Хроническая болезнь почек ассистент кафедры урологии с нефрологией Жигалов С.А. 2016 История развития концепции ХБП 2012 «Хроническая болезнь почек: основные положения, определение, диагностика, скрининг, подходы к профилактике и лечению» • K/DOQI CPG for CKD: Evaluation, classification & stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39:S1 • KDIGO ‘04 CC: Definition & classification of CKD. Kidney Int 2005;67:2089 • KDIGO ‘06 CC: Definition & classification of CKD. Kidney Int 2007;72:247 • KDIGO ‘09 CC: Definition & classification of CKD. Kidney Int 2010; 80:17 • KDIGO CPG on CKD Kidney Int Suppl 2013; 3(1) 2013«Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции». • В настоящее время термин ХПН является устаревшим, а его использование недопустимым • Классификации ХПН имеют историческое значение(Лопаткин, Тареева, Рябов и др.) Важность проблематики ХБП Важность проблематики ХБП Важность проблематики ХБП Регистр пациентов с ХБП в настоящее время не готов Регистр заместительной почечной терапии Российского диализного общества Важность проблематики ХБП Регистр заместительной почечной терапии Российского диализного общества, данные на 2014г Регистр пациентов с ХБП в Ярославская настоящее время не область, готов Всего больных на ЗПТ по 35 305 России ХБП ???? Регистр заместительной почечной ГД 263 Количество ПД-больных 2 098 человек терапии Российского Количество больных с 6865 диализного ТП 68 человек функционирующим ТП общества Количество ГД-больных 26 342 Число операций по ТП/год 935 Цена вопроса Определение ХБП Под ХБП следует понимать прежде всего прогрессирующий процесс приводящий/потенциально приводящий к тХПН Токсическое поражение Иммунное воспаление Ишемия АГ Обструкция Отложение в-ва (амилоидоз, фабри...) 500 000 – 1000 000 в каждой почке Токсическое поражение Отложение в-ва (амилоидоз, фабри...) Иммунное воспаление Ишемия АГ Обструкция Токсическое поражение Иммунное воспаление Ишемия АГ Обструкция Отложение в-ва (амилоидоз, фабри...) Уменьшение числа действующих нефронов на 50 % Механизмы самопрогрессирования Гиперфильтрация Протеинурия Интерстициальный фиброз Гиперфосфатемия Анемия Токсическое поражение Отложение в-ва (амилоидоз, фабри...) Иммунное воспаление Ишемия ХБП Уменьшение числа действующих нефронов Механизмы самопрогрессирования Х Гиперфильтрация Протеинурия Гиперфосфатемия Анемия ХПН АГ Обструкция Критериальный подход к диагностике ХБП СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2 и/или ПРИЗНАКИ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК Лабораторные маркеры / Структурные маркеры Не менее 3-х мес. СКФ (скорость клубочковой фильтрации) Основной количественной характеристикой процесса фильтрации является скорость клубочковой фильтрации (СКФ) СКФ - это объем ультрафильтрата или первичной мочи, образующийся в почках за единицу времени. Методы оценки СКФ Клиренсовые методы • Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА , 99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,) этилендиаминтетрауксусная кислота • клиренсу эндогенного вещества – креатинина (проба Реберга–Тареева) Методы оценки СКФ Клиренсовые методы • Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА , 99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,) этилендиаминтетрауксусная кислота • клиренсу эндогенного вещества – креатинина (проба Реберга–Тареева) Методы оценки СКФ Клиренсовые методы • Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА , 99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,) этилендиаминтетрауксусная кислота • клиренсу эндогенного вещества – креатинина (проба Реберга–Тареева) Расчетные методы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (NKF KDOQI, 2007): СКФ = 186 * (88,4/КР)1'154 * 1/возраст0,203 * 0,742(женщины) Кок-рофта-Гольта (Cockroft D.W., Gault М.