Практическое занятие № 6 Тема:Диагностика при акушерской патологии. Вопросы для самоподготовки: 1. Диагностика анатомически узкого таза Изучите информацию по данному вопросу (информация есть в приложении) и ответьте на вопросы (составьте краткий план-конспект): Дайте определение понятия «анатомически узкий таз». Ответ: Анатомически узкий таз- это таз, у которого хотя бы один из его размеров уменьшен по сравнению с нормой на 1,5-2 см. Перечислите причины анатомически узкого таза. Ответ: общий и генитальный инфантилизм; костный туберкулез, рахит, детский церебральный паралич; переломы костей таза (образование экзостозов, деформация крестцово-подвздошных и крестцово-копчиковых суставов); деформация позвоночника (сколиоз, кифоз, спондилез, перелом копчика); вывих тазобедренных суставов. Перечислите методы диагностики анатомически узкого таза. Ответ: -Опрос беременной -Изучение общего, гинекологического и акушерского анамнеза -Осмотр. -Наружнее исследование -Влагалищное исследование -УЗИ 2. Диагностика клинически узкого таза Изучите информацию по данному вопросу (информация есть в приложении) и ответьте на вопросы (составьте краткий план-конспект): Дайте определение понятия «клинически узкий таз». Ответ: Клинически узкий таз- это таз, при котором выявляется несоответствие между размерами плода и таза роженицы независимо от размеров последнего. Перечислите причины клинически узкого таза. Ответ: - анатомически узкий таз - крупный плод - плохая способность костей черепа плода к конфигурации при переношенной беременности -неблагоприятные вставления головки -неправильные положения плода - гидроцефалия Перечислите методы диагностики клинически узкого таза. Ответ: -Опрос беременной -Изучение общего, гинекологического и акушерского анамнеза -Осмотр. -Наружнее исследование -Влагалищное исследование -УЗИ 3. Диагностика тазового предлежания Изучите информацию по данному вопросу (информация есть в приложении) и ответьте на вопросы (составьте краткий план-конспект): Дайте определение понятия «тазовое предлежание». Ответ: Тазовое предлежание- это предлежание, при котором над входом в малый таз находятся ягодицы или ножки плода. Перечислите причины тазового предлежания Ответ: Органические причины: - сужение таза, аномальная форма таза; - пороки развития матки; - чрезмерная или ограниченная подвижность плода при многоводии, маловодии, многоплодии; - миоматозные узлы в нижнем сегменте матки, опухоли придатков матки; - предлежание плаценты; - пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия). Функциональные причины — дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки. Крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз и плод переворачивается. Наиболее частые причины тазового предлежания — недоношенность (20,6%), многоплодие (13,1%), большое число родов в анамнезе (4,1%) и узкий таз (1,5%). Перечислите методы диагностики тазового предлежания Ответ: 1.Опрос беременной. 2.Осмотр. 3.Наружное акушерское исследование 4.Влагалищное исследование 5.УЗИ 6.ЭКГ плода 4. Диагностика неправильного положения плода Изучите информацию по данному вопросу (информация есть в приложении) и ответьте на вопросы (составьте краткий план-конспект): Дайте определение понятия «неправильное положение плода» Ответ: Неправильное положение плода – это состояние, при котором ребенок располагается в матке поперек или по косой линии. Перечислите причины неправильного положения плода Ответ: 1. Пониженная возбудимость матки (недоразвитие матки, дегенеративные изменения мускулатуры матки в следствии метроэндометрита - после родов или аборта); 2. Недостаточность брюшного пресса; 3. Пространственное несоответствие полости матки и плода (многоводие, многоплодие, аномалии развития матки - двурогая или седловидная, опухоли в малом тазу, предлежание плаценты, маловодие); Перечислите методы диагностики неправильного положения плода Ответ: Опрос беременной. Осмотр Сбор общего и акушерско-гинекологического анамнеза Пальпация живота Влагалищное исследование УЗИ Практические задания: 1. Вспомните тему первого занятия, где подробно проводился разбор этих вопросов. Заполните таблицы № 1 и № 2 В таблице № 1 укажитеформу анатомически узкого таза, которая соответствует данным в соответствующей строке размерам. № 1 2 3 4 Формы анатомически узкого таза Общеравномерносуженн ый Плоскорахитический Простой плоский Поперечносуженный Distantiaspinaru m 23 см Distantiacristaru m 26 см Distantiatrochanteric a 29 см таблица № 1 Conjugataextern a 18 см 25 см 26 см 23 см 28 см 27 см 26 см 31 см 31 см 29 см 17 см 18 см 20 см В таблице № 2укажитеразмеры анатомически нормального таза № 1 Размеры нормального таза Анатомически нормальный таз Distantiaspinarum 25-26 см. Distantiacristarum 28-29 см. Distantiatrochanterica таблица № 2 Conjugataexterna 31-32 см. 20-21 см. 2. Изучите алгоритм (из сборника алгоритмов)и составьтекраткий план конспектпроведения манипуляции (вида работы). 1) определение признака Вастена Ответ Для определения признака Вастена на мне понадобиться: - одноразовые перчатки Ход манипуляции 1.Здороваюсь с пациенткой, представляюсь( ФИО, должность) 2.Беру информированное согласие на проведение процедуры 3.Рассказываю пациентке о ходе процедуры 4.Предложу пациентке опорожнить мочевой пузырь и лечь на кровать, на спину, вытянув ноги и обнажив живот 5. Вымою руки гигиеническим способом, высушу одноразовой салфетку, и надену одноразовые перчатки. 6. Встану справа от беременной лицом к ней. 7.Приложу указательный и средний пальцы правой руки плашмя на переднюю поверхность лонной дуги. 8. Аккуратно произведу ими скользящие движения, слегка надавливая на подлежащие ткани, по направлению к головке. Оценю данные осмотра: - Пальцы, выйдя за пределы верхнего края лона соскальзывают с него вглубь, где определяется наиболее выпуклая часть передней поверхности головки. Это значит, что объём головки меньше, чем окружность входа в таз и, следовательно, несоответствия между ними нет: признак Вастена отрицательный. Роды обычно заканчивают самостоятельно. - Пальцы, выйдя за пределы верхнего края лона, непосредственно переходят на находящуюся на том же уровне наиболее выпуклую часть передней поверхности головки. Это значит, что между головкой и тазом имеется небольшое несоответствие: признак Вастена слабо положительный или «вровень». В этом случае исход родов может быть двояким: а) если родовая деятельность хорошая, то роды заканчиваются самостоятельно, б) при слабой родовой деятельности, крупной и плотной головке, аномалиях её вставления, роды самостоятельно закончится не могут (показано кесарево сечение). - Пальцы, выйдя за пределы верхнего края лона, встречают препятствие со стороны «нависающей» над входом головки и при дальнейшем продвижении по направлению к наиболее выпуклой части передней её поверхности приподнимаются вверх, причём между лонным сочленением и головкой ясно ощущается углубление, образующее угол, открытый кпереди. Это значит, что между головкой и тазом имеется значительное несоответствие: признак Вастена положительный. При явном несоответствии размеров таза и головки показано оперативное родоразрешение путем кесарева сечения (при мертвом плоде - краниотомия или другие плодоразрушающие операции). 9.Сообщу пациентке о завершении процедуры. 10. При наличии слабоположительного («вровень») или положительного признаков срочно вызову врачей акушера-гинеколога и анестезиолога – реаниматолога. 11. Сниму перчатки и помещу их в ёмкость с пакетом для отходов класса «Б» с жёлтой маркировкой. 12. Руки обработаю жидким антибактериальным мылом и вымою гигиеническим способом, осушу. 13.Данные определения признаков доложу врачу и запишу в дневник родов. 2) Изучите алгоритм (из сборника алгоритмов) и примите информацию к сведению. определение признака Цангемейстера. Конспект составлять не надо!!! 2. Решение конкретных ситуаций ЗАДАЧА № 1 Беременная 26 лет обратилась к фельдшеру ФАП на сроке беременности 38 недель. Жалобы: на отхождение слизистой пробки и ноющие боли в области поясницы. Анамнез: менструации с 13 лет, по 3-4 дня, умеренные, безболезненные. Беременность и роды вторые. Первые роды продолжались более суток и закончились рождением мертвого плода. Масса плода 3100,0. Настоящая беременность протекала без осложнений. Объективно: Объективно: кожные покровы чистые , физиологической окраски, АД - 110/70, 110/75 мм рт.