полученной информации. Шкала CAPS применяется, как правило, дополнительно к Структурированному клиническому интервью (СКИД) для клинической диагностики уровня выраженности симптоматики ПТСР и частоты ее проявления. Ее используют, если в ходе интервью диагносцируется наличие каких-либо симптомов ПТСР или всего расстройства в целом. CAPS-1 позволяет оценить частоту встречаемости и интенсивность проявления индивидуальных симптомов расстройства, а также степень их влияния на социальную активность и производственную деятельность пациента. С помощью этой шкалы можно определить степень улучшения состояния при повторном исследовании по сравнению с предыдущим, валидность результатов и общую интенсивность симптомов. Если возможно, желательно использовать шкалу CAPS-1 в комплексе с прочими методами диагностики (самооценочными, поведенческими, физиологическими). Необходимо помнить, что время рассмотрения проявлений каждого симптома — 1 месяц. С помощью вопросов шкалы определяется частота встречаемости изучаемого симптома в течение предшествующего месяца, а затем оценивается интенсивность проявления симптома. Шкала оценки влияния травматического события. Первый вариант ШОВТС был опубликован в 1979 г. Горовицем с соавторами. Созданию этой шкалы предшествовали эмпирические исследования Горовица. Первое было посвящено изучению взаимосвязи воображения и стрессовых расстройств, которое показало, что навязчивые образы сопутствуют травматическому опыту. Второе его исследование было направлено на анализ симптомов и поведенческих характеристик для поиска стратегий индивидуального лечения в зависимости от различных стрессоров, таких как болезнь, несчастный случай, утрата любимого человека. Эта работа привела к созданию опросника IES. Опросник состоит из 15 пунктов, основан на самоотчете и выявляет преобладание тенденции избегания или вторжения (навязчивого воспроизведения) травматического события. Следующий этап исследований заключался в выявлении, клиническом описании и проверке противостояния этих двух тенденций в процессе краткой терапии. Результаты исследований привели Горовица к теоретическим представлениям о существовании двух наиболее общепринятых специфических категорий переживаний, возникающих в ответ на воздействие травматических событий. К первой категории относятся симптомы вторжения — термин «вторжение» (intruision — англ.) иногда переводится как «навязывание» — включающие ночные кошмары, навязчивые чувства, образы или мысли. Ко второй категории относятся симптомы избегания, включающие попытки смягчения или избегания переживаний, связанных с травматическим событием, снижение реактивности. Основываясь на своих взглядах по поводу реагирования на травматические стрессоры, Горовиц определил реакции, которые входят в сферу вторжения и избегания. Эти симптомы являлись первоначальной областью измерений IES. Анализируя связи между травматическими жизненными событиями и последующими психологическими симптомами, которые могли проявляться в течение долгого времени, Горовиц с соавторами отметили, что зачастую изучение этих реакций смешивалось либо с экспериментальными физиологическими измерениями, либо с самоотчетом по более общим показателям тревожности, определяемым, например, с помощью шкалы тревоги, разработанной Тейлор. Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий. В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. Шкала состоит из 35 утверждений, каждое из которых оценивается по пятибалльной шкале Ликкерта. Оценка результатов производится суммированием баллов, итоговый показатель позволяет выявить степень воздействия перенесенного индивидом травматического опыта. Содержащиеся в опроснике пункты входят в 4 категории, три из них соотносятся с критериями DSM: 11 пунктов направлены на определение симптомов вторжения, 11 — избегания и 8 вопросов относятся к критерию физиологической возбудимости. Пять остальных вопросов направлены на выявление чувства вины и суицидальности. 7 Пути коррекции посттравматического стресса Психофармакологическая терапия назначается исходя из особенностей клинической картины, определяющими в настоящий момент психопатологическими симптомами. Излечивая от наиболее острых симптомов, психофармакотерапия улучшает качество проведенной реабилитационных мероприятий и психотерапии. Психотерапия посттравматического стресса является неотъемлемой частью восстановительных мероприятий, так как нужно выполнить реинтеграцию нарушенной из-за травмы психической деятельности. Направлена психотерапии на создание новой когнитивной модели жизнедеятельности, аффективную переоценку травматического опыта, восстановление ощущения ценности собственной личности и способности дальнейшего существования в мире. Цель психотерапевтического лечения пациентов