К Ы Р Г Ы ЗС КО - Р О С С И Й С К И Й С Л А В Я Н С К И Й У Н И В Е Р С И Т Е Т К АФ Е ДРА Т Е РА П И И № 2 С П Е Ц И А Л Ь Н ОС Т И « Л Е Ч Е Б Н О Е Д Е Л О » НЕОСЛОЖНЁННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ. 4курс ЛД 6-18: Руководитель: Цой Лариса Григорьевна ОПРЕДЕЛЕНИЕ Гипертонический криз (гипертензивный криз, ГК) – неотложное состояние, развивающееся при артериальных гипертензиях, характеризуется внезапным повышение АД, сопровождается клиническими симптомами и требует немедленного снижения. Неосложненный ГК - изолированное резкое повышение АД без признаков острого поражения органов-мишеней. (2013, ЕОК) Неосложненный ГК - остро возникшее выраженное повышение АД >180/120 мм рт.ст. (или на 30% от обычных для больного цифр АД), не сопровождающееся острым клинически значимым нарушением функции органов мишеней. Не требует госпитализации и необходимости в неотложной терапии. (2015, Диагностика и лечение артериальной гипертензии: Клинические рекомендации ВНОК) Относительно внезапное начало Индивидуально высокий уровень АД Наличие признаков поражения ЦНС Наличие нейровегетативных расстройств Жалобы кардиального характера КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕОСЛОЖНЁННОГО ГК Относительно внезапное начало. Возникает в любое время су ток, чаще во второй половине дня (вечер, ночь, преду тренние часы). У некоторых больных ГК развивается на фоне относительно удовлетворительного состояния. Но многие пациенты отмечают симптомы-предвес тники: головокружение, ознобоподобный тремор, тревога, ощущение нехватки воздуха, жидкий с т ул, пому тнение сознания. Индивидуально высокий уровень АД. Чёткая зависимос т ь между клиническими проявлениями ГК и величиной АД отсу тствует. У большинс тва больных с ГК уровень сис толического АД – 220-240 мм.рт.с т., диас толического – 1 20-130 мм.рт.с т. Но нередко развёрну тая картина ГК развивается у пациентов с меньшими величинами давления. Появление жалоб кардиального характера. Боль в облас ти сердца, сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, наличие одышки. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕОСЛОЖНЁННОГО ГК Наличие признаков поражения ЦНС. Из-за резкого повышения АД происходит «силовое» расширение мозговых артерий: сначала расширяются сосуды с меньшим мышечным тонусом, затем – генерализованная вазодилатация . Итогом изменений является гиперперфузия ГМ, приводящая к транссудации жидкости в периваскулярное пространс тво и далее к отёку мозга. В результате отека мозга возникает триада симптомов : а) головные боли б) тошнот а, рвот а в) сонливость , оглушенность и др., нарушения со знания Наличие нейровегет ативных расстройств . Нейровегетативная симптоматика отражает дисфункцию ВНС. Пациенты возбуждены, беспокойны, кожа гиперемирована (чаще лицо) , отмечается выраженный гипергидроз. Больные предъявляют жалобы: а) ощущение вну тренней тревоги б) ознобоподобный тремор в) выраженное чувс тво с траха КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НЕОСЛОЖНЁННОГО ГК Выделяют 3 формы неосложнённых гипертонических кризов: Нейровегетативная Водно-солевая Судорожная ДИАГНОСТИКА (НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ) Диагностические критерии неосложнённого ГК: Для нейровегетативной формы гипертензивного криза характерно: · внезапное начало; · преимущественное повышение систолического давления с увеличением пульсового; · озноб; возбуждение; чувство страха, раздражительность; · гиперемия и влажность кожных покровов; · жажда; · головная боль; · тошнота; · расстройства зрения в виде «мушек» или пелены перед глазами; · тахикардия; · в конце криза – учащенное, обильное мочеиспускание с выделением светлой мочи. ДИАГНОСТИКА (НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ) При водно-солевой форме гипертензивного криза отмечаются: · менее острое начало; · преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового; · сонливость, вялость; · бледность; · отечность; · головная боль; · тошнота, рвота; · парестезии; · кратковременные слабость в конечностях, гемипарезы, афазия, диплопия. ДИАГНОСТИКА (НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ) При судорожной форме гипертензивного криза наблюдаются: · резкое повышение систолического и диастолического давления; · психомоторное