ст. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный. Отеков нет. Окружность живота 98 см. Высота дна матки 34 см. Размеры таза: 24-26-29-18см. Головка прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, 136 ударов в минуту, справа ниже пупка Воды не отходили. Задания: 1) Оцените состояние пациентки удовлетворительное, обоснуйте свой ответ: Т.к жизненно важные показатели в норме: АД - 110/70, 110/75 мм рт.ст. Пульс 66 ударов в минуту, ритмичный. 2) Оцените форму таз общеравномерносуженный, обоснуйте свой ответ: Потому что размеры таза24-26-29-18см. 3) Определите положение плода продольное, обоснуйте свой ответ: потому что в задачи сказано головка прижата к входу в малый таз. 4) Определите предлежание плода головное, обоснуйте свой ответ: потому что в задачи сказано головка прижата к входу в малый таз. 5) Где будет выслушиваться сердцебиение плода в данной ситуации 2 позиция, обоснуйте свой ответ: Т.к спинка плода находится справа, по этому сердцебиение выслушивается справа ниже пупка. 6) Определите предполагаемую массу плода чуть больше 3000 гр, обоснуйте свой ответ: Т.к срок беременности 38 недель. 7) Определите предположительный диагноз беременность 38 недель. Общеравномерносуженный таз. Отягощенный акушерский анам нез. Предвестники родов. , обоснуйте свой ответ: Т.к размеры таза уменьшены на 2 см; в анамнезе первые роды закончились рождением мертвого плода; в настоящий момент у беременной из шеечного канала отходит слизистая пробка и появились боли в пояснице - это предвестники родов. ЗАДАЧА № 2 В родовое отделение поступила повторнородящая Т., 32 года, по поводу срочных родов. Данная беременность 2-я, роды 2-е. Беременность протекала без осложнений. Роды продолжаются 8 часов, 2 часа назад излились околоплодные воды. Объективно: поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу живота. Кожные покровы обычной окраски, температура 36,8˚С, АД-120/70, 120/75 мм рт.ст., пульс - 86 в мин., ритмичный. Отеков нет. Схватки через 2-3 минуты, по 35-40 секунд, сильные и болезненные. Головка прижата ко входу в малый таз. ОЖ –105 см, ВДМ – 39 см, размеры таза 25-28-32-18 см. Признак Вастена положительный. Отмечается болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. Контракционное кольцо на уровне пупка. Сердцебиение плода ритмичное, 150 уд. в мин., приглушено. Влагалищное исследование: влагалище емкое, шейка сглажена, открытие почти полное. Плодного пузыря нет. Головка прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. Мыс не достигается. Задания: 1) Оцените состояние пациентки тяжелое, обоснуйте свой ответ: Поведение женщины беспокойное, жалуется на постоянные боли внизу живота. Жизненно важные показатели чуть выше норма- АД-120/70, 120/75 мм рт.ст., пульс - 86 в мин., ритмичный. . Отмечается болезненность нижнего сегмента в паузах между схватками. 2) Оцените форму таза простой плоский, обоснуйте свой ответ: Т.к размеры таза 25-28-32-18 см 3) Определите положение плода продольное, обоснуйте свой ответ: потому что головка прижата ко входу в малый таз. 4) Определите предлежание плода головное, обоснуйте свой ответ : потому что головка прижата ко входу в малый таз. 5) Где будет выслушиваться сердцебиение плода в данной ситуации 2 позиция, обоснуйте свой ответ: потому что стреловидный шов в левом косом размере, малый родничок слева кзади. 6) Определите предполагаемую массу плода 3500гр. и более, обоснуйте свой ответ: Потому что бурная родовая деятельность, болезненности нижнего сегмента матки в паузу между схватками, и схватки через 2-3 минуты, по 35-40 секунд, сильные и болезненные. 7) Определите предположительный диагноз 2 период родов, угроза разрыва матки, обоснуйте свой ответ: Потому что роды продолжаются 8 часов, 2 часа назад излились околоплодные воды. Схватки через 2-3 минуты, по 35-40 секунд, сильные и болезненные. Таз простой плоский. Крупный плод, который не может пройти через родовые пути- свидетельствует о том, что может быть разрыв матки. ЗАДАЧА № 3 К фельдшеру ФАП на очередной прием пришла беременная 30 лет. Срок беременности 37-38 недель. Первые роды были 5 лет назад в тазовом предлежании. Ребенок, со слов пациентки, родился в асфиксии, но был оживлен. Настоящая беременность протекает без осложнений, но беременная волнуется, как расположен плод в матке. Объективно: кожные покровы чистые, физиологической окраски, АД - 120/80, 110/75 мм рт.