с посттравматическим стрессом это оказание помощи в избавлении от произошедших ситуациях вызывающие воспоминания о прошлом и интерпретации будущих эмоциональных переживаний как воспоминаний о травме, а также в том, чтобы пациент смог активно и ответственно включиться в настоящее. Клиенту нужно снова приобрести контроль над эмоциональной реакцией и определить происшедшему травматическому событию свое место в личной истории и общей временной перспективе. Групповая терапия — это один из видов терапия, наиболее часто применяемая к пациентам, переживших травматический опыт. Чаще всего он применяется в комплекте с различными видами индивидуальной терапии. Существуют различные друг от друга направления: 1) группы открытого типа, направленные на решение образовательных задач или на структурирование травматических воспоминаний; 2) группы, имеющие заданную структуру, направленные на исполнение поставленной задачи, на отработку навыков совладать с травмой, на работу с интерперсональной динамикой. Групповая терапия, какая бы ни была в зависимости от формата группы, предназначены для достижения намеченных терапевтических целей: — распределить с терапевтом повторяющих переживаний травмы в безопасном пространстве; — понизить чувство изоляций и сделать чувство уместности, принадлежности, общности целей, поддержки и комфорта, создать атмосферу поддерживающей принятие и безопасность от чувства стыда; — избавить от чувства отчуждения, изолированности несмотря на уникальность травматических переживаний каждого участника группы; — объяснения общей проблемы, обучить методам совладений с последствием травм и достижений осознания того, что личной травме необходимо свое разрешение; — наблюдать за теми, кто переживает вспышки интенсивного аффекта, что дает ободряющий и поддерживающий эффект; — возможность узнавать о жизни др. членов группы и переместить, вследствие этого фокус с чувств собственной изолированности и негативных самоуничижительных мыслей; — уменьшить вину и стыд, развить доверие, способность разделить горе и потерю; — укрепить уверенность в хорошем исходе терапии; важным основанием для такого оптимизма является оберегающая атмосфера в группе, которая дает опыт новых взаимоотношений. Когнитивно-бихевиоральная (поведенческая) психотерапия посттравматического стресса. Главное место в данной форме психотерапии посттравматического стресса предназначена конфронтации пациента с травматическими образами воспоминаниями в целях постепенного ослабления симптоматики ПТСР. Данная психотерапия очень результативна для избавления избегающего поведения, а также для уменьшения интенсивности сверхвозбуждения и флэшбэков. Есть ряд случаев когда можно применить поведенческую терапию для лечения ПТСР. Одно из известных на данный момент это техника «вскрывающих интервенций» и десенсибилизация и переработка травмирующих переживаний посредством движений глаз, направленная в помощь пациенту для борьбы с ситуацией, вызывающих страхи; и в том числе тренинг преодоления тревоги, в ходе которого он учится контролировать свое чувство тревоги с помощью специальных навыков. Техника вскрывающих интервенций. Разработана на предположении, что при ПТСР страх действует не только релевантных травме стимулов, но и воспоминаний о травме. Когда обращается пациент к страхам, которые вызывают воспоминание (непосредственно или в воображении) оно должно приносить терапевтический эффект. Данный метод, направлен на то, чтобы пациенту смог пережить заново травматические воспоминания и их интегрировать. Разные авторы, например А. Аллен, Б. Литц с соавт., Р. Питмэн с соавт., отмечают, что подобная терапия не применима к клиенту с ниже перечисленными особенностями: — отсутствие флэшбэков; — злоупотребление наркотическими препаратами и алкоголем; — кризисные состояния (например, при риске суицида); — имеющийся неэффективный опыт прохождения данной терапии; — выгода от заболевания; — неумение «включать» свое воображение; — отсутствие повторяющихся симптомов; — неспособность выдерживать реакцию сильного возбуждения; — психотические расстройства. При прохождении такой терапии обозначается важность мотиваций на лечениях. Пациенту должен оказать психотерапевту интенсивное содействие, а терапевт должен знать и быть уверенным, что применяемое лечение не опасно для пациента и он имеет достаточный ресурс для достижения положительных результатов «погружения» в терапевтическую работу. Тренинг преодоления тревоги (АМТ.) Включает множество разнообразных процедур, в том числе технику «биологической обратной связи», релаксационные методы, когнитивное переструктурирование и т. д. Последнее служит, помимо прочего, для распознавания и коррекции искаженных восприятий и убеждений; сюда относятся: 1) тренировка приостановки мыслей в случае настойчиво возникающих воспоминаний; 2) опознание иррациональных мыслей; 3) заучивание адекватной модели поведения; 4) когнитивное переструктурирование посредством «сократовского» метода задавания вопросов. Психодинамическая психотерапия ПТСР. В своих теоретических основаниях восходит к концепции психической травмы 3. Фрейда, которая представлена в его относительно поздних работах. Согласно этой концепции, помимо невыносимых травматических внешних воздействий, следует выделять неприемлемые и невыносимо интенсивные побуждения и желания, т. е. внутренние травмирующие факторы. При этом травма становится неотъемлемой составной частью истории жизни как истории развития побуждений и жизненных целей. Фрейд предлагал различать два случая: травмирующая ситуация является провоцирующим фактором, раскрывающим имевшуюся в преморбиде невротическую структуру; травма детерминирует возникновение и содержание симптома. При этом повторение травматических переживаний, постоян- но возвращающиеся ночные кошмары, расстройство сна и т. п. можно понять как попытки «связать» травму, отреагировать ее. В последующие десятилетия психоаналитическая концепция травмы претерпевает ряд изменений. Так, в работах А. Фрейд (1989,1995), Д. Винникота(1998) и др. подчеркивается роль отношений между матерью и ребенком и радикально пересматривается характер и смысл понятия психической травмы. Дальнейшее развитие эти взгляды получили в трудах английского психоаналитика М. Хана (1974), предложившего понятие «кумулятивная травма». Он рассматривал роль матери в психическом развитии ребенка с точки зрения ее защитной функции — «щита» — и утверждал, что кумулятивная травма возникает из незначительных повреждений в результате промахов матери при осуществлении этой функции. Данное утверждение, считает он, справедливо на протяжении всего развития ребенка — от его рождения до подросткового возраста в тех сферах жизни, где он нуждается в этом «щите» для поддержания своего еще неустойчивого и незрелого «я». Подобные незначительные повреждения в момент их возникновения могут и не иметь еще травматического характера, однако, накапливаясь, они превращаются в психическую травму. Таким образом, в русле психодинамического понимания травмы можно выделить три различные интерпретации самого термина: 1) психическая травма как экстремальное событие, ограниченное во времени (т. е. имевшее начало и конец), оказавшее неблагоприятное воздействие на психику субъекта; 2) «кумулятивная травма», возникающая в онтогенезе из множества незначительных психотравматических событий; 3) психическая травма развития как результат неизбежных фрустраций потребностей и влечений субъекта. В рамках данной работы мы будем иметь в виду первое значение термина и обращаться лишь к тем работам, которые оперируют с понятием травмы в данном значении. В настоящее время новое истолкование в русле психодинамического подхода получают предложенные когда-то Фрейдом «энергетические» представления о травме: современные авторы предлагают заменить понятие «энергия» на понятие «информация». Последнее обозначает как когнитивные, так и эмоциональные переживания и восприятия, имеющие внешнюю и/или внутреннюю природу. Благодаря этому происходит сближение когнитивно-информационного и психодинамического взглядов на травму. Данный подход предполагает, что информационная перегрузка повергает человека в состояние постоянного стресса до тех пор, пока эта информация не пройдет соответствующую переработку. После травмы изменяется образ «Я» и образы значимых других; эти измененные схемы остаются в памяти до тех пор, пока восприятие и переработка дальнейшей информации не приводят к интеграции измененных схем в состав старых, оставшихся незатронутыми травмой. Например, прежде уверенный в себе активный человек в результате травмы внезапно ощущает себя слабым и беспомощным. Его представление о себе после травмы можно сформулировать так: «Я — слабый и ранимый». Это представление вступает в конфликт с его прежним образом «я»: «я — компетентный и стабильный». Травматические измененные схемы будут оставаться в активном состоянии до тех пор, пока человек не окажется в состоянии принять тот факт, что он временами может быть также слабым и ранимым. Пока активированные измененные схемы не интегрированы в образ «я», они порождают флэшбэки и сильное эмоциональное напряжение. Для снижения его включаются в действие, согласно Горовицу, процессы защиты и когнитивного контроля, например в форме избегания, отрицания или эмоциональной глухоты. Всякий раз, когда когнитивный контроль не срабатывает в полной мере, травма переживается заново как вторжение (флэшбэк), что, в свою очередь, ведет к эмоциональному напряжению и к новому избеганию или отрицанию. Восстановление после травмы, по мнению Горовица, проис- ходит лишь вследствие интенсивной переработки травматически измененных когнитивных схем. Для пациентов с ПТСР характерны также определенные трудности, связанные с принятием ими на себя роли реципиента психотерапевтической помощи. Перечислим причины, обусловливающие эти трудности: 1) пациенты часто полагают, что должны своими силами «выкинуть пережитое из головы». Это стремление также стимулируют и ожидания окружающих, которые считают, что пациенты должны, наконец, перестать думать о происшедшем. Однако это предположение пациентов, естественно, не оправдывается; 2) собственное страдание, хотя бы частично, экстернализируется: пациенты остаются убежденными в том, что есть внешняя причина травмы (насильник, виновник ДТП и т. д.), и последовавшие за этим психические нарушения также лежат вне сферы их контроля; 3) посттравматические симптомы (ночные кошмары, фобии, страхи) причиняют достаточные страдания, но пациент не знает того, что они составляют картину болезни, поддающейся лечению (подобно депрессии или тревожности); 4) некоторые пациенты борются за получение правовой и/или финансовой компенсации и обращаются к врачу или к психологу только за подтверждением этого права на нее. Исходя из этого, психотерапевту уже при самом первом контакте с пациентом, страдающим ПТСР, следует стремиться к достижению следующих целей: созданию доверительного и надежного контакта; информированию пациента о характере его расстройства и возможностях терапевтического вмешательства; подготовке пациента к дальнейшему терапевтическому опыту, в частности к необходимости вернуться вновь к болезненным травматическим переживаниям. Д. Хаммонд (Hammond D. С, 1990) предлагает использовать метафору «выправление перелома» или «дезинфицирование раны», чтобы подготовить пациента к болезненному столкновению с травматическим опытом. Вот что он говорит: «Работа, которую нам предстоит проделать на следующих сеансах, похожа на то, что происходит, когда ребенок сломал ногу или взрослый получил болезненную инфицированную рану, требующую антисептической обработки. Врач не хочет причинять пациенту боль. Однако он знает, что, если он не выправит перелом или не дезинфицирует рану, пациент будет в конечном итоге дольше страдать от боли, станет инвалидом и никогда больше не сможет нормально передвигаться. Врач тоже испытывает боль, причиняя больному страдания, когда он составляет переломанную кость или прочищает рану. Но эти необходимые действия врача — проявление заботы о больном, без которой невозможно излечение. Точно так же воспроизведение пережитого при травме может быть очень болезненным, подобно дезинфицированию раны. Но после этого боль станет меньше и может прийти выздоровление» (Maercker А., 1998). Основные предпосылки успешной работы с пациентами, страдающими ПТСР, можно сформулировать следующим образом. Способность пациента рассказывать о травме прямо пропорциональна способности терапевта эмпатически выслушивать этот рассказ. Любой признак отвержения или обесценивания воспринимается пациентом как неспособность терапевта оказать ему помощь и может привести к прекращению усилий со стороны пациента бороться за свое выздоровление. Эмпатичный терапевт поощряет пациента к рассказу об ужасных событиях, не отвлекаясь и не соскальзывая на побочные темы и не демонстрируя ему собственной шоковой реакции. Терапевт не приуменьшает значения спонтанно возникших тем и не отклоняет разговор в те области, которые непосредственно не связаны с травматическим страхом. В обратных ситуациях у пациентов возникают ощущения, что экзистенциальная тяжесть пережитых невыносима для терапевта, они начинают чувствовать себя непонятым. Заключение Рассмотренные методы поведенческой психотерапии показывают что с того момента как зародилась поведенческая терапия, произошло значительное изменение как в ее характере, так и в диапазоне использования. Она преобразовалась в детализированную и комплексную область практики и знаний. В настоящее время поведенческую психотерапию можно охарактеризовать с различных точек подходов и взглядов. Огромный спектр исследований имеет разнообразное теоретическое обоснование. Происходит проведение открытых дискуссий по факту методологических требований, концептуальных основ и критериев ее эффективности. Поведенческая психотерапии не рассмотрена со всех спектров сторон, и будет развиваться в дальнейшем и видоизменяться не изученные до конца методы и теории. Список литературы Харитов В.С. Основы поведенческой психотерапии – 2015. Психотерапия. Под.ред. Б.Д. Карвасарский-СПб.2002г. Вильсон Д. Т. Поведенческая терапия // Журнал практической психологии и психоанализа. — 2000. — N° 3. Мейер В., Чессер Э. Методы поведенческой терапии. — СПб., 2001. — С. 723.