возбуждение; · интенсивная головная боль; головокружение; · тошнота, многократная рвота; · тяжелые расстройства зрения · преходящая слепота, двоение в глазах и др. · потеря сознания; · клонико-тонические судороги. ДИАГНОСТИКА (НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ) Диагностический алгоритм: 1) Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (возбуждение, оглушенность, без сознания), дыхания (наличие тахипноэ); 2) Визуальная оценка: а) положения больного (лежит, сидит, ортопноэ); б) цвета кожных покровов (бледные, гиперемия, цианоз) и влажности в) сосудов шеи (набухание вен, видимая пульсация); г) наличие периферических отеков. 3) Исследование пульса (правильный, неправильный), измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия). 4) Измерение АД на обеих руках каждые 15 -30 мин. 5) Перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной т упости влево. 6) Пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации. ДИАГНОСТИКА (НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ) Диагностический алгоритм: 7) Аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой. 8) Аускультация аорты (подозрение на расслоение аорты или разрыв аневризмы) и почечных артерий (подозрение на их стеноз). 9) Аускультация легких: наличие влажных разнокалиберных хрипов с обеих сторон. 10) Уточнение наличия ухудшения зрения, рвоты, судорог, стенокардии, одышки; оценка диуреза. 11) Исследование неврологического стат уса: снижение уровня сознания, дефекты поля зрения, дисфагия, нарушение двигательных функций в конечностях, нарушение статики и походки, недержание мочи. ДИФФЕРЕНЦИА ЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ЦЕЛЬ: СТАБИЛИЗАЦИЯ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ ОРГАНИЗМА Тактика лечения: ТАКТИКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ НЕОСЛОЖНЁННОМ ГК · положение больного – лежа с приподнятым головным концом; · контроль ЧСС, АД каждые 15 минут; · снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов; · применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол сукцинат); · снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг. ОБЗОР ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ: Лекарственный препарат Начало действия Каптоприл 15-20 мин Клонидин Нифедипинретард 20 мг Период Полувыведения Доза Противопоказания 3 часа 12,5-25 мг сублингвально, далее по 12,525 мг 3-4 раза в день Беременность, лактация, повышенная чувствительность к каптоприлу, двухсторонний стеноз почечных артерий 30-60 мин 12-16 часов Выраженный атеросклероз мозговых сосудов, брадикардия, 0,075-0,15 мг СССУ, av-блокада II, III степени, сублингвально или перорально депрессия, повышенная чувствительность к препарату 20 мин 2-5 часов По 20 мг 2 раза в день ОКС, выраженный аортальный стеноз, аритмии, гипотония, тяжелая СН ОБЗОР ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ НЕОСЛОЖНЁННЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ СОСТОЯНИЙ: Лекарственн ый препарат Моксонидин Начало действия 30-60 мин Период Полувыведения Доза 2,5 часа 0,2 мг далее по 0,2-0,4 мг 1-2 раза в день, макс сут доза 0,6 мг Фуросемид 30-60 мин 1,5 – 2,5 часа 40-80 мг внутрь Противопоказания Брадикардия, av-блокада II, III степени, депрессия, повышенная чувствительность к препарату, печеночная и почечная недостаточность, тяжелая СН Гипокалиемия, ГКМП с выраженной обструкцией выходного тракта, судороги ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ: Показания для консультации специалистов: Неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи. Мониторинг состояния пациента: - применение девайсов / гаджетов -индивидуальная карта наблюдения пациента; Индикаторы эффективности лечения: · стабилизация гемодинамических показателей; · жизненно-важных функций организма. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ: Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации: · осложненный гипертензивный криз с нарушением витальных функций организма; · состояния после эпизода остановки дыхания и/или кровообращения. Показания для экстренной госпитализации: · неосложненный гипертензивный криз, не купирующийся на этапе скорой медицинской помощи - госпитализация в терапевтическое или кардиологическое отделение. Спасибо за внимание!
