Ампутации верхней и нижней конечности Лектор – профессор ФИЛИМОНОВ Владимир Иванович • Ампутация (лат. amputatio) — усечение дистально расположенной части органа в результате травмы или хирургической операции • АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ — усечение её на протяжении кости (или нескольких костей) • ЭКЗАРТИКУЛЯЦИЯ (от лат. ex - из - от и articulus - сустав), вычленение конечности или ее части по линии суставной щели (без хирургического вмешательства на кости). Цель операции – ценою отсечения возможно меньшей части пострадавшей конечности 1. сохранить жизнь и 2. создать культю, годную к протезированию – Классификация ампутаций По времени выполнения • Первичные – Ранние (в порядке первичной хирургической обработки) – Поздние • Вторичные (по поводу осложнений) • Повторные (реампутации) Классификация ампутаций По способу усечения мягких тканей • Круговые : – – – – Гильотинные Одномоментные Двухмоментные Трехмоментная конусо-круговая ампутация бедра. • Эллипсовидные • Лоскутные – Однолоскутные – Двухлоскутные (с передне-задними и кособоковыми лоскутами) Классификация ампутаций По отношению к надкостнице • Субпериостальные; • Апериостальные; Классификация ампутаций По способу закрытия костного опила • Костнопластические Периостопластические • Тенопластические • Миопластические • Фасциопластичесике • Без закрытия культи Показания к ампутации • Абсолютные • Относительные • В мирное время 47% ампутаций по поводу осложнений сосудистых заболеваний конечностей, 43% в связи с травмой Абсолютные показания к ампутации «Ампутация выполняется как средство спасения жизни больного, когда все средства спасения конечности исчерпаны» (В. А. Оппель) « … никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции ампутации» (Н.И. Пирогов, 1865 г.) Абсолютные показания к ампутации • Травматический отрыв конечности • Развившаяся гангрена • Третье абсолютное показание к ампутации характеризуется триадой повреждения конечности: – А – повреждение двух третей мягких тканей – Б – повреждение и размозжение крупных сосудисто - нервных пучков – С – повреждение костей Относительные показания вопрос об ампутации или экзартикуляции конечности решается с учетом состояния больного в каждом конкретном случае в индивидуальном порядке. Оперировать необходимо только в том случае если травма или заболевание конечности угрожает жизни больного. Относительные показания (протекающие в конечности процессы угрожают жизни) • • • • • • Развитие в ране острой инфекции Хронические инфекционные процессы конечности Злокачественные новообразования. Обширные трофические язвы Непоправимые деформации конечности Размозжение 2/3 мягких тканей, повреждение кости на значительном расстоянии при сохранении целостности сосудисто – нервных пучков Цель всякой ампутации • предотвратить распространение инфекции и поступление продуктов метаболизма из очага поражения в организм пострадавшего и, тем самым, спасти жизнь больного. • Создать работоспособную культю пригодную для протезирования несмотря на современные технологии, именно эта операция даёт самый большой процент смертности среди пациентов всех возрастов Обезболивание • эндотрахеальный наркоз • местная инфильтрационная и футлярная анестезия • спинномозговая анестезия • Положение больного на спине, хирург стоит справа от больного Выбор уровня ампутации • Уровень ампутации – место перепила кости, что определяет длину культи и её функциональные возможности, пригодность к протезированию Выбор уровня ампутации • Н.И. Пирогов “Надо оперировать так низко, как возможно”. • «Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н.И. Пирогов.) Этапы ампутации • I этап – рассечение мягких тканей • II этап – обработка надкостницы и перепиливание кости • III этап – туалет культи (перевязка сосудов, усечение нервов) • IV этап – наложение швов на раневую поверхность I этап – рассечение мягких тканей • По способу рассечения мягких тканей ампутации делятся на лоскутные и круговые. Лоскутные ампутации • Закрытие раневой поверхности культи языкообразными лоскутами • Суммарная длины лоскутов не может быть меньше диаметра культи Расчёт длины лоскута Расчёт длины лоскута • сумма длины обоих лоскутов должна равняться диаметру усечённой конечности. Причём длинный лоскут составляет 2/3, короткий 1/3. • Плюс 4-5 см на сократимость кожи Круговые (циркулярные) ампутации мягкие ткани конечности рассекаются перпендикулярно к длиннику конечности (предпочтительное выполнение в областях с одной костью) по количеству круговых движений ножу делят на: гильотинные, одномоментные, двухмоментные, трехмоментные Трёхмоментная ампутация бедра по Пирогову мягкие ткани конечности рассекаются в три приёма: - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещённой проксимально кожи I момент - кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; II момент - - все мышцы до кости по краю сократившейся кожи III момент - - повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи Ампутационный нож Мышечный ретрактор Недостатки циркулярных (круговых способов) • Обширные центральные рубцы, захватывающие весь поперечник культи • Образование конической культи • Пролежень кости, незаживающая язва, остеомиелит Недостатки циркулярных (круговых способов) • Неэкономность ампутации • Невозможность выполнения на сегментах представленных двумя костями (голень, предплечье) . II этап ампутации Обработка надкостницы и перепиливание кости. • А) апериостальный • Б) субпериостальный Апериостальный способ • 1. На уровне ампутации острым скальпелем циркулярно рассекают надкостницу, обеспечивая сохранение её ровного края и минимальную травматизацию. 2. С помощью специального инструмента (распатора Фарабефа) надкостницу смещают от уровня рассечения дистально. При этом край рассечённой надкостницы на уровне ампутации становится хорошо видимым. 3. Отступя от видимого края надкостницы дистально на 2-3 мм, устанавливают лезвие пилы и кость перепиливают. Зубья пилы не касаются надкостницы и не травмируют её, поэтому вероятность формирования остеофитов уменьшается. • Рукоятку (4) общехирургического распатора фиксируют в ладони, упирая дистальную фалангу указательного пальца в рабочую площадку (2) для обеспечения чёткого контроля прилагаемого усилия. Движение режущей кромки (1) должно быть направлено «от себя». Изогнутым распатором Фарабефа недопустимо производить скребущие движения «на себя» («как кошка лапой»). В этом случае грубое отслаивание надкостницы происходит за счет воздействия тыльной (нерабочей) поверхности режущей кромки. III этап ампутации Туалет культи • В понятие туалет культи входит обработка сосудов, нервов и зашивание мягких тканей над опилом кости Обработка сосудов • Тщательный гемостаз • Тщательное выделение сосудов из окружающих тканей • Перевязка крупных магистральных сосудов двойной лигатурой с прошиванием Обработка нерва • Пересечение скальпелем, бритвой на 5-8 см выше опила кости • Цель – предотвратить формирование невромы на конце нерва, не допустить прорастание нерва в рубцовую ткань Профилактика гематом • Установка в углы ран к опилу кости дренажа Нецелесообразно усложнять операцию, не принося какой-либо существенной пользы Реампутации Целью реампутации является устранить имеющиеся пороки развития культи и создать хорошую опорную культю, пригодную к протезированию. Пороки развития культи • • • • • • • Коническая Булавовидная культя Концевой некроз кости Разрастание больших остеофитов Формирование трофических язв. Фантомные боли Хронический остеомиелит кости культи конечности, развивается на почве вторичной инфекции в ране. Костно-пластические ампутации Н.И. Пирогов. В 1854 году опубликовал работу по костно-пластической ампутации голени • «Моей же операции нечего бояться соперничества. Её достоинство не в способе ампутации, а в остеопластике. Важен принцип, доказанный ею несомненно, что кусок одной кости, находясь в соединении с мягкими частями, прирастает к другой и служит к удлинению и к отправлению члена». В настоящее время культя по Пирогову считается порочной, так как опороспособность её невелика, а неудобства и трофические нарушения превалируют над удобством передвижения. Более предпочтительной считается ампутация голени на уровне нижней трети и использование качественного протеза. Реплантация • (лат. replantare вновь сажать, пересаживать) — оперативное приживление отделённой от организма конечности или её сегмента. • Основным методом сохранения тканей является их охлаждение до +40С. Для охлаждения следует использовать лёд или снег. Отчленённый сегмент должен быть помещён в сухой полиэтиленовый пакет. Последний вкладывают в другой пакет со льдом (снегом), смешанным с водой При полном отчленении сегментов конечностей и транспортировке пострадавшего на большое расстояние в дополнение к этому пакеты целесообразно поместить в изотермический контейнер либо использовать три пакета для упаковки ампутата
