Мультифокальная электроретинография в диагностике наследственных заболеваний сетчатки.

На правах рукописи
ЗОЛЬНИКОВА
Инна Владимировна
ИУЛЬТИФОКАЛЬНАЯЭЛЕКТРОРЕТИНОГРАФИЯ
В ДИАГНОСТИКЕ НАСЛЕДСТВЕННЫХ И
ВОЗРАСТНЫХ ДЕГЕНЕРАЦИЙ СЕТЧАТКИ
14.01.07. - глазные болезни
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
доктора медицинских наук
1 / МАЙ 2012
Москва - 2012
005044009
Работа выполнена в ФГБУ "Московский научно-исследовательский
инсти
глазных болезней им. Гельмгольца" Минздравсоцразвития России (директо!
заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор В.В. Нероев).
Научные консультанты:
Заслуженный врач РФ,
доктор медицинских наук, профессор
Шамшинова Анжелика Михайловы^
доктор биологических наук, профессор
Зуева Марина Владимировна
Официальные оппоненты:
Шелудченко Вячеслав Михайлович, д.м.н., профессор, ФГБУ « Ш ® глазн
болезней» РАМН, руководитель отделения морфофункциональной диагностики
Казарян Арминэ Амасиковна, д.м.н., ФГБУ «ФНКЦ специализированных ви;
медицинской
помощи
и
медицинских
технологий
ФМБА»,
заведуюи
офтальмологическим отделением
Лоскутов Игорь Анатольевич, д.м.н., НУЗ «ДКБ им.Н.А.Семашко» ОАО РЯ
руководитель Центра микрохирургии глаза
Ведущая организация:
ФГБУ
«МНТК
«Микрохирургии
глаза»
им.
акад.
С.Н.Фед0р01
Минздравсоцразвития России
Защита состоится « 13 »
июня
2012 г. в 14.00 часов на заседав
диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «МНИИ глазных болезней 1
Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва, ул. Садов
Черногрязская, д. 14/19).
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «МНИИ глазн
болезней им. Гельмгольца» Минздравсоцразвития России (105062, г. Москва,
Садовая-Черногрязская, д.14/19).
Автореферат разослан « 3 »
мая
2012 г.
Учёный секретарь
диссертационного совета, д.м.н.
И.А.Филатова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ
Актуальность темы
Проблема диагностики заболеваний сетчатки является одной из наиболее
ктуальных в офтальмологии, имеет большое медико-социальное значение ввиду их
ысокой распространенности,
прогрессирующего
характера течения, тяжести
1СХ0Д0В, нередко приводящих к слепоте и инвалидности [Либман Е.С., 2006].
Например, возрастная макулярная дегенерация (ВМД) в индустриально развитых
странах занимает лидирующие позиции среди причин слабовидения и слепоты
Evans М., 2008] и отмечается тенденция к увеличению числа пациентов с ВМД. Так,
с 2020 году в связи с ростом продолжительности жизни количество больных ВМД
ложет быть увеличено
на
50%
[Нероев В.В.,
2007;
Klein В.,
2004].
^Распространенность дистрофий сетчатки, по данным различных авторов, составляет
1:1490 во Франции [Puech В. , et al., 1991], 1:2000 в Великобритании [Bird Д., 2000]
;реди взрослых и 1:10 ООО - 1: 8 ООО у детей [Blacharski Р.,1988].
Другой причиной неослабевающего интереса к этой патологии является
фудность дифференциальной диагностики в связи с разнообразием клинических
проявлений с одной стороны и сходством клинической картины с другой. В этой
:вязи не ослабевает необходимость выявления новых диагностических критериев
¡аболеваний сетчатки.
Благодаря достижениям мировой и отечественной электрофизиологической
диагностики, возрастает роль функциональных методов исследования. Клиническая
5лектроретинография направлена на определение степени выраженности, глубины и
распространенности патологического процесса в структурах сетчатки и его раннее
выявление.
Несомненными
достоинствами
электрофизиологических
1вляются их объективность, неинвазивность и возможность
методов
количественного
анализа [Кравков С.В.,1969; Богословский А.И., 1978].
Электроретинография стала необходимым методом в оценке функционального
состояния
различных
нейронов
сетчатки.
В
функциональной
диагностике
практикуется комплексное применение стандартных видов электроретинографии
(скотопическая, фотопическая, максимальная, ритмическая ЭРГ, осцилляторные
потенциалы).
Для
оценки
функции
макулярной
области
в
нашей
стране
используется макулярная (локальная) ЭРГ [Шамшинова A.M., 1989], которая, как и
зарубежные аналоги фокальной ЭРГ [Arden G., Bankes J., 1966; Biersdorf W., 1969,
-3-
1990; Sandberg М. et a l , 1977; Birch D., 1988, 1991; Miyake Y., 1988, 1990, 2006
регистрирует биоэлектрическую ахстивность макулярной области сетчатки, однакс
не дает представления о топографии биоэлектрической активности.
В
последние
годы
активно
применяется
мультифокальнау
электроретинография (мф-ЭРГ). Метод был предложен Эрихом Саттером (1991)
который
применил известные в высшей математике т-последовательности и их
свойства для создания стимула, позволяющего зарегистрировать биоэлектрический
ответ в различных зонах в пределах центральной области сетчатки. Однако,
несмотря на многочисленные исследования в этой области, остается актуальным
изучение топографии биоэлектрической активности сетчатки методом мф-ЭРГ и
определение ее роли в диагностике.
Важность исследования топографии биоэлектрической активности сетчатки
определяется необходимостью не только ранней диагностики, но и выявления
корреляций с показателями других -электрофизиологических, психофизических,
морфометрических
и клинических исследований, что важно для
раскрытия
механизмов развития заболеваний [Шамшинова A.M. с соавт., 2004; Зуева М.В.,
2009; Шелудченко В.М., 2009; Hood D., 1999, 2000; Palmovski А., 2003; Kretschmann
et al., 1998; Seeliger M. et al., 1998; Keating D. et a l , 2000; Рудольф Г. с соавт., 2001;
Fishman L. et al., 2002; Greenstein V. et al., 2004; Kondo M. et al., 2004; Gerth C.et al.,
2007].
Несмотря
на
успехи,
электрофизиологических
достигнутые
исследований
в
(ЭФИ)
интерпретации
сетчатки,
результатов
необходимы
новые
подходы к систематизации функциональных симптомов. Систематизация признаков,
полученных в результате исследования топографии сетчатки методом мф-ЭРГ в
комплексе с психофизическими и морфометрическими методами исследования
представляется одной из важных задач. Создание алгоритма диагностики и
дифференциальной диагностики позволило бы более эффективно использовать мфЭРГ на практике. В связи с вышеизложенным были определены цели и задачи
данного исследования.
Цель
работы:
дифференциальной
Разработать
диагностики
систему
клинико-функциональньк
наследственных
и
возрастных
критериев
дегенераций
сетчатки на основе оценки топографии биоэлектрической активности методом мфЭРГ, глубины и распространенности патологического процесса в структурах
-4-
етчатки
при
сопоставлении
результатов
электрофизиологических,
[сихофизических и морфометрических методов исследования.
Задачи исследования
Изучить особенности регистрации и определить нормальные показатели мфЭРГ при узком и широком зрачке.
Исследовать топографию биоэлектрической активности сетчатки методом
лф-ЭРГ в сравнительном аспекте с М-ЭРГ на красный стимул при наследственных
(аболеваниях
гагментного
с
первичной
эпителия
локализацией
сетчатки (при
патологического
болезни Беста)
процесса
и провести
в
слое
клинико-
{¡ункциональные параллели со стадиями заболевания.
!.
Сопоставить топографию биоэлектрической активности центральной сетчатки
три болезни Беста с топографией оп-оГГ-активности колбочковой системы сетчатки
5
центральном
поле
зрения
для
выявления
корреляций
между
шектрофизиологическими, психофизическими методами исследования макулярной
збласти сетчатки и клинической картиной.
}.
Сопоставить результаты исследования топографии биоэлектрической активности
;етчатки при болезни Беста с данными стандартной
оптической
когерентной
томографии (ОКТ) с целью определения зоны и степени субретинальных изменений и
:енсорной сетчатки.
5.
Изучить' топографию биоэлектрической активности сетчатки и выполнить
сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ и макулярной хроматической ЭРГ при
наследственных
дистрофиях
макулярной
области
с
первичной
локализацией
гатологического процесса в слое фоторецепторов и пигментном эгатгелии сетчатки
[болезни Штаргардта) и сопоставить их с офтальмоскотшческой картиной заболевания.
5.
Провести
сравнение
показателей
мф-ЭРГ
при
болезни
Штаргардта
и
результатов других электрофизиологических, психофизических морфометрических
л клинических методов исследования для уточнения звеньев патофизиологических
механизмов.
7.
Выявить
функциональные
симптомокомплексы
каждой
из
форм
неэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и
низкой
остротой
биоэлектрической
зрения),
активности,
включающие
топографии
-5-
характеристику
контрастной
топографии
и
цветовой
чувствительности, суммарной биоэлектрриеской активности макулярной области на
красный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной
чувствительности, результаты регистрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный
стимул и ОКТ,
8.
Провести сравнительный анализ амплитуд и латентностей компонентов мф-
ЭРГ при неэкссудативной ВМД (очаговой атрофии ретинального пигментного
эпителия (РПЭ)) и амплитуд и латентностей компонентов М-ЭРГ на красный стимул
для уточнения источников их происхождения.
9.
Вьшолнить сравнение показателей мф-ЭРГ и пространственной контрастной
чувствительности при неэкссудативной форме ВМД и клинической картине атрофии
РПЭ с целью оценки взаимосвязи нарушений топографии
биоэлектрической
активности сетчатки и каналов контрастной чувствительности, настроенных на
восприятие высоких и низких пространственных частот.
10.
Изучить, специфику изменений мф-ЭРГ при дистрофиях с преимущественным
изменением палочкового аппарата (пигментный ретинит) и при врожденной
дисфункции палочковой системы (врожденной стационарной ночной слепоте),
провести сравнительный анализ показателей мф-ЭРГ с результатами других
электрофизиологических,
морфометрических,
психофизических
методов
исследования и офтальмоскопической картиной.
11.
Разработать
алгоритм
дифференциальной
диагностики
врожденной
стационарной ночной слепоты, основанный на результатах комплексного клиникофункционального исследования.
12. Представить систему клинико-функциональных критериев дифференциальной
диагностики
сопоставлении
наследственных
результатов
и
возрастных
дегенераций
электрофизиологических,
сетчатки
психофизических
при
и
морфометрических методов исследования.
Научная новизна
1.
Установлено, что при дистрофии Беста амплитуда (ретинальная плотность)
компонента Р1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и
амплитуда Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул обратно коррелируют со стадией
заболевания, что доказывает стадийность вовлечения не только фовеальной, но и
-6-
парафовеальной
области
и
характеризует
степень
распространенности
патологаческого процесса в сетчатке.
2.
Впервые выявлено, что снижение функции световых и темновых каналов в
фовеальной области
при болезни Беста происходит
параллельно
снижению
показателей топографии биоэлектрической активности сетчатки и является новым
циагностическим симптомом.
3.
Впервые установлен высокий коэффициент корреляции между амплитудой Р1
компонента мф-ЭРГ в фовеальном гексагоне и толщиной фовеальной сетчатки по
чанньм стандартной ОКТ. Он характеризует дистрофический процесс в сенсорной
:етчатке и свидетельствует, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле при болезни
Беста, тем ниже амплитуда компонента Р1 в этой области.
4.
Впервые
доказана
корреляция
снижения
биоэлектрической
активности
макулярной области по ретинальной плотности компонента Р1 от центральных трех
колец мф-ЭРГ и Ь-волны М-ЭРГ с уменьшением тотального макулярного объема (ТМО)
по данным стандартной оптической когерентной томографии (ОКТ) при болезни
Штаргардта.
Показатели
этих
трех
функциональных
методов
прижизненной
циагностики наиболее точно характеризуют глубину и степень распространенности
дистрофического процесса в сетчатке при болезш Штаргардта.
5.
Впервые обнаружена высокая корреляционная взаимосвязь при дистрофии
Штаргардта между амплитудой Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул и усредненной
амплитудой компонента Р1 от центральных трех колец мф-ЭРГ, что подтверждает
сходство основных источников генерации Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул и
компонента Р1 мф-ЭРГ.
6.
Впервые подробно охарактеризовано функциональное состояние колбочковой
системы при неэкссудативной форме возрастной макулярной дегенерации (ВМД) на
основании современных клинико-функциональных методов обследования.
7.
Впервые выявлена попарная корреляционная зависимость при очаговой
атрофии РПЭ - неэкссудативной форме ВМД - между амплитудами N1 и Р1
компонентов мф-ЭРГ и соответственно амплитудами а- и Ь-волн М-ЭРГ на красный
стимул, а также между их латентностями, которая свидетельствует о сходстве
основных источников генерации этих компонентов.
8.
Показано
на
основании
сопоставления
результатов
топографии
биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей
-7-
по данным стандартной ОКТ, что при мягютх друзах (ВМД)
электрофизиологических
показателей
при
заключается в наличии микроотслоек
сходной
причина различия
клинической
пигментного эпителия. Это
картине
позволяет
своевременно диагностировать переход друз в друзеноидную отслойку РПЭ,
характерную для начала развития субретинальной неоваскулярной мембраны.
9.
Впервые
установлено,
что
при
неэкссудативной
форме
ВМД
пространственная контрастная чувствительность (ПКЧ) на высокие ПЧ (до 16
цикл/град), отражающие функцию парвоцеллюлярной системы сетчатки снижается
пропорционально ретинальной плотности компонента Р1 мф-ЭРГ в центральном
гексагоне, а ПКЧ на низкие ПЧ (0,5 и 1 цикл/град), отражающие функцию
магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально ретинальной плотности
компонента Р1 мф-ЭРГ в парацентральном кольце.
10.
