Обзор научных знаний о диетотерапии заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта у кошек СОДЕРЖАНИЕ ОБ ОБЗОРЕ……………………………………………………………………………………3 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕГО ОТДЕЛА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У КОШЕК…………………………………………3 МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ…………………………………………………………………………………….13 ПРЕОДОЛЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ДЛИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ………15 ДИЕТОТЕРАПИЯ КОШЕК С РЕЦИДИВОМ МОЧЕКАМЕННДЙ БОЛЕЗНИ………...18 КОРМ PURINА VETERINARY DIETS ФОРМУЛА UR SТ/ОХ™ ДЛЯ КОШЕК С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ………………………..25 БИБЛИОГРАФИЯ…………………………………………………………………………..27 2 О ДИЕТОТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНИХ ОТДЕЛОВ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У КОШЕК Данный обзор написан для ветеринарных врачей общей практики и специалистов в области урологии, желающих овладеть необходимой информацией для диагностики и лечения урологических нарушений у животных. Его авторы — Клементина Жан‑Филип, Фред Гзу, – признанные эксперты в области урологии и питания домашних животных. ОБЩАЯХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ НИЖНЕГО ОТДЕЛА МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У КОШЕК От 2 до 13% кошек, поступающих в ветеринарные клиники, страдают заболеваниями нижних отделов мочевыводящего тракта 1,2. Эти заболевания объединяют ряд нарушений различной этиологии (рис. 1). К факторам риска их развития относятся недостаточное потребление влаги, ожирение и, в последнее время, стресс. Недавно была установлена связь между развитием заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта и стрессом3 . РИСУНОК 1: Частота заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта у кошек (по результатам исследования 141 кошки с клиническими симптомами5). 3 Независимо от первопричины заболевания нижних отделов мочевыделительного тракта характеризуются общими клиническими проявлениями, среди которых могут быть периурия (нарушение мочеиспускания), поллакиурия, напряжение при мочеиспускании, наличие крови в моче и/или частичная или полная закупорка мочеиспускательного канала. Эти симптомы причиняют неудобства самим пациентам и серьезно нарушают спокойствие их владельцев. Немаловажен тот факт, что заболевания нижних отделов мочевыделительного тракта, связанные с закупоркой, требуют незамедлительной медицинской помощи и могут представлять угрозу жизни (фотографии 1 и 2). ФОТОГРАФИИ 1 и 2: Мочевые камни у кошек, поступивших для оказания неотложной помощи с симптомами закупорки нижних отделов мочевыделительного тракта (данные получены методом эндоуроскопии). 4 Кошачий идиопатический цистит, закупорка мочеиспускательного канала и мочекаменная болезнь - наиболее распространенные виды заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта у кошек. Менее распространены заболевания, вызываемые инфекциями, анатомическими дефектами, неоплазией и неврологическими нарушениями 4,5. Первичная диагностика заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта у кошек включает оценку степени закупорки мочевыделительного тракта. Если закупорка не выявляется, следует провести абдоминальную радиографию (фотография 3), биохимический анализ крови и мочи с исследованием осадочного материала свежих образцов мочи. ФОТОГРАФИЯ 3: Абдоминальная радиография мочевого пузыря кошки. Обратите внимание на рентгеноконтрастные камни в мочевом пузыре. При первичном заболевании посев мочи может не дать определенных результатов; однако этот анализ показан при подозрении на пиелонефрит, установке мочевого катетера, иммуносупрессии, бактериурии или при повторном образовании мочевых камней. Примерно у половины (44%) самцов после первого случая закупорки мочеиспускательного канала через короткое время наблюдается рецидив6. В том случае если при повторных проявлениях закупорки мочевыделительного тракта не удается определить их причину, следует применять передовые методы получения изображения, такие как эндоуроскопия (фотография 4), ультразвук (фотографии 5 и 6) и контрастное изображение. 5 ФОТОГРАФИЯ 4: Повреждения слизистой мочеиспускательного канала у кошки, вызванные мочевыми камнями (данные эндоуроскопии). ФОТОГРАФИЯ 5. Ультразвуковое изображение мочевого пузыря кошки с конкрементом мочевого пузыря (2,4 х 1 см). 6 ФОТОГРАФИЯ 6: Ультразвуковое изображение мочевого пузыря кошки с конкрементами, вызывающими экранирование звука. Кошачий идиопатический цистит Наиболее распространенной причиной заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта у кошек моложе 10 лет является кошачий идиопатический цистит, в равной степени поражающий как самцов, так и самок7. В большинстве случаев у кошек не удается установить определенной причины, вызвавшей появление симптомов заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта. Диагностика кошачьего идиопатического цистита осуществляется посредством стандартных тестов, включающих анализ мочи, посев мочи, радиографию, ультразвуковое обследование и контрастную радиографию, невозможность установления этиологии. Таким образом, кошачий идиопатический цистит — это диагноз исключения. Часто при кошачьем идиопатическом цистите с помощью метода уроэндоскопии выявляются поражения слизистой мочевого пузыря, такие как подслизистые точечные кровоизлияния, однако эти проявления не являются характерными для данного заболевания8. Принято считать, что кошачий идиопатический цистит характеризуется сложной патофизиологией, затрагивающей не только мочевой пузырь. С данным заболеванием связывают множественные нарушения функций мочевого пузыря, центральной нервной системы и оси гипоталамус-гипофиз-надпочечники8,9. Стресс вызывает обострение клинических проявлений кошачьего идиопатического цистита 10. В норме мочевой пузырь выстлан специфическими гликозаминогликанами, которые, как считается, препятствуют связыванию бактерий и защищают выстилку мочевого пузыря от веществ, способных вызвать воспалительные реакции. Нарушение целостности слоя гликозаминогликанов, а затем и слизистой мочевого пузыря, повышение проницаемости слизистой, синтез биоактивных веществ и/или активация воспалительных клеток вызывает стимуляцию чувствительных нервов, приводя к появлению симптомов кошачьего 7 идиопатического цистита10,11. Результаты новейших исследований поддерживают гипотезу о том, что при кошачьем идиопатическом цистите повышается активность симпатической нервной системы, активирующей ноцицептивные чувствительные нейроны мочевого пузыря10,12,13. В некоторых работах была продемонстрирована связь между заболеванием кошачьим идиопатическим циститом и исключительным питанием сухим кормом 14-17. Это наблюдение не означает, что употребление сухого корма приводит к идиопатическому циститу, поскольку у подавляющего большинства кошек, питающихся сухим кормом, данная патология не развивается. Однако в случае кошек, имеющих предрасположенность к развитию идиопатического цистита, исключительное питание сухими кормами называют среди возможных причин недостаточного потребления воды и пониженного объема мочи, однако такая точка зрения пока не подтверждена. У кошек лечение идиопатического цистита направлено на снижение частоты обострений посредством воздействия на вызывающие их стрессовые факторы, в первую очередь с помощью изменения условий жизни18. При этом рекомендуется также увеличить объем образующейся мочи посредством повышения потребления воды. Активность чувствительных нервных волокон в слизистой мочевого пузыря (повышенная вследствие нарушения баланса нервной и эндокринной систем) может быть снижена при снижении концентрации воспалительных медиаторов и укорочении времени контакта веществ-раздражителей со слизистой мочевого пузыря благодаря повышению частоты мочеиспускания8,19. РИСУНОК 2. Патофизиология кошачьего идиопатического цистита. Нарушается стимуляция кортизолом исходящих возбудительных волокон симпатической нервной системы. Данное повышение активности может привести к повышению проницаемости тканей, вызывая увеличение афферентной чувствительной активности. Обратное ингибирование передней доли гипофиза и гипоталамуса также снижается, поддерживая синтез кортикотропин высвобождающего фактора (CRF). В коре надпочечников может снижаться синтез нейростероидов, повышающих ингибиторный статус центральной нервной системы при хроническом стрессе19. 8 Закупорка мочеиспускательного канала Согласно ретроспективному исследованию, до 21% заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта приходится на закупорку мочеиспускательного канала5. Частичное или полное перекрытие мочевыводящих путей происходит преимущественно у самцов вследствие того, что у них мочеиспускательный канал очень узок20. В большинстве случаев пробки состоят из большого числа слизи и/или фрагментов клеток с различной долей минеральных элементов. Несмотря на рост частоты случаев закупорки мочевыводящих путей в течение двух последних десятилетий, основным минеральным компонентом пробок остаются струвиты20,21. Причины, вызывающие закупорку мочеиспускательного канала, неизвестны, однако одновременно с закупоркой мочевыводящих путей у кошек могут наблюдаться другие нарушения функций мочевыделительного тракта, в том числе идиопатический цистит, инфекции мочевыделительного тракта или наличие мочевых камней в мочевом пузыре. При всех этих типах заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта может происходить воспаление стенок мочевого пузыря и образование вторичных пробок. Это происходит вследствие повышенного отшелушивания клеток, повышенного синтеза слизи и увеличения рН мочи, вызванного поступлением белков крови из воспаленных сосудов9. Значительная роль, которую, по-видимому, играют воспалительные медиаторы в развитии и поддержании идиопатического цистита и пробок мочеиспускательного канала, указывает на потенциальное значение повышенного объема мочи при лечении кошек с подобными заболеваниями и снижении риска рецидивов. Увеличение объема мочи означает повышенную частоту мочеиспускания и способствует укорочению времени контакта воспалительных медиаторов со слизистой мочевого пузыря. Мочекаменная болезнь Большинство мочевых камней образовано минеральными комплексами струвитов или оксалата кальция (фотографии 7 и 8). В течение двух последних десятилетий частота образования кальций оксалатных камней значительно возросла, и в 2004 г. оксалат кальция был преобладающей формой исследованных мочевых камней. Однако, согласно проведенному недавно (2007 г.) исследованию, значительная часть заболеваний нижних отделов мочевыводящих путей возникает вследствие образования струвитных мочевых камней, а с 2001 г. наблюдается рост доли струвитов среди мочевых камней, анализируемых в специализированных лабораториях (рис. 3)22. 9 ФОТОГРАФИЯ 7. Струвитные мочевые камни. ФОТОГРАФИЯ 8: Оксалатные мочевые камни. РИСУНОК 3. Динамика доли мочевых камней, содержащих оксалат кальция и струвит, по результатам обследования 5230 случаев22. Струвитная мочекаменная болезнь Несмотря на сложность и многофакторность процесса образования мочевых камней, факторы риска развития струвитной мочекаменной болезни у кошек хорошо известны. Кошки, подвергшиеся стерилизации, имеющие избыточный вес, кошки старшего возраста и/или кошки определенных пород, таких как домашние короткошерстые или длинношерстые, гималайские, рагдол и ориентальные короткошерстые, в большей степени подвержены риску образования мочевых камней2. У кошек струвитная мочекаменная болезнь редко возникает вследствие бактериальной инфекции16, однако непосредственно связана с величиной рН мочи (рис. 4). Кристаллы струвита лучше растворимы при рН ниже 6,5, а при рН 6,3 выпадение кристаллов практически невозможно23,24. 10 В проведенных в 1970-х гг. работах была исследована роль пищевого магния (оксида магния) как фактора развития струвитной мочекаменной болезни25-28. В результате было установлено, что магний защелачивает мочу. При использовании другого источника магния (например, хлорида магния), который приводит к повышению кислотности мочи, кристаллурия (песок в моче) не развивалась. Эти и другие исследования подтвердили, что для формирования струвитных отложений значение рН мочи и перенасыщение мочи более важны, чем содержание магния в пище29,30. Более того, в моче магний образует комплексы с щавелевой кислотой, предотвращая образование комплексов с кальцием, и поэтому рассматривается как ингибитор образования и роста отложений оксалата кальция. При разработке формул корма, предназначенных для профилактики мочекаменной болезни, рекомендуется включать в их состав регулируемое, однако не слишком низкое, количество магния8. РИСУНОК 4: Модель развития струвитных мочевых камней у кошек. Кальцийоксалатная мочекаменная болезнь Хотя мочевые камни, образованные только струвитами, исторически были наиболее распространенным типом мочевых камней у кошек (рис. 2), за два последних десятилетия мочевые камни, образованные оксалатом кальция, получили более широкое распространение2,21. Причина такого изменения неизвестна, однако, по-видимому, одним из факторов служит распространение диетологических методов профилактики струвитной мочекаменной болезни34,35. У некоторых пациентов с мочекаменной болезнью, вызванной отложением оксалата кальция, в качестве фактора риска можно отметить гиперкальциемию. Однако факторы, вызывающие кальцийоксалатную мочекаменную болезнь комплексны и не до конца понятны, поэтому в большинстве случаев причины остаются невыясненными. Частота обнаружения мочевых камней в верхних отделах мочевыделительного тракта у кошек угрожающе растет22,31. Поскольку у кошек клинические проявления мочевых камней в мочеточнике обычно неспецифичны и может возникнуть необратимое поражение почек, терапевтическое и хирургическое лечение данных заболеваний сопровождается высокой частотой осложнений и высокой смертностью32,33. В большинстве случаев (87%) в мочеточнике представлены мочевые камни, содержащие оксалат кальция31 (фото 9 и 10). 11 В результате эпизоотических исследований установлена связь между риском развития отложений оксалата кальция и особенностями образа жизни, питания, физиологическими, генетическими и половыми различиями. Так, например, с повышенным риском образования мочевых камней связана пониженная физическая активность, ожирение и особенности породы (что указывает на генетическую или метаболическую этиологию)2. Однако большинство эпизоотических связей не были подтверждены контролируемыми проспективными исследованиями3. Так, например, несмотря на то, что в результате эпизоотических исследований была выявлена связь между кальцийоксалатной мочекаменной болезнью и питанием, приводящим к повышению кислотности2,34, проспективные исследования показали, что значение рН мочи в пределах 5,85 — 6,81 не повышает риск образования отложений оксалата кальция, по крайней мере при условиях проведения этих экспериментов36,37. Такое расхождение результатов поднимает вопросы относительно наиболее эффективных методов лечения мочекаменной болезни у кошек. ФОТОГРАФИЯ 9: Ультразвуковое изображение правого мочеточника кошки с тремя мочевыми камнями, образованными оксалатом кальция. ФОТОГРАФИЯ 10: Мочевые камни, диагностированные на фотографии 9, после хирургического удаления. 12 Значение количества потребляемой воды и объема мочи У кошек повышение потребления воды является настоятельно рекомендуемым подходом лечения заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта, снижения риска образования мочевых камней и рецидива болезни. Повышение потребления воды обычно приводит к увеличению объема и снижению концентрированности мочи. При этом снижается концентрация различных компонентов мочи, участвующих в формировании камней, и снижается вероятность их образования38. У человека снижение объема производимой мочи служит серьезным фактором риска развития кальцийоксалатной мочекаменной болезни39. Повышение объема мочи стимулирует более частое мочеиспускание и снижает концентрацию компонентов мочевых камней в мочевом пузыре, понижая вероятность образования и агрегации кристаллов (рис. 5). Как следствие, повышение объема мочи снижает риск рецидива кальцийоксалатной мочекаменной болезни, а также других типов заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта, в том числе кошачьего идиопатического цистита, закупорки мочеиспускательного канала и образования отложений струвита. Снижение концентрированности мочи может быть оценено по объему и относительной плотности мочи. Растворение кристаллов и предотвращение их образования может быть оценено по RSS (Relative Super-Saturation, относительному перенасыщению) и APR (Activity Product Ratio, соотношению активных продуктов). РИСУНОК 5: Модель развития кальцийоксалатных мочевых камней у кошек МЕТОДЫ КОЛИЧЕСТВЕННОЙ ОЦЕНКИ РИСКА РАЗВИТИЯ ΜΟЧЕΚΑΜΕΗΗΟΜ БОЛЕЗНИ Мочевые камни образуются в условиях, когда происходит выпадение и агрегация кристаллов из раствора. Эти процессы протекают на микроскопическом уровне и зависят от множества взаимодействующих факторов, поэтому ранее было очень сложно предсказать, в какую сторону (способствующую или препятствующую формированию мочевых камней) произошло изменение состава мочи в результате потребления той или иной пищи. К счастью, теперь в нашем распоряжении имеются количественные методы оценки вероятности образования кристаллов. Эти методы — RSS и APR (рис. 6). Значения RSS представляют коэффициент риска формирования мочевых камней по количественной оценке ряда параметров: рН, объема мочи, концентрации растворенных 13 минеральных веществ, а также некоторых веществ, способствующих и препятствующих формированию мочевых камней. Для определенного типа мочевых камней рассчитывается соотношение между растворителем (мочой) и концентрацией растворенных веществ, которое выражается в виде коэффициента RSS. Это значение определяется с помощью одной из нескольких программ, учитывающих относительный вклад всех факторов. Высокое значение RSS означает, что при данном типе питания равновесие в моче сдвинуто в сторону образования отложений, тогда как низкое значение RSS означает, что приданных условиях компоненты мочи с большей вероятностью удержатся в растворенном виде. Растворенные вещества выводятся из организма при мочеиспускании. Значения RSS градуируют по следующим категориям: недонасыщение, метастабильность и перенасыщение40. Конкретное значение индекса RSS зависит от использованного для расчета программного обеспечения. Например, при использовании программного обеспечения EQUIL: Значения RSS для струвитов и оксалата кальция менее 1 означает, что моча недонасыщена в отношении этих компонентов; будет происходить растворение существующих кристаллов или камней, а формирования новых происходить не будет. Значение RSS для струвита в диапазоне 1-2,5 означает, что раствор метастабилен и не способствует росту струвитных кристаллов или камней. Метастабильный уровень в отношении оксалата кальция в настоящее время точно не установлен, однако считается, что он находится в диапазоне значений от 1 до 10. (JW Вartges, Университет Теннеси, собственное исследование). Значения RSS более 2,5 для струвита и более 10 для оксалата кальция показывают, что моча перенасыщена растворенными веществами, а риск образования мочевых камней повышен. Чем выше значение RSS, тем более вероятно образование мочевых камней. РИСУНОК 6: Зависимость между концентрацией кристаллов, образованием камней и значениями RSS и АPR (адаптировано из Barges et al, 2004) 14 Другим, более динамичным и чувствительным параметром оценки риска образования мочевых кристаллов и камней, является определение соотношения активных продуктов (АРR). Как и RSS, АРR включает измерение концентрации растворенных в моче веществ и соответствующие расчеты, однако при оценке АРR учитывается также влияние ингибиторов и стимуляторов роста кристаллов. Значение АРR рассчитывается по анализам образцов мочи до и после инкубации с чистыми кристаллами струвита, оксалата кальция или другого типа анализируемых мочевых камней. При определении значения АPR в образцах мочи определяют концентрацию растворенных веществ до и после инкубации с добавленными анализируемыми кристаллами. В тех образцах мочи, где условия способствуют росту кристаллов, концентрация веществ снижается вследствие кристаллизации. В таких образцах значение АРR выше 1, что служит показателем повышенного риска образования мочевых камней. Напротив, значения АРR менее 1 указывают на то, что добавленные при анализе кристаллы не растут, а риск образования мочевых камней низок40. Значения АРR менее 1 указывают также на то, что кристаллы и мочевые камни в данных условиях будут растворяться. ПРЕОДОЛЕНИЕ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ И ДЛИТЕЛЬНАЯ ΤΕΡΑΠИЯ Тип мочевого камня нельзя достоверно определить по его радиографическому изображению, что осложняет выбор начальных этапов лечения. Растворение камней вследствие применяемого лечения возможно в случае камней, образованных струвитами, но не оксалатом кальция. Последние должны быть извлечены из мочевого пузыря, мочеточников или мочеиспускательного канала, если расположены там. Мочевые камни любого типа могут быть удалены хирургическим путем или методом урогидропропульсии, если их размеры достаточно малы, т.е. диаметр камней меньше диаметра самого узкого участка мочеиспускательного канала (менее 5 мм в случае самок и менее 1 мм в случае самцов) (фотографии 11 и 12). Учитывая возможные различия в эффективности запуска процесса растворения мочевых камней неизвестной природы, некоторые специалисты предпочитают хирургическое удаление всех камней, которые по своим размерам не могут быть выведены методом урогидропропульсии. Однако хирургическое удаление камней обычно стоит значительно дороже и несет риски, связанные с анестезией и оперативным вмешательством. Программы растворения струвитных отложений требуют частых обследований методом абдоминальной радиографии и исследований мочи, что приравнивает их стоимость к стоимости хирургического удаления, однако такие программы характеризуются меньшим риском. 15 Фотография 11: Полученное методом эндоуроскопии изображение кошки с симптомами заболевания нижних отделов мочевыделительного тракта. Обратите внимание на мочевые камни в мочевом пузыре и воспаленный вид слизистой мочевого пузыря. ФОТОГРАФИЯ 12: Ультразвуковое изображение мочевого пузыря кошки. Обратите внимание на отложение мочевых камней в мочевом пузыре. 16 Растворения струвитных камней можно достичь соблюдением диеты, способствующей увеличению объема мочи и поддержанию рН в диапазоне от 6,0 до 6,3, хотя растворение струвитов возможно при среднем значении рН, равном 6,4541. Если вследствие минерального состава камней растворение не достигается за период 6 — 8 недель, камни следует удалить хирургически с последующим анализом их состава. Рекомендуется подтвердить полноту удаления камней радиографически, независимо от использованного метода их удаления. Наблюдение пациентов с заболеваниями нижних отделов мочевыделительного тракта Периодический анализ мочи пациентов с заболеваниями нижних отделов мочевыделительного тракта помогает отследить соблюдение диеты, а также убедиться в ее эффективности. К сожалению, в настоящее время измерение RSS и APR в клиниках не производится. Вместо этого для наблюдения за состоянием пациентов с заболеваниями нижних отделов мочевыделительного тракта необходимы повторные анализы свежих образцов мочи. Важно исследовать свежие образцы мочи, поскольку с течением времени в образцах мочи образуются кристаллы. Образование кристаллов іn vitrо в замороженных образцах мочи и/ или направленных в лабораторию для анализа — нередкое событие, особенно в случае струвитов. Песок, образовавшийся в условиях in vitro, не имеет клинической значимости42. Обычно кристаллурия не имеет большого значения у кошек, не страдающих заболеваниями нижних отделов мочевыделительного тракта, и между кристаллами струвита в моче и наличием или числом струвитных камней не прослеживается связи41. Однако у кошек, в истории болезни которых была мочекаменная болезнь, кристаллурия может оказаться удобным показателем эффективности лечения и/или повышения риска диагностики рецидива болезни24. Поэтому в некоторых случаях кристаллурия может стать полезным параметром наблюдения, а лечение должно быть направлено на предотвращение появления кристаллов в свежих образцах мочи. При проведении обследования следует рассматривать несколько факторов: рН мочи. Следует добиваться значений <6,5. Следует принять во внимание причины повышения рН выше данного значения, чтобы обеспечить соблюдение рекомендованной диеты, исключив иной корм или угощения. Объем мочи. Владельцы должны быть информированы о необходимости отмечать объем и количество мочеиспусканий, стараясь добиться увеличения обоих показателей. Абдоминальная радиография и биохимический анализ крови. В некоторых случаях может быть необходимо измерение этих показателей. Основные положения Коэффициент относительного перенасыщения (RSS) отображает риск образования мочевых камней с учетом концентрации растворенных веществ, рН и объема мочи. Коэффициент соотношение активных продуктов (АРR) учитывает растворенные в моче вещества и другие факторы до и после инкубации образца мочи с зачаточными кристаллами. Это динамичный, более чувствительный метод, оценивающий суммарное влияние веществ стимуляторов и ингибиторов роста кристаллов. 17 Анализу должны подвергаться свежие образцы мочи, поскольку in vitrо с течением времени в моче могут сформироваться кристаллы, не имеющие клинической значимости. Наблюдение кошек с заболеваниями нижних отделов мочевыделительного тракта должно включать измерения рН и объема мочи, а в некоторых случаях радиографию и биохимический анализ крови. ДИЕТОТЕРАПИЯ КОШЕК С РЕЦИДИВОМ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ Симптомы заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта имеют тенденцию повторяться, подчеркивая важность лечебных подходов, способствующих снижению риска данных заболеваний. К счастью, при некоторых заболеваниях нижних отделов мочевыделительного тракта кошкам может помочь корм PURINA VETERINARY DIETS Urinary UR ST/OX™ для кошек с заболеваниями мочевыделительной системы. Приведенная ниже информация дает представление о современном состоянии знаний о заболеваниях нижних отделов мочевыделительного тракта и о возможностях использования корма UR ST/OX™ для успешной диетотерапии кошек, страдающих данным синдромом. Мочекаменная болезнь, вызванная струвитами При подтверждении струвитной мочекаменной болезни при анализе вышедших камней или успешном разрешении болезни медицинскими методами, следует установить длительный курс диетической профилактики. Корм для кошек UR ST/OX™ служит эффективным средством диетотерапии струвитной мочекаменной болезни у кошек благодаря повышению объема мочи, поддержанию рН мочи в оптимальном для растворения струвитов диапазоне (согласно измеренным значениям RSS и АРR) и сбалансированному содержанию веществ, участвующих в формировании струвитов. Мочекаменная болезнь, вызванная оксалатом кальция Методы лечения мочекаменной болезни, вызванной отложениями оксалата кальция, включают увеличение объема мочи, снижение концентрации веществ, участвующих в формировании оксалатных отложений, и сбалансированное поступление таких пищевых минеральных элементов, как магний и кальций. Несмотря на сложную взаимосвязь между факторами риска развития оксалатной мочекаменной болезни и наше недостаточно полное представление о профилактических мерах, было показано, что смена рациона питания снижает вероятность рецидива болезни. Специально разработанные диетические корма, в том числе UR ST/OX™, воздействуют на все установленные факторы риска образования кальцийоксалатных мочевых камней. При кальцийоксалатной мочекаменной болезни обычно рекомендуют снизить содержание веществ-компонентов оксалатных камней, однако ограничение поступления кальция неприемлемо. Поступление достаточного количества пищевого кальция для образования комплексов с пищевым оксалатом в кишечнике снижает всасывание оксалата и, соответственно, приводит к снижению концентрации оксалата в составе мочи, поскольку комплексы оксалата кальция выводятся из кишечника в составе кала. Однако не следует 18 использовать пищевые добавки кальция, так как это может повысить риск рецидива кальцийоксалатной мочекаменной болезни. У человека точно установлен тот факт, что низкое поступление кальция с пищей связано с повышением концентрации оксалата в моче и риска развития отложений оксалата кальция43,44. У собак и кошек питание кормом с пониженным по сравнению с контрольной группой содержанием кальция было связано с повышением риска образования камней оксалата кальция2,45. Следует помнить, что оксалат обнаруживается в составе многих продуктов питания человека, в том числе овощей, фруктов и бобовых, а ограничение продуктов с высоким содержанием оксалата в рационе способствует снижению уровня оксалата в составе мочи. UR ST/OX™ минимизирует риск образования кальцийоксалатных камней благодаря тому, что приводит к повышению объема мочи, включает ингредиенты с низким содержанием оксалата и сбалансированный уровень минеральных веществ, участвующих в формировании отложений оксалата кальция (согласно значениям RSS и АРR). Лечение при мочекаменной болезни Поскольку причина(ы) развития мочекаменной болезни неизвестна и поэтому не может быть исключена, часто наблюдаются рецидивы мочекаменной болезни. Методы лечения струвитной и кальцийоксалатной мочекаменной болезни зачастую направлены скорее на непосредственное, а не длительное лечение. Теперь появился комбинированный подход, обеспечивающий длительное лечение для ослабления влияния факторов риска. Корм для кошек UR ST/OX™ объединяет взаимодополняющие диетические подходы для длительной профилактики как струвитной, так и кальцийоксалатной мочекаменной болезни, а также растворения камней, в состав которых входят только струвиты. Распространенные причины заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта могут одновременно стать целью ряда терапевтических подходов46. В частности, к числу параметров, влияющих на образование мочевых камней и отвечающих на смену диеты, относятся: рН мочи концентрация веществ, образующих мочевые камни объем мочи pН мочи Исследования показывают, что использование корма UR ST/OX™ приводит к поддержанию средних значений рН мочи в диапазоне 6,0—6,3, что способствует минимизации факторов риска развития струвитной мочекаменной болезни, одновременно не повышая риск развития кальцийоксалатных камней. Концентрация веществ, входящих в состав мочевых камней Показано, что корм UR ST/OX™ благодаря сбалансированному содержанию основных минеральных компонентов мочевых камней, таких как магний, фосфор и кальций, способствует минимизации риска формирования кристаллов струвита и оксалата кальция. 19 Результаты эпизоотических исследований также свидетельствуют, что низкое содержание веществ-предшественников мочевых камней, таких как магний и кальций, может повысить риск образования отложений оксалата кальция в моче и не способствует дальнейшему снижению риска развития струвитных камней2. Наконец, корм UR ST/OX™ содержит сбалансированный уровень основных минеральных веществ, входящих в состав мочевых камней. Показано, что корм UR ST/OX™ поддерживает значения RSS и/или АРR мочи для струвита и оксалата кальция в пределах недонасыщения и метастабильности, соответственно, способствуя минимизации риска развития мочекаменной болезни (рис.7 и 8)47. Рисунок 7: Диета UR ST/OX™ обеспечивает значения RSS для струвитов <1, при котором существующие струвитные кристаллы или камни растворяются, новые струвитные кристаллы не формируются. RSS для оксалата кальция в диапазоне 1-10, новые кристаллы оксалата кальция и камни не образуются. 20 РИСУНОК 8: Значения АРR <1 в моче кошек питающихся UR ST/OX™, показывают, что моча недонасыщена для образования струвитов. Существующие оксалатные кристаллы и камни в такой среде растворяются. Значения АРR для оксалата кальция в моче кошек, питающихся UR ST/OX™, показывают, что моча метастабильна к образованию оксалатов кальция. Новые кристаллы в такой среде не образуются. Объем мочи Для стимуляции потребления воды могут быть полезны изменения в окружающей обстановке (например, водный фонтан, ароматизированная вода, большее количество посуды с водой). Единственным способом, эффективность которого в увеличении потребления воды и объема мочи была многократно подтверждена, является изменение рациона питания. Коллектив ученых компании Nestlе Рuriпа применил описанные выше подходы для разработки корма UR ST/OX™, способствующего повышению потребления воды и снижению относительной плотности мочи, для лечения наиболее распространенных типов заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта у кошек, в том числе кошачьего идиопатического цистита, закупорки мочеиспускательного канала и мочекаменной болезни (рис. 9). Влажные и сухие корма: за и против Корм UR ST/OX™ производится как в сухой, так и влажной модификации для удовлетворения индивидуальных предпочтений кошек. Обычно для кошек с заболеваниями нижних отделов мочевыделительной системы рекомендуется питание с повышенным содержанием влаги, в этой связи влажный корм UR ST/OX™ идеально подходит тем пациентам и их владельцам, кто отдаст предпочтение этому продукту. Однако некоторые кошки предпочитают питаться сухим кормом, отдавая предпочтение консистенции такого рода. Поэтому для удовлетворения 21 подобных предпочтений был разработан сухой корм UR ST/OX™, который, тем не менее, способствует значительному повышению потребления воды и объема мочи по сравнению с другими сухими кормами для кошек (рис. 9). РИСУНОК 9: Объем и относительная плотность мочи у кошек, питавшихся сухим или влажным кормами UR ST/OX™ и кошек, питавшихся стандартным сухим кормом. (Средние значения, полученные при наблюдении 139 животных в исследовательском центре Nestle Purina PetCare). Модификация лечебных подходов Каждый пациент индивидуален, и его реакции на диетотерапию могут быть индивидуальны. В том случае, если наблюдение показывает, что объем мочи не возрастает или не снижается относительная плотность мочи, можно попробовать добавить в корм воду. Как и при любом изменении рациона питания, пациент должен подвергаться периодическому осмотру и измерению веса для того, чтобы контролировать поддержание идеального значения кондиции, равного 5 по 9-балльной шкале Воdу Соndition Sуstem™, разработанной компанией Netslе Рurina48. Если вес пациента возрастает или снижается, количество получаемого им корма должно быть соответственно изменено для стабилизации веса тела. Увеличение содержания белка в корме49, использование сухого корма при «согласии» пациента, увеличение увлажненности корма и пищевые добавки натрия38,50 — эффективные меры повышения потребления воды и объема мочи. Увеличение доли белка в корме приводит к повышенному образованию мочевины, что вызывает осмотический диурез и повышение объема мочи49. Повышение потребления воды с помощью влажных кормов способствует увеличению объема мочи по сравнению с кошками, питающимися сухим кормом. 22 Повышение содержания натрия в пище приводит к увеличению потребления воды вследствие увеличения осмолярности крови, распознаваемого осмотическими рецепторами, которые, в свою очередь, вызывают чувство жажды. В отношении увеличенного содержания натрия в пище были высказаны некоторые опасения относительно того, что это может оказать негативное влияние на системное кровяное давление и функции почек. Однако уровень натрия, содержащегося в составе корма UR ST/OX™, не влияет на систолическое артериальное давление у здоровых кошек51,52. Единичные свидетельства отрицательного влияния повышенного содержания натрия в пище на функции почек не подтверждаются данными литературы и ограничиваются животными, у которых функции почек уже были нарушены. Поскольку причиной перевода животных на корм с повышенным содержанием натрия является попытка повысить объем мочи, для пациентов с низкой относительной плотностью мочи и полиурией необходимость в таком лечении отсутствует. Однако в случае пациентов с высокой относительной плотностью мочи и предпочитающих сухой корм, было показано положительное влияние повышенного содержания натрия в корме. С использованием корма UR ST/OX™, было проведено продолжительное исследование. Двадцать четыре взрослые кошки на протяжении 6 месяцев получали исключительно корм UR ST/OX™ или контрольный корм, при этом отслеживался ряд медицинский показателей, в том числе параметры, характеризующие деятельность сердечно-сосудистой и выделительной систем. Данное исследование показало, что корм UR ST/OX™ может быть рекомендован для продолжительного применения без каких-либо отрицательных воздействий на состояние здоровья, в частности кровяное давление или функции почек52 (таблица 1). Положительные эффекты, такие, как снижение концентрации растворенных в моче веществ, поддержание низких значений RSS и АРR дают клиницистам возможность использовать одно средство для лечения пациентов, для которых повышен риск воздействия наиболее распространенных причин заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта. При этом корм UR ST/OX™ представляет полнорационное сбалансированное питание на каждый день для здоровых взрослых кошек, поэтому владельцы, содержащие несколько животных, могут кормить одним кормом как здоровых животных, так и тех, для кого повышен риск отложения в моче струвитов или оксалата кальция. Исходное значение Значение через 6 месяцев Достоверность Периферическое систолическое давление (мм рт. ст.) Контрольный корм Корм UR ST/OX™ 146 138 139 незначимо 128 незначимо 28.37 28.56 незначимо незначимо Азот крови (мг/дл) Контрольный корм Корм UR ST/OX™ 26.76 27.81 23 Креатинин крови (мг/дл) Контрольный корм 1.49 1.66 значимо Корм UR ST/OX™ 1.58 1.58 незначимо Натрий крови (моль/л) Контрольный корм 151 153 незначимо Корм UR ST/OX™ 152 154 незначимо Калий крови (моль/л) Контрольный корм 4.55 4.66 незначимо Корм UR ST/OX™ 4.84 4.83 незначимо Ионы кальция (моль/л) Контрольный корм 1.20 1.22 незначимо Корм UR ST/OX™ 1.22 1.22 незначимо ТАБЛИЦА 1: Избранные физиологические параметры для 24 кошек, измеренные в течение 6-месячного исследования с использованием контрольного корма с содержанием натрия 0,55% или корма UR ST/OX™. Основные положения Эффективная диетотерапия струвитной мочекаменной болезни у кошек включает повышение объема мочи, поддержание величины рН мочи в оптимальном диапазоне и регуляцию поступления компонентов мочевых камней с пищей. Эффективное лечение кальцийоксалатной мочекаменной болезни включает повышение объема мочи, снижение поступления компонентов мочевых камней с пищей и регуляцию соотношения в пище таких минеральных элементов, как магний и кальций. В корме UR ST/OX™ используются взаимодополняющие диетологические подходы для долговременного лечения кошачьего идиопатического цистита, мочекаменной болезни вследствие отложений струвита или оксалата кальция, а также растворения мочевых камней, образованных исключительно струвитами. 24 PURINA VETERINARY DΙΕΤS ΦΟΡΜУЛА UR ST/OX™ ДЛЯ КОШЕК С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНОЙ СИСТЕМЫ Показания: Растворение струвитных отложений Снижение вероятности рецидива мочекаменной болезни, вызванной как струвитами, так и оксалантами Лечение кошачьего идиопатического цистита Корм UR ST/OX™ способствует снижению риска образования мочевых отложений струвитов и оксалата кальция47: Создает условия для формирования мочи, характеризующейся недонасыщенностью (RSS и APR <1,0) в отношении струвитов для снижения вероятности образования новых и растворения существующих струвитных мочевых камней. Создает условия для формирования мочи, характеризующейся метастабильностью (RSS и APR в диапазоне метастабильности) в отношении оксалата кальция для снижения образования отложений оксалата кальция в моче. Корм UR ST/OX™ способствует концентрированность: увеличению объема мочи, что снижает Состав сухого корма UR ST/OX™ разработан для повышения потребления воды. 25 ее Влажный корм UR ST/OX™ содержит больше влаги для повышения потребления воды. Повышение объема мочи способствует выведению веществ, вызывающих раздражение и служащих предшественниками мочевых камней. В корме UR ST/OX™ понижены содержание жиров и калорийность: Поскольку ожирение является фактором, способствующим развитию заболеваний нижних отделов мочевыделительного тракта, очень важно поддержание идеальной кондиции кошек с повышенным риском заболевания мочевыделительного тракта. Способствует достижению идеальной кондиции тела. Рекомендации по кормлению Bec (кг) 2-3 3-4 4-5 6 и более 2 Дневная норма кома для взрослых кошек1,3 Сухой корм UR ST/OX™ Влажный корм UR ST/OX™ (г/день) (банок/день) От 3/4 до 1/4 От 11/4 до 11/2 От 11/2 до 2 От 21/4 и более 35-50 50-65 65 - 85 95 и более 1. Количество корма должно быть подобрано в зависимости от условий окружающей среды, уровня активности и кондиции тела животного. Животное должно иметь постоянный доступ к свежей и чистой воде. 2. В расчете на каждый дополнительный килограмм веса животного количество корма следует увеличивать на 15 г (в случае сухого корма) или 1/3 банки (в случае влажного корма). 3. Указанное количество корма следует разделить между несколькими приемами пищи в течение дня. 26 БИБЛИОГРАФИЯ 1. Lund EM. Armstrong PJ, Kirk CA, Kolar LM, Klausner JS. Health status and population characteristics of dogs and cats examined at private veterinary practices in the United States. J Am Wet Med Assoc 1999 May 1:214(9):1336-41. 2. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, Pusoonthornthum R, Kirk CA, Ulrich LK, et al. Association between dietary factors and calcium oxalate and magnesium ammonium phosphate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 2001 Nov 1:219(9):1228-37. 3. Buffington CA, Westropp JL, Chew DJ, Bolus RR. Risk factors associated with signs of lower urinary tract disease in indoor-housed cats. J Am Vet Med Assoc 2006 Mar 1:228(5):722-25. 4. Osborne CA, Lulich JP. Thumchai R, Koehler L.A. Ulrich LK, Bird KA, et al. Changing demographics of feline urolithiasis: Perspectives from the Minnesota Urolith Center. In: August, JR, editor. Consultations in feline infernal medicine, 3rd ed. Philadelphia: WB Saunders:1997, p. 349-64. 5. Kruger JM, Osborne CA. Goyal SM. Wickstrom SL. Johnston GR, Fletcher TF. Brown PA. Clinical evaluation of cats with lower Urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1991;199:211-6. 6. Bovee KC, Rief JS, Maguire TG, Gaskell CJ, Batt RM. Recurrence of feline urethral obstruction. J Am Vet Med Assoc 1979 Jan 1:174(1):93-6. 7. Bartges JW, Kirk CA. Nutrition and lower urinary tract disease in cats. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 2006;3:1361-76. 8. Hostutler RA. Chew DJ, DiBartola SP. Recent concepts in feline lower urinary tract disease. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 2005:35:147-70. 9. Westropp JL, Buffington CAT, Chew D. Feline lower urinary tract diseases. In: Ettinger SJ, Feldman EC, editors. Textbook of Veterinary Internal Medicine. Diseases of the Dog and Cat 6th ed. St. Louis (MO): Elsevier Saunders:2005. p. 1828-50. 10. Westropp JL, Kass PH, Buffington CA. Evaluation of the effect of stress in cats with idiopathic cystitis. Am J Vet Res 2006:67:731-736. 11. Birder LA, Wolf-Johnston A, Buffington CA, Roppolo JR, De Groat WC, Kanai AJ. Altered inducible nitric oxide synthase expression and nitric oxide production in the bladder of cats with feline interstitial cystitis. J Urol 2005, 173:625-629. 12. Buffington CA, Teeng B. Somogyi GT. Norepinephrine content and adrenoceptor function in the bladder of cats with feline interstitial cystitis. J Urol. 2002:167;1876-80. 13. Westropp JL. Kass PH, Buffington CA. In vivo evaluation of 2-adrenoreceptors in cats with idiopathic cystitis. Am J Vet Res 2007:58:203-207. 14. Barker J. Povey RC. The feline urolithiasis syndrome: A review and an inquiry into the alleged role of dry cat foods in its aetiology. J Small Anim Pract 1973:14:445-57. 27 15. Willeberg P. Epidemiology of naturally occurring feline urologic syndrome. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1984:14:455-69. 16. Buffington CA, Chew DJ, Kendall MS, Scrivani PV, Thompson S, Blaisdell JL, Woodworth BE. Clinical evaluation of cats with nonobstructive urinary tract disease. J Am Vet Med Assoc 1997.210:46-50. 17. Jones BR, Samson RL, Morris RS. Elucidating the risk factors of feline lower urinary tract disease. N Z Vet J 1997.45:100-8. 18. Buffington CA, Westropp JL, Chew DJ et al. Clinical evaluation of multimodal environment modification (MEMO) in the management of cats with idiopathic cystitis. J Feline Med Surg 2006:8:261-8. 19. Westropp JL, Buffington CA. Feline Idiopathic Cystitis: current understanding of pathophysiology and management. Vet Clin North Am. Small Аnim Pract 2004:34:1043-55. 20. Houston DM, Moore AEP Favrin MG, Hoff B. Feline urethral plugs and bladder uroliths: a review of 5484 submissions 1998-2003. Can Vet J 2003:44:974-77. 21. Osborne C. Lulich, J. Lekcharoensuk C, Albasan H, Koehler L, Ulrich L. et al. Mineral composition of feline uroliths and urethral plugs: Current status. In: University of California, Davis Urological Colloquium 2000 May 4-6;Davis, California. 22. Cannon AB, Westropp JL, Ruby AL, Kass PH. Evaluation of trends in uroliths composition in cats: 5,230 cases (1985-2004). J Am Vet Med Assoc 2007:231:570-76. 23. Bartges JW, Kirk CA. Nutrition and Lower Urinary tract disease in cats. Vet Clin North Am:Small Anim Pract 2006;36:1361-76. 24. Osborne CA, Lulich JP, Kruger JM. Ulrich LK. Bird KA, Koehler LA. Feline urethral plugs: Etiology and pathophysiology. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1996 Mar:26(2):233-53. 25. Rich LJ, Dysart I, Chow FCH, Hamar D. Urethral obstruction in male cats: Experimental production by addition of magnesium and phosphate to diet. Fel Prac 1974;4:44. 26. Hamar D, Chow FCH. Dysart MI, Rich LJ. Effect of sodium chloride in prevention of experimentally produced phosphate uroliths in male cats. J Am Anim Hosp Assoc 1976:12:514. 27. Chow FCH. Dietary mineral effects on feline urolithiasis. Proceedings of Kal Kan Sympoasium, Ohio State University 1977 Sept 19-20, p. 36. 28. Lewis LD, Chow FHC, Taton GF, Hamar DW. Effect of various dietary mineral concentrations on the occurrence of feline urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 1978:172:559. 29. Taton GF, Hamar DW, Lewis LD. Urinary acidification in the prevention and treatment of feline struvite urolithiasis. J Am Vet Med Assoc 1984;184:437. 28 30. Tarttelin MF. Feline struvite urolithiasis: Factors affecting urine pH may be more important than magnesium levels in food. Vet Record 1987:121:227. 31. Lekcharoensuk C, Osborne CA, Lulich JP, Alsaban H, Ulrich LK, Koehler LA et al. Trends in the frequency of calcium oxalate uroliths in the upper Urinary tract of cats. J Am Anim Hosp Assoc 2005:41:39-46. 32. Kyles AE, Hardie EM, Wooden BG, Adin CA, Stone EA, Gregory CR et al. Management and outcomes of cats with ureteral calculi: 153 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005:226:937-44. 33. Kyles AE, Hardie EM. Wooden BG, Adin CA, Stone EA, Gregory CR et al. Clinical, clinicopathologic and ultrasonographic abnormalities in cats with urethral calculi: 163 cases (1984-2002). J Am Vet Med Assoc 2005:226:932-36. 34. Kirk CA, Ling GV, Franti CE, Scarlett JM. Evaluation of factors associated with development of calcium oxalate urolithiasis in cats. J Am Vet Med Assoc 1995 Dec 1:207(11):1429-34. 35. McClain HM, Barsanti JA, Bartges JW. Hypercalcemia and calcium oxalate urolithiasis in cats. A report of five cases. J Am Anim Hosp Assoc 1999 Jul-Aug:35:297-301. 36. Smith BHE, Stevenson AE, Markwell PJ. Urinary relative super saturations of calcium oxalate and struvite in cats are influenced by diet. J Nutr 1998.128:2763S-4S. 37. Stevenson AE, Wrigglesworth DJ, Markwell PJ. Urine pH and Urinary relative supersaturation in healthy adult cats. In: Rodgers AL. Hibbert BE, Hess B, Khan SR, Preminger GM, editors. Urolithiasis 2000: IX International Symposium on Urolithiasis;2000 Feb 15-17:Cape Town, South Africa. University of Cape Town, Rondebosch:2000.p.818-20. 38. Lulich.JP, Osborne CA, Lekcharoensuk C, Kirk CA, Bartges JW. Effects of diet on urine composition of cats with calcium oxalate urolithiasis. J Am Anim Hosp Assoc 2004 May-Jun:40:185-91. 39. Borghi L, Meschi T, Amato F. Briganti А, Novarini А, Giannini A. Urinary volume, water and recurrences in idiopathic calcium nephrolithiasis: A 5-year randomized prospective study, J Urol 1996 Mar:155(3):839-43. 40. Bartges JW, Osborne CA, Lulich JP, et al. Methods for evaluating treatment of uroliths. Vet Clin North Am: Small Anim Pract 1999:29:45. 41. Houston DM, Rinkardt NE, Hilton J. Evaluation of the efficacy of a commercial diet in the dissolution of feline struvite bladder uroliths. Vet Ther 2004 Fall:5(3):187-201. 42. Ling GV. Lower Urinary Tract Diseases of Dogs and Cats. St. Louis. Mosby-Year Book, Inc.;1995, p. 13-4. 43. Heller HJ. The role of calcium in the prevention of kidney stones. J Am Coll Nutr 1999 Oct:18 (5 Suppl):373S-8S. 29 44. Von Unruh GE, Voss S. Sauerbruch T, Hesse A. Dependence of oxalate absorption on the daily calcium intake. J Am Soc Nephrol 2004 Jun:15(6):1567-73. 45. Stevenson AE, Blackburn JM, Markwell PJ, Robertson WG. Nutrient intake and urine composition in calcium oxalate stone-forming dogs: Comparison with healthy dogs and impact of dietary modification. Vet Ther 2004 Fall: 5(3):218-31. 46. Markwell PJ, Buffington CT, Smith BHE. The effect of diet on lower Urinary tract diseases in cats. J Nutr 1998:128:2753S-57S. 47. Xu H, DP Laflamme, JW Bartges, GL Long. 2006. Effect of dietary sodium on urine characteristics in healthy adult cats. Journal of Veterinary Internal Medicine (May/June). Page 738-739. 48. Laflamme D. Development and validation of a body condition score system for cats: A clinical tool. Fel Prac 1997.25(5-6):13-8. 49. Funaba M, Hashimoto M, Yamanaka C, Shimogori Y, Iriki T, Ohshima S, Abe M. Effects of high-protein diet on mineral metabolism and struvite activity product in clinically normal cats. Am J Vet Res 1996:57:1726. 50. Hawthorne AJ, Markwell PJ, Dietary sodium promotes increased water intake and urine volume in cats. J Nutr 2004;134:2128. 51. Luckschander N, Iben C, Hosgood G, Gabler C, Biourge V. Dietary NaCl does not affect blood pressure in healthy cats. J. Vet Intern Med 2004:18:463-467. 52. Xu H, DP Laflamme, C Riboud, GL Long, 2007. High sodium diet has no adverse effects on blood pressure or renal function in healthy cats. Journal of Veterinary Internal Medicine (May/June). Page 601. 30
