Хроническая болезнь почек 6 курс Лечебное дело Особенности диагностической, лечебной и профилактической деятельности врача общей практики в амбулаторных условиях Цель занятия Ознакомить студентов с особенностями диагностики, лечебной тактики и профилактики хронической болезни почек (ХБП) в амбулаторной практике, совершенствовать профессиональные навыки обследования больного для раннего выявления ХБП, предупреждения осложнений и улучшения прогноза течения ХБП. Вопросы для оценки исходного уровня 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. Дайте определение ХБП Немодифицируемые факторы развития ХБП Модифицируемые факторы развития ХБП Основные причины развития ХБП Методы оценки функции почек Назовите расчетные методы СКФ Какие изменения в анализах мочи отмечаются при ХБП (нормальные показатели) Количественные методы оценки мочевого осадка (нормы) Назовите наиболее частые причины гематурии Методы оценки альбуминурии/протеинурии Принципы немедикаментозной терапии ХБП Механизм действия блокаторов РААС Причины развития и пути коррекции анемии у больных ХБП Определение ХБП (K/DOQI, 2006) • Повреждение почек в течение 3 месяцев и более, определяемое как структурные или функциональные нарушения с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется одним из признаков: • Изменения мочи или визуальных тестов • Морфологические нарушения или • Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1.73 м2 в течение 3 месяцев и более с наличием или без признаков повреждения почек. ХБП- составляет не менее 10%, достигая 20% и более у отдельных категорий лиц (пожилые, СД2) Для сравнения: ХСН- 1%, БА - 5%, СД — у 4-10%, АГ —20-25%. Структура причин ХПН популяции больных, получающих лечение ПГД на 31.12.2013 2,3 3,2 1 3,2 хронический гломерулонефрит диабетический нефросклероз 3,4 пиелонефрит 17,8 7,2 артериальная гипертензия другие поражения почек врожденные и наследственные поражения почек интерстициальныйнефрит 12,6 неясная этиологимя 13,8 амилоидоз Бикбов Б.Т., Томилина Н.А. «Нефрология и диализ» Отчет по данным регистра ЗПТ РДО Т.18 №2,2016 Пятилетний прирост распространенности отдельных нозологий в Москве, 2006-2010гг. Динамика распространенности по отношению к 2006 г.,% (Московский городской нефрологический регистр) 120 113% 100 92% 80 2007 60 58% 2008 2009 42% 40 27% 20 0 ИМП ХГН АГ СД2 типа СД 1 типа 2010 СКРИНИНГ ХРОНИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ПОЧЕК • • • • • • • • Артериальная гипертензия СС заболевания Сахарный диабет Повторные инфекции МВП (обструктивные заболевания мочевых путей) Воздействие лекарственных препаратов (НПВП, АБТ, контрастные в-ва и др.) Отягощенный по ХБП семейный анамнез Нефропатия беременных в анамнезе Аутоимунные и инфенкционные системные заболевания Возраст старше 60 лет Ожирение, гиперлипидемия Курение Употребление алкоголя Основные признаки ХБП Маркер Примечание Альбуминурия/протеинурия Стойкие изменения в осадке мочи Эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия, лейкоцитурия (пиурия) Изменения электролитного состава крови и мочи Изменения сывороточной и мочевой концентрации электролитов и др. ( Na′, K′, Ca″, NH4, глюкоза, аминокислоты ) Изменения почек по данным лучевых методов исследования Аномалии развития почек, гидронефроз, изменение размеров почек Патоморфологические изменения в ткани почек (нефробиопсия) Признаки активного необратимого повреждения почечной ткани Стойкое снижение скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин/1,73 м² Указывает на наличие ХБП даже при отсутствии других маркеров повреждения почек Клинические рекомендации. Нефрология. Под ред. Е.М. Шилова и др., М., Издательская группа «ГЭОТАР-Медта, 2019 Минимальный набор диагностических исследований • Общий анализ мочи • Биохимический анализ крови с определением уровня креатинина и расчетной СКФ • Ультразвуковое исследование почек • У больных с отсутствием протеинурии - тест на микроальбуминурию Факторы прогрессирования ХБП Немодифицируемые • Пожилой возраст ( В 2/3 случаев почечная недостаточность встречается после 60 лет). • Мужской пол • Исходно низкое число нефронов • Расовые и этические особенности • Наследственные факторы Модифицируемые • Активность основного заболевания • Высокий уровень АД • Протеинурия • Плохой контроль СД • Ожирение/ МС • Дислипопротеидемия • Табакокурение • Анемия • Метаболический ацидоз • Беременность • Нарушения Р-Са обмена (вт.ГПТ) • Высокобелковая диета и повышенное потребление Na СКФ - традиционный маркер ХБП Креатинин сыворотки • Проба Реберга (клиренс креатинина) • Кокрофта-Гольта • MDRD • CKD-EPI Cr 2009 O’Hare A. M. и др. J Am Soc Nephrol 2006, 17: 846–853, Код МКБ-10 стадии ХБП (поправки от октября 2007) Описание МКБ-10 С1 N18.1 ХБП 1 стадии, повреждение почек с нормальной или повышенной СКФ (>90 мл/мин) С2 N18.2 ХБП 2 стадии, повреждение почек с незначительно сниженной СКФ (60-89 мл/мин) С3а С3б N18.3 ХБП 3 стадии, повреждение почек с умеренно сниженной СКФ (30-59 мл/мин) С4 N18.4 ХБП 4 стадии, повреждение почек с выраженным снижением СКФ (15-29 мл/мин) N18.5 ХБП 5 стадии, хроническая уремия, терминальная стадия заболевания почек (включая случаи ЗПТ (диализ и трансплантацию) N18.9 ХБП с неуточненной стадией С5 Если признаков поражения почек нет, а СКФ 60-89мл/мин - ХБП не устанавливается. Однако снижение СКФ обязательно отражается в диагнозе. У лиц старше 60 лет , без факторов риска ХБП, это расценивается как возрастная норма. Значение альбуминурии/протеинурии • • • • • Диагностика ХБП Активность процесса в почке Прогноз Риск сердечно-сосудистых осложнений Выбор тактики лечения Оценка альбуминурии и протеинурии (KDIGO 2013) Показатель и метод Норма или оценки незначительное повышение ( А1) Значительное повышение Высокая и очень высокая (А2) (А3) Альбумин в моче Суточная экскреция альбумина(мг/сут) <30 30-300 300 ОАК мг/г <30 30-300 300 ОАК мг/ммоль <3 3-30 30 Общий белок в моче Суточная экскреция белка (мг/сут) <150 150-500 500 ОБК (мг/г) <150 150-500 500 ОБК мг/ммоль <15 15-500 50 ОАК - отношение альбумин\креатини ОБК – отношение белок/креатинин Особенности лечения ХБП • Необходимо максимально раннее начало • Диета, коррекция образа жизни имеет огромное значение • Многие целевые клинико-лабораторные показатели имеют узкий диапазон оптимальных значений • Важность регулярных обследований с целью проверки эффективности и безопасности терапии • Ограничение препаратов с почеченым путем выведения • Опасность и неизбежность полипрагмазии • Непрерывность и преемственность лечения ( поликлиника-стационар- диализный центр) • Важность активного участия пациента, самоконтроль. Школы пациентов. Клинический план действий (KDIGO,2013) стадия рСКФ Действие 0 > 90 Скрининг и снижение риска ХБП С1 > 90 Диагностика и лечение основного заболевания Лечение сопутствующих заболеваний Замедление прогрессирования ХБП Снижение риска ХБП С2 60-89 +Оценка прогрессирования ХБП С3а 45-59 +оценка и терапия осложнений ХБП С3б 30-44 +оценка и терапия осложнений ХБП + коррекция доз лекарственных препаратов С4 15-29 +Подготовка к заместительной почечной терапии С5 <15 ( или ЗПТ) Заместительная почечная терапияя Комплекс мероприятий по ТИСЖ • Диета – Уменьшение потребления Na+ (50-100 ммоль/сут); белка (0.8 г/кг/сут); фосфатов (850-1000 мг/сут) – Увеличение потребления полиненасыщеных жирных кислот, пищевых волокон – Белковые (соевый белок) и аминокислотные (кетостерил) пищевые добавки • Потребление жидкости в объеме не менее 2 л/сут • Дозированные физические нагрузки : Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований показал, что аэробные нагрузки на выносливость снижают САД и ДАД в покое на 3.0/2.4 мм рт.ст. в общей популяции и даже на 6,9/4,9 мм рт. ст. у больных АГ. Умеренные аэробные нагрузки (ходьба, бег трусцой, езда на велосипеде, плавание) продолжительностью не менее 30 минут в течение 5-7 дней в неделю , изометрические нагрузки противопоказаны. • Снижение массы тела (ИМТ<27 кг/м2) • Отказ от курения (фармакологическая поддержка) Методы ренопротекции Специфическая ренопротекция: - ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II • Неспецифическая кардио-ренопротекция: - нормализация артериального давления; - коррекция дислипидемии; - малобелковая диета; - лечение анемии; - прекращение курения; - ограничение опасных лекарственных средств. Современные представления о функционировании РААС Калликреи, тонин, плазмин, катепсин, эластаза проренин АТГ Нерениновый фермент ренин Брадикинин АПФ Неактивные фрагменты АТ 1 рецепторы Вазоконстрикция, реабсорбция Na и воды, симп.активация, пролиферация, агрегацияTr, воспаление АТ I Катепсин Тонин Эластаза Химазы Катепсин АПФ АТ II АТ 2 рецепторы Апоптоз, стимуляция синтеза брадикинина АТх рецепторы ??? Willenbrok R. 2000 Патологическое воздействие ангиотензина II в почках Спазм эфферентных артериол клубочка Развитие внутриклубочковой гипертензии Констрикция мезангиальных клеток клубочка Снижение СКФ Повышение проницаемости ГБМ для белков Альбуминурия, протеинурия Активация факторов роста (PDFR, TGF-β) гиперпродукция вещества мезангиального матрикса,фибронектина, коллагена IV типа Склероз и фиброз почечной ткани Активация PAI -1, повышенная агрегация Trb Тромбоз почечных сосудов Стимуляция продукции суперокси аниона (О3) клетками мезангия Оксидативное поражение почечной ткани Стимуляция выработки цитокинов, IL-6 и др. Активация иммунного поражения почек Мониторирование СКФ после назначения ИАПФ/БРА ↓ СКФ после назначения Действия 0-15% Ожидаемо. Снижения дозы и поиска причин не требуется 15-30% Допустимо. Повторить через 10-14 дней. При отсутствии снижения СКФ коррекции дозы и поиска причин не требуется 30-50% Снижение дозы в 2 раза. Повторное исследование СКФ каждые 5-7 дней, пока СКФ не достигнет значений <<0% от исходного. Поиск причин. > 50% Отмена. Поиск причин. Повторное исследование СКФ каждые 5=7дней, пока СКФ не достигнет значений <15% от исходного Рекомендации ВНОК и НОНР. Кардиовачкулярная терапия и профилактика 2008: 7 (6) Неспецифическая ренопротекция - нормализация артериального давления; - коррекция дислипидемии; - малобелковая диета; - лечение анемии; - прекращение курения; - ограничение опасных лекарственных средств