ст. Пульс 68 ударов в минуту, отеков нет. Матка в нормотонусе, над входом в малый таз пальпируется широкая мягкая часть плода, а в дне матки - округлая баллотирующая крупная часть. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 138 уд. в мин. Окружность живота 90 см, ВДМ - 32 см. Размеры таза: 25, 26, 31, 18. Задания: 1) Оцените состояние пациентки удовлетворительно, обоснуйте свой ответ: жизненно важные показатели в норме- АД - 120/80, 110/75 мм рт.ст. Пульс 68 ударов в минуту. 2) Оцените форму таза простой плоский, обоснуйте свой ответ: размеры таза 25, 26, 31, 18. 3) Определите положение плода продольное, обоснуйте свой ответ: потому что над входом в малый таз пальпируется широкая мягкая часть плода, а в дне матки - округлая баллотирующая крупная часть. 4) Определите предлежание плода тазовое , обоснуйте свой ответ: потому что над входом в малый таз пальпируется широкая мягкая часть плода. 5) Где будет выслушиваться сердцебиение плода в данной ситуации выше пупка, обоснуйте свой ответ: Потому что тазовое предлежание. 6) Определите предполагаемую массу плода 3000гр, обоснуйте свой ответ: потому что беременность 37-38 недель. 7) Определите предположительный диагноз беременность 37-38 недель. Тазовое предлежание плода , обоснуйте свой ответ: Потому что матка в нормотонусе, над входом в малый таз пальпируется широкая мягкая часть плода, а в дне матки - округлая баллотирующая крупная часть. ЗАДАЧА № 4 К фельдшеру ФАП обратилась беременная 26 лет. Беременность первая, желанная. Приехала к матери из ближнего зарубежья с целью получить квалифицированную помощь при родах. Срок беременности 37-38 недель. Менструальная функция без особенностей. Гинекологические заболевания отрицает. Беременность протекала без осложнений (со слов). Пациентка тревожится за исход родов. В детстве перенесла тяжелый рахит, пневмонию, ветряную оспу, часто болела вирусными заболеваниями. АД - 110/70, 100/60 мм рт. ст., пульс - 78 уд. в минуту удовлетворительных качеств. Кожные покровы чистые, обычной окраски. Отеков нет. Фельдшер произвел наружное акушерское исследование и обнаружил, что головка плода находится справа по ребру матки, а тазовый конец слева. Над входом в малый таз нет предлежащей части. Сердцебиение плода ясное, ритмичное 142 уд. в минуту. Матка в нормотонусе. Наружные размеры таза: 27, 28, 32, 17 см. индекс Соловьёва 15 см. Задания: 1) Оцените состояние пациентки удовлетворительное, обоснуйте свой ответ: жизненно- важные показатели в норме- АД - 110/70, 100/60 мм рт. ст., пульс - 78 уд. в минуту удовлетворительных качеств. 2) Оцените форму таза плоскорахитический , обоснуйте свой ответ: потому что размеры таза 27, 28, 32, 17 см. 3) Определите положение плода поперечное, обоснуйте свой ответ: потому что над входом в малый таз нет предлежащей части. 4) Определите предлежание плода плечевое , обоснуйте свой ответ потому что головка плода находится справа по ребру матки, а тазовый конец слева. 5) Где будет выслушиваться сердцебиение плода в данной ситуации вторая позиция плода, обоснуйте свой ответ: потому что головка находится справа по ребру матки. 6) Определите предполагаемую массу плода 3000 гр, обоснуйте свой ответ потому что беременность 37-38 недель. 7) Определите предположительный диагноз беременность 37-38 недель. Поперечное положение плода. Плоско-рахитический таз., обоснуйте свой ответ: Потому что головка плода находится справа по ребру матки, а тазовый конец слева. Над входом в малый таз нет предлежащей части. ВЫВОД: В ходе практического занятия я узнал, что такое анатомически узкий так и его причины. Узнал, что такое клинический таз и его причины. Вспомнил, что такое тазовое предлежание и неправильное положение плода. Освоил определения признака Вастена и определение признака Цангемейстера.
