ФГБОУ ВО АГМУ МИНЗДРАВА РОССИИ Кафедра акушерства и гинекологии с курсом ДПО ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ: N 85.1 Гиперплазия эндометрия. Аденоматозная?? Нерегулярная менструация неясного генеза. Выполнил: Зоидбоев Ш. Ш. 518 гр. Преподаватель: к.м.н., доцент Востриков В. В. Барнаул, 2021 ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ: Ф.И.О. больной: А. А. А. Возраст: 36 лет Заключительный диагноз: Жалобы: На момент поступления: на нарушение ритма менструаций с наклонностью к задержкам, сменяющееся вначале скудными а затем обильными и длительными кровянистыми выделениями, на слабость. Дополнительных жалоб по системам не предъявляет. Анамнез заболевания: Нет данных. Анамнез жизни: В детстве развивалась без особенностей. Наследственный анамнез не отягощен. Соматически здорова. Двое срочных родов и три прерывания беременности по желанию в ранние сроки. Страдает хроническим воспалением придатков матки. Контрацепция барьерная. Менструальная функция Менархе с 11 лет (больше нет данных) ДЕТОРОДНАЯ ФУНКЦИЯ: Двое срочных родов и три прерывания беременности по желанию в ранние сроки. ОБЩИЙ СТАТУС: При осмотре кожные покровы бледно – розовые. Тоны сердца ритмичные. Пульс 78 уд/мин. АД 120/80 мм.рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул и мочеиспускание без особенностей. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: В зеркалах-шейка матки чистая, выделения слизистые. БИМАНУАЛЬНОЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ: Тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, плотной консистенции, подвижное, безболезненное, придатки с обеих строн не определяются, область их безболезненная, своды свободны. Предварительный диагноз: На основание клинической картины можно нарушение ритма менструаций с наклонностью к задержкам, сменяющееся вначале скудными а затем обильными и длительными кровянистыми выделениями, на слабость, на основание этого можно предполагать вовлечение в процесс органов репродуктивной системы. По данным анамнеза жизни можно выделить факторы риска ОАГА при бимануальном исследование тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, плотной консистенции, подвижное, безболезненное, придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненная, своды свободны. Таким образом, предварительный диагноз: N 85.1 Гиперплазия эндометрия. Аденоматозная ??? Для постановления окончательного диагноза пациентку направить на допобследования. Дополнительные методы обследования: КАК (Hb, Hct) БАК(+ферритин+гормоны ЩЖ+надпочечников) Коагулограмма 1. УЗИ матки с придатками 2. Аспират и смыв из полости матки на онкоцитологии 3. Гистероскопия 4. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем ЦГС с последующим гистологическим исследованием соскобов. Дифференциальная диагностика № Патологи Клиника я УЗИ тазовые боли менометрорраг Аденоми признаки 1. ия, возможно оз аденомиоза бесплодие 2. Миома матки Гистероскопия Гистолог ия соскоба эндометр ия признаки аденомиоза не специфич на менометрорраг возможно Не ия, миоматозные у миоматозные у специфич иногда злы злы на тазовые боли М – эхо более Рак менометрорраг 16 мм, в 3. эндометр ия менопаузе Мия эхо более 5 мм картина неспецифична Рак эндометр ия Критерии диф. диагностики Определение Миома Патогенез при овуляторном цикле канцерогеные метаболиты эстрогенов (16-ОН, 2-ОН эстрогены) Известно, что ключевую роль в развитии и росте миомы матки Фибромиома (миома) матки – наиболее распространенная опухоль женских половых органов, наблюдаемая почти у 70 % женщин старше 30 лет [1]. Это доброкачественная опухоль, развивающаяся в миометрии. Несмотря на широкую распространенность заболевания и его влияние на качество жизни женщины, до настоящего времени фибромиома матки остается относительно малоизученной нозологией. Фибромиома развивается из одной гладкомышечной клетки миометрия и в связи с этим классифицируется как клональное заболевание. Гиперпластичсекий процесс эндометрия Гиперплазия эндометрия (или гиперпластические процессы миометрия, ГПЭ) – патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. Аденомиоз Рак матки АДЕНОМИОЗ – процесс, при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию Рак тела матки (РТМ) – это злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальных клеток слизистой оболочки матки. абсолютная или относительная гиперэстрогения Гиперплазия эндометрия характеризуется пролиферацией железистой экспрессия цитохрома Р- 450 – ароматаза Для аденомиоза характерны: • Повышенная локальная продукция эстрогенов в очагах эндометриоза Выделяют два патогенетических типа РТМ [7]. I тип (более частый). Опухоль развивается в более молодом возрасте, в отличие от играют гормональные факторы, процессы неоангиогенеза и цитогенетические нарушения Первопричиной возникновения миомы матки являются хромосомные аберрации и/или определенные генные мутации. Развитие и рост опухоли происходит в результате сложных взаимодействий половых гормонов и их рецепторов в опухолевой ткани и в окружающем миометрии, ангиогенных факторов роста и цитокинов, влияющих на состояние внеклеточного матрикса и дизбаланс между двумя процессами клеточной пролиферацией и апоптозом ткани, в результате чего повышается соотношение железы/строма по сравнению с нормальным эндометрием • ановуляция и дефицит прогестерона; • нарушение процессов пролиферации; • подавление процессов апоптоза; • нарушение рецепторного аппарата эндометрия Механзмы: 1.Чрезмерного влияния эстрогенов без противодействующих эффектов прогестерона 2. Аномального ответа железистых структур эндометрия на нормальные уровни эстрогенов. 3. Повышенной активности инсулиноподобных факторов роста (ИФР) при гиперинсулинемии и инсулинорезистентности (СД 2 типа, метаболический синдром, СПЯ). • Гиперплазия Junctional zone • Проангиогенез (↑VEGF) • Пролиферация • Антиапоптоз • Резкая активация провоспалительных веществ (↑ TGF-β1) Ключевое патогенетическое звено аденомиоза механическое повреждение переходной зоны VEGF (СЭФР), принимающий участие, как в процессах физиологического, так и патологического ангиогенеза, может играть ключевую роль в развитии аденомиоза пациенток IIпатогенетического варианта, на фоне длительной гаперэстрогении и гиперплазии эндометрия. У больных РТМ I патогенетического типа часто наблюдаются ожирение, сахарный диабет и гипертоническая болезнь, возможны эстрогенсекретирующие опухоли яичников или синдром склерокистозных яичников. Опухоли I патогенетического варианта, как правило, высокодифференцированные, имеют более благоприятный прогноз. II тип. Опухоли эндометрия обычно низкодифференцированные, имеют менее благоприятный прогноз. Опухоли II патогенетического типа возникают в более старшем возрасте, в отсутствие гиперэстрогении, на фоне атрофии эндометрия. Примерно у 80% больных РТМ диагностируют эндометриоидную аденокарциному Клиника ОБЩИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ Маточные кровотечения Раздичные типы боли Бесплодие Снижение качество жизни и трудоспособности менометроррагия, КРОВОТЕЧЕНИЯ из тазовые боли менометроррагия, иногда тазовые боли половых путей возможно бесплодие Значимыми моментами анамнеза КРОВОТЕЧЕНИЯ из половых являются: путей Симптомы эндометриоза: хроническая тазовая боль; циклическая боль (дисменорея), влияющая на качество жизни женщины; боль при или после половых контактов; циклическая гастроинтестинальная боль, в частности боль при акте дефекации; циклическая боль и циклические уринарные симптомы, в частности окрашивание кровью мочу или боль при мочеиспускании; бесплодие в сочетании с 1 или более вышеперечисленных симптомов. Менометроррагия, ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в постменопаузе. Анамнез: Возраст Ранне менархе Нерегулярный цикл Менструация · отсутствие беременности и родов; · раннее менархе, · увеличение частоты менструации; · длительность дисменореи; · отягощенная наследственность; · повышенная масса тела; · артериальная гипертензия; · сахарный диабет; · возраст (пик заболеваемости 40-50 лет). + + + + + + возраст перименопауза; повышенный индекс массы тела; артериальная гипертензия; сахарный диабет; дисфункция щитовидной железы; синдром поликистозных яичников (наличие данной патологии у родственников по женской линии) следует обратить внимание на наличие эндометриоза у ближайших родственников, на особенности менструальной и репродуктивной функции, число беременностей их течение и исход, перенесенные заболевания половых органов и операции на гениталиях + + + Нерегулярный :Основным симптомом рака эндометрия являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в постменопаузе.Интенсивность кровотечений некоррелирует с риском рака эндометрия. Иногда рак эндометрия выявляется у женщин без жалоб при цитологическом скрининге рака шейки матки. ДИАГНОСТИКА (для постановки заключительного диагноза) Гинекологический осмотр: Бимаунальный осмотр Физикальное иссл. УЗИ ОМТ Бимануальное влагалищное исследование: · матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов. Гистологическое исследование соскоба Гистологическое исследование соскоба Рекомендуется выполнять: развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркерCА-125, исследование свёртывающей системы крови, общий анализ мочи Рекомендуется выполнить аспирационную биопсию эндометрия или раздельное диагностическое выскабливание матки : Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли специфических симптомов нет - При специальном гинекологическом осмотре необходима визуальная оценка состояния наружных половых органов, влагалища и шейки матки с помощью зеркал Физикальные обследования: Гинекологический осмотр: состояние наружных половых органов; и кольпоскопа. Обнаружение ретропозиция матки, ограничение ее подвижности, чувствительность при движении за шейку матки, напряжение крестцово-маточных связок, наличие образований в области яичников, подтверждает эндометриоз, однако иногда эти симптомы могут отсутствовать осмотр влагалища и шейки матки на зеркалах (наличие инфильтрации влагалища, метастатических очагов на стенках влагалища, размеры, состояние шейки матки); наличие патологических выделений (гнойные, кровянистые). Бимануальный осмотр: УЗИ миоматозные узлы определяет толщины эндометрия, эндометриальноматочного коэффициента, однородность структуры признаки аденомиоза увеличение размеров матки, в основном передне-заднего размера (80%); размеры и форма матки; состояние придатков; инфильтраты в параметриях; инфильтрация переднего и заднего влагалищного свода М – эхо более 16 мм, в менопаузе М-эхо более 5 мм УЗИ - наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, эндометрия, особенности эхогенности и контуров Мэхо преимущественное увеличение одной из стенок матки (81,8%); наличие в миометрии зоны повышенной эхогенности, занимающей более половины толщины стенки матки (96%); обнаружение в зоне повышенной эхогенности анэхогенных включений диаметром от 3,3 до 6 мм, содержащих мелкодисперсную взвесь (11%); появление в месте расположения патологического образования множественных полос средней и низкой эхогенности, перпендикулярных полости сканирования (53,8%); выявление в области переднего фронта сканирования зоны повышенной эхогенности, а в области дальнего фронта – анэхогенности (57,6%); забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в пределах малого таза, оценить состояние регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печени, большого сальника, брюшины, лимфатических узлов выше уровня почечных сосудов и др.) Гистология Гистологическое исследование соскоба из полости матки (УД – А) [1,2] – отмечается увеличение ядер по сравнению с размерами клетки, полиморфизм величины и формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом Ткань эндометрия, полученная при кюретаже или обычной биопсии, должна быть фиксирована целиком. Обычно достаточно одной окраски гематоксилинэозином для обычной диагностики. Патолог должен постараться получить информацию о степени дифференцировки опухоли и ее гистологическом типе. Следует обращать внимание на то, что степень дифференцировки может отличаться в биоптате и удаленном макропрепарате, патолог может отразить степень дифференцировки опухоли как высоко, умеренно и низкодифференцированную либо указать степень зрелости по FIGO (G1, G2, G3). Заключение патолога должно отражать гистологические варианты и подтипы опухоли, инвазию в миометрии, строму или железы шейки матки, а также лимфоваскулярную инвазию. Данные, предоставленные патологом, Критерии исключения диагноза Лечение Характерно наличие кровотока в ЦДК режиме при миоме матки ГИСТОЛОГИЯ:увеличение Характерно отсутствие ядер по сравнению с кровотока в ЦДК режиме при размерами клетки, аденомиозе, утолщение полиморфизм величины и переходной зоны эндометрия; формы отдельных клеток, а также пролиферативные изменения эндометрия, с преимущественной пролиферацией железистого компонента по сравнению со стромальным компонентом. Методами получения соскоба являются: Радикальное хирургическое решение проблемы – гистерэктомия – является вынужденной мерой при несвоевременной диагностике и неправильном ведении пациенток с сочетанными доброкачественными заболеваниями матки*. РАДИКАЛЬНЫЕ ОПЕРАЦИИ: проводится в случае множественной лейомиомы матки больших размеров или при быстром росте опухоли, особенно у женщин с реализованной репродуктивной функцией и при сочетании с другими пролиферативными заболеваниями матки. Гистероскопию с выскабливанием эндометрия нельзя рассматривать в качестве надежного метода лечения гиперплазии эндометрия, так как через 6 месяцев в каждом 2-ом случае возможен рецидив процесса, а в каждом 10-м - Рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) кратковременно для лечения боли, связанной с эндометриозом, в том числе в ходе ожидания купирования симптомов после назначения целенаправленных методов дают основу для выработки послеоперационного ведения больнои и возможность проведения аудита в дальнейшем. Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы Лечиться комплексно в зависимости от стадии процесса и патогенетического варианта Комбинированный метод лечения: I этап — расширенная экстирпация матки с придатками II этап — послеоперационную лучевую терапию III этап — гормонотерапия (17-ОПК, Депо-провера, ОРГАНОСОХРАНЯЮЩИЕ ОПЕРАЦИИ: абдоминальная, лапароскопическая или гистероскопическая миомэктомия (особенно, при не реализованной репродуктивной функции); МАЛОИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ эмболизация маточных артерий (ЭМА), миолиз различными источниками энергии, • фокусированная ультразвуковая аблация миоматозных узлов под контролем МРТ; прогрессирование простой гиперплазии эндометрия в сложную гиперплазию. Органосохраняющая терапия при сочетанной патологии матки имеет приоритетное значение, поскольку она чаще встречается у женщин репродуктивного возраста, ставящих вопрос о беременности* медикаментозного или хирургического лечения (УД-А) Рекомендуется использовать гормональную терапию в качестве эмпирической терапии для лечения пациенток при отсутствии кистозных (овариальных) форм; адъювантной терапии для профилактики рецидивов после лапароскопического подтверждения эндометриоза и/или удаления видимых очагов, капсулы эндометриоидной кисты либо удаления эндометриоза при инфильтративной форме заболевания (ретроцервикальной локализации, мочевого пузыря и др. локализаций) Тактика хирургического лечения зависит от степени распространения и формы диффузная или узловая -а также от репродуктивных планов пациентки и ее желания сохранить матку. При узловых формах аденомиоза консервативное хирургическое лечение является методом выбора, особенно у нерожавших женщин, поскольку золадекс при I патогенетическом варианте) В запущенных случаях или противопоказаниях к операции — метод сочетанной лучевой терапии позволяет восстановить нормальное анатомическое строение внутренних половых органов женщины и сохраняет способность к деторождению. Проводится лапароскопическое иссечение узлов с последующим восстановлением стенки матки. УЧИТЫВАЯ дифференциальную диагностику у данной пациентки можно заподозрить гиперпластического процесса эндометрия. Но надо дообследовать пациентку по выше указанным методам для постановки заключительного диагноза. Дальнейшая тактика лечения зависит от гистологического результата Тактика ведения больных с ГПЭ 1. Удаление патологически измененного эндометрия - раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем ЦГС или полипэктомия 2. Противорецидивная гормональная терапия 3-6 месяцев в репродуктивном и перименопаузальном периоде Тактика ведения больных с предраковыми заболеваниями эндометрия В репродуктивном возрасте — гормональная терапия: агонисты ГН-РГ (гозерелин, бусерелин), антигонадотропины (даназол, гестринон), гестагены (17 ОПК, депопровера) — 6 месяцев Тактика ведения больных при раке эндометрия Лечиться комплексно в зависимости от стадии процесса и патогенетического варианта Комбинированный метод лечения: I этап — расширенная экстирпация матки с придатками II этап — послеоперационную лучевую терапию III этап — гормонотерапия (17-ОПК, Депо-провера, золадекс при I патогенетическом варианте) В запущенных случаях или противопоказаниях к операции — метод сочетанной лучевой терапии Диспансерное наблюдение 1. УЗИ через 1, 3, 6, 12 месяцев 2. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки под контролем ЦГС через 2 и 6 месяцев (критерии выздоровления — атрофия эндометрия или стойкая постменопауза) 3. Д-наблюдение не менее 1 года Гиперплазия эндометрия (или гиперпластические процессы миометрия, ГПЭ) – патологическая диффузная или очаговая пролиферация (утолщение) железистого и стромального компонентов слизистой оболочки матки с преимущественным поражением железистых структур. Клиническая классификация Согласно классификации ВОЗ 1994 г. всего выделяют четыре гистологические группы, или четыре варианта гиперплазии эндометрия: 1. Простая гиперплазия эндометрия без атипии – наиболее часто встречающийся вариант гиперплазии.Для нее характерно повышенное количество железистых и стромальных элементов без структурной перестройки эндометрия,обнаруживаемое в результате гистологических исследований. В литературе эквивалентом простой типичной гиперплазии являются понятия “железистая” и “железисто - кистозная гиперплазия эндометрия”. 2. Сложная гиперплазия эндометрия без атипии предполагает изменение расположения желез, изменение их формы и размера, уменьшение выраженности стромального компонента, т.е.наличие структурных изменений ткани при отсутствии клеточной атипии. Этот вариант соответствует нерезко выраженнойаденоматозной гиперплазии. 3. Простая атипическая гиперплазия эндометрия встречается достаточно редко. Ее отличительным признаком является наличие атипии клеток желез. При этом структурные измененияжелез, имеющих причудливую форму (на косых срезах напоминая картину “железа в железе”) отсутствуют, а эпителий демонстрирует повышенную митотическую активность. 4. Сложная атипическая гиперплазия эндометрия характеризуется выраженной пролиферацией железистого компонента,сочетающейся с явлениями атипии как на тканевом, так и на клеточном уровне, но еще без инвазии базальной мембраны железистых структур. Железистый эпителий многорядный, с признаками полиморфизма. Цитоплазма эпителиальных клеток увеличена в размерах,эозинофильна; ядра клеток увеличены,бледные. Отчетливо идентифицируются глыбки хроматина и крупные ядрышки. Увеличена митотическая активность, возрастаетчисло и спектр патологических митозов. Этот вариант изменений эндометрия соответствует резко выраженной аденоматозной гиперплазии. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий: Основные - жалобы и анамнез; - специальное гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, шейки матки на зеркалах, бимануальное исследование); - трансвагинальное УЗИ; - гистероскопия; - гистологическое исследование Дополнительные: цитологическое исследование аспирата из полости матки Минимальный перечень обследования для плановой госпитализации Согласно инструкции по обследованию больных на плановое хирургическое лечение Диагностические критерии Жалобы и анамнез: маточные кровотечения, чаще ациклические, контактные кровяные выделения, реже меноррагии. Анамнез: первичное бесплодие у больных репродуктивного возраста, невынашивание. Физикальное обследование: на зеркалах и вагинальное исследование. Лабораторные исследования: гистологическое исследование соскоба эндометрия, цитологическое исследование аспирата из полости матки. Гистологическое исследование соскобов слизистой матки – окончательный метод диагностики гиперплазии эндометрия! Цитологическое исследование аспирата из полости матки используют при динамическом наблюдении за эффективностью гормональной терапии и как скрининговый метод при диспансерном обследовании. Инструментальные исследования: вагинальное УЗИ, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки, аспирационная биопсия эндометрия. Трансвагинальное УЗИ – скрининговый высокоинформативный метод диагностики патологии половых органов.При УЗИ оценивают характер М-эхо: в период менопаузы не должно превышать 4-5 мм по толщине, быть равномерным, структура его однородна. У менструирующих М-эхо интерпретируют с учетом фазы менструального цикла. Оптимальный срок для исследования на 5-7 день цикла (1 день менструации = 1 день цикла). Тонкое однородное М-эхо соответствует полному отторжению функциональному слою эндометрия, тогда как локальное или равномерное увеличение толщины М-эха следует расценивать как патологию. Для гиперплазии эндометрия патогномоничными УЗ признаками являются ровный контур М-эха, увеличение передне-заднего размера свыше возрастной нормы, негомогенная структура М-эха, либо повышенная эхоплотность, наличие эхонегативных включений Гистероскопия - проводится перед выскабливанием слизистой матки для верификации характера патологии, ее локализации, после него с целью контроля за тщательностью проведенной операции. Гистероскопическая картина гиперплазии эндометрия бывает различной и зависит от характера гиперплазии (обычная или полиповидная), распространенности (очаговая или диффузная), наличия кровотечения и его длительности. При обычной гиперплазии и отсутствии кровяных выделений эндометрий утолщен в виде складок различной высоты, бледно-розового цвета, отечный, просматривается большое количество протоков желез (прозрачные точки). Если гистероскопию проводят при наличии длительных кровяных выделений, чаще в дне матки и в области устьев маточных труб определяют бахромчатые обрывки эндометрия бледно-розового цвета, на остальном протяжении эндометрий тонкий бледный. Эндометрий на описанной гистероскопической картине трудно отдифференцировать от эндометрия в фазе ранней пролиферации. При полиповидной форме гиперплазии эндометрия поверхность эндометрия выглядит неровной в идее ямок, кист, бороздок, имеет полиповидную форму, бледно-розовый цвет. Величина полипов от 0,1х0,3 до 0,5-1,5 см. Атипическая гиперплазия эндометрия и очаговыйаденоматоз не имеет характерных эндоскопических критериев, и их гистероскопическая картина напоминает обычную железисто-кистозную гиперплазию. При тяжелой форме атипической гиперплазии могут определять железистые полиповидные тусклые разрастания желтоватого или сероватого цвета. Показания для консультации специалистов: - консультации специалистов эндокринолога, невропатолога, терапевта: у пациенток репродуктивного периода зависит от обнаруженных изменений; у пациенток пери- и постменопаузального возраста для выбора терапии углубленное обследование для обнаружения сопутствующих заболеваний (биохимическое исследование крови, сахар крови, контроль АД, УЗИ брюшной полости и др.); - консультация онколога после гистологической верификации диагноза при простой атипической или сложной (комплексной) атипической гиперплазии. Цели лечения Цель лечения гиперплазии эндометрия – профилактика рака эндометрия и купирование клинических проявлений патологических изменений эндометрия (менометроррагии у пациенток репродуктивного и перименопаузального возраста). Тактика лечения Немедикаментозное лечение: не существует Медикаментозное лечение Гормональная терапия: 1. Комбинированные соединения – эстроген-гестагенные препараты, содержащие прогестины 3 поколения, характеризующиеся более низкой частотой побочных реакций андрогенного типа и не вызывающие метаболических эффектов (этинилэстрадиолгестоден, этинилэстрадиолдиеногест, этинилэстрадиолдроспиренон). 2. Прогестагены - производные прогестерона, не дающие андрогенного эффекта и значительно реже приводящие к развитию метаболических расстройств (левоноргестрел, гидроксипрогестерон, медроксипрогестерона ацетат, норэтистерон, дидрогестерон). 3. Агонисты РнРГ(гозерелин, бусерелин, бусерелин спрей назальный, трипторелин). Гормональное лечение пациенток в репродуктивном возрасте Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии в репродуктивном возрасте Препарат Суточная доза Режим введения Норэтистерон 5–10 мг С 16-го по 25-й день цикла Дидрогестерон 10 мг С 16-го по 25-й день цикла 3–6 мес Гидроксипрогестерон 250 мг Внутримышечно 14-й и 21-й дни цикла 3–6 мес Медроксипрогестерона ацетат 200 мг 14-й и 21-й дни цикла 3–6 мес КОК По контрацептивной схеме 1 таблетка Длительность лечения 6 мес 3–6 мес При простой гиперплазии – ежемесячное использование медроксипрогетерона ацетата в дозе 10-20 мг курсами 1014 дней3-6 месяцев с последующим контрольным исследованием эндометрия. В случае отсутствия эффекта от терапии прогестинами назначают в более высокихдозахв непрерывном режиме по схемам, применяющимся для лечения атипической гиперплазии эндометрия. Женщинам репродуктивного возраста, нуждающимся в контрацепции наиболее целесообразно применять гормонсодержащую ВМК (левоноргестрел). Гормональное лечение пациенток периода пре- и перименопаузы Гормональное лечение гиперплазии эндометрия без атипии и полипов эндометрия в периоде пре- и перименопаузы Длительность Препарат Доза Режим введения лечения Норэтистерон 10 мг в сутки С 5-го по 25-й день, возможно с 16-го 6 мес по 25-й день цикла Гидроксипрогестерон 250 мг внутримышечно 14-й и 21-й дни цикла или 2 раза в неделю 6 мес Медроксипрогестерона ацетат 200 мг 1 раз в неделю 6 мес Бусерелинспрей назальный 0,9 мг в сутки 3 раза в день 6 мес Гозерелинтрипторелинбусерелин 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней 3–4 инъекции Примечание: контроль эффективности: УЗИ через 3,6,12 месяцев, аспирационная биопсия через 3 месяца, контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Гормональное лечение пациенток в постменопаузе При впервые обнаруженной гиперплазии эндометрия без атипии у женщин в постменопаузе и при тяжёлой соматической патологии возможно назначение гормональной терапии пролонгированными гестагенами (гидроксипрогестерон, медроксипрогестерона ацетат) в непрерывном режиме на 8–12 мес. или агонистами ГнРГ (бусерелин) в течение 6–8 мес параллельно с гепатопротекторами, антикоагулянтами, антиагрегантами. Контроль эффективности: УЗИ через 3,6,12 месяцев, аспирационная биопсия через 3 месяца, контрольная гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием через 6 месяцев. Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток репродуктивного возраста Длительность лечения Препарат Доза Ритм введения Гидроксипрогестерон, медроксипрогестерона ацетат 500 мг внутримышечно 2 мес: 3 раза в неделю; 2 мес: 2 раза в неделю; 2 мес: 1 раз в неделю Бусерелин назальный спрей 0,9 мг в сутки 3 раза в день Гозерелин, трипторелин, бусерелин 3,6 мг подкожно 1 раз в 28 дней 6 мес 6 мес 3 инъекции Контроль эффективности: УЗИ через 1, 3, 6, 12 мес. Раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии через 2 и 6 мес. Диспансерное наблюдение: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла. Гормональное лечение атипической гиперплазии эндометрия у пациенток в периоде пре- и перименопаузы Препарат Доза Ритм введения Длительность лечения Гидроксипрогестерон 500 мгвнутримышечно 2 раза в неделю 6–9 мес 6–9 мес Медроксипрогестерона ацетат 400–600 мг внутримышечно 1 раз в неделю Бусерелин назальный спрей 0,9 мг в сутки Гозерелин, трипторелин, бусерелин 3,6 мг подкожно 3 раза в день (0,9 мг в сутки) 1 раз в 28 дней 6 мес 4–6 инъекций Контроль эффективности: УЗИ через 3, 6, 12 мес. Аспирационная биопсия эндометрия через 2–3 мес. Другие виды лечения: нет. Хирургическое лечение 1. Маточное кровотечение. 2. Рецидив гиперплазии эндометрия у пациенток позднего репродуктивного периода, реализовавших репродуктивную функцию. 3. Сочетание гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центрипетальным ростом. 4. Абсолютные или относительные противопоказания к гормональной терапии у пациенток перименопаузального периода. 5. Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе. 6. Гиперплазия эндометрия с атипией у женщин периода пре- и постменопаузы. 7. Повторное возникновение атипической гиперплазии или аденоматозных полипов эндометрия несмотря на адекватную гормональную терапию Для остановки маточного кровотечения - раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии. При рецидиве гиперплазии эндометрия у пациенток позднего репродуктивного периода, реализовавших репродуктивную функцию показанааблация эндометрия – баллонная, электрохирургическая, лазерная. При сочетании гиперплазии эндометрия с выраженным аденомиозом или миомой матки с центрипетальным ростом - гистерэктомия. При рецидиве гиперплазии эндометрия в постменопаузе – экстирпация матки с придатками. При гиперплазии эндометрия с атипией у женщин периода пре- и постменопаузы – экстирпация матки, вопрос об удалении яичников решается индивидуально. При повторном возникновении атипической гиперплазии или аденоматозных полипов эндометрия несмотря на адекватную гормональную терапию - пангистерэктомия Профилактические мероприятия Доказательной базы по факторам риска развития гиперплазии эндометрия не существует. Дальнейшее ведение: - диспансерное наблюдение пациенток репродуктивного возраста: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла - диспансерное наблюдение пациенток в периоде пре- и перименопаузы: не менее 1 года стойкой нормализации менструального цикла или стойкой постменопаузы - диспансерное наблюдение пациенток в периоде постменопаузы:не менее 1 года. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: - отсутствие осложнений после диагностического выскабливания слизистой матки, аблации эндометрия, гистерэктомии; - отсутствие рака эндометрия в группах женщин с гиперплазией эндометрия Показания для госпитализации Плановая – ультразвуковые признаки гиперплазии эндометрия и кровяные выделения из половых путей (меноррагии, метроррагии, кровотечения в постменопаузе). Экстренная – обильные кровяные выделения из половых путей. Список литературы: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. В.И. Киселев, И.С. Сидорова,А.Л. Унанян,Е.Л.Муйжнек«Гиперпластические процессы органов женской репродуктивной системы» МЕДПРАКТИКА-ММосква 2010:, с 467. Татарчук Т.Ф, Косей Н.В., ИсламоваА.О. ДУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины», г. Киев Современные принципы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия. Гинекология: национальное руководство/ под.ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой.- М.ГЭОТАРМедиа, 2007, С.761-783 Cornelia L. Trimble, MD, Michael Method, MD, MPH, Mario Leitao, MD, Karen Lu, MD, Olga Ioffe, MD, Moss Hampton, MD, Robert Higgins, MD, Richard Zaino, MD, and George L. Mutter, MD, for the Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice CommitteeVOL. 120, NO. November 2012 Management of Endometrial Precancers. Савельева Г.М., Гинекология [Электронный ресурс] : национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, И. Б. Манухина, В. Е. Радзинского. - 2-е изд., перераб. и доп. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. А.Х. Биштави1, О.А. Горных1, В.Н. Гулиева2, Н.Г. Чиковани2, Х.Т. Гоголадзе2, А.Ю. Костин3, А.Е. Иванов3, А.М. Чабров3, А.Г. Солопова2, Ю.Ю. Табакман3, И.Б. Манухин1 8. К ВОПРОСУ О ПАТОГЕНЕЗЕ ГПЭ) ( Статьи с сайта КИБЕРЛЕНИНКА https://cyberleninka.ru/
