PM 02 задачи

Ситуационные задачи для экзамена квалификационного по ПМ .02
4 курс 8 семестр
Сестринский уход в терапии
Задача № 1
Пациент К., 37 лет, водитель АТП-2, находится на лечении в пульмонологическом отделении с
диагнозом: Острый бронхит, обструктивная форма, тяжелое течение. ДН II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: одышку, кашель с вязкой, трудно
отделяемой мокротой слизистого характера, чувство заложенности в груди, повышение температуры
тела, головную боль, общую слабость, потливость, плохой аппетит и сон. Заболевание связывает с
перенесенным ОРЗ.
Объективно: общее состояние средней тяжести, положение в постели активное. Температура тела
37,7 °С. Кожные покровы чистые, бледные. Зев гиперемирован. Грудная клетка правильной фор мы,
отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания. ЧДД 24 в 1 мин.
Перкуторно: легочный звук с коробочным оттенком. Дыхание ослаблено, единичные сухие
хрипы. Пульс 8 уд. в 1 мин, удовлетворительного наполнения. АД 120/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Обучить пациента дыхательной гимнастике.
Задача № 2
Пациентка М., 49 лет, поступила на стационарное лечение в кардиологическое отделение с
диагнозом: Артериальная гипертония II ст., 3 ст.р.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: головную боль в затылочной области,
головокружение, «туман» перед глазами, слабость, плохой сон Болеет около 5 лет, ухудшение состояния
последние 2 месяца. после стрессовой ситуации. Лекарства принимает нерегулярно Диету не соблюдает,
злоупотребляет острой, соленой пищей, много пьет жидкости. Больная не верит в успех лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, кожные покровы чистые, обычной
окраски, избыточного питания. ЧДД 16 в 1 мин, пульс 80 в 1 мин, ритмичный, напряжен, АД 180/100 мм
рт. ст. Живот мягкий, безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Провести измерение АД на статисте
Задача № 3
Пациентка Н., 24 лет, находится на лечении в нефрологическом отделении с диагнозом:
Хронический левосторонний пиелонефрит, фаза обострения.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые боли в левой поясничной области,
частое и болезненное мочеиспускание, общую слабость, головную боль, плохой аппетит. Страдает
хроническим пиелонефритом около 10 лет.
Объективно: состояние средней тяжести, температура 38,2 °С. Кожные покровы чистые. ЧДД 16
в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 98 в 1 мин. АД 130/85 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные.
Язык суховат, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого
положительный слева.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классифи
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовить пациента к сбору мочи на анализ по Нечипоренко
Задача № 4
Пациентка Ш., 18лет, находится на лечении с диагнозом: Железодефицитная анемия II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: сильную слабость, головокружение,
одышку при ходьбе, сердцебиение, желание есть древесный уголь. Менструации с 12 лет, обильные, в
течение недели.
Объективно: общее состояние средней тяжести, бледность и сухость кожных покровов, волосы
тусклые, ногти ломкие с поперечной исчерченностью, ложкообразной формы. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание
везикулярное. Тоны сердца приглушены, систолический шум у верхушки. Пульс 92 в 1 мин. АД 100/60
мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Анализ крови: Нв — 75 г/л, эритроциты 3,9*10 2/л, цветной
показатель 0,8, лейкоциты 4,5*109 /л, СОЭ 20 мм/ч. В мазке крови отмечено изменение формы и величины
эритроцитов (анизоцитоз, пойкилоцитоз).
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовить пациента к забору крови на общий анализ
Ответ:
1. Нарушенные потребности: быть здоровым, работать (учиться)
2. Проблемы:
■ настоящие — слабость, головокружение, быстрая утомляемость, одышка, сердцебиение, желание есть
древесный уголь;
■ потенциальная — боль в области сердца;
■ приоритетная — слабость.
3. Сестринские диагнозы: дефицит самоухода, извращение аппетита
4. Цель:
■ краткосрочная — пациентка отметит уменьшение слабости к концу недели лечения;
■ долгосрочная — пациентка отметит отсутствие слабости к моменту выписки.
План сестринских вмешательств
План
Обеспечить соблюдение предписанного врачом
двигательного режима, щадящую диету
Обеспечить соблюдение кварцевания, проветривания
(3 раза по 30 мин), проведение влажной уборки с
дезинфицирующим средством
Своевременное и правильное выполнение врачебных
назначений
Обеспечить проветривание палаты, прогулки на
воздухе
Дать рекомендации по приему горечей
Наблюдение за внешним видом, состоянием
пациентки, пульсом, АД, ЧДД
Контроль деятельности кишечника
Мотивация
Для эффективного лечения
Для предупреждения внутрибольничной инфекции
Для эффективного лечения
Для лучшей оксигенации крови и стимуляции
кроветворения, повышения аппетита
Для стимуляции аппетита и желудочной секреции
Для ранней диагностики осложнений со стороны
сердечно-сосудистой системы
Предупреждение запоров при приеме препаратов
железа
Уход за полостью рта при приеме препаратов железа и Для предупреждения разрушения зубов при
соляной кислоты
использовании препаратов железа и соляной кислоты
Провести беседу с пациенткой и ее родственниками о Для эффективного лечения заболевания, восполнения
дополнительном питании (мясные продукты)
дефицита железа в организме
Оценка: пациентка отмечает уменьшение слабости, соблюдает назначенную диету и режим, знает правила приема
лекарств. Цель достигнута.
5. Для общего анализа крови требования максимально простые: Накануне не ешьте жирную еду.
Сдавать кровь нужно утром натощак, до приема лекарств, БАДов, витаминов.
Задача № 5
Пациентка П., 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с
диагнозом: Диффузный токсический зоб, II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: сердцебиение, повышенную потливость,
чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение
сна, снижение трудоспособности. Болеет около 8 лет. Настоящее ухудшение состояния связывает с
неприятностями на работе.
Объективно: состояние средней тяжести. Кожные покровы важные, горячие на ощупь. Отмечается
тремор конечностей, экзофтальм, редкое мигание. Щитовидная железа увеличена, видна на глаз.
Температура тела 37,2 °С. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 105 в 1 мин, АД 145/75 мм рт.
ст. Тоны сердца громкие, ритмичные, у верхушки выслушивается систолический шум. Живот мягкий,
безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Продемонстрировать методику определения частоты пульса на статисте.
Ответ:
1. У пациента нарушены потребности: быть здоровым, поддерживать температуру, работать, спать, отдыхать.
2. Проблемы пациента:
настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание,
дрожание пальцев рук, бессонница;
потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушение функции
нервной системы;
приоритетная проблема: сердцебиение;
3. Сестринские диагнозы: дефицит самоухода
4. Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1-ой недели.
Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки.
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
1. Контролировать соблюдение лечебноохранительного режима пациентом.
2. Обеспечить проветривание палаты, влажную
уборку, кварцевание.
3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое,
богатое витаминами питание.
4. Наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс,
ЧДД., взвешивать.
Мотивация
Для исключения физических и эмоциональных
перегрузок.
Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных
гигиенических условий.
Для восполнения энергетических затрат, так как у
пациентки высокий основной обмен.
Для ранней диагностики тиреотоксического криза.
5. Провести беседу с пациентом и родственниками о Для профилактики осложнений, активного участия
сущности заболевания.
пациентки в лечении.
6. Выполнить назначение врача следить за Для эффективного лечения.
возможными побочными явлениями лекарственных
средств.
Оценка: Цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения.
5. Исследование пульса на лучевой артерии:
Методика исследования:
Обычно определение пульса ведется ощупыванием лучевой артерии в нижнем отделе радиальной кости между
ее шиловидным отростком и сухожилием внутренней лучевой мышцы. Это проводится кончиками 2,3,4 пальцев
руки исследователя. Пульс на правой руке пациента определяют левой рукой, на левой руке – правой. Кисти
больного при исследовании пульса должны быть расслаблены и находиться на уровне сердца. После обнаружения
лучевой артерии ее слегка прижимают к кости и тогда отчетливо ощущается биение пульса
Задача № 6
Пациент В., 26 лет, находится на лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом:
Сахарный диабет типа 1, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая полинейропатия.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: постоянную жажду, сухость во рту,
обильное мочеиспускание, слабость, зуд кожных покровов, боли и парестезии в руках, снижение
мышечной силы, онемение и зябкость в ногах. Болеет сахарным диабетом около 15 лет. Контроль
гликемии и глюкозурии осуществляет нерегулярно. Последний раз сдавал кровь и мочу на сахар более 2
месяцев назад. Женат, имеет здоровую дочь 3 лет. Отец болен сахарным диабетом.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 36,3 °С. Кожа и слизистые чистые,
бледные, сухие. Румянец на щеках. Мышцы на руках атрофированы, мышечная сила снижена. ЧДД 22 в
1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 72 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения.
АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом.
Живот мягкий, безболезненный. Сахар крови: 14 ммоль/л. Анализ мочи: удельный вес 1,026, сахар — 0,8
моль/л, суточное количество — 4800 мл.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3.Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовить пациента к сбору мочи на сахар.
Ответ:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено
быть здоровым, выделять, работать, есть, пить, общаться, избегать опасности.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
Проблемы пациента:
Настоящие: сухость во рту, постоянная жажда, обильное мочеиспускание; слабость; зуд кожных
покровов, боли в руках, снижение мышечной силы в руках, онемение и зябкость в ногах.
Потенциальные: риск развития гипогликемической и гипергликемической комы.
Приоритетная: жажда.
3.Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
постоянная жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, слабость, зуд кожных покровов, боли и
парестезии в руках, снижение мышечной силы, онемение и зябкость в ногах
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
Цель: уменьшить жажду.
План ухода:
План
Мотивация
Обеспечить строгое соблюдение диеты № 9, исключить Для нормализации обменных процессов в организме,
острую, сладкую и соленую пищу
снижения уровня сахара в крови
Осуществлять уход
промежностью
за
кожей,
полостью
рта,
Профилактика инфекционных осложнений
Для нормализации обменных процессов и выполнения
защитных сил организма
Обеспечить выполнение программы ЛФК
Обеспечить
доступ
свежего
воздуха
путем Для обогащения воздуха кислородом, улучшения
проветривания палаты в течение 30 мин 3 раза в день
окислительных процессов в организме
Обеспечить наблюдение за пациентом
состояние, ЧДД, АД, пульс, масса тела)
(общее
Для контроля состояния
Своевременно и правильно выполнять назначения врача Для эффективного лечения
Обеспечить психологическую поддержку пациенту
Психоэмоциональная разгрузка
5. Подготовить пациента к сбору мочи на сахар.
Алгоритм подготовки пациента к анализу мочи на сахар
Этапы
Обоснование
1. Установить доверительные отношения с пациентом. Предупредить, Соблюдение права пациента на
объяснить цель и необходимость исследования, рассказать ход подготовки информированное согласие
и проведения.
2. Накануне обеспечить пациента посудой, провести инструктаж.
Условие
качественной
подготовки к исследованию
3. Утром в 600разбудить пациента, чтобы он произвел первое мочеиспускание Условие
в унитаз, а затем начал сбор мочи в подготовленную емкость 3,0л
мочи
качественного сбора
4. Проконтролировать, чтобы пациент вел учет всей принятой за сутки Условие
жидкости, включая жидкую пищу, фрукты и овощи
мочи
качественного сбора
5. В 600следующих суток разбудить пациента, чтобы он в последний раз собрал Условие
мочу в емкость 3,0л
мочи
качественного сбора
6. Измерить собранную мочу, перемешать стеклянной или пластмассовой Условие
палочкой и отлить 100,0-150,0мл в емкость 250,0мл с этикеткой, на которой мочи
указать количество суточной мочи
качественного сбора
7. Своевременно доставить собранную мочу в клиническую лабораторию
Условия, влияющие на результат
8. Документировать выполнение
Соблюдение преемственности
9. Забрать результат анализа и подклеить в карту пациента
Соблюдение преемственности
Задача № 7
Пациентка Ю., 32 лет, находится на лечении в ревматологическом отделении с диагнозом:
Ревматоидный артрит, суставная форма, активность III ст., НФС II ст.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: боли в суставах кистей рук, мышечную
слабость, повышенную утомляемость, скованность по утрам в течение 3 и более часов, ограничение
движений в суставах кистей рук, их отечность и деформацию. Болеет около 12 лет. Ухудшение состояния
связывает с перенесенным ОРЗ неделю назад. Наследственность благоприятная.
Объективно: общее состояние тяжелое. Температура тела 37,3 °С. Кожа и слизистые чистые,
бледные. Суставы кистей рук деформированы, отечны, болезненны. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание
везикулярное. Пульс 77 в 1 мин, ритмичный, удовлетворительных качеств АД 140/90 мм рт. ст. Тоны
сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий,
безболезненный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Продемонстрировать постановку согревающего (полуспиртового) компресса на
статисте/манекене
Ответ
1. У пациентки нарушены удовлетворение потребностей: быть здоровой, одеваться, раздеваться, есть,
пить, работать, избегать опасности.
2. Проблемы настоящие: боль в суставах кистей рук, утренняя скованность, нарушение движений в
суставах; дефицит самообслуживания, слабость.
Потенциальная проблема: высокий риск развития инвалидности.
Приоритетная проблема: боль в суставах кистей рук.
3. Сестринский диагноз: боли в суставах кистей рук, мышечная слабость, повышенная утомляемость,
скованность по утрам в течение 3 и более часов, ограничение движений в суставах кистей рук, их
отечность и деформация.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит к концу 7 дня лечения уменьшение болей в суставах.
Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в суставах к моменту выписки
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача Для эффективного лечения
2. Обеспечить физический и психический покой
Для уменьшения нагрузки и уменьшения
болей в суставах
3. Создать удобное положение, положить подушки и валики Для фиксации сустава в физиологическом
под пораженные суставы
положении и уменьшении боли
4. Обеспечить щадящий режим
Для предупреждения травматизации
5. Обеспечить назначенное физиолечение
Для уменьшения воспаления и уменьшения
боли
6. После стихания воспалительного процесса обеспечить
Для восстановления функций суставов
выполнение программы ЛФК
7. Обеспечить диету богатую витамином С (фрукты, соки) Для уменьшения воспалительных явлений и
и ограничение соли
уменьшения боли в суставах
8.
Обеспечить
прием
базисных
препаратов
и Для уменьшения боли в суставах и
противовоспалительный средств по назначению врача
профилактики осложнений
Оценка: пациентка отметила исчезновение болей в суставах через 2 недели лечения. Цель достигнута.
Постановка согревающего (полуспиртового) компресса
Оснащение: Ножницы – 1шт. Бинт – 1 шт. Компрессная бумага. Вата, Дозируемое жидкое
мыло – 2 разовые дозы. Кожный антисептик – 2 разовые дозы для обработки рук. Спирт
этиловый 45% 45 – 50 мл Емкость для смачивания салфетки, Емкость для медицинских
отходов.
Алгоритм постановки полуспиртового согревающего компресса
1. Подготовка к процедуре:
1.1. Вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или кожного антисептика).
1.2. Приготовить все необходимое для выполнения процедуры.
1.3. Налить в емкость для смачивания салфеток 45% спирт.
1.4. Объяснить пациенту цель, ход процедуры, получить его согласие.
2. Выполнение процедуры: 2.1. Помочь пациенту принять удобное для проведения
процедуры положение.
2.2. Сложенную в 8 слоев салфетку смочить в этиловом спирте, хорошо отжать.
2.3. Приложить салфетку к назначенной области тела, поверх салфетки компрессную бумагу,
затем слой ваты (каждый последующий слой должен выступать над предыдущим на 2 см).
2.4. Зафиксировать компресс бинтом в соответствии с требованиями десмургии, чтобы он
плотно прилегал к коже, не стесняя движений.
2.5. Проверить через 1,5 – 2 часа степень влажности салфетки пальцем, не снимая повязки.
2.6. Известить пациента о времени проведения процедуры (до 6 – 8 часов).
3. Окончание процедуры.
3.1. Через 2 часа снять компресс.
3.2. Вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или кожного антисептика).
3.3. Сделать соответствующую запись о результатах выполнения процедуры в стандартном
листе врачебных назначений и в АРМ палатной медицинской сестры
Задача № 8
Внезапно, во время физической нагрузки, у пациента возникли боли за грудиной
давящего характера, иррадиирущие в левое плечо, под левую лопатку. Отмечает чувство
страха смерти, слабость. При приеме 2 таб. нитроглицерина боль купировалась, продолжает
беспокоить общая слабость, чувство страха. Кожа бледная. ЧДД 20 в 1 мин. Пульс 84 в 1 мин,
удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 135/90 мм рт. ст. Тоны сердца
приглушены, чистые.
Задание:
1. Определить и обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Продемонстрировать проведение п/к инъекции на манекене
Эталон ответа
1. ИБС. Стенокардия напряжения.
Обоснование: Диагноз стенокардии напряжения чаще базируется на следующих основных
признаках (это же можно рассказать в сестринском диагнозе)
- характер боли - сжимающая;
- локализация боли - как правило, за грудиной;
- иррадиация боли - в левый плечевой пояс, в нижнюю челюсть;
- условия возникновения - физическое напряжение, психоэмоциональное возбуждение,
действие холода;
- приступ может сопровождаться тахикардией, умеренной гипертонией;
- температура нормальная;
- клинический анализ крови не изменен;
- боль проходит после приема нитроглицерина или в покое.
Проблемы пациента
Настоящие:
- жалобы на боли в области сердца (за грудиной) сжимающие, возникают при физической
нагрузке и после волнений, а иногда и в покое. Боли купируются приемом нитроглицерина
(через 2-4 мин), но после приступа беспокоит головная боль;
- боли в области сердца иногда сопровождаются кратковременными перебоями в области
сердца;
- одышка при физической нагрузке. Физиологические:
- трудности с актом дефекации. Психологические:
- больной очень переживает из-за неожиданности своей болезни, которая нарушила его
жизненные планы, а также снизила качество жизни.
Приоритетные:
- одышка при физической нагрузке.
Потенциальные:
- боли в области сердца, возникающие и в покое, свидетельствуют о прогрессировании
болезни, может развиться инфаркт миокарда.
Отсутствие знаний:
- о причинах заболевания;
- о прогнозе болезни;
- о необходимости принимать назначенное лечение;
- о факторах риска;
- о правильном питании;
- о самоуходе.
Действия медсестры
Проведение общего ухода за больным:
- смена нательного и постельного белья, кормление пациента соответственно назначенной
диете, проветривание палаты (следить, чтобы не было сквозняков);
- выполнение всех назначений врача;
- подготовка больного к диагностическим исследованиям.
Обучение пациента и его родственников правильному приему нитроглицерина во время
приступа болей.
Обучение пациента и его родственников ведению дневника наблюдений
Проведение бесед:
- закрепить в сознании больного факт, что при приступе стенокардии может развиться
инфаркт миокарда, при отсутствии бережного отношения к своему здоровью приступ
может закончиться летально;
- убедить пациента в необходимости систематически принимать антиангинальные и
гиполипидемические лекарства;
- о необходимости изменения диеты;
- о необходимости постоянного контроля за своим состоянием.
Беседа с родственниками в связи с необходимостью соблюдения диеты и контроля за
своевременным приемом лекарств.
Мотивировать пациента к изменению образа жизни (уменьшению факторов риска).
Консультировать пациента/семью по вопросам профилактики
Все больные с указанными выше видами стенокардии должны быть срочно
госпитализированы в специализированные кардиологические отделения.
Проведение п/к инъекции
Оснащение: на лотке: шприц с лекарственным раствором и иглой длиной 20-30 мм, ватные
шарики; 70% этиловый спирт, лоток для отработанного материала, емкости с
дезинфицирующим средством.
Области подкожной инъекции — средняя треть наружной поверхности плеча,
переднебоковая поверхность бедра, подлопаточная область и боковая поверхность брюшной
стенки.
Последовательность действий:
После набора лекарственных растворов в шприц медицинская сестра остается в перчатках и
маске.
1. Смочить 3 ватных шарика спиртом, взять в левую руку.
2. Определить место инъекции (исключить места уплотнения).
3. Обработать кожу в области инъекции последовательно двумя шариками смоченными
спиртом, вначале большую площадь, затем непосредственно место инъекции.
4. Положить использованные шарики в лоток для отработанного материала.
5. Взять шприц в правую руку, расположив второй палец на канюле иглы, пятым
придерживая поршень, остальные на цилиндре.
6. Левой рукой большим и указательным пальцами взять кожу в складку.
7. Ввести иглу срезом вверх в основание кожной складки под углом 40-45° на 2/3 се длины,
указательным пальцем придерживать канюлю иглы.
8. Перенести левую руку на поршень и надавливая на пего медленно ввести лекарственное
средство.
9. Прижать третий шарик со спиртом к месту введения иглы и извлечь ее, придерживая за
канюлю.
10. Помассировать место инъекции, не отнимая шарика от кожи.
11. Поместить шарик и шприц в лоток для отработанного материала.
12. Провести дезинфекцию шприца, иглы, шариков.
13. Снять перчатки, поместить в емкость с дезинфицирующим средством, вымыть руки.
Осложнения: аллергическая реакция, инфильтрат, абсцесс, гематома.
Задача № 9
Пациентка Р., 58 лет, находится на лечении в кардиологическом центре с диагнозом:
ИБС: стенокардия стабильная; мерцательная аритмия, тахисистолическая форма. ХСН II Б
ст.
Медицинская сестра установила жалобы на: перебои в работе сердца при физической
нагрузке, которые снимаются покоем; одышку, похудание, сильную слабость, отсутствие
аппетита. Болеет около 8 лет. Находится на диспансерном учете у кардиолога.
Объективно: общее состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, бледные. ЧДД 20 в
1 мин. В легких единичные влажные хрипы. Пульс 94 в 1 мин, неравномерного наполнения
и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца глухие, аритмичные. Живот мягкий,
безболезненный. Печень пальпируется по краю реберной дуги. На ногах отеки. На
ангиограмме выявлено сужение диаметра коронарной артерии. При ЭКГ - исследовании
установлена динамика смещения сегмента S-Т и зубца Т во время приступа и после приступа
стенокардии.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Продемонстрировать измерение массы тела пациента.
Эталон ответа:
1. Нарушено удовлетворение потребностей: дышать, есть, пить, двигаться, соблюдать
гигиенические нормы, спать, общаться, избегать опасности.
Проблемы настоящие: перебои в работе сердца при физической нагрузке, одышка,
похудание, слабость, отсутствие аппетита.
Проблемы потенциальные: риск развития инфаркта миокарда.
Приоритетная проблема: перебои в работе сердца.
Сестринский диагноз: перебои в работе сердца при физической нагрузке, которые снимаются
покоем; одышку, похудание, сильную слабость, отсутствие аппетита.
2. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение перебоев в работе сердца через 7
дней лечения. Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие перебоев в работе сердца
при выписке.
Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять назначения врача
Для эффективного лечения
2. Обеспечить лечебно-охранительный режим и лечебное питание
Для эффективного лечения
с ограничением жидкости (до 1 л/cут) и соли (5 г)
Для
профилактики
3. Обеспечить смену постельного и нательного белья по мере
инфицирования кожи и
загрязнения и тщательную гигиену кожи и слизистых
пролежней
4. Обеспечить индивидуальными средствами ухода и отгородить Для создания комфортного
ширмой
состояния
5. Провести беседу с
дополнительного питания
родственниками
об
обеспечении Для повышения защитных
сил организма
6. Обучить правилам ухода за кожей в домашних условиях
Для
профилактики
пролежней
Для эффективного лечения
8. Провести беседы: о рациональном питании; о регулярном и
и
предупреждения
правильном приеме лекарственных препаратов
осложнений
Оценка: пациентка отметила отсутствие перебоев в работе сердца. Демонстрирует знания о
профилактике приступов стенокардии. Цель достигнута.
Измерение массы тела пациента
Подготовка к процедуре:
1. Проверить исправность и точность медицинских весов в соответствии с инструкцией по
их применению.
2. Постелить салфетку на площадку весов.
3. Вымыть и осушить руки (с использованием мыла или антисептика).
4. Представиться пациенту, объяснить цель и ход процедуры.
Выполнение процедуры:
5. Установить равновесие весов (для механических конструкций).
6. Предложить и помочь пациенту разуться и осторожно встать (без обуви) на середину
площадки весов.
7. Провести определение массы тела пациента.
Окончание процедуры:
8. Сообщить пациенту результат исследования массы тела.
9. Помочь пациенту сойти с площадки весов.
10. Убрать салфетку с площадки весов и выбросить ее в емкость для отходов.
11. Вымыть и осушить руки (с использованием жидкого мыла или антисептика для обработки
рук).
12. Записать результаты в соответствующую медицинскую документацию.
Задача № 10
Пациент М., 23 лет, находится на лечении в терапевтическом отделении с диагнозом:
хронический гастрит, обострении.
При сестринском обследовании установлены жалобы: на изжогу, отрыжку кислым,
тупые ноющие боли, в подложечной области спустя 20-30 мин после еды, особенно соленой,
грубой пищи; наклонность к запорам, похудание, ухудшение аппетита. Болеет около 6 лет.
Ухудшение состояния связывает с употреблением алкоголя и погрешностями в диете.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36,5 °С. Кожа
и слизистые чистые, зев спокоен. Язык влажный, обложен серым налетом. В легких дыхание
везикулярное. ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца чистые, ясные, ритмичные Пульс 72 в 1 мин. АД
125/75 мм рт. ст. Отмечается болезненность в эпигастрии. Печень и селезенка не
пальпируются. Стул был вчера, 1 раз, оформленный.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3.Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Осуществить подготовку пациента к проведению фиброгастроскопии.
Задача № 11
Пациент Г., 33 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Язвенная болезнь 12-перстной кишки, фаза обострения.
При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: режущие боли, в
эпигастральной области спустя 1,5-2 ч после еды, ночные, «голодные» боли, которые
снимаются приемом пищи, периодические запоры, похудание. Пациент считает себя
больным в течение 11 лет. Настоящее ухудшние связывает с погрешностями в диете. В
контакт вступает хорошо, но сомневается в успехе лечения.
Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, Положение в постели
активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно- жировая клетчатка развита
удовлетворительно. Пульс 64 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст., ЧДД 18 в 1 мин. Язык обложен
белым налетом, влажный. Живот правильной формы, отмечается болезненность и умеренное
напряжение в эпигастральной области. Печень, селезенка не пальпируются. На контрастной
рентгенограмме пациента определяется «ниша» на малой кривизне желудка.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Осуществить подготовку пациента к проведению рентгенологического
исследования органов брюшной полости
Задача № 12
У больного длительное время страдающего язвенной болезнью желудка внезапно,
появились жалобы на тошноту, рвоту цвета «кофейной гущи», общую слабость, потемнение
в глазах, головокружение, шум в голове. Накануне злоупотреблял алкоголем.
При осмотре: кожа бледная, влажная или холодный пот; рвотные массы цвета
«кофейной гущи», пульс слабый, частый, снижение АД, стул черного цвета.
Задание:
1. Обосновать неотложное состояние, которое развилось у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Продемонстрировать применение пузыря со льдом
Задача № 13
Пациентка М., 35 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Хронический энтерит, обострение.
При обследовании медицинская сестра установила жалобы на: частый объемный
жидкий стул, похудание, плохой аппетит периодическую боль в животе, стихающую после
отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,6 °С, рост 178 см, вес
70 кг. Кожные покровы бледные. ЧДД 18 в 1 мин. Пульс 78 в 1 мин, удовлетворительного
наполнения. АД 110/70 мм рт. ст. Язык сухой, обложен серым налетом. Живот мягкий,
умеренно болезненный вокруг пупка.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовить пациента для сбора кала на дисбактериоз.
Ответ
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать,
спать
. 2.Проблемы настоящие: частый, объемный жидкий стул, похудание, плохой аппетит, боль в
животе, стихающая после отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон.
Проблемы потенциальные: риск развития эксикоза.
3. частый объемный жидкий стул, похудание, плохой аппетит периодическую боль в животе,
стихающую после отхождения стула и газов, похудание, раздражительность, плохой сон.
4. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение частоты стула к концу недели лечения.
Цель долгосрочная: пациентка отметит нормальный стул к моменту выписки.
План
Мотивация
1.Своевременно и правильно выполнять врачебные
назначения
Для эффективного лечения
2. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5—2 л
жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок
черники, отвар шиповника), лечебно-охранительный
режим
Для эффективного лечения, восполнения
потерь жидкости, комфортного состояния
3. Обеспечить дополнительное питание (передачи из
дома) в соответствии со щадящей диетой
Дополнительное введение в организм
необходимых пищевых веществ для
нормализации консистенции стула
4. Рекомендовать подмываться и наносить на
перианальную область вазелин после каждого акта
дефекации
Профилактика мацерации перианальной
области
5. Проводить взвешивание 1 раз в 3 дня
Для контроля веса
6. Наблюдать за кратностью стула, внешним видом и
состоянием пациентки
Для своевременного оказания помощи в
случае возникновения осложнений
7. Провести беседы: о рациональном питании; о
необходимости регулярно го приема лекарственных
средств
Для эффективного лечения
Оценка: к 7-му дню лечения кратность и консистенция стула нормализовались. Цель достигнута.
5. Правила сбора

Собирать кал следует утром, натощак.

Проведите гигиенические процедуры и предварительно помочитесь в унитаз, смойте.

В судно или на дно унитаза поместите стерильную бумагу (или проглаженный лист) либо
одноразовую пластиковую тарелку и произведите дефекацию.

Испражнения соберите сразу после дефекации из разных мест разовой порции специальной
ложечкой, вмонтированной в крышку пластикового контейнера в объеме 1–2 г (не более 1/3
объема контейнера). Избегайте попадания мочи и кусочков непереваренной пищи.

Доставьте в лабораторию в день взятия.
Допускается хранение пробы не более 2-х часов при комнатной температуре; не более 6 часов при t
2-8 °C, более 6 часов — в замороженном виде.
Задача № 14
Пациент Ш., 43 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Хронический неспецифический язвенный колит. Фаза обострения.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: схваткообразные боли в
животе, которые уменьшаются после отхождения стула и газов, периодические запоры и
жидкий стул, плохой аппетит, похудание, плохое настроение.
Объективно: состояние средней тяжести, температура тела 36,4° С. Кожные покровы
бледные. ЧДД 18 в 1 мин. Дыхание везикулярное. Пульс 72 в 1 мин, удовлетворительных
качеств. АД 115/75 мм рт. ст. Тоны сердца чистые. Язык сухой, обложен серым налетом.
Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника. Печень не
пальпируется.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовка пациента к ирригорафии
Ответ
1. Нарушено удовлетворение потребностей: выделять, есть, избегать опасности, работать, спать.
Проблемы настоящие: схваткообразные боли в животе, уменьшающиеся после отхождения стула и
газов, периодические запоры и жидкий стул, плохой аппетит, похудание, плохое настроение.
2. Приоритетная проблема: боль в животе. Проблемы потенциальные: риск развития рака
кишечника.
3. схваткообразные боли в животе, которые уменьшаются после отхождения стула и газов,
периодические запоры и жидкий стул, плохой аппетит, похудание, плохое настроение.
4. Цель краткосрочная: пациент отметит уменьшение боли в животе к концу недели лечения. Цель
долгосрочная: пациент отметит отсутствие болей в животе к моменту выписки.
4. Сестринские вмешательства
1. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения
2. Обеспечить щадящую диету, прием 1,5—2 л жидкости в сутки (крепкий чай с лимоном, сок
черники, отвар шиповника и др.)
Для эффективного лечения
Восполнение потери жидкости
3. Обеспечить дополнительное питание (передачи из дома) в соответствии со щадящей диетой. Для
эффективного лечения.
4. Припоносе рекомендовать пациенту подмываться и наносить на перианальную область вазелин
после каждого акта дефекации Профилактика мацерации кожи перианальной области
5. Взвешивать пациента 1 раз в 3 дня. Своевременно распознавать потерю веса тела. Для
своевременного оказания помощи в случае возникновения осложнений.
6. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, контроль АД, ЧДД, пульса
7. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям. Для правильного выполнения
исследований .
8. Провести беседы: о соблюдении щадящей диеты; о необходимости регулярного приема
лекарственных средств Для эффективного лечения.
Оценка: пациент отметил улучшение настроения, отсутствие боли в животе. Стул нормализовался.
Цель достигнута.
5. рентгенологическое исследование толстой кишки.
Последовательность действий с обеспечением безопасности окружающей среды:
1. информировать пациента о предстоящей манипуляции, ходе ее выполнения, получить согласие
пациента на процедуру;
2. за 3 дня до исследования пациент должен исключить из рациона продукты, вызывающие
брожение в кишечнике и метеоризм;
3. за 24 часа до исследования дать выпить пациенту 30 - 50 мл касторового масла;
4. вечером, накануне исследования в 20.00 и 21.00 час, и утром, в день исследования, за 2 часа до
его проведения, поставить пациенту « высокую» очистительную клизму;
5. сопроводить пациента с историей болезни в рентгенологический кабинет;
6. по указанию рентгенолога ввести в толстую кишку подогретую до 38 - 40 С бариевую взвесь.
Примечание:
предупредить пациента об изменении цвета каловых масс в
течение трех суток; и трудном опорожнении кишечника;
- обеспечить пациенту физический и психический покой.
Задача № 15
Пациентка Ц., 46 лет, находится на лечении в гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: Хронический холецистит, фаза обострения.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: тупые, ноющие боли в
правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, острой, горькой, соленой пищи,
тошноту, горечь во рту по утрам, слабость, периодические запоры. Считает себя больной в
течение 12 лет, настоящее ухудшение связывает с приемом жирной пищи. В контакт вступает
с трудом, не верит в успех лечения.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, подкожно-жировая клетчатка
выражена избыточно. ИМТ 27 кг/м2. Кожа сухая, чистая, отмечается желтушность склер.
Пульс 88 в 1 мин, АД 130/80 мм рт. ст. ЧДД 16 в 1 мин. Язык сухой, обложен серым налетом.
При пальпации болезненность в правом подреберье, симптомы Ортнера, Кера
положительны. Печень не пальпируется.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Продемонстрировать методику проведения простого тюбажа на статисте.
Ответ
1. Нарушены потребности: есть, спать, отдыхать, работать, общаться, быть здоровым. Проблемы
настоящие: тупые, ноющие боли в правом подреберье, тошнота, горечь во рту по утрам, слабость,
периодические запоры.
2.Потенциальная проблема: риск развития желчнокаменной болезни. Приоритетная проблема:
боль в правом подреберье.
3. : тупые, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной, острой,
горькой, соленой пищи, тошноту, горечь во рту по утрам, слабость, периодические запоры.
4. Краткосрочная цель: пациентка отметит стихание болей к 3-му дню лечения. Долгосрочная цель:
пациентка отметит отсутствие боли в правом подреберье к моменту выписки.
План
Мотивация
1. Своевременно и правильно выполнять на-значения
врача
Для эффективного лечения
2. Обеспечить соблюдение режима и щадящей диеты
Максимально щадить желчный пузырь
3. Объяснить сущность заболевания, эффективность
современных методов лечения и профилактики
Для психологической поддержки,
уверенности в эффективности лечения
4. Провести беседу о подготовке к УЗИ и дуоденальному Для повышения эффективности
зондированию
диагностических процедур
5. Объяснить правила приема лекарственных препаратов Для эффективного лечения
6. Обучить методике проведения простого тюбажа
Для улучшения оттока желчи
7. Наблюдать за общим состоянием и внешним видом
пациентки, контроль АД, ЧДД, пульса
Для динамического наблюдения и
ранней диагностики осложнений
18. Провести беседы с больной и ее родственниками об Для предупреждения возникновения
ограничении жирных, соленых, жареных, копченых блюд болевого синдрома
Оценка: пациентка отметила на 3-й день лечения отсутствие боли в правом подреберье. Цель
достигнута.
5. Методика проведения тюбажа:
1. Накануне на ночь принимаю 1 таблетку нош-пы.
2. Утром натощак после опорожнения кишечника медленно маленькими глотками
выпивают 300 - 400 мл минеральной воды «Березовская», подогретой до 40°С.
3. После этого нужно лечь на правый бок, подложив под него валик, слегка согнув
ноги в коленях. В таком положении лежать 40-60 мин.
4. Во время процедуры рекомендуется периодически делать глубокие вдохи
животом, надувая его при вдохе и втягивая при выдохе.
5. После проведенного тюбажа через 30 мин. можно принять небольшое количество
пищи. Еда должна быть легкой. В течение дня рекомендуется обильное питье и
соблюдение диеты с исключением жареного, жирного, маринадов, копченостей,
кофе, шоколада.
Задача № 16
У пациентки, страдающей желчнокаменной болезнью, жалобы на приступообразные
боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую половину шеи, под правую лопатку,
тошноту, многократную рвоту, слабость.
При осмотре: кожа бледная, влажная; язык суховат, обложен серым налетом; ЧДД 18
в 1 мин; пульс слабый, частый; умеренная гипотония; живот резко болезненный в правом
подреберье. Симптом Ортнера резко положительный.
Задание:
1. Обосновать неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Сформулировать алгоритм неотложной помощи.
5. Продемонстрировать методику применения грелки на статисте.
Ответ:
1.Желчная колика
2.Проблемы настоящие:
-Боли в правом подреберье.
-Тошнота, рвота.
-Слабость.
-Недостаток информации о сущности заболевания.
-Дефицит информации о самопомощи при желчной колике.
-Необходимость постоянно соблюдать диету и режим питания.
-Необходимость постоянного приема лекарственных препаратов.
-Страх перед возможностью оперативного лечения.
Проблемы потенциальные:
-Механическая желтуха.
-Водянка желчного пузыря.
-Желчный перитонит.
-Цирроз печени.
Проблема приоритетная:
-приступообразные боли,рвота,слабость.
3. кожный покров бледный, влажный; язык суховат, обложен серым налетом; пульс слабый,
частый; умеренная гипотония; живот резко болезненный в правом подреберье.
4. Неотложная помощь
1.Нитроглицерин 0,0005 сублингвально и/или одестон 200 мг внутрь. Могут быть использованы до
приезда врача и другие таблетированные спазмолитики – но-шпа, папаверин, галидор.
2.Нельзя пользоваться горячей грелкой, если ранее причина подобных приступов не была
установлена.
3.Врач скорой помощи на догоспитальном этапе может ввести: атропин 0,1% - 1,0 мл или
платифиллин 0,2% - 2,0 мл или раствор папаверина гидрохлорида 2% - 2,0 мл в/м.
4.Снять ЭКГ для исключения абдоминальной формы острой коронарной патологии.
5.При сохранении болевого синдрома, наличии признаков интоксикации, появлении желтушности,
повышении температуры и наличии признаков раздражения брюшины срочная госпитализация
больного на носилках в хирургическое отделение.
6.Обезболивающие препараты до осмотра хирургом не вводятся! Морфий больным с желчной
коликой противопоказан!
7.В приемном отделении больницы больному необходимо исследовать кровь на лейкоцитоз,
общий анализ мочи + уробилин и желчные пигменты (по показаниям), УЗИ органов брюшной
полости комплексно, ЭГДС (при необходимости с осмотром Фатерова сосочка).
8.После уточнения причины желчной колики терапия дополняется назначением анальгетиков
(анальгин 50% - 2,0 мл) в сочетании с димедролом 1% - 1,0 мл в/м или комбинированных
препаратов – баралгина 5,0 мл в/в или в/м, спазмалгона, миалгина и других обезболивающих
средств.
9.Инфузионная терапия по показаниям.
5.Алгоритм выполнения манипуляции.
-Объяснить цель и ход манипуляции, получить согласие.
-Налить в грелку на 2/3 ее объема приготовленную в кувшине воду, слегка сжать грелку у
горловины, выпустить воздух и закрутить пробку.
-Перевернуть грелку пробкой вниз, проверить на герметичность.
-Обернуть грелку пеленкой (полотенцем). Положить грелку на нужную область тела.
-Оставить грелку на 20 мин.
-Снять грелку. Осмотреть кожу пациента в области соприкосновения с грелкой.
- Спросить пациента о самочувствии.
-Вылить воду из грелки. Продезинфицировать грелку.
-Вымыть и осушить руки.
Задача № 17
Пациентка Ж., 25 лет, госпитализирована в гастроэнтерологическое отделение с
диагнозом: обострение хронического активного гепатита.
При сестринском обследовании установлены жалобы на: слабость, желтуху, чувство
тяжести в правом подреберье, тошноту, сильный кожный зуд, который не дает заснуть
ночью, похудание, выделение темной мочи и светлых каловых масс.
Объективно: состояние средней тяжести, рост 162 см, вес 65 кг, температура тела
36,7 °С. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, на коже сосудистые «звездочки»,
следы расчесов. Пульс 80 в 1 мин удовлетворительного наполнения. АД 125/75 мм рт. ст.
ЧДД 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, чистые. Живот мягкий, умеренно болезненный в
правом подреберье. Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см, болезненна при
пальпации.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовить пациента к проведению ультразвукового исследования органов
брюшной полости.
Ответ:
1.Нарушено удовлетворение потребностей:
есть, выделять, спать, быть здоровым, избегать опасности.
2.Проблемы настоящие: слабость, желтуха, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота,
кожный зуд, похудание, выделение темной мочи и светлого кала, плохой сон.
Проблема потенциальная: риск цирроза печени.
Проблема приоритетная: кожный зуд на фоне желтухи
3. Кожные покровы и видимые слизистые желтушны, живот умеренно болезненный в правом
подреберье, Печень выступает из-под реберной дуги на 3 см и болезненна при пальпации.
4. Цель краткосрочная: пациентка отметит уменьшение зуда через 3 дня лечения.
Цель долгосрочная: пациентка отметит отсутствие зуда к моменту выписки.
Сестринские вмешательства
план
1. Обеспечить питание в соответствии с
мотивация
Для улучшения функции печени.
щадящей диетой, ограничение режима.
2. Обеспечить гигиену кожи (обтирание, душ).
Профилактика кожного зуда.
3. Протирать кожу раствором антисептиков
Уменьшение зуда, профилактика
инфицирования расчесов.
4. Следить за кратностью стула.
Не допустить задержки стула.
5. Наблюдать за состоянием пациентки (пульс,
Для своевременного распознавания и оказания
АД, ЧДД).
помощи в случае возникновения осложнений.
6. Своевременно и правильно выполнять
Для эффективного лечения.
назначения врача
7. Провести беседы : о необходимости
Для эффективного лечения и предупреждения
соблюдения диеты и режима питания, о
осложнений.
правилах приема лекарственных препаратов, о
побочных эффектах лекарств. средств
8. Обеспечить подготовку к дополнительным
Для правильного выполнения исследований.
исследованиям.
5. Подготовка пациента к проведению ультразвукового исследования органов брюшной
полости.
-Информируйте пациента о предстоящей манипуляции.
-Для предотвращения газообразования и максимального освобождения кишечника от газов,
поскольку они затрудняют исследование, за 2-3 дня до исследования исключить продукты,
вызывающие газообразование (свежие овощи, фрукты, черный хлеб, молоко, бобовые, богатую
углеводами пищу).
-При метеоризме – активированный уголь по 1 таблетке 4 раза в день или настой ромашки 2 раза в
день.
-При наличии проблем с ЖКТ у пациента - перед УЗИ очистить кишечник от содержимого.
-Легкий ужин в 19.00 накануне исследования.
-Исследование проводится строго натощак. Не курить, не принимать алкоголь, поскольку курение
вызывает сокращение желчного пузыря.
-Предупредить пациента, чтобы он принес в рентгенологический кабинет желчегонный завтрак
(20гр сорбита или 2 сырых яйца) для определения сократительной функции желчного пузыря.
-УЗИ проводится не ранее 5 дней после рентгенологического исследования с применением
контрастного вещества.
Задача № 18
Пациентка Д., 43 лет, находится на лечении и гастроэнтерологическом отделении с
диагнозом: хронический панкреатит, обострение.
При сестринском обследовании выявлены жалобы на: ноющие боли в животе,
возникающие после приема любой пищи, нарушение стула (чередование запоров с
поносами), плохой аппетит, похудание, слабость. Больной себя считает около 10 лет, дома
иногда принимает фестал.
Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледные,
подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание
везикулярное. Пульс 76 в I мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения. Тоны сердца
ясные, ритмичные. АД 120/60 мм рт. ст. Язык обложен серым налетом. При пальпации живот
болезненный в области пупка. Печень и селезенка не пальпируются.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Составить рекомендации для пациента по лечебному питанию.
Ответ:
1. Нарушены Потребности: есть, пить, спать, работать, общаться,отдыхать.
2.Проблемы настоящие:
-ноющие боли в животе, возникающие после приема пищи,
-нарушение стула (чередование запоров с поносами),
-похудание,
-слабость.
Потенциальные проблемы:
- риск развития острой печеночной недостаточности, легочной недостаточности,
присоединения вторичной инфекции (гнойный панкреатит, сепсис, свищи поджелудочной железы),
развитие перитонита, панкреонекроза, летальный исход.
Приоритетная проблема:
-ноющая боль в животе.
3. Сестринский диагноз: боль в животе; нарушение стула; аппетита;похудание; слабость.
4. Краткосрочная цель: пациентка отметит уменьшение болей в животе к концу недели
лечения.
Долгосрочная цель: пациентка отметит отсутствие боли в животе к моменту выписки.
План
мотивация
1. обеспечить режим постельный, удобное
Для облегчения состояния больного,
положение в постели
эффективного лечения
2. обеспечить соблюдение диеты № 5, дробное
Для эффективного лечения
питание малыми порциями
3. провести беседу с родственниками об
Для эффективного лечения
индивидуальном питании с исключением
жирного,острого,соленого
4. своевременно и правильно выполнять
Для эффективного лечения
назначения врача
5. обеспечить подготовку к дополнительным
Для правильного выполнения исследований
исследованиям
6. провести беседу о правилах приема и
Для предупреждения осложнений
эффектах ферментных препаратов
7. обучить правилам приема препаратов
Для эффективного лечения
Оценка: к 6-му дню лечения пациентка отметила значительное уменьшение боли в животе
после еды. Цель достигнута.
5. Диета Стол № 5 при панкреатите определяется состоянием больного и зависит от его
тяжести, в связи с этим имеет 2 варианта.
Первый вариант — показан при остром панкреатите и резком обострении хронического. Питание
этого стола создает максимальный покой поджелудочной железе и способствует устранению
болевого синдрома. Эта максимально щадящая диета назначается после голодных дней с третьего
дня заболевания, но поскольку она не соответствует физиологическим нормам питания и
потребностям человека назначается на 3-7 дней. Характеризуется низкокалорийным питанием с
содержанием белков — 60-70 г, жиров — 50 г и углеводов — 200-250 г.
Разрешенные при панкреатите овощи
Рекомендуются частые приемы пищи (до 8 раз) и малыми порциями (от 100 до 300 г). Все
продукты отвариваются и имеют полужидкую консистенцию, а к 5-6 дню больному разрешают
употреблять уже полувязкую пищу.
Поскольку жидкая и углеводная пища являются наименьшим стимуляторами панкреатической и
желудочной секреции, то после голода начинают прием пищи именно с углеводной:
-слизистые супы на основе разных круп (пшенная, кукурузная крупы исключаются) или на овощных
отварах;
-протертые жидкие каши на воде;
-некрепкий чай с сахаром;
-кисели, желе и муссы из фруктового сока на ксилите;
-овощные пюре без масла (картофельное, морковное, тыквенное, кабачковое) и паровые овощные
пудинги;
-протертые компоты из сухофруктов;
-белый, вчерашний хлеб, сухое печенье и сухари.
Через 1-2 дня после углеводной пищи разрешается вводить белковые продукты:
суп-крем из вываренного мяса;
-1-2 яйца в виде парового омлета, сваренные всмятку и в виде белкового омлета;
-суфле, паровые котлеты, кнели из говядины, курицы, рыбы, индейки (перед приготовлением мясо
освобождают от жира, сухожилий, рыбу и курицу от кожи);
-творожная паста и суфле, паровые творожные пудинги из пресного творога (лучше
кальцинированный);
-сливочное масло — в готовые блюда, растительное еще не вводится в рацион.
После снятия острых симптомов и уменьшения боли, по мере улучшения переваривающей
функции ЖКТ диета постепенно расширяется и назначается Диета 5П по Певзнеру второй вариант,
который показан также при не резком обострении хронического панкреатита. Она рекомендуется
на длительное время (до года) и призвана предотвратить обострения в дальнейшем. В ней также
сохраняются принципы термического, механического и химического щажения, что снижает
пищевую стимуляцию больного органа. Все блюда отварные или паровые, сначала употребляются в
протертом виде, а несколько позже — измельченные.
Задача № 19
Пациент Ф., 25 лет, находится в нефрологическом отделении с диагнозом: Острый
гломерулонефрит, нефротическая форма.
При сестринском обследовании установлены жалобы бы на: общую слабость,
одышку, головную боль, тошноту, тупые боли в поясничной области, отеки на лице по утрам,
плохой сон.
Объективно: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные лицо одутловатое. ЧДД
20 в 1 мин. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. АД 150/100 мм рт. ст. Живот мягкий,
безболезненный. Симптом Пастернацкого слабо положительный с обеих сторон.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовить пациента к сбору мочи по Зимницкому.
Задача № 20
Пациент Ч., 18 лет, находится на лечении в гематологическом отделении с диагнозом:
Геморрагический васкулит, кожно-суставная форма, средней степени тяжести.
Медицинская сестра установила жалобы на: появление симметричной
мелкоточечной геморрагической сыпи в области голеностопных суставов, их припухлость и
боль при ходьбе, слабость, головную боль, сердцебиение. Заболевание связывает с
перенесенным неделю назад ОРЗ.
Объективно: общее состояние средней тяжести. Зев чистый, на коже голеностопных
суставов симметричная мелкоточечная геморрагическая сыпь (не исчезает при
надавливании). Суставы отечны, горячие на ощупь, движения в них ограничены из-за болей.
ЧДД 16 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное. Пульс 82 в 1 мин, удовлетворительного
наполнения. АД 110/60 мм рт. ст. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Язык влажный,
чистый, мягкий, безболезненный. Анализ крови: Нв — 135 г/л; эритроциты 5,9 *10 2/л;
цветной показатель 1,0; лейкоциты 4,5 *109 /л; СОЭ 27 мм/ч.
Задания:
1. Выявить потребности, удовлетворение которых нарушено,
2. Выявите проблемы пациента, распределите их в соответствии с классификацией.
3. Сформулируйте сестринские диагнозы в соответствии с выявленными
проблемами.
4. Определить цели и составить план сестринских вмешательств с мотивацией.
5. Подготовка пациента к проведению иммунологического исследования крови.
Сестринский уход в педиатрии
Задача № 1
Стационарное лечение. Девочка 11 лет. Диагноз: грипп. При сестринском
обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильную головную боль,
головокружение, повторную рвоту, нарушение сна, общую слабость. Считает себя больной в
течение двух дней, когда впервые поднялась температура до 39,8° С и появились явления
слабости, разбитости, бреда. Объективно: положение в постели пассивное. В сознании, но
заторможенная, кожные покровы бледные, сухие, частота дыхательных движений 30 в минуту,
пульс 160 ударов в минуту, артериальное давление 140/60 мм. рт. ст. Легкая гиперемия зева,
температура при осмотре 39,6° С.
Назначено: S. Analgini 50% - 1,0 - внутримышечно.S. Dimedroli 1% - 1,0 - внутримышечно.
S. Dibazoli 1% -1,0 - внутримышечно. Парацетамол 0,5 x 4 раза в сутки.
Обильное щелочное питьё. Аскорутин 1 таблетка х 4 раза в день
Задания.
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Продемонстрируйте технику пузыря со льдом.
Задача № 2
Патронаж, возраст ребенка 1 месяц. При сестринском обследовании медицинская
сестра получила следующие данные: ребенок закутан в байковое одеяло, на голове платок. В
комнате душно, температура воздуха 28° С, форточка закрыта. Ребенок беспокойный, кричит,
кожные покровы влажные на ощупь, кожа гиперемированная, мелкоточечная сыпь, особенно
много сыпи в подмышечных и паховых складках. Аппетит хороший, сосет активно.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3.Объясните маме правила ухода за ребенком.
Ответ:
1. Проблемы пациента




