страховой полис № серия

СТРАХОВОЙ ПОЛИС № _______________________ СЕРИЯ ____________________
Флюорография от __________________ (отсутствует)
Застрахован
Группа крови ______________
Министерство здравоохранения
Резус-принадлежность _______
____________________________
Виды транспортировки: на каталке,
(наименование учреждения)
на кресле, может идти (подчеркнуть)
Палата№ ___________________
Переведен в отделение ______________________
Учетная форма №3
Дата и время поступления
______________________
Дата и время выписки (смерти)
______________________
Проведено койко-дней
______________________
УЧЕБНАЯ КАРТА _ (ФИО студента)___________________________
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО М – Ж
1. Фамилия, имя, отчество( больного)___________________________________________________________
2. Возраст (полных лет, детей: до года – месяцев, до 1 месяца – дней)_________________________________
3. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)
______________________________________________________________________________________________
вписать адрес, указав для приезжих – область, район
______________________________________________________________________________________________
населенный пункт, адрес родственников и номер телефона
4. Место работы, профессия и должность
_________________________________________________________
для учащихся – место учебы; для детей – название
______________________________________________________________________________________________
детского учреждения, школы, для инвалидов – род и группа; инвалид ИОВ: да,нет (подчеркнуть)
5. Кем направлен больной
___________________________________________________________________________________________
название лечебного учреждения
6. Доставлен в стационар по экстренным показаниям: да, нет, через ______ часов после начала заболевания,
получения травмы, госпитализирован в плановом порядке (подчеркнуть)
7. Диагноз направившего учреждения ____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
8. Диагноз клинический __________________________________
_________________________________________________________
Дата установления
_________________________________________________________ ___________________________________
_________________________________________________________ ___________________________________
_________________________________________________________
9. Диагноз заключительный клинический ( учебный)
а) основной ____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
б) осложнение основного _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
в) сопутствующий _______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
10. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения
Название операции
Дата, час
Вид обезболивания
Длительность операции
Осложнения
1
2
3
4
11. Другие виды лечения (для больных злокачественными опухолями – специальное лечение: хирургическое,
лучевое, комбинированное, комплексное, химиопрепаратами, паллиативное, симптоматическое –
подчеркнуть)
12. Побочное действие лекарств ________________________________________________________________
название препарата, характер побочного действия
На болезнь Боткина и глисты опрошен
С режимом ознакомлен больной _______
подпись
На чесотку, педикулез, сифилис осмотрен
На операцию согласен больной ________
Подпись
13. Исход заболевания: выписан с выздоровлением, с улучшением, без перемен, с ухудшением, выписан на
поруки – для психических больных, перевод в другое учреждение __________________________________
Умер в приемном отделении, умерла беременная до 28 недель беременности, умерла беременная после 28
недель беременности, роженица, родильница.
14. Для застрахованных: трудоспособность восстановлена полностью, снижена, временно утрачена, стойко
утрачена в связи с данным заболеванием, с другими причинами (подчеркнуть).
15. Для поступивших на экспертизу – заключение ___________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
16. Особые отметки_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Непосредственный руководительпрактики
__________________
(оценка)
______________________
(подпись)
Методический руководитель практики
__________________
(оценка)
_______________________
(подпись)
Зам директора по практическому обучению
__________________
(оценка)
________________________
(подпись)
Жалобы
а) основные: __________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
б) дополнительные:______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_
История заболевания:_____________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
История жизни: ________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Общий осмотр:
Состояние________________________________________________________________________________
Сознание _________________________________________________________________________________
Положение в постели ______________________________________________________________________
Телосложение _____________________________________________________________________________
Конституция _____________________________________________________________________________
Питание _________________________________________________________________________________
Кожные покровы и видимые слизистые _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Органы дыхания:
Осмотр __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_
Пальпация ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Перкуссия _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Аускультация ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Органы кровообращения:
Осмотр__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Пальпация _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Перкуссия _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_
Аускультация ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Органы брюшной полости:
Осмотр (проводить последовательно, согласно схеме)
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Пальпация _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Перкуссия (с определением границ органов ) __________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Аускультация ____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Органы мочевыделения:
Осмотр _________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Пальпация _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Перкуссия ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
__
Щитовидная железа:
Осмотр __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Пальпация _______________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Костно-мышечная система:
Осмотр __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Пальпация ________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Неврологический статус:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Предварительный диагноз:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
На основании анамнеза заболевания__________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
На основании анамнеза жизни_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
________________________
На основании объективного обсследования____________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
План ведения пациента (подробно):
___1._____________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________2._____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
___________________________________3
Инструментальные методы исследования:
___1._____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
___2._____________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Лабораторные методы исследования:
_1._________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________2.____________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________3.__________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Консультации специалистов:
__1.________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________2._____________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
Выписной эпикриз
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему ведению пациента:
_1._______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_2._______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_3._______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_4._______________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Вкладыш к истории болезни