1. У молодого человека после гриппа была замечена легкая желтуха. Результаты лабораторного анализа: гемоглобин - 110 г/л; в сыворотке общий билирубин 60 мкмоль/л (референтные пределы - до 19 мкмолъ/л), непрямой билирубин 56 мкмоль/л (до 6,8 мкмолъ/л), щелочная фосфатаза - 74 Е/л (<150 Е/л), ACT 35 Е/л (<40 Е/л)-, в моче билирубин отсутствует. Наиболее вероятный диагноз осложнения после гриппа: А) гемолитическая анемия; При гемолитической анемии одним из симптомов является то ,что кожа и слизистые оболочки рта и глаз приобретают бледный или желтушный цвет. Также провоцирующим фактором (физические и психоэмоциональные нагрузки, ОРВИ, инфекции, травмы и др.) для резкого развития анемии является то,что пациент переболел гриппом. Результаты анализа показали повышенный общий и непрямой билирубин. Гемолитическая анемия как раз таки характеризуется повышением содержания в крови непрямого (неконъюгированного) билирубина, уменьшению концентрации щелочной фосфатазы. 2. Женщина 70 лет обратилась к врачу по поводу болезненной язвы на подошве левой ноги. При осмотре конечность холодная на ощупь, выглядит ишемизированной; ниже бедренных артерий на обеих ногах пульсация не определяется. Концентрация глюкозы в крови - 15 ммоль/л, концентрация глюкозы в моче - 2,5 г/л. Наличие жажды и полиурии больная отрицала. Предполагаемый диагноз: Б) сахарный диабет, осложненный ангиопатией; Жажда и полиурия являются проявлениями сахарного диабета, однако пациент их отрицал, но женщине 70 лет, у пожилых людей данные симптомы не проявляются. У пациента позднее осложнение сахарного диабета – диабетическая ангиопатия, это проявлется в виде ухудшения кислородным обеспечением тканей, в том числе стенок сосудов, и нарушается кровоток в мелких сосудах конечностей, поэтому не определяется пульсация на ногах. Ежегодно у 3-5% больных с диабетом течение заболевания осложняется образованием гнойно-некротических участков на стопе в виде трофической язвы или гангрены. Язва на стопе- «диабетическая стопа». Содержание глюкозы в моче выше 200мг/сутки говорит о глюкозурии. Глюкозурия является симптомом декомпенсированного сахарного диабета как результат патологического увеличения концентрации глюкозы в крови. Концентрация глюкозы в крови выше нормы (7.8 ммоль/л.), что еще раз доказывает правильность предполагаемого диагноза. 3. Мужчина 56 лет обратился к врачу с жалобами на снижение массы тела, общую слабость на протяжении последних 6 месяцев. Все это время мочевыделение у него было более обильным, чем обычно, особенно по ночам. При обследовании выявлена анемия, давление 180/110 мм рт. ст. В моче обнаружен белок, в сыворотке крови: натрий - 130 ммоль/л (референтные значения 135-145 ммолъ/л), калий - 5,2 ммоль/л (3,5-5,0ммоль/л), кальций- 1,92 ммоль/л (2,2-2,6ммолъ/л), мочевина - 43,0 ммоль/л (2,5-5,5 ммолъ/л), щелочная фосфатаза - 205 Е/л (30-150 Е/л), гемоглобин - 91 г/л (130-160 г/л). Предполагаемый основной диагноз: А) хроническая почечная недостаточность; Если смотреть на историю болезни, можем заметить что развитие было постепенным,на протяжении 6 месяцев,а не острым . Симптомы проявляются и нарастают: появляется вялость, заторможенность,снижение массы тела, тошнота, частые ночные мочеиспускания, учащение сердцебиения, сердечная аритмия. У пациента давление 180/110 мм рт. ст - высокое кровяное давление (гипертония) – один из симптомов хронической почечной недостаточности. Мочевина - 43,0 ммоль/л, щелочная фосфатаза - 205 Е/л - что намного выше нормы, со временем концентрация в крови азотистых шлаков (мочевины и креатинина) – основных конечных продуктов обмена белков – значительно возрастает, что служит только признаком ухудшения работы почек. Протеинурия- обнаружения белка в моче, также указывает на почечную недостаточность. 4. В стационар поступил юноша 24 лет с симптомами ишемической болезни сердца в следствие развития атеросклероза. В ходе обследования обнаружилось, что у больного липопротеины содержат малоактивный фермент лецитинхолестеролацилтрансферазу (ЛХАТ). Задание: Почему недостаточность ЛХАТ может привести к развитию атеросклероза? ЛХАТ входит в состав ЛПВП (липопротеинов высокой плотности). В свою очередь ЛПВП играют ведущую роль в удалении тканевого холестерина, т.к. обладают способностью забирать свободный холестерин из других липопротеинов и различных тканей, включая, и артериальную стенку, что и обуславливает антиатерогенные свойства этих липопротеинов. Такой холестерин в последствии подвергается этерификации при участии фермента лецитинхолестеринацилтрансферазы (ЛХАТ). Если фермента недостаточно, этерефикации холестерина не происходит и он накапливаясь в сосудах, приводит к отложению липидных бляшек на стенках крупных сосудов. 5. Одна из причин развития инфаркта миокарда в пожилом возрасте связана с нарушением структуры рецепторов печени к ЛПНП. Задание: К развитию какого заболевания, предшествующего инфаркту миокарда, приводят эти нарушения? Липопротеины низкой плотности (ЛПНП), являющиеся продуктом метаболизма ЛПОНП и ЛППП, – самые богатые холестерином липопротеины. Примерно 40-60% всех ЛПНП поглощаются печенью через печеночные рецепторы ЛПНП с участием Апо В. Остальные ЛПНП поглощаются либо печенью или внепеченочными клетками через скавенджер-рецепторы. И наоборот, при снижении жира и холестерина в диете число этих рецепторов увеличивается («повышающая регуляция»). При поступлении в печень холестерина хиломикронов и повышенном содержании насыщенных жиров в диете число и связывающая способность печеночных рецепторов ЛПНП уменьшаются («снижающая регуляция»). Через внепеченочные скавенджер-рецепторы (в основном на макрофагах) происходит поглощение из крови окисленных ЛПНП, не поглощенных через рецепторы ЛПНП печени. Моноциты, обогащенные окисленными ЛПНП, мигрируют в субэндотелиальное пространство и превращаются в макрофаги. Последние поглощают больше окисленных ЛПНП, превращаясь в пенистые клетки внутри атеросклеротических бляшек. Вследствие нарушения структуры рецепторов печени к ЛПНП происходит накопление ЛПНП в крови, что является фактором риска развития атеросклероза. 6. Одной из важных функций холестерина является его участие в построении клеточных мембран. Поэтому в клетках постоянно синтезируется холестерин, или они его извлекают из крови. В то же время, клетка должна защищаться от избытка холестерина. Один из способов такой защиты – перевод холестерина в эфирную форму. Задание: - как изменится содержание холестерина в мембране, если снизится активность фермента, отвечающего за образование эфиров холестерина? Содержание холестерина в мембранах при снижении активности фермента увеличится. - как изменится структура липидного бислоя при этом? Холестерин регулирует физико-химические свойства липидного бислоя и влияет тем самым на функциональную активность мембранных белков. В результате возможен холестериноз. Холестериноз – состояние, характеризующееся накоплением холестерина в плазматических мембранах клеток, увеличением микровязкости мембран и замедлением протекающих в мембранах диффузионнозависимы процессов. Избыточное содержание холестерина в мембранах увеличивает микровязкость мембраны, замедляет транспорта веществ и ионов, уменьшает скорость диффузии фосфолипидов в бислое, уменьшает проницаемость бислоя для молекул воды и ионов. снижает скорость ферментативных реакций и увеличивает агрегацию тромбоцитов. 7. Задание - Составьте схему, описывающую возможные механизмы накопления жиров в гепатоцитах при длительном голодании. При длительном голодании наблюдается избыточное накопление жиров. (главным образом, триглицеридов). В норме в печени присутствует некоторое количество жира, но при воздействии некоторых патологических факторов может нарушаться баланс между синтезом и утилизацией жиров. Механизм 1: Длительное голодание Отсутствие белка и повышение ТАГ Нарушение функции ферментов метилирования Нарушение синтеза холина и карнитина Нарушение транспорта Ацил-КоА в митохондрии Нарушение Bокисления Ацил-КоА Накопление ТАГ в гепатоцитах и их дисфункция Механизм 2: Недостаток липотропных соединений в пище Нарушение функции ферментов метилирования Нарушение синтеза холина и лецитина Нарушение образования ЛПОНП Стадии накопления жировых капель в гепатоцитах: Нарушение выведения ТАГ из гепатоцитов Накопление ТАГ в гепатоцитах и их дисфункция 1.стеатоз •Появление жировых капель принято называть «первым ударом» патогенеза жировой болезни печени. Избыточное накопление жировых капель — «второй удар» по печени в механизме развития стеатогепатита, основа для запуска дальнейшего повреждения клеток и развития воспалительного процесса 2.неалкогольный стеатогепатит •активация процессов воспаления 3.фиброз •погибающие гепатоциты постепенно могут начать заменяться соединительной тканью