Н., 1976). СКФ = 0,85(для женщин)* [(140 - возраст (годы)) * масса тела (кг)] / /814*креатинин крови (ммоль/л) Методы оценки СКФ Клиренсовые методы • Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА , 99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,) этилендиаминтетрауксусная кислота • клиренсу эндогенного вещества – креатинина (проба Реберга–Тареева) Расчетные методы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (NKF KDOQI, 2007): формула СКФ = 186 * (88,4/КР)1'154 *CKD-EPI 1/возраст0,203 * 0,742(женщины) Кок-рофта-Гольта (Cockroft D.W., Gault М.Н., 1976). СКФ = 0,85(для женщин)* [(140 - возраст (годы)) * масса тела (кг)] / /814*креатинин крови (ммоль/л) Методы оценки СКФ Клиренсовые методы • Наиболее точными являются клиренсовые методы оценки функции почек(инулина, 51Cr‐ЭДТА , 99mTcDTPA, 125I‐йоталамата или йогексола,) этилендиаминтетрауксусная кислота • клиренсу эндогенного вещества – креатинина (проба Реберга–Тареева) способы расчета СКФ по формуле CKD-EPI CKD‐EPI, 2011 г. самая высокая корреляция с с Номограммы плазматическим клиренсом 99mTcРасчетные методы MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study) (NKF KDOQI, 2007): ДТПА Калькуляторы 1'154 * 1/возраст0,203 * 0,742(женщины) СКФ = 186 * (88,4/КР) CKD‐EPI‐метод оценки рСКФ Линейки Кок-рофта-Гольта рекомендован, (Cockroft D.W., Gault 1976). дляМ.Н., амбулаторной СКФ = 0,85(для женщин)* [(140 - возраст * масса тела (кг)] / клинической практики в (годы)) настоящее /814*креатинин крови (ммоль/л) время. Некорректное использование расчетных методов СКФ • нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры); • выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2); • беременность • заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); • параплегия и квадриплегия; • вегетарианская диета; • быстрое снижение функции почек • необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия)– для определения их безопасной дозы; • при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; • больные с почечным трансплантатом. • Пожилые люди старше 75 лет В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева) Некорректное использование расчетных методов СКФ • нестандартные размеры тела (пациенты с ампутацией конечностей, бодибилдеры); • выраженные истощение и ожирение (ИМТ<15 и >40 кг/м2); • беременность • заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии); • параплегия и квадриплегия; Формулы MDRD, Коккрофта-Гальта, CKD-EPI, MCQ не • вегетарианская диета; применимы у детей • быстрое снижение функции почек • необходимость назначения токсичных препаратов, выводимых почками (например химиотерапия)– для определения их безопасной дозы; • при решении вопроса о начале заместительной почечной терапии; • больные с почечным трансплантатом. • Пожилые люди старше 75 лет В таких обстоятельствах необходимо воспользоваться, как минимум, стандартным измерением клиренса эндогенного креатинина (проба Реберга–Тареева) СКФ=К х Рост/Кр формула Шварца (Schwartz) Стратификация стадий ХБП по уровню СКФ Обозначение Характеристика функции почек Уровень СКФ С1 Высокая и