Аускультация легких: дополнительные дыхательные шумы Дорофеева Валерия ВИ-301 Крепитация • Крепитация – побочные дыхательные шумы, напоминающие «хруст снега», или «звук разминания волос около уха», возникающие в альвеолах при наличии в них небольшого количества секрета (экссудат, транссудат, кровь). Механизм возникновения крепитации: разлипание и расправление слипшихся альвеол на высоте вдоха (при наличии в них небольшого количества секрета). Звук одновременного разлипания и расправления множества альвеол аускультативно воспринимается как побочный дыхательный шум – крепитация. Крепитация • Крепитация выслушивается только на высоте вдоха и является специфическим патогномоничным признаком поражения самой легочной ткани. Причинами крепитации могут быть поражение легочной ткани, сопровождающееся накоплением в альвеолах жидкого секрета (пневмония в начальной стадии и в стадии разрешения, очаговый туберкулез, инфаркт легкого, компрессионный ателектаз. При застойных явлениях в легких и начальной стадии отека легких (интерстициальный отек) крепитация выслушивается симметрично в нижних отделах легких. • Физиологическая крепитация может выслушиваться у пожилых лиц в положении лежа за счет физиологического ателектаза (участок легких, длительное время не участвовавший в дыхании находится в спавшем состоянии). Хрипы • Хрипы – побочные дыхательные шумы в виде свиста, писка, треска, гула, жужжания, звуков кипения воды, возникающие в трахее, бронхах, кавернах, вследствие перемещения или колебания в них патологического жидкого или вязкого секрета (экссудат, транссудат, кровь, гной, слизь, мокрота), либо в результате турбулентного движения воздуха через суженные участки дыхательных путей, вызванных спазмом, сдавлением, воспалением. В зависимости от характера патологического секрета хрипы делятся на сухие и влажные. Хрипы • Сухие хрипы – побочные дыхательные шумы, образующиеся в бронхах и трахее при их сужении или наличии в них вязкого секрета (мокрота, слизь). Возникновение сухих хрипов обусловлено сужением просвета бронхов в результате следующих причин: набухания слизистой бронхов (воспаление, отек); скопления в бронхах вязкой мокроты (бронхиты); спазма гладкой мускулатуры мелких бронхов (бронхоспазм); разрастания фиброзной ткани в стенках бронхов. В основе механизма возникновения сухих хрипов лежит движение или колебание вязкого патологического секрета бронхов в момент прохождения через них воздуха, а также стенотический шум турбулентного движения воздуха через суженый участок бронхов, вызванный сдавлением, спазмом, неравномерным набуханием слизистой, присутствием вязкой мокроты Хрипы • Сухие хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, причем, при наличии в бронхах вязкого секрета хрипы лучше выслушиваются на вдохе, а при стенозе бронхов – громче на выдохе. Отличительной особенностью сухих хрипов является их длительность по сравнению с влажными хрипами. Сухие хрипы неоднородные, они различаются по высоте, громкости и тембру, а также по распространенности. Хрипы • По высоте, тембру, звуковым ощущениям и механизму возникновения сухие хрипы делятся на низкие и высокие. Низкие (басовые, жужжащие) хрипы, обусловлены сужением или колебанием вязкой мокроты в бронхах среднего и крупного калибра. При разрастании фиброзной ткани в стенках бронхов, снижении эластичности и уплотнении легочной ткани (пневмосклероз) над поверхностью легких, можно выслушать гудящие хрипы (подобно «гулу ветра в проводах»). Высокие (дискантовые или свистящие) хрипы обусловлены сужением просвета и поражением мелких бронхов (бронхиальная астма, бронхиолиты, бронхоспазм). Хрипы • По распространенности сухие хрипы могут быть тотальными (бронхиальная астма), неравномерными (бронхиты) или очаговыми (туберкулез, опухоль бронхов); по количеству – от единичных (туберкулез, опухоль) до рассеянных на всем протяжении легких (бронхиальная астма, бронхиты). Интенсивность сухих хрипов зависит от обширности поражения бронхов, глубины их расположения и силы дыхания. Хрипы • Влажные хрипы – побочные дыхательные шумы, возникающие в бронхах и полостях (кавернах) при наличии в них жидкого или полужидкого патологического секрета (мокрота, кровь, экссудат, гной). • Возникновение влажных хрипов обусловлено следующими причинами: наличием в бронхах и патологических очагах легких жидкого или полужидкого секрета (мокрота, гной, кровь); скоплением в бронхах полужидкого секрета (мокрота, гной). Хрипы • В основе возникновения влажных хрипов, независимо от причин, лежат следующие механизмы: • в момент прохождения воздуха через жидкий секрет бронхов или каверн, на его поверхности образуются пузырьки воздуха, которые лопаются, образуя характерный звук треска или «кипения воды»; • при наличии полужидкого секрета в бронхах, воздух, проходя по бронхам, выдувает впереди себя полужидкую пленку секрета, которая натягивается, истончается и лопается, образуя аускультативный звук, подобный треску Хрипы • В обоих случаях аускультативные звуки в виде «кипения воды», треска, «бульканья» и «лопанья пузырьков» являются влажными хрипами. Влажные хрипы выслушиваются в обе фазы дыхания, несколько громче на вдохе. Влажные хрипы по звуковым ощущениям более разнообразны, их характер зависит от диаметра бронхов или каверны, особенностей секрета, локализации (глубины и распространенности) патологического секрета, скорости поступления воздуха и состояния окружающих тканей. Шум трения плевры • Шум трения плевры - побочные дыхательные шумы, возникшие в результате трения листков плевры друг о друга. Механизм возникновения: в физиологических условиях висцеральные и париетальные листки плевры имеют гладкую поверхность и покрыты тонким слоем плевральной жидкости, поэтому при дыхании их движение свободное и бесшумное. Вследствие патологических процессов происходит изменение свойств плевральной жидкости, листки плевры становятся шероховатыми, неровными или сухими, то есть создаются условия для возникновения трения листков плевры. Шум трения плевры • Аускультативно это трение воспринимается как побочный шум – шум трения плевры. Причиной изменения плевры чаще всего может служить воспаление (на плевральных листках откладывается фибрин с последующим образованием утолщений и шероховатостей на их поверхности), формирование рубцов и спаек. Шероховатость плевральных листков может быть обусловлена опухолью плевры, ее токсическим поражением при уремии. Обезвоживание организма, вызванное неукротимой рвотой, диареей, кровотечением также может привести к сухости плевры и стать причиной появления шума. Шум трения плевры • Шум трения плевры выслушивается в обе фазы дыхания. Наилучшие места выслушивания – нижние боковые отделы грудной клетки, где самая большая дыхательная экскурсия легких. Характер шума самый различный: от едва слышного и нежного трения, «царапанья», «шелеста бумаги», «хруста снега» до грубого скрипа нового кожаного ремня. Иногда шум трения настолько выражен, что может ощущаться пальпаторно и заметен самому больному. Аускультативные особенности шума трения плевры: выслушивается на ограниченном участке в обе фазы дыхания в виде прерывистого звука, поверхностно расположенного, и характеризуется изменчивостью (то появляется, то исчезает), часто сочетается с болевыми ощущениями при дыхании. Шу трения плевры • Шум трения плевры по звуковым ощущениям очень близок к влажным хрипам. Поэтому для дифференциальной диагностики шума трения плевры с влажными хрипами используются следующие аускультативные приемы: • надавливание стетоскопом, которое усиливает шум трения плевры и не изменяет хрипы; • покашливание с последующим глубоким вдохом, которое не изменяет шум трения плевры, но изменяет хрипы; • при задержке дыхания после глубокого выдоха, закрыв рот и зажав нос, больного просят «подышать животом», как при брюшном типе дыхания. Движение диафрагмы вызывает скольжение листков плевры и возобновляет или усиливает шум трения плевры (симптом «мнимого дыхания»); влажные хрипы при этом исчезнут, поскольку отсутствует поступление воздуха в дыхательных путях. Спасибо за внимание!