потница,
изменение кожи в области естественных складок,
беспокойство,
нарушение комфортного состояния из-за неправильно подобранной одежды.
Приоритетная проблема: потница.
Краткосрочная цель: уменьшение высыпаний на коже в течение 1–2 дней.
Долгосрочная цель: высыпания на коже исчезнут или существенно уменьшатся в течение 1 недели.
2. Сестринские вмешательства
План
Мотивация
Медицинская сестра:
1. Обеспечит гигиену кожи пациента (обтирание, гигиеническая Для уменьшения высыпаний на
ванна с раствором череды, ромашки и т.д.)
коже
2. Обеспечит одевание ребёнка согласно температуре
окружающей среды (не перекутывать)
Для уменьшения высыпаний на
коже и профилактики
повторения
3. Обеспечит гигиенически правильный сон ребёнка (только в
своей кроватке, не в коляске, не с родителями)
Для уменьшения высыпаний на
коже и профилактики
повторения
4. Проведёт беседу с родственниками о правильной стирке
нательного белья (стирать только детским мылом, двукратное
полоскание, проглаживать с двух сторон)
Для уменьшения высыпаний на
коже и профилактики
повторения
5. Проводит гигиеническую уборку комнаты 2 раза в день, 3
раза в день проветривать по 30 минут (температура в комнате
20-22 оС)
Для соблюдения гигиенического
режима и обогащения воздуха
кислородом
Оценка: высыпания на коже существенно уменьшатся.
Цель будет достигнута.
3. Беседа с матерью о правилах ухода за ребенком.
Купать ребёнка нужно ежедневно. Температура помещения должна быть +18-22°C, воды
+37°C. При купании грудного ребёнка не используется мыло (в т. ч. детское), т. к. оно сушит кожу.
Рекомендуется применять специальные детские пенки (не чаще 2 раз в неделю).
Подмывать ребёнка надо после каждого отхождения стула. Девочек так, чтобы вода лилась
спереди назад (положите малышку спиной себе на предплечье одной руки, а другой рукой мойте).
Мальчиков можно уложить животом себе на руку. Голову ребёнку надо мыть 1 раз в неделю
детским шампунем.
Просушивание влажной кожи ребёнка после водных процедур (купания, влажного
обтирания, подмываний) осуществляйте осторожными движениями полотенца (не вытирайте, а
промакивайте!).
Обрабатывайте складки кожи малыша как минимум два раза в сутки (во время утреннего
туалета и после вечернего купания). На чистую и сухую кожу ягодиц и паховых складок нанесите
защитное средство для ухода, равномерно распределив его тонким слоем по всей области,
требующей предохранения от излишней влаги и раздражающего воздействия естественных
выделений.
Каждый глаз малыша следует протирать отдельным ватным тампоном, смоченным в тёплой
кипячёной воде, мягкими движениями по направлению к носу.
Ногти ребёнку надо подстригать по мере их отрастания. Удобнее это делать во время сна,
когда его ручки и ножки расслаблены.
Для удобства мамы и малыша рекомендуется пользоваться одноразовыми подгузниками,
которые подбираются индивидуально. Важно при этом не использовать подгузник больше того
времени, на которое он рассчитан. После дефекации подгузник необходимо менять сразу! Между
сменой подгузников коже малыша надо давать подышать (минимум 15-20 минут).
Во время утреннего туалета обязательно проведите влажную обработку естественных
складок кожи ватным тампоном, смоченным тёплой водой или специальным лосьоном, или
протрите детскими гигиеническими салфетками, затем высушите и нанесите средство для ухода.
Гулять с ребёнком нужно ежедневно (при температуре до -10°С в ясную погоду, в случае
ветра и осадков до -5°С). Одежда на ребёнка одевается на 1 слой больше, чем на себя.
Продолжительность прогулки в первый раз составляет 10 – 15 мин, а все последующие прогулки
увеличиваются по продолжительности в 2 раза.
Первые дни пупочную ранку обрабатывают антисептическими средствами (например,
спиртовым раствором хлорофиллипта). Обработку нужно делать не менее 1 раза в сутки, чаще –
при показаниях врача-педиатра. Важно: первая обработка пупочной ранки дома выполняется под
контролем медицинского работника! Он научит вас правильному уходу, и в дальнейшем эту
процедуру можно будет выполнять самостоятельно.
Смену распашонок и пеленок (ползунков) обязательно производите 2 раза в день, даже
если вы пользуетесь подгузниками и одежда малыша сухая. При этом нужно стараться, чтобы
подгузники и одежда не травмировали пупочную ранку. Все белье ребенка после стирки и
высыхания проглаживают утюгом.
Задача № 3
В детском отделении наблюдается мальчик 13 лет. Диагноз: сахарный диабет,
инсулинозависимый тяжелый, кетоацидоз. При сестринском обследовании медицинская
сестра получила следующие данные: общая слабость, жажда, головная боль, полиурия,
кожный зуд, повышение аппетита, запах ацетона изо рта.
Из анамнеза: 1,5 месяца назад была травма головы (упал, ударился головой), не
госпитализировался. Затем в течение месяца чувствовал себя плохо - общая слабость,
головная боль, жажда, выделение больших количеств мочи. Поводом для госпитализации
послужила потеря сознания. Находится в отделении 4-й день. У бабушки, по мнению мамы,
СД II типа. Объективно: в сознании, ориентирован во времени и пространстве. Жалуется
на усталость, много спит. В контакт ступает неохотно, не верит в успех лечения, выражает
опасение за свое будущее. Кожные покровы бледные, на ощупь сухие. Румянец на губах.
Множественные расчесы на коже конечностей, туловища. Жажда, запах ацетона в
выдыхаемом воздухе. Слизистые полости рта яркие. Зрачки сужены, реагируют на свет.
Живот мягкий б/б. ЧДД 20-22 в минуту, пульс 96 уд./мин., АД 90/50 мм.рт.ст.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Составьте беседу с мамой о диете при сахарном диабете.
Ответ:
1. Проблемы пациента
Настоящие:
- тревога из-за дефицита знаний о заболевании;
- слабость;
- жажда.
Потенциальные:
- риск развития кетоацидотической комы.
Приоритетная проблема: дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет).
Цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо- и
гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.
2. Сестринское вмешательство
План
Мотивация
Провести беседу с пациентом и родственниками об
особенностях диеты и возможностях в дальнейшем её
расширения по 15 минут 2 раза в день в течение 5 дней
Для устранения дефицита знаний
о заболевании.
Провести беседу с родственниками и пациентом о симптомах
гипо- и гиперсостояний в течение 3-х дней по 15 минут
Для профилактики
возникновения
кетоацидотической комы.
Провести беседу с родственниками пациента о
необходимости психологической поддержки его в течение
всей жизни
Для создания у ребёнка
ощущения себя полноценным
членом общества.
Познакомить семью пациента с другой семьёй, где ребёнок
также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к
заболеванию
Для адаптации семьи к
заболеванию ребёнка.
Подобрать популярную литературу об образе жизни больного
сахарным диабетом и познакомит с ней родственников
Для расширения знаний о
заболевании и его лечении.
Объяснить родственникам необходимость посещать «Школу
Для расширения знаний о
больного сахарным диабетом» (если таковая имеется)
заболевании и его лечении.
Оценка: пациент и его родственники будут иметь информацию о заболевании, чувство страха у
ребёнка исчезнет. Цель будет достигнута.
3. Беседа с матерью о диете при сахарном диабете.
Ребенок с сахарным диабетом должен соблюдать режим питания. Наиболее рациональным
является дробное 6-тикратное питание, при котором ребенок ест каждые 3 часа: это 3 основных
приема пищи: завтрак (7:00 – 9:00), обед (12:00 –14:00), ужин (18:00 –19:00), а также 3 легких перекуса
(второй завтрак, полдник, второй ужин – через 2,5-3 часа после основного приема пищи – в момент
максимального действия короткого инсулина).
Важно принимать пищу изо дня в день в определенные часы. Прием пищи в установленные
часы предотвращает гипогликемические состояния и закрепляет пищевой рефлекс на время
«возникновения здорового аппетита».
С появлением инсулинов ультракороткого действия (НовоРапид, Хумалог) стало возможным
по желанию больного отказаться от дополнительных перекусов либо уменьшить их количество или
калорийность. Кроме того, высокая скорость всасывания инсулина позволяет в небольшом
количестве добавлять в питание легкоусвояемые углеводы (с учетом количества принятых
углеводов) без заметного изменения сахара крови.
Задача № 4
На стационарном лечении находится ребенок 8 лет. Диагноз: правосторонняя
нижнедолевая крупозная пневмония, дыхательная недостаточность II степени. При
сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на
отрывистый, болезненный кашель. Боли в правой половине грудной клетки и боли в животе,
особенно при кашле. Общая слабость, головная боль, нарушение сна, повышение температуры
тела, аппетит отсутствует.
Из анамнеза: 2-ой день заболевания. Заболевание началось остро с подъема температуры до
39° С, общего недомогания, болей в животе, рвоты, затем появились боли в правом боку при
покашливании. Объективно: состояние тяжелое. Очень бледный, синева под глазами,
выражен цианоз носогубного треугольника. ЧДД 60 в минуту, дыхание стонущее, пульс I60
уд./мин. Тоны сердца значительно приглушены. Положение в постели пассивное,
температура тела 38,5° С. Из врачебных назначений: Оксигенотерапия через носовой катетер
по 15-20 минут каждого часа. Инфузионная терапия (произведение катетеризации левой
подключичной вены по Сельдингеру). Антибиотики широкого спектра действия (цефамезин
500 тыс. ЕД х 4 раза в/м; бруломицин).
Задания.
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3.Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.
Ответ:
1. Проблемы пациента:
- боль в груди при кашле, движении;
- лихорадка;
- нарушение сна и аппетита.
Приоритетная проблема: боль в груди при кашле.
Краткосрочная цель: уменьшить боль в груди при кашле в течение 2–3 дней.
Долгосрочная цель: боль в груди и кашель пройдут к моменту выписки.
2. Сестринское вмешательство
План
Мотивация
Обеспечить психологический и физический покой
пациенту
Для улучшения состояния.
Обеспечить частое проветривание палаты (не менее
4 раз в день по 30 минут)
Для обогащения воздуха кислородом
Обеспечить пациенту оксигенотерапию
Для обогащения организма кислородом
Обеспечить теплое питье, не раздражающее
слизистые
Для уменьшения кашля
Создать вынужденное положение пациенту (с
приподнятой головной частью кровати)
Для уменьшения кашля
Провести простейшие физиопроцедуры (по
назначению врача)
Для облегчения дыхания
Наблюдать за внешним видом и состоянием
пациента
Для ранней диагностики и
своевременного оказания неотложной
помощи в случае возникновения
осложнений
Провести беседу с родственниками пациента о
правильном уходе за ребенком
Для обсуждения дальнейшего ухода и
последующего лечения и наблюдения
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, боль в груди при кашле пройдет. Цель будет
достигнута.
3. Проведение оксигенотерапии детям разного возраста через носовые катетеры (канюли), маску.
Показания:заболевания органов дыхания, интоксикация, нарушении кровообращения и обмена
веществ
Противопоказания:отсутствие признаков гипоксии, легочное кровотечение Оснащение:
- стерильный носовой катетер (носовые канюли или поливинилхлоридная маска с клапанами)
- лейкопластырь, ножницы, часы
- перчатки нестерильные
- аппарат Боброва с дистиллированной водой
- источник кислорода с дозиметром
- стерильное вазелиновое масло
- шпатель
- емкости с дезинфицирующим средством
- емкость для отходов класса Б.
Алгоритм выполнения процедуры
1. Подготовка к процедуре
1.1. Объяснить пациенту (родителям) цель и ход
предстоящей процедуры, получить добровольное
информированное согласие. 1.2. Подготовить
необходимое оснащение
Обоснование и ссылки* /зачем и
почему так делаем/
Обеспечение права пациента на
информацию
1.3. Обработать руки гигиеническим способом, осушить
1.4. Надеть перчатки.
2. Последовательность выполнения процедуры
2.1. При использовании носового катетера определить
расстояние, на которое вводится катетер: от носогубной
складки до дна нижней челюсти;
2.2. Ввести катетер в нижний носовой ход и далее в
глотку так, чтобы кончик его был виден при осмотре
зева с помощью шпателя из-под маленького язычка;
2.3. Прикрепить катетер, присоединенный к аппарату
Боброва, наполненного водой t 37º короткой трубкой, к
щеке или носу ребенка лейкопластырем; при
использовании носовых канюль и маски: перед
введением носовых канюль очистить носовые ходы,
после введения носовых канюль, провести их фиксацию
Обеспечение безопасности
пациента Профилактика
осложнений
вокруг головы ребенка. Для использования лицевой
маски подобрать ее по размеру в зависимости от
возраста ребенка, наложить плотно на переносицу и
середину подбородка ребенка.
2.4. Присоединить длинную трубку к вентилю
дозиметра;
2.5. Открыть его и подать кислород, строго соблюдая
назначенную врачом концентрацию (≈ 30 - 40 %) со
скоростью 1-2л в мин. для детей раннего возраста и 23л/мин для детей старшего возраста.
3. Окончание процедуры
3.1. Закрыть вентиль дозиметра.
3.2. Открепить лейкопластырь от щеки пациента (убрать
из носовых ходов канюли; снять маску, закрепленную на
голове).
3.3. Извлечь катетер (носовые канюли; снять маску)
после прекращения подачи кислорода.
Обеспечение инфекционной
безопасности
3.4. Отсоединить катетер от источника кислорода.
3.5. Снять перчатки, поместить в емкость с
дезинфицирующим средством или в емкость для
отходов класса Б.
3.6. Обработать руки гигиеническим способом, осушить.
3.7. Уточнить самочувствие пациента (старшего возраста,
находящегося в сознании).
Обеспечение преемственности в
работе
3.8. Сделать соответствующую запись о результатах
выполнения услуги в медицинскую документацию.
Вероятные осложнения /при выполнении процедуры или после ее завершения /при
необходимости/
1.Кислородная интоксикация
Особая информация/охрана труда, проф. вредности и др. /при необходимости/
1. Строго соблюдать назначенную врачом концентрацию и время подачи кислорода.
2. Обеспечить увлажнение и обогрев кислорода.
3. Соблюдать технику безопасности при работе с кислородом.
Задача № 5
На стационарном лечении находится ребенок 10 лет. Диагноз: бронхиальная астма,
инфекционно-аллергическая, тяжелая, приступный период. При сестринском обследовании
медицинская сестра получила следующие данные: жалобы на затрудненное дыхание, частый
навязчивый кашель, чувство нехватки воздуха. Общая слабость. Болен в течение 7-8 лет,
ухудшение наступило в течение последней недели, больной связывает это с простудным
заболеванием. Объективно: в сознании, сидит, опираясь о край кровати. Бледен, цианоз вокруг рта. Одышка с участием вспомогательной мускулатуры до 46 в минуту. Дыхание
шумное, свистящий выдох. Пульс 102 уд./мин., температура 36,9° С.
Из врачебных назначений: Оксигенотерапия. Ингаляции беротека при приступе удушья.
В/в струйно S. Euphyllini 2,4% - 10,0 S. Natrii chloridi 0,9% - 50,0
S. Acidi ascorbinici 5% - 100,0 ККБ50мг. Бромгексин по 1т. х 3 раза в день.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Обучите пациента правилам пользования карманным ингалятором.
Эталоны ответов
1. Нарушены потребности: есть, пить, дышать, быть здоровым, играть, спать, отдыхать,
двигаться.
Проблемы пациента:
настоящие:
- одышка,
- кашель,
- страх по поводу исхода заболевания.
потенциальные:
- риск для жизни и деятельности, связанный с приступом одышки.
2. Приоритетная проблема – одышка.
Краткосрочная цель: уменьшить тяжесть одышки в течение 30 минут.
Долгосрочная цель: пациент не будет предъявлять жалоб на затрудненное дыхание к
моменту выписки.
План
Мотивация
Медицинская сестра:
1. обеспечит психологический и физический
1. Для улучшения состояния.
покой пациенту;
2. обеспечит частое проветривание палаты (не
2. Для обогащения воздуха кислородом
менее 4 раз в день по 30 минут);
3. обеспечит пациенту оксигенотерапию;
3. Для обогащения организма кислородом.
4. проведет простейшие физиопроцедуры (по
4. Для уменьшения одышки.
назначению врача);
5. обеспечит теплое питье, не раздражающее
5. Для уменьшения одышки
слизистые;
6. создаст вынужденное положение пациенту
6. Для облегчения дыхания.
(с приподнятой головной частью кровати);
7. Для ранней диагностики и своевременного
7. будет наблюдать за внешним видом и
оказания неотложной помощи в случае
состоянием пациента;
возникновения осложнений.
8. проведет беседу с родственниками пациента 8. Для обсуждения дальнейшего ухода и
о правильном уходе за ребенком;
последующего лечения и наблюдения.
9. применит
беротеком;
карманный
ингалятор
10. будет выполнять назначения врача.
с
9. Для облегчения дыхания.
10. Для лечения пациента.
Оценка: состояние пациента значительно улучшится, одышка не будет беспокоить. Цель
будет достигнута.
Обучите пациента правилам пользования карманным ингалятором
Этапы
Обоснование
Установление
I. Подготовка к процедуре:
1. Собрать информацию о пациенте. Доброжелательно и пациентом.
уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему
обращаться, если медсестра видит пациента впервые.
контакта
с
2. Объяснить пациенту цель и ход процедуры.
Психологическая
манипуляции.
подготовка
к
3. Получить согласие на процедуру.
Соблюдение прав пациента.
4. Подготовить 2 ингалятора, убедиться в соответствии Исключение ошибочного введения
лекарственного средства назначенного врачом, проверить лекарственного средства.
срок годности.
5. Вымыть и осушить руки.
Обеспечение
безопасности.
инфекционной
Условия формирования знаний и
II. Выполнение процедуры:
6. Продемонстрировать пациенту последовательность умений.
выполнения процедуры, используя пустой ингаляционный Обеспечение
эффективности
баллончик:
процедуры.
 усадить пациента (если состояние пациента Подготовка к процедуре.
позволяет, лучше выполнять процедуру стоя, т.к. Лекарственное средство должно
попасть как можно глубже в
дыхательная экскурсия при этом эффективна);
дыхательные пути.
 снять с ингалятора защитный колпачок;
 перевернуть баллончик с аэрозолем вверх дном и Обеспечение лучшего доступа
лекарственного средства.
встряхнуть его;
Обеспечение
достижения
 попросить пациента сделать глубокий выдох;
 попросить пациента слегка запрокинуть голову терапевтического эффекта.
назад, вставить мундштук ингалятора пациенту в Завершение процедуры.
рот, попросить плотно обхватить мундштук губами;
 попросить пациента сделать глубокий вдох через рот
и одновременно нажать на дно баллончика;
 извлечь мундштук ингалятора изо рта пациента и
порекомендовать задержать дыхание на 5-10 с.
 Попросить пациента сделать спокойный выдох,
перевернуть баллончик и закрыть его защитным
колпачком.
7. Проконтролировать выполнение процедуры пациентом с Контроль сформированных знаний
действующим ингалятором.
и умений.
Обеспечение
IΙΙ. Окончание процедуры:
8. Провести дезинфекцию мундштука использованного безопасности.
ингалятора.
инфекционной
9. Вымыть руки (социальный уровень).
инфекционной
Обеспечение
безопасности.
10. Сделать запись полученных результатов и реакции Обеспечение
пациента.
наблюдения.
преемственности
Задача № 6
Девочка 5 лет с диагнозом: острый пиелонефрит. При обследовании медицинская
сестра получила следующие данные: больна 2-й день, заболевание началось после
переохлаждения. Вечером поднялась температура до 38,3° С, появились боли в левой
поясничной области, учащенное (до 8-10 раз в сутки) и болезненное мочеиспускание.
Участковым врачом направлена на госпитализацию. При поступлении в стационар состояние
средней тяжести, температура 38,4° С., кожа бледная, выражен периорбитальный цианоз.
Слизистая оболочка зева и носа без острых воспалительных изменений. Язык обложен белым
налетом. При пальпации живота отмечается болезненность слева от пупка, в левой
подвздошной области и над лоном. Выявляется симптом Пастернацкого слева
(положительный).
Девочке назначено:общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Зимницкому,
внутривенная экскреторная урография.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3.Объясните девочке как подготовиться к сбору мочи.
Эталон ответа
1. Нарушено удовлетворение потребностей: поддерживать температуру тела, поддерживать
состояние, выделять.
Проблемы пациента:
настоящие:
- лихорадка,
- боли в пояснице,
- частое болезненное мочеиспускание.
потенциальные:
- ухудшение состояния ребенка, связанное с развитием осложнений,
2. Приоритетная проблема - частое болезненное мочеиспускание.
План
Мотивация
1. Медицинская
сестра
постельного режима.
обеспечит
соблюдение
1. Для уменьшения притока крови
к почке и обеспечения покоя
больной почке.
2. Для уменьшения раздражения
2. Медицинская сестра обеспечит соблюдение молочнослизистой
оболочки
органов
растительной диеты.
мочеотделения.
3. Медицинская сестра объяснит матери необходимость 3. Для вымывания инфекции из
увеличения объема жидкости.
почки.
4. Медицинская
сестра
расскажет
матери
о
необходимости чередования напитков (соки, морсы, 4. Для изменения pH почки.
молок, минеральные воды).
5. Медицинская сестра обеспечит дополнительное 5. Для
согревание поясницы и нижних конечностей ребенка.
кровообращения
6. Медицинская сестра будет вести “Лист диуреза”
улучшения
6. Для
учета
выпитой
выделенной жидкости.
и
7. Медицинская сестра будет проводить сбор анализа 7. Для лабораторного контроля
мочи.
состояния почек.
8. Для ранней диагностики и
8. Медицинская сестра будет ежедневно измерять АД, оказания неотложной помощи в
температуру тела.
случае
возникновения
осложнений.
9. Медицинская сестра будет выполнять назначения врача.
Объясните девочке как подготовиться к сбору мочи.
Образцы не должны быть загрязнены посторонними включениями. Поэтому нужно соблюдать все
правила сбора материала.
Для общего анализа мочи используется утренняя моча, которая в течение ночи собирается
в мочевом пузыре.
Перед забором материала следует принять душ — несоблюдение этого правила может
повлечь за собой выявление повышенного количества эритроцитов и лейкоцитов в моче.
Посуда для сбора образцов должна быть стерильной, без следов чистящих и
дезинфицирующих средств. В наши дни для этих целей в основном используются
одноразовые контейнеры.
Чтобы в образец не попали бактерии с наружных половых органов, нужно выпустить
небольшое количество мочи в унитаз, а затем, не останавливая мочеиспускание, подставить
емкость и собрать 100–150 мл. Емкость не должна касаться кожи.
Задача № 7
Ребенок 6 месяцев на приеме в поликлинике в день здорового ребенка. Диагноз:
аллергический диатез.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: ребенок с
3-х месяцев на искусственном вскармливании. Вес при рождении 3200, в последующие
месяцы прибавка массы 1000-1100 г. С 2-х месячного возраста у ребенка возникают
опрелости, несмотря на хороший уход. Кожа на щеках сухая, гиперемированная. На
волосистой части головы себорея. Мать отмечает усиление кожных проявлений после
употребления ребенком в пищу яичного желтка, виноградного сока. Опрелости 1-2 ст. в
паховых складках, в подмышечных областях, на складках шеи. Из носа слизистые выделения.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3.Обучите мать правилам ведения "Пищевого дневника".
Эталон ответа
Проблемы пациента:
- изменения кожных покровов в результате нарушения обмена веществ и неправильного
питания;
- ребенок неправильно питается из-за незнания мамы правил кормления малышей;
- затруднение носового дыхания из-за выделений из носа.
Приоритетная проблема: неправильное питание ребенка из-за дефицита знаний матери о
рациональном вскармливании.
Цель: мать через 1-2 дня расскажет об особенностях питания своего ребенка.
План -Мотивация
1. М/с проведет с матерью беседу о заболевании. - Для ликвидации дефицита знаний матери
о заболевании.
2. М/с расскажет матери о причинах заболевания и значении соблюдения диеты. - Для
ликвидации дефицита знаний матери о заболевании.
3. М/с научит мать ведению «Пищевого дневника». - Для выявления непереносимости
продуктов.
4. М/с обучит мать уходу за полостью носа. - Для улучшения носового дыхания и облегчения
приема пищи.
5. М/с организует консультацию врачей-специалистов (аллерголога, ЛОРа, дерматолога). Для ранней диагностики.
Оценка: мать выявит непереносимые ребенком продукты питания и организует ему
гипоаллергенную диету. Цель достигнута.
Обучите мать правилам ведения "Пищевого дневника".
Установленной формы пищевого дневника нет, и пациент/родители, чаще мамы могут выбрать для
себя любую удобную форму ведения пищевого дневника, но при этом его обязательными разделами
должны быть:
— дата и время приема пищи/кормления;
— вид продуктов и примерное количество съеденной пищи;
— все необычные реакции и изменения в самочувствии пациента/ребенка, например
такие:
 эмоционального состояния пациента/ребенка,
 кожные проявления,
 изменение характера стула и др.,
 время их возникновения.
Пациенту/родителям важно понимать, что только полная и достоверная информация,
заносимая в дневник, способна помочь врачу в выявлении причинно-значимых пищевых
аллергенов, вызывающих у пациента/ребенка нежелательные реакции.
Пищевой дневник представляет информационную ценность только при соблюдении
условий:
— записи важно проводить ежедневно без всяких перерывов;
— подробно заносить в дневник все продукты и жидкости, принимаемые/получаемые
пациентом/ребенком в течение дня не только в основные приемы пищи, но и при всех
«перекусах» (имеет значение даже небольшой кусочек продукта, который был
съеден).
Задача № 8
Медицинская сестра на патронаже у ребенка, больного ветряной оспой. Настя А., 3-х
лет, посещает д/сад "Огонек". Жалуется на подъем температуры до 38°С, сыпь. Заболела день
назад, когда стала жаловаться на головную боль, отказалась от еды. Вечером появилась сыпь.
Объективно: состояние не тяжелое, температура 38,0°С. На коже по всему телу отмечается
полиморфная сыпь: папулы, везикулы. Сыпь также имеется на волосистой части головы, на
слизистых полости рта и половых органах. Высыпания сопровождаются зудом. Со стороны
внутренних органов без видимой патологии. Физиологические отправления в норме.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3.Обучите мать методике подмывания ребенка.
Задача № 9
Ребенок 5 лет длительное время находился на солнце. К вечеру у него заболела голова:
началось носовое кровотечение.
Задания
1.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2.Составьте алгоритм неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику применения холода для остановки кровотечения.
Задача № 10
Девочка 5 лет страдает пищевой аллергией, под Новый год без спроса съела целую
плитку шоколада. Через 30 минут поднялась температура до 39,0° С, на коже появилась
обильная папулезная сыпь, которая сопровождалась сильным зудом.
Задания
1.Какое состояние развилось у ребенка?
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику промывания желудка.
Задача № 11
У девочки 12 лет во время взятия крови из вены на биохимический анализ внезапно
появилась слабость, головокружение, тошнота, резко побледнела, кожа покрылась холодным
липким потом. Ребенок медленно опустился на пол, потерял сознание. Пульс нитевидный,
60 уд./мин. А/Д 60/30 мм рт.ст. Дыхание поверхностное, 20 в I мин. Зрачки расширены,
реакция на свет ослаблена.
Задания
1.Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику измерения артериального давления, подсчета пульса у детей.
Ответ
1. Коллапс (проявление острой сосудистой недостаточности).
2. Алгоритм неотложной помощи:
а) уложить ребенка с опущенным головным концом;
б) обеспечить свободное дыхание (расстегните одежду, доступ свежего воздуха);
в) согреть ребенка;
д) обтереть ребенка холодной водой;
г) дать вдохнуть пары нашатырного спирта;
е) ввести подкожно раствор кордиамина 1,0 мл или 10 % кофеина 0,1 мл/г;
ж) ввести преднизолон 70 мг внутримышечно.
3. Техника взятия крови на биохимический анализ согласно алгоритму выполнения манипуляции.
Оснащение:
·
вакуумная система ;
·
стерильный лоток, накрытый стерильной салфеткой в 4 слоя;
·
стерильный пинцет; бикс с перевязочным материалом;
·
флакон с 70% спиртом;
·
резиновый жгут;
·
клеенчатая подушка
Алгоритм действий:
1. Пригласить пациента в процедурный кабинет
2. Объяснить пациенту цель и ход манипуляции
3. Пронумеровать пробирку, посмотреть направление в лабораторию
4. Помочь пациенту занять удобное положение для венепункции
5. Вымыть руки на гигиеническом уровне, обработать кожным антисептиком, надеть стерильные
перчатки
6. Подготовить вакуумную систему BD Vacutainer® (состоит из 3 основных элементов,
соединяющихся в процессе взятия крови: стерильной одноразовой пробирки с крышкой и
дозированным уровнем вакуума, стерильной одньььоразовой двусторонней иглы, закрытой с
обеих сторон защитными колпачками, и одно- или многоразового иглодержателя)
7. Подложить под локоть пациенту клеенчатый валик, наложить резиновый жгут в области средней
трети плеча, предложить пациенту сжать кулак
8. Взять иглу за цветной колпачок, правой рукой вывернуть и снять белый колпачок
9. Ввернуть в держатель, освободившийся конец иглы в резиновом чехле и завинтить до упора
10. Пропальпировать вену, определить место венепункции
11. Зафиксировать вену большим пальцем левой руки
12. Снять цветной защитный колпачок и ввести иглу в вену
13. Взять держатель левой рукой, а в правую взять пробирку и вставить ее крышкой в держатель.
Удерживая выступы держателя указательным и средним пальцами правой руки, большим пальцем
надеть пробирку на иглу до упора. Ослабить жгут
14. После заполнения пробирки до необходимого объема извлечь его из держателя
15. Аккуратно перемешать содержимое заполненной пробирки, переворачивая ее необходимое
количество раз
16. Доставить бикс с кровью в лабораторию
17. Снять перчатки, вымыть руки
18. Использованные шарики, перчатки выбросить в коробку безопасной утилизации (КБУ)
Задача №12
Медсестру школы попросили оказать медицинскую помощь мальчику 10 лет.
Со слов учительницы ребенок неожиданно побледнел, стал возбужденным, начал жаловаться
на слабость, головную боль. Болен сахарным диабетом. Сегодня утром после инъекции
инсулина плохо позавтракал. Объективно: кожные покровы бледные, покрыты потом.
Отмечается дрожание рук и ног. Ребенок возбужден, но постепенно возбуждение меняется
на вялость, апатию. АД 100/55 мм.рт.ст., пульс 90 в минуту, ЧДД 20 в минуту. Тоны сердца
звучные. В легких везикулярное дыхание. Живот мягкий, безболезненный.
Задания
1.Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3.Продемонстрируйте технику введения простого инсулина.
Ответ
1. В результате недостаточного питания после инъекции инсулина у ребенка развилось
гипогликемическое состояние.
2. 2. Алгоритм действия медсестры
а) напоить ребенка сладким чаем с булкой, с целью уменьшения гипогликемии;
б) если состояние не улучшится в/в ввести 20 мл 20% глюкозы, с целью ликвидации гипогликемии;
в) обеспечить доступ свежего воздуха с целью обогащения воздуха кислородом;
г) вызвать скорую помощь и госпитализировать ребенка с целью необходимости коррекции дозы
инсулина и пересмотра питания;
д) до приезда скорой наблюдать за состоянием ребенка с целью контроля состояния.
3. Техника введения инсулина
Если Вы вводите продленный НПХ-инсулин («мутный» длинный инсулин), то перед употреблением
его надо перемешать, перекатывая между ладонями не менее 10 раз (нельзя трясти флакон).
Если инсулин вводится шприцем, то в шприц надо набрать воздух соответственно количеству
единиц инсулина (если вводите 10 ЕД инсулина, необходимо набрать 10 ЕД воздуха). Затем ввести
набранный воздух из шприца во флакон с инсулином и набрать нужное количество инсулина.
Удалить пузырьки воздуха из шприца (иглу вверх, постучать по шприцу), выпустить из шприца
лишний воздух и 0,5-1 ЕД инсулина.
Если инсулин вводится шприц-ручкой, то надо набрать и выпустить 0,5-1 ЕД инсулина, держа при
этом ручку иглой вверх.
Инъекции выполняются на чистом участке кожи чистыми руками. Если Вы соблюдаете правила
личной гигиены, ежедневно принимаете душ, нет необходимости дезинфицировать кожу перед
каждым уколом.
Необходимо сформировать кожную складку (в складку нельзя захватывать мышцы, должна
захватываться только кожа). Инъекции инсулина должны осуществляться в подкожный жир, а не
внутрикожно или внутримышечно. Складку надо брать двумя пальцами, а не всей кистью (чтобы не
захватить мышцы).
Игла вводится в зависимости от толщины подкожно-жировой клетчатки вводится под прямым
углом или под углом 450 в основание складки, срезом иглы вверх.
После введения иглы надо плавно нажать на поршень шприца или шприц-ручки (шприц-ручку
обхватить 4 пальцами, нажимать большим пальцем), ввести инсулин и удерживать шприц под
кожей не менее 10 секунд (считать до 20). Чем больше доза, тем дольше надо держать иглу. После
этого достать иглу (складку не отпускать!), подождать немного (досчитать до 3) и отпустить складку.
Задача № 13
В медицинский кабинет детского сада воспитатель привела ребенка 4-х лет, обращая
внимание медсестры на то, что ребенок стал вялым, бледным, отказывается от еды.
При сестринском обследовании медицинская сестра получила следующие данные: жалоб
ребенок не предъявляет, не контактен, плачет, зовет маму. Изменения в состоянии ребенка
воспитатель заметила полчаса назад, температура 39,50С.
Объективно: кожные покровы бледные, свободные от сыпи, конечности холодные. Язык
слегка обложен белым налетом. В зеве легкая гиперемия миндалин, ЧДД – 30 в минуту.
Дыхание спокойное, через нос. Пульс – 140 уд/мин. Живот обычной формы, участвует в акте
дыхания. Стула не было. Мочился.
Задания
1. Определите и обоснуйте неотложное состояние.
2. Составьте алгоритм неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику физических методов охлаждения.
Ответ
1. У ребенка имеется гипертермический синдром. Основанием для обоснования этого
неотложного состояния является следующая информация:
- повышение температуры до 39,5 град.
- наличие холодных конечностей и бледных кожных покровов указывает на “бледную”
гипертермию
Алгоритм действий медсестры:
а) вызвать скорую помощь для экстренной госпитализации ребенка в детское отделение ЛПУ.
б) сообщить родителям ребенка о его состоянии и необходимости госпитализации (вызов скорой и
родителей возможен с помощью воспитателя или другого лица)
в) уложить ребенка в кровать с целью предупреждения возможных осложнений.
г) растереть кожные покровы, особенно конечности, полуспиртовым раствором и обеспечить к
ногам грелку для снятия спазма.
д) ввести ребенку 2% р-ра папаверина гидрохлорида в возрастной дозе - 0,8 мл в/м для снятия
спазма периферических сосудов и усиления теплоотдачи.
е) ввести в возрастной дозе 0,4 мл 50% р-ра анальгина с жаропонижающей целью.
ж) обеспечить обильное теплое питье для восполнения теряемой при лихорадке жидкости.
з) периодически определять пульс у ребенка, измерять температуру, наблюдать за ним до
прибытия врача с целью контроля за состоянием.
3. Физический метод охлаждения с помощью льда
Цель: лечебная.
Показания: - снижение температуры.
Противопоказания: - гипотермия.
Оснащение: пузырь для льда; кусковой лед: деревянный молоток; вода 14-16 градусов, пеленки 3-4
шт.; флакон со льдом, часы.
Обязательное условие:
при проведении гипотермии необходимо осуществлять контроль температуры через 20-30 минут и
проводить коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии.
Подготовка к процедуре:
1. Объяснить маме/ребенку ход и цель проведения процедуры, получить согласие.
2. Подготовить необходимое оснащение.
3. Вымыть и осушить руки.
4. Поместить кусковой лед в пеленку.
5. Разбить его на мелкие части /размером 1-2 см/ деревянным молотком.
6. Наполнить пузырь льдом на 1/2 объема и долить холодной воды до 2/3 его объема.
7. Вытеснить воздух из пузыря нажатием руки, расположив его на твердой поверхности.
8. Плотно закрыть пузырь крышкой и перевернуть пробкой вниз.
9. Завернуть пузырь в сухую пеленку.
Выполнение процедуры
1. Приложить пузырь со льдом к голове ребенка на расстояние 2-3 см.
2. Проверить расстояние между пузырем и головой ребенка, расположив между ними ребро
ладони (оно должно свободно проходить).
3. Флаконы со льдом приложить на область крупных сосудов, предварительно прикрыв их пеленкой
(подмышечные области, паховые складки, подколенные ямки).
4. Зафиксировать время.
Примечание: длительность процедуры не более 20-30 мин. При необходимости ее повторения
перерыв должен составлять не менее 10-15 мин.
По мере таяния льда сливать воду из пузыря и подкладывать в него новые кусочки льда, менять
флаконы.
Окончание процедуры.
Через 20-30 мин. убрать пузырь и флаконы и перемерить температуру тела ребенку. Провести
коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии.
Инфекционный контроль:
1. Обеззаразить наружную поверхность пузыря 1% раствор хлорамина и оставить при комнатной
температуре для оттаивания воды.
2. Обработать руки на социальном уровне и осушить индивидуальным полотенцем.
Общие сведения:
При асфиксии, перинатальном повреждении ЦНС, черепно-мозговых травмах, лихорадке, пузырь со
льдом подвешивают на 20-30 минут на расстоянии 3-4 см от назначенной для охлаждения области.
Перерыв делается на 10-15 минут в случае его повторного применения.
Физический метод охлаждения с помощью спирта
Оснащение:
- флакон с 70% этиловым спиртом; ватные шарики, вода 14-16 градусов; часы; почкообразный
лоток.
Обязательное условие:
При проведении гипортермии необходимо осуществлять контроль температуры через 20-30 мин. и
проводить коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии.
Подготовка к процедуре:
1. Объяснить маме, ребенку цель и ход проведения процедуры, получить согласие.
2. Подготовить необходимое оснащение.
3. Вымыть и осушить руки.
4. Раздеть ребенка.
5. Осмотреть кожные покровы ребенка.
Выполнение процедуры.
6. Ватным тампоном, смоченным в этиловым спирте, протереть места, где крупные сосуды близко
расположены к поверхности тела:
а) височную область,
б) область сонных артерий,
в) подмышечную область,
г) локтевые, подколенные и в последнюю очередь паховые складки.
7. Сбросить тампон в лоток для отработанного материала.
8. Повторять протирание складок каждые 10-15 мин.
Окончание процедуры
9. Через 20-30 мин. перемерить температуру тела ребенка.
10. Провести коррекцию мероприятий с учетом данных повторной термометрии.
Инфекционный контроль:
1. Обработать руки на социальном уровне и осушить индивидуальным полотенцем.
Задача №14
На прием к участковому педиатру обратилась мать с ребенком 4-х лет. После осмотра
был выставлен диагноз: энтеробиоз. При сестринском обследовании получены следующие
данные: жалобы на зуд в перианальной области, боли в животе, снижение аппетита, тошноту,
нарушение сна, отмечается также ночное недержание мочи. Девочка со слов матери стала
капризной, раздражительной. Настоящие симптомы появились около 2-х недель назад.
Объективно: девочка активная, кожные покровы бледные, живот мягкий, слегка
болезненный при пальпации вокруг пупка, вокруг ануса следы расчесов.
Назначения: Мазок на энтеробиоз. Пирантел по 10 мг/кг после взятия анализа однократно.
Рекомендации по лечению всех членов семьи.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3. Продемонстрируйте взятие мазка на энтеробиоз.
Ответ:
1.Проблемы пациента:
настоящие:
- нарушение аппетита,
- нарушение сна,
- недержание мочи,
- боль в животе,
- зуд в перианальной области,
- нарушение целостности кожных покровов в промежности,
- раздражительность.
потенциальные:
- анемия,
- пиодермия в области ануса,
- снижение массы тела.
Приоритетная проблема: зуд в перианальной области.
Краткосрочная цель:
ребенок не будет предъявлять жалоб на зуд после приема антигельминтных средств и лечения
пиодермии.
Долгосрочная цель:
у ребенка исчезнут все симптомы заболевания в течение 10 дней.
2.План сестринских вмешательств
план
мотивация
1. Провести беседу с матерью о заболевании,
1. Обеспечение права на информацию,
способах заражения
осознанное участие в лечении
2. Провести беседу с матерью о гигиене
2. Исключения риска самозаражения и
постельного белья (необходимости
заражения окружающих
ежедневной смены, проглаживания горячим
утюгом), ежедневной влажной уборки
помещения, проветривании
3. Подготовка ребенка к взятию соскоба на
3. Диагностика заболевания с учетом способа
энтеробиоз (утром не подмывая ребенка,
откладки яиц гельминтами
перед актом дефекации)
4. Порекомендовать ежедневное подмывание
4. Для уменьшения зуда и расчесов,
ребенка утром и вечером, ежедневную смену
исключения риска самозаражения
нательного белья, остричь ногти
5. Объяснить правила приема препаратов:
5. Для устранения симптомов заболевания
комбантрин (пирантел) в дозе 250 мг, или
вермокс 0,025 г однократно, после завтрака,
разжевать; или декарис 50 мг вечером перед
сном
3. Алгоритм взятия мазка на энтеробиоз:
Цель: диагностическая
Показания: профилактическое обследование; глистные инвазии.
Противопоказания: повреждения кожи вокруг анального отверстия.
Оснащение: липкая лента; предметное стекло; пробирка; ватный тампон, смоченный в глицерине;
кукла. ВНИМАНИЕ! Перед исследованием, ребенка не подмывать.

Техника взятия соскоба на энтеробиоз - 1 способ:
Подготовка к процедуре:
1. Объясните маме и ребенку ход предстоящей процедуры;
2. Оформите направление в лабораторию;
3. Уложите ребенка на бок;
4. Обработайте руки, наденьте перчатки.
Выполнение процедуры:
1. В правую руку возьмите тампон, смоченный в глицерине
2. Первым и вторым пальцем левой руки раздвиньте ягодицы ребенка
3. произведите тампоном соскоб с поверхности перианальных складок, после чего ребенок может
занять удобное положение.
4. Материал с тампоном поместить в пробирку.
Окончание процедуры :
1. Снимите перчатки, вымойте руки;
2. Доставьте материал с направлением в лабораторию.

Техника взятия соскоба на энтеробиоз - 2 способ - «липкой ленты».
Подготовка к процедуре:
1. Объясните ребенку и его родителям ход предстоящей процедуры;
2. Оформите направление в лабораторию;
3. Приготовьте предметное стекло и отрезок липкой ленты;
4. Уложите ребенка на бок;
5. Обработайте руки, наденьте перчатки.
Выполнение процедуры:
6. В правую руку возьмите отрезок липкой ленты ;
7. первым и вторым пальцем левой руки разводить ягодицы ребенка;
8. Пальцами правой руки приклейте липкую ленту к перианальным складкам ребенка на несколько
секунд;
9. Снимите ленту с кожи и плотно приклейте (без пузырьков воздуха) ее на предметное стекло;
10. Ребенок занимает удобное положение.
Окончание процедуры:
Доставьте материал с направлением в лабораторию. Направление уч. № В клиническую
лабораторию направляется соскоб на энтеробиоз больного (Ф.И.), (возраст) адрес: д/с № диагноз энтеробиоз дата подпись м/с
Инфекционный контроль: 1. Снимите перчатки и погрузите в 3% р-р хлорамина на 60 минут,
2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.

"Техника проведения соскоба с перианальных складок, взятие кала на яйца гельминтов
Цель: диагностическая.
Показания: определение вида гельминта.
Противопоказания: нет.
Оснащения:
чистая стеклянная емкость (коробочка);
чистая деревянная палочка, направление;
лоток для использованного материала, горшок.
Алгоритм действия.
Подготовка к процедуре:
- Приготовьте горшок для сбора кала, чистую палочку,
- Вымойте руки.
Выполнение процедуры:
После дефекации возьмите из нескольких участков палочкой 5-10гр кала без примесей мочи в
подготовленную емкость.
Окончание процедуры:
Напишите направление
Направление: В клиническую лабораторию направляется кал для анализа на я/глистов ребенка
(Ф.И., возраст) Диагноз-Обследования Адрес: участок № Дата Подпись м/с Доставьте, материал в
клиническую лабораторию. ВНИМАНИЕ! Исследование должно проводиться в первые 5 часов после
акта дефекации.
Инфекционный контроль: 1. Снимите перчатки и погрузите на 60 минут в 3% р-р хлорамина,
2. Обработайте руки на гигиеническом уровне.
Задача № 15
Медицинская сестра на патронаже у ребенка 5 лет больного корью. Ребенок болен 6-ой
день, 2 день высыпания. Предъявляет жалобы на повышение температуры тела до 37,8-38°С.;
гнойное отделяемое из глаз, светобоязнь, сухой кашель, насморк, высыпания по телу.
При осмотре: 7-37,8°С, ЧСС-120 в мин., ЧДЦ – 28 в мин. На кожных покровах лица, верхней
половине туловища пятнисто-папулезная сыпь, расположенная на негиперемированном
фоне. Сыпь местами сливается. У ребенка гнойный конъюнктивит, светобоязнь, серозное
отделяемое из носа. По внутренним органам без патологии. Физиологические отправления в
норме.
Задания
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.
3.Объясните матери необходимость изоляции ребенка.
Ответ:
1. У ребенка нарушены потребности: быть чистым, поддерживать температуру тела, дышать, быть
здоровым, играть, общаться.
Проблемы пациента
настоящие:
- гнойный конъюнктивит,
- сухой кашель, серозное отделяемое из носа,
- светобоязнь,
- пятнисто-папулезная сыпь,
- тахикардия,
- тахипноэ,
- изоляция.
потенциальные:
- риск развития пневмонии,
- блефарита.
Из данных проблем приоритетными являются - светобоязнь, сухой кашель.
Краткосрочная цель: лихорадка и катаральные явления у ребенка уменьшатся через 2-3 дня.
Долгосрочная цель: катаральные явления и высыпания купируются через неделю
2. План сестринского вмешательства
план
мотивация
1. Медицинская сестра объяснит матери
1. Для предотвращения распространения
необходимость изоляции в отдельную комнату
инфекции по эпидемическим показаним. Для
на 5-10 дней, объяснит матери необходимость
уменьшения светобоязни
проведения влажной уборки 2-3 раза в день,
частое проветривание (свежий воздух),
затемнение окон шторами.
2. Медицинская сестра обеспечит частое,
2. С целью дезинтоксикации.
обильное питье соков, морсов, компотов. Пища
легкоусвояемая в полужидком теплом виде
(каши, слизистые супы), овощное пюре.
3. Медицинская сестра обучит мать
3. Для удовлетворения потребности быть
ежедневному туалету кожи, слизистых
чистым. Для уменьшения воспаления в
(подмывание, обтирание, обработка слизистой
носовой полости и свободного носового
рта,полоскание отваром трав, промывание глаз
дыхания.
раствором фурациллина, чаем, отваром
ромашки, закапывание капель по назначению
врача), обучит мать туалету полости носа.
Закапыванию капель в нос по назначению
врача.
4. Медицинская сестра обеспечит прием
4. Для смягчения, увлажнения кашля.
отвара отхаркивающих трав (фиалки, мяты,
чабреца, алтея) по назначению врача,
постановку горчичников на грудную клетку,
ножных горячих ванн.
5. Медицинская сестра организует досуг
5. Для удовлетворения потребности играть,
ребенка (чтение книг, настольные игры).
общаться
6. Медицинская сестра проведет беседу с
6. Для предупреждения возникновения новых
матерью о профилактике осложнений.
случаев заболевания
7. Медицинская сестра проведет срочный учет
7. Для купирования распространения
всех контактных (в квартире, в соседних
инфекции.
квартирах) и наблюдение за очагом в течение
21 дня; иммунизацию не привитых и не
болевших корью ЖКВ, а детям с медотводами
и детям до года - введение противокоревого
гамма-глобулина
Оценка: катаральные явления купируются, сыпь исчезнет, ребенок будет безопасен через 9 дней.
Цель будет достигнута.
3.Передается парамиксовирус воздушно-капельным путем. Инфекция примечательна своей
контагиозностью, то есть заразностью. Возбудитель способен перемещаться на значительные
расстояния в помещении. Так, если в многоэтажном доме есть заболевший корью, то от него могут
заразиться дети, которые даже не были с ним в контакте, но проживают в этом доме.
Распространение вируса происходит через лестничные клетки, коридоры и даже по системе
вентиляции. А вот заражение парамиксовирусом через третьих лиц маловероятно, так как
возбудитель быстро погибает в окружающей среде.
Сестринский уход в хирургии
Задача № 1
В травматологическом отделении находится пациент с диагнозом «Зарытый перелом
9-10грудных позвонков с повреждением спинного мозга. Ушибленная рана правой кисти».
Травма произошла 2 недели назад. В настоящее время пациента боли не беспокоят. Общее
состояние удовлетворительное. Пульс 70уд. в мин. АД – 140/70мм. рт. ст. ЧДД – 20 в минуту.
Пациент лежит на вытяжении за подмышечные лямки на наклонной плоскости, под матрац
положен щит, в области перелома – валик. Для профилактики «провисания» стоп создан упор
в виде подставки. У пациента постоянный катетер в мочевом пузыре. Стул только после
клизмы.
Рана на тыле правой кисти зажила под корочкой. Повязка сухая.
Задания:
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Проведите беседу с пациентом и его родственниками о современных принципах
профилактики пролежней.
2. Наложите повязку возвращающуюся на кисть («варежка»).
Ответ:
1. Настоящие проблемы пациента:
- отсутствие движений и чувствительности нижних конечностей;
- дренированный мочевой пузырь;
- нарушение опорожнения кишечника.
Потенциальные проблемы:
- риск развития пролежней;
- риск инфицирования мочевого пузыря;
- риск развития пневмонии.
Приоритетная проблема:
- дренированный мочевой пузырь, риск его инфицирования.
Цель – у пациента не произойдет инфицирования мочевыделительной системы за время
пребывания в стационаре.
План
1. Медсестра ежедневно будет проводить
мотивация
Профилактика воспаления мочевого пузыря
промывание мочевого пузыря раствором
фурацилина или 0,1% раствором перманганата
калия.
2. Медсестра обеспечит отток мочи в
Предупреждение инфицирования восходящим
мочеприемник.
путем.
3. В течение суток не реже 6 раз обеспечит
Предупреждение инфицирования
опорожнение мочеприемника с последующей
мочевыводящих путей.
дезинфекцией его 0,5% раствором хлорамина.
4. Медсестра по назначению врача обеспечит
Ранняя диагностика воспалительного процесса.
регулярное направление мочи на
исследование.
Основные принципы профилактики пролежней
Когда речь идет о такой проблеме, как пролежни, профилактика и лечение должны быть
направлены на решение следующих задач:
Предотвращение возникновения повреждений.
Профилактику дальнейшего прогрессирования процесса при уже имеющихся пролежнях, а также
предупреждение возникновения новых повреждений. Наличие ран на теле еще больше
ограничивает подвижность пациента, что повышает риск возникновения новых очагов.
Для того, чтобы понять, как предотвратить пролежни у лежачего больного, необходимо помнить о
факторах, которые приводят к их возникновению, и принимать меры по их устранению. В
документе «Протокол ведения больных. Пролежни» (Приказ Министерства здравоохранения РФ
№123 от 17.04.2002), которым руководствуются медицинские работники стационаров при лечении
лежачих больных, описываются следующие направления профилактических мероприятий:
-Устранение или снижение давления на костные образования (выступы).
-Поддержание оптимальной влажности кожи (предотвращение как излишней сухости, так и
избыточной влажности).
-Обеспечение чистоты кожи.
-Предотвращение трения (при смене одежды и постельного белья).
-Предотвращение смещения кожи в положении пациента с приподнятым головным концом.
-Постоянное наблюдение за кожей пациента, особенно в областях повышенного риска образования
пролежней.
-Формирование грамотного рациона питания.
Также, исходя из современных представлений о механизме развития пролежней, важной задачей
при их профилактике является повышение уровня микровибрации в организме больного.
2. Повязка возвращающуюся на кисть («варежка»).
Алгоритм наложения возвращающейся повязки на кисть («варежка»)
-Вымыть руки. Надеть перчатки.
-Взять бинт.
-Встать лицом к пациенту.
-Сделать 2 закрепляющих тура в области нижней трети предплечья.
-Перегнуть бинт под углом 90°.
-Провести бинт по тыльной поверхности к кончикам пальцев, перегнуть на ладонную поверхность,
довести до сгибательной поверхности лучезапястного сустава.
-Левой рукой фиксировать туры бинта в области лучезапястного сустава, а правой рукой
продолжать раскатывать бинт через кисть, закрывая 4 пальца.
-Повторить возвращающиеся туры 4-5 раз и вернуться к разгибательной поверхности
лучезапястного сустава.
-Перегнуть бинт под углом 90° и круговым ходом бинта закрепить предыдущие туры бинта выше
лучезапястного сустава.
-Провести бинт по тыльной поверхности кисти к кончикам пальцев.
-Наложить спиральную повязку от кончиков пальцев до лучезапястного сустава, оставляя
свободный первый палец.
-Наложить 2 закрепляющих тура выше лучезапястного сустава.
-Снять перчатки. Вымыть руки.
Задача № 2
В отделение гнойной хирургии поступила пациентка с жалобами на уплотнение и боль
в правой подмышечной области. Со слов пациентки, она несколько дней назад выбрила
волосы в подмышечных впадинах.
При осмотре медсестра обнаружила в правой подмышечной области уплотнение округлой
формы, резко болезненное при пальпации, гиперемию кожи и местное повышение
температуры.
Задания:
 Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Проведите с пациенткой беседу о возможных причинах возникновения лимфаденита.
 Наложите колосовидную повязку на правый плечевой сустав.
Задача № 3
В послеоперационной палате находится пациент 32 лет с диагнозом
«Облитерирующий эндартериит левой нижней конечности». Оперирован 5 дней назад –
произведена ампутация нижней конечности на уровне верхней трети голени. Палатная
медсестра обратила внимание на то, что пациент постоянно лежит в постели, боится
двигаться, несмотря на отсутствие сильных болей в области культи. Пациент считает, что
жизнь окончена и он никому не нужен.
Задания:
– Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
– Наложите повязку на культю.
Задача № 4
В гнойное отделение поступил пациент с жалобами на боли, отек правой кисти,
повышение температуры до 390С. Со слов пациента 3 дня назад после работы с лопатой на
ладонной поверхности правой кисти появились пузыри с водянистым содержимом, частично
вскрывшимся. За медицинской помощью не обращался. Накануне вечером появились
пульсирующие боли, отек, повысилась температура.
При осмотре медсестра выявила: выраженный отек тыла кисти, гиперемия, движения в
пальцах вызывает резкую боль. Пульс 96уд. в минуту, АД – 120/80мм. рт. ст. ЧДД – 22 в
минуту, температура – 38,60С.
Осмотрен врачом. Показано вскрытие флегмоны.
Задания:
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Наложите возвращающуюся повязку на кисть.
Задача №5
В нейрохирургическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Закрытая
черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Подозрение на внутричерепную
гематому». Травму получила при падении на спину, поскользнувшись на льду. Со слов
очевидцев была потеря сознания в течение 15 минут.
При осмотре медсестры выявила: состояние средней тяжести. Жалобы на сильную головную
боль, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения. Пульс 56уд. в минуту. АД – 130/80мм.
рт. ст. ЧДД – 22 в минуту. В отделении дважды была рвота. С диагностической и лечебной
целью пациентке назначена люмбальная пункция. Пациентка боится ее, считает, что не
сможет ходить, так как при пункции пострадает спинной мозг.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Наложите повязку на волосистую часть головы.
Ответ:
1. Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
Настоящие:
- головная боль;
- головокружение;
- нарушение зрения.
Потенциальная – отек мозга.
Приоритетная – страх перед люмбальной пункцией.
Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед пункцией.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
План
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой
необходимости и безопасности пункции.
Мотивация
о Психологическая
пациентки.
поддержка
2. Доставит пациентку в перевязочную на каталке для Для уточнения диагноза и снижения
пункции.
внутричерепного давления.
3. После пункции уложит пациентку без подушки на 2 часа. Для уменьшения головной боли.
4. По назначению врача обеспечит введение Для уменьшения головной
анальгетиков, проведение дегидратационной терапии.
предотвращения отека мозга.
боли,
2. Наложите повязку на волосистую часть головы.
Повязка «Чепец»
Показание: при ранении лобной и затылочной части головы.
Оснащение: бинт шириной 10 см.
Последовательность действий:
1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Измерить и отрезать часть бинта длиной 80 см.
3. Расположить середину отрезка бинта на теменную область головы; концы бинта удерживают
руки пациента или помошника.
4. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта – в правую.
5. Сделать закрепляющий тур вокруг лба и затылка.
6. Дойдя до завязки, обернуть бинт вокруг завязки и вести по затылку до завязки с другой стороны.
7. Обернуть бинт снова вокруг завязки и вести по лобной части головы выше закрепляющего тура.
8. Закрыть полностью повторными ходами волосистую часть головы.
9. Закончить бинтование двумя закрепляющими турами и зафиксировать конец бинта у одной из
завязок.
10. Завязать под подбородком отрезок бинта, концы которого удерживал пациент.
Задача №6
В травматологическое отделение поступил пациент 27 лет с диагнозом «Закрытый
перелом костей левой голени в нижней трети со смещением». В экстренной операционной
произведена анестезия места перелома, наложено скелетное вытяжение за пяточную кость.
В палате конечность уложена на шину Белера, через систему блоков подвешен груз, поднят
ножной конец кровати на подставки, на матрац положен щит, для упора здоровой ноги
поставлена подставка.
Через несколько часов пациент пожаловался медсестре на боли в области перелома,
неудобное положение в постели и связанную с этим задержку мочеиспускания.
Задания:
1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Произведите транспортную иммобилизацию при переломе костей голени.
Ответ:
1. Проблемы пациента:
Настоящие: боль; малое количество мочи.
Потенциальные: риск развития сепсиса; риск развития острой почечной недостаточности.
Приоритетные - боли, олигурия.
Цель краткосрочная – боль будет снижена после введения обезболивающих препаратов;
мочевыделение восстановится.
План
Мотивация
1. По назначению врача введение обезболивающих
препаратов.
Для уменьшения боли.
2. По назначению врача проведет катетеризацию мочевого
пузыря.
Для подсчета почасового диуреза
и контроля эффективности
лечения.
3. По назначению врача обеспечит проведение
инфузионной терапии.
Борьба с обезвоживанием.
Увеличение диуреза.
4. Обеспечит подачу увлажненного кислорода.
Для облегчения дыхания.
5. Обеспечит пациента теплым питьем.
Борьба с обезвоживанием.
6. Медсестра обеспечит проведение антибиотикотерапии
(по назначению врача).
Профилактика инфицирования.
7. Медсестра обеспечит наблюдение за пульсом, АД, ЧДД,
температурой тела.
Для контроля за состоянием
пациента и оценки эффективности
лечения.
2. ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМЕ КОСТЕЙ ГОЛЕНИ (ЛЕВОЙ)
Материальное обеспечение:


• Шины Крамера.
• Бинты.
Последовательность выполнения:



1. Уложите больного на спину на твердую поверхность.
2. В целях иммобилизации используйте три шины Крамера.
3. Первую шину отмоделируйте по правой нижней конечности, уложите ее по задней
поверхности голени, обогните стопу (стопа должна находиться под углом 90° к голени) так,
чтобы шина несколько выступала за кончики пальцев, а верхний конец ее достигал средней
трети бедра.
 4. Перенесите отмоделированную шину на поврежденную левую конечность.
 5. Вторую шину уложите по внутренней поверхности голени (от средней трети бедра до
пяточной кости).
 6. Третью шину уложите по наружной поверхности голени (аналогично второй).
 7. С помощью бинта скрепите все три шины в месте перелома, затем в области
голеностопного сустава (восьмиобразной повязкой).
 8. Произведите дальнейшее бинтование, начиная от голеностопного сустава до средней
трети бедра.
Примечание: для создания надежной иммобилизации при переломе костей голени необходимо
обездвижить два сустава: коленный и голеностопный.
ТРАНСПОРТНАЯ ИММОБИЛИЗАЦИЯ ПОДРУЧНЫМИ СРЕДСТВАМИ
Подручные средства используются в том случае, если на месте происшествия (на улице, в поле, в
лесу) не оказалось стандартных транспортных шин.
В качестве подручных средств можно использовать палки, дощечки, полоски фанеры, куски
картона, пучки камыша, соломы, зонтик, лыжи, плотно скатанную одежду. Все эти предметы
должны захватывать два, а иногда три соседних с местом перелома сустава и быть прочными,
чтобы обеспечить надежную иммобилизацию на время транспортировки.
Средства, заменяющие шину, должны быть тщательно фиксированы (привязаны) косынкой,
шарфом, галстуком, куском материала и т. д.
Плохо прибинтованная или короткая «шина» не только не принесет пользы, но и усилит боль во
время транспортировки.
Задача №7
В травматологическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Перелом 7-8
ребер справа». Упала дома, ударилась правой половиной грудной клетки о край ванны.
Жалобы на боль в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при дыхании, кашель,
отдышку.
При осмотре медсестра выявила: общее состояние пациентки удовлетворительное.
Правая половина грудной клетки отстает при дыхании, пациентка щадит больную сторону,
дыхание поверхностное 22 в минуту.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
2. Наложите спиральную повязку на грудную клетку.
Ответ:
1.Проблемы пациента:
Настоящие:
боли в области перелома;
одышка;
кашель;
Потенциальные:
риск развития пневмонии.
Приоритетная – риск развития пневмонии.
Цель краткосрочная – за время пребывания пациентки в стационаре пневмония не разовьется.
план
1.Медсестра приготовит постель с
мотивация
Для облегчения дыхания.
приподнятым головным концом и обеспечит
пациентке полусидячее положение.
2. Медсестра обеспечит проведение
Для облегчения дыхания и профилактики
оксигенотерапии и дыхательной гимнастики
пневмонии.
(по назначению врача).
3. Медсестра обеспечит введение
Для уменьшения боли и облегчения дыхания.
обезболивающих препаратов (по назначению
врача).
4. Медсестра обеспечит по назначению врача
Для профилактики пневмонии.
проведение антибиотикотерапии.
5. По назначению врача медсестра обеспечит
Устранение кашля, освобождение дыхательных
прием пациенткой отхаркивающих,
путей от мокроты.
откашливающих средств.
6. Обеспечит наблюдение за пульсом, ЧДД,
температурой.
Контроль за состоянием пациентки.
2.спиральная повязку на грудную клетку
Показания: ушиб грудной клетки.
1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход
предстоящей манипуляции.
2. Взять бинт, отрезать полоску от бинта длиной 100-120см.
3. Перебросить полоску бинта через левое или правое надплечье.
4. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта – в правую.
5. Сделать два закрепляющих тура бинта на вдохе ниже
мечевидного отростка.
6. Бинтовать грудную клетку спиральными ходами, прикрывая
предыдущий ход на ½ или 2/3 до подмышечных впадин.
7. Зафиксировать повязку двумя закрепляющими турами.
8. Приколоть конец бинта булавкой.
9. Завязать на противоположном надплечье свободно свисающие
концы бинта.
Задача № 8
В отделении гнойной хирургии находится пациентка с диагнозом «Гнойный
правосторонний мастит». Заболела через 2 недели после родов. Два дня назад гнойник был
вскрыт. Температура нормализовалась.
Общее состояние пациентки удовлетворительное. Жалобы на боли в области
послеоперационной раны, обильное промокание повязки отделяемым и молоком. Пациентка
испытывает страх перед перевязками из-за боли.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского
ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.
Проведите беседу с пациенткой о профилактике мастита.
2. Наложите поддерживающую повязку на правую молочную железу.
Ответ:
1. Проблемы пациента:
Настоящие:
- боли в области послеоперационной раны;
- загрязнение нательного и постельного белья отделяемым;
- страх перед перевязками.
Потенциальные:
- риск возникновения мастита здоровой железы.
Приоритетные:
- страх перед перевязками;
- загрязнение нательного и пастельного белья отделяемым.
Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед перевязками.
план
мотивация
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой о
Психологическая поддержка.
необходимости частых перевязок.
2. Медсестра по назначению врача перед
Уменьшение боли.
перевязкой введет обезболивающий препарат
3. Медсестра обеспечит контроль за
Поддержания чистоты белья.
своевременной сменой нательного и
пастельного белья
4. Медсестра при обильном промокании
Поддержание чистоты повязки
подбинтует повязку чистым бинтом.
Профилактика мастита заключается в первую очередь в соблюдении правил гигиены:
Необходим регулярный гигиенический душ для кормящей матери и купание для новорождённого.
Также нужно тщательно мыть руки и грудь до и после каждого кормления.
Уход за молочными железами: обязательна профилактика микротравм в виде обработки сосков
ланолиновыми маслами, использование мягких откидных бюстов для кормящих, осторожное
мытьё и высушивание хрупкой кожи на груди.
Кормление ребёнка рекомендуется производить "по требованию", без соблюдения строгих
графиков. При этом не следует придерживать молочные железы руками во избежание перегибов
протоков железы.
Оставшееся "лишнее" молоко следует сцеживать после каждого кормления. При появлении
уплотнения в ткани железы рекомендуется при кормлении разворачивать малыша подбородком к
уплотнению.
До родов следует обсудить с врачом возможность грудного вскармливания, так как существуют
некоторые противопоказания.
Необходимым элементом профилактики маститов является строгое соблюдение санитарного
режима в родильных отделениях.
2. Поддерживающая повязка на правую молочную железу
Алгоритм действий:
1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта – в правую ( если повязка на правую молочную
железу).
3. Сделать два закрепляющих тура бинта под молочными железами.
4. Вести бинт по спине подмышечную впадину.
5. Обхватить снизу молочную железу и направить бинт косо вверх на противоположное надплечье.
6. Вести бинт сзади по спине в подмышечную впадину ( со стороны больной молочной железы).
7. Обхватить сверху молочную железу и вести бинт в подмышечную впадину со стороны здоровой
молочной железы. Повторить пункты 4, 5, 6.
8. Накладывать туры бинты до тех пор, пока вся железа не будет закрыта повязкой.
9. Закончить бинтование двумя закрепляющими турами под молочными железами, разрезать
конец повязки и завязать.
Задача № 9
В травматический пункт обратилась студентка с жалобами на боль в нижней трети
правого предплечья. Со слов пострадавшей медицинская сестра травматического пункта
выяснила, что девушка упала на вытянутую руку, и не может ею пользоваться. После осмотра
пациентки и рентгеновского снимка врач обнаружил деформацию в нижней трети правого
предплечья и распорядился готовить больную к операции.
Задания:
1. Определите характер повреждения. Перечислите, удовлетворения каких
потребностей нарушено у пациентки. Сформулируйте проблемы пациентки,
выделите приоритетную. Определите цель приоритетной проблемы и составьте
план сестринских вмешательств с мотивацией
2. Выполнить транспортную иммобилизацию предплечья шиной Крамера
Эталон ответа
1. По данным анамнеза и осмотра пациентки можно заподозрить перелом костей правого
предплечья в нижней трети со смещением
2. У пациентки нарушено удовлетворение потребностей быть здоровой, избегать опасности,
есть, одеваться, раздеваться
3. Проблемы пациентки:
Настоящие:
1. Боль в правом предплечье
2. Деформация предплечья
3. Дефицит самоухода
Потенциальные:
1. Угроза возникновения отека и побледнение пальцев правой кисти
2. Вынужденное положение правой руки
3. Нарушение целостности гипсовой лонгеты
Приоритетная проблема – боль в правом предплечье
4. Цель – уменьшить боль в правом предплечье через 20-30 мин.
Планирование
1. Изготовление гипсовой лонгеты по назначению врача - подготовка к репозиции
2. Приготовление к проведению местной анестезии (10 мл 1% новокаина, шприц,
стерильные перчатки и перевязочный материал, 5% раствор йода) - обеспечение
профилактики инфицирования
3. Помощь врачу в проведении местной анестезии - уменьшение боли
4. Помощь врачу в проведении одномоментной репозиции (фиксация правого плеча,
надплечья) - восстановление анатомической целостности костей предплечья
5. Помощь врачу в наложении и моделировании гипсовой лонгеты (от головок пястных
костей до верхней трети правого плеча) - создание функционального покоя
6. Дать рекомендации пациентке по уходу за гипсовой повязкой в домашних условиях предупреждение возможных осложнений
Оценка – боль в правом предплечье уменьшилась. Цель достигнута.
Транспортная иммобилизация предплечья шиной Крамера
Усадить пациента лицом к себе, успокоить. Объяснить ход предстоящей
1.
манипуляции.
2.
Открыть место травмы. Разрезать одежду по шву, на месте травмы (если одежда
не свободно облегает конечность).
3.
Осмотреть место травмы, убедиться в наличии перелома.
4.
Выбрать лестничную шину Крамера: 80 см длиной, 8 см шириной.
5.
Обернуть с двух сторон шину ватой и прибинтовать вату к шине.
6.
Приложить шину к здоровой конечности пациента, от кончиков пальцев до
локтевого сустава.. Убрать шину и в месте предполагаемого сустава согнуть ее
под прямым углом (90 градусов).
7.
Приложить шину к здоровой конечности и уложить кисть и предплечье
(проверить правильность подготовки шины). Придать поврежденной конечности
среднефизиологическое положение (руку согнуть в локтевом суставе, кисть
уложить на шине в положение между супинацией и пронацией).
8.
Упожить на подготовленную шину кисть и предплечье. Шину укладывают по
задне-наружной поверхности конечности от пальцев кисти до верхней трети
плеча.
9.
Зафиксировать шину на конечности спиральными ходами бинта от пальцев кисти
до плечевого сустава
10.
Наложить косыночную повязку для лучшей фиксации конечности.
Задача № 10
В травматическое отделение поступил футболист с жалобами на боль в правом
коленном суставе. Со слов пострадавшего накануне во время футбольного матча получил
удар по коленному суставу. На месте происшествия проведено обезболивание хлорэтилом и
наложение давящей повязки, боль утихла, а через несколько часов вновь усилилась, появился
отек. При осмотре – правый коленный сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены,
активные движения ограничены, болезненны. На рентгеновских снимках костных изменений
не выявлено
Задания:
1. Назовите вид повреждения, обоснуйте причину усиления боли у пациента.
Перечислите потребности, которые не может удовлетворить пациент.
Определите проблемы пациента, сформулируйте приоритетную. Определите
цель и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
2. Наложите черепашью повязку на коленный сустав.
Эталон ответа
1. Ушиб правого коленного сустава, гемартроз. Причина усиления боли – нарастание
травматического отека и гематомы через некоторое время после травмы
2. У пациента нарушено удовлетворение потребностей: быть здоровым, двигаться, работать,
одеваться, раздеваться
3. Проблемы пациента
Настоящие:
1. Боль в правом суставе
2. Дефицит самоухода
Потенциальные
1. Риск развития контрактуры коленного сустава
2. Страх возникновения профессиональной непригодности
Приоритетная – боль в правом коленном суставе.
4. Цель – уменьшить в правом коленном суставе в течение 30 минут
Планирование - мотивация
1. Обеспечить врачу все необходимое для пункции коленного сустава (5 мл 1% раствора
новокаина, 5% раствор йода, шприц, стерильные перчатки и перевязочный материал,
бинты) - обеспечение профилактики инфицирования
2. Помощь врачу в пунктировании коленного сустава — удаление крови
3. Наложение давящей повязки — удаление боли
4. Наложение задней гипсовой лонгеты от голеностопного сустава до верхней трети
бедра - профилактика вторичного кровотечения (гематомы)
5. Поместить правую нижнюю конечность на шину Белера
обеспечение покоя
поврежденной конечности
6. Пузырь со льдом на область правого коленного сустава - уменьшение отека,
интенсивности боли
7. Контроль состояния пациента ежечасно до высыхания гипсовой лонгеты высушивание гипсовой лонгеты - профилактика вторичного кровотечения (гематомы)
Оценка – боль в правом коленном суставе уменьшилась. Цель достигнута.
Черепашья повязка на коленный сустав.
Оснащение:
· почкообразный тазик со стерильной салфеткой;
· пинцет;
· стандартный бинт шириной 7-10 см;
· ножницы.
Последовательность действий:
· встать лицом к пациенту;
· придать среднефизиологическое положение локтевому или коленному суставу;
· пинцетом наложить стерильную салфетку на область раны.
Сходящаяся черепашья повязка:
· сделать первый циркулярный тур ниже локтя (колена) на 10-12 см;
· вести второй косой тур косо по локтевой ямке (подколенной) на плечо (бедро), обходя его
сзади;
· делать восьмиобразные витки и постепенно сходиться к локтевому отростку (подколенной
ямке);
· провести последний, фиксирующий, тур через локтевой отросток (коленную чашечку).
Закрепить повязку вокруг сустава.
Расходящаяся черепашья повязка:
· сделать первый циркулярный (фиксирующий) тур через локтевой (коленный) сустав;
· делать восьмиобразные витки от предплечья к плечу (от голени к бедру), расходящиеся от
середины, т. е. от первого тура, и постепенно закрывающие весь сустав. Перекрест бинта
производится на передней поверхности при бинтование локтевого сустава и на задней
поверхности при бинтование коленного сустава;
· постепннно закрыв весь сустав, закрепить повязку на предплечье (на голени), ниже
сустава и срезать излишки бинта ножницами
Задача № 11
В стационар поступил больной с температурой 40оС и колотой раной стопы. Из
анамнеза выяснилось, что 5 дней назад наступил на ржавый гвоздь, обработал рану йодом,
наложил повязку, Но состояние ухудшилось, местно – боль, гиперемия, отек. Общее
состояние средней тяжести, тахикардия, одышка, рот открывает с трудом, глотание
затруднено, судороги лицевых мышц.
Задания:
1. Определите симптомы какого заболевания появились у больного Перечислите
удовлетворение каких потребностей нарушено. Определите проблемы пациента и
выделите приоритетную. Сформулируйте цель и составьте план сестринских
вмешательств с мотивацией.
2.
Выполните восьмиобразную повязку на голеностопный сустав
Ответ:
1.У больного появились симптомы столбняка. Заболевание развивается по нисходящему типу.
У пациента нарушено удовлетворение потребностей:
-быть здоровым;
-поддерживать состояние и температуру,
-есть,
-пить,
-двигаться,
-работать,
- общаться.
Проблемы пациента:
Настоящие:
-нарастающая интоксикация
- судороги
-нарушение глотания
-высокая температура
-боль в области раны
Потенциальные:
-риск смерти из-за расстройства
Приоритетная проблема – судороги
Цель - устранить судороги
план
мотивация
1.Обеспечить лечебно-охранительный режим.
Профилактика судорожных приступов;
По назначению врача: аминазин, реланиум,
противосудорожные
хлоралгидрат в клизме, анальгин, димедрол.
Литическая смесь, которая оказывает и
- противостолбнячную сыворотку 150-
седативное действие специфическое лечение
200 тыс. МЕ, 8 мл АС
2.Обеспечить парентеральное питание.
Невозможность глотать
3. Провести катетеризацию мочевого пузыря и
Затруднение мочеиспускания и дефекации
опорожнение кишечника.
2. Выполнить восьмиобразную повязку на голеностопный сустав.
Показание: фиксация голеностопного сустава при травмах.
Оснащение: бинт 5х10 см, ножницы.
Последовательность действий:
1. Усадить пациента, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции. Положить на рану
стерильную салфетку.
2. Уложить ногу на специальную подставку (или стул), стопа должна свисать.
3. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта - в правую, бинтовать слева направо.
4. Сделать два закрепляющих тура бинта вокруг нижней трети голени.
5. Вести бинт по тыльной поверхности голеностопного сустава, вокруг стопы, вернуться на тыльную
поверхность стопы.
6. Сделать перекрест и далее на голень для закрепляющего тура (при бинтовании носок стопы
должен быть натянут к голени).
Примечание.Если пациент не может сам натянуть носок стопы к себе, ему помогает медицинский
работник при наложении бинтовой повязки.
7. Повторить, чередуя ходы бинта до полной фиксации сустава.
8. Закрепить повязку двумя закрепляющими турами вокруг голени.
Задача №12
В хирургический кабинет поликлиники обратился пациент 40 лет с жалобами на боли
в области обеих кистей, онемение конечностей. Из анамнеза м/с выяснила, что пациент
находился на морозе без перчаток в течение 2-х часов.
При осмотре выявлено: кожные покровы кистей рук бледные, чувствительность
нарушена. Пульс 80 ударов в мин., АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 18 в мин., температура
36,90 С.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте наложение термоизолирующей повязки на кисть "варежка".
Задача №13
В стационаре находится больная с диагнозом: варикозное расширение вен
обеих нижних конечностей. Внезапно у нее разорвался варикозный узел и началось
значительное кровотечение. Вызванная м/с выявила: все вокруг залито кровью. Пациентка
бледная, испуганная, жалуется на слабость, головокружение. На внутренней поверхности
обеих голеней видны выступающие с узловыми расширениями вены. Кожа над ними
истончена, пигментирована. На средней трети (с/3) боковой поверхности правой голени
имеется дефект кожных покровов, из которого истекает темно-вишневого цвета кровь. Пульс
100 в мин. АД 105/65 мм рт. ст. ЧДД 22 в мин. Нарушений со стороны внутренних органов
не выявлено.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику наложения давящей повязки.
Задача № 14
Рабочий нарушил правила техники безопасности, в результате чего получил
травму предплечья. Вызванная м/с выявила: пострадавший бледен, покрыт холодным
липким потом. Жалуется на боль и головокружение. На передней поверхности в/3 левого
предплечья имеется глубокая поперечная зияющая рана, из которой пульсирующей струей
обильно истекает кровь ярко-красного цвета. Чувствительность и двигательная функция
пальцев кисти сохранены в полном объеме. Пульс 100 в мин. слабого наполнения. АД 90/50
мм рт. ст. ЧДД 20 в мин. Нарушений со стороны других органов не выявлено.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте технику наложения жгута при данной травме.
Ответ
1. Артериальное кровотечение из раны верхней трети левого предплечья.
2. Алгоритм действий м/с:
План
Мотивация
1. М/с применит метод пальцевого прижатия плечевой
артерии.
Для прекращения кровотечения
2. М/с наложит жгут на н/3 левого плеча.
Для прекращения кровотечения
на время транспортировки
3. М/с проведет иммобилизацию конечности.
Для предупреждения
соскальзывания жгута
4. М/с обеспечит обильный прием жидкости.
Для восполнения ОЦК
5. М/с вызовет "Скорую помощь" и обеспечит
Для обеспечения окончательной
обезболивание и транспортировку в стационар в положении
остановки кровотечения
Транделенбурга.
6. М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациента (цвет
кожных покровов пульс, АД).
Для своевременного выявления
осложнений кровопотери
3. Приготовить: резиновый жгут, бумага, карандаш, косынка или полоска ткани, салфетка,
полотенце, лотки, шприцы с иглами, 50% раствор анальгина, 1% раствор промедола, 0,5% раствор
новокаина, 70% раствор спирта, шарики, перчатки резиновые, маска, фартук, шина Крамера,
емкости для отработанного материала; контейнеры с дезинфицирующими растворами.
Подготовка к манипуляции:
1. Медицинская сестра полностью подготовлена к выполнению манипуляции: одета в костюм
(халат), маску, перчатки, колпак, фартук, сменную обувь.
2. Провести психологическую подготовку, объясните пациенту цель, ход предстоящей
манипуляции, получите его информированное согласие.
3. Придать пациенту удобное положение: расположить пациента так, чтобы быть лицом к
пациенту (обеспечение возможности контроля за состоянием пациента).
Выполнение манипуляции:
1. Осмотреть зону повреждения и убедиться в наличии артериального кровотечения (из раны,
пульсирующей струей, бьет алая кровь).
2. Прижать артерию пальцем к кости выше места повреждения (профилактика дальнейшей
кровопотери).
3. Выбрать правильно место для наложения жгута (верхняя и нижняя треть плеча, средняя
треть бедра, средняя и верхняя треть предплечья, голени), проксимальнее раны.
4. Убедиться в отсутствии воспалительного процесса в выбранном Вами месте наложения
жгута (выявление противопоказаний для наложения жгута).
5. Придать конечности гемостатическое положение, приподняв ее на 20 – 30 см выше уровня
сердца (обеспечение оттока венозной крови из конечности с целью сохранения ОЦК).
6. На конечность выше и ближе к ране накладывается мягкая салфетка без складок или ткань
(одежда).
7. Жгут растягивают в средней трети двумя руками, подводят его под конечность и
накладывают в растянутом состоянии один виток, затем еще 2 – 3 витка так, чтобы они
перекрыли предыдущий на 2/3 до прекращения кровотечения. Накладывают туры жгута
так, чтобы они располагались рядом друг с другом, не перекрещивались и не ущемляли
кожу.
8. Конец жгута закрепляется цепочкой или кнопочным замком.
9. Под одним из туров жгута помещают записку с указанием даты и времени наложения жгута
(час и минуты).
10. Наложить асептическую повязку на рану, не бинтуя жгут (он должен быть хорошо виден).
11. По показаниям конечность иммобилизировать, в холодное время укутать, верхнюю
конечность обязательно подвесить на косынке.
12. Транспортировать пациента в лежачем положении.
1. Уточнить у пациента о его самочувствии.
2. Снять перчатки, поместить их в дезинфицирующий раствор.
3. Вымыть руки, осушить полотенцем.
Признаки правильного наложения жгута:
1. Побледнение кожных покровов конечности.
2. Отсутствие периферического пульса.
3. Остановка кровотечения.
Жгут накладывают на конечность не более чем на 1,5 часа. Если требуется более длительное время
пребывание жгута на конечности, то жгут необходимо ослабить на несколько минут, пережав сосуд
в ране пальцем. Последующее время жгута уменьшается вдвое, причем повторно жгут
накладывается на 4 – 5 см выше предыдущего уровня.
Жгут нельзя накладывать на среднюю 1/3 плеча (сдавливается лучевой нерв) и нижнюю 1/3 бедра
(мешают сухожилия).
При кровотечении в области верхней 1/3 плеча или бедра жгут накладывается в виде восьмерки,
концы его завязываются на противоположном предплечье или под противоположной верхнее
передней остью подвздошной кости.
Жгут можно наложить на общую сонную артерию тотчас ниже раны, подложить под него со
стороны раны салфетку, со здоровой стороны – шину Крамера или импровизированную шину, либо
поднять вверх руку.
При обширных повреждениях с целью профилактики травматического шока, а также для
профилактики турникетного шока и местных ишемических болей после наложения жгута
необходимо ввести парентерально раствор промедола.
Задача № 15
В стационар доставлен пациент с травмой грудной клетки. Пациент жалуется
на боль в грудной клетке, затрудненное дыхание, одышка нарастает с каждым вдохом. Из
анамнеза: получил ножевое ранение в драке.
Объективно: состояние тяжелое, лицо цианотично, на грудной клетке справа рана
размером 2х0,5 см, пенящееся кровотечение. Пульс 100 в мин., ЧДД 26 в мин., АД 100/70 мм
рт. ст., температура 36,8.
Задания:
1. Определите состояние пациента.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.
3. Продемонстрируйте наложение окклюзионной повязки.
Ответ
1. У пациента проникающее ранение грудной клетки справа, открытый пневмоторакс.
2. Алгоритм действий
------------------------------------------------------------------------------------------------------Алгоритм действий м/с | Мотивация
------------------------------------------------------------------------------------------------------1. М/с вызовет врача - для получения назначений
2. М/с обработает кожу вокруг раны |- для предупреждения инфицироспиртом и наложит окклюзионную по- | вания и предотвращения засавязку. | сывания воздуха через рану
3. М/с по назначению врача введет | - с целью уменьшения боли
обезболивающие препараты |
4. М/с придаст пациенту полусидячее |- с целью купирования гипоксии
положение, подаст увлажненный кис- |
лород. |
5. М/с подготовит больного к экстренной - для операции, первичной
операции. | хирургической обработки
6. М/с осуществит наблюдение на боль- |- с целью контроля за состоянием
ным (пульс, ЧДД, температуру, АД). | больного
3. Оснащение рабочего места: 1) перчатки; 2) фартук; 3) маска; 4) стерильные салфетки; 5)
стерильный пинцет; 6) лоток; 7) раствор антисептика; 8) стерильный вазелин; 9) шприц; 10)
обезболивающий раствор; 11) воздухонепроницаемая ткань (клеенка, целлофан); 12) ИПП; 13)
ватно-марлевые подушечки; 14) бинт; 15) лейкопластырь; 16) лоток для отработанных материалов;
17) емкости с дезраствором.
Подготовительный этап выполнения манипуляции.
1. Информировать больного о сущности манипуляции.
2. Получить согласие больного на выполнение процедуры.
3. Провести контроль стерильности используемых материалов и инструментов.
4. Одеть очки, маску, фартук, резиновые перчатки.
5. Придать больному полусидячее положение лицом к себе, успокоить.
Основной этап выполнения манипуляции.
6. Обезболить.
7. Обработать кожу вокруг раны раствором антисептика (широко, узко).
8. Смазать кожу вокруг раны стерильным вазелином (обеспечить герметизацию).
9. Наложить на рану стерильные салфетки или подушечки индивидуального перевязочного пакета (
на выдохе).
10. Поверх салфеток наложить воздухонепроницаемую ткань (клеенка, целлофан) размером,
превышающим размер салфетки на 4-5 см.
11. Положить в проекцию раны ватно-марлевый валик.
12. Зафиксировать лейкопластырной, клеоловой или спиральной повязкой.
13. Убедиться в эффективности повязки: повязка сухая, не промокает, хорошо держится, доступа
воздуха в плевральную полость нет.
Заключительный этап выполнения манипуляции.
14. Отработанный инструментарий и перевязочный материал продезинфицировать в соответствии с
инструкцией.
15. Снять перчатки, поместить их в емкость с дезинфицирующим раствором .
16. Вымыть руки, высушить.
17. Сделать запись в журнале о выполнении манипуляции.
Возможные осложнения: 1) подкожная эмфизема; 2) тромбоэмболия; 3) плевропульмональный
шок.
Сестринская помощь в акушерстве и гинекологии
Задача № 1
Больная 52 лет обратилась с жалобами на обильные кровотечения из половых путей.
6 лет назад диагностирована миома матки соответственно 10 нед. Последние 4 года у врача
не наблюдалась. Стала отмечать частое мочеиспускание, запоры, ноющие боли внизу
живота.
PS: Шейка матки деформирована, отклонена вправо, обильные кровянистые выделения.
PV. Тело матки увеличено до 16-17 недель с множественными миоматозными узлами,
подвижна. Придатки не определяются.
Задание:
 Выявить проблемы женщины
 Определить тактику.
 Подготовить больную к операции.
Ответ
1.настоящие проблемы:частое мочеиспускание,запоры,ноющие боли внизу животакровотечение.
2.потенциальные :развитие анемии,развитие злокачественных заболеваний ,развитие
воспалительных заболеваний,некроз тканей
СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА
План
Мотивация
1. Создание горизонтального положения
1. Для улучшения кровоснабжения головного
мозга
2. Проведение беседы о правильном приеме
железосодержащих препаратов
2. Для эффективного лечения.
3. Проведение беседы об обеспечении питания
3. Для компенсации потери белка и повышения
с высоким содержанием белка, витаминов,
защитных сил организма.
микроэлементов
4. Обучение пациентки к подготовке для
диагностического выскабливания
4. Для профилактики послеоперационных
осложнений
5. Наложение холода на низ живота.
5. Для уменьшения кровотечения.
6. Проведение беседы с пациенткой с целью
убеждения ее в благополучном исходе
оперативного вмешательства
6. Для создания благоприятного
предоперационного психологического климата.
7. Для ранней диагностики и своевременного
7. Наблюдение за внешним видом и состоянием
оказания неотложной помощи в случае
пациентки
возникновения осложнений.
8. Выполнение назначений врача
8. Для эффективного лечения.
Подготовка к операции: Пациентки должны быть грамотно подготовлены к операции
2.1 Послеоперационный уход:
1. Подготовка палаты( смена постельного белья)
2. Своевременная обработка послеоперационных ран
3. В первый день после проведенной операции рекомендуется постельный режим, нельзя
напрягаться.
4. Поворачиваться и садиться в постели разрещатся только на следующий день.
5. Пить жидкость разрешается толькок вечеру.
6. Диета исключает употребления (кофе, крепкого чая, хлебобулочных изделий.)
7. Ношение компрессионныхчулков.
Возможные осложнения:
1. Кровотечение послеоперационной раны
2. Боль в низу живота
3. Риск инфицирования послеоперационной раны.
4. Риск травматизма.
5. Гематомы
Проблемы
Сестринские вмешательства
Кратность оценки.
Текущая оценка.
Двигательная активность
нарушена из-за
проведённой операции.
1. Помощь м/с или
родственников при
передвижении по палате.
1.Постоянный
контроль.
2.Обеспечить
вспомогательными
средствами(поручни, трость,
ходунки).
3. Следить за соблюдением
условий режима
(полупостельный)
Риск инфицирования
послеоперационной
раны
1. О выявлении признаков
инфицирования срочно
сообщить врачу.
2.Следить за состоянием
повязки.
3. Своевременная смена
нательного, постельного
белья.
2.Постоянно, до
самостоятельного
передвижения.
3.Постоянно, до
назначения врачом
общего режима.
1. Ежедневно.
2. Постоянно, до
снятия швов.
3. По мере
необходимости
4. 2-3 раза в день.
4.Мониторинг состояния
пациента, следить за ЧДД, АД,
ЧСС.
Боль в
послеоперационной ране
1.Оценка интенсивности боли
2.Выполнить назначения врача
3.холод на область раны.
Затруднение
мочеиспускания
1.Катетеризация мочевого
пузыря
2.Применение приемов
рефлекторного опорожнения
мочевого пузыря.
Недостаточность знаний
о принципах
диетического питания
1.Беседа с пациенткой о
принципах диетического
питания и возможных
последствиях при
несоблюдении
1.однократно
2. однократно
Задача № 2
Девочка 15-ти лет обратилась в сопровождении матери с жалобами на кровотечение из
половых путей в течение недели. Слабость, головокружение. Анамнез: в детстве частые ОРЗ.
Месячные с 13-ти лет по 5-7 дней, нерегулярные, часто обильные, болезненные, последние
месячные закончились 2 недели назад. Половую жизнь отрицает. Недавно испытала стресс.
Объективно: кожные покровы обычной окраски. Пульс 68 уд./мин., АД 110/60. Живот
мягкий, безболезненный. Мать обеспокоена тем, что девочке назначат выскабливание
полости матки.
Задание:
1. Оценить проблемы.
2. Определить тактику.
Задача № 3
К медсестре обратилась женщина 50 лет с жалобами на бессонницу, «приливы» жара,