оптимальная >90 С2 Незначительно сниженная 60-89 С3а Умеренно сниженная 45-59 С3б Существенно сниженная 30-44 С4 Резко сниженная 15-29 С5 Терминальная почечная недостаточность <15 Маркеры повреждения почек (KDIGO, 2012) Маркеры почечного повреждения Альбуминурия / протеинурия * Изменения мочевого осадка** Канальцевая дисфункция Гистологические изменения (любые признаки хронизации процесса по данным нефробиопсии) Структурные изменения при визуализирующих методах исследования *** Трансплантация почки в анамнезе СПБ >150 мл/сут, Ал/Кр мочи >30 мг/г (3 мг/ммоль), ОБ/Кр мочи >150 мг/г · **эритроцитарные и лейкоцитарные цилиндры, дисморфные эритроциты · *** гидронефротическая трансформация почки, поликистоз почек, стеноз почечной артерии, рубцовые изменения в паренхиме почек, маленькие гиперэхогенные почки, увеличение паренхимы почек вследствие инфильтративных процессов. Стратификация альбуминурии Индексация Оптимальная или Высокая по степени незначительно (А2) (А3) Показатель, Очень высокая повышенная (А1) метод оценки Альбумин в моче СЭА (мг/сут) <30 30-300 >300 Ал/Кр мочи (мг/г) <30 30-300 >300 Ал/Кр мочи (мг/ммоль) <3 3-30 >30 СЭБ (мг/cут) <150 150-500 >500 Об/Кр мочи (мг/г) <150 150-500 >500 Об/Кр мочи (мг/ммоль) <15 15-50 >50 Об/Кр мочи 0,15 0,15-0,5 >0,5 Общий белок в моче Стратификация альбуминурии Индексация Оптимальная или Высокая по степени незначительно (А2) (А3) Показатель, Очень высокая повышенная (А1) метод оценки Альбумин в моче СЭА (мг/сут) <30 30-300 >300 Ал/Кр мочи (мг/г) <30 30-300 >300 Ал/Кр мочи (мг/ммоль) <3 3-30 >30 СЭБ (мг/cут) <150 150-500 >500 Об/Кр мочи (мг/г) <150 150-500 >500 Об/Кр мочи (мг/ммоль) <15 15-50 >50 Об/Кр мочи 0,15 0,15-0,5 >0,5 Общий белок в моче Комбинированный риск прогрессирования ХБП и развития сердечно-сосудистых осложнений в зависимости от степени снижения СКФ и выраженности альбуминурии Альбуминурия** А1 А2 Оптимальная или Высокая незначительно повышенная <30 мг/г <3 мг/ммоль Высокая оптимальная Незначительно С2 снижена Категории СКФ (мл/мин/1,73м2) С1 С3а Умеренно снижена или С5 Почечная недостаточность 30-300 мг/г >300 мг/г 3-30 мг/ммоль >30 мг/моль ≥90 Низкий* Умеренный Высокий 60-89 Низкий* Умеренный Высокий 45-59 Умеренный Высокий С3б Существенно снижена 30-44 Высокий С4 Резко снижена А3 Очень высокая 15-29 Очень высокий <15 Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Очень высокий Нозологическая структура ХБП • • • • • • • • Сахарный диабет Гипертоническая болезнь Ишемическая болезнь почки (стеноз почечной артерии) Гломерулонефрит Поликистоз почек Интерстициальный нефрит Пиелонефрит Двухстороний гидронефроз и прочее Нозологическая структура ХБП • Сахарный диабет • Гипертоническая болезнь • Ишемическая болезнь почки (стеноз почечной артерии) Нозологический подход к диагностике ХБП • Гломерулонефрит Наличие установленного диагноза • Поликистоз почек Диабетической нефропатии Гипертонической нефропатии • Интерстициальный нефрит Хронического тубулоинтерстициального нефрита Поликистоза почек • Пиелонефрит Обязывает указать в диагнозе позицию по ХБП Примеры формулировки диагноза • Сахарный диабет 2 типа, целевой Hb A1c <7,5%. Диабетическая нефропатия. ХБП С3а А3. Артериальная гипертензия. Анемия. • МКБ, коралловидные камни почек. Рецидивирующий пиелонефрит. Двухсторонний нефросклероз. ХБП 5д (ввод в программный гемодиализ 14.12.2015). АГ, Анемия. МКН. • Хроническая трансплантационная нефропатия. ХБП С2 А3 (Аллотрансплантация