Впервые показано, что гетерогенность функциональных и
проявлений
пигментного
морфофункциональных
ретинита
изменений:
преимущественно в центральной
определяет
1)
истончение
клинических
несколько
вариантов
макулярной
сетчатки
зоне; 2) сохранение толщины фовеальной
сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение
толщины
сетчатки
и . тотального
макулярного
объема
вследствие
отека,
сопровождающихся снижением ретинальной функции в измененных зонах.
11.
Снижение
ОЫ-ответа ЭРГ на длительный
стимул
при полной
форме
врожденной стационарной ночной слепоте (СНС) и снижение ОК- и ОРР-ответоЕ
ЭРГ
на
длительный
стимул
при
неполной
форме
СНС
сопровождаютс$
изменениями конфигурации биопотенциала мф-ЭРГ во всех топографических зонах
что указывает на вклад ОК- и ОРР- биполярных клеток в потенциал мф-ЭРГ.
12.
Представлена современная система критериев диагностики и дифференциапьно?
диагностики наследственных заболеваний сетчатки на основе оценки топографш
биоэлектрической активности, глубины и распространенности
патологическогс
процесса в структурах сетчатки.
Практическая значимость
1.
Разработана
нормативная
база
для
сравнения
клинических
данных
с
нормативами лиц детского и подросткового (7-14 лет), молодого (21-30 лет) и
пожилого 55-72 года) возраста. В группе детей и подростков, соответствующей
классификации ВОЗ (2009), выявлена более короткая латентность и меньшая
амплитуда (р<0,001) компонентов N1 и Р1 мф-ЭРГ по сравнению с основной
группой лиц молодого возраста. В старшей возрастной группе регастрировалась
более длинная латентность и меньшая амплитуда компонентов N1 и Р1 и (р<0,001)
по сравнению с нормой молодого возраста.
2.
Установлено, что вовлечение парафовеальной области, выявленное по данным
мф-ЭРГ и оп-оГГ-активности колбочковой системы, как и фовеальной, позволяет
определить распространенность патологического процесса при болезни Беста и
использовать данные функциональных исследований для количественной оценки
стадии заболевания и его прогноза.
3.
Параллельное применение двух тестов оценки изменений
центральной
сетчатки - электроретинографического (мф-ЭРГ или М-ЭРГ) и морфометрического
(ОКТ) - повышает точность функциональной диагностики болезни Штаргардта.
Полученные корреляции указывают на возможность использования в клинической
практике не только морфометрических, но и электрофизиологических показателей
для
оценки
степени
выраженности
дистрофического
процесса
при
этих
заболеваниях.
4.
Установлено, что при мягких друзах (ВМД) сопоставление результатов
топографии
целесообразно
биоэлектрической
активности
использовать для
и
морфометрических
объяснения различия
показателей
электрофизиологических
показателей при сходной клинической картине, чтобы обеспечить своевременную
диагностику перехода сливных друз в друзеноидную отслойку РПЭ, требующую более
внимательной тактики наблюдения с целью предотвращения снижения зрения.
5.
Степень
снижения
компонентов
мф-ЭРГ
соответствует
стадии
ПР,
определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телец
по
глазному
дну.
Необходимо
учитывать
как
функциональное
состояние
макулярной области по данным мф-ЭРГ и М-ЭРГ на красный стимул, так и
особенности изменения структуры по данным ОКТ (дистрофия, отек макулы,
макулярный разрыв) для уточнения дальнейшей лечебной тактики.
6.
Разработан
алгоритм
дифференциальной
диагностики
врожденной
стационарной ночной слепоты, основшшый на результатах комплексного клиникофункционального исследования.
-9-
7.
Изменения ретинальной плотности компонента Р1 мф-ЭРГ, регистрируемые с
естественной величиной зрачка при болезни Штаргардта, Беста,
возрастной
макулярной дегенерации и пигментном ретините имеют сходные тенденции с
изменениями ретинальной плотности при широком зрачке, что подтверждает
возможность регистрации мф-ЭРГ с узким зрачком.
8.
Предложена
дифференциально-диагностическая
таблица
изменений
показателей мф-ЭРГ при наследственных и возрастных дегенерациях сетчатки.
Положения, выносимые на защиту
1.
На основании изучения заболеваний сетчатки с различной локализацией
патологического процесса уточнены источники генерации мф-ЭРГ человека.
2.
При
болезни
Беста
топография
изменений
компонентов
мф-ЭРГ
не
коррелирует с картиной глазного дна, но коррелирует со стадией заболевания,
топографией изменений контрастной чувствительности по данным ахроматической
кампиметрии, что доказывает вовлечение световьк и темновых каналов в патогенез
заболевания и объясняет снижение контрастной чувствительности при болезни
Беста. Корреляции Р1 компонента мф-ЭРГ в центральном гексагоне и амплит}'ды Ьволны М-ЭРГ на красный стимул с толщиной центральной сетчатки и со стадией
заболевания указывают на ассоциацию электрофизиологических, психофизических,
клинических и морфометрических изменений.
3.
При наследственной дистрофии макулярной области - болезни Штаргардта -
степень тяжести и распространенность изменений сенсорной сетчатки не может
быть оценена офтальмоскопически; диагностические возможности расширяются
при использовании функциональных методов: степень снижения ретинальной
плотности и амплитуды Р1 мф-ЭРГ и М-ЭРГ соответствует степени уменьшения
объема центральной сетчатки по данньш стандартной оптической когерентной
томографии.
4.
Разработан новый комплекс диагностических симптомов различных форм
неэкссудативной
возрастной
макулярной дегенерации (твердых друз, мягких
сливных друз, очаговой атрофии РПЭ), на основе топографии биоэлектрической
активности,
топографии
цветовой
и
контрастной
пространственной контрастной чувствительности
-10-
чувствительности,
суммарной биоэлектрической
1КТИВН0СТИ
макулярной области по данным М-ЭРГ на красный, зеленый и синий
:тимулы, паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный стимул.
5.
Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет
íecKonbKO вариантов впервые выявленных морфофункциональных изменений: 1)
¡стончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной
зоне; 2)
сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части
чакулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного
эбъема
вследствие
отека;
Изменения
толщины
сетчатки
сопровождаются
снижением ретинальной функции в измененных зонах, что необходимо учитывать
[;ля уточнения тактики лечения.
5.
Разработана
клинико-функционапьная
система
критериев
диагностики
наследственных и возрастных дегенераций сетчатки заболеваний сетчатки на основе
зценки топографии биоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и других
шектрофизиологических
и
психофизических
и
морфометрических
методов
исследования.
Внедрение в клиническую практику
Полученные результаты и медицинские технологии внедрены в клиническую
практику лаборатории клинической физиологии зрения им.С.В.Кравкова ФГБУ
[(Московский HPffl ГБ им. Гельмгольца Минздравсоцразвития России» и кафедры
глазных
болезней
факультета
последипломного
обучения
Московского
государственного медико-стоматологического университета.
Апробация работы
Основные результаты работы доложены на Медико-генетической конференции
Медико-генетического научного центра РАМН (Москва, 2004 г.), «IX, X, XIIнаучно-практических
нейроофтальмологических
конференциях
«Актуальные
вопросы нейроофтальмологии» (Москва, 2007, 2008, 2011 гг.), 8-м и 9-м съездах
офтальмологов России (Москва, 2005, 2010 гг.), 7-м международном симпозиуме
Европейского нейроофтальмологического общества EUNOS (Москва, 2005 г.),
научно-практической конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца
«Вопросы офтальмогенетики» (Москва, 2005 г.), П-м Всероссийском семинаре «круглом столе» Макула-2006 (Ростов-на-Дону, 2006 г.). Федоровских чтениях
-И-
«Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические
особенности патологии органа зрения» (Москва, 2006 г.),
научно-практической
конференции МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца «Детская офтальмология,
итоги
и
перспективы
«Брошевские
чтения»
(Москва,
(Самара,
2006),
2007
Европейского общества исследователей
Словения, 2007 г.),
научно-практической
г.),
10-м
конференции
международном
зрения и глаза
(EVER)
конгрессе
(Порторож,
конференции МО РФ «Глаукома: теории, тенденции,
технологии HRT-клуб, Россия-2007 (Москва, 2007 г.), 2 и 3-ей конференциях
молодых ученых на английском языке «Advances in ophthalmology» - «Актуальные
проблемы офтальмологии» ФГУ «МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца
Росмедтехнологий» (Москва, 2008 и 2009 г.г.), на 46-м международном симпозиуме
Международного
общества
(Моргантаун, США,
клинической
электрофизиологии
зрения
(ISCEV)
июля 2008 г.), на 47-м симпозиуме ISCEV (Абано Терме,
Италия, 2009 г.), на 48-м симпозиуме ISCEV (Перс, Австралия, 2010 г.), на
межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ глазных болезней им.Гельмгольца
Минздрвсоцразвития России» (Москва, 2011 г).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 67 научных работ, в том числе 15 в
центральных рецензируемых журналах, из списка ВАК; 15 - в зарубежной печати,
в том числе 3 медицинские технологии и 1 патент (патент РФ на изобретение
№2444977 на «Способ диагностики ахроматопсии» от 20.03.12).
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста, содержит 63
таблицы, 78 иллюстраций. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания
материалов и методов, 4-х глав собственных исследований, обсуждения, выводов,
заключения,
практических
рекомендаций
и
списка
литературы.
литературы включает 292 источника, 67 российских и 225 зарубежных.
-12-
Указатель
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования.
Нами обследовано 172 пациента с заболеваниями сетчатки, находящихся на лечении
в Московском НИИ глазных болезней им. Гельмгольца и 37 здоровых лиц, которые
исследовались
с
целью
сбора
нормативных
данных.
Проведено
1184
психофизических и 2886 электрофизиологических исследований.
Структура клинического материала представлена в таблице 1.
Нозологическая форма
Болезнь Беста
Болезнь Штаргардта
Возрастная макулярпая дегенерация
Пигментный ретииит
Врожденная стационарная ночная
слепота
Итого
Количество пациентов
11
31
60
50
20
Количество глаз
22
62
120
100
40
172
344
Мф-ЭРГ регистрировалась у 37 здоровых лиц: 8 детей в возрасте от 7 до 14
лет, 22 клинически здоровых лиц в возрасте от 21 до 30 лет, 7 лиц в возрасте старше
55 до 72 лет, в среднем 65,7 лет. В группе в возрасте от 21 до 30 лет (средний
возраст 22,5 года), с рефракцией от -3,0 до +1,0 диоптрии
с остротой зрения с
коррекцией > 1,0 и более при естественном диаметре зрачка (средний диаметр
зрачка в момент исследования - 3 мм (2,8-4,2 мм) и при медикаментозном мидриазе
(средний диаметр зрачка 8 мм, (7,4-8,8 мм) после инстилляции 1% раствора
тропика\шда.
Обследованы 7 здоровых лиц без заболеваний органа зрения (14 глаз) старшей
возрастной группы (классификация ВОЗ, 2009 г.) в возрасте от 55 до 72 лет, в
среднем 65,7 лет с отрицательным тестом Амслера и отсутствием сахарного диабета
и гипертонической болезни в анамнезе. Обследованы также 8 клинически здоровых
детей (16 глаз) в возрасте от 7 до 14 лет, в среднем 10 лет.
Схема обследования пациента включала проведение авторефрактометрии,
определение остроты зрения без коррекции и с коррекцией, биомикроскопию,
тонометрию, осмотр глазного дна. Большинству пациентов проводили периметрию,
психофизические и электроретинографические исследования.
Нами было обследовано 11 больных в возрасте 20 ± 16 лет (22 глаза).
Максимально корригированная острота зрения составила в среднем от 0,35 ±0,51.
-13-
Коэффициент Ардена электроокулографии был менее нормы (150%) и составил от
91 до 126%. В работе использовалась классификация Fishman G.A. (1993).
Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью
ШтаргардтаУжелтопятнистым глазным дном. У всех отмечалось снижение остроты
зрения и нарушение цветоощущения (по таблицам Рабкина). Две группы были
выделены на основании клинических признакоа В группу 1 вошли 11 пациентов (22
глаза); средний возраст составил 18,5±8 лет, максимальная корригированная острота
зрения
-
0,21±0,17,
сферический
эквивалент
рефракции
-
-1,46D±1,96D.
Дистрофические изменения макулярной области сочетались с парафовеальной
крапчатостью. В группу 2 вошли 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых
составил
15,9±6,7 лет.
Острота зрения в группе 0,11±0,14,
сферический
эквивалент рефракции составил -0±1,2D. Дистрофические изменения макулярной
области сочетались с диффузной желтопятнистостью.
Нами было обследовано 60 пациентов (120 глаз) с возрастной макулярной
дегенерацией, средний возраст которых составил 71,7±10,4 лет, из них 44 женщины
и 16 мужчин; средняя острота зрения 0,6±0,34.
Нами обследовано также 50 пациентов (100 глаз) с пигментным ретинитом
(ПР), средний возраст которых составил 25,9± 13,1 лет, из них 29 лиц мужского пола,
21 - женского; средняя острота зрения 0,63 ±0,31.
Обследовано 20 пациентов (40 глаз) с врожденной стационарной ночно®
слепотой (СНС), 14 лиц мужского пола, 6 - женского, средний возраст 17±8,6 лет:
средняя острота зрения с максимальной коррекцией 0,55±0,28.
Показатели
ЭРГ
и
психофизических
исследований
сопоставлялись
(
установленной нами возрастной нормой.
Оптическая когерентная томография проводилась на томографе Stratus 0 С 1
фирмы Karl Zeiss, Méditée (США) совместно с сотрудниками отделения патологи!
сетчатки (рук. - засл.деят.науки профессор В.В.Нероев).
Регистрация мф-ЭРГ осуществлялась на электроретинографе с программньа
обеспечением RETISCAN (Roland Consult, Германия). Стимул представлял co6oi
матрицу, состоящую из 61 или из 103 гексагональньк элементов (рис. 1), которая
предъявлялась на экране монитора с электронно-лучевой трубкой с диагональю
21 дюйм, частота мелькания монитора 60 Гц. Регистрировался ответ первого
порядка (РОК). Корреляция между псевдослучайной т-последовательностью и
-14-
ответами со всей стимулируемой области позволяет получить ответ в каждом
гексагоне.
Рис.1. Момент стимуляции матрицей из 61 гексагонального элемента: в каждом гексагоне
происходит смена светлых и темных гексагонов в соответствии с т-носледовательностью.
Длительность т-последовательности
составляла
83,3 мс; смена
стимула
происходила каждые 16,6 мс. Белый стимул предъявлялся однократно в каждой
последовательности, т.о. частота стимуляции светлым гексагоном
составляла
1/0,083 сек = 12 Гц. Для выделения малого по величине потенциала из шума
использовался метод усреднения. Частота дискретизации
регистрации
мф-ЭРГ
на
стимул-матрицу,
состояшую
из
-
1021 Гц.
При
61 гексагонального
элемента, количество повторяющихся циклов регистрации длительностью 41 сек
каждый составляло 8, из 103 элементов - двенадцать. Использовался усилитель,
позволяющий усиливать сигнал в соотношении
1:100 000, полоса пропускания 5-
100 Гц.
Угловой размер поля стимуляции составил 60° зрительного угла; расстояние
от глаза до монитора - 28 см. Размер гексагональных элементов увеличивался от
центра к периферии в соответствии с' увеличением размера рецептивных полей
сетчатки (коэффициент увеличения размера гексагонального элемента от центра к
периферии 1:4 введен для уравнивания амплитуды ответа в каждом гексагоне в
зонах центральной сетчатки с различным удалением от центра). Обследуемый
фиксировал взор на метке в центральном гексагональном элементе.
Ответы от исследуемых зон могли быть усреднены между собой по 5 кольцам
или 6 кольцам с различным удалением от точки фиксации (рис. 2 а,б) или 5 кольцам
( центральный гексагон - 4,6°;
кольцо 2 - 2,3 -8°; кольцо 3 - 8 - 16°; кольцо 4: 16-
24°; кольцо 5 - 24 - 32°), по квадрантам
и по произвольно выбранным зонам с
представлением усредненных значений в таблице.
-15-
|г
f V
'Г
Ч
vV- k -
fli
Ч
lMecliaObiects;ni633.2[lll.
•ff
if- if^ ^ llf" if^
li^v,
^ iV" liV*
if'.
]r
^ jjfT. ^
^ ^y» ip. Lv
^^ ^ ^ ^
jL
^ ^
^
^
111
t r
Рис.2а
Рис.2б
Рис.2а - кривые биоэлектрического ответа в каждом из 61 гексагональных участков;
б- трехмерное отображение топографии плотности биоэлектрической активности мф-ЭРГ.
При циклоплегии исследование проводилось с оптической коррекцией дл;.
близи
[Зольникова
И.В.,
2006].
конъюнктивально-роговичный
Для
регистрации
электрод-петля,
использовался
который
титановык
помещался
г
конъюнктивальную полость после двукратной инстилляции 1%-раствора дикаина.
В клинике наиболее употребительными являются стандартные виды ЭРГ,
которые применялись в работе: скотопическая, фотопическая ганцфельд-ЭРГ,
ритмическая ЭРГ, макулярная ЭРГ на красный, а также зеленый и синий стимулы
ЭРГ на длительный стимул - регистрировались на электроретинографе фирмы MBN
Психофизические методы диагностики включали периметрию (статическук
компьютерную и кинетическую по Гольдману, исследование топографии цветовой е
цветовой
контрастной
чувствительности,
ахроматической
контрастно!
чувствительности (on - off - активности колбочковой системы) по профаммо
«ОФФОН»
фирмы
MBN,
Россия
(авторы
A.C.
Петров,
А.М.Шамшинова);
исследование пространственной контрастной чувствительности (программа «Зебра)'
фирмы Астроинформ, Россия, автор А.Е.Белозеров).
Проводился статистический анализ материала. Вычислялись достоверности
различий (использовался статистический показатель Манна-Уитни), выполняло,
регрессионный анализ, рассчитывался коэффициент ранговой корреляции Снирмен
Анализ проводился в программах Biostat (Гланд С., 1999), Excel Windows ХР,
Согласно стандартам 1SCEV, проводился расчет медианы, 25 и 75 процентилей.
-16-
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Нормативы
важнейших
топографии
этапов
биоэлектрической
активности.
клинико-диагностических
Одним
из
электрофизиологических
исследований является отработка нормативов.
В биоэлектрическом ответе мф-ЭРГ в норме определялись четыре волны N1,
Р1, N2 и Р2 с осцилляцией на переднем фронте волны Р1 (рис.3). Форма
биопотенциала изменялась от центра к периферии: в центральном гексагоне
характеризовалась наиболее широкой первой позитивной волной Р1 и удлиненной
латентностью компонента Р1, укорачивающейся от центра к периферии.
Анализ результатов исследования 22 клинически здоровых лиц в возрасте от
21 до 30 лет (таблица 2) показал, что ретиналъная плотность Р1 уменьшалась от
центрального гексагона к периферическому кольцу (р<0,01). При регистрации с
естественной величиной зрачка амплитуда N1 и Р1 компонентов и ретинальная
плотность была ниже (р<0,05), а латентность - больше (р<0,05).
Рис.3 - биоэлектрический ответ мф-ЭРГ с компонентами N1, Р1, N2.
В возрастной группе 55-72 лет (п=14 глаз) ретинальная плотность компонента
Р1, амплитуда компонентов N1 и Р1 мф-ЭРГ была достоверно ниже, чем в основной
возрастной группе (р<0,0001), а латентность этих компонентов достоверно длиннее
(р<0,0001), что указывало на инволюционный характер изменений сетчатки в этой
возрастной группе.
В возрастной группе 7 - 1 4 лет (обследовано 8 клинически здоровых детей,
п=16 глаз) ретинальная плотность компонента Р1, амплитуда компонентов N1 и Р1
были достоверно ниже (р<0,001), чем в средней возрастной группе, что указывает на
продолжение процессов созревания сетчатки у детей этой возрастной группы, а
латентность - достоверно короче (р<0,001), чем в средней возрастной группе, что
указывает на более быстрый процесс передачи сигнала.
-17-
Топография биоэлектрической активности в диагностике болезни Беста
Вителлиформная
дистрофия
Беста - редкая
наследственная
дистрофия
макулярной области сетчатки с аутосомно-доминантным типом наследования,
первые клинические проявления которой возникают в детском и юношеском
возрасте. Нами было обследовано 11 больных в возрасте от 7 до 65 лет (22 глаза).
Показатели ЭРГ и психофизических исследований сопоставлялись с установленной
нами возрастной нормой.
На стадии
1, которая
характеризовалась
минимальными
пигментными
изменениями макулярной области в слое РПЭ (острота зрения 1,0) и не выявляла
изменений структуры сетчатки по данным ОКТ, обнаруживалось
снижение
ахроматической контрастной чувствительности по ОЫ-каналам в зоне 1 и 5 градусов,
что
может рассматриваться
как наиболее чувствительный
психофизический
показатель дисфункции колбочковой системы. Амплитуда и латентность всех
компонентов мф-ЭРГ, М-ЭРГ на красный стимул и патгерн-ЭРГ оставапась в
пределах нормальньгх значений.
Стадия 2 характеризовалась офтальмоскопической картиной субмакулярно
расположенной желточной кисты, размер которой не превышал 1-1,5 ВР (острота
зрения 0,7-0,9).
элевацией
РПЭ
Вителлиформный
На ОКТ желточная киста подтверждалась
в
макулярной
материал
зоне,
куполообразной
гиперрефлективность
был расположен
под
ретинальным
слоя
РПЭ.
пигментным
эпителием. Помимо снижения ахроматической контрастной чувствительности по
0№каналам в зоне 1 и 5 градусов, регистрировалось уменьшение биоэлектрической
активности в фовеальном гексагоне (плотность ретинального ответа компонента Р1
мф-ЭРГ) и нормальный ответ от парафовеального кольца. М-ЭРГ также находилась
в пределах нормы (рис.4б), однако отмечалась межокулярная асимметрия с более
низкими значениями амплитуды Ь-волны относительно парного глаза с отсутствием
вителлиформныгс изменений. Компоненты паттерн-ЭРГ - в пределах нормы (рис.56).
Т.о., выявлялись первые электроретинографнческие симптомы болезни Беста.
Изменения на стадии 3 различались в зависимости от подстадии. При кистепсевдогипопионе
(стадия За), размер которой превышал
1ВР, а желточное
содержимое локализовалось в нижней половине кисты, ОКТ показывало изменение
фовеолярного контура; срез, проходящий через верхнюю часть фокуса, выявлял
оптически пустую зону. Нижняя
зона псевдогипопиона
-19-
высокорефлективна.
формирует нижний свод кисты, визуализируется утолщение линии комплекса РПЭмембрана-Бруха-хориокапилляры, нейросенсорная сетчатка над поверхностью этого
комплекса, без видимых изменений. Помимо снижения амплитуды мф-ЭРГ в фовеа,
отмечалось незначительное снижение
биопотенциала в парафовеальном кольце.
Несмотря на расширение зоны сниженного ответа мф-ЭРГ, амплитуда паттерн-ЭРГ
и М-ЭРГ оставались в пределах нормальных значений. В тех же зонах, что и на
стадии 2, имели место нарушения ахроматической контрастной чувствительности,
снижение цветовой и цветовой хроматической контрастной чувствительности. Эти
данные дополняли картину глазного дна, поскольку отражали состояние не
субретинальной кисты, а прозрачной сенсорной сетчатки.
Р50:
7тВ
15тВ
»
.
Р50
"N35
N95.
N95,
. N95.
N95
1-100 т:
-100 т®Рис. 5.
Рис. 4.
Рис. 4, М-ЭРГ на красный вспышечный стимул (а) в норме; (б) на стадии желточной кисты
в пределах нормы; (в) при полой кисте с резорбированным содержимым; (г) при субретинально}
рубце; (д) при атрофии РПЭ; в-д - М-ЭРГ субнормальна, латентность не изменена.
Рис. 5. Паттерн-ЭРГ на реверсивный паттерн размером 15 угл. мин. (а) в норме; (б) н
стадии желточной кисты; (в) при полой кисте с резорбированным содержимым; (г) пр
субретинальном рубце; в-г - М-ЭРГ субнормальна, латентность не изменена.
При кисте с частичной резорбцией желточного содержимого («яичница
болтунья», острота зрения 0,7). В соответствии с данными ОКТ, средний диамет
полости,
схожей
с
серозной
отслойкой
нейроэпителия
на
срезе
состави
2380±900мкм, средняя высота кисты 269±123мкм (острота зрения 0,7-0,2). Средня
-20-
фовеальная толщина сетчатки составила 105±24 мкм, во «внутренней макуле» 150±23 мкм, в «наружной» макуле 287±16 мкм. На ОКТ отмечалось нарушение
непрерывности и нерегулярность слоя фоторецепторов, истончение нейросенсорной
сетчатки
над
поверхностью
кисты,
высокорефлективное
скопление
липофусциноподобного материала между слоем РПЭ и слоем хориокапилляров.
Истончение фовеальной и парафовеальной сетчатки сочеталось с симптомами
фовеальной и парафовеальной дисфункции: снижение амплитуды Р1 компонента в
центральном
гексагоне
и
парафовеальном
кольце,
а
также
снижение
ахроматической контрастной чувствительности в зоне 1 и 5 градусов. Обнаружено
снижение амплитуды Р50 компонента паттерн-ЭРГ на стимул в 15 и 60 мин, которое
свидетельствует о более выраженном угнетении биоэлектрической активности в
наружных и средних слоях фовеальной и парафовеальной зонах, что также
невозможно определить при офтальмоскопии.
При полой кисте, размер которой превышал 1,5 ОР (стадия 36; острота зрения
в группе 0,5) снижение цветовой и ахроматической контрастной чувствительности в
зонах 1 и 5 фадусах сопровождалось снижением фовеальной и парафовеальной
функции по данным мф-ЭРГ (рис.ба), амплитуды Ь-волны М-ЭРГ (рис.4в),
Рис.ба
-21 -
1
39,1
о.ео
0.23
37.2
21.6
2
23,6
0.51
0,17
38,2
13,7
3
23,1
0.78
0,2а
38.2
15,7
1
19,0
0,83
0,29
38,2
16,7
5
20,2
1,17
ОМ
30.2
17,8
Alip.pi
Япв НУЛЛаН 114Ampp.t11X4ллр.И!п аР>ТР
.1№14
РрТ.т
1
23,1 о,43; 0.22 38,2 23,5
2
38,3
0,84
0,за
38,2
17,6
3
33,Э
1,0е
0,42
38,2
17,8
4;
23,а
1,00
0,35
38,2
18,8
6
19,2
1,11
0,47
за,г
18,7
600пУМ1| л
Рис. бб.
Рис.6 а, Мф-ЭРГ, представленная в виде ответов, усредненных по кольцам при болезни Беста па
стадии 46, при полой кисте, б. Мф-ЭРГ при болезни Беста при субретинальном рубце.
амплитуды компонента Р50 паттерн-ЭРГ (рис.5в). Таким образом, наблюдалось
расширение спектра электроретинографических симптомов, которые отражали
состояние нейросенсорной
сетчатки,
и без которых, только
на
основании
клинической картины, было бы невозможно определить прогноз заболевания.
При
разрыве
сопровождающемся
субмакулярное
желточной
кисты
складчатостью
гиперрефлективное
(стадия
сетчатки,
образование
Зс;
острота
на
ОКТ
в
слое
зрения
0,08),
визуализировалась
РПЭ,
слой
РПЭ
неравномерной толщины и рефлективности. Сетчатка была утолщена в фовеальной
зоне, «внутренней» и «наружной» макуле, отечна, наблюдалась дезорганизация
слоев. Снижение ахроматической контрастной чувствительности
было более
выраженным и распространялось не только на зоны 1, 5, но и 10 градусов,
амплитуда Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул была снижена, т.е. изменения были
наиболее тяжелыми. Регистрация мф-ЭРГ и паттерн-ЭРГ не проводилась из-за
нестабильной фиксации.
По данным ОКТ, фиброглиальный рубец (острота зрения 0,2) выглядел как
проминирующий и утолщенный гиперрефлективный узел, протрузирующий в
субретинальное пространство и непосредственно прилежащий к нейросенсорной
сетчатке; нейросенсорная сетчатка над ним значительно истончена. Отмечалась
-22-
изменения ахроматической контрастной чувствительности, М - ЭРГ (рис.4г),
паттерн-ЭРГ (рис.5г), и снижение амплитуды фовеального ответа мф-ЭРГ, что
может
быть
обусловлено
локализацией
рубца
ниже
фовеолы.
В
случае
непосредственно субфовеолярной локализации рубца при остроте зрения 0,08
отмечалась более выраженная фовеальная и парафовеальная дисфункция (рис. 66),
снижение амплитуды а- и Ь-волн М-ЭРГ. Низкие функции прогаозировали и при
осмотре глазного дна.
На атрофической стадии (стадия 4) (анамнез заболевания более 50 лет, острота
зрения 0,06-0,08), по данным ОКТ, наблюдалось истончение внутренних и
наружных слоев сетчатки с распространением гиперрефлективности комплекса
РПЭ-мембрана Бруха-хориокапилляры в направлении хориоидеи. Центральному
атрофическому фокусу соответствует истончение нейросенсорной сетчатки
и
гиперрефлективность
и
комплекса
РПЭ-мембрана
Бруха-хориокапилляры
подлежащей хориоидеи. Регистрировалась резко субнормальная макулярная ЭРГ
(рис.4д), резко сниженная плотность ретинального биоэлектрического ответа в
фовеальной и парафовеальной зоне (рис. 7а,б), наибольшее удлинение времени
сенсомоторной реакции (ВСМР) регистрировалось в зоне 1, 5 и 10 градусов.
Статистическая
обработка данных показала наличие сильной обратной
корреляции между стадией заболевания и плотностью ретинального ответа Р1 мфЭРГ в фовеальном гексагоне (п=-0,8, р<0,05), между стадией заболевания и
амплитудой Ь-волны М-ЭРГ (г=-0,8, р<0,05), указывая, что стадия отражает не
только эволюцию кисты и субретинальных изменений, но и сенсорной сетчатки.
Нами впервые выявлено, что распространенность функциональных изменений
с эксцентриситетом также является симптомом болезни Беста, зависит от стадии
заболевания, что подтверждается сильной обратной корреляционной взаимосвязью
между стадией и плотностью ретинального ответа Р1 в парацентральном кольце в
зоне 2,3-8 градусов (г=-0,78, р<0,05).
-23-
ипя Л
I^vПvРв.Рeв1[! ^л1р.Р1И^р.ш Ырвт.р1МП
Рвт.ш
1
4,5
0,070 0,013
зе.2
20.8
2
18,2
0.349
0,183
37,2
18,6
3
23,7
0.743
0,370
39.2
19,6
4
13,4
О.эче 0,364 39.2
19,8
5
13,5
1,072 0,442
20,6
40,2
Рис.7а
Л Л
Д Д Л
А Д
А^^А
,2
13
10 1В 17 ".» 1.
А VV ^ ^
v ч - тЛд, - А .
„ Ш4. 159, 21 К.» 22 23 2« 25 ¡В
7 \ л/^
» 14 Ж « М г».« 30 31 32 33 ЗЛ
А А
А»8;7
^
24,8
- 7 ''^»8,4
».4
дд
6,2
^
7.8
^^
».5
^^
А Л
^
^
-Л. А
А . .
Ъи .. а,в „ мл „ и.! „ 31,4 „ 3' «,1 „ 111. „ 110.
х/Ч
лЛл / ^ v v
А
""О 5, 1»«. 52 а.» и мл
И.! „
\/Ч ^
у''" А
л/
««
м
««
53
БО
^/^лЛа^^
Ъ.З
Ум.е
19.7
15.в
Ы
А
Ж
1?,8
Рис.76
Рис 7. Мф-ЭРГ при болезни Беста на стадии субретинального рубца, представленная в виде
ответов: а - усредненных по кольцам, б - в каждом гексагоне.
Между ретинальной плотностью Р1 в центральном гексагоне и ВСМР на
слабоконтрастный ахроматический стимул светлее фона в зоне с удаленностью от
центра в 1 угловой градус существует сильная обратная корреляция (г=-0,75, р<0,05)
Обратная
корреляционная
зависимость
между
ВСМР
на
ахроматические
контрастные стимулы темнее фона и амплитудой N1 компонента мф-ЭРГ в зоне 1
храдуса является слабой (г=-0,38, р<0,05).
-24-
Таким
образом,
нарушение
основных
функций
РПЭ
приводит
к
функциональным нарушениям метаболически зависимых фоторецепторов, а затем и
к структурным изменениям, что сопровождается вначале снижением цветовой,
ахроматической
контрастной
чувствительности,
а
затем
и
угнетением
биоэлектрической активности фовеальной, а впоследствии и парафовеальной
областей сетчатки. Мультифокальная ЭРГ и метод исследования топографии
ахроматической
и
цветовой
контрастной
чувствительности
являются
информативными для оценки фовеальной и парафовеальной дисфункции
следовательно,
оценки
прогрессирования
процесса.
Снижение
и,
плотности
ретинального ответа Р1 и увеличение ВСМР на ахроматические и цветовые стимулы
в фовеальной и парафовеальной зонах могут также служить не только для оценки
прогрессирования, но и распространенности функциональных нарушений, в чем
заключается их преимущество по сравнению с методами М-ЭРГ и паттерн-ЭРГ в
клинической
офтальмологии.
Более
детальная
оценка
глубины
и
распространенности патологического процесса, примененная при болезни Беста,
позволяет расширить возможности лечебной тактики и интенсивности лечения.
Наследственные дистрофии с поражением макулярной области сетчатки.
Топография биоэлектрической активности сетчатки по данным мф-ЭРГ
в диагностике болезни Штаргардта
Болезнь
Штаргардта/желтопятнистое
глазное
дно
представляет
собою
наиболее часто встречающееся в детском и юношеском возрасте наследственную
дистрофию сетчатки. Клинически выявляется макулярная дистрофия, которая может
сочетаться с желтыми полиморфными очажками, расположенными парамакулярно
или диффузно рассеянными по заднему полюсу глаза. Дистрофия Штаргардта
относится к болезням пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов. Тип
наследования в подавляющем большинстве случаев - аутосомно-рецессивный [Birch
D., 2006]. Распространенность заболевания - 1:10 ООО [Blacharski Р., 1988].
Обследован 31 пациент (62 глаза) в возрасте 17,1 ± 7,2 лет с болезнью
Штаргардта/желтопятнистым глазным дном. В зависимости от типа клиникофункциональных изменений пациенты были разделены на две группы: в группу 1
включены пациенты (11 человек, 22 глаза) со снижением функции макулярной
-25-
области (по данным М-ЭРГ на красный стимул) и снижением функции колбочковой
системы сетчатки (по данным высокочастотной ритмической ЭРГ на 30 Гц), в
группу 2 - со снижением функции колбочковой и палочковой систем (20 пациентов,
40 глаз).
В группе 1 средний возраст составил 18,5±8 лет. В группе 1 выявлено
уменьшение толщины сетчатки в фовеальной области, по данным ОКТ. Толщина
составила
146±6,7мкм
подтверждало
(от
137 до
органический
149 мкм
характер
при
норме
изменений.
парафовеальной зоне ( 1 - 3 мм) оставалась в
150-170 мкм),
Толщина
что
сетчатки
в
пределах нормальных значений,
составляя 228±13 мкм (от 224 до 232 мкм при норме 220-270 мкм) и в зоне от 3 до 6
мм от центра фовеолы, составляя 233±23мкм, от 223 до 240 мкм при норме 220-270
мкм). Тотальный макулярный объем (ТМО) был достоверно снижен и составил
б,4±0,28мм' (от 6,1 до 6,8 мм' при норме 6,7-7,4 мм^), что также объясняло
изменения биоэлектрической активности сетчатки дистрофическими изменениями
фоторецепторов и РПЭ. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального
макулярного
объема
не
зависела
от
типа
офтальмоскопически
видимых
дистрофических изменений макулярной области: по типу «бычьего глаза», по типу
«кованой бронзы» или перераспределение пигмента в макуле.
В группе 1 амплитудные и временные показатели максимальной ЭРГ
сохранялись
в
пределах
нормальных
значений,
за
исключением
снижения
амплитуды Ь-волны. Нормальная скотопическая ЭРГ свидетельствовала о сохранной
функции палочковой системы сетчатки у всех пациентов.
Нормальная ритмическая ЭРГ на 30 Гц регистрировались у 5 пациентов (10
глаз), субнормальная - у 6 больных (12 глаз); медиана амплитуды - 29,7 мкВ, 25-75
процентили - 19,9-36,3 мкВ. Таким образом, отмечался значительный разброс
значений амплитуды высокочастотной мелькающей ЭРГ.
Во всех случаях субнормальная М-ЭРГ на красный стимул выявлялась у
больных с дистрофическими изменениями макулярной области, выявляемыми при
офтальмоскопии.
Они
представляли
собой
перераспределение
пигмента
в
макулярной области или макулодистрофию по типу «бычий глаз». Характерным
признаком
являлась
офтальмоскопической
парафовеальная
картине
тяжесть
-26-
крапчатость.
Определить
дистрофических
изменений
по
было
невозможно. Степень их выраженности отражала амплитуда Ь-волны М-ЭРГ.
Регистрировалось достоверное удлинение латентности а-волны М-ЭРГ на красный
стимул (р=0,007), а также снижение амплитуды а- и Ь-волн (р<0,0001) М-ЭРГ на
красный стимул, что свидетельствовало о включении в патологический процесс
фоторецепторов и характеризовало нарушение функции наружных и средних слоев
колбочковой системы сетчатки в макулярной области (рис.8).
Рис. 8 . Субнормальная М-ЭРГ на красный стимул при центральной форме дистрофии Штаргардта.
В группе 1 достоверное снижение амплитуды компонентов N1 и Р1 и
ретинальной плотности биоэлектрической активности обнаружено в кольцах 1-4
(рис.9 а,б). При остроте зрения менее 0,1 (отмечалась на 4-х глазах) фовеальный
потенциал не выделялся из шума. На остальных 18 глазах регистрировалось
достоверное удлинение латентности N1 компонента в кольцах 1-4 (р<0,0001). В
периферических кольце 5 амплитудные и временные показатели компонентов N1 и
Р1 сохранялись в пределах нормы. Т.о. функция колбочковой системы сетчатки на
средней периферии была сохранна.
_
Рис. 9а
-27-
1
е,Э
0.10
0,06
39,2
19.6
2
20,5
0.44
0,12
39,2
22,6
3
19,5
0,81
0,24
37,2
17,в
4
17,0
0,74
0,33
38,2
10,8
5
18,0
1.04
0.34
39.2
18,в
a A A v V A
A
\
V \ vV
v^ v^
A ^
v^
A
A v ^ A v-v
N/^ A NiS
' S A A A ^ - ^ A A A
.
iM
1M
tui
A
yf
A
M
S6
'«.7
J,,
Й
VV
32
«I
fiji
d-1
v^
»,?
за V».»
^
лг*®^ 1®
A
v4
A A A v v " vvv A
A
^b.i »J» ss f'в га w as a
A A A
лЛ
A
V35» ^
« .(A „Vj^, 111«
ж
Рис.96
Рис. 9a Мф-ЭРГ при центральной форме дистрофии Штаргардта: а- усредненные кривые мф-ЭРГ
при болезни Штаргардта в кольцах с различной удаленностью от центра: бэлектроретинографические кривые в каждом гексагоне.
При сопоставлении
офтальмоскопической
картины
с данными
мф-ЭРГ
очевидной была более обширная зона нарушения биоэлектрической активности
сетчатки, чем это можно было бы предположить при осмотре глазного дна. Т.е.
распространенность
патологических
изменений
центральной
сетчатки
можно
адекватно оценить только посредством мф-ЭРГ.
Ахроматическая контрастная чувствительность на стимулы темнее и светлее
фона была достоверно снижена в группе 1 в зонах 1,5 и 10 градусов (рис.11а).
Достоверно большее снижение контрастной чувствительности на стимулы светлее
фона выявлено в зоне 1° (р<0,00001). Изменения контрастной чувствительности не
коррелировали с офтальмоскопической картиной.
В группу 2 были включены 20 пациентов (40 глаз), средний возраст которых
составил
15,9±6,7 лет.
В группе 2 вьивлено уменьшение толщины сетчатки в
фовеальной области по данным ОКТ, которая составила 129±12мкм (от 104 до
147 мкм при норме 150-170 мкм). Уменьшение толщины сетчатки было выявлено в
парафовеальной области, которая в зоне 1 - 3 мм составила в среднем 183±23мкм (от
149 до 212 мкм при норме - 220-270 мкм), а в зоне от 3 до 6 мм, - 291±18 мкм (от
164 до 210 мкм при норме 220-270 мкм), что отражало более распространенные
дистрофические изменения центральной сетчатки и согласовалось с результатами
регистрации мф-ЭРГ. Тотальный макулярный объем (ТМО) был значительно
-28-
снижен и составил 5,3±0,37 мм' (от 4,8 до 5,93 мм^ при норме
мм^), что
сопровождалось более выраженными нарушениями электрогенеза центральной
сетчатки. Степень уменьшения толщины сетчатки и тотального макулярного объема
не зависела от типа офтальмоскопически видимых дистрофических изменений в
макулярной области.
В группе 2 смешанная ЭРГ была субнормальна, медиана амплитуды Ь-волны 151 мкВ (25 и 75 процентиль - 79,7 и 179,5 мкВ). Субнормальная скотопическая
ЭРГ характеризовала вовлечение в патологический процесс палочковой системы.
Ритмическая ЭРГ на 30 Гц была субнормальна: медиана амплитуды (25 и 75
процентили) составили 7,65 мкВ (7,65-11 мкВ). Амплитуда ОК- и ОРР- ответов ЭРГ
на длительный стимул снижена, латентность удлинена, что является признаком
нарушения функции ОМ- и ОРР-каналов колбочковой системы сетчатки. Амплитуда
фотопической ЭРГ также была снижена в разной степени, время до пика увеличено,
что свидетельствовало о различной степени снижения функции колбочковой
системы сетчатки.
Во всех случаях субнормальная М-ЭРГ или отсутствующая ЭРГ выявлялась у
больных с дистрофическими изменениями макулярной области, выявляемыми при
офтальмоскопии,
причем
определить
степень
тяжести
изменений
по
офтальмоскопической картине было невозможно. Степень тяжести изменений
макулярной области оценивалась посредством М-ЭРГ. М-ЭРГ на красный стимул
отсутствовала у 9 пациентов (на 18 глазах), т.е. у менее половины. У 11 больных (22
глаза) М-ЭРГ на красный стимул была субнормальной: латентность а-волны
удлинена; амплитуда а-волны составила в среднем 1,95 мкВ (1,69-2,3 мкВ) и Ьволны 4,3 мкВ (3,4-5,4 мкВ) (рис.10а).
В группе 2 у пациентов с отсутствующей М-ЭРГ на красный стимул ответ
мф-ЭРГ от центральных трех колец также не регистрировался. В остальных случаях
достоверное снижение амплитуды комгюнентов N1 и Р1 и ретинальной плотности
биоэлектрической активности обнаружено во всех кольцах (р<0,0001). Также
регистрировалось достоверное удлинение латентности N1 и Р1 компонентов в
кольцах 1-5 (р<0,0001). Т. о. функция колбочковой системы сетчатки на средней
периферии в этой группе была снижена (рис. 106).
-29-
Wn»".! «ли.PI
U
M ifl-e.««
V
M lлгР1
"4 f»p»T.ii
4
1
8.6
0,146 0,020 4S.5
24.4
2
3,0
0,084 O.DIO 53,3
34,4
3
a,9
0,154 0.039
52,2
31,1
4
4,6
0,200 0.047 64.4
28,9
0.238 0.004 54,4
23,3
5
Рис 10а
Рис. 106
Рис.10 М-ЭРГ и мф-ЭРГ при центропериферической форме дистрофии Штаргардта: асубнормальная М-ЭРГ, б-резудьтаты регистрации мф-ЭРГ в кольцах с различной удаленностью от
центра.
При
сопоставлении
картины
глазного
дна
с
данными
мф-ЭРГ
зона
наибольшего снижения или отсутствия биоэлектрической активности сетчатки была
более обширной, чем офтальмоскопически видимая зона макулодистрофии. Область
сетчатки, занимаемая диффузно расположенными желтыми пятнами, частично
также характеризовалась снижением биоэлектрической активности.
Снижение контрастной чувствительности на ахроматические стимулы темнее и
светлее фона выявлено в зонах 1, 5 и 10 градусов (рис.116), т.е. выявлена более
широкая зона дисфункции, чем в группе 1, что отражает снижение ОН- и ОРРактивности колбочковой
системы в этих зонах. Достоверно большее
контрастной чувствительности
снижение
на стимулы светлее фона выявлено в зоне
1°(р<0,001). Изменения контрастной чувствительности также не коррелировали с
офтальмоскопической картиной макулярной дистрофии.
Рис. 11а
Рис.11 б
Рис.11 топография ахроматической контрастной чувствительности при болезни Штаргардта: аснижение контрастной чувствительности в зоне 1 и 5 градусов при центральной форме в большей
степени, по ON-каналам, б- снижение контрастной чувствительности в зоне 1, 5 и 10 градусов при
центропериферической форме.
-30-
у
больнььх болезнью Штаргардта обнаружено достоверное уменьшение
толщины сетчатки в области фовеа по данным ОКТ и уменьшение тотального
макулярного объема (р<0,05), а у пациентов со смешанной формой - достоверное
уменьшение толщины сетчатки в парафовеальных зонах (р<0,05) и ТМО. Сильная
корреляционная взаимосвязь выявлена между амплитудой Ь-волны М-ЭРГ и ТМО
(г=0,89, р<0,001), а также между усредненной амплитудой Р1 компонента мф-ЭРГ
по центральным трем кольцам и ТМО (г=0,94, р<0,001), отражая дистрофические
изменения в сетчатке.
Т.о. М-ЭРГ,
суммарные
показатели
мф-ЭРГ
и
ОКТ
наиболее
точно
прижизненно отражают глубину и степень распространенности патологического
процесса в макулярной области у пациентов с болезнью Штаргардта, что можно
лишь косвенно предположить по картине глазного дна.
Между максимально корригированной остротой зрения и амплитудой а-волны
М-ЭРГ на красный стимул выявлялась сильная корреляционная зависимость (t=0,81
р<0,001) и корреляция средней силы между МКОЗ и амплитудой Ь-волны М-ЭРГ на
красный стимул (г=0,68, р<0,001). При оценке взаимосвязи между ответом М-ЭРГ
на красный стимул и усредненным ответом от центральных 3 колец по данным мфЭРГ выявлена сильная прямая корреляционная зависимость между амплитудой Ьволны и усредненной амплитудой Р1 компонента (г=0,78, р<0,05).
Топография биоэлектрической активности сетчатки
в диагностике возрастной макулярной дегенерации (ВМД).
Связанная с возрастом макулярнйя дегенерация (ВМД) представляет собой
заболевание макулярной области сетчатки и является ведущей причиной слепоты в
развитых индустриальных странах у лиц старше 65 лет.
Классификация возрастной макулопатии (ARM - age-related maculopathy),
принятая в 1995 году Международной Группой по изучению эпидемиологии ВМД
(The International ARM Epidemiological Stody Group)
включает две основные
формы - неэкссудативную (сухую, атрофическую) и экссудативную (влажную,
неоваскулярную). В 1-ю группу включены больные с неэкссудативной ВМД
(83 глаза). В 2-ю группу были включены больные с экссудативной формой ВМД
(29 глаз). 8 глаз из 120 глаз 60 пациентов не выявляли признаков болезни. В
группе
1 а (18 глаз, острота зрения
-31 -
1,0) на
глазном дне
выявлялись
множественные (более 10) точечные желтоватые очажки с четкими границами,
которые располагались в слое РПЭ в пределах макулярной области сетчатки твердые друзы. Амплитуда а-волны максимальной ЭРГ была снижена, а
остальные показатели
латентность смешанной и данные ритмической ЭРГ, а
также макулярной ЭРГ (М-ЭРГ) на красный стимул оставались в пределах нормы.
Ретинальная плотность биоэлектрического ответа, амплитуда и латентность N1 и
Р1 компонентов мф-ЭРГ в фовеальной и парафовеальной области, также как и
показатели М-ЭРГ находилась в пределах нормальных значений. На томограммах
сетчатка имела нормальную толщину и контур. Твердые друзы в незначительном
количестве располагаясь
в мембране Бруха, как правило, не влияли на
электрогенез сетчатки, однако сопровождались незначительными изменениями
цветовой и ахроматической контрастной чувствительности у пациентов.
В
группе
16
(18
глаз,
острота
зрения
острота
зрения
0,88±0,09
офтальмоскопически определялись множественные (более 10) очажки с нечеткими
контурами, сливающиеся между собой, которые располагались в слое РПЭ в
макулярной области сетчатки и экстрамакулярно. Мягкие друзы имели неровную
форму и бело-желтый оттенок.
Мягкие сливные друзы в большинстве случаев
сопровождались нарушениями электрогенеза макулярной области разной степени
выраженности, что являлось признаком изменений нейросенсорной сетчатки,
нарушений электрогенеза фоторецепторов и средних слоев сетчатки. Снижение
электрогенеза при этой форме характерно для всей макулярной области, но более
выражено в фовеа. Снижение цветовой и контрастной чувствительности также
выявлено в зоне 1, 5 и 10 градусов от центра. Крупные сливные мягкие друзы,
располагаясь
в
мембране
Бруха,
служат
механическим
препятствием
для
нормального функционирования комплекса фоторецепторов и РПЭ и часто
сопровождаются локальными отслойками штиентного эпителия, которые бьши
видны на томограммах в виде локальных элеваций РПЭ. На основании наших
результатов, связь между снижением биоэлектрической активности макулярной
области и наличием мягких сливных друз, верифицированных с помощью ОКТ,
имеет место у половины больных, у которых обнаружена друзеноидная отслойка
РПЭ.
-32-
в группе 1в
(31 глаз с мелкими очажками атрофии РПЭ, локальной
гиперпигментацией и перераспределением пигмента, остротой зрения от 0,5 до 0,9,
0,69±0,13,
мелкие
фокусы
атрофии
РПЭ
не
сопровождались
электроретинографическими симптомами. На 16 глазах в группе 1г с более
крупньши очагами атрофии РПЭ, гиперпигментацией с остротой зрения от 0,1 до
0,4, в среднем, 0,23±0,12 выявлялись электроретинографнческие
симптомы,
отражающие нарушение функции нейросенсорной сетчатки в фовеа: удлинение
латентности а-волны и снижение ретинальной плотности Р1 компонента в
центральном гексагоне. Снижение цветовой и контрастной чувствительности также
выявлено в центральной зоне. Полученные результаты позволяют предположить,
что при прогрессировании атрофии РПЭ увеличивается количество и площадь
дефектов РПЭ, сопровождаясь расширением зоны дисфункции сетчатки (снижение
амплитуды
и
ретинальной
плотности
Р1
компонента
в
фовеальном
и
парафовеальном кольце), снижением цветовой и ахроматической чувствительности
в зонах 1, 5 и 10 градусов и большей степенью изменений Ь- волны М-ЭРГ и Р1
компонента
изменения
мф-ЭРГ.
средних
Последнее
слоев
позволяет
сетчатки,
предположить
в частности,
ее
патологические
биполярных
клеток,
обусловливающие отчасти и изменения цветовой и контрастной чувствительности
и ограничивающие эффективность лечения на терминальных стадиях атрофии РПЭ.
При очаговой атрофии РПЭ (включая глаза с мелкими и более крупными
дефектами РПЭ) корреляционная взаимосвязь средней силы обнаружена между
усредненной ретинальной плотностью" Р1 в кольцах 1-3, проекция которых
соответствует зоне с радиусом от 0-12 градусов зрительного угла, и амплитудой Ьволны М-ЭРГ на красный стимул (г=0,57, р=0,08), а также между средней
амплитудой N1 компонента мф-ЭРГ в этих же кольцах и амплитудой а-волны МЭРГ на красный стимул (г=0,64, р=0,017). Корреляционная взаимосвязь средней
силы также выявлена между средней латентностью N1 компонента в этой зоне и
латентностью а-волны (г=0,52, р=0,013), а также между средней латентностью Р1
компонента мф-ЭРГ и латентностью Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул (г=0,3б,
р=0,02). Данные указывают на сходство основных источников генерации мф-ЭРГ и
М-ЭРГ.
-33-
Корреляционные взаимосвязи между показателями
контрастной
чувствительности и топографии биоэлектрической активности сетчатки при
ВМД
Методом ПКЧ исследовано 28 пациентов с ВМД (55 глаз) с очаговой
атрофией РПЭ с низкой и высокой остротой зрения, выделенных из первой группы
пациентов
с
предъявлялись
неэкссудативной
ахроматические
ВМД.
В
качестве
контрастные
стимула
решетки
с
последовательно
пространственными
частотами 0,5, 1, 2, 4, 8 и 16 циклов на градус. При исследованиях фиксировался
порог контрастной чувствительности для каждой пространственной частоты. В
данном разделе представляются результаты анализа ахроматической контрастной
чувствительности и мф-ЭРГ при очаговой атрофии РПЭ с остротой зрения от 0,9 до
0,1 (30 глаз).
Нами обнаружена достоверная прямая корреляция между изменениями
ретинальной
плотности
Р1
в
центральном
гексагоне
и
контрастной
чувствительностью на пространственные частоты 16, 8, 4, 2 и 1 цикл/град. В то же
время, корреляционная взаимосвязь между теми же показателями пространственной
контрастной чувствительности и ретинальной плотностью в
парацентральном
кольце была недостоверна.
Эти результаты могут указывать на взаимосвязь между изменениями ретинальной
шошосга в фовеа и кошрастаой чувстаигельносш каналов трвосистемы, настроенных на
восприятие высоких и средних пространственных частот.
Чтобы проверить соответствие топографии изменений
биоэлектрической
активности и изменений ПКЧ, нами был также произведен корреляционный анализ
между
показателями
ретинальной
плотности
в
парацентралъной
зоне
и
показателями ПКЧ на всех частотах: низких и высоких. Корреляции средней
степени были обнаружены только между изменениями ретинальной плотности Р1 в
парацентральном кольце и изменениями контрастной чувствительности на низкие
ПЧ в 1 и 0,5 цикл/град, а между изменениями Р1 в парацентральном кольце и ПКЧ
на высокие пространственные частоты взаимосвязи не обнаружено. Эти результаты,
в
свою
очередь,
свидетельствуют,
что существует
-34-
также
согласованность
изменений каналов контрастной чувствительности, настроенных на восприятие
низких
пространственных
частот и снижения электрогенеза в
парафовеа.
Полученные данные могут свидетельствовать о взаимосвязи изменений каналов
магног^еллюлярной системы, настроенных на низкие пространственные частоты с
нарушением биоэлектрической активности в парафовеальной
области.
Таким образом, результаты впервые проведенного сопоставления ШСЧ и мфЭРГ указывают на корреляцию изменений каналов парво- и магносистем и
топографии биоэлектрической активности у больных с ВМД и представляют собой
новый, количественно оцениваемый, симптом ВМД.
Наследственные заболевания сетчатки
с преимущественным поражением палочковой системы
Мф-ЭРГ в диагностике пигментного ретинита
Пигментный
ретинит
(ПР)
является
наиболее
распространенной
наследственной дистрофией сетчатки. Нами обследовано 50 пациентов (100 глаз) с
ПР в возрасте от 7 до 52 лет с остротой зрения от 1,0 до 0,1. Патологическая
максимальная ЭРГ свидетельствовала о нарушении биоэлектрической активности
периферической
палочковой
сетчатки
системы
скотопической
ЭРГ.
уже
на
сетчатки
Ее
начальной
стадии
оценивалась
амплитуда
также
по
была
заболевания.
результатам
снижена
регистрации
у
пациентов
субнормальной максимальной ЭРГ.
у^г
А Л !
„
^Лл
\/1А
13 гол „
на
,,
глз
1*0 „
ее
"Л^ "/и
г,
па
^
»а
«
га
^
«в» 3.
•члл ^Лл- -Д^ ^А^
,
П/^Л/-
^^
»
м
VV
лЛ/ А
1вв А Л.4 _ звл А «-л ^ вол ^ век
э»
>3
vVx
,
1.1 ,
, . « „ « . „
"Ам уХм г/Чц ф/^
лт
д,^«.»
«2
v^íV Лм
„
МП у
!»,( „
т
^
„Тий
Л,2 О
.Дк 7 Ч лЛ-' ^/U Л !>. ,1 >01. „ «• „ д. »« ,, ИI у гол
уЧ
V „ «о » »1 в ч» •.
у и /А, ^/Ч
Рис. 12 а
Рис. 12 б
-35-
Функция
^
с
V/
^
Рис.12. Мф-ЭРГ, представленная ь
виде
электроретинографических
кривых в каждом гексагоне а- на 1
стадии ПР, б - на 2 стадии ПР, врезидуальный ответ мф-ЭРГ I
центральной зоне на стадии 4.
' У ^
-гЛ^
чД^
„ .. „ ,а „ и „ „ „ о. „ .. „
, « „ «
^
-У^
У^
ет " м ^ ' а <в м
" «
^ " ^ м /» 33 " 34
П >< . "3 ± 4" «
"
и" о»
чС\ ^
9? 5,
^
»
'С/'
21 «
»8 „
147 м
55
56
А Л - ^ V
^
А!
чДч А '
Рис. 12 в
Степень
снижения
компонентов
мф-ЭРГ
соответствовала
стадии
ПР,
определяемой по полю зрения (рис.12а-в), но не соответствовала распределеник
костных телец по глазному дну. Наибольшее снижение амплитуды N1 и Р1
ретинальной плотности компонента мф-ЭРГ и наибольшая частота удлиненш
латентности N1 и Р1 компонентов отмечается
в периферических
кольцах
соответствующих зоне от 16 до 32° (см. таблицу 3).
Наибольшее снижение амплитуды а- и Ь-волн хроматической М-ЭРГ I
наибольшая частота удшшения их латентности наблюдается на синий стиму;
(медиана,
25 и 75 персентиль амплитуды Ь-волны -
5,38, 3,25 и 9,57мкЕ
соответственно), наименьшее - на красный (амплитуда Ь-волны 4,04,2,56 и 5,99 мкВ)
что отражает прежде всего уменьшение числа синих колбочек.
Был проведен корреляционный
ганцфельд-ЭРГ и
анализ амплитуды Ь-волны смешанно!
ретинальной плотности компонента Р1 мф-ЭРГ. Выявленна;
корреляционная взаимосвязь средней степени (г=0,46, р<0,001) указывает н!
взаимосвязь между амплитудой максимальной ЭРГ и ретинальной плотностью 1
периферическбм кольце и позволяет рассматривать этот компонент в качеств!
показателя стадии ПР.
При сравнении М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ от центральных 2х коле]
со сходным
размером стимулируемой зоны обнаружена прямая корреляционна:
взаимосвязь средней степени между амплитудой Ь-волны М-ЭРГ на красный стиму]
и средней ретинальной плотностью Р1 по двум центральным кольцам (г=0,48
р=0,0057). Выявлена также прямая корреляционная взаимосвязь средней степени
-36-
Таблица 3. Показатели мф-ЭРГ в различных зонах сетчатки при пигментном ретините (п= 100 глаз,
50 пациентов).
Р1, ретин,
Р1
N1
N1
Р1
плотность, амплитуда амплитуда латентность латентность
Кольцо 1
иВ/град^
мкВ
мкВ
мс
мс
Норма
медиана
101
1,53
0,52
44,1
22,1
диапазон нормы
78,90-133
1,19-2,01
0,34-0,70
40,2-47,2
18,1-22,5
ПР
1 медиана
0,77
51,30
0Д6
44,4
23,5
25 -75 процентпль
42,6-68
0,62-0,98
0,15-0,38
19,6-27,4
41,1-48
% от
медиана
64%
64%
79,00%
95%
104%
Нижней границы нормы
12-130%
12-130%
16-135% J 38-119%
74-156%
Кольцо 2
Норма
медиана
41,90
0,90
0,36
20,6
41,1
диапазон нормы
32,5-65,00
0,70-1,41
0,23-0,51
36,8-43,1
18,35-23,75
ПР
i медиана
13,60
0,29
0,13
43,1
23,5
25 -75 процентнль
9,1-23,4
0,19-0,49
0,07-0,19
39,2-46
16,7-353
%от
ннжн.граннцы
медиана
53,80%
44,30%
96,80%
98%
41,80%
нормы
диапазон
3-142%
4-146%
4-144%
77-129%
70-148%
Кольцо 3
Норма
медиана
28,00
0,87
0,35
38,2
19,6
дпаназон нормы
19,55-42,00 0,62-1,31
0,26-0,48
36,2-39,2
16,7-21,19
ПР
1 медиана
7,10
0,22
43,7
0,09
22,5
25 -75 пооиентнль
2,90-11,10
0,09-0,30
0,04-0,14
41,4-46,8
20,6-27
% от
нижн.границы
медиана
33,20%
37%
112%
35%
108,60%
нормы
диапазон
0,5-175%
0,5-175%
0,39-148%
85-152%
78,8-162%
Кольцо 4
норма
медиана
16,05
0,71
38,2
18,6
03
днапазон нормы
11,75-22
0,52-0,95
0,23-0,37
35,98-39,45
15,7-20,83
ПР
1 медиана
3,00
0,124
0,051
24,5
43,6
25 -75 процентнль
1,30-5,70
0,06-0,24
0,2-0,114
39,5-46,7
19,9-28
%от
медиана
Ниж.границы
нормы
днапазон
Кольцо 5
норма
медиана
диапазон нормы
ПР
1 медиана
25 -75 процентиль
%от
нижи.граннцы
нормы
25,10%
0,51151,5%
23,20%
21,40%
0,2-147%
13,00
8,35-17,00
2,50
1,09-4,05
0,75
0,47-0,98
0,12
0,05-0,23
»1едиана
21,50%
диапазон
1,10-155%
24,70%
0,63155%
117,60%
0,4-109%
110,50%
84,4136,6%
70,6-176%
0,33
0,21-0,49
0,062
0,03-0,12
38,2
37,2-40,2
44,1
40-49,5
19,6
17,6-21,5
23,3
19,6-26,4
29,40%
109%
108,40%
0,48-129%
85-153%
77,6-173%
между латентностью Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул и средней латентностью
компонента Р1 по двум центральным кольцам (г=0,55, р=0,0019).
-37-
Гетерогенность функциональных и клинических проявлений ПР определяет
несколько выявленных нами вариантов морфофункциональных взаимоотношений.
При пигментном ретините выявлено три типа изменений
сетчатки,
различающихся
характером изменений ретинальной
центральной
функции:
истончение макулярной сетчатки преимущественно в центральной
1)
зоне; 2)
сохранение толщины фовеальной сетчатки и истончение периферической части
макулярной области; 3) увеличение толщины сетчатки и тотального макулярного
объема вследствие отека.
В соответствии с данными амплитуды Ь-волны максимальной ЭРГ пациенты
были
разделены
на
группы.
Выделенные
нами
группы
согласовались
с
классификацией Л.А. Кацнельсона (1977).
Топография биоэлектрической активности сетчатки
в диагностике врожденной стационарной ночной слепоты
Классификация СНС без изменений глазного дна основывается на данных ЭРГ
исследований и включает две формы: 1) СНС с субнормальной ЭРГ типа Риггса и 2)
СНС с негативной ЭРГ типа Шуберта-Борншайна.
Обследовано 20 пациентов (40 глаз) с врожденной стационарной ночной
слепотой (СНС), в возрасте от 7 до 39 лет (острота зрения с максимальной
коррекцией от 1,0 до 0,3), Нами впервые разработан алгоритм дифференциальной
диагностики
СНС
(рис.
13),
который
включает
оценку
максимально
корригированной остроты зрения и рефракции, осмотр глазного дна, регистрацшо
ЭРГ по стандартам ISCEV, а также ЭРГ на длительный стимул, М-ЭРГ и мф-ЭРГ,
выявления тида наследования.
Обследованы 5 больных с типом Риггса, у которых регистрировалась
субнормальная максимальная ЭРГ; ON-ответ ЭРГ на длительный стимул имели
нормальную амплитуду и латентность (рис.156), амплитуда OFF-ответа увеличена.
Обследованы
15
больных
с
типом
Шуберта-Борншайна
с
«негативной»
конфигурацией ЭРГ (соотношение Ь/а<1). ЭРГ симптомами полной СНС (9
пациентов, 18 глаз) были субнормальная М-ЭРГ на красный (рис.14 в, г), снижение
Ь-волны на зеленый (рис.14 д,е) и синий стимул (рис.14 ж,з). Выявлено селективное
снижение Ь-волны ON-ответа ЭРГ на длительный стимул, что свидетельствует о то\
что нормальный палочковый сигнал не достигает ON-биполяров (рис.15в).
-38-
t
1:шг
Рис. 14
Рис.15
Рис.14. ЭРГ при полном т ш е врожденной стационарной ночной слепоты а,б- максимальна^ЭРГ «негативной» конфигурации правого и левого глаз, в,г - М-ЭРГ на красный стимул, д,е - МЭРГ на зеленый стимул, ж,з - М-ЭРГ на синий стимул.
Рис.15 ЭРГ на длительный стимул а- в норме, б- при СНС типа Риггса, в - при полном типе
СНС типа Шуберта-Борншайна - отсутствие Ь-волны ОК ответа на длительный стимул, г - прг
неполной форме СНС типа Шуберта-Борншайна; снижение Ь-волны ОК ответа и д-волны ОРР
ответа на длительный стимул.
Ь (avetages, агвачхогта
сг- Kf »
»
181 u \ss 13
Л л ^
'
из и
" С 'С
19в
л
u
'^У^
11J у KsE
Ч! ф 73
Рис.16а.
Рис.16 6.
Рис.16 мф-ЭРГ при полной форме СНС, представленная в виде: а - усредненного ответа мф-ЭРГ'
по кольцам, б- электроретинографических кривых в каждом гексагоне.
При н е п о л н о м т и п е С Н С (6 пациентов, 12 глаз) нарушается передача сигнал ;
на
оба
типа
колбочковых
биполяров,
т.к.
ЭРГ
на
длительный
стиму,-
характеризуется снижением амплитуды ON- и OFF- ответов (рис.15г). При эти,!
заболеваниях
конфигурация
биопотенциала
мф-ЭРГ
меняется
во
все:<
топографических зонах, что указывает на вклад O N - и OFF- биполярных клеток г
потенциал м ф - Э Р Г (рис. 16).
-40-
представлена
в
виде
таблицы
система
критериев
диагностики
и
шфференциальной диагностики наследственных заболеваний сетчатки (см.табл.4).
Таблица 4. Дифференциально-диагностическая таблица качественных изменений топографии
шозлектрической активности при различньк заболеваниях сетчатки.
Центр
Периферия
Амплитуда
Латентность Ад(плитуда
Латентность
](истрофия Беста,начиная со
;тадии пседогипопиона
1,истрофия Штаргардта,
(ентра.чьная форма
10лезпь Штаргардта,
^ентроперцферическая форма
iPl,iNl
Nlj
He изменена
iPl,iNl
1 N1 /норма
He изменена
IPl.iNl
Nit, Pit
}МД неэкссудапшная
(Рузы, атрофия РГО)
iPl,iNl
Nit
He изменены
iPl.iNl
Nit, P i t
He изменены
(мягкие
}МД экссудативиая
1Р/Палочково-колбачковая
(нстрофпя, стадия 1-2
1Р/Палочково-колбочковая
(истрофия, стадия 3-4
ШСтипа Риггса
iPl,iNl
1ЯС и т а Шуберта-Бориша1ша
iPl
iPl,lNl
He изменены
Nit, P i t
Nlt/порма
iPl,J,Nl
Nlt/норма/
Nit, Pit
He изменены
Nit, P i t
iPl,iNl
Nit,Pit/
Nlt/иорма
He изменена
iPl
N i t , Pit
Тояснения: N1,P1-компоненты мф-ЭРГЦ снижена (амплитуда) |удлинена лат-сть
Выводы
1.
Разработана клинико-функциональная система критериев дифференциальной
щагностики наследственных и возрастных дегенераций сетчатки на основе оценки
монографии
биоэлектрической
активности,
глубины
и
распространенности
хатологическогх) процесса в структурах сетчатки.
1.
Разработаны нормативные данные мф-ЭРГ для лиц детского и подросткового
возраста (7-14 лет) и взрослых - молодых (21-30 лет) и пожилого возраста (55 лет и
более).
3.
Установлено,
что
ретинальная
плотность
компонента
Р1
мф-ЭРГ
в
центральном гексагоне и парацентральном кольце мф-ЭРГ и амплитуда Ь-волны МЭРГ на красный стимул
при болезни Беста обратно коррелируют со стадией
заболевания (Fishman G., 1993) и представляют собой новые диагностические
критерии, отражающие стадию заболевания, распространенность патологического
процесса в центральной сетчатке.
-41 -
4.
Доказано вовлечение в патологический процесс при болезни Беста световых
каналов в фовеа, оцениваемое по ВСМР на контрастный стимул светлее фона, что
сопровождается
пропорциональным
снижением ретинальной плотности Р1
в
центральном гексагоне; поражение темновых каналов, оцениваемое по ВСМР на
контрастный
стимул
темнее
фона,
сопровождается
снижением
амплитуды
компонента N1 в центральном гексагоне.
5.
При болезни Беста установлен высокий коэффициент корреляции между
амплитудой Р1 компонента центрального сегмента мф-ЭРГ и толщиной фовеальной
сетчатки
(1=0,75, р<0,01)
по данным
стандартной
оптической
когерентной
томографии, свидетельствующий, что чем меньше толщина сетчатки в фовеоле по
сравнению с нормой, тем ниже биоэлектрическая активность в этой области; "что
доказывает возможность использования показателей ОКТ не только для оценки
размера и характера содержимого в субретинальной кисте, но и для уточнения
степени патологических изменений в нейросенсорной сетчатки в фовеа.
6.
При болезни Штаргардта дистрофические изменения макулярной области,
выявляемыми при офтальмоскогаш, распространенность поражения
центральной
сетчатки можно точно оценить только посредством - мф-ЭРГ и топографии цветовой и
контрастной чувствительности, а степень тяжести и глубину - посредством М-ЭРГ или
мф-ЭРГ.
7.
При
болезни
Штаргардта
установлено,
что
между
максимальной
корригированной остротой зрения (МКОЗ) и амплитудой а-волны М-ЭРГ на
красный стимул и между МКОЗ и амплитудой Ь-волны на красный стимул
существует высокая корреляционная взаимосвязь.
8.
При болезни Штаргардта чем меньше тотальный макулярный объем (ТМО)
по сравнению с нормой, тем больше снижение ретинальной плотности Р1 и Ь-волны
М-ЭРГ на красный стимул; биоэлектрическая активность макулярной области,
оцененная методами М-ЭРГ и мф-ЭРГ
и
ТМО - показатель дистрофических
изменений в макулярной области - являются объективными функциональными
показателями прогрессирования болезни Штаргардта в клинической офтальмологии.
-42-
Впервые установлены функциональные симптомокомплексы каждой из форм
(еэкссудативной ВМД (твердых друз, мягких друз, очаговой атрофии с высокой и
шзкой
остротой
¡иоэлектрической
зрения),
включающие
активности,
характеристику
топографии
контрастной
топографии
и
цветовой
1увствительности, суммарной биоэлектрической активности макулярной области на
:расный, зеленый и синий хроматические стимулы и пространственной контрастной
1увствительности, результаты регастрации паттерн-ЭРГ и ЭРГ на длительный
:тимул
и
ОКТ.
Практическое
использование
этих
симптомокомплексов
'совершенствует неинвазивную функциональную диагностику неэкссудативных
|)орм ВМД и объясняет неэффективность терапии на поздних стадиях атрофии РПЭ.
10.
Однонаправленные и коррелирующие между собой изменения амплитудных и
¡ременных параметров компонентов М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ в
;ентра11ьных гексагонах при ВМД указывают на сходство их основных источников
•енерации.
И.
При
мягких
друзах
(ВМД)
сопоставление
результатов
топографии
)иоэлектрической активности по данным мф-ЭРГ и морфометрических показателей
то данным
стандартной
показателей
при
изменениями
эпителия),
сходной
сетчатки
что
ОКТ
объясняет
клинической
(отсутствием
позволяет
различие
картине
различными
и наличием
своевременно
электрофизиологических
микроотслоек
диагностировать
структурными
пигментного
переход
друз
в
друзеноидную отслойку РПЭ.
12.
Выявлено
достоверное
снижение
ахроматической
пространственной
контрастной чувствительности (ПКЧ) при неэкссудативной ВМД. ПКЧ на высокие
ПЧ, отражающие
функцию парвоцеллюлярной
системы
сетчатки,
снижается
пропорционально снижению ретинальной плотности компонента Р1 мф-ЭРГ в
центральном
гексагоне,
а
ПКЧ
на
низкие
ПЧ,
отражающие
функцию
магноцеллюлярной системы, снижается пропорционально изменению ретинальной
плотности компонента Р1 мф-ЭРГ в парацентральном гексагоне. Установлено
топографическое соответствие между поражением каналов парвоцеллюлярной и
-43-
магаоцеллюлярной систем на уровне сетчатки и снижением ретинальной плотностк
Р1 компонента мф-ЭРГ, расширяющее современное представление о патогенезе и
диагностике неэкссудативной формы ВМД.
13.
При пигментном ретините, вне зависимости от типов наследования, выявленк
три типа изменений центральной сетчатки: 1) истончение макулярной сетчаткк
преимущественно в центральной
зоне; 2) сохранение толщины фовеальной
сетчатки и истончение периферической части макулярной области; 3) увеличение
толщины сетчатки и тотального макулярного объема вследствие отека. Впервые
установлено, что изменения толщины
ретинальной
функции.
сетчатки
Функциональные
и
сопровождаются
клинические
снижением
проявления
ПР
определяются выявленными видами морфофункциональных взаимосвязей.
14.
Степень
снижения
компонентов
мф-ЭРГ
соответствует
стадии
ПР,
определяемой по полю зрения, но не соответствует распределению костных телег
по глазному дну. Выявлена корреляционная взаимосвязь средней степени (г=0,46,
Р<0,001) между амплитудой Ь-волны максимальной ЭРГ и ретинальной плотностью
компонента Р1 в кольце 5, который может служить дополнительным критерием
прогрессирования.
15.
Впервые разработан и представлен в виде схемы алгоритм дифференциальной
диагностики
традиционных
врожденной
стационарной
методов диагностики
ночной
слепоты,
(оценки максимальной
который,
помимо
корригированной
остроты зрения, исследования рефракции и осмотра глазного дна) включает
регистрацию ЭРГ по стандартам 18СЕУ, ЭРГ на длительный стимул и мф-ЭРГ.
16.
Однонаправленные и коррелирующие между собой изменения компонентов
М-ЭРГ на красный стимул и мф-ЭРГ в центральных гексагонах при ВМД,
пигментном ретините, болезни Штаргардта и болезни Беста подтверждают в
клинических условиях доказанное экспериментально для приматов
сходство
основных источников генерации соответствующих компонентов, расположенных в
наружных и средних слоях сенсорной сетчатки.
-44-
Практические рекомендации
[.
Разработаны нормативы мф-ЭРГ для детского и подросткового возраста (7-14
ют), молодых лиц (21-30 лет) и старшей (55-72 лет) возрастной групп.
I.
В
офтальмологической
практике
следует
использовать
в
качестве
соличественных критериев для определения стадии заболевания и прогнозирования
показатели клрнико-функционального мониторинга болезни Беста (ретинальную
1Лотность компонента Р1 в центральном гексагоне и парацентральном кольце,
шплитуду Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул, сравнения их показателей с данными
штической когерентной томографии, показатели оп-оГГ-активности колбочковой
жстемы).
При
болезш!
Штаргардта
электрофизиологическими
симптомами
дентральной формы являются: снижение ретинальной плотности компонента
Р1
к1ф-ЭРГ, амплитуды Р1 и N1 мф-ЭРГ в центральной зоне сетчатки и Ь-волны М-ЭРГ
т красный стимул, амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц, амплитуды Ь-волны
фотопической
ЭРГ, снижение контрастной и цветовой
чувствительности
в
центральном поле зрения. Симптомами смешанной формы служат снижение
ретинальной плотности компонента Р1, амплитуды N1 и Р1 мф-ЭРГ в центральной
и парацентральной зонах, снижение амплитуды ритмической ЭРГ на 30 Гц,
фотопической
и
скотопической
ЭРГ
и
снижение
контрастной
и
цветовой
чувствительности в центральной и парацентральной зонах поля зрения.
4.
При болезни Штаргардта усредненную амплитуду компонента Р1 от трех
центральных колец мф-ЭРГ или амплитуду Ь-волны М-ЭРГ на красный стимул в
сочетании с тотальным макулярным объемом по ОКТ целесообразно использовать
как показатели
дистрофических изменений сетчатки в макулярной области,
которые также являются объективными функциональными критериями оценки
прогрессирования заболевания.
5.
При
мягких
биоэлектрической
друзах
(ВМД)
сопоставление
активности и морфометрических
клинической картине целесообразно для
эпителия, характерных
для
результатов
показателей при
-45-
сходной
выявлений микроотслоек пигментного
начала развития субретинальной
мембраны (СНМ).
топографии
неоваскулярной
6.
у
больных с неэкссудативной формой В М Д - очаговой атрофией Р П Э
поражение
парвоцеллюлярной
системы
на
уровне
сетчатки
рекомендуете
оценивать методом визоконтрастометрии по степени с н и ж е н и я П К Ч на высокие Ш:
магноцеллюлярной системы - по степени снижения н а низкие П Ч .
7.
При
пигментном
ретините
необходимо
учитывать
как
функционально
состояние макулярной области п о данным м ф - Э Р Г и М - Э Р Г н а красный стимул, т а
и особенности изменения структуры по д а н н ы м О К Т (дистрофия, отек макуль]
макулярный разрыв). П р и диагностике ф о р м врожденной стационарной с л е п о й
вследствие
отсутствия
разработанным
четких
алгоритмом
клинических
различий
дифференциальной
следует
диагностики,
пользоватьс,
основанным
н
результатах комплексного клинико-функционального исследования.
8.
С
целью
рекомендуется
повышения
использовать
эффективности
разработанную
дифференциальной
диагностик)
дифференциально-диагностическуи
систему критериев, о с н о в н ы е положения которой относительно р о л и м ф - Э Р Г i
изменения этих показателей при заболеваниях сетчатки хфедставлены в табл.4.
Список опубликованных по теме диссертации научных работ
1. Паикрушова Т.Г., Гурьева Н.В., Саксоиова Е.О., Зольникова И.В., Шамшияова A.W
"Топография цветовой чувствительности в диагностике заболеваний сетчатки" //
Тезиа
юбилейной научной конференции, посвященной 80-летию проф. В.В. Волкова "Офтальмология н
рубеже веков". - С.-Пб., 2001. - С.68-69.
2. Зольникова ,И.В. Электроретинография и топография цветовой чувствительности
диагностике заболеваний макулярной области сетчатки // В сб.статей: «Клиническая физиологи
зрения». М., Научно-медицинская фирма MBN, 2002. - С.395-307.
3. Шамшинова A.M., Дворянчикова А.П., Романова Е.В., Аракелян М.А., Егорова И.В
Зольникова И.О., Панкрушова Т.Г. Психофизические методы исследования в оценк
функционального состояния макулярной области сетчатки // В сб.статей: «Клиническа
физиология зрения»- М.: Научно-медицинская фирма MBN, 2002. - С.308-318.
4. Pancresheva Т.О., Saxonova Е,0., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. ERG and topography of colc
sensitivity in central and peripheral retinal diseases // Ophthalm.Res., EVER Abstracts - 2002. - P. ) 65.
5. Зольникова И.В. Дистрофии сетчатки: полиморфизм функциональных и клинически
проявлений // «Актуальные проблемы офтальмологии» - М.: Экономика, 2003.- С.Збб.
6. Зольникова И.В. Современные электрофизиолсгические и психофизические метод!
диагностики при дистрофиях сетчатки (обзор литературы) // Офтальмохирургия и терапия -2004.
№2.-С.30-40.
7. Зольникова И.В. Мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний зрительного нерва И В cf
научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции «Актуальны
вопросы нейроофтальмологии». - М., 2004. - С.11-12.
8. Слышалова H.H., Хватова Н.В., Зольникова И.В., Шампшнова A.M. Амблиопия высоко
степени и патология зрительных путей // В сб. научных статей VIII научно-практическо"
нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии» М., 2004.
С.25-26.
-46-
J. Шамшинова A.M., Бровкина А.Ф., Пантелеева О.Г., Зольникова И.В., Пономарева Е.Н.
функциональные симптомы поражения зрительной системе при эндокринной офтальмопатии // В
;б. научных статей VIII научно-практической нейроофтальмологической конференции
(Актуальные вопросы нейроофтальмологии» - М., 2004. - С.37-38.
10.
Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография и дистрофия Штаргардта // В сб.
иучных статей. «Современные возможности в диагностике и лечении витреоретинапьной
итологии» - М.: Экономика, 2004. -C.I32-135.
11.
Шамшинова A.M., Зольникова И.В., Егорова И.В. Мультифокальная электроретинография
1ри глаукомной оптической нейропатии // В сб. научных статей всероссийской каучно1рактической конференции «Глаукома; проблемы и решения»- М., 2004. - С. 65-68.
12.
Шамшинова A.M., Зольникова И.В., Пантелеева О.Г., Сльппалова Н.Н., Пономарева Е.Н.,
Сеидова Ф.Г., Егорова И.В. Мультифокальная ЭРГ, настоящее и будущее // В сб. научных статей
¡сероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» - М., 2004. С.148-156.
13.
Markossian G., Tarutta Е., Zolnikova I. Functional state of the retina in children with congenital
nyopia И Proceedings of lo"" International Myopia conference - Cambridge, 2004. - P.28
14.
Шамшинова A.M., Зольникова И.В. Молекулярпо-генетические основы патогенеза
наследственных дистрофий сетчатки // Медицинская генетика -2004. - №4. -С. 160-169.
15.
Шамшипова A.M., Зольникова И.В, Молекулярная генетика наследственных дисфункций
палочковой и колбочковой систем И Медицинская генетика - 2004. - №5. - С.202-209.
16.
Рогатина Е.В., Зольникова И.В. Односторонний пигментный ретинит, сочетающийся с
врожденным пороком сердца // Вестник офтальмологии. - 2005. - №2,- С. 52-54.
17.
Зольникова
И.В.,
Шамшинова
A.M. Мультифокальная
электроретинография:
происхождение и диагностическое значение // Вестник офтальмологии - 2005. - №3.- С. 47-50.
18.
Зольникова И.В. Мультифокальная ЭРГ в диагностике заболеваний сетчатки // Тезисы
докладов VIII съезда офтальмологов России - М., 2005- С.669.
19.
Зольникова И.В., Ахмеджанова Е.В. Мультифокальная ЭРГ и макулярная ЭРГ при
макулярной дегенерации, связанной с возрастом // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов
России.-М., 2005-С.670.
20.
Zolnikova I.V. Multifocal ERG in optic neuropathy // Abstracts of
meeting of European
Neuroophthalmology society (EUNOS) - Moscow, 2005. - P.9.
21.
Kutsapalau V.V., Seidova F., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. Multfocal electroretinography
in different forms of myopia // ISCEV XLIII International Symposium - Glasgow, Scotland, 2005 P.115.
22.
Shamshinova A.M., Zolnikova I.V., Seidova F. Macular and multifocal ERG in retinal disease
diagnosis II Abstracts of ISCEV XLIII International Symposium - Glasgow, Scotland, 2005. - P.47.
23.
Зольникова И.В., Шамшинова A.M., Рогатина E.B., Орловская Л.С., Внутрисемейный
полиморфизм дистрофии Беста И Материалы научно-практической конференции «Вопросы
офтальмогенетики» - М., 2005. - С.73-79.
24.
Shamshinova А., Arakeljan M., Zolnikova I.V. Macular ERG - 20 years of experience //
Abstracts of BrICEV, Glasgow, Scotland, 2005. - P.21.
25.
Ponomareva E.N., Zolnikova I.V., Shamshinova A.M. Changes of color and contrast sensitivity
in early stages of age-related macular degeneration //16* European Student conference of the Charité for
Students and Young Doctors, Berlin, Germany, 2005.-P.243.
26.
Зольникова И.В., Рогатина E.B., Орловская Л.С., Пономарева Е.Н. Мультифокальная,
макулярная и паттерн-ЭРГ при вителлиформной макулодистофии Беста И Офтальмология. 2006.-Т.З.-№.2.-С. 29-36.
27.
Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в норме И Офтальмология.
200б.-Т.З.-№3.-С.60-66.
-47-
28.
Шамшинова A.M., Золышкова И.В. Дисфункции и дистрофии колбочковой системы
сетчатки // В монографии «Зрительные функции и их коррекция у детей» под ред. С.Э.Аветисова,
Т.П.Кащенко, А.М.Шамшиновой. - М., Медицина. - 2005. - С.475-499.
29.
Зольникова И.В., Пономарева Е.Н., Ахмедлсанова Е.В. Функциональные симптомы
макулярной дегенерации, связанной с возрастом // в сб. статей «II Всероссийский (с
международным участием) семинар - «круглый стол» «Макула -2006», Р/на Дону, 2006 - С. 98-103.
30.
Зольникова
И.В.,
Ахмеджанова
Е.В.,
Пономарева
Е.Н.
Мультифокальная
электроретинография при макулярной дегенерации, связанной с возрастом // В сб. статей научнопрактической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии.Анато.мофизиологические особенности патологии органа зрения» «Федоровские чтения»-М.,200б.- С.17-20
31.
Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Тарутга Е.П. Биоэлектрическая активность сетчатки в
оценке поражения макулярной области при врожденной миопии у детей // Материалы научнопрактической конференции «Детская офтальмология, итоги и перспективы»- М.,2006. - С. 211-213
32.
Зольникова И.В. Врожденные нарушения цветового зрения и молекулярная генетика //
Клиническая физиология зрения. - М., Научно-медицинская фирма MBN. - С.358-376.
33.
Зольникова И.В., Шамшинова A.M. Локальная и мультифокальная ЭРГ в диагностике
заболеваний макулярной области сетчатки //в сб. «Ерошевские чтепияя-Самара. - 2007.- С.340-343
34.
Zobikova I.V.,Achmedzhanova E.V., Karlova I.Z., Shamshinova A.M. Local and multifocal
ERG in age-related macular degeneration. - Abstracts of EVER, Portoroz, Slovemia, 2007. - P. 179.
35.
Шамшинова A.M., Тарутга Е.П., Зольникова И.В., Маркосян Г.А., Ситникова Д.Н.
Биоэлектрическая активность сетчатки при врожденной миопии у детей // Вестник
офтальмологии - 2008.- Т.124 - №. 5 - C.44-S0.
36.
Зольникова И.В., Карлова И.З., Шамшинова А.М. Состояние макулярной области сетчатки
по данным морфометрических и функциональных методов исследования при наследственных
заболеваниях сетчатки//в сб.«Глаукома: теории,тенденции,технологии.НКТ-клуб 2007»-С.183-192.
37.
Зольникова И.В., Шамшинова A.M. ЭРГ в диагностике врожденной стационарной ночной
слепоты // В сб.статей X научно-практической нейроофтальмологической конференции
«Актуальные вопросы нейроофтальмологии» - М., 2007.-С. 88-90.
38.
Нероев В.В., Виадро Е.В., Карлова И.З., Рябина М.В., Зольникова И.В. Отдаленные
результаты лазеркоагуляции пациентов с ранними стадиями ВМД//В сб.статей «Г/ Всероссийский
семинар - «круглый стол» «Макула -2008», Р/на Дону,2008- С.415-417.
39.
Шамшинова A.M., Зольникова И.В.Локальная и мультифокальная электроретинография в
диагностике патологических изменений макулярной области сетчатки» научный отчет,27с (2008 г;
40.
Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Шамппшова A.M. Локальная и мультифокальная
электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта// В сб.всероссийской конференции
молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» на английском язьже -М.,2007- С.36-37.
41.
Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Макулярная и мультифокальная ЭРГ в диагностике
дистрофии Штаргардта^/ В сб. статей научно-практической конференции под ред.В.В.Нероева «I
Российский общенациональный офтальмологический форум»- М., 2009 - С.395-398.
42.
Zolaikova I.V., Rogatina E.V., Karlova I.Z. Local and multifocal electroretinography and macula
imaging in Stargardt's disease/fundus flavimaculatus // Abstracts of XLVI ISCEV SymposiumMorgantoTO, USA - 2008. - P.48.
43.
Zolnikova LV. Multifocal and Macular Chromatic ERG in Retinitis Pigmentosa —
Мультифокальная и макулярная хроматическая электроретинография в диагностике пигментного
ретинита // В сб. тезисов Всероссийской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы
офтальмологии» на английском язьпсе «Advances in ophthalmology» - М.,2008. - С.42-43.
44.
Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в диагностике заболеваний сетчатки
и зрительного нерва //В сб.<^'лаукома:теорин,те1щенции,технологии. ЖТ-клуб» - М.,2008.- C.251-25i
45.
Шамшинова A.M., Сльшхалова Н.Н., Зольникова И.В., Кащенко Т.П. Локальная и
мультифокальная ЭРГ при амблиопии высокой стспепи и их роль в дифференциальной
диагностике //В сб. научно-практической конференции «Федоровские чтения - 2008». - С.377-37!
-48-
46.
Зольникова И.В., Виадро Е.В, Карлова И.З., Пономарева Е.Н. Функциональное состояние
макулярной области сетчатки при возрастной макулярной дегенерации //Вестник новых
медицинских технологий-2008.-Т.15 - № 2 .-С. 228-230.
47.
Зольникова И.В Мультифокальная и хроматическая макулярная электроретинограмма в
диагностике пигментного ретинита // Вестник новых медицинских технологий - 2009 - Т 16 №3.-С.171-174.
48.
Зольникова И.В., Карлова И.З., Пономарева Е.Н., Виадро Е.В., Шамшинова A.M.
Макулярпая и мультифокальная электроретинография в оценке функционального состояния
макулярной области сетчатки при возрастной макулярной дегенерации // Вестник
офтальмологии. -2009. - Т . 125. - №1,- С.27-32.
49.
Зольникова И.В., Карлова И.З., Рогатина Е.В.
Макулярная и мультифокальная
электроретинография в диагностике дистрофии Штаргардта // Вестник офтальмологии - 2009 №1.-Т.125-С.41-46.
50.
Зольникова И.В., Виадро Е.В. Колбочковая система сетчатки при возрастной макулярной
дегенерации;
топография
биоэлектрической
активности,
взаимосвязь
показателей
электрофизиологических и психофизических исследований // В сб. статей научно-практической
конференции с международным участием под ред.В.В.Нероева «II Российский общенациональный
офтальмологический форум» - М., 2009 - С.64-71.
51.
Зольникова И.В. Мультифокальная и хроматическая макулярная ЭРГ в комплексной оценке
функции колбочковой системы при пигментном ретините и врояоденной стационарной ночной
слепоте// В сб.статей научно-практической конференции с международным участием под
ред.В.В.Нероева «П Российский общенациональный офтальмологический форум»-М.,2009- С. 189-194.
52.
Зольникова И.В., Виадро Е.В. Macular response topography and spatial contrast sensitivity in
dry age-related macular degeneration // Всероссийская конференция молодых ученых «Актуальные
проблемы офтальмологии» на английском язьже «Advances in ophtlialmology» - М., 2009 — P.34-35.
53.
Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в оценке топографии
биоэлектрической активности сетчатки: корреляция параметров электроретинографических,
психофизических и морфометрических исследований при наследственных заболеваниях сетчатки
// В сб. статей научно-практической конференции с международным участием, посвященной 110летнему юбилею МНИИ ГБ им.Гельмгольца под ред.В.В.Нероева «Ш Российский
общенациональный офтальмологический форум». -М., 2010. - Т.2.- С. 141-144.
54.
Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Мультифокальная и локальная (макулярная)
ЭРГ в оценке развития возрастной макулярной дегенерации // В сб. статей научно-практической
конференции с международным участием, посвященной 110-летнему юбилею МНИИ ГБ
им.Гельмгольца под ред.В.В.Нероева «Ш Российский общенациональный офтальмологический
форум».-М.,2010-Т.2.-С. 145-148.
55.
I.ZoInikova, E.Viadro - Macular response topography and spatial contrast sensitivity in dry agerelated macular degeneration //Abstracts of XLVIIISCEV Symposium, Abano Terme, Italy, 2009-P.56.
56.
Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Дистрофия Штаргардта: клиника, диапюстика, патогенез,
лечение //Клиницист.-2010.-№1 - С. 29-33.
57.
Zolnikova I., Egorova I., Viadro E., Rogatina E. Retinal topography and bioelectrical activity of
the central retina in hereditary retinal degenerations // Symposium «Developments of the visual sciences:
function meets morphology. In honour of Prof.G.Arden 80*^ birthday», Munich, Germany - 2010. - P. 17.
58.
Zolnikova I.V., Rogatina E.V., Egorova I.V., Zueva M.V. Multifocal ERG, chromatic macular
ERG and retinocortical time in congenital stationary night blindness // Abstracts of AXLVIII ISCEV
Symposium, Fremantle, Australia, 2010. - P.86.
59.
Зольиикова И.В., Виадро E.B., Егорова И.В. Оценка развития возрастной макулярной
дегенерации по данным электроретинографических показателен локальной и мультифокальной
ЭРГ -// В сб.статей «IV Всероссийский семинар - «круглый стол» «Макула - 2010» - под общей
редакцией Ю.А.Иваншлко - Р/на Дону, 2010. - С.432-433.
-49-
60.
Зольникова И.В. Мультифокальная электроретинография в оценке топографш
биоэлектрической
активности
сетчатая // Материалы
XII
научно-пракгичсскоГ
нейроофтальмологической конференции «Актуальные вопросы неГгроофтальмологии» - М ,2011
С.68-71.
61.
Зольникова И.В., Виадро Е.В., Егорова И.В. Динамика прогрессирования возрастноГ
макулярной дегенерации по данным электрофизиологических методов исследования // Вестнш
новых медицинских технологий - 2011- T.XVIII - № 2. - С.399-402.
62. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Егорова И.В. Макулярная и мультифокальная ЭРГ npi
врожденной стационарной ночной слепоте // Веся-ник новых медицинских технологий - 2011
T.XVIII, № 2. - С.402-405.
63. Зольникова И.В., Рогатина Е.В., Егорова И.В. Электроретинографические i
морфометрические симптомы колбочковой дисфункции // Вестник новых медицински;
технологий - 2011- T.XVIII, № 2. - С.406-409.
64. Зольникова И.В., Рогатина Е.В. Патент РФ на изобретение №2444977 на «Способ
диагностики ахроматопсии» от 20.03.12
65. Шамшинова A.M., Зольникова И.В., Аракелян М.А. / Медицинская технологи;
«Мультифокальная электроретинография» М.: ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2008.
66. Шамшинова A.M., Важенков С.Н., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Рогова C.IO.
/Медицинская технология «Стандартные методы электрорептографии». М.: ФГУ «МНИИ ГБ им.
Гельмгольца», 2008.
67. Ша1Ш1инова А-М., Аракелян М.А., Зольникова И.В., Важенков С.Н., Мансурина Н.Б., Рогова
С.Ю. / Медицинская технология «Метод регистрации макулярной хроматической (локальной)
элекгроретинограммы» М„ФГУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», 2009.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АД
ВМД
BCMP
Мф-ЭРГ
М-ЭРГ
мкВ
МКОЗ
мс
нВ/град ^
ОКТ
Паттерн-ЭРГ
ПР
РПЭ
СНС
ТМО
ЭРГ
ЭФИ
BriSCEV
DP
EVER
FOK
HRT
ISCEV
аутосомно-домннантный
возрастная макулярная дегенерация
время сенсомоторной реакции
мультифокальная электроретинограииа
макулярная хроматическая элекгроретинограима
микровольт
максимальная корригированная острота зрения
миллисекунда
наноБОльт на квадратный градус
оптическая когерентная томография
паттерн-злектроретннограмма
пигментный ретинит
ретинальный пигментный эпителий
стационарная ночная слепота
тотальный макулярный объем
электроретинограмма
электрофизиологические исследования
British Society of Clinical Electrophysiology of Vision
diameter papillae
European Societ}' for Eye Research
First Order Kernel
Heidelberg Retinal Tomography
International Society of Clinical Electrophysiology of Vision
-50-
Заказ № 261. Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш».
г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.(499)250-92-06
www.postator.rц