повторяющиеся несколько раз в день, плохое самочувствие, боль за грудиной, плаксивость,
головную боль.
Анамнез: месячные с 12 лет, установились сразу, через 28 дней, по 3-4 дня,
безболезненнные, умеренные. Цикл был регулярным до 49 лет, в течение последнего года
отмечаются нарушения полового цикла в виде нерегулярных месячных. Родов 2-ое, мед.
абортов 2-ое, без особенностей.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, температура 36,8 C, АД - 130/80,
пульс 78 уд./мин., ритмичный, хорошего наполнения. Тоны сердца приглушены, в легких
везикулярное дыхание, живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, функции почек
без особенностей, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон, физиологические
отправления в норме.
Бимануальное исследование: наружные половые органы сформированы правильно,
влагалище рожавшей женщины, матка в антеверзиофлексио, не увеличена, плотная,
безболезненная, подвижная. Придатки не определяются, своды свободны.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние больной.
3. Определить тактику в данной ситуации.
Задача № 4
Машиной скорой помощи доставлена женщина 36 лет, предъявлявшей жалобы на боли
внизу живота, больше слева, иррадиирующие в прямую кишку, промежность. Заболела
внезапно 1 час назад, когда почувствовала резкую боль слева в подвздошной области,
появилась слабость, холодный пот, была кратковременная потеря сознания. Менструальная
функция без особенностей. Последняя нормальная менструация 1,5 месяца назад. Считала
себя беременной, собиралась обратиться к врачу для прерывания беременности. В анамнезе
2 нормальных родов, 2 мед. аборта. В течение 10 последних лет страдает хроническим
двусторонним аднекситом, по поводу которого неоднократно лечилась в стационаре.
При объективном исследовании: кожные покровы бледные, АД 90/60 мм рт. ст., пульс
104 уд. в мин., слабого наполнения. При пальпации передней брюшной стенки - напряжение
мышц, симптом Щеткина-Блюмберга положительный, перкуторно определяется
притупление звука в отлогих местах, граница притупления смещается при перемене
положения тела.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины.
2. Оценить состояние пациентки.
3. Определить тактику в данной ситуации.
Ответ:
1. Приоритетные проблемы:
· резкая боль в подвздошной области;
· слабость;
· холодный пот;
· кратковременная потеря сознания.
Потенциальные проблемы:
· нежеланная беременность;
· кровопотеря;
· геморрагический шок;
· гибель женщины.
2. Можно думать о прервавшейся внематочной беременности. Это предположение основано на
данных анамнеза (задержка менструации на 1,5 месяца, наличие предположительных признаков
беременности, хронического двустороннего аднексита), данных объективного исследования
(боли внизу живота, больше слева, положительный симптом Щеткина-Блюмберга, напряжение
мышц передней брюшной стенки, низкое давление, частый слабый пульс, наличие свободной
жидкости (кровь) в брюшной полости, острое начало заболевания, иррадиация болей в прямую
кишку и кратковременная потеря сознания).
Состояние пациентки средней степени тяжести.
3. Тактика в данной ситуации:
· учитывая тяжесть состояния пациентки и угрозу жизни, необходимо срочно бережно
транспортировать на носилках в ближайшую больницу для оказания квалифицированной
хирургической помощи.
Доврачебная помощь:
· опустить головной конец для увеличения притока крови к головному мозгу;
· положить пузырь со льдом на гипогастральную область;
· контролировать пульс, давление, дыхание, сознание;
· начать инфузионную терапию (в/в введение физиологического раствора или
кровезаменителей);
· успокоить пациентку, вселить уверенность в благополучный исход предстоящей операции, не
обезболивать!
· уложить на носилки, транспортировка в горизонтальном положении;
· немедленная госпитализация в гинекологический стационар для оперативного лечения;
· сообщить по рации о предстоящей операции.
Задача № 5
В женскую консультацию в мае обратилась пациентка 22 лет с жалобами на задержку
месячных, тошноту, рвоту по утрам, нарушение аппетита. Соматически здорова. Половая
жизнь с 20 лет в браке. Менструальная функция без особенностей. Последняя менструация с
15-19 марта.
Данная беременность вторая. Первая беременность закончилась самопроизвольным
выкидышем в сроке 9-10 недель, без осложнений, 1,5 года назад.
Объективно: рост 160 см, вес 59 кг. АД – 120/80, 115/70 мм рт. ст., PS – 76 в мин.,
ритмичный. Кожные покровы обычной окраски. Со стороны внутренних органов изменений
не выявлено. Размеры таза: 25-28-30-20 см. Индекс Соловьева=15 см.
Акушерский осмотр: наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки и
слизистая влагалища циатоничны. Влагалище узкое. Шейка сформирована. Матка увеличена
до размеров женского кулака, размягчена, особенно в области перешейка, наклонена
кпереди. Придатки не пальпируются. Таз емкий. Мыс недостижим. Выделения умеренно
молочные.
Задания:
1. Выявить проблемы женщины и их причины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Тактика
Ответ:
1. Проблемы: задержку месячных, тошноту, рвоту по утрам, нарушение аппетита
Предположительно: беременность 7-8 недель. Отягощенный акушерский анамнез.
Обоснование:
Из условия задачи следует, что у женщины имеются предположительные (тошнота и рвота,
изменение аппетита) и вероятные признаки (задержка менструации, увеличение, размягчение матки,
цианоз влагалища). По последним месячным и по величине матки, можно определить, что срок
беременности 7-8 недель.
Так как у нее предыдущая беременность закончилась самопроизвольным выкидышем в 9-10 недель,
то и эта беременность может протекать с угрозой прерывания, т.е. срок 9-10 недель считается
критическим.
Предположительные признаки: тошнота, рвота по утрам, нарушение аппетита.
Вероятные: задержка менструации, цианотичность влагалища и шейки матки, увеличение матки до
размеров женского кулака, размягчена.
2. Состояние беременной удовлетворительное.
3. Тактика:
- взять беременную на учет;
- провести исследование в соответствии со стандартной схемой;
- отнести в группу риска по невынашиванию;
- дать рекомендации по режиму и диете;
- консультация акушера-гинеколога ЦРБ для обследования и решения вопроса не вынашивания и
госпитализации в критические сроки в гинекологическое отделение ЦРБ.
Задача № 6
В гинекологическое отделение поступила пациентка 23 лет с жалобами на
обильные кровянистые выделения со сгустками, начавшиеся 1 час назад. Замужем. Задержка
менструации на 1,5 месяца, считает себя беременной, беспокоит по утрам тошнота.
Кровотечению предшествовали схваткообразные боли внизу живота. Вмешательство с
целью прерывания беременности отрицает. В анамнезе – одни роды (без осложнений),
медицинский аборт 5 месяцев назад.
Объективно: кожный покров бледный, влагалищное исследование: во влагалище
сгустки крови, зев пропускает свободно один палец. Матка кпереди, мягковатой
консистенции, болезненная, увеличена до 6-7 недель беременности. Придатки без
особенностей.
Задания:
1. Оценить состояние пациентки. О какой патологии идет речь, на чем основано Ваше
предположение?
Эталоны ответов
1.Состояние удовлетворительное. В данном случае речь идет о начавшемся выкидыше 6-7
недель. Это предположение основано на данных анамнеза (указание на задержку
менструации на 1,5 месяца, были предположительные признаки беременности – тошнота), а
также влагалищного исследования (синюшность шейки, увеличение матки до 6-7 недель).
Это - свидетельства беременности. На выкидыш указывают схваткообразные боли, кровяные
сгустки, зияние цервикального канала.
2.Тактика акушерки:
учитывая обильные кровянистые выделения со сгустками, пациентку необходимо срочно
транспортировать в сопровождении в ближайшую больницу для оказания
квалифицированной помощи(выскабливание полости матки);
доврачебная помощь при большой кровопотере – установить капельницу и перелить
физиологический раствор;
успокоить пациентку.
1.Рассказать о причинах, диагностике, акушерской тактике при начавшемся выкидыше.
2.После выписки женщины из больницы научить её методам планирования семьи, рассказать
о вреде привычного невынашивания и его осложнений.
Задача № 7
К фельдшеру ФАПа на прием обратилась женщина 20 лет, с указанием на отвращение
к запахам, тошноту и однократную рвоту по утрам, отсутствие менструации.
Анамнез: дата последней менструации – 8 октября. Менструации с 13 лет, регулярные, через
28 дней по 3 дня, безболезненные, умеренные.
Объективно: общее состояние удовлетворительное, АД – 110/70 мм рт. ст. Со стороны
внутренних органов патологических изменений не обнаружено.
При осмотре в зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки синюшная. Выделения
молочного цвета, умеренные.
Бимануальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, влагалище
узкое, матка в анцефлексо-верзио, увеличена до размеров гусиного яйца, мягковатой
консистенции, но во время исследования уменьшается в размере, уплотняется, придатки без
изменений.
Задания:
1.Выявить проблемы женщины и их причины.
2.Определить срок беременности и предполагаемый срок родов.
Эталон ответа:
1. Действительные проблемы женщины:
- отвращение к запахам;
- отсутствие менструации;
- тошнота, рвота по утрам.
Потенциальные проблемы:
- сохранение и донашивание беременности.
2. Предполагаемый срок родов определяется:
+- по дате последней менструации (от первого дня последней менструации отнимают три
месяца и прибавляют 7 дней: 8 октября – 3 мес. = 8 августа + 7 дней = 15 августа; или к
первому дню последней менструации прибавляют 28 дней = 40 недель
Задача № 8
Роженица 25 лет, страдает комбинированным митральным пороком сердца. Роды
первые, срочные. Размеры таза 26х28х31х20. Роды продолжаются 12 часов. Воды излились
при раскрытии 4 см. При появлении потуг состояние роженицы ухудшилось: появилась
одышка, пульс -130 удар. в мин.
Влагалищное исследование: раскрытие зева полное, головка в полости малого таза.
Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок - слева спереди.
Задание:
1.
2.
3.
4.
Выявить проблемы женщины и их причины.
Оценить состояние женщины.
Тактика
Назовите возможную причину ухудшения состояния женщины.
Задача № 9
Повторнородящая 30 лет, в родах 9 часов. Размеры таза 23х25х28х17. Матка вытянута
в поперечном направлении. Головка плода слева, тазовый конец - справа. Сердцебиение
плода – 120 удар. в мин., справа на уровне пупка, ясное, ритмичное.
При влагалищном исследовании: раскрытие маточного зева полное. Плодный пузырь цел.
Предлежащая часть не определяется. Диагональная конъюгата - 11 см.
Задание:
1. Выявить настоящие и потенциальные проблемы женщины и их причины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Тактика
Задача № 10
Первородящая 28 лет поступила для срочных родов. Размеры таза нормальные. Воды
излились 3 часа назад. Схватки редкие, короткие через 10 мин по 30 сек. В течение всей ночи
роженица не спала. Сердцебиение плода 134 удар/мин, ритмичное. При влагалищном
исследовании: раскрытие маточного зева 3 см, края зева средней толщины. Головка малым
сегментом во входе в малый таз.
Задание:
1. Выявить настоящие и потенциальные проблемы женщины и их причины.
2. Оценить состояние женщины.
3. Тактика
Ответ:
1.Проблемы настоящие:
-Раннее излитие околоплодных вод.
-Отсутствие сна.
-страх родов.
Проблемы потенциальные:
-увеличения времени родов.
-большая потеря сил
2.Усталость и недосып пациентки.
3.Первичная слабость родовой деятельности. Показано предоставление медикаментозного
сна с последующей родостимуляцией и профилактикой инфекции и гипоксии плода.
Сестринский уход при инфекционных заболеваниях
Сестринский уход при инфекционных заболеваниях
Задача № 1.
Пациент, 20 лет, доставлен в стационар машиной скорой помощи на первые сутки
болезни с диагнозом «Менингококковая инфекция. Менингококкцемия». Заболел остро.
Подъем температуры до 40 С, на второй час от начала болезни на коже нижних конечностей
появилась сыпь, которая быстро нарастала. Объективно: бледность кожных покровов на
конечностях, туловище обильная геморрагическая сыпь с элементами некротических
участков, одышка, ЧДД 36 в минуту, пульс 110 ударов в минуту, АД 50/20 мм. рт. ст., диурез
снижен, менингиальные знаки – отрицательные.
Задания:
1. Определите неотложное состояние, развившееся у пациента.
2. Составьте план неотложной помощи.
3. Продемонстрируйте технику забора слизи из носоглотки на менингококк.
Ответ:
1. У пациента развился инфекционно-токсический шок II степени
(субкомпенсированный); критерии оценки тяжести шока: частота пульса, величина
АД, снижение диуреза, бледность кожных покровов.
2. -Оксигенотерапия увлажненным кислородом - Предотвращение гипоксии
- В течение 3-5 минут с помощью катетеров обеспечить венозный доступ и начать
инфузионную терапию изотоничными солевыми растворами (0,9% р-р натрия хлорид + калия
хлорид + кальция хлорида дигидрат + натрия лактат) из расчета 20 мл/кг массы тела за 20 минут Восстановление и поддержание ОЦК(раствор глюкозы, как стартовый, при шоке противопоказан)
- Глюкокортикоиды только внутривенно: преднизолон, гидрокортизон, в дозе 10 мг/кг
(расчет дозы по преднизолону) - Поддержание гемодинамики, противовоспалительное действие
- необходима скорейшая госпитализация больного.
3. Техника забора слизи из носоглотки на менингококк.
ОСНАЩЕНИЕ:
-Стерильная пробирка с петлей и ватными тампонами в штативе,
-Чашка Петри с сывороточным агаром,
-Маска и стерильные перчатки,
-Стерильный шпатель,
-Бланк направления,
-Стеклограф.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА:
-Объяснить пациенту или родственникам цель и ход процедуры,* получить согласие на
проведение процедуры;
-Сообщить время и место проведения процедуры
ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА:
-Выписать направление в лабораторию;
-Подписать стеклографом пробирку и чашку Петри (со стороны среды);
-Вымыть и осушить руки;
-Надеть перчатки и маску;
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:
-Усадите пациента рядом с источником света и попросите запрокинуть голову несколько
назад.
-Извлеките петлю с ватным тампоном из пробирки на 2/3, взяв её правой рукой за пробку, в
которую он вмонтирован,
-При этом согните её о внутренний край пробирки под углом 1350 и извлеките полностью.
-Попросите пациента открыть рот или откройте его сами, для этого заведите шпатель левой
рукой за коренные зубы и слегка надавите на него.
-Зафиксируйте шпателем корень языка, правой рукой петлю со стерильным тампоном
введите в полость рта по шпателю изогнутым концом вверх.
-Осторожно, не касаясь тампоном слизистой оболочки рта и языка, проведите тампон в
носоглотку за язычок.
-Двумя – тремя легкими движениями соберите слизь с задней стенки глотки.
-Осторожно извлеките петлю с тампоном (не касаясь языка, зубов и неба) и поместите её в
пробирку.
-Поблагодарите пациента.
ЗАВЕРШЕНИЕ:
-Вымыть и обработать антисептическим раствором руки в перчатках;
-Снять маску, перчатки и поместить их в 5% раствор хлорамина на 1 час, затем
утилизировать;
-Вымыть и осушить руки;
-Отправить собранный материал в бактериологическую лабораторию.
Примечания:
-Забор материала производится натощак, до орошения или полоскания рта;
-При посеве на чашку Петри: взять чашку в ладонь, большим, указательным и средним
пальцами приоткрыть крышку и посеять материал втирающими движениями
Задача № 2.
В инфекционное отделение ЦРБ поступил пациент К., 22 лет, с жалобами на
многократный жидкий стул и кишечное кровотечение в течение недели.
Объективно: сознание ясное, кожа бледная, по ходу вены на передней поверхности
предплечья левой руки имеются многочисленные следы от инъекции. Температура тела –
37,2, пульс 58 уд/мин., слабого наполнения, АД 100/70.
Из анамнеза: в течение 3-х лет принимает наркотики внутривенно, 2 года тому назад
поставлен диагноз: «ВИЧ-инфекция».
Задания:
1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено, сформулируйте и обоснуйте
проблемы пациентов.
2. Определите цели и составьте план сестринского вмешательства.
3. Расскажите о режиме дезинфекции в палате для ВИЧ-инфицированных больных.
4. Продемонстрируйте забор кала на посев на кишечную группу.
Ответ
1. Нарушены потребности: быть здоровым, принимать пищу и совершать нормальный акт
дефекации.
2. Проблемы пациента:
Настоящие проблемы:
многократный жидкий стул — диарея;
кишечное кровотечение;
потеря аппетита;
слабость.
Приоритетная проблема: диарея и кишечное кровотечение.
Потенциальная проблема: ухудшение состояния пациента, связанное с развитием вторичных
заболеваний на фоне иммунодефицита при ВИЧ-инфекции.
3. Краткосрочная цель - остановить диарею и кишечное кровотечение.
Долгосрочная цель: нормализовать общее состояние больного ВИЧ-инфекцией.
3. Сестринские вмешательства
План
Мотивация
1. Обеспечить уход за кожей перианальной области после
каждого испражнения: промывание теплой водой с мылом,
осторожно просушить мягкой тканью и нанести вазелин.
1. Для защиты кожных покровов
от разрыва и нагноения.
2. Посоветовать пациенту принимать жидкость небольшими
порциями, но часто.
2. Для восполнения потерянной
организмом жидкости и
электролитов (калий, натрий).
3. Предложить пациенту принимать небольшие количества
пищи с низким содержанием волокон через каждые 2 часа.
3. Для поддержания жизненных
функций организма.
4. Осуществить забор материала (крови, кала и т.д.) на
исследования.
4. Для выяснения причин
диареи.
5. Проследить за приемом антидиарейных и
кровоостанавливающих препаратов согласно назначения
врача.
5. Для эффективности лечения.
6. Обучить больного гигиеническим правилам.
6. В целях профилактики
заражения окружающих лиц.
Оценка: улучшение состояния пациента: прекращение диареи и кровотечения. Цель достигнута.
Загрязненное кровью и др. биоматериалом белье погружают в 3% растворе хлорамина на 2 часа.
Палату больного, предметы обстановки - двукратно орошают раствором 1 % раствора хлорамина экспозиция - 60 мин. Санузел орошают гидропультом из расчета 250-300 мл/м2 3% раствора
хлорамина. Уборочный материал погружают в 3% раствор хлорамина на 60 минут. Выделения
больного засыпают сухой хлорной известью или др. дез. растворами из расчета 1:5. Посуду из-под
выделений погружают в 3% раствор хлорной извести на 60 мин. Посуду больного кипятят в 2%
растворе пищевой соды - 15 минут или погружают в 1% раствор хлорамина на 2 часа.
Забор анализа на кишечную группу
ОСНАЩЕНИЕ:
1. Стерильная пробирка с металлической ректальной петлей и консервантом;
2. Перчатки и маска;
3. Фартук;
4. Клеенка и пеленка;
5. Стеклограф;
6. Бланк – направление.
ПОДГОТОВКА ПАЦИЕНТА:
1. Объяснить пациенту цель и ход процедуры, получить согласие на проведение процедуры;
2. Сообщите время и место проведения процедуры.
ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКОГО РАБОТНИКА:
1. Подготовить необходимое оснащение;
2. Заполнить направление в бактериологическую лабораторию;
3. Поставить стеклографом номер на пробирке, соответствующий номеру на направлении;
4. Вымыть и осушить руки;
5. Надеть фартук, маску и перчатки.
ТЕХНИКА ВЫПОЛНЕНИЯ:
1. Уложить пациента на бок с ногами согнутыми в коленях и приведенными к животу;
2. Раздвинуть ягодицы 1 и 2 пальцами левой руки и зафиксировать в этом положении;
3. Правой рукой взять из пробирки петлю и осторожно вращательными движениями ввести ее в
прямую кишку сначала по направлению к пупку 3 – 4 см, а затем параллельно позвоночнику 4 – 6
см и собрать содержимое со стенок;
4. Извлечь петлю из прямой кишки и поместить ее в пробирку с консервантом, не касаясь краев;*
5. При необходимости материал сеется на чашку Петри со средой Плоскерева, Эндо.
ЗАВЕРШЕНИЕ:
1. Помочь пациенту одеться и поблагодарить его;
2. Пеленку сбросить в бак для грязного белья;
3. Клеенку обработать двукратным протиранием 3% хлорамином с интервалом 15 минут;
4. Снять перчатки и замочить их в 5% растворе хлорамина на час, затем утилизировать;
5. Вымыть и осушить руки;
6. Организовать доставку материала в бактериологическую лабораторию.**
Примечания: *Не брать кал с явными примесями крови;
**Материал можно доставить в лабораторию через 8 – 12 часов, при условии его хранения в
термостате при температуре +36 - +370С.
Задача № 3.
Во время дежурства медицинской сестры на здравпункте к ней обратился пациент по
поводу укуса соседской собакой.
Объективно: имеется открытая рана на правом предплечье со следами зубов.
Кровотечения из раны нет. Общее состояние пациента удовлетворительное.
Задания:
1. Составьте план оказания неотложной помощи пациенту, определите дальнейшую
тактику в отношении пациента.
2. Какие меры необходимо принять в отношении покусавшего пациента животного?
3. Что необходимо знать пострадавшим от повреждений, нанесенных животными?
Задача № 4.
В приемный покой больницы за медицинской помощью обратился пациент. Из
анамнеза стало известно, что больной инфицирован ВИЧ.
Задания:
1. Перечислите, к каким категориям лиц, называемым «группой риска», может иметь
отношение пациент, и почему их так называют.
2. Назовите элементы специальной одежды медицинского персонала, работающего в
режиме возможного контакта с кровью и другими биологическими жидкостями пациента.
3. Перечислите состав аварийной СПИД-аптечки
Ответ:
1. «Группы риска» – это категории лиц, среди которых регистрируется наибольший уровень
заболеваемости ВИЧ-инфекций. К ним относятся:
· гомо- и бисексуалисты;
· внутривенные наркоманы;
· лица с беспорядочными половыми связями;
· реципиенты крови, биологических жидкостей, тканей и органов.
2. При поступлении в стационар ВИЧ-инфицированного пациента необходимо:
· сообщить в областной (республиканский) центр по профилактике и борьбе со СПИДом для
своевременного принятия мер предосторожности;
· провести маркировку медицинской документации как носителя HbsAq;
· при показаниях к парентеральным процедурам обеспечить шприцевой режим (все инъекции
проводить одноразовыми шприцами);
· поместить больного в отдельную палату;
· соблюдать противоэпидемический режим в стационаре согласно приказа МЗ №408-89 г.
3. Все манипуляции, при которых может произойти контакт с биологическими жидкостями
больного, проводятся: в хирургическом халате, резиновых перчатках, шапочке, сменной обуви,
при угрозе разбрызгивания следует использовать маску, очки, защитный экран, клеенчатый или
резиновый фартук.
4. В состав аварийной СПИД-аптечки входят:
· 70% спирт;
· 5% раствор йода;
· навески марганцевокислого калия по 0,05 г;
· стерильная вода по 100 мл для разведения марганцевокислого калия;
· стерильный перевязочный материал;
· стерильные пипетки – 2 шт.;
· лейкопластырь;
· туалетное мыло;
· 6% раствор перекиси водорода или 3% раствор хлорамина.
Задача № 5.
В анонимный кабинет обратился молодой человек 26 лет. Месяц назад у него была
половая связь с женщиной легкого поведения, на теле которой имелась сыпь. Через неделю
он обследовался на ВИЧ-инфекцию, антитела на ВИЧ-инфекцию не были обнаружены, но
это его не успокоило, так как меры личной защиты молодой человек не использовал.
Задания:
1. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Объясните, почему у молодого человека результат обследования на ВИЧ-инфекцию
отрицательный и можно ли считать его не инфицированным.
3. Назовите методы лабораторной диагностики и реакции, используемые для обследований
на ВИЧ, что в них выявляют.
4. Что входит в план дотестового психосоциального консультирования.
Эталон ответа
1. Проблемы пациента.
Настоящая и приоритетная проблема: страх оказаться ВИЧ-инфицированным, тревога изза возможного ограничения сексуальной жизни и по поводу опасности заразить других
людей.
Потенциальные проблемы: ВИЧ-инфицирование, страх «скорой» смерти.
2. Учитывая условия данной ситуации, половой контакт с женщиной легкого поведения –
секс без презерватива, можно предположить, что молодой человек инфицирован.
Отрицательные результаты обследования на ВИЧ-инфекцию могут у него быть из-за того,
что кровь он сдавал в период «серонегативного окна», когда антитела еще не выработались
в ответ на внедрение вируса в организм.
У части лиц антитела начинают вырабатываться через 2-3 недели, у большинства – через 36 месяцев и более (до 12 месяцев). Кроме того, есть риск быть инфицированным другими
заболеваниями, передающимися половым путем.
Для диагностики ВИЧ используются: реакция иммунно-ферментного анализа (ИФА), в
которой выявляется общее количество антител к антигенам вируса, затем ставят реакцию
иммунного блоттинга (ИБ), в которой выявляются антитела к специфическим белкам вируса.
Для обнаружения генома вируса используют полимеразнуют цепную реакцию (ПЦР).
4. Дотестовое консультирование предназначено для всех, кто пожелал пройти тестирование
на антитела к ВИЧ, и в первую очередь, для людей, которые подвергаются риску заражения
ВИЧ.
Во время консультирования надо:
- выяснить, что знает пациент о ВИЧ-инфекции, путях заражения ВИЧ-инфекцией,
симптомах заболевания;
- предоставить требуемую фактическую информацию;
- обсудить последствия положительного или отрицательного результата обследования и срок
серонегативного периода («окна») – период отсутствие антител;
- оценить, все ли пациенту ясно;
- объяснить пациенту необходимость изменения поведения для того, чтобы уменьшить риск
заражения или передачи инфекции другим людям (предложить способы безопасного секса,
научить пользоваться презервативом, предупредить об уголовной ответственности за
распространение ВИЧ-инфекции);
- направить больного на обследование к врачу-инфекционисту, предупредить последнего о
больном по телефону;
- договориться о следующей встрече с консультируемым.
Задача № 6.
Пациентка 45-ти лет. Поступила в инфекционный стационар с лихорадкой неясной
этиологии. Заболела 3 недели назад, лечилась по поводу ОРВИ без эффекта, при поступлении
лихорадка 39,8 ºС; явления интоксикации; никаких других изменений в состоянии пациента
не выявлено.
Задания:
1. Какой план обследования будет назначен пациенту врачом.
2. Соберите все необходимое для забора крови на гемокультуру и стерильность. Подготовьте
пациента и медицинскую сестру для забора крови, выпишите направление.
3. Продемонстрируйте забор крови на посев на фантоме, укажите требования к хранению
материала (лаборатория во время забора не работает).
Задача № 7.
Медицинская сестра прививочного кабинета детской поликлиники сделала ребёнку в
3 месяца АКДС.
Задания:
1.От каких заболеваний этот препарат защищает. Дайте характеристику препарату, укажите
дозу, способ, место и схему введения. Проведите его бракераж.
2. Что медицинская сестра должна сказать родителям по поводу поствакцинальных реакций?
Какие существуют менее реактогенные прививочные препараты.
3. Действия в отношении ребёнка в случае поствакцинального осложнения.
Ответ
1.Вакцина АКДС проходит в международной номенклатуре как DTP. Расшифровывается
аббревиатура просто – адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина. Препарат
представляет собой смесь убитых формальдегидом коклюшных микробов 1 фазы и сорбированных
на алюминия гидроксиде дифтерийного и столбнячного анатоксинов. Гомогенная суспензия
желтовато-белого цвета без посторонних включений, разделяющаяся при стоянии на бесцветную
прозрачную жидкость и рыхлый осадок, полностью разбивающийся при встряхивании.Данный
препарат является комбинированным, и применяется для борьбы с дифтерией, коклюшем и
столбняком. Вакцинация на первом году жизни, а затем ревакцинация АКДС, согласно
национальному календарю профилактических прививок, многократно снижает риск заражения
этими опасными инфекциями. Если организм столкнется с возбудителем болезни, её течение будет
легким и не будет представлять угрозы для жизни или развития тяжелых осложнений. Согласно
Национальному календарю профилактических прививок РФ[7] курс вакцинации АКДС состоит из 3-х
прививок с интервалом 1,5 месяца: в 3, 4,5 и 6 месяцев. В 18 месяцев однократно проводится
ревакцинация. АКДС-вакцину желательно сделать до 4 лет. Если ребенка до этого возраста не
успели привить АКДС, то вакцинацию проводят АДС-анатоксином (в 4-6 лет) или АДС-Манатоксином (в 6 лет и старше). АДС и АДС-М не содержат коклюшного компонента и защищают
только от дифтерии и столбняка. Вводят вакцину с интервалом в 30 дней с последующей
ревакцинацией через шесть-девять месяцев. В 7 и 14 лет — вторая и третья ревакцинация против
дифтерии, столбняка Форма выпуска :Cуспензия для внутримышечного введения. В ампулах по 1
мл (2 дозы), в упаковке 10 ампул. Хранят при 4—8 градусах 18 месяцев. В одной дозе препарата (0,5
мл) содержится 10 международных единиц (ME) инактивированных коклюшных микробов, 15
флокулирующих единиц (Lf) дифтерийного, 5 единиц связывания (ЕС) столбнячного анатоксина, от
0,25 до 0,55 мг алюминия гидроксида в пересчете на алюминий (сорбент), от 42,5 до 57,5 мкг
тиомерсала (консервант). Хранить при температуре от 2 до 8 °С. После замораживания применению
не подлежит.
2. Вакцина АКДС вызывает умеренные побочные эффекты. У части привитых в первые двое суток
могут развиваться кратковременные общие (повышение температуры, недомогание) и местные
(болезненность, гиперемия, отечность) реакции. В редких случаях могут развиться осложнения:
судороги (обычно связанные с повышением температуры), аллергические реакции (крапивница,
полиморфная сыпь, отек Квинке).
Учитывая возможность развития аллергических реакций немедленного типа у особо
чувствительных детей, за привитыми необходимо обеспечить медицинское наблюдение в течение
30 мин. Места проведения прививок должны быть обеспечены средствами противошоковой
терапии.
Общие и местные реакции: очень часто - покраснение, отек в месте инъекции (≤ 50 мм), лихорадка
≥38°С; часто - болезненность, отек в месте инъекции (> 50 мм); иногда - уплотнение в месте
инъекции, чувство усталости, лихорадка ≥39.1°С, диффузный отек в месте инъекции, в некоторых
случаях включая близлежащие ткани.
Для того чтобы уменьшить число побочных эффектов от цельноклеточной АКДС вакцины, её можно
заменить комбинированным аналогом (вакцина Пентаксим, Инфанрикс), в которых
цельноклеточный коклюшный компонент заменен на бесклеточный вариант (2-3 антигена),
который практически не вызывает побочных реакций. Кроме того, комбинированные вакцины
значительно снижают инъекционную нагрузку, позволяют уменьшить суммарную дозу
дополнительных веществ.
Противопоказания
Противопоказаниями к введению адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакцины
являются предыдущие тяжелые побочные реакции на введение АКДС, повышенная
чувствительность к компонентам вакцины, острые заболевания или обострения хронических
заболеваний на момент подготовки к введению вакцины, врожденные комбинированные
иммунодефицитные состояния, первичная гипогаммаглобулинемия, прогрессирующее поражение
нервной системы.Сильные побочные эффекты связаны именно с коклюшным компонентом АКДС –
поэтому ослабленным детям неврологи и педиатры вместо АКДС рекомендуют АДС-М, то есть
только дифтерийно-столбнячный анатоксин, без коклюша.
3. Реакция на вакцину – побочные эффекты
Постпрививочные реакции или побочные эффекты встречаются достаточно часто, практически у
30% детей, но данные проявления не являются патологией или симптомами тяжелого заболевания.
Касательно вакцины АКДС наиболее часто встречаются побочные эффекты после третьего и
четвертого введения препарата.
Следует отличать осложнения и побочные эффекты, поскольку первые являются патологией, а
вторые – нет. Главное же отличие побочных эффектов от осложнений в том, что они проходят
бесследно, не оставляя никаких нарушений здоровья.
К общим симптомам побочных эффектов вакцины АКДС относят следующие:

повышение температуры;

беспокойство;

капризность;

заторможенность, длительный сон днем или ночью;

рвота;

понос;

расстройство аппетита.
Все побочные эффекты вакцины АКДС проявляются в течение первых суток с момента введения
препарата. Если у ребенка появилось расстройство аппетита, понос, температура или сопли через
два – три дня после прививки, то эти явления вызваны не вакциной, а какой-либо инфекцией,
которая просто по времени заражения совпала с медицинской манипуляцией –обратиться к
врачу.Иногда побочные эффекты могут быть тяжелыми, но поскольку они обратимы и не вредят
здоровью ребенка, то не стоит принимать их за осложнения. Если у ребенка развилась тяжелая
реакция на АКДС, обязательно сообщите об этом лечащему врачу и внесите в медицинские
документы все сведения. А профилактировать тяжелые побочные эффекты АКДС можно
правильной лекарственной подготовкой к прививке, которая позволяет значительно снизить риск
формирования данных негативных явлений.
Кашель, температура, уплотнение, покраснение, шишка и боль после прививки АКДС
Температура после АКДС. Данное явление считается нормальной реакцией организма на введение
вакцины. Однако температура никак не помогает формированию иммунитета против инфекций,
поэтому при ее появлении давайте ребенку жаропонижающее. Некоторые врачи рекомендуют не
сбивать температуру, если она не выше 38,0oС, поскольку в этой ситуации нет риска развития
судорог у ребенка. Однако Всемирная организация здравоохранения рекомендует сбивать любое
повышение температуры, вызванное введением вакцины.
Уплотнение и шишка после АКДС. Уплотнение в месте введения может образовываться и
рассасываться в течение 2 недель после прививки. Такая реакция является нормальной, поскольку
в месте инъекции идет процесс локального воспаления, которое уменьшается по мере всасывания
вакцины. Чтобы уменьшить уплотнение и уcкорить рассасывание, можно смазывать место укола
мазью Троксевазин. Шишка после АКДС может сформироваться, когда вакцина попала не в мышцу,
а в подкожную жировую клетчатку. В жировом слое сосудов гораздо меньше, скорость всасывания
вакцины тоже резко снижена, и в итоге образуется долго не проходящая шишка. Можно
попробовать мази Троксевазин или Эскузан, чтобы усилить кровообращение и ускорить всасывание
препарата, что приведет к рассасыванию шишки. Шишка может также образоваться, если вакцина
была введена без соблюдения правил асептики? и в место инъекции попала грязь. В этом случае
шишка является воспалительным процессом, внутри нее образуется гной, который необходимо
выпустить, а рану обработать.
Покраснение после АКДС. Это также нормальное явление, поскольку в месте инъекции развивается
слабая воспалительная реакция, которая всегда характеризуется формированием красноты. Если
ребенка больше ничего не беспокоит, не предпринимайте никаких действий. По мере
рассасывания препарата воспаление пройдет само собой, и краснота также уйдет.
Болит после АКДС. Болезненность в месте инъекции обусловлена также воспалительной реакцией,
которая может быть выражена сильнее или слабее, в зависимости от индивидуальных
особенностей ребенка. Не стоит заставлять малыша терпеть боль, давайте ему анальгин, к месту
укола прикладывайте лед. Если боль долго не проходит, обратитесь к врачу.
Кашель после АКДС. У некоторых детей в ответ на вакцину АКДС в течение суток может появляться
кашель в том случае, если имеются хронические заболевания дыхательных путей. Это связано с
реакцией организма на коклюшный компонент. Однако данное состояние не требует специального
лечения, и проходит самостоятельно в течение нескольких дней. Если же кашель развивается через
день или несколько дней после прививки, то имеет место типичная ситуация, когда здоровый
ребенок «подхватил» в поликлинике какую-либо инфекцию.
Осложнения
К осложнениям прививок относят тяжелые нарушения здоровья, которые требуют лечения и могут
иметь неблагоприятные последствия.
Прививка АКДС может вызывать следующие осложнения: тяжелая аллергия (анафилактический
шок, крапивница, отек Квинке и т.д.); судороги на фоне нормальной температуры; энцефалит;
энцефалопатия (неврологические симптомы); шок.
На сегодняшний день частота данных осложнений крайне низка – от 1 до 3 случаев на 100 000
привитых детей.
Ученые и специалисты-вакцинологи полагают, что АКДС является своего рода провокацией, в ходе
которой повышение температуры просто приводит к явной манифестации доселе скрытых
нарушений.
Развитие кратковременной энцефалопатии у детей после прививки АКДС вызывает коклюшный
компонент, который обладает сильным раздражающим действием на оболочки мозга. Однако
наличие судорог на фоне нормальной температуры, подергиваний, киваний или нарушений
сознания, является противопоказанием к дальнейшему введению вакцины АКДС.
Задача № 8.
В стационар поступает пациент с диагнозом лихорадка неясной этиологии. Брюшной
тиф?
Лихорадит в течение 8 дней, жалуется на слабость, нарастающую головную боль, отсутствие
аппетита. Контакты с инфекционными больными отрицает, за медицинской помощью не
обращался. Принимал парацетамол, без эффекта. Лихорадка при осмотре 39.1°С.
Задания:
1.Назовите проблемы пациента, составьте план сестринского ухода.
2. Определите план лабораторных назначений.
3. Заберите кровь на гемокультуру на фантоме, подготовьте пациента, медсестру и
оснащение для исследования. Укажите особенности спуска крови в бульон. Обоснуйте свои
рассуждения.
Ответ:
1.Настоящие проблемы:
-лихорадка с выраженной головной болью;
- отсутствие аппетита;
-слабость;
-лихорадка при осмотре 39.1°С.
Приоритетные проблемы:
-темпиратура 39.1°С.
Потенциальные проблемы:
-Кишечное кровотечение
-Перфорация кишечника
-Инфекционный психоз
2. план лабораторных назначений:
- общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (лейкопения, так как поражается
красный костный мозг, анэозинофилия, нейтропения, относительная лимфопения,
тромбоцитопения, анемия, СОЭ в норме);
-общеклинический анализ мочи (показатели острой токсической почки);
-биохимический анализ крови (повышение АЛТ, АСТ, нарушения электролитного баланса);
-копрограмма (нарушение переваривания, жир, крахмал);
-серологическая диагностика (РНГА, в том числе с Унитиолом, РПГА, ИФА различных классов);
-бактериологический метод (посев крови, кала на среды с желчью — желчный бульон или среда
Раппопорта, на стерильную дистиллированную воду — метод Клодницкого, на стерильную
водопроводную воду — метод Самсонова: предварительные результаты через 4-5 суток,
окончательный — через 10 дней).
3. Оснащение:
1. Шприц с иглой - 10 -20 мл
2.Спирт 70%, стерильные ватные шарики, стерильные салфетки, стерильный пинцет
3. Спиртовка, спички
4. Жгут
5. Валик (подушечка) под локоть пациента
6. Стерильный лоток
7. Лоток для использованного материала
8. Флакон с питательной средой (желчный бульон, сахарный бульон, среда Раппопорта),
полученный заранее в бактериологической лаборатории
9. Стерильные перчатки, маска, экран
10. Емкость с дез.раствором
11. Направление в бактериологическую лабораторию
Подготовка пациента:
1.Установить доброжелательное отношение с пациентом.
2. Проинформировать пациента о предстоящей манипуляции и ходе ее выполнения, получить
информированное согласие.
3. Помочь пациенту занять нужное положение (сидя или лежа).
4. Положить валик (подушечку) под локоть пациента.
Техника выполнения:
1.Выписать направление, на флаконе с питательной средой указать Ф.И.О., дату рождения
пациента, дату и время сбора материала, отделение, № палаты.
2. Повести гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.
3. Подготовить стерильный лоток со стерильной салфеткой, стерильной иглой для венепункции и
шприцом. Осмотреть и пропальпировать вену.
4. Наложить жгут на середину плеча пациента, попросить его «поработать кулаком».
5. Обработать двукратно кожу локтевого сгиба 70% спиртом.
6. В правую руку взять иглу со шприцом попросить пациента зажать кулак.
7. Большим пальцем левой руки зафиксировать вену, правой рукой выполнить венепункцию.
Забрать кровь в количестве 5-10-15 мл.
8. Попросить пациента разжать кулак, снять жгут и приложив к месту венепункции стерильный
марлевый шарик, смоченный спиртом, извлечь иглу со шприцом.
9. Попросить пациента согнуть руку в локтевом суставе или наложить давящую повязку.
10. Положить шприц с иглой в стерильный лоток сверху на салфетку.
11. Зажечь спиртовку.
12. Взять флакон с питательной средой, снять пробку и положить ее сверху на салфетку. Горлышко
флакона обжечь над горящей спиртовкой.
13. Снять иглу со шприца и медленно по стенке спустить кровь во флакон со средой. Соотношение
крови и питательной среды должно быть 1:10 (5 мл крови и 50 мл среды).
14. Обжечь горлышко флакона со средой, обжечь пробку над спиртовкой.
15. Закрыть флакон пробкой и бумажным колпачком.
16. Прикрепить к флакону направление.
18. Обработать шприц и использованный материал в соответствии с требованиями санэпидрежима.
19. Провести гигиеническую обработку рук.
20. Немедленно доставить в бактериологическую лабораторию в термоконтейнере.
Питательные среды для первичного посева.
"Двойная среда", состоящая из скошенного во флаконе 150 мл
1,7%-2% питательного агара и 150 мл полужидкой среды,
приготовленной на питательном бульоне с добавлением 15 г глюкозы
и 0,15 г агара. Кровь засевают в жидкую часть среды. Инкубируют в
термостате при 37 град. С. Флаконы ежедневно просматривают, при
этом, наклоняя флакон, смачивают поверхность скошенного агара
бульоном. Это исключает необходимость высева на плотные
питательные среды и, следовательно, уменьшает риск загрязнения
при пересевах.
Задача № 9.
У двух молодых женщин диагноз шигеллез легкая форма. Возник вопрос о
возможности пролечивания на дому. Одна из них работает на химкомбинате – лаборантом,
другая – воспитатель в детском саду.
Задания:
1. Определите место пролечивания пациенток.
2. Составьте план мероприятий с контактными в группе детского сада.
3. Дайте рекомендации пациенткам по профилактике шигеллеза.
Задача № 10.
Пациентка 52 года переведена в инфекционное отделение из терапии с диагнозом
лептоспироз, желтушный вариант, среднетяжелое течение на 6 день заболевания.
При осмотре – состояние ближе к тяжелому, лихорадка 39,6°С, склеры и конъюнктива глаз
инъецированы, геморрагическая энантема на мягком небе. Симптом щепка положительный,
в области правого плечевого сустава точечные геморрагии. Симптом Пастернацкого резко
положительный. Выделилось мочи за сутки 800 мл.
Задания:
1. Определите проблемы пациентки, выделите приоритетные и потенциальные.
2. Составьте план сестринского ухода.
3. Введите противолептоспирозный воловий иммуноглобулин на фантоме, сделайте запись
в истории болезни.
Ответ:
1. Проблемы пациента:
Настоящие: высокая температура; головная боль; мышечные боли; изменения внешнего вида изза желтушности и гиперемии лица.
Приоритетные: высокая температура
Потенциальные: ограничение подвижности следствие интоксикации и поражения мышц
2. План сестринского ухода:
Рекомендуется диета№5, а при поражении почек - № 7. Этиотропное лечение проводится
пенициллином и тетрациклином. С целью патогенетической терапии назначаются
дезинтоксикационные препараты. При тяжелых формах используют глюкокортикостероиды.
Сестринский уход
Независимые вмешательства:
Контроль над
пульсом, АД, температурой, диурезом;
Обеспечение охранительного и санитарно-противоэпидемического режима;
Обеспечение кормления и питьевого режима;
Обработка полости рта 2% р-м борной кислоты после каждого кормления;
Профилактика пролежней и пневмонии;
Умывание и причесывание пациента.
Зависимые вмешательства:
Обеспечение правильного и регулярного приема лекарств;
Выполнение парентеральных манипуляций;
Измерение диуреза;
Помощь врачу при люмбальной пункции;
Забор крови и мочи для лабораторного исследования.
3. Алгоритм введения противолептоспирозного воловьего иммуноглобулина
Сестринская помощь при кожно-венерических заболеваниях
Задача № 1
Больная 34лет. Жалобы на болезненные высыпания в области половых органов.
Болеет 2-3 дня. Случайная половая связь 4 недели назад. При осмотре в области верхней
спайки малых половых губ на отечно - эритематозном фоне имеются сгруппированные
везикулы с мутным содержимым, мелкие болезненные эрозии с фестончатыми краями,
покрытые желтоватыми корочками. Справа увеличен паховый лимфатический узел до 2 см,
не спаян с окружающими тканями.
Задания.
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Эталон ответа
Формулировка сестринского диагноза: «Дискомфорт в области наружных половых органов,
обусловленный герпетическими высыпаниями и подтвержденный жалобами пациента на
боль, зуд и жжение в области гениталий».
Основные проблемы пациента
Настоящие:
 Общая слабость
 Быстрая утомляемость
 Лихорадка или субфебрилитет
 Зуд в области высыпаний
 Нарушение сна
 Снижение аппетита
 Болезненность суставов
 Эмоциональная лабильность
 Беспокойство по поводу исхода заболевания из-за дефицита знаний
Потенциальные:
Присоединение вторичной инфекции
Обострение сопутствующих хронических заболеваний
Инфицирование контактных лиц
План сестринских вмешательств при герпесе.
1. Психологическая помощь. - Успокоить пациента, настроить на выздоровление — для
настроя пациента на соблюдение рекомендаций врача и на удачное лечение
2. Режим дня. Рациональный режим труда и отдыха. - для создания благоприятных условий
лечения и уменьшения нагрузки
3. Полноценное питание. - для укрепления защитных сил организма
4. Соблюдать правила личной гигиены. На период лечения нельзя принимать душ. - для
предотвращения распространения герпетических высыпаний на другие участки тела.
5. Рекомендовать содержать помещения дома в чистоте, ежедневно проводить родным
влажную уборку, не менее 4 раз в день проветривать помещения минимум по 15 минут. - для
предотвращения повторного заражения
6. Противовирусные мази, крема – 2%-5%теброфеновая, 0,25%-3% оксолиновая мазь, 5%
крем или 3% мазь виролекс (ацикловир), 0,5% мазь бонафтон, анилиновые красители. - для
лечения местных проявлений герпеса
Задача № 2
Больная М., 25 лет обратилась к врачу с жалобами на общую слабость,
раздражительность, повышение температуры, боли в суставах и высыпания на коже.
Подобное состояние наступило через месяц после родов. В анамнезе есть указание на
дискоидную красную волчанку. При осмотре: температура 37,8 "С, на коже носа, щек, груди
розово-красного цвета бляшки, покрытые сероватого цвета плотно сидящими чешуйками, в
центре очагов рубцовая атрофия. На ладонной поверхности ногтевых фаланг имеются пятна
розово-синюшного цвета. Суставы кистей, стоп, лучезапястные, локтевые отечны, кожа над
ними гиперемирована, функция их нарушена.
Задания.
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Задача № 3
Больная 17 лет обратилась к дерматологу с жалобами на поражение кистей. Больна
около недели, не лечилась. Тщательно мыла руки, считая, что сможет избавиться от
«гнойничков». Дерматологический статус: на коже кистей единичные пузыри, дряблые, с
гнойным содержимым, изолированные друг от друга, некоторые из них подсыхают в
гнойную корочку.
Задания.
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Отвает
Проблемы пациента настоящие :высыпания на коже ,поражения кистей рук,коджный зуд,дефицит
возможности самообслуживания из за поражения конечностей
Приоритетные:не здорова-гнойничковые высыпания на кистях рук,недостаток знаний о
заболеванн,страх,беспокойство
Потенциальные:ухудшение заболевания,развитие осложнений,риск развития абсцеса,риск
развития неблагопрятного психологического состояния в связи с поражением кистей рук
Краткосрочная цель: предотвратить появление новых высыпаний, уменьшить настоящие
2.гнойнички-цель с помощью лекарств назначенных врачом облегчить и вылечмть,обьяснить
пациенту принципы лечения,применять лекарственные средства по назначению для
профилактики присоединяющейся инфекции
- дефицит возможности самообслуживания из за поражения конечностей-помощь в
удовлетворении потребностей
Задача № 4
В кожно-венерологический диспансер обратился мужчина 22 лет с жалобами на
появление «ссадины» в области полового члена. Согласно анамнезу 2 месяца тому назад
имел однократное половое сношение с неизвестной женщиной. Другие половые контакты
категорически отрицает. Около месяца тому назад обратил внимание на появление язвочки
на наружном листке крайней плоти. При осмотре: в области наружного листка крайней плоти
имеется эрозия, размером с ногтевую пластинку, безболезненная. В основании эрозии
определяется хрящевидное уплотнение. Паховые лимфоузлы увеличены. При исследовании
отделяемого эрозии обнаружены бледные трепонемы.
Задания.
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Ответ:
1.Проблемы пациента:
Настоящие:
-эрозия
-хрящевидное уплотнение
-увеличение паховых лимфоузлов
Приоритетные:
-эрозии
-бледные трепонемы.
Потенциальные:
-тяжелое поражением внутренних органов сердечно - сосудистой системы,
-печени,
-нервной системы,
-костей,
-суставов.
2. План сестринских вмешательств:
Психологическая помощь.
Успокоить пациента, настроить на выздоровление.
Режим дня:
- все назначенное ему лечение получать в лечебно-профилактическом учреждении;
- являться аккуратно в назначенный срок к врачу для получения очередных инъекций и очередных
курсов лечения.
Питание:
- диета О, не передавать для использования другим лицам свои недоеденную пищу и питье;
- пользоваться отдельной посудой для приема пищи, содержать эти предметы в чистоте.
Личная гигиена:
-соблюдать правила личной гигиены в семье, быту и на работе;
- содержать в чистоте свое тело, полость рта, руки, нательное и постельное белье;
- пользоваться отдельным полотенцем и постельным бельем, носовыми платками, зубной щеткой,
мочалкой, предметами косметики, содержать эти предметы в чистоте;
- не передавать для использования другим лицам свои недокуренные папиросы, свое нательное и
постельное белье.
Гигиена помещений:
-содержать в чистоте помещения, в домашних условиях не менее 1 раза в день проводить влажную
уборку, проветривать помещения не менее 4 раз в день. В стационаре – согласно санитарнопротивоэпидемическому режиму.
Специальные элементы ухода.
-Объяснить пациенту, что недопустимо:
-делать самовольные перерывы в лечении;
-срывать проведение лечебных процедур;
-отказываться от лечения и контроль наблюдения, несмотря на разъяснения врача;
-употреблять алкогольные напитки во время лечения;
-заниматься самолечением;
-вступать в половые связи, даже если партнер дает на это добровольное согласие.
Задача № 5
На прием обратился больной с жалобами на появление высыпаний, сопровождающихся
зудом и покалыванием. При осмотре: в области угла рта, справа на эритематозном отечном фоне
сгруппированные мелкие пузырьки, наполненные прозрачным серозным содержимым и мелкие
эрозии.
Задания.
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Сестринская помощь при ЛОР заболеваниях и в офтальмологии,
Перечень ситуационных задач по оториноларингологии.
Задача № 1
Пациентка 26 лет обратилась с жалобами на ангины, повторяющиеся 2-3 в год,
снижение аппетита, частую утомляемость. Из анамнеза выяснено, что она страдает
ревматизмом, три года назад диагностирован порок сердца. При осмотре: небные миндалины
рыхлые, в лакунах казеозные пробки, небные дужки гиперемированы и утолщены,
подчелюстные лимфатические узлы увеличены. Предположительный диагноз? Дайте
рекомендации по устранению данного состояния.
Ответ:
Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма — рецидивы ангин, ревматизм. Показана
тонзиллэктомия на фоне лечения антибиотиками и гипосенсибилизирующими средствами.
Задача № 2
Ребенок 5 лет ел арбуз. Внезапно закашлял, побледнел, была рвота. После этого
продолжается приступообразный кашель, дыхание умеренно затруднено, цианоз
носогубного треугольника. Предположительный диагноз? Какие дополнительные методы
обследования необходимы для уточнения диагноза? Дайте рекомендации по устранению
данного состояния.
Эталон ответа
Диагноз: частичная механическая асфиксия верхних дыхательных путей (аспирация пищей)
Диагностика
Пульсоксиметрия позволяет определить величину пульса и степень насыщения гемоглобина
кислородом.
Консультация пульмонолога, иногда – врача-эндоскописта.
Рентгенография
Диагностическая бронхоскопия
Способы оказания первой помощи ребенку при асфиксии:
Прием Геймлиха для детей старше 1-го года. Следует положить ребенка на спину и сесть
на колени у него в ногах. В эпигастральной области расположить указательный и средний
пальцы обеих рук. Произвести нажатия средней силы в данной области до тех пор, пока
инородное тело не освободит дыхательные пути. Прием должен выполняться на полу или
на любой другой твердой поверхности.
В случае распознавания признаков асфиксии у человека, необходимо немедленно вызвать
скорую помощь, а далее приступить к выполнению мероприятий по устранению асфиксии.
Необходимо запомнить, что лишь бригада скорой помощи сможет оказать качественную и
квалифицированную помощь. В случае нужды будут выполнены все необходимые
реанимационные мероприятия – непрямой массаж сердца, искусственное дыхание,
оксигенотерапия. Также врачи скорой помощи могут прибегнуть к экстренной мере крикоконикотомии (вскрытие стенки гортани на уровне перстневидного хряща и
конической связки). Данная процедура позволит ввести в проделанное отверстие
специальную трубку, и через нее возобновить акт дыхания
Задача № 3
Пациент жалуется на стреляющую боль в ухе, снижение слуха. Заболевание
появилось в течение трех дней на фоне насморка. При отоскопии: резкая гиперемия
барабанной перепонки, опознавательные знаки отсутствуют, слуховой проход широкий
свободный. Предположительный диагноз? Дайте рекомендации по устранению данного
состояния.
Задача № 4
Пациент 23 лет жалуется на резкую боль в правом ухе во время жевания в течение
двух дней после переохлаждения. При отоскопии в наружном слуховом проходе
определяется припухлость конусовидной формы с зоной гиперемии. Предположительный
диагноз? Дайте рекомендации по устранению данного состояния.
Ответ
Отит обратиться к отоларингологу. Лечение отита проводится в соответствии со стадией
клинического течения и его формой.
В первой стадии осуществляются купирование болевого синдрома, улучшение дренажной и
вентиляционной функций слуховой трубы, а также противовоспалительная терапия.
В ухо закапывают обезболивающие капли (5 %-ный раствор карболовой кислоты в глицерине или
20 %-ный раствор камфорного спирта).
Внутрь назначают болеутоляющие, жаропонижающие и седативные препараты (анальгин,
амидопирин, ацетилсалициловую кислоту, фенобарбитал). Назальные капли должны обладать
длительным и выраженным сосудосуживающим эффектом. С этой целью применяют санорин,
нафтизин, галазолин и их аналоги 3–4 раза в день. Применение сосудосуживающих мазей менее
предпочтительно. Капли на масляной основе из трав без сосудосуживающего эффекта (пиносол)
могут служить лишь в качестве дополнительного средства.
Антибактериальную терапию начинают с назначения антибиотиков пенициллинового ряда
(бензилпенициллин по 500 000 ЕД 6 раз в сутки внутримышечно или ампиокс по 0,5 г внутрь 4 раза
в день). Одновременно применяют гипосенсибилизирующие средства.
Показан полуспиртовый компресс на ухо на ночь, а днем – согревающая повязка. При отсутствии
экссудата в барабанной полости можно применить УВЧ-терапию.
Роль внутриушного компресса хорошо выполняет введенная в наружный слуховой проход
марлевая турунда, смоченная 3 %-ным борным спиртом.
Во второй стадии (перфоративной) отменяются обезболивающие спиртовые капли, компрессы и
УВЧ. Продолжают антибио-тикотерапию и гипосенсибилизирующую терапию, применение
сосудосуживающих капель в нос. После бактериологического исследования выделений из уха
назначают антибиотики, к которым чувствителен возбудитель.
При стафилококковой флоре показан эритромицин. По возможности избегают применения
ототоксических антибиотиков (стрептомицина, аминогликозидов). При подозрении на грибковый
отит берут мазок на мицелий грибов.
Главной задачей местного лечения является обеспечение благоприятных условий для оттока
гнойного отделяемого из барабанной полости. Для этого 2–3 раза в день производится сухой туалет
уха с последующим введением в наружный слуховой проход марлевой турунды.
Задача № 5
Пациент 50 лет предъявляет жалобы на охриплость голоса в течение двух месяцев.
Много курит. Фактор переохлаждения не выявлен. При осмотре дыхание свободное. При
непрямой ларингоскопии - слизистая гортани розовая, влажная, налетов нет; правая
голосовая складка утолщена, бугристая, при дыхании ее подвижность ограничена, при
фонации голосовые складки смыкаются не полностью. Предположительный диагноз? Какое
дополнительное обследование следует провести для уточнения диагноза?
Ответ:
Диагноз-Рак гортани.
Для уточнения диагноза необходимо произвести рентгено- и томографию гортани,
цитологическое исследование мазка с поверхности измененной голосовой складки, биопсию,
исследование крови (общий анализ RW), рентгеноскопию грудной клетки, микроларингоскопию и
стробоскопию.
P.S.Микроларингоскопия — это диагностический метод исследования голосовых складок и
гортани. Она позволяет осмотреть труднодоступные для других методов диагностики участки
дыхательных путей. Микроларингоскопия применяется как самостоятельно (с диагностической
целью), так и в виде одного из этапов эндоскопической микрохирургии гортани (с лечебнодиагностической целью). Процедура сложна по проведению и требует специального оборудования,
поэтому проводится в крупных клиниках, где есть необходимое оборудование и соответствующая
квалификация врачей. Как правило, к микроларингоскопии прибегают после того, как другие
диагностические методы не дали ожидаемых результатов.
Стробоскопия – одна из основных методик исследования голосовых связок. Во время
диагностики аппарат фиксирует скоростные движения (вибрации). Это так называемый
стробоскопический эффект. Данная методика исследования работает уже очень давно, и с
развитием новых технологий ее все так же применяют. Цель стробоскопии – диагностировать
какие-либо нарушения со стороны работы голосовых связок
Перечень ситуационных задач по офтальмологии.
Задача № 1
В поликлинику к участковому врачу обратилась пациентка 34 года, с жалобами на
гиперемию, припухлость века, боль и зуд в области левого глаза.
Объективно: припухлость века, ближе к краю века видна желтоватая точка со
стержнем.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента (диагноз).
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте наложение монокулярной и бинокулярной повязки.
Задача № 2
Участковая медсестра, осуществляя плановый патронаж к ребенку 3 мес., заметила
повышенное слезотечение из правого глаза новорожденного.
Объективно: ребенок беспокойный, потерял аппетит, обильное слезотечение, отек и
покраснение в области слезного канала, при надавливании на который из слезной точки
выделяется гнойная слеза.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента (диагноз).
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте массаж века, слезного канала, рефлексогенных зон.
Задача № 3
В районе, где Вы работаете, нет окулиста. Вас вызвали в родильное отделение, где
вначале у одного новорожденного, а через два дня еще у двух появилась припухлость и
отечность век, затем - покраснение и нарастающая отечность конъюнктивы век и глазных
яблок. При разведении век отмечается значительное слизисто-гнойное отделяемое.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента (диагноз).
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте алгоритм закапывания глазных капель.
Эталон ответа
1. Можно заподозрить вспышку гонобленнорреи у детей в родильном отеделнии.
2. Тактика медсестры
1. Тщательно проанализировать анамнез заболевания, эпиданамнез; с помощью
медперсонала осторожно! провести осмотр переднего отдела глаза методом
бифокального освещения.
2. С острым эпидемическим конъюнктивитом, острым дифтерийным или
пневмококковым конъюнктивитом, с острым вирусным конъюнктивитом.
3. Срочно поставить в известность главного врача больницы, вызвать в родильное
отделение врача акушера-гинеколога и педиатра, известить по телефону местную
СЭС. В родильном отделении ввести карантинный режим, изолировать больных
детей от здоровых и сразу же начать частое (через1-2 часа) закапывание в оба глаза
заболевшим детям10%
альбуцида иантибактериальныхкапель.
Детям,
находившимся в одном помещении с заболевшими, капли закапывать реже –через 34 часа.
4. Возможность развития гнойной язвы роговицы и перфорация ее, что грозит
переходом воспаления на внутренние структуры глаза с возможным исходом в
слепоту
Алгоритм закапывания глазных капель
Оснащение: емкость с ватными шариками в 70% спирте; стерильные перчатки и маска;
стерильный накрытый лоток с инструментарием и материалом (пинцет, марлевые салфетки
и шарики); лекарственный препарат, стерильный лоток; лоток для отработанного материала;
ёмкости с дезраствором: 3% р-р хлорамина; муляж;
Алгоритм действия медсестры.
1. Объяснить пациенту цель, ход предстоящей манипуляции, получить добровольное
согласие пациента на выполнение манипуляции;
2. Помочь пациенту занять удобное положение, сидя лицом к источнику света, слегка
запрокинуть голову назад;
3. Осмотреть глаза, оценить состояние;
4. Обработать руки на гигиеническом уровне, надеть перчатки, обработать перчатки ватными
шариками в 70% спирте, отработанные шарики сбросить в лоток для отработанного
материала;
5. Проверить назначение врача, название лекарственного препарата, особенности его
введения, дозировку, срок стерильности, качество упаковки, отсутствие примесей во
флаконе;
6. Подогреть флакон с лекарственным препаратом на водяной бане -38*, вскрыть флакон и
набрать препарат в пипетку;
7. Оттянуть стерильным сухим марлевым шариком нижнее веко, предложить пациенту
посмотреть вверх, выпустить 1-2 капли препарата в конъюктевальный мешок ближе к
переносице, попросить пациента закрыть глаза;
8. Положить пипетку и шарик в лоток для отработанного материала;
9. Закапать аналогичным способом другой глаз;
10. Помочь пациенту подняться, убедиться, что он чувствует себя комфортно проводить его;
11. Инфекционная безопасность:
· Замочить шарики в 3% р-р хлорамина - 120 мин.;
· замочить лоток в 3% р-р хлорамина - 60 мин.;
· замочить пипетки в 3% р-р хлорамина - 60 мин.;
· снять перчатки, замочить в 3% р-р хлорамина - 60 мин;
· снять маску и замочить в 3% р–р хлорамина – 120 мин.;
12. Обработать руки на гигиеническом уровне.
Задача № 4
Мужчина 45 лет, проводил сварку без защитного шлема. Жалобы на боль в глазах,
светобоязнь, слезотечение. Объективно: покраснение глаз, отек век, блефароспазм.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента (диагноз).
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте наложение монокулярной повязки.
Задача № 5
У пациента 48 лет, обратившегося к Вам, жалобы на утомляемость глаз при чтении
газет, книг (сливаются буквы, старается подальше отодвигать газету от глаз, но это помогает
ненадолго). Вдаль видит хорошо каждым глазом.
Задания:
1. Определите и обоснуйте состояние пациента (диагноз).
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры.
3. Продемонстрируйте наложение монокулярной повязки.
Ответ
1. Пресбиопию. Пресбиопия-это физиологическая недостаточность аккомодации, связанная со
старением глаза, которая приводит к постепенному ухудшению способности четко
фокусироваться на близких объектах.[Также известная как возрастная дальнозоркость (или
возрастное дальнозоркость в Великобритании), она поражает многих взрослых в течение
многих лет.40 лет. Распространенным признаком пресбиопии является трудность чтения
мелкого шрифта, что приводит к необходимости держать материал для чтения
дальше. Другие связанные симптомы могут быть головными болями и перенапряжением
глаз. Разные люди будут иметь разные степени проблем.
2.медсестра должна порекомендовать обратиться к офтальмологу для дальнейшего обследования
и лечения
Повязка на один глаз (монокулярная)
Показания:послеоперационный период, травма глаза.
Оснащение:бинт шириной 10 см.
Последовательность действий:
1. Усадить пациента лицом к себе, успокоить, объяснить ход предстоящей манипуляции.
2. Бинтовать левый глаз слева направо, правый — справа налево.
3. Взять начало бинта в левую руку, головку бинта в правую.
4. Приложить бинт к лобной части головы.
5. Сделать закрепляющий тур бинта вокруг лобной и затылочной области головы.
6. Опустить бинт от затылка под мочку уха, далее через щеку вверх, закрывая этим ходом больной
глаз.
7. Сделать закрепляющий тур бинта вокруг лобной и затылочной области головы.
8. Чередовать ходы бинта на глаз и вокруг головы.
9. Зафиксировать повязку, разрезав конец бинта и завязав на узел (с другой стороны от
поврежденного глаза).
Сестринская помощь в неврологии и психиатрии
Задача № 1
Пациентка Старостина Е.Г. 70 лет, четыре месяца назад перенесла острое нарушение
мозгового кровообращения, после которого сохраняется слабость в левой половине тела.
Пациентка ведет малоподвижный образ жизни, предпочитает больше лежать. Пассивна, на
улицу не выходит, так как боится потерять равновесие и упасть.
Отмечает наличие хорошего аппетита, любит хорошо поесть.
Последнее время часто испытывает неприятные ощущения в области живота. Стул
нерегулярный, 1 раз в 3-4 дня, страдает от метеоризма. Язык обложен налетом.
Задание:
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Ответ:
1.Проблемы пациента:
Настоящие:
- слабость в левой половине тела
-неприятные ощущения в области живота
-Стул нерегулярный,страдает от метеоризма
Потенциальные:
-Риск получения травмы на фоне сохраняющейся слабости.
Приоритетные:
-Отсутствие регулярного опорожнения кишечника, провоцируемое усиленным питанием и
ограничением двигательной активности
-дефицит знаний о самоуходе
- дефицит знаний о диете
Краткосрочные:
-нарушение опорожнения кишечника: запоры
Долгосрочные:
-у пациента стул будет не реже раза в 2 дня к концу недели
Характер сестринского вмешательства:
1.
Рекомендовать расширение двигательной активности под присмотром и контролем
родственников.
2.
Рассказать о положительном влиянии дозированной (в зависимости от состояния
пациентки) физической нагрузки на укрепление мышечной системы и увеличение силы.
3.
Дать рекомендации относительно приема лекарственных препаратов (улучшающих
мозговое кровообращение, нормализующее артериальное давление).
4.
Провести беседу относительно сбалансированного питания.
5.
Указать на необходимость введения в пищевой рацион продуктов, усиливающих
перистальтику кишечника (овощи, белки и жиры растительного происхождения).
6.
Определить объем физической нагрузки.
7.
Повысить активность пациентки, рекомендовать прогулки на воздухе и так далее.
Задача № 2
Пациентке с нарушением мозгового кровообращения необходимо поменять
постельное и нательное белье. Она не в состоянии сама что-либо сделать и обслужить себя.
Дочь, которая находится рядом, не представляет, как можно в данной ситуации менять белье,
когда состояние пациентки довольно тяжелое.
Задание:
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Ответ
Проблемы пациента:
1. дефицит самоухода на фоне тяжелого состояния
2.дефицит знаний родных по элементам личной гигиены
проблемы пациента
цель/ ожидаемые
результаты
сестринские вмешательства
1.
Организовать уход,
соответствующий потребностям
пациентки (привлекать участие
родных).
дефицит самоухода
на фоне тяжелого
состояния
получает соответствующий
уход, оказываемый
медсестрой и родными
2.
Оказывать помощь при
проведении утреннего туалета,
приеме пищи, физиологических
отправлениях, смене белья.
3.
Контролировать состояние
пациентки во время процедур
4.
определить объем двигательной
активности (консультация
врача).
проблемы родных
1.
Выяснить уровень знаний и
умений по выполнению
гигиенических процедур
лежачему больному.
2.
Планировать обучение в
соответствии с уровнем знаний.
3.
дефицит знаний
родных по
элементам личной
гигиены
Организовать обучение.
осуществляет гигиенические
процедуры после обучения
сестрой.
4.
Осуществлять контроль за
усвоением.
Задача № 3
В нейрохирургическое отделение поступила пациентка с диагнозом «Закрытая
черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Подозрение на внутричерепную
гематому». Травму получила при падении на спину, поскользнувшись на льду. Со слов
очевидцев была потеря сознания в течение 15 минут.
При осмотре медсестры выявила: состояние средней тяжести. Жалобы на сильную головную
боль, головокружение, звон в ушах, нарушение зрения. Пульс 56уд. в минуту. АД – 130/80мм.
рт. ст. ЧДД – 22 в минуту. В отделении дважды была рвота. С диагностической и лечебной
целью пациентке назначена люмбальная пункция. Пациентка боится ее, считает, что не
сможет ходить, так как при пункции пострадает спинной мозг.
Задание:
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Ответ:
1. Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
Настоящие:
- головная боль;
- головокружение;
- нарушение зрения.
Потенциальная – отек мозга.
Приоритетная – страх перед люмбальной пункцией.
Цель краткосрочная – пациентка преодолеет страх перед пункцией.
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
План
1. Медсестра проведет беседу с пациенткой
необходимости и безопасности пункции.
Мотивация
о Психологическая
пациентки.
поддержка
2. Доставит пациентку в перевязочную на каталке для Для уточнения диагноза и снижения
пункции.
внутричерепного давления.
3. После пункции уложит пациентку без подушки на 2 часа. Для уменьшения головной боли.
4. По назначению врача обеспечит введение Для уменьшения головной
анальгетиков, проведение дегидратационной терапии.
предотвращения отека мозга.
боли,
Задача № 4
В нейрохирургическое отделение доставлен пациент с жалобами на головную боль,
головокружение, шум в ушах.
Со слов сопровождающих пациент упал на улице, ударился головой, терял сознание, была
рвота.
При осмотре медсестра выявила: состояние пациента средней тяжести. В правой теменновисочной области поверхностная ссадина 2х2см., припухлость. Из ушей и носа истечение
крови и ликвора.
Пульс 54уд. в минуту, ритмичный, ЧДД – 22 в минуту, АД – 100/70мм. рт. ст.
Задание:
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.
Эталон ответа
Проблемы пациента:
Настоящие:
истечение крови и ликвора из носа и ушей;
головная боль;
головокружение.
Потенциальные:
риск развития отека мозга;
риск инфицирования мозговых оболочек.
Приоритетная:
истечение крови и ликвора из носа и ушей.
Цель краткосрочная – истечение крови и ликвора прекратиться в течение первых суток.
План
Мотивация
1. Медсестра обеспечит смену стерильных шариков в ушах Предотвращение
и турунд в носовых ходах через каждые 4-6 час. (по инфицирования.
назначению врача).
2. Медсестра по назначению врача обеспечит консультацию Для назначения лечения и
ЛОР-врача.
рекомендаций по уходу за
пациентом.
3. По
назначению
врача
антибиотикотерапию.
обеспечит
проведение Для
предотвращения
развития инфекции.
4. По
назначению
врача
дегидратационной терапии.
обеспечит
проведение Для предупреждения отека
мозга.
Задача № 5
Больной 37 доставлен в стационар после черепно-мозговой травмы с потерей
сознания. Вечером жаловался на тревогу, не мог заснуть. Медсестре говорил, что видит
толпу людей, угрожающих ему расправой. Видел на себе множество насекомых, пытался
бежать. Не мог ответить, какое сейчас время, где находится.
Задание:
1.Определите цели, проблемы пациента (настоящие, приоритетные, потенциальные)
2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры по приоритетным проблемам с
мотивацией каждого этапа.