трупной почки от 18.04.2007. по поводу поликистозной болезни почек, ГД с 2008-2011). Артериальная гипертензия. Анемия. Соответствие стадий хронической болезни почек кодировке МКБ‐10 В редакции Международной классификации болезней 10-ого пересмотра (2007г) для обозначения ХБП используется код N18 (который прежде применялся для обозначения хронической почечной недостаточности). Стадии ХБП Код МКБ-10 С1 N 18.1 С2 N 18.2 С3а С3б N 18.3 С4 N 18.4 С5 N 18.5 Стадия не уточнена N 18.9 Соответствие стадий хронической болезни почек кодировке МКБ‐10 В редакции Международной классификации болезней 10-ого пересмотра (2007г) для обозначения ХБП используется код N18 (который прежде применялся для обозначения хронической почечной недостаточности). Стадии ХБП С1 С2 Код МКБ-10 N 18.1 при осуществлении “О классификациях и критериях, используемых медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы” N 18.2 2014 С3а С3б Используется ХБП N 18.3 С4 N 18.4 С5 N 18.5 Стадия не уточнена N 18.9 Сформулируйте диагноз • Больной М. 40, СД 1 типа с 23 лет, 5 лет назад – открытая травма почки и мочеточника, левостороння нефрэктомия. • Жалобы – учащенное ночное мочеиспускание большими порциями нестабильность артериального давления 180/90-160/90 мм.рт.ст При дообследовании: • ОАК – Л- 7,3х109/л (п-2, с-46, л-50,м-2), ЭР-3,3 х1012/л , Hb-110 г/л, Тр196 х109/л, СОЭ -18 мм/час. • ОАМ- УВ-1005, Б-3,8 г/л, Эр- 3-6-7 п/з, Л- 5-8 п/з, в п/з. • СПБ – 3,5г • БАК – Кр-230 мкмоль/л, Ur-19,9 ммоль/л, К - 5,3 ммоль/л, Na -145 ммоль/л • СКФ (CKD-EPI) – 29 мл/мин • УЗИ почек правая 8,8х3,6 см, паренхима 10 мм Сформулируйте диагноз • Больной М. 40 длительное время страдает хроническим гломерулонефритом (ХГН). • Жалобы – учащенное ночное мочеиспускание большими порциями Диабетическая нефропатия • нестабильность артериального давления 180/90-160/90 мм.рт.ст • При дообследовании: единственной правой почки 9 • ОАК – Л- 7,3х10 /л (п-2, с-46, л-50,м-2), ЭР-3,3 х1012/л , Hb-110 г/л, Тр9/л, СОЭ -18 мм/час. 196 х10(левосторонняя нефрэктомия в • ОАМ- УВ-1005, Б-3,8 г/л, Эр- 3-6-7 п/з, Л- 5-8 п/з, в п/з. 2010г, по поводу травмы почки) • СПБ - 1,6г • БАК – Кр-230ХБП мкмоль/л, Ur-19,9 ммоль/л, К - 5,3 ммоль/л, Na -145 С4A3. Артериальная ммоль/л • СКФ (CKD-EPI) – 29 мл/мин гипертензия. Анемия. N18.4 • УЗИ почек правая 8,8х3,6 см, паренхима 10 мм левая 8,5х4,8 см. Паренхима 11 мм слева 12 мм, Факторы риска и прогрессирования НЕустранимые • • • • Раса Наследственность (ХБП у родственников) Пол (мужчины) Низкая масса при рождении Факторы риска и прогрессирования Устранимые • • • • Курение Ожирение Беременность Злоупотребление лекарствами ( НПВП !!!) • Малоподвижный образ жизни Тактика ведения пациента с ХБП С1С3 Консервативная терапия Тоже + Подготовка к С4 заместительной почечной терапии Заместительная почечная терапия Гемодиализ С5 Трансплантация почки Перитонеальный диализ Консервативный этап ведения ХБП 1-4 ст • Этиопатогенетическая терапия • Нефроптотективная стратегия (устранение Замедлить процесс факторов прогрессирования, общие рекомендации, диета) • Лечение и профилактика проявленийТерапия ХПН почечной недостаточности (с 3 стадии) Этиопатогенетическая терапия • • • • • • • Лечение основного заболевания СД ИБП ГБ ХГН ( обострения) Поликистоз ? ХТИН отмена НПВП нефропротективная стратегия В узком смысле нефропротекция = прием иАПФ/сартанов В широком + Диета (Расширенный питьевой режим, Ограничение белка, соли) Физическая нагрузка Снижение массы тела Отказ от курения Лечение анемии, гиперурикемии, гиперфосфатемии Устранения факторов прогрессирования • • • • Курение Ожирение Беременность ??? Злоупотребление лекарствами (НПВП !!!) Общие рекомендации Не злоупотреблять алкоголем Оградить от контактов с инсектицидами, фунгицидами дома и в быту Не злоупотреблять пребыванием на солнце Не допускать охлаждения поясницы и ног Физическая нагрузка 15-30 минут 5-7 раз в неделю Ограничение алкоголя Употребление алкоголя (5-25 г/сут) (490 000 человек ) Увеличивает риски: • Цирроза • Рака (молочной железы, пищевода, глотки, печени) • Травмы Уменьшает риски: • ССЗ на 30-40% • диабета • остеопороза • Прогрессирования почечной патологии • Когнитивных возрастных проблем Диета (додиализная стадия) Стационар НБД (низкобелковая, малосолевая) Амбулаторно • Обеспечить литературой • Калорийность 30-35 ккал/кг веса • Жидкость не менее 2л -3 л жидкости в сутки • Белок (1-3 ст-0,8 г/кг , 3-5 до Д 0,6г/кг, 0,3 +кетостерил +контроль БЭН) • Натрий 2 г(<5,0 г NaCl) !!!2 г соли «зашито» в продуктах 10г соли нефропротективная стратегия В узком смысле нефропротекция = прием иАПФ/сартанов В широком + Расширенный питьевой режим Снижение потребления соли Физическая нагрузка И АПФ Ограничение Коррекциябелка АГ Лечение анемии, гиперурикемии Ограничение фосфатов Снижение массы тела Отказ от курения Лечение ХПН • Артериальная гипертензия • Анемия • Минерально-костные нарушения при ХБП (МКН-ХБП) • Гиперкалийемия • Дислипидемия • Гиперурикемия • Уремия • Нарушение питания/белково энергетическая недостаточность Артериальная гипертензия, целевые цифры 140-150/90 < 140/90 Пожилые, Длительное течение АГ, ССЗ <A1 <130/80 >A1 Артериальная Следует гипертензия, избегать АДс менее 120 целевые цифры АДд менее 70 140-150/90 140/90 <130/80 Если нет АД иАПФ/сартаны назначаются Пожилые, Диабетическая <A1 природа А2 и более >A1 Длительное НЕдиабетическая природа А3 и более течение АГ, ССЗ Артериальная гипертензия, медикоментозная терапия • • • • БРА или иАПФ препараты выбора иАПФ + БРА (в исключительных случаях) Помнить о значение малосолевой диете на терапии иАПФ Вопрос отмены – индивидуален (СКФ <20-30 мл/мин ???) + малосолевая диета обязательна (любая СКФ) • Назначение прежде нелеченных и АПФ на ХБП 4-5 нежелательно • Помнить чем больше ХБП тем выше риск гиперкалийемии и ОПП • Противопоказан при беременность , 2х сторониий стеноз ПА, гиперкалийемия • Тиазидные (< 30 мл/мин- противопоказаны <20 – ОПП, стеноз ПА, поликистоз почек) • ХБП 5д - все кроме диуретиков( фуросемид??) • ХБП 5т- все кроме веропамил, дилтиазем. Гиперкалиемия Клиническая картина нарушения электролитного баланса: общая слабость, мышечная слабость парестезии нарушениями ритма сердца ( гиперкалийемия более 10 ммоль/л как правило не совместима с жизнью) Изменения на ЭКГ Калий • • • • Ограничение Фрукты, овощи Соки, минеральные воды Ограничить картофель (до 2-3 раз в неделю) NB!!! Исключить сухофрукты Аспаркам Панангин Смесь Петрова Солезаменители Лечение гиперкалийемии • Глюконат кальция 10% 10 мл в/в струйно • Глюкоза 40% До 200 мл + 10 ЕД инсулина на каждые 100 мл глюкозы Диализ при уровне калия более 6,5 ммоль/л Дислипидемия Диета Липидснижающая терапия • Аторвостатин 40 мг • Флувостатин 40 мг • Розувостатин 20 мг Анемия • • • • • • • Целевые цифры Hb 1-4 ст. – популяционные нормы 5Д ст. – 110-115 г/л 5Т ст. – популяционные нормы г/л Эритропоэтин (эпрекс, эральфон, эпокрин) при Hb менее 90-100 г/л Препараты железа ХБП 1-5 п/о ХБП 5Д – в/в Переливание крови <60 г/л, или риске развитии ССО. Переливание крови у молодых нежелательно (KDOQI 2012) МКН-ХБП снижен ие Са Повыш ение Р Повыш ение ПТГ Высокообменн ая болезнь кости Внекостная кальцификаци я Значительно реже встречаются Низкообменная болезнь кости Остеомаляция Амилоидоз кости Бурые опухоли МКН-ХБП снижен ие Са Повыш ение Р Повыш ение ПТГ Высокооб менная Нормы ПТГ при ХБП болезньк кости ХБП 3 35–70 пг/мл (3,85–7,7 пмоль/л) ХБП 4 70–110 пг/мл (7,7–12,1 пмоль/л) ХБП 5 70–130 пг/мл (7,7–14,4 пмоль/л) Внекостн ая кальцифи кация МКН-ХБП Высокооб снижен менная диапазон концентрации Нормы ПТГ при ХБП ие Са Нормальный болезньк Повыш фосфатов: 0,81–1,45 ммоль/л Повыш кости ХБП 3 35–70 пг/мл (3,85–7,7 пмоль/л) ение ХБП 4 70–110 пг/мл (7,7–12,1 пмоль/л) ение ХБП Р 3-5 как у здоровых ПТГ ХБП 5Д – менее 1,9 ммоль/л Внекостн ХБП 5 70–130 пг/мл (7,7–14,4 пмоль/л) ая кальцифи кация Ограничение фосфора в пище Фосфатбиндеры Активные метаболиты витамина Д3 кальциймиметики Паратиреоид эктомия Особо строго с ХБП3 ст Фосфор Исключить • Орехи • Большая часть сыров • Рыба с костями, рыбные консервы • Яйца, молоко, йогурты • Моллюски, ракообразные • Мюсли, отруби Гиперурикемия, вторичная подагра Аллопуринол, данных о каком либо влиянии на прогрессирование почечной функции у пациентов с ХБП Диета • наваристые бульоны • субпродукты – печень, почки, сердце, языки и т.д. • паштеты, колбасные изделия, телятину, свинину, цыплят, • копчености, мясные и рыбные консервы, продукты быстрого приготовления, • бобовые (зеленый горошек, фасоль, бобы, чечевица), • какао, шоколад, орехи, крепкий чай и кофе, виноград, изюм, виноградные вина. Уменьшение выраженности азотемии , уремический синдром • Ограничение белка с пищей, своевременный ввод в ПГ • Энтеросорбенты полифепам, активированный уголь • «Кетостерил» 1 таб х 5 кг веса • Соевый изолят SUPRO 760 [Кучер А.Г. и соавт., 2007]. Уменьшение выраженности азотемии • Ограничение белка с пищей • Энтеросорбенты полифепам, Назначение препарата активированный уголь не • «Кетостерил» 1 таб х 5никаго кг веса имеет под собой научного основания, и может нанести вред • Соевый изолят SUPRO 760 [Кучер А.Г. и соавт., здоровью!!!! 2007]. леспенефрил Диализный пациент На что обратить внимание Диета ВБД, ВБД д ↓ Натрий, калий, фосфор Жидкость 3% от массы тела, отеки, одышка Гепарин Фистула Диализ 3 раза в неделю по 4 часа Калий !!! Зуд Жажда АВ фистула Туннелированный катетер ХБП и лекарства метаболизм которых зависит от почечной элиминации • • • • • • 1. 2. 3. 4. 5. • • • Дигоксин (контроль плазменной концентрации, снижение дозы, на диализе не более 0,25 мг/сут) Метформин ( отмена при СКФ<45мл/мин) Препараты сульфонилмочевины ( для большинства отмена при СКФ<45мл/мин) Варфарин (строгий контроль, риск кровотечений высокий при СКФ<30мл/мин) Цитостатики/противоопухолевые препараты (метотрексат не показан при СКФ<30мл/мин) Аллопуринол ХБП1 300мг и более ХБП2 max - 200мг/сут ХБП3 max - 150 мг/сут ХБП4 max - 100мг/сут ХБП4 max - 100мг/2 сут Спиронолактон ( не показан при СКФ<30мл/мин) Антибиотики Макролиды- Уменьшить дозу на 50% при СКФ <30 Фторхинолоны- Уменьшить дозу на 50% при СКФ <15 мл/мин Лекарственное ОПП ХБП – это всегда фактор риска ОПП Аминогликозиды Амфотерицин Сульфаниламиды Рентгенконтрастные в-ва Цитостатики Ингибиторы кальциневрина НПВС Ингибиторы АПФ Диуретики СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ !
