СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ БРОНХИТАХ Бронхиты - это инфекционное или неинфекционное воспаление бронхов. По течению различают острый и хронический бронхит. Острый бронхит Острый бронхит представляет собой острое воспаление слизистой оболочки бронхиального дерева. Острый бронхит является наиболее частым заболеванием органов дыхания и составляет не менее 1/3 всех заболеваний респираторного тракта. Этиология и патогенез. Возбудителями острого бронхита чаще всего являются вирусы (гриппа, парагриппа, аденовирусы) и бактерии (стрептококки, стафилококки, клебсиеллы). Однако острый бронхит может развиться при действии на бронхиальное дерево физических (вдыхание горячего или холодного воздух) или химических факторов (раздражающие газы и токсические вещества). Предрасполагают к развитию острого бронхита курение, переохлаждения, употребление алкоголя, очаговая инфекция носоглотки, тяжелые хронические заболевания, общее снижение иммунобиологической реактивности организма. Под влиянием перечисленных факторов развивается воспалительный процесс в трахее и крупных бронхах (трахеобронхит) или в мелких бронхах и бронхиолах (бронхиолит) Клиника. Заболевание начинается остро. Появляется чувство саднения за грудиной. Нередко наблюдаются симптомы поражения верхних дыхательных путей (носоглотки). Больные жалуются на слабость, общее недомогание, разбитость, боли в спине. Температура тела обычно субфебрильная, но в тяжелых случаях она может повышаться до 39-40 градусов. Приоритетной проблемой больных является кашель. В начале заболевания кашель непродуктивный, надсадный, приступообразный. Он может сопровождаться болями в мышцах грудной клетки и живота. Через 2-3 дня начинается выделение мокроты и кашель смягчается. Мокрота может быть слизистой или слизостогнойной, иногда с примесью крови. Частота дыхания обычно не изменена. Однако при диффузном поражении мелких бронхов и бронхиол появляется экспираторная одышка. При осмотре больных нередко можно наблюдать герпес, гиперемию слизистых оболочек зева и носоглотки. В ходе аускультации легких в первые дни заболевания определяется везикулярное дыхание, сухие свистящие или жужжащие хрипы. После кашля количество хрипов уменьшается. Иногда при спокойном дыхании хрипы отсутствуют и выявляются только при форсированном дыхании. Через 2-3 дня после начала заболевания в результате разжижжения мокроты возникают влажные разнокалиберные хрипы. Рентгенологически острый бронхит проявляется небольшим расширением корня легкого или никак не обнаруживается. При бронхоскопии можно выявить гиперемию и отек слизистой оболочки бронхов. Общий анализ крови может выявить умеренный нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Потенциальные проблемы. Острая дыхательная недостаточность и очаговая пневмония. Течение. В большинстве случаев острые явления стихают к концу недели, а через 10-14 дней наступает полное выздоровление. Иногда бронхит может приобрести хроническое течение. Лечение. Лечение проводится в амбулаторных условиях. Показан постельный режим, обильное питье. Всем больным показаны антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин, амоксиклав, сумамед и др) для профилактики пневмонии. Применяются также жаропонижающие (анальгин, парацетамол) противовоспалительные, отхаркивающие средства (бромгексин, мукалтин, термопсис), щелочные ингаляции, простейшие методы физиотерапии (банки, горчичники). При четко установленной вирусной этиологии заболевания необходима изоляция пациента, частая влажная уборка помещения и назначение противовирусных препаратов. Хронический бронхит Хронический бронхит - это прогрессирующее диффузное воспаление бронхов, характеризующееся длительным течением с периодическими обострениями. Согласно определению ВОЗ, "к больным хроническим бронхитом относятся лица, у которых имеется кашель с мокротой не менее 3 месяцев в году в течение 2 лет при исключении других заболеваний верхних дыхательных путей, бронхов и легких, которые могли бы вызвать эти симптомы". Хронический бронхит - широко распространенное заболевание. Известно, что он наиболее часто встречается в Англии, где этим заболеванием страдает 10 млн. человек. В связи с этим хронический бронхит получил название английской болезни. В нашей стране хронический бронхит также распространен. Им в разных регионах страдает от 3 до 8% взрослого населения, причем мужчины болеют в 2-3 раза чаще, чем женщины. Этиология. Заболевание связано с длительным раздражением бронхов различными вредными факторами (вдыхание воздуха, загрязненного пылью, дымом, окисью углерода, сернистым ангидридом, окислами азота и другими соединениями химической природы) и рецидивирующей респираторной инфекцией (большая роль принадлежит респираторным вирусам, пневмококкам), реже возникает при муковисцидозе. Предрасполагающие факторы – хронические воспалительные, нагноительные процессы в легких, хронические очаги инфекции и хронические заболевания, локализующиеся в верхних дыхательных путях, снижение реактивности организма, наследственные факторы Патогенез. Основным патогенетическим механизмом является гипертрофия и гиперфункция бронхиальных желез с усилением выделения слизи, с уменьшением серозной секреции и изменением состава секреции, а также увеличением в нем кислых мукополисахаридов, что повышает вязкость мокроты. В данных условиях реснитчатый эпителий не улучшает опорожнение бронхиального дерева, обычно в норме происходит обновление всего слоя секрета (частичное очищение бронхов возможно только при кашле). Длительная гиперфункция характеризуется истощением мукоцилиарного аппарата бронхов, развитием дистрофии и атрофии эпителия. При нарушении дренажной функции бронхов возникает бронхогенная инфекция, активность и рецидивы которой зависят от местного иммунитета бронхов и возникновения вторичной иммунологической недостаточности. При развитии бронхиальной обструкции в связи с гиперплазией эпителия слизистых желез, наблюдаются отеки и воспалительные уплотнения бронхиальной стенки, обтурация бронхов, избыток вязкого бронхиального секрета, бронхоспазм. При обструкции мелких бронхов развивается перерастяжение альвеол на выдохе и нарушение эластических структур альвеолярных стенок и появление гиповентилируемых или невентилируемых зон, в связи с чем проходящая через них кровь не оксигенирируется и происходит развитие артериальной гипоксемии. В ответ на альвеолярную гипоксию развивается спазм легочных артериол и повышение общего легочного и легочно-артериолярного сопротивления; развивается перикапиллярная легочная гипертензия. Хроническая гипоксемия приводит к повышению вязкости крови, которой сопутствует метаболический ацидоз, еще сильнее увеличивающий вазоконстрикцию в малом круге кровообращения. Воспалительная инфильтрация в крупных бронхах поверхностная, а в средних и мелких бронхах, бронхиолах – глубокая с развитием эрозий и формированием мезо-и панбронхита. Фаза ремиссии проявляется уменьшением воспаления и большим уменьшением экссудации, пролиферации соединительной ткани и эпителия, особенно при изъязвлении слизистой оболочки Клиника. Клинические проявления заболевания зависят от формы бронхита. Необструктивный бронхит развивается при поражении крупных бронхов и не приводит к нарушениям легочной вентиляции. Приоритетной проблемой необструктивного бронхита является кашель. На начальных этапах заболевания кашель непродуктивный. Затем кашель становится продуктивным с выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты. Кашель обычно усиливается по утрам. При этом у больных гнойным бронхитом в сутки обычно выделяется 100-150 мл гнойной мокроты. Одышка не характерна, поскольку легочная вентиляция не нарушена! Общее состояние и трудоспособность больных хроническим катаральным бронхитом не нарушаются. При гнойном бронхите в период обострения наблюдаются все признаки инфекционновоспалительного процесса, что сопровождается нарушением общего состояния и трудоспособности. Такие больные жалуются на слабость, потливость, понижение аппетита, похудание. При многолетнем течении гнойного бронхита у больных развивается утолщение ногтевых фаланг (пальцы в виде барабанных палочек) и утолщение ногтей в виде часовых стекол. При объективном исследовании при необструктивном бронхите выявляется жесткое дыхание, сухие и влажные хрипы низкого тембра. Характер хрипов зависит от калибра пораженный бронхов. При хроническом обструктивном бронхите преимущественно поражаются мелкие бронхи и бронхиолы, что приводит к выраженному нарушению бронхиальной проходимости. Ведущими симптомами этой формы бронхита является экспиратороная одышка с затрудненным и удлиненным выдохом (приоритетная проблема) и затяжной малопродуктивный коклюшеподобный кашель. В начале заболевания одышка возникает только при значительной физической нагрузке. Затем, по мере прогрессирования заболевания она начинает беспокоить больных и в покое. Характерным симптомом обструктивного бронхита является усиление кашля при переходе из тепла в холод, а также при вдыхании раздражающих веществ. Во время кашля часто набухают шейные вены. При объективном исследовании выявляется цианоз той или иной степени выраженности. При пальпации и перкуссии выявляются признаки обструктивной эмфиземы - ослабление голосового дрожания и бронхофонии, коробочный оттенок перкуторного звука, расширение границ легких. При аускультации - жесткое дыхание с удлиненным выдохом и сухие свистящие хрипы, которые иногда можно услышать на расстоянии. Хрипы усиливаются при форсированном дыхании и в положении лежа. Рентгенологически хронический бронхит ничем не проявляется. При развитии эмфиземы легочные поля становятся прозрачными. При бронхоскопии выявляются признаки воспаления бронхов. Важное значение для выявления бронхиальной обструкции имеет пикфлуометрия – измерение пиковой скорости движения воздуха на выдохе. Пикфлуометр. Применяется для определения пиковой скорости выдоха с целью самоконтроля пациентами, страдающими бронхиальной обструкцией. Спирография позволяет выявлять уменьшение ЖЕЛ. Исследование мокроты позволяет выявить характер бронхита - катаральный или гнойный. Общий анализ крови в период обострения гнойного бронхита обнаруживает нейтрофильный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Потенциальные проблемы. 1. Эмфизема легких. 2. Хроническая дыхательная недостаточность. 3. Легочно-сердечная недостаточность («легочное сердце»). 4. Тема: "Сестринский уход при бронхиальной астме Бронхиальная астма – заболевание легких, проявляющееся периодически повторяющимися приступами удушья с затрудненным выдохом, развивающимся в результате нарушения бронхиальной проходимости, в основе которой лежат бронхоспазм, отек слизистой оболочки бронхов и повышенное образование слизи, нередко измененного состава. Бронхиальная астма (БА) – очень распространенное заболевание, у 2% населения земного шара. За последние два десятилетия число больных увеличилось в 3 раза. Наиболее высокая заболеваемость в районах с высокоразвитой химической промышленностью, в крупных городах с большим количеством транспорта. БА – полиэтиологическая (многопричинная) болезнь, основную роль играют аллергены – вещества, вызывающие аллергические реакции. Аллергены могут быть инфекционной и неинфекционной природы. Аллергены неинфекционной природы: бытовые (домашняя пыль, книжная, библиотечная, дерматофагоидные клещи); растительного и животного происхождения (пыльца деревьев и трав, сено и т. д., шерсть животных, сухие останки насекомых и членистоногих); отдельные продукты (яйца, клубника, шоколад, хлебные злаки, рыба, крабы, мясо и др.); продукты химического производства (синтетические клеи, порошки и т. д.). В возникновении приступов удушья могут участвовать несколько аллергенов. БА, причиной которой служат неинфекционные аллергены, называется атопической. К инфекционным аллергенам относятся: различные бактерии, вирусы; грибы (патогенные: кандида, дерматофиты и др. и непатогенные: аспергилла, пенициллиум и др.); гельминты, простейшие, они вызывают БА, называемую инфекционно-аллергической. Сопутствующие факторы: наследственная предрасположенность; патология верхних дыхательных путей (вазомоторный ринит, аллергические синуситы, полипоз носа); заболевания бронхов и легких на фоне аллергической предрасположенности; курение; охлаждение. Симптоматика: могут быть предвестники за несколько минут или дней до приступа: чихание, зуд глаз, слезотечение, сухой кашель, нарушение сна, риноррея. Клинические проявления . Приступ бронхиальной астмы состоит из трех периодов – предвестников, разгара, обратного развития. Период предвестников: продолжительность его от нескольких минут до нескольких дней. Характерны насморк, чиханье, зуд в глазах и на коже, приступообразный кашель, головная боль, раздражительность, депрессия. Период разгара (удушье): наблюдаются выраженная экспираторная одышка, свистящие хрипы, слышные на расстоянии, непродуктивный кашель, положение ортопноэ, может быть двигательное беспокойство, вспомогательная мускулатура участвует в акте дыхания, тахикардия; кожа бледная, цианотичная. дыхание шумное, дистанционные хрипы жужжащего и свистящего характера. Перкуторно над легкими врач определяет коробочный звук. При аускультации - в легких резко удлиненный выдох и большое количество сухих разнообразных хрипов. Продолжительность приступа в начале заболевания 10-20 мин, при длительном течении – до нескольких часов. Мокрота во время приступа сначала отсутствует, после прекращения удушья отделяется в виде слепков с бронхов, затем свободно. Лабораторно: при исследовании мокроты: большое количество эозинофилов, часто кристаллы Шарко-Лейдена (продукты распада эозинофилов), спирали Куршмана («слепки с бронхов»). В клиническом анализе крови – увеличено количество эозинофилов. Инструментальные и дополнительные методы исследования: При рентгенологическом исследовании во время приступа бронхиальной астмы выявляются признаки острой эмфиземы: повышенная прозрачность легочных полей, горизонтальное положение ребер, расширение межреберных промежутков, низкое стояние диафрагмы. Спирографическое и пикфлуометрическое исследование выявляют нарушение бронхиальной проходимости: снижение жизненной емкости легких, снижение объема форсированного выдоха за первую секунду, снижение максимальной вентиляции легких, снижение объемной скорости выдоха На ЭКГ в период приступа выявляются признаки перегрузки правого предсердия и признаки легочного сердца. Потенциальные проблемы. 1. Астматический статус. 2. Острая и хроническая дыхательная недостаточность. 3. Эмфизема легких. 4. Пневмоторакс. 5. Хроническая легочно-сердечная недостаточность. Астматический статус - это синдром острой дыхательной недостаточности, развивающийся у больных бронхиальной астмой вследствие обструкции дыхательных путей, резистентной к терапии эуфиллином и симпатомиметиками. Иными словами астматическое состояние представляет собой тяжелый длительный приступ удушья, резистентный к обычным методам лечения бронхолитиками. Основным признаком, отличающим тяжелый приступ удушья от астматического состояния, является отсутствие эффекта при применении бронхолитиков. В основе формирования астматического статуса лежит блокада бета-адренергических рецепторов промежуточными продуктами метаболизма катехоламинов. Развитию астматического состояния способствуют следующие факторы: обострение или присоединение воспалительного процесса в бронхолегочной системе, переохлаждения, физические перегрузки, неадекватная терапия - длительное бесконтрольное применение симпатомиметиков, седативных, антигистаминных препаратов. В течении астматического статуса выделяют три стадии: 1-я стадия - относительной компенсации (возбужденное состояние больного, удушье, приступообразный сухой мучительный кашель с трудно отделяемой мокротой, ортопноэ, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, тахикардия, гипертония, набухание шейных вен, увеличение печени, отсутствие эффекта от применения эуфиллина и β-2адреномиметиков) 2-я стадия - декомпенсации или "немого легкого" крайне тяжелое общее состояние, для которого характерны резко выраженная одышка, поверхностное дыхание, сероватая влажная кожа, тахикардия, аритмия, гипотония, чередование периодов возбуждения и апатии, при аускультации легких выявляются «немые» зоны (в них не выслушиваются дыхательные шумы) 3-я стадия - гипоксическая гиперкапническая кома. состояние крайне тяжелое (проявления: потеря сознания, разлитой цианоз кожных покровов, холодный пот, дыхание аритмичное, редкое, нитевидный пульс, выраженная гипотония, при аускультации легких шумы ослаблены или не выслушиваются) Лечение: разделяется на мероприятия во время приступа и направленные на предотвращение повторных рецидивов. Во время приступа: Независимый уход - помочь принять удобное положение - успокоить, обеспечить приток свежего воздуха - горячее щелочное питье - горячие ножные ванны - горчичники на грудную клетку (при хорошей переносимости) - вызвать врача По назначению врача - бронхолитики в виде ингаляций (атровент, сальбутамол, беротек) или внутрь (эуфиллин в таблетках растереть в порошок) При приступе средней тяжести: - бронхолитики парентерально (2,4% раствор эуфиллина 10 мл в/в медленно или раствор адреналина 0,1% - 1 мл в/м. При тяжелом приступе: - парентерально 60-90 мг преднизолона При астматическом статусе: в/в эуфиллин, преднизолон, ингаляция кислорода, госпитализация ОРИТ. Диета: исключение шоколада, крепкого кофе, чая, яиц, цитрусовых. Базовое лечение: При тяжелом течении БА: кортикостероиды (преднизолон, триамсинолон, дексамеазон.) эуфиллин (теопек, теобелент) симпатомиметики Физиотерапевтические методы: УФО крови; ингаляции. ЛФК, дыхательная гимнастика; Массаж Профилактика. Выполнение элиминационных мероприятий (устранение аллергена), очищение воздуха в жилом помещении. Сестринский уход 1. Необходимо оказать неотложную помощь при приступе бронхиальной астмы и при астматическом статусе (см. Стандарты первой помощи при неотложных состояниях). 2. Во время приступа для облегчения отхождения мокроты и ее разжижения больному надо давать пить теплое молоко или теплую воду с питьевой содой, щелочные минеральные воды. 3. Как правило, приступ заканчивается отхождением густой стеклоподобной мокроты, поэтому нужно снабдить больного посудой для ее сбора. 4. Во время приступа отмечается повышенная потливость, поэтому после приступа надо обтереть тело больного теплым влажным полотенцем, сменить нательное белье. 5. После окончания приступа больного требуется уложить в постель, тепло укрыть, обеспечить психический и физический покой, проследить, чтобы никакие внешние раздражители не мешали спокойному сну. 6. Нельзя оставлять больного одного во время приступа, а также после его окончания, так как он может повториться. 7. В межприступный период уделить особое внимание элиминационным мероприятиям: 1) при аллергии на шерсть домашних животных не рекомендуется содержать их дома; 2) при аллергии на факторы, связанные с профессией, сменить род деятельности; 3) при аллергии на пыльцу растений желательно воздерживаться от контактов с растениями в период их цветения; 4) при аллергии на домашнюю пыль нужно избавиться от источников пыли – шерстяных одеял, мягких игрушек, матрасов, ковров; источники пыли, которые устранить не удается, необходимо подвергать уборке пылесосом, проветривать комнату. 8. Рацион больного бронхиальной астмы должен быть составлен таким образом, чтобы полностью исключить употребление продуктов, способных вызвать аллергическую реакцию (морепродукты, яйца, цитрусовые, шоколад, орехи, клубнику. 9. Рекомендуется массаж (классический, сегментарный, точечный). 10. Проводится постуральный дренаж, перед которым больной должен принять отхаркивающие средства, 1,5–2 стакана теплого питья. 11. Выполняются упражнения дыхательной гимнастики: 1) произносить гласные, звонкие и глухие согласные, шипящие звуки ([р], [ж], [ш], [з], [с], [у], [о], [а], [е], [й], [и]), выговаривая их громко, энергично (при этом возникает эффект вибромассажа). Упражнение повторять 5– 10 раз; 2) чередовать полный вдох и серию выдохов с коротким толчкообразным диафрагмальным дыханием; 3) сделать неполный выдох и постараться как можно дольше задержать дыхание, повторять упражнение с интервалом в 5 мин; 4) упражнение для предотвращения приступа удушья выполняется в положении сидя: руки опустить на колени или расположить их на краю стола, расслабить мышцы плечевого пояса, спины и живота; дыхание должно быть спокойным, менее глубоким, чем обычно; стараться уменьшить объем вдоха, сохраняя прежнюю частоту дыхания; не разговаривать; сдерживать кашель; во время вдоха приподнимать пальцем кончик носа (расширение ноздрей приводит к рефлекторному расширению бронхов); выдыхать воздух рекомендуется через рот узким потоком.
