МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ УЗБЕКИСТАН ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ФАКУЛЬТЕТ: ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО КАФЕДРА: НЕВРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ПСИХОЛОГИИ ПРЕДМЕТ: НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ АКАДЕМИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Преподаватель: _______________________________________ Куратор: ____________________________________________ Группа: ____________________________ Ташкент 2021. 1 Общие сведения (паспортная часть): 1. Фамилия, имя, отчество_______________________________________________________________ 2. Возраст ____________________________________________________________________________ 3. Национальность _____________________________________________________________________ 4. Профессия __________________________________________________________________________ 5. Образование _________________________________________________________________________ 6. Домашний адрес ______________________________________________________________________ 7. Диагноз больного при направлении в отделение ____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 8. Диагноз при поступлении ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 9. Дата поступления__________20_____ дата выпуска _________20_____. I. Жалобы при поступлении Основные жалобы: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Вторичные_____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________ II. Anamnesis morbi: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ III. Anamnesis vitae: 1. Как рос и развивался: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. Семейно-половой анамнез: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 3. Семейное положение: _____________________________________________________________ 2 _______________________________________________________________________________________ 4. Жилищные условия: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 5. Питание: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 6. Трудовой анамнез: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 7. Вредные привычки: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 8. Наследственность: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 9. Перенесенные заболевания: ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 10. Аллергологический анамнез: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 11. Эпидемиологический анамнез: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________ IV. Status praesens: Общее состояние больного: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Сознание: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Положение больного: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Выражение лица: _________________________________________________________________ 3 _______________________________________________________________________________________ Телосложение: ______________________ рост _____см, масса тела ___________кг. Температура тела: ____________ C0 при поступлении, при курации ___________ C0 . Кожные покровы, ногти и видимые слизистые: _________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Подкожно-жировая клетчатка: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Мышцы: _________________________________________________________________________ Кости: ___________________________________________________________________________ Суставы: ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Лимфатические узлы: ______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________ V. Система дыхания Жалобы: ______________________________________________________________________________ Осмотр грудной клетки: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Пальпация грудной клетки: Определение болезненных участков, их локализация: ___________________________________ _________________________________________________________ Определение резистентности (эластичности грудной клетки): ____________________________ ____________________________________________________ Определение голосового дрожания на симметричных участках: __________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Перкуссия грудной клетки: 1. Сравнительная перкуссия: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 4 _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Аускультация: __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________ VI. Система кровообращения Жалобы: ______________________________________________________________________________ Осмотр области сердца: _________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Пальпация: ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Перкуссия: Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости граница местонахождение правая верхняя левая Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости правая верхняя левая Аускультация сердца: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 5 _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ Ширина сосудистого пучка: _______________________ Размеры сердца по Курлову: Длинник ________________________ Поперечник _________________________ Частота сердечных сокращений стоя: ________ лежа: _________ ударов в минуту. Артериальное давление на правой руке: AD стоя - __________ мм рт.ст. AD лежа - __________ мм рт.ст. Артериальное давление на левой руке: AD стоя - __________ мм рт.ст. AD лежа - __________ мм рт.ст. VII. Система пищеварения. Жалобы:_______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Осмотр полости рта: язык ______________________________________________________________ ________________________состояние зубов ________________________________________________ _______________________________________губы ___________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Осмотр живота: _______________________________________________________________________ Пальпация живота: 1. Поверхностная пальпация: _________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 2. Глубокая пальпация:_______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Перкуссия живота: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Аускультация живота: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Пальпация печени: Размеры печени по Курлову: по правой седнеключичной линии _____________см, по передней срединной линии ____________см, по левой реберной дуге _____________см. Нижний край печени находится __________________________, по lin.medioclavicularis dextra. 6 VIII. Система органов мочеотделения Жалобы:_______________________________________________________________________________ Поясничная область: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Надлобковая область: ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Перкуссия: _____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Симптом Пастернацкого__________________________________________________________________ Пальпация: ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Исследование мочевого пузыря: ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ IX. Эндокринная система Жалобы: ______________________________________________________________________________ При осмотре: __________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Пальпация щитовидной железы: __________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ X. НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС Сознание:______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Общемозговые симптомы _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Менингеальные (оболочечные) симптомы __________________________________________________ 7 _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Черепные нервы. I Обонятельный нерв. ___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ II Зрительный нерв._____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ III Глазодвигательный, IV – Блоковый, VI - Отводящий нервы. ________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ V Тройничный нерв._____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ VII Лицевой нерв._______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ VIII Улитковый и преддверный нервы.______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ IX Языкоглоточный нерв, X - Блуждающий нерв.____________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ XI Добавочный нерв._____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ XII Подъязычный нерв.___________________________________________________________________ 8 _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ДВИГАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ РЕФЛЕКСЫ.__________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ КООРДИНАЦИЯ ДВИЖЕНИЙ._________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ.________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ВЕГЕТАТИВНАЯ НЕРВНАЯ СИСЕМА._________________________________________________ 9 _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ТАЗОВЫЕ ОРГАНЫ.___________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ВЫСШИЕ ПСИХИЧЕСКИЕ ФУНКЦИИ.________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ПСИХИКА.____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ XI. Локальный статус (Status localis) _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 10 XII. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ На основании анамнеза: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _________________ На основании физикальных данных: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Формулирование диагноза: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Осложнение: ___________________________________________________________________________ XIII. План лабораторно-инструментального обследования: План обследование 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Общий анализ крови Общий анализ мочи Обследования мокрота Биохимия крови Коагулограмма ЭКГ Рентгенография органов грудной клетки XIV. Данные лабораторно-инструментального обследования: Общий анализ крови: № Тесты в норме в исследовании при лечении 12 1 Эритроциты Ж 3,8-4,5*10 /л М 4,5-5,0*1012/л 2 Гемоглобин Ж 120-140г/л 11 М 3 4 5 6 7 8 9 10 120-160г/л Цветной показатель Тромбоциты Лейкоциты Нейтрофил п/я с/я Эозинофил Моноцит Лимфоцит СОЭ Ж М 0,9-1,0 180,0-320,0*109/л 4,0-9,0*109/л 1-6 % 47-72 % 0,5-5 % 3-11 % 19-37 2-15 мм/ч 1-10 мм/ч Общий анализ мочи: Тесты в норме Цвет Желтый, прозрачный Удельный вес 1018-1025 Реакция кислотний Яркость Белок яркий - Сахар Желчные кислоты - Плоский эпителий 2-4 в поле зрения Эритроциты 0-1 в поле зрения Лейкоциты при лечении в исследовании при лечении 1-3 в поле зрения Обследования мокрота Тесты Количество Цвет Запах Свойство МБТ Микроскопия Эпителий Лейкоциты Эозинофилы Биохимия крови № Тесты 1 билирубин: общий пря. непря. в исследовании в норме - в норме в исследовании при лечении 8,5-20,3 мкмол/л 1,7-16,5 мкмол/л 0-5,1 мкмол/л 12 2 3 4 креатинин: общий ж э Mочевина Белок : общий албумин глобулин α1-глобулин α2- глобулин β- глобулин γ- глобулин Глюкоза AЛТ AСТ 50-115 мкмол/л 53-97 мкмол/л 62-115 мкмол/л 4,2-8,3 мкмол/л 100 % 56-66,5 % 2,5-5,0 % 5,1-9,2 % 8,1-12,2 % 12,8-19,0 % 3,0-6,1 мкмол/л 0,1-0,68 мкмол/л 0,1-0,45 мкмол/л Коагулограмма № Гемотокрит Тромботест ПТИ в норме 49-58% м 38-42% ж В ст 37 Фибриноген Тромбин индекс Этаноловый тест 300-400 мг/% 70-100 % Отр. в исследовании при лечении ЭКГ:____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Заключение: _____________________________________________________________________ Рентгенография органов грудной клетки: ____________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Заключение: _____________________________________________________________________ 13 XV. Обоснование клинического диагноза На основании жалоб: ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ На основании анамнеза: __________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ На основании физикальных данных: _______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ На основании лабораторно-инструментальных методов исследования: __________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ЭКГ: Заключение: _______________________________________________________________________ Рентгенография органов грудной клетки: Заключение: ________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Заключительный клинический диагноз: _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Осложнения основного заболевания: ______________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Сопутствующий диагноз: ________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Дифференциальный диагноз: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Лечение больного: _______________________________________________________________________________________ 14 _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Литература: